Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Lê Quỳnh Thi

Update: Jul 3, 2022

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Tiếp cận chẩn đoán

Xét nghiệm máu

• Xét nghiệm đường máu mao mạch.
• Điện giải đồ, công thức máu, chức năng đông máu.
• Cấy máu 2 lần.
• Sàng lọc HIV thích hợp.

CT-scan sọ não

• Chỉ định CT trước khi chọc dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn tri giác đáng kể.
• Xem xét bổ sung chụp CT mạch máu não (CTA) và tĩnh mạch đồ (CTV) ở những bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú hoặc lú lẫn/hôn mê (ví dụ: viêm màng não mủ có thể gây tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch).

Chọc dịch não tủy

• Tạm ngưng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
• Chọc dịch não tủy:
• Đo áp lực mở và làm xét nghiệm dịch não tủy.
• Nhắm mục tiêu MAP > [60 + 0.7 x (áp lực mở theo cmH20)].

MRI?

• Xem xét chỉ định MRI nếu chẩn đoán chưa rõ mặc dù đã thực hiện các xét nghiệm trên.
• Các chẩn đoán có thể được làm rõ bởi MRI bao gồm:
• Các tổn thương nhu mô có thể gợi ý các type viêm não do nhiễm khuẩn hoặc tự miễn.
• Thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn huyết.
• Các chẩn đoán phân biệt khác không do nhiễm khuẩn (ví dụ: nhồi máu não, PRES).

Tiếp cận điều trị

Liệu pháp điều trị ban đầu trước chọc dịch não tủy

• 2 gam ceftriaxone tĩnh mạch.
• 10 mg dexamethasone tĩnh mạch.
• 10 mg/kg acyclovir tĩnh mạch.
• (Sau đó điều chỉnh kháng sinh dựa vào kết quả dịch não tủy).

Dự phòng sốt

• Sử dụng acetaminophen (1,000 mg đường uống mỗi 6 giờ ở hầu hết các bệnh nhân).
• Làm lạnh bên ngoài, nếu cần đạt mục tiêu đẳng nhiệt.

Kiểm soát co giật

• Nếu lo ngại về co giật, đo điện não đồ.

Đặc điểm lâm sàng

Tổng quan: Viêm màng não vs. Viêm não

(quay lại mục lục)

Khái niệm

• Viêm màng não (meningitis) là tình trạng viêm khoang dưới nhện và chất dịch bao quanh não (giữa màng nhện và màng mềm). Hầu hết các nguyên nhân là do vi khuẩn hoặc virus.
• Viêm não (encephalitis) là tình trạng viêm nhu mô não. Hầu hết nguyên nhân là virus hoặc tự miễn.
• Viêm não - màng não (meningoencephalitis) là tình trạng viêm khoang dưới nhện và nhu mô não.

Khi nào nghi ngờ nhiễm khuẩn thần kinh trung ương

(quay lại mục lục)

#1: Nghi ngờ viêm màng não

Tần suất triệu chứng ở những bệnh nhân viêm màng não mủ (27062097)

• Đau đầu ~80%.
• Cứng cổ ~80%.
• Cứng cổ đề kháng với động tác gập thụ động. Cứng khi gập - ngửa cổ phản ánh sự kích ứng màng não, trong khi cứng cổ khi xoay thì không. (LaHue 2021)
• Sốt (>38C) ~80%.
• Buồn nôn/nôn ~70%.
• Thường xuất hiện, nhưng không được công nhận là triệu chứng của nhiễm khuẩn thần kinh trung ương. (Louis 2021)
• Thay đổi tri giác ~60%.
• Hôn mê ~15%.
• Dấu thần kinh khu trú ~30%.

Các triệu chứng phối hợp của viêm màng não

• Tam chứng kinh điển của viêm màng não bao gồm sốt, cứng cổ và thay đổi tri giác.
• Cả 3 dấu hiệu này chỉ gặp ở khoảng 40% số bệnh nhân (27062097). Nếu bắt gặp tam chứng này thì gợi ý cao có viêm màng não, nhưng bộ 3 này có độ nhạy thấp.
• Gần như tất cả những bệnh nhân viêm màng não (~99%) đều có ít nhất một trong 3 dấu hiệu trên. Tuy nhiên, chỉ một dấu hiệu thì không đặc hiệu (8416268).
• 95% số bệnh nhân viêm màng não mủ có tối thiếu 2 trong số 4 triệu chứng sau: sốt, cứng cổ, thay đổi tri giác và nhức đầu. (34798976)
• Khi còn lưỡng lự, tốt hơn hết là nên chọc dịch não tủy (đặc biệt ở những bệnh nhân thở máy qua NKQ không thể theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng xấu đi).

#2: Nghi ngờ viêm não

Khó chẩn đoán viêm não hơn viêm màng não

• Viêm não thường không có triệu chứng cứng cổ.
• Viêm não có xu hướng biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú và/hoặc co giật. Các đặc điểm này có thể khiến ta chưa nghi ngờ ngay đến nhiễm khuẩn.
• Ở những bệnh nhân ICU, có thể không phân biệt được viêm não và viêm màng não. Ví dụ, bệnh nhân thường lú lẫn và do đó không thể đánh giá thần kinh chi tiết.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não

Các tiêu chuẩn sau đây giúp khái niệm hóa cách tiếp cận một bệnh nhân có thể có viêm não.

• (1) Rối loạn ý thức >24h mà không xác định được nguyên nhân khác.
• (2) Ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:
• Sốt >38C được ghi nhận trong vòng 72 giờ trước hoặc sau thời điểm thăm khám.
• Dấu thần kinh khu trú mới.
• Tăng tế bào DNT.
• CĐHA hướng tới viêm não.
• Động kinh không liên quan tới bệnh động kinh từ trước.
• Bất thường trên EEG phù hợp viêm não (35738892).

#3: Những bệnh nhân đã nằm viện một thời gian

• Triệu chứng sốt và thay đổi tri giác cực kì phổ biến đối với nhóm bệnh nhân này.
• Rất ít gặp trường hợp bệnh nhân đột ngột bị viêm màng não trong khi bệnh nhân nhập viện vì lí do khác.
• Nhìn chung, ít nghĩ đến viêm màng não đối với những bệnh nhân đã nằm viện một vài ngày, trừ khi họ mắc bệnh có thể gây viêm màng não (ví dụ: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu, tình trạng sau phẫu thuật thần kinh).

Di chứng thần kinh của viêm màng não mủ

(quay lại mục lục)

Các di chứng thần kinh của viêm màng não mủ

• Đột quỵ có thể xảy ra ở 25% bệnh nhân.(27105658)
• Đánh giá khả năng viêm nội tâm mạc tiềm ẩn.
• Nhiễm khuẩn sinh mủ: viêm não, áp xe não hoặc tụ mủ dưới màng cứng.
• Xuất huyết nội sọ.
• Huyết khối tĩnh mạch não (CVT).
• Co giật, bao gồm cả động kinh tiến triển (Co giật có thể liên quan đến các biến chứng khác như đột quỵ hoặc tụ mủ dưới màng cứng).
• Não úng thủy:
• Thường là não úng thủy lưu thông, tức do rối loạn tái hấp thu dịch não tủy.
• Não úng thủy không lưu thông có thể xảy ra do tổn thương chiếm chỗ hoặc phù não lan tỏa.(27105658)
• Liệt dây thần kinh sọ (đặc biệt là mất thính lực).
• Viêm não thất.

Xét nghiệm thăm dò biến chứng

• Bệnh nhân nặng bị viêm màng não nên được chụp MRI với MRV (MR Venography).
• Đo EEG nếu bệnh nhân có co giật.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

(quay lại mục lục)

• Cấy máu.
• Huyết thanh học HIV. (CDC khuyến nghị sàng lọc bệnh nhân như là xét nghiệm thường quy).
• PCR đối với các bệnh do bọ chét gây ra (ví dụ: anaplasmosis / ehrlichiosis; tuỳ thuộc vào vị trí địa lý) .
• Protein phản ứng C (CRP).
• Nếu nghi ngờ nhiễm nấm:
• Galactomannan và beta-D-glucan.
• Xét nghiệm kháng nguyên để tìm các loại nấm đặc hiệu (ví dụ: kháng nguyên nước tiểu Histoplasma; kháng nguyên nước tiểu Blastomyces; kháng nguyên Cryptococcus huyết thanh).

Phân tích dịch não tủy (DNT)

(quay lại mục lục)

Xét nghiệm DNT cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương:

• Đếm tế bào.
• Protein.
• Glucose.
• Lactate DNT.
• Nhuộm Gram & cấy vi khuẩn.
• PCR HSV và VZV.
• ❗️ Lấy thêm DNT cho xét nghiệm khác nếu cần

Các xét nghiệm DNT có thể bổ sung bao gồm:

• Các xét nghiệm bổ sung cho các bệnh truyền nhiễm:
• Kháng nguyên Cryptococcus.
• Cấy nấm.
• Nhuộm hoặc cấy AFB.
• PCR virus khác (vd: JC virus; Enterovirus; West Nile virus).
• Tháng 5-Tháng 10: West Nile virus IgM, bảng kháng thể EEE (eastern equine encephalitis).
• PCR microarray nếu có (ví dụ: BioFire).
• Các xét nghiệm bổ sung cho bệnh tự miễn:
• Cân nhắc bộ xét nghiệm viêm não tự miễn, nếu các triệu chứng phù hợp với rối loạn chức năng nhu mô não / viêm não. (27021774)
• Các dải immunoglobulin của DNT.
• Nồng độ albumin và IgG trong dịch não tủy (để cho phép xác định chỉ số IgG trong dịch não tủy).
• Bộ xét nghiệm cận u (nếu có hoặc nghi ngờ ác tính).
• Các xét nghiệm bổ sung cho bệnh ác tính: Tế bào học và/hoặc đo tế bào dòng chảy.

Đo áp lực mở (open pressure)

• Đo áp lực mở có thể rất hữu ích trong trường hợp này và nên được đo. Ở tư thế nằm ngửa, áp lực mở sẽ bằng áp lực nội sọ (ICP) của bệnh nhân. Điều này có thể được chuyển đổi từ cmH20 sang mmHg theo công thức sau:
• ICP tính bằng mm = 0,7 (Áp lực mở tính bằng cmH20).
• Áp lực mở không được tính ở bệnh nhân đang ngồi. Thảo luận thêm về tăng áp lực nội sọ tại đây.

Kỹ thuật thực hiện chọc dò thắt lưng

Những bệnh nhân béo phì với các điểm mốc không thể chạm tới có thể yêu cầu chọc dò thắt lưng có hướng dẫn siêu âm bằng một kim chọc dò dài (xem video tại đây và đây).

Các hình thái dịch não tuỷ

(quay lại mục lục)

Kết quả DNT có thể được phân loại thành các hình thái như dưới đây. Tuy nhiên phân loại này đã được đơn giản hóa quá mức so với thực tế. Ví dụ, trong trường hợp nhiễm nấm hoặc mắc bệnh lí ác tính thì kết quả dịch não tủy rất thay đổi. Tuy nhiên, nhận dạng những hình thái chung có thể là cách tiếp cận hữu ích đối với các kết quả bất thường.

DNT bình thường và một số lưu ý

• Bạch cầu: <5/uL.
• ⚠️ Giảm bạch cầu (ví dụ: giảm bạch cầu trung tính) hoặc ức chế miễn dịch nghiêm trọng có thể gây ra hiện tượng không tăng bạch cầu như mong đợi. (30273244)
• Sự khác biệt tế bào: ~70% BC Lympho, ~30% BC Mono, ít gặp bạch cầu Neutro hay bạch cầu Eosin. (33788511)
• ⚠️ Viêm màng não do vi khuẩn có thể có BC Lympho ưu thế ở <10% bệnh nhân. (33788511)
• ⚠️ Viêm màng não hoặc viêm não do virus có thể tăng bạch cầu trung tính ở giai đoạn đầu, sau đó chuyển sang tăng bạch cầu lympho, nhưng số lượng tế bào hiếm khi> 1.000 tb/ mm3. (34623095). Lactate dịch não tủy thấp có thể hướng đến nhiễm virus trong trường hợp BC Neutro ưu thế.
• Protein: <50-60 mg/dL (<0.5-0.6 g/L)
• Glucose: >40% mức huyết thanh, hoặc >40 mg/dL (2,2 mM)
• Lactate: 1,2-2,4 mM

DNT gợi ý vi khuẩn

• DNT có:
• Bạch cầu: ⬆️⬆️ thường 1.000-5.000/uL (>100.000/uL gợi ý vỡ áp xe vào não thất).
• Tế bào: Thường là bạch cầu Neutro.
• Protein: ⬆️⬆️ ~ 80-500 mg / dL (~0.8-5 g/L)
• Glucose: Thường giảm.
• Lactate: >3,5 mM.
• Chẩn đoán phân biệt bao gồm:
• Viêm màng não do vi khuẩn.
• Phản ứng màng não giai đoạn sớm đối với bất kỳ loại nhiễm trùng nào (ví dụ: lao, nấm, vi rút bao gồm cả HSV).
• Tiêu điểm nhiễm trùng cạnh màng não (áp xe não, mủ màng cứng, áp xe ngoài màng cứng).
• Naegleria fowleri.
• Các nguyên nhân khác của BC Neutro ưu thế:
• Viêm màng não mạn tính có bạch cầu Neutro ưu thế có thể gặp ở nocardia, lao, nấm candida hoặc NMOSD (viêm tủy thị thần kinh).
• Viêm màng não vô khuẩn do thuốc.
• Ý kiến khác:
• Một số đặc điểm gợi ý DNT vi khuẩn hơn so với virus (có lẽ với độ đặc hiệu> 99%) ( 2810603; 3378851)
• Glucose <34 mg / dL (<1,9 mM).
• Protein >220 mg / dL (>2.2 g/L)
• BC >2.000 / uL.
• BC Neutro >1,180 / uL.
• Trong những trường hợp khó phân biệt, có thể chọc lại DNT để xác định chẩn đoán. Một số bệnh nhân nhiễm virus có thể có bạch cầu Neutro tăng ưu thế trước sau đó mới chuyển sang dạng lympho ưu thế. Lactate DNT cũng có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

DNT gợi ý nấm/ Bệnh ác tính

• DNT có:
• BC: ⬆️, thường <1,000 / uL.
• Phân biệt: Thường là lympho ưu thế (Neutro có thể ưu thế giai đoạn đầu).
• Protein: ⬆️⬆️ ~ 80-500 mg / dL (~ 0.8-5 g/L) .
• Glucose: Thường giảm.
• Lactate: Có thể tăng.
• Chẩn đoán phân biệt bao gồm:
• Bệnh ác tính (bệnh ung thư biểu mô màng não ).
• Lao.
• Viêm màng não do nấm.
• Bệnh Listeriosis.
• Viêm mạch hệ thần kinh trung ương, neurosarcoidosis.
• LCMV (lymphocytic choriomeningitis virus).

DNT gợi ý virus

• DNT có:
• BC: Thường là ⬆️, nhưng <1,000 / uL.
• Phân biệt: Lympho ưu thế (nhưng Neutro có thể ưu thế giai đoạn đầu).
• Protein: Thường ⬆️, ~ 30-200 mg / dL (~0.3-2 g/L)
• Glucose: Bình thường (nhưng có thể thấp ở HSV, CMV, LCMV, enterovirus, West Nile virus, viêm não ngựa miền đông, hoặc quai bị).
• Lactate: <3,5 mM.
• Chẩn đoán phân biệt bao gồm
• Viêm màng não do virus (ví dụ, enterovirus, HSV, HIV cấp tính).
• Viêm não do virus.
• Viêm màng não mất đầu.
• Viêm nội tâm mạc.
• Xoắn khuẩn (leptospirosis, Lyme, giang mai).
• Rickettsia (sốt phát ban Rocky Mountain, bệnh ehrlichiosis).
• Viêm màng não vô khuẩn do thuốc.
• Viêm não tuỷ hậu nhiễm trùng hoặc cận u.
• Bệnh huỷ bao myelin (ví dụ, ADEM (viêm não tuỷ lan tỏa cấp tính), hầu hết các bệnh viêm tủy tự miễn).
• Lupus.
• 🔑 DNT gợi ý virus không có nghĩa là bệnh nhân chỉ mắc “virus” và vì vậy mà không cần điều trị!

Hồng cầu DNT

(quay lại mục lục)

Điều chỉnh số lượng hồng cầu trong trường hợp chọc chạm máu

• Chọc chạm máu sẽ làm tăng protein, RBCs, WBCs và lactate DNT. Tỷ lệ các thành phần này trong DNT phải bằng tỷ lệ có trong máu. Như các quy tắc chung của ngón tay cái:
• Số lượng bạch cầu sẽ tăng lên 1 cho mỗi 500-1.500 RBC.(33788511). Một số nguồn tài liệu không đồng ý, tuy nhiên có một ước tính gần đúng đó là 1 WBC cho mỗi 750 RBCs (Đối với bệnh nhân có số lượng hồng cầu bình thường).
• Protein sẽ tăng ~ 1 mg/dL(~0.01 g/L) cho mỗi 1.000 RBCs (tuy nhiên các phép tínhh này phải được thực hiện trong cùng một ống DNT). (Mandell 2020)
• Có thể tính trực tuyến số lượng bạch cầu trong dịch não tủy bị chạm máu.

Tăng hồng cầu DNT

• Nguyên nhân bao gồm: chọc chạm máu, xuất huyết nội sọ, vi khuẩn Listeria, Naegleria fowleri, HSV hoặc bất kỳ bệnh viêm não do vi rút nào khác gây hoại tử vỏ não, bệnh leptospirosis, bệnh than, viêm màng não do lao.
• 💡 Hồng cầu có thể làm giảm glucose và tăng lactate DNT. Để điều chỉnh số lượng bạch cầu và protein khi chọc chạm máu, hãy xem phần ở trên.

Tế bào dịch não tuỷ khác

(quay lại mục lục)

Tăng BC Eosin trong DNT có thể gợi ý:

• Nhiễm ký sinh trùng (ví dụ, neurocysticercosis, toxoplasmosis)
• Nhiễm nấm (đặc biệt là bệnh coccidioidomycosis).
• Nhiễm Rickettsia (ví dụ, sốt phát ban Rocky Mountain).
• Viêm màng não do thuốc hoặc dị vật trong thần kinh trung ương (ví dụ, shunt VP).
• Viêm mạch hệ thần kinh trung ương (ví dụ, granulomatosis with polyangiitis, polyarteritis nodosa).
• Hội chứng tăng bạch cầu ái toan.
• Bệnh ác tính (ví dụ, bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, u thần kinh trung ương nguyên phát).
• Bệnh viêm tuỷ thần kinh thị.

Protein DNT

(quay lại mục lục)

Mức protein bình thường

• Mức protein bình thường là dưới ~50-60 mg/dL(~0.5-0.6 g/L)
• Mức protein bình thường có xu hướng tăng lên theo độ tuổi. Do đó, đối với bệnh nhân> 50 tuổi, giới hạn trên là 60 mg/dL.
• Tăng nhẹ protein dịch não tủy là không đặc hiệu, xảy ra trong nhiều bệnh lý thần kinh trung ương

Phân ly đạm tế bào

• Phân ly đạm tế bào được định nghĩa là tăng protein DNT mặc dù số lượng bạch cầu bình thường (<5/uL) và số lượng hồng cầu (<50/uL).
• Cơ chế sinh lý bệnh của phân ly đạm tế bào gồm:
• Sự sản xuất nội tủy của protein (ví dụ, IgG).
• Rối loạn chức năng hàng rào máu-não, hoặc rối loạn chức năng hàng rào máu-thần kinh.
• Tắc nghẽn dòng chảy DNT, hoặc giảm dòng chảy DNT.
• Khoảng một phần ba bệnh nhân có biểu hiện phân ly đạm tế bào nếu protein tăng > 45 mg / dL. Tuy nhiên, nếu điểm cắt điều chỉnh theo độ tuổi thì tỷ lệ này có thể giảm xuống còn ~ 7%. (30765408)
• Nguyên nhân của phân ly đạm tế bào rất nhiều, bao gồm : (30765408)
• Bệnh đa dây thần kinh (ví dụ, hội chứng Guillain-Barre).
• Co giật.
• U nhu mô não hoặc mô đệm.
• Viêm não, bệnh viêm chất trắng hoặc bệnh lý tủy.
• Đột quỵ.
• Nhiễm trùng toàn thân mà không có viêm màng não.
• Não úng thủy hoặc shunt thần kinh trung ương.
• PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome).
• Đau đầu lành tính.
• Sau khi bị nhiễm trùng thần kinh trung ương, protein có thể vẫn tăng trong nhiều tháng (sau khi các thông số khác đã về lại bình thường).

Tăng protein đáng kể

• Nguyên nhân của việc tăng protein đáng kể (ví dụ:> 500 mg / dL) có thể bao gồm:
• Nhiễm trùng (đặc biệt là do vi khuẩn).
• Hội chứng Guillain Barre.
• Có thể có khối dịch dưới nhện (hội chứng Froin) nếu protein> 1.000 mg / dL. Protein tăng cao quá mức có thể khiến dịch não tủy đông lại. (Mandell 2020)

Glucose dịch não tủy

(quay lại mục lục)

Glucose DNT thấp (hypoglycorrhachia)

• Được định nghĩa là <40% lượng đường huyết thanh, hoặc <40 mg / dL (<2,2 mM).
• 🔑 Glucose DNT thấp có thể bị che lấp đối với bệnh nhân tăng đường máu. So sánh đường DNT với đường máu để tránh bỏ sót những trường hợp này.
• Nồng độ glucose DNT sẽ cân bằng với glucose máu trong vòng dưới một giờ. Vì vậy tốt nhất là nên đo glucose máu trong vòng ~ 30-45 phút sau khi chọc dò DNT. (35665717)

Nguyên nhân gây ra glucose DNT thấp bao gồm: (34623095; 34030191)

• Tình trạng viêm (ví dụ, bệnh sarcoidosis).
• Bệnh ung thư biểu mô màng não.
• Sự nhiễm trùng:
• Vi khuẩn.
• Một số virus (vi rút quai bị, HSV, CMV, vi rút viêm màng não mô tế bào lympho, vi rút Tây sông Nile, Enterovirus, viêm não ngựa miền đông).
• Lao.
• Nấm.
• Nhiễm ký sinh trùng.
• Xuất huyết dưới nhện.

Lactate dịch não tuỷ

(quay lại mục lục)

Những điều cơ bản

• Lactate DNT phản ánh sự sản xuất lactate trong hệ thần kinh trung ương (lactate không di chuyển dễ dàng từ máu vào DNT).
• Lactate DNT thường được dùng để chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn. Tuy nhiên, có nhiều nguyên nhân có khả năng làm tăng lactate DNT, vì vậy giá trị này nên được giải thích cùng với bối cảnh lâm sàng cho phù hợp.

Nguyên nhân làm tăng lactate (32404406)

• Viêm màng não do vi khuẩn:
• Lactate có thể đặc biệt hữu ích sau phẫu thuật thần kinh hoặc đặt ống dẫn lưu não thất ngoài, vì trong những trường hợp này có thể làm thay đổi các giá trị cơ bản của DNT.
• Lactate tăng cao trong viêm màng não do Listeria, điều này có thể hữu ích vì viêm màng não do Listeria đôi khi có kết quả DNT không rõ ràng. (17509430)
• Nhiễm trùng thần kinh trung ương khác:
• Viêm màng não do lao.
• Viêm màng não do nấm.
• Động kinh (đặc biệt là trạng thái động kinh và động kinh cục bộ mất ý thức).
• Đột quỵ, SAH (xuất huyết dưới nhện).
• TBI (chấn thương sọ não).
• Bệnh ác tính.
• Chấn thương não do thiếu oxy hoặc hôn mê hạ đường huyết.
• Bệnh chuyển hóa di truyền (đặc biệt là rối loạn ty thể).
• Lactate tăng giả tạo:
• Có hồng cầu trong dịch não tủy.
• Xử lý mẫu chậm (với mẫu DNT để ở nhiệt độ phòng).

Vai trò của lactate DNT trong chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn

• So sánh đối đầu cho thấy rằng lactate giúp phân biệt nhiễm virus hay vi khuẩn tốt hơn so với các giá trị DNT khác. Ví dụ:
• Một phân tích tổng hợp cho thấy rằng lactate tốt hơn so với bạch cầu, glucose, protein DNT. (21194480)
• Ba nghiên cứu gần đây cũng cho thấy rằng lactate tốt hơn so với bạch cầu, bạch cầu Neutro, protein hoặc glucose DNT. (26282789, 29490540, 21645387)
• Hướng dẫn về bệnh viêm màng não từ Pháp, Châu Âu và Vương quốc Anh khuyến cáo đo lactate.• (31402154, 26845731, 27062097)
• Từ quan điểm y học bằng chứng, lactate nên được sử dụng rộng rãi hơn trong việc đánh giá viêm màng não do vi khuẩn.

Giải thích giá trị lactate DNT

• Lactate DNT bình thường:
• Lactate DNT bình thường: 1,2-2,1 mM (32404406) hoặc 1,3-2,4 mM. (33788511)
• Lactate DNT bình thường giúp quyết định ngừng liệu pháp kháng sinh cho bn. Điều này có thể đặc biệt hữu ích trong trường hợp các giá trị DNT không rõ ràng (ví dụ, nhiễm virus giai đoạn sớm với bạch cầu Neutro ưu thế có thể nhầm với viêm màng não do vi khuẩn, dẫn đến liệu pháp kháng sinh không phù hợp).
• Giá trị lactate trong viêm màng não do vi khuẩn mắc phải ở cộng đồng:
• Điểm cắt tối ưu để chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn có thể là > 3,5 mM hoặc> 3,8 mM. Lactate> 3,5 mM có độ nhạy 96-99% và độ đặc hiệu là 88-94% đối với bệnh viêm màng não do vi khuẩn nếu được lấy mẫu trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. (32404406) Tuy nhiên, viêm màng não do vi khuẩn cũng được báo cáo với giá trị lactate thấp tới 3,2 mM. (31402154)
• ⚠️ Lactate có thể giảm ở những bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đó. (Nelson, 2020) Tuy nhiên, một liều kháng sinh duy nhất trước khi chọc dò DNT không có khả năng ảnh hưởng đến giá trị lactate. (29490540)
• Tóm lại, giá trị của lactate trong việc phân biệt viêm màng não do vi rút và vi khuẩn là: (22203753)
• Lactate <3 mM gợi ý viêm màng não do virus.
• Lactate 3-6 mM gợi ý viêm màng não do vi khuẩn đã được điều trị một phần.
• Lactate> 6 mM gợi ý viêm màng não cấp do vi khuẩn.

Chẩn đoán hình ảnh

Các dấu hiệu hình ảnh của viêm màng não

(quay lại mục lục)

Dấu hiệu CT trong viêm màng não

• CT không thuốc thường bình thường.
• Các dấu hiệu viêm màng não có thể thấy:
• Tăng tỷ trọng màng não sau khi tiêm thuốc cản quang.
• Xoá rãnh cuộn não với tăng đậm độ nhẹ, thường kín đáo (31378868). Nếu DNT có mủ thì nó có thể cùng đậm độ với nhu mô não và có thể xoá rãnh cuộn não và bể não.(31964490)
• Đôi khi có thể thấy các biến chứng hoặc bệnh lý liên quan, ví dụ:
• Ổ nhiễm trùng nguyên phát đi vào màng não (ví dụ: viêm tai giữa, viêm xoang, viêm xương chũm).
• Biến chứng của viêm màng não (ví dụ, hình thành áp xe, xuất huyết dưới nhện, não úng thủy).

Dấu hiệu MRI trong viêm màng não

• MRI thường không được sử dụng để chẩn đoán viêm màng não do thời gian chụp bị trì hoãn. Tuy nhiên, MRI có thể hữu ích trong một số trường hợp lâm sàng, ví dụ:
• Bệnh nhân hôn mê nghi không do nguyên nhân nhiễm trùng nên được chụp MRI để đánh giá các bệnh lý khác.
• Không thể chọc dò DNT do kỹ thuật hoặc do rối loạn đông máu.
• Thật không may, 50% MRI có thuốc có thể bình thường trong viêm màng não - vì vậy chụp MRI bình thường cũng không thể loại trừ viêm màng não.(33896533)
• Viêm màng não có thể tạo ra dịch mủ trong các bể não và các rãnh não nông, với biểu hiện sau:
• Tăng tín hiệu FLAIR (không giống như DNT bình thường, dịch mủ không tối màu). Điều này làm cho DNT trông "bẩn" trên FLAIR. (31485117) và nó không đặc hiệu cho bệnh viêm màng não, vì các nguyên nhân khác như xuất huyết dưới nhện, ung thư biểu mô màng não, nhiễu ảnh dòng chảy hoặc thở 100%. (31964490)
• Hạn chế khuếch tán có thể do dịch mủ, đặc hiệu hơn đối với nhiễm trùng (hình bên dưới).
• (Trên T1, dịch mủ có thể cùng tín hiệu với nhu mô não.)
• Tăng đậm độ cản quang của màng não có thể tăng độ nhạy đối với viêm màng não .(24977138)
• Viêm màng não nền (Basal meningitis) ( bất thường tập trung ở các bể nền, bể trước cầu não và các khe sylvian) gợi ý các căn nguyên ít gặp (ví dụ: bệnh lao, viêm màng não do nấm hoặc bệnh sarcoidosis). (31731899)

Viêm não: các vi sinh vật có xu hướng ảnh hưởng đến các thành phần khác nhau của não

• Thùy thái dương: Xem viêm não limbic: 📖
• Viêm não thân não: 📖.
• Chất xám sâu: 📖
• Tiểu não: 📖

Hình ảnh đánh giá viêm não do HSV

(quay lại mục lục)

CT

• CT có thể bất thường ở khoảng 50% bệnh nhân. (34623096)
• Những dấu hiệu sớm có thể là giảm tỷ trọng ở thùy thái dương và vỏ não thủy đảo, với hiệu ứng choáng chỗ nhẹ. (31964490)
• Trong một số trường hợp nặng, có thể có dấu xuất huyết.

MRI

• Nhìn chung hình ảnh MRI để chẩn đoán viêm não HSV:
• MRI gần như luôn bất thường, với độ nhạy gần 100%. (30921087; Wijdicks, 2019; 31378872)
• ~ 90% bệnh nhân sẽ có bất thường ở thùy thái dương. (Jankovic 2022)
• Độ đặc hiệu tùy thuộc vào những dấu hiệu khác nhau.
• Các dấu hiệu hữu ích:
• Hình ảnh hạn chế khuếch tán rải rác có thể là dấu hiệu nhạy nhất trong giai đoạn cấp tính. (31485117, 30921087)Hình ảnh này có thể bị nhầm lẫn với đột quỵ giai đoạn cấp tính. (Torbey, 2019)
• Viêm não do HSV thường gây ra tình trạng phù nề làm tăng tín hiệu trên T2 / FLAIR và giảm tín hiệu trên T1 của vỏ não và chất trắng dưới vỏ, làm mất ranh giới chất trắng-xám. Tình trạng phù nề có thể gây ra hiệu ứng choán chỗ.
• Tăng đậm độ cản quang có thể thấy ở nhu mô não (ở dạng rải rác hoặc dạng cuộn rãnh) và/hoặc ở màng não.(26046515; 31378872)
• Chuỗi GRE/SWI có thể phát hiện được những chấm xuất huyết mà không thể thấy được trên CT scan. (31964490) Trong những trường hợp nặng, hoại tử xuất huyết có thể gây tăng tín hiệu trên T1 và giảm tín hiệu trên T2. (30921087)
• Phân bố giải phẫu:
• Viêm não HSV thường ảnh hưởng đến hệ thống limbic hai bên một cách không đối xứng (thùy thái dương trước và giữa, thuỳ đảo, thùy trán dưới và hồi đai) (31485117) Ngoài ra, tổn thương hệ limbic đối xứng 2 bên có thể gợi ý bệnh viêm não tự miễn.
• Không giống các loại viêm não virus khác, viêm não HSV thường không tổn thương ở nhân bèo, cầu nhạt. (28076019)
• Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể có những tổn thương khác ngoài vùng trán thái dương,vd như vùng thân não.(Jankovic 2022; 34623105)
• ⚠️ Không thể loại trừ HSV dựa trên vị trí tổn thương.
• ⚡️⚡️⚡️ Tăng tín hiệu trên FLAIR ở đồi thị có thể phản ánh các cơn co giật, hơn là nghĩ đến do virus. (Wijdicks, 2019; 30921087)

Điều trị

Lựa chọn kháng sinh

(quay lại mục lục)

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm thường tập trung vào những tác nhân phổ biến nhất. Tại Hoa Kỳ, tần suất như sau: (28187808)

Các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não mủ

• Phế cầu (3,000-6,000 ca/năm).
• Não mô cầu (500-700 ca/năm).
• Liên cầu nhóm B (~500 ca/năm).
• Haemophilus influenzae.
• Listeria monocytogenes (~250 ca/năm).
• Vi khuẩn Listeria chỉ chiếm 2% tổng số bệnh nhân viêm não/ màng não. Tuy nhiên, còn tuỳ vào các quốc gia khác nhau, ví dụ Listeria chiếm 16% các trường hợp viêm màng não ở bệnh nhân >65 tuổi ở Pháp. (31402154).

Các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não

• Virus tây sông Nile (1,000-2,500 ca/năm). Tuy nhiên, tỷ lệ mới mắc có thể khác biệt đáng kể tùy thuộc vào địa lý và mùa.
• HSV (~1,250 ca/năm). Đây là nguyên nhân lẻ tẻ phổ biến nhất của viêm não do virus.
• VZV (~800 ca/năm).
• Viêm não tự miễn (không rõ ràng, nhưng có khả năng tương tự như HSV).
• 💡 Viêm não tự miễn tương đối phổ biến, nên nghĩ tới thường xuyên.

Kháng sinh kinh nghiệm đối với nhiễm khuẩn thần kinh trung ương chưa phân loại

(quay lại mục lục)

Những nét cơ bản

• Phác đồ này dành cho những bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não/viêm não trước khi có kết quả dịch não tủy.
• Nếu bạn nghi ngờ nhiều viêm màng não, hãy bắt đầu điều trị ngay lập tức. Đặc biệt, không nên trì hoãn việc điều trị để chụp CT hay chọc dò DNT, vì những việc này có thể mất khá nhiều thời gian.
• Trên thực tế, hầu hết các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ này hóa ra lại không bị viêm màng não hay viêm não gì cả.

Phác đồ “2-10-10”

• 2 gam ceftriaxone tĩnh mạch (hoặc, cách khác, 2 gam meropenem nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng với cephalosporin thế hệ mới).
• 10 mg dexamethasone tĩnh mạch (hoặc 60 mg methylprednisolone IV nếu đó là tất cả những gì bạn có). Tốt nhất là nên dùng steroid đồng thời/trước khi dùng kháng sinh, tuy nhiên theo hướng dẫn của Châu Âu khuyến cáo nên tiêm Steroid đến bốn giờ sau liều kháng sinh đầu tiên, hoặc 12 giờ sau theo hướng dẫn của Anh và Pháp. (27062097, 26845731, 31402154)
• 10 mg/kg acyclovir tĩnh mạch.

Cơ sở của phác đồ

• Nhiều bác sĩ lâm sàng sẽ thêm vancomycin và ampicillin ở đây. Tuy nhiên, việc sử dụng vancomycin và ampicillin ngay lập tức được cho là không cần thiết:
• Lý do duy nhất để sử dụng vancomycin là bao phủ phế cầu kháng thuốc cao, trong khi lý do duy nhất để sử dụng ampicillin là “đánh” vi khuẩn listeria. Cả hai tác nhân gây bệnh này đều hiếm gặp ở bệnh nhân bị viêm não/viêm màng não (~2% hoặc ít hơn).
• Trong số những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương thì phần lớn bệnh nhân không thực sự mắc bệnh. Nhiều nhất, có lẽ ~20% bệnh nhân thực sự bị nhiễm trùng thần kinh trung ương.
• Nhân 20% với 2% cho thấy khả năng một bệnh nhân bị nhiễm trùng thần kinh trung ương do vi khuẩn listeria hoặc phế cầu kháng thuốc cao là <0,5%. Tỷ lệ này thấp đến mức được cho là không cần thiết phải điều trị kháng sinh kinh nghiệm.
• Bệnh nhân sẽ được chọc dò DNT trong vòng vài giờ, vì vậy có thể dùng kháng sinh sau đó nếu kết quả cho thấy nhiễm vi khuẩn.
• ⚠️ Sai lầm phổ biến nhất tại thời điểm này là không sử dụng dexamethasone theo kinh nghiệm.

Kháng sinh kinh nghiệm với viêm màng não mủ

(quay lại mục lục)

Những nét cơ bản

• Phác đồ này dành cho những bệnh nhân có kết quả dịch não tủy gợi ý viêm màng não do vi khuẩn.
• Thông tin thêm về DNT gợi ý vi khuẩn ở trên. DNT gợi ý vi khuẩn này cũng có thể được gây ra do vỡ áp xe não vào dịch não tủy, và cần phải điều trị bằng kháng sinh khác - vì vậy CĐHA hệ thần kinh vẫn rất quan trọng.

Phác đồ

• (1) Dexamethasone 10 mg IV mỗi 6 giờ trong bốn ngày. Dexamethasone hỗ trợ tốt nhất trong viêm màng não do Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae. (31402154) Tuy vậy, có thể tiếp tục duy trì dexamethasone ở tất cả bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn, ngoại trừ viêm màng não Listeria monocytogenes. (34303412, 31402154)
• (2) Ceftriaxone 2 gam IV q12 giờ. Nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng với cephalosporin thế hệ mới, có thể dùng meropenem 2g IV q8hr.
• (3) Điều trị cả Listeria ở những bệnh nhân >50 tuổi, mang thai hoặc suy giảm miễn dịch (ví dụ: bệnh tiểu đường, thuốc ức chế miễn dịch, xơ gan, nghiện rượu, bệnh ác tính).
• Điều trị cho listeria là ampicillin 2 gam IV mỗi 4 giờ. Tuy nhiên, không cần dùng ampicillin cho bệnh nhân đang điều trị meropenem (vì meropenem cover cả Listeria).
• Thảo luận thêm về dịch tễ học của vi khuẩn listeria: 📖
• (4) Điều trị cho phế cầu kháng cephalosporin:
• Điều này có thể không cần thiết nếu tỷ lệ phế cầu kháng cephalosporin tại địa phương thấp. (27828810)
• Vancomycin hoặc rifampin có thể được sử dụng kết hợp với ceftriaxone.(27062097). Đối với những bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương thận cấp, rifampin có thể an toàn hơn (600 mg mỗi 12h). Rifampin cũng có thể có tác dụng chống viêm và thấm qua màng não tốt hơn. (26306393)

Liệu pháp kinh nghiệm với kết quả dịch não tủy gợi ý virus

(quay lại mục lục)

Những nét cơ bản

• Phác đồ này dành cho những bệnh nhân có kết quả dịch não tủy gợi ý virus.
• Chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm herpesvirus, listeria và bệnh não do bọ chét (tùy thuộc vào mức độ phơi nhiễm của bệnh nhân và mức độ suy giảm miễn dịch).

Phác đồ:

• (1) Acyclovir 10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8h là nền tảng của phác đồ này (trong khi chờ kết quả PCR HSV và VZV trả về)
• (2) Cân nhắc dùng doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày nếu nghi ngờ sốt đốm Rocky mountain hoặc viêm não do ve.
• (3) Listeria có thể có hình thái DNT giống virus, vì vậy có thể xem xét việc bao phủ listeria ở những bệnh nhân có nguy cơ (ví dụ: bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy giảm miễn dịch). Nếu lactate DNT bình thường, không cần điều trị listeria.

Liệu pháp trúng đích dựa vào kết quả nuôi cấy và độ nhạy

(quay lại mục lục)

Phế cầu (streptococcus pneumoniae)

• Nhạy cảm với penicilin (MIC <0,06-0,1 ug/mL) (27062097)
• Liệu pháp tiêu chuẩn: Penicillin hoặc ampicillin.
• Thay thế: Ceftriaxone.
• Kháng penicilin, nhưng nhạy cảm với cephalosporin (MIC <1-2 ug/mL) (27062097)
• Liệu pháp tiêu chuẩn: Ceftriaxone.
• Liệu pháp thay thế: Cefepime, meropenem.
• Kháng cephalosporin (MIC ≧ 1-2 ug/mL)(27062097, 31021955)
• Liệu pháp tiêu chuẩn: Ceftriaxone + vancomycin; ceftriaxone + rifampin.
• Liệu pháp thay thế: Linezolid.
• Thời gian điều trị: 10-14 ngày (27062097)

Não mô cầu (neisseria meningitidis)

• Nhạy cảm với penicilin (MIC <0,064-0,1 ug/mL) (27062097;31402154)
• Liệu pháp tiêu chuẩn: Penicillin hoặc ampicillin.
• Liệu pháp thay thế: Ceftriaxone.
• Kháng penicilin (MIC ≥0,1 ug/mL) (27062097)
• Điều trị tiêu chuẩn: Ceftriaxone.
• Liệu pháp thay thế: Cefepime, meropenem, ciprofloxacin.
• Thời gian điều trị: 7 ngày (27062097)

Listeria monocytogenes

• Liệu pháp tiêu chuẩn: Ampicillin hoặc Penicillin.
• Liệu pháp thay thế: Trimethoprim-sulfamethoxazole, meropenem, linezolid.
• Thời gian điều trị: Ít nhất 21 ngày. Bệnh nhân bị viêm não sau (thân não và tiểu não) có thể cần các đợt điều trị dài hơn.

Haemophilus influenzae

• Beta-lactamase âm tính, nhạy cảm với ampicillin:
• Điều trị chuẩn: Ampicillin.
• Liệu pháp thay thế: Ceftriaxone, cefepime.
• Beta-lactamase âm tính, kháng ampicillin:
• Điều trị tiêu chuẩn: Ceftriaxone.
• Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin.
• Beta-lactamase dương tính:
• Điều trị tiêu chuẩn: Ceftriaxone.
• Liệu pháp thay thế: Cefepime, ciprofloxacin.Thời gian điều trị: 7-10 ngày.

Tụ cầu vàng (staphylococcus aureus)

• Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (MSSA) (27062097)
• Điều trị chuẩn: Nafcillin.
• Liệu pháp thay thế: Vancomycin, linezolid.
• Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) (27062097)
• Điều trị tiêu chuẩn: Vancomycin +/- rifampin.
• Liệu pháp thay thế: Linezolid, trimethoprim-sulfamethoxazole (nếu nhạy cảm).
• Tụ cầu vàng kháng vancomycin (MIC> 2 ug / mL) (27062097)
• Liệu pháp tiêu chuẩn: Linezolid +/- rifampin.
• Liệu pháp thay thế: Daptomycin.
• Thời gian điều trị: Ít nhất 14 ngày.

Streptococcus agalactiae (liên cầu nhóm B.)

• Liệu pháp tiêu chuẩn: Ampicillin hoặc Penicillin.
• Liệu pháp thay thế: Ceftriaxone.

Thông tin thêm về tính thấm màng não của các kháng sinh tại đây.

Đặt nội khí quản

(quay lại mục lục)

• Những bệnh nhân thực sự bị hôn mê do nhiễm trùng DNT thường cần phải chụp CT, chọc dò thắt lưng và MRI. Thường cần đặt nội khí quản để chụp MRI một cách an toàn.
• Bệnh nhân có thể có tăng áp lực nội sọ, vì vậy cần chú ý kỹ:
• Tránh tăng CO2 máu.
• Tránh giảm oxy máu.
• Tránh hạ huyết áp (lý tưởng nhất là giữ MAP> 75 mm; thông tin thêm về điều này bên dưới).
• Tuy nhiên, đặt nội khí quản thường có thể gây ra sai sót, vì vậy cần bác sĩ có kinh nghiệm và chú ý quan sát huyết áp của bệnh nhân.
• Ngay sau khi đặt nội khí quản, chuẩn độ EtCO2 đến 30mm. Sau đó, lấy khí máu, điều chỉnh mục tiêu pCO2 35-45 mm.

Phòng ngừa sốt

(quay lại mục lục)

• Không có bằng chứng trực tiếp cho điều này trong bệnh viêm màng não/viêm não, nhưng sốt nói chung có hại cho những bệnh nhân bị bệnh thần kinh.
• Sử dụng Acetaminophen (thường là 1 gam mỗi 6 giờ) là bước khởi đầu tốt, nhưng điều này thường không hiệu quả.
• Cũng có thể làm mát vật lý (ví dụ, hệ thống mặt trời bắc cực hoặc chườm đá).

Dự phòng và điều trị co giật

(quay lại mục lục)

• Co giật thường gặp trong bệnh viêm màng não nặng và đặc biệt là viêm não. Co giật sẽ làm tình hình tồi tệ hơn rất nhiều.
• Nếu nghĩ tới trạng thái động kinh không co giật, nên loại trừ chẩn đoán bằng EEG liên tục. Điều này bao gồm cả những bệnh nhân có rối loạn tâm thần mà không có tổn thương thực thể. (33896533)
• Trong trường hợp không có bằng chứng rõ ràng, nên dự phòng co giật, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã thay đổi tri giác đáng kể không thể theo dõi liên tục bằng điện não đồ (ví dụ, 500 mg levetiracetam PO / IV mỗi 12h). Dự phòng co giật có thể có lợi hơn trong viêm não so với viêm màng não.

Kiểm soát ICP và CPP

(quay lại mục lục)

Sinh lý bệnh

• Tăng áp lực nội sọ thường thấy trong viêm màng não nặng. Nguyên nhân phổ biến nhất đơn giản là giảm tái hấp thu dịch não tủy, do màng não bị viêm. Các nguyên nhân khác bao gồm nhồi máu động mạch (gây phù nề mô khu trú) hoặc huyết khối tĩnh mạch não (có thể gây phù mô khu trú, cũng như suy giảm tái hấp thu dịch não tủy).
• Trong số các bệnh nhân bị viêm não, áp lực nội sọ tăng cao có thể do phù nhu mô não lan toả.

Điều chỉnh mục tiêu MAP để có đủ áp lực tưới máu não (CPP)

• Áp lực tưới máu não (CPP) = MAP - ICP
• CPP mục tiêu hợp lý có thể> 60 mm (mục tiêu lý tưởng không xác định được, các nguồn thay đổi trong khoảng 60-70 mm).
• Đối với những bệnh nhân không xác định được ICP, mục tiêu MAP có thể cao hơn (ví dụ:> 75 mm).
• Một khi đo được ICP, mục tiêu MAP có thể được điều chỉnh cho phù hợp:
• MAP mục tiêu> [60 mm + 0,7 (áp lực mở đo lúc chọc dò DNT bằng cm nước)]
• Norepinephrine hoặc phenylephrine đều có thể dùng để duy trì MAP trên mục tiêu.

Xem xét điều trị dẫn lưu dịch não tủy cho bệnh nhân viêm màng não

• Bệnh nhân viêm màng não nên được dẫn lưu DNT nếu:
• (a) ICP tăng đáng kể (ví dụ, áp suất mở> 27 cm nước).
• (b) Rối loạn tri giác .
• (c) Không có bất thường cấu trúc cơ bản của não (ví dụ như CT sọ bình thường).
• Dẫn lưu DNT có thể giúp giảm ICP và cũng giúp thải bớt vi khuẩn ra ngoài (“kiểm soát nguồn”).
• Hai cách để dẫn lưu dịch não tủy:
• (a) Đặt ống dẫn lưu thắt lưng bằng phẫu thuật thần kinh.
• (b) Chọc dò DNT ngắt quãng (ví dụ, Q12 giờ) cùng với đo áp suất mở, lấy ra ~ 20 ml và đo áp suất đóng.
• Đây là một biến chứng hay gặp của bệnh viêm màng não do cryptococcus. Dẫn lưu DNT ở bn viêm màng não vi khuẩn còn gây nhiều tranh cãi, với các bằng chứng được thảo luận thêm ở đây. (29088943)

Thất bại điều trị và chọc dịch não tủy lặp lại

(quay lại mục lục)

Các lý do tiềm ẩn dẫn đến thất bại điều trị có thể bao gồm:

• Không kiểm soát được nhiễm trùng:
• Kháng sinh không đủ hoặc kháng kháng sinh.
• Tiêu điểm nhiễm trùng cần dẫn lưu (ví dụ, áp xe, viêm xương chũm).
• Biến chứng thần kinh:
• Huyết khối xoang tĩnh mạch não.
• Viêm mạch, co thắt mạch, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, xuất huyết trong não.
• Não úng thủy.
• Hạ natri máu dẫn đến phù và / hoặc bệnh não chuyển hóa.
• Tràn dịch dưới màng cứng hoặc phù thũng, áp xe não, viêm não thất.
• Co giật.
• Rối loạn chức năng hạ đồi-tuyến yên. (31306182)

Xét nghiệm cần xem xét có thể bao gồm:

• CĐHA (ví dụ: MRI / MRV) nếu chưa được làm. Ngoài ra, chụp mạch máu có thể đánh giá co thắt mạch hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch.
• Điện não đồ (điện não đồ liên tục là nhạy nhất để phát hiện các cơn động kinh không co giật, nhưng nếu không có sẵn thì có thể sử dụng điện não đồ thường quy nối tiếp).
• Chọc dò thắt lưng lặp lại (chủ yếu được sử dụng trong viêm màng não; xem bên dưới).

Chọc dò thắt lưng lặp lại trong viêm màng não (31402154)

• Mục tiêu:
• (1) Mục tiêu chính là đảm bảo rằng dịch não tủy vô trùng (nên chọc lại trong vòng <24 giờ sau khi điều trị bằng kháng sinh đầy đủ). Các dấu hiệu DNT khác cho thấy đáp ứng với liệu pháp kháng sinh bao gồm glucose DNT tăng và lactate DNT giảm.
• (2) Mục tiêu phụ là đánh giá não úng thủy lưu thông
• (3) Nếu có thể, có thể đo nồng độ thuốc trong dịch não tủy. Tuy nhiên, điều này nhìn chung là không khả thi.
• Có thể chọc dò thắt lưng lặp lại nếu:
• (1) Sinh vật có nguy cơ thất bại điều trị cao, đáng chú ý nhất là Streptococcus pneumoniae kháng cephalosporin. Có thể chọc dò DNT lặp lại đối với những vi khuẩn ít gặp khác (ví dụ, MRSA).
• (2) Không cải thiện về mặt lâm sàng sau 2-3 ngày điều trị.

Viêm màng não mạn tính

(quay lại mục lục)

Viêm màng não mạn tính được định nghĩa là có bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm của viêm màng não kéo dài hơn một tháng (28634505). Mặc dù tình trạng này thường sẽ không nhập ICU, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng cần phải nhập ICU (ví dụ: nhồi máu hoặc co giật).

Một câu hỏi được đặt ra là liệu bệnh nhân này có suy giảm miễn dịch hay không. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có một chẩn đoán phân biệt riêng đối với viêm màng não mạn.

Các nguyên nhân gây viêm màng não mạn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (28634505)

• Vi khuẩn và mycobacteria:
• Lao.
• Giang mai.
• Lyme.
• (Hiếm: Brucellosis).
• Nấm:
• Cryptococcus neoformans hoặc Cryptococcus gattii (phổ biến nhất).
• Coccidioidomycosis.
• Histoplasmosis.
• Blastomycosis.
• (Hiếm: Sporotrichosis.)
• Các nhiễm khuẩn khác:
• Nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương (Neurocystiercersosis).
• HIV (các nhiễm trùng virus khác thường không gây viêm màng não mạn).
• Di căn màng mềm.
• Các tình trạng viêm:
• Sarcoidosis.
• Viêm mạch (viêm mạch thần kinh trung ương nguyên phát, viêm mạch hệ thống).
• (Hiếm: bệnh Behcet, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Không cho steroid cùng với kháng sinh. Steroid được khuyến nghị bởi cả các hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu Âu, dựa trên các RCT chứng minh Steroid giúp giảm di chứng thần kinh về lâu dài.
• Việc không sử dụng phương pháp chọc dò thắt lưng có hướng dẫn bằng sóng siêu âm cho bệnh nhân béo phì (nếu bạn đang gửi bệnh nhân đến chọc dò thắt lưng có hướng dẫn bằng tia hồng ngoại, hãy xem xét siêu âm).
• Trì hoãn liệu pháp steroid / kháng sinh (ví dụ như chọc dò thắt lưng).
• Không xét nghiệm PCR (thỉnh thoảng mới thấy điều này, vì vậy nếu bạn định làm PCR HSV thì cũng nên kiểm tra VZV).(23566589)
• Hãy nhớ rằng kháng sinh thường đòi hỏi liều lượng cao hơn để xâm nhập vào màng não (“liều màng não”). Do đó, bệnh nhân đang dùng kháng sinh không có nghĩa là bệnh viêm màng não đang được điều trị đầy đủ.
• Cần nhận biết rằng một bệnh nhân bị viêm màng não / viêm não kèm lú lẫn là bệnh lý nặng và vì vậy nên được xem xét điều trị tại ICU.

Tài liệu tham khảo

• 23566589 Becerra JC, Sieber R, Martinetti G, Costa ST, Meylan P, Bernasconi E. Infection of the central nervous system caused by varicella zoster virus reactivation: a retrospective case series study. Int J Infect Dis. 2013 Jul;17(7):e529-34. doi: 10.1016/j.ijid.2013.01.031 [PubMed]
• 24977138 Vaswani AK, Nizamani WM, Ali M, Aneel G, Shahani BK, Hussain S. Diagnostic Accuracy of Contrast-Enhanced FLAIR Magnetic Resonance Imaging in Diagnosis of Meningitis Correlated with CSF Analysis. ISRN Radiol. 2014 Mar 20;2014:578986. doi: 10.1155/2014/578986 [PubMed]
• 26046515 Fink KR, Benjert JL. Imaging of Nontraumatic Neuroradiology Emergencies. Radiol Clin North Am. 2015 Jul;53(4):871-90, x. doi: 10.1016/j.rcl.2015.02.004 [PubMed]
• 26065933 Shih RY, Koeller KK. Bacterial, Fungal, and Parasitic Infections of the Central Nervous System: Radiologic-Pathologic Correlation and Historical Perspectives. Radiographics. 2015 Jul-Aug;35(4):1141-69. doi: 10.1148/rg.2015140317 [PubMed]
• 26306393 Bretonnière C, Jozwiak M, Girault C, Beuret P, Trouillet JL, Anguel N, Caillon J, Potel G, Villers D, Boutoille D, Guitton C. Rifampin use in acute community-acquired meningitis in intensive care units: the French retrospective cohort ACAM-ICU study. Crit Care. 2015 Aug 26;19(1):303. doi: 10.1186/s13054-015-1021-7 [PubMed]
• 27021774 Piquet AL, Cho TA. The Clinical Approach to Encephalitis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016 May;16(5):45. doi: 10.1007/s11910-016-0650-9. [PubMed]
• 27062097 van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, Esposito S, Klein M, Kloek AT, Leib SL, Mourvillier B, Ostergaard C, Pagliano P, Pfister HW, Read RC, Sipahi OR, Brouwer MC; ESCMID Study Group for Infections of the Brain (ESGIB). ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016 May;22 Suppl 3:S37-62. doi: 10.1016/j.cmi.2016.01.007 [PubMed]
• 27105658 Lucas MJ, Brouwer MC, van de Beek D. Neurological sequelae of bacterial meningitis. J Infect. 2016 Jul;73(1):18-27. doi: 10.1016/j.jinf.2016.04.009 [PubMed]
• 27828810 Costerus JM, Brouwer MC, Bijlsma MW, van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis. Curr Opin Infect Dis. 2017 Feb;30(1):135-141. doi: 10.1097/QCO.0000000000000335 [PubMed]
• 2810603 Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA. 1989 Nov 17;262(19):2700-7 [PubMed]
• 28187808 Halperin JJ. Diagnosis and management of acute encephalitis. Handb Clin Neurol. 2017;140:337-347. doi: 10.1016/B978-0-444-63600-3.00018-0 [PubMed]
• 28634505 Snider S, Bhattacharyya S. A 57-Year-Old Man With Headache, Numbness, and Weakness. Neurohospitalist. 2017 Jul;7(3):141-144. doi: 10.1177/1941874417692276 [PubMed]
• 29088943 Tariq A, Aguilar-Salinas P, Hanel RA, Naval N, Chmayssani M. The role of ICP monitoring in meningitis. Neurosurg Focus. 2017 Nov;43(5):E7. doi: 10.3171/2017.8.FOCUS17419 [PubMed]
• 30366550 Venkatesan A, Murphy OC. Viral Encephalitis. Neurol Clin. 2018 Nov;36(4):705-724. doi: 10.1016/j.ncl.2018.07.001 [PubMed]
• 30366556 Figueiredo AHA, Brouwer MC, van de Beek D. Acute Community-Acquired Bacterial Meningitis. Neurol Clin. 2018 Nov;36(4):809-820. doi: 10.1016/j.ncl.2018.06.007 [PubMed]
• 30921087 Stahl JP, Mailles A. Herpes simplex virus encephalitis update. Curr Opin Infect Dis. 2019 Jun;32(3):239-243. doi: 10.1097/QCO.0000000000000554 [PubMed]
• 31021955 Hasbun R. Update and advances in community acquired bacterial meningitis. Curr Opin Infect Dis. 2019 Jun;32(3):233-238. doi: 10.1097/QCO.0000000000000543 [PubMed]
• 31306182 Robinson CP, Busl KM. Meningitis and encephalitis management in the ICU. Curr Opin Crit Care. 2019 Oct;25(5):423-429. doi: 10.1097/MCC.0000000000000640 [PubMed]
• 31402154 Hoen B, Varon E, de Debroucker T, Fantin B, Grimprel E, Wolff M, Duval X; expert and reviewing group. Management of acute community-acquired bacterial meningitis (excluding newborns). Long version with arguments. Med Mal Infect. 2019 Sep;49(6):405-441. doi: 10.1016/j.medmal.2019.03.009 [PubMed]
• 31485117 Patra A, Janu A, Sahu A. MR Imaging in Neurocritical Care. Indian J Crit Care Med. 2019 Jun;23(Suppl 2):S104-S114. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23186. [PubMed]
• Torbey, M. T. (2019). Neurocritical Care (2nd ed.). Cambridge University Press.
• 31731899 Gadde JA, Weinberg BD, Mullins ME. Neuroimaging of Patients in the Intensive Care Unit: Pearls and Pitfalls. Radiol Clin North Am. 2020 Jan;58(1):167-185. doi: 10.1016/j.rcl.2019.08.003 [PubMed]
• 31964490 Nguyen I, Urbanczyk K, Mtui E, Li S. Intracranial CNS Infections: A Literature Review and Radiology Case Studies. Semin Ultrasound CT MR. 2