Translator: Phan Văn Minh Quân
Update: Apr 15, 2021
‣
Dịch tễ học
Các yếu tố nguy cơ phụ thuộc bệnh nhân
- Rối loạn chức năng gan: Hầu hết các thuốc gây tê được đào thải qua gan. Tốc độ thanh thải đáng được lưu tâm nhất nếu thuốc được hấp thu chậm, được sử dụng nhiều liều, hoặc được truyền liên tục.
- Rối loạn chức năng tim: Chức năng tim mạch giảm có thể khiến LAST nguy hiểm hơn (vd: những bệnh nhân bị suy tim tâm thu mạn tính nặng hoặc có bệnh lý dẫn truyền).
- Rối loạn chức năng thận: Tăng ure máu và nhiễm toan có thể làm tăng nồng độ thuốc tự do, làm khởi phát độc tính. (33426662)
- Khối lượng cơ thấp (vd: tuổi lớn, suy nhược).
- Mang thai (tăng động tuần hoàn có thể đẩy nhanh quá trình hấp thu thuốc sau khi phong bế thần kinh; giảm nồng độ alpha-1 acid glycoprotein dẫn đến nồng độ thuốc tự do cao hơn).
- Các bệnh lý ty thể, thiếu hụt carnitine.
Các yếu tố nguy cơ đặc hiệu
- Phong bế thần kinh (nerve block):
- Phong bế thể tích cao, với liều lượng gần đến phạm vi liều an toàn tối đa (xem bảng dưới).
- Đặt catheter để truyền thuốc tê kéo dài.
- Không sử dụng siêu âm hướng dẫn. (29356773)
- Bupivacaine có nguy cơ cao hơn ropivacaine hoặc lidocaine. (29356773)
- Truyền lidocaine tĩnh mạch:
- Truyền liều cao kéo dài.
- Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của LAST:
- Gây tê qua niêm mạc (vd: nội soi phế quản hoặc đặt nội khí quản thức tỉnh).
- Tiêm dưới da thể tích lớn (vd: để tạo điều kiện thuận lợi cho việc hút mỡ).
Tỷ lệ mới mắc LAST sau phong bế thần kinh
- LAST có tỷ lệ mới mắc khoảng 1/1000 ca phong bế thần kinh (33426662). Điều này tạo ra 2 thái cực thú vị:
- Nhìn chung, phong bế thần kinh là một thủ thuật rất an toàn (thường an toàn hơn việc sử dụng giảm đau hệ thống).
- Ở một trung tâm lớn hơn thực hiện rất nhiều thủ thuật phong bế thần kinh, LAST là một biến cố đôi khi xảy ra.
Biểu hiện lâm sàng
Thời điểm
- LAST có thể xảy ra trong vài phút sau khi gây tê tại chỗ (do vô ý tiêm vào tĩnh mạch).
- LAST cũng có thể xảy ra theo kiểu trì hoãn:
- LAST khởi phát chậm có thể khó chẩn đoán hơn vì nó rõ ràng không liên quan về mặt thời gian với việc sử dụng thuốc tê và về mặt lâm sàng nó tiến triển theo hướng từ từ hơn (31461049).
i) Do hấp thu vào hệ thống dần dần, sau một liều gây tê tại chỗ. Điều này có thể xảy ra trong một vài giờ sau sử dụng.
ii) Do tích lũy dần sau khi truyền thuốc liên tục tại chỗ hoặc toàn thân (vd: truyền lidocaine tĩnh mạch).
LAST thường bắt đầu với các triệu chứng thần kinh trung ương
- Các triệu chứng sớm có thể bao gồm:
- Rối loạn cảm giác: thay đổi thính giác, ù tai, miệng có vị kim loại, tê bì quanh môi, rối loạn thị giác (vd: nhìn mờ), hoặc chóng mặt.
- Mê sảng, loạn vận ngôn, run, hoặc lo âu.
- Về mặt lý tưởng bệnh nhân sẽ được chẩn đoán sớm, dựa vào các triệu chứng nhẹ. Thật không may, tính an thần có thể che mờ các đặc điểm này.
- 💡 Co giật là biểu hiện phổ biến nhất trong một tổng quan tài liệu. (31461049)
- Nồng độ thuốc tăng dần cuối cùng có thể gây lơ mơ, hôn mê, và ức chế hô hấp.
