Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jan 10, 2024

‣

Mục lục

Cơ bản

(quay lại mục lục)

Áp xe phổi là tình trạng nhiễm trùng sinh mủ, giới hạn bên trong nhu mô phổi, phá hủy nhu mô và cuối cùng tạo ra một hang mới.
Mặc dù mang tên “áp xe”, áp xe phổi thường không cần bất kỳ thủ thuật dẫn lưu nào.

Các nguyên nhân phổ biến: Dịch tễ & Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Hầu hết áp xe phổi được chia thành 4 nhóm:

[#1/4] Áp xe kị khí do hít sặc (”áp xe phổi tiên phát”)

Áp xe phổi thường là hậu quả của hít sặc (aspiration), tạo nên ổ nhiễm trùng âm thầm gây ra các triệu chứng mạn tính. Các ổ áp xe này thường do đa vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn kị khí và khuẩn chí ổ miệng (mặc dù khó cấy ra các tác nhân này).
Dịch tễ: Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Tuổi lớn.
Tình trạng răng miệng kém.
Nuốt khó.
Rối loạn tri giác (vd: nghiện rượu, sử dụng thuốc an thần, động kinh).

Biểu hiện lâm sàng:

Diễn tiến bệnh thường mạn tính, với các triệu chứng âm thầm tiến triển trong vài tuần đến vài tháng. Vì ổ áp xe có giới hạn (được bao quanh bởi một vành xơ) nên thường không gây nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Triệu chứng toàn thân:

Sốt (gần như ở mọi bệnh nhân), vã mồ hôi về đêm.
Mệt mỏi.
Sụt cân, chán ăn (có thể giống ung thư).

Triệu chứng hô hấp:

Ho, đặc biệt là ho ra mủ có mùi hôi.
Có thể ho ra máu (đôi khi nặng).
Đau ngực kiểu màng phổi có thể xảy ra.
Ngón tay dùi trống có thể tiến triển trong vài tuần.

[#2/4] Tắc nghẽn phế quản (~15%)

Tắc nghẽn phế quản (vd: do dị vật hoặc bệnh lý ác tính) có thể gây viêm phổi hậu tắc nghẽn. Tình trạng này có thể mưng mủ, dẫn đến hình thành áp xe.
Tắc nghẽn phế quản hiện diện ở ~15% trường hợp áp xe phổi. Điều này rất quan trọng vì 2 lí do:

(1) Một khối u tiềm tàng có thể cần được điều trị.
(2) Tình trạng tắc nghẽn làm cản trở sự hồi phục áp xe.

[#3/4] Viêm phổi hoại tử

Viêm phổi nặng có thể dẫn đến hoại tử nhu mô. Cuối cùng, điều này tạo ra một ổ áp xe khu trú.
Tình trạng này thường do một tác nhân. Nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm phổi hoại tử (vd: tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). Nếu phổi bị phá hủy rộng, có thể sử dụng thuật ngữ “hoại thư phổi” (pulmonary gangrene).
Biểu hiện lâm sàng thường cấp tính, với viêm phổi rất nặng.

[#4/4] Thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn huyết (septic emboli)

Thường là hậu quả của viêm nội tâm mạc van 3 lá. Các vị trí tiềm ẩn khác có thể gây “septic emboli” bao gồm viêm tĩnh mạch huyết khối (vd: hội chứng Lemierre, gây viêm tĩnh mạch ở tĩnh mạch cảnh trong) hoặc huyết khối từ catheter nội mạch.
Thuyên tắc mạch đa ổ do nhiễm khuẩn huyết thường tạo ra nhiều vùng hoại tử và mưng mủ phổi.
Nhiễm trùng thường do một tác nhân. Viêm nội tâm mạc van 3 lá thường do tụ cầu vàng, trong khi hội chứng Lemierre thường do Fusobacterium necrophorum.
Biểu hiện lâm sàng thường cấp tính.

Cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

Cấy máu

Cấy máu thường có hiệu suất kém.
Các áp xe thường được ngăn cách khỏi tuần hoàn nên hiếm khi gây vãng khuẩn huyết.
Cấy máu sẽ có hiệu suất tốt hơn nếu áp xe là hậu quả của thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn huyết.

Cấy đờm

Kết quả có thể sai lệch (do nhiễm vi khuẩn đường miệng).
Nếu nghi ngờ nhiễm nấm hoặc mycobacterium, nên lựa chọn xét nghiệm phân tích mẫu thích hợp (vd: BK đờm).

Các thăm dò khác

Có thể xét nghiệm ANCA nếu nghi ngờ viêm mạch liên quan ANCA.

Hình ảnh học

(quay lại mục lục)

Chụp CT ban đầu sẽ rất quan trọng để đánh giá giải phẫu áp xe và bệnh lý cơ bản. Các hình ảnh sau đó để theo dõi quá trình lành vết thương có thể được thực hiện bằng cách chụp X-quang ngực (bổ sung bằng chụp CT nếu cần).

Các đặc điểm hình ảnh của một ổ áp xe phổi đơn lẻ

(#1) Ban đầu thấy một tổn thương có vẻ đặc:

Khi ổ áp xe mới hình thành (trước khi tương tác với khí quản), không có mức hơi - dịch.
Áp xe có thể giống như một ổ viêm phổi tròn, với hoại tử trung tâm.

(#2) Hang hóa (+/- mức hơi dịch):

Cuối cùng quá trình hang hóa xảy ra.

Thành hang thường dày 5-15 mm (độ dày >16 mm hoặc tổn thương dạng nốt nổi trội thì gợi ý hang ác tính hơn là áp xe). (Murray 2022)
Thành trong thường nhẵn (90%), hoặc xù xì (10%). (Rosado-de-Christenson 2022)

~75% trường hợp áp xe sẽ có mức hơi dịch ở thời điểm chúng hiện diện trên lâm sàng.

Các dấu hiệu hình ảnh khác cần đánh giá

Tổn thương đông đặc xung quanh (~50%). Nếu có, dấu hiệu này củng cố chẩn đoán áp xe (trái ngược với một nang phổi mạn tính bội nhiễm). (Rosado-de-Christenson 2022)
Bất thường phế quản hoặc hạch vùng lớn gợi ý khả năng áp xe hậu tắc nghẽn.
Vị trí áp xe:

Hít sặc thường gây áp xe ở vùng sau của thùy trên, hoặc vùng trên hoặc vùng đáy ngoài của thùy dưới. (Athanassiadi 2013)
Thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn huyết có thể tạo ra nhiều ổ áp xe phân tán.

Chẩn đoán phân biệt

(quay lại mục lục)

Các chẩn đoán phân biệt phổ biến cần xem xét bao gồm:

Bệnh lý nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng mycobacterium (lao hoặc vi khuẩn không do lao), +/- bội nhiễm.
Nhiễm nấm:

Aspergillosis.
Histoplasmosis.
Cryptococcosis.

Nocardiosis.
Mủ màng phổi vách hóa.
Echinococcosis.

Bệnh lý ác tính

Ung thư phổi, +/- các bệnh lý khác như:

Ung thư phổi tạo hang + bội nhiễm vi khuẩn.
Ung thư phổi gây tắc nghẽn phế quản, dẫn đến hình thành áp xe thứ phát.

Bệnh lý ác tính di căn.
U lympho.

Bệnh lý viêm

U hạt với viêm đa mạch (GPA).
Nốt thấp.

Khác

Pneumatocele (không khí vào những phế nang bị phá huỷ nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi khí thành mỏng, ban đầu có thể rất khó phân biệt với áp xe).
Nang hoặc kén khí bội nhiễm (được gợi ý bởi thành mỏng).

Nội soi phế quản

(quay lại mục lục)

Nội soi phế quản thường không cần thiết.
Các chỉ định nội soi phế quản:

Thất bại điều trị.
CT gợi ý tổn thương nội phế quản (vd: u hoặc dị vật).
Nghi ngờ các tác nhân không điển hình (vd: nấm hoặc mycobacterium). (ERS handbook 3rd ed.)

Mục tiêu của nội soi phế quản:

Lấy mẫu vi sinh.
Loại trừ / Đánh giá tổn thương nội phế quản hoặc dị vật.

Cần thận trọng khi nội soi phế quản, đặc biệt nếu áp xe chưa vỡ vào phế quản. Việc giải phóng một lượng lớn chất mủ trong quá trình nội soi phế quản có thể lây lan nhiễm trùng sang các phần khác của phổi và/hoặc thúc đẩy tổn thương phổi cấp tính (đặc biệt nếu bệnh nhân được dùng an thần và không thể khạc ra chất mủ này đúng cách).

Điều trị

Kháng sinh

(quay lại mục lục)

Áp xe phổi do hít sặc

Vi khuẩn gây áp xe phổi do hít sặc

Áp xe phổi do hít sặc thường do nhiều vi khuẩn, vì vậy việc phân lập được một vi khuẩn không thể loại trừ sự hiện diện của các vi khuẩn khác.
Thường liên quan đến:

(i) Microaerophilic streptococci (bao gồm các tác nhân nhóm Streptococcus milleri như Streptococcus anginosus, và Streptococcus mitis).
(ii) Vi khuẩn kị khí ổ miệng (bao gồm Fusobacterium, Prevotella, or Peptostreptococcus spp.). (ERS handbook 3rd ed.)

Chiến lược kháng sinh chung

Thông thường cần sử dụng kháng sinh đường uống trong một vài tuần.
Hầu hết các bệnh nhân có thể khởi đầu bằng kháng sinh uống và được điều trị ngoại trú.
Đối với những bệnh nhân nhập viện, nên thiết kế phác đồ kháng sinh có khả năng chuyển sang đường uống về sau (ví dụ: nếu sử dụng phác đồ vancomycin phối hợp piperacillin-tazobactam - không hề có chế phẩm đường uống tương ứng).

Các kháng sinh tiềm năng

Clindamycin 💉 trước đây là liệu pháp đầu tay (đường uống hoặc tĩnh mạch).

Đường tĩnh mạch: 600 mg mỗi 8 giờ.
Đường uống: 300 mg uống 4 lần mỗi ngày.
Sinh khả dụng đường uống rất tốt, cho phép chuyển đổi linh hoạt giữa đường uống và đường tiêm.
Nhược điểm của clindamycin là nguy cơ mắc C. difficile rất cao.

Beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase cũng là một liệu pháp đầu tay.

Có thể sử dụng ampicillin-sulbactam 💉, nếu cần đường tĩnh mạch.
Thường chuyển qua amoxicillin-clavulanate uống sau đó.

Các lựa chọn ít mong muốn:

Moxifloxacin có hiệu quả, nhưng có nhiều độc tính hơn.
Metronidazole kết hợp penicillin cũng là một liệu pháp được lựa chọn. Sử dụng metronidazole đơn độc bỏ sót một số chủng liên cầu vi hiếu khí, điều này có thể giải thích tại sao đơn trị liệu metronidazole có liên quan đến ~50% thất bại điều trị (Athanassiadi 2013). Tuy nhiên, liệu pháp phối hợp ít được ưa chuộng vì nó đòi hỏi phải sử dụng nhiều thuốc và việc sử dụng metronidazole kéo dài có thể gây nhiễm độc thần kinh.
Có thể sử dụng nhiều loại kháng sinh khác (vd: ertapenem). Tuy nhiên, các thuốc này không có một thuốc uống tương đương.

Theo dõi & Thời gian điều trị

Lâm sàng sẽ cải thiện trong vòng 3-4 ngày, giảm sốt trong vòng 7-10 ngày (Murray 2022). Nếu điều này không xảy ra, xem xét khả năng thất bại điều trị.
Thời gian điều trị thường ~4-6 tuần. Nên tiếp tục điều trị cho đến khi X-quang cho thấy tổn thương sẹo tồn dư nhỏ, ổn định.

Kháng sinh đối với các loại áp xe phổi khác

Phụ thuộc vào bệnh lý nền và kết quả cấy. Ví dụ:

Áp xe do “septic emboli” thường được điều trị dựa lên quy trình quản lý ổ gây thuyên tắc (vd: viêm nội tâm mạc).
Áp xe do viêm phổi hoại tử được điều trị dựa trên quy trình điều trị viêm phổi hoại tử.

Dẫn lưu

(quay lại mục lục)

Thủ thuật dẫn lưu thường không cần thiết

Hầu hết các áp xe sẽ vỡ vào phế quản và tự thoát ra qua đường thở. Do đó, bệnh nhân dẫn lưu áp xe một cách tự nhiên, thông qua quá trình ho!

Chỉ định xem xét dẫn lưu qua da

Có thể cân nhắc dẫn lưu bằng ống qua da nếu có một số đặc điểm sau:

Thất bại với điều trị nội khoa.
Áp xe không vỡ vào phế quản.
Áp xe tiếp giáp với thành ngực với diện tích tiếp xúc rộng gây dính vào thành ngực (điều này giúp việc dẫn lưu bằng ống dễ thực hiện hơn mà không gây tràn khí màng phổi hoặc tràn mủ màng phổi).
Áp xe lớn (đặc biệt nếu ổ áp xe đang lớn dần và có nguy cơ vỡ).

Nguy cơ của thủ thuật dẫn lưu được liệt kê bên dưới, mức độ nguy cơ phụ thuộc vào từng bệnh nhân:

Tràn khí màng phổi với dò phế quản màng phổi (do đặt ống thông qua nhu mô phổi).
Tràn mủ màng phổi (do nhiễm trùng tràn vào khoang màng phổi).
Tràn máu màng phổi.
Ho ra máu.

⚠️ Dẫn lưu áp xe ra da thường không cần thiết, vì vậy hãy suy nghĩ thật thận trọng trước khi nghĩ đến can thiệp này.

Chỉ định xem xét phẫu thuật cắt bỏ

Phẫu thuật thường bao gồm cắt bỏ một thùy phổi để loại bỏ hoàn toàn ổ áp xe. Nếu có một tổn thương gây tắc nghẽn phế quản (ví dụ như bệnh ác tính), phẫu thuật cũng có thể đồng thời cắt bỏ tổn thương này.
Các chỉ định tiềm năng:

Ho ra máu nhiều.
Dò phế quản màng phổi kéo dài.
Mủ màng phổi.
Tắc nghẽn phế quản làm cản trở quá trình hồi phục.
Không đáp ứng với điều trị nội khoa + không phải ứng cử viên của dẫn lưu qua da.
Áp xe trong bối cảnh viêm phổi hoại tử có hoại thư phổi.

Thất bại điều trị

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân gây thất bại điều trị hoặc chậm hồi phục

Tắc nghẽn phế quản làm cản trở khả năng dẫn lưu áp xe ra ngoài (vd: dị vật hoặc bệnh lý ác tính).
Tác nhân kháng thuốc:

Vi khuẩn (vd: MRSA).
Mycobacterium.
Nấm.

Tràn mủ màng phổi.
Kích thước hang lớn (>6 cm).
Chẩn đoán chưa chính xác, ví dụ:

Viêm mạch.
Bệnh lý ác tính tạo hang.
Thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn huyết liên quan đến viêm nội tâm mạc. (Murray 2022)

Biến chứng điều trị, ví dụ:

Tiêu chảy do C. difficile.
Sốt do thuốc.

Echinococcosis

(quay lại mục lục)

Cơ bản

Echinococcus tạo ra các nang (hydatid cyst) thường khu trú ở phổi và/hoặc gan (mặc dù có thể gặp ở các vị trí khác, ví dụ như não).
Các nang có thể nằm im trong nhiều năm trước khi gây ra các biểu hiện lâm sàng.

Dịch tễ học

Echinococcus có phân bố địa lý rộng. Thường gặp nhất ở: (33160543)

Trung và Đông Âu.
Trung và Nam Mỹ.
Châu Phi cận Sahara.
Vùng Trung Đông.
Trung Quốc, Nga, và các quốc gia thuộc Soviet cũ.
Úc và New Zealand.

Tiếp xúc với cừu, gia súc, hoặc chó trong vùng lưu hành bệnh có nguy cơ cao nhất. (33160543)
Các nang có thể tồn tại trong nhiều năm sau khi mắc bệnh.
Các bệnh nhân trẻ (20-40 tuổi) thường bị ảnh hưởng nhất. (34022020)

Biểu hiện lâm sàng

Các dấu hiệu không có triệu chứng trên X-quang ngực.
Nang vỡ vào phế quản có thể gây sốt và ho đột ngột, khạc ra dịch muối. (34022020)

Ho ra máu có thể là một triệu chứng. (28146378)
Nang vỡ có thể bị bội nhiễm. Điều này có thể bắt chước áp xe phổi do vi khuẩn hoặc ung thư phổi. (37031992)

Nang vỡ vào khoang màng phổi có thể gây mủ màng phổi hoặc đáp ứng quá mẫn (bao gồm sốt, nổi mày đay, khò khè, và thậm chí là phản vệ).
Hiệu ứng choán chỗ có thể gây chèn ép các cấu trúc lân cận.

Hình ảnh học

Các nang không vỡ có kích thước 1-20 cm với bờ nhẵn.

Nếu thấy các nang con bên trong các nang mẹ, dấu hiệu này đặc hiệu hơn đối với echinococcus.
~60% bệnh nhân chỉ có một nang đặc, điều này khiến việc chẩn đoán khó khăn hơn. (Fishman 2023)
Thành nang có thể cản quang.
Hầu hết các nang khu trú ở thùy dưới. (Walker 2019)

Nang vỡ vào đường thở tạo ra một mức hơi dịch giống với áp xe phổi.

Đôi khi thấy được dấu hiệu “hoa súng” (do các phần của lớp lót bên trong trôi nổi bên trong nang).
Khí bên trong nang gợi ý nang bị vỡ vào phế quản và/hoặc nang bị bội nhiễm.

Nang vỡ vào màng phổi có thể gây tràn dịch màng phổi.
Nang đôi khi cũng có thể được nhìn thấy ở các cơ quan khác (đặc biệt là gan, lách, thận, não hoặc tim). (34022020)

1/3 số bệnh nhân có nang gan.

Cận lâm sàng

Tăng BC eosin & IgE:

Tăng BC eosin ngoại vi xuất hiện ở <25% số bệnh nhân, có thể phổ biến hơn nếu nang vỡ. (Fishman 2023)
Nồng độ IgE có thể tăng.

Xét nghiệm huyết thanh học:

Độ nhạy chỉ ~50% đối với echinococcus phổi (echinococcus gan có huyết thanh dương tính ở >90% số bệnh nhân). (34022020)
Độ đặc hiệu khác biệt giữa các test, trong đó một số xét nghiệm có phản ứng chéo với các tác nhân khác (ví dụ: cysticercosis). (Murray 2022)

Phân tích tế bào học dịch màng phổi hoặc dịch rửa phế quản có thể thấy protoscolices hoặc hình móc câu thoái biến, sau khi nang vỡ. (33160543)

Điều trị

Phẫu thuật cắt bỏ thường là lựa chọn lý tưởng (để tránh nang vỡ - có thể gây phản vệ và/hoặc lây nhiễm ký sinh trùng). Tuy nhiên, phẫu thuật có thể không cần thiết ở những bệnh nhân có nang đơn lẻ, nhỏ (<7 mm). (33160543)
Albendazole +/- praziquantel có thể ức chế bệnh ở những bệnh nhân không thể thực hiện phẫu thuật.

Albendazole cũng được sử dụng trước/sau phẫu thuật để ngăn ngừa lây lan bệnh.

Tài liệu tham khảo

28146378 Muñoz-Largacha JA, Sterbling HM, Laklouk I, Zhao Q, Litle VR. A Moroccan Cattleman with Chronic Cough, Persistent Hemoptysis, and a Cavitary Lung Mass. Ann Am Thorac Soc. 2017 Feb;14(2):279-282. doi: 10.1513/AnnalsATS.201607-520CC [PubMed]
33160543 Llanos O, Lee S, Salinas JL, Sanchez R. A 28-Year-Old Pregnant Woman With a Lung Abscess and Complicated Pleural Effusion. Chest. 2020 Nov;158(5):e233-e236. doi: 10.1016/j.chest.2020.07.008 [PubMed]
34022020 Pappas AG, Dede K, Kallimani A, Psaroudaki Z, Argyropoulou A, Athanassiadi K, Kalomenidis I. A 27-Year-Old Man With Intermittent Chest Pain During the Last 4 Years. Chest. 2021 Apr;159(4):e209-e214. doi: 10.1016/j.chest.2020.11.057 [PubMed]
34872675 Tashiro H, Takahashi K, Haraguchi T, Jinnouchi K, Kimura S, Sueoka-Aragane N. A 45-Year-Old Man With Acute Chest Pain, Fever, and Dyspnea After Tooth Extraction. Chest. 2021 Dec;160(6):e623-e628. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.049 [PubMed]
37031992 Cheng Y, Quzhen G, Chutso M, Cuo BM, You Y, Zhuoma N, Sui X, Ping N. A 35-Year-Old Man With Fever and Pulmonary Cavity. Chest. 2023 Apr;163(4):e187-e191. doi: 10.1016/j.chest.2022.11.008 [PubMed]

Books

Kalliopi Athanassiadi, Radoslav Jakovic, Nikolaos Siafakas. Abscess of the lung: current therapeutic options. Eur Respir Monogr 2013; 61: 81-89
Shah, P. L., Herth, F. J., Lee, G., & Criner, G. J. (2018). Essentials of Clinical pulmonology. In CRC Press eBooks. https://doi.org/10.1201/9781315113807
Shepard, JO. (2019). Thoracic Imaging The Requisites (Requisites in Radiology) (3rd ed.). Elsevier.
Walker C & Chung JH (2019). Muller’s Imaging of the Chest: Expert Radiology Series. Elsevier.
Palange, P., & Rohde, G. (2019). ERS Handbook of Respiratory Medicine. European Respiratory Society.
Rosado-De-Christenson, M. L., Facr, M. L. R. M., & Martínez-Jiménez, S. (2021). Diagnostic imaging: chest. Elsevier.
Murray & Nadel: Broaddus, V. C., Ernst, J. D., MD, King, T. E., Jr, Lazarus, S. C., Sarmiento, K. F., Schnapp, L. M., Stapleton, R. D., & Gotway, M. B. (2021). Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 2-Volume set. Elsevier.
Fishman's: Grippi, M., Antin-Ozerkis, D. E., Cruz, C. D. S., Kotloff, R., Kotton, C. N., & Pack, A. (2023). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Sixth Edition (6th ed.). McGraw Hill / Medical.