Các triệu chứng tim mạch thường xảy ra tiếp theo
- 🔑 Các triệu chứng thần kinh thường xuất hiện đầu tiên, nhưng 1/5 số bệnh nhân có thể biểu hiện triệu chứng tim mạch ban đầu. (30122981)
- Các biểu hiện ban đầu có thể bao gồm các triệu chứng cường giao cảm (vd: nhịp nhanh, tăng huyết áp, vã mồ hôi).
- Các biểu hiện sau đó có thể bao gồm:
- Nhịp chậm với block nhĩ - thất, QRS dãn rộng.
- Giảm khả năng co bóp cơ tim, có thể biểu hiện chủ yếu là tụt huyết áp.
- Cuối cùng, các dạng ngừng tuần hoàn xuất hiện (nhịp nhanh thất, rung thất, hoạt động điện thế vô mạch, hoặc vô tâm thu).
- Lidocaine có xu hướng làm giảm sức co bóp cơ tim nhiều hơn, trong khi bupivacaine và ropivacaine thường gây rối loạn nhịp hơn.
Chẩn đoán phân biệt
Biến chứng thủ thuật (nếu phong bế thần kinh được thực hiện để làm dễ cho một thủ thuật khác)
- Tràn khí màng phổi.
- Xuất huyết.
- Tác dụng phụ của các thuốc khác được sử dụng đồng thời để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình an thần.
Tăng methemoglobin máu
- Điều này có thể xảy ra với benzocaine, lidocaine, hoặc prilocaine.
- Thông thường, tăng methemoglobin biểu hiện ban đầu với xanh tím và giảm độ bão hòa oxy máu.
Phản vệ
- Phản vệ do thuốc gây tê tại chỗ rất hiếm gặp.
- Phản vệ thường xảy ra hơn nếu có các thuốc khác được sử dụng đồng thời (vd: kháng sinh).
Điều trị
Ngưng thuốc
- Nếu đang truyền thuốc tê, ngừng lại ngay.
Nhũ tương lipid
- Thuốc giải độc của LAST là nhũ tương lipid 20% (vd: Nitrilipid, Intralipid, hoặc Liposyn III 20%).
- Chỉ định chính xác chưa rõ ràng, nhưng có thể bao gồm:
- Ngộ độc thần kinh đáng kể (vd: co giật).
- Triệu chứng tim mạch đáng kể (vd: rối loạn nhịp, tụt huyết áp, hoặc ngừng tim).
- Lâm sàng trở nặng nhanh.
- Liều lượng tối ưu chưa được xác định rõ. Các liều bên dưới dựa trên các hướng dẫn đồng thuận, nhưng cần chuẩn độ để có hiệu lực.
- Bolus ban đầu:
- >70 kg cân nặng lý tưởng: Bolus 100 ml.
- <70 kg: Bolus 1.5 ml/kg cân nặng lý tưởng.
- Có thể lặp lại nếu cần.
- Truyền liên tục:
- >70 kg: ~600-1,000 ml/giờ.
- <70 kg: 15 ml/kg/giờ (0.25 ml/kg/ph) theo cân nặng lý tưởng.
- Đối với trường hợp còn rối loạn huyết động, có thể lặp lại liều bolus và tăng gấp đôi tốc độ truyền liên tục.
- Tiếp tục truyền liên tục tối thiểu 10 phút sau khi huyết động được ổn định (thường tổng thời gian là 30-60 phút).
- Khoảng giới hạn trên của liều: Tránh tích lũy liều ở trên:
- >84 kg: ~1 lít.
- <84 kg: 12 ml/kg theo cân nặng lý tưởng.
- Giảm dần tốc độ truyền theo thời gian để tránh vượt quá liều tích lũy này nếu được.
- Các tác dụng phụ tiềm ẩn của nhũ tương lipid bao gồm phản ứng dị ứng, buồn nôn, nôn, viêm tụy, giảm tiểu cầu, và tắc nghẽn hệ thống ECMO hoặc lọc máu (31461049). Lipid làm cản trở phép đo của các test labo, mặc dù có thể giảm thiểu vấn đề này bằng cách quay ly tâm máu sau khi loại bỏ thành phần lipid.
Kiểm soát đường thở
- Giảm oxy máu và tăng CO2 máu đều có thể khởi kích LAST.
- ⚠️ Giảm thông khí có thể dẫn đến một vòng xoắn luẩn quẩn làm khởi kích LAST.
- Nên nới lỏng chỉ định đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở.
Kiểm soát huyết động
- Nếu rối loạn nhịp xảy ra:
- Đừng sử dụng lidocaine hay procainamide!
- Tránh sử dụng thuốc chẹn beta hoặc chẹn kinh canxi, có thể gây tụt huyết áp.
- Amiodarone là thuốc chống rối loạn nhịp hàng đầu đối với rối loạn nhịp thất. (29356773)
- Nếu cần sử dụng epinephrine (vd: ngưng tim do hoạt động điện thế vô mạch), nên giảm liều khoảng 10 lần để tránh rối loạn nhịp:
- Thay vì liều 1 mg, liều 1 mcg/kg được khuyến cáo. (29356773)
- Tránh sử dụng vasopressin (vấn đề chủ yếu ở đây là suy tim, do đó việc tăng hậu gánh có thể chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng đó). (33426662)
Co giật
- Liệu pháp đầu tay là benzodiazepine; ví dụ: khởi đầu với:
- Lorazepam 0.1 mg/kg tĩnh mạch.
- Midazolam 10 mg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
- Sử dụng propofol thận trọng, vì có thể gây suy sụp tuần hoàn.
- ⚠️ Tránh sử dụng phenytoin, vì phenytoin có hoạt tính ức chế hoạt động kênh natri.
- Ketamine và/hoặc levetiracetam có thể là thuốc chống động kinh thích hợp trong bối cảnh này, nhưng không có bằng chứng chất lượng cao.
- Co giật có thể làm nặng tình trạng nhiễm toan và từ đó làm khởi kích ngộ độc LAST nói chung. Nếu co giật đề kháng với benzodiazepine và đặt nội khí quản (với ketamine và/hoặc propofol), có thể sử dụng giãn cơ gây liệt nhằm tránh hoạt động cơ quá mức gây nhiễm toan (29356773). Tuy nhiên, giãn cơ gây liệt sẽ không bảo vệ não khởi các hoạt động co giật đang diễn ra, vì vậy phải thực hiện các nỗ lực đồng thời và tích cực để ngăn chặn cơn động kinh (vd: theo dõi EEG và sử dụng thêm thuốc chống động kinh).
Bắc cầu tim phổi hoặc ECMO
- Ngộ độ có thể kéo dài 1-2 giờ.
- Có thể cần CPR kéo dài.
- Nếu có ECMO hoặc bắc cầu tim phổi, có thể chỉ định trong tình huống LAST kháng trị.
Các sai lầm cần tránh
- Phong bế thần kinh ngày càng được các bác sĩ lâm sàng thực hiện trên toàn bệnh viện (và thậm chí cả tại các phòng khám ngoại trú). Nhân viên y tế ở bất kỳ địa điểm nào đang thực hiện thủ thuật này phải được hướng dẫn để quản lý LAST.
- LAST có thể xảy ra theo kiểu từ từ sau khi phong bế thể tích lớn hoặc đặt catheter để truyền thuốc gây tê tại chỗ. Các trường hợp này có thể tiến triển dần dần và ít rõ ràng hơn so với ngộ độc thuốc tê xảy ra tức thì sau tiêm thuốc.
Tài liệu tham khảo
- 25028740 Dickerson DM, Apfelbaum JL. Local anesthetic systemic toxicity. Aesthet Surg J. 2014 Sep;34(7):1111-9. doi: 10.1177/1090820X14543102 [PubMed]
- 29356773 Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Mörwald EE, Rubin DS, Weinberg G. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018 Feb;43(2):113-123. doi: 10.1097/AAP.0000000000000720 [PubMed]
- 30122981 El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local Reg Anesth. 2018 Aug 8;11:35-44. doi: 10.2147/LRA.S154512 [PubMed]
- 31461049 Gitman M, Fettiplace MR, Weinberg GL, Neal JM, Barrington MJ. Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Narrative Literature Review and Clinical Update on Prevention, Diagnosis, and Management. Plast Reconstr Surg. 2019 Sep;144(3):783-795. doi: 10.1097/PRS.0000000000005989 [PubMed]
- 33426662 Macfarlane AJR, Gitman M, Bornstein KJ, El-Boghdadly K, Weinberg G. Updates in our understanding of local anaesthetic systemic toxicity: a narrative review. Anaesthesia. 2021 Jan;76 Suppl 1:27-39. doi: 10.1111/anae.15282 [PubMed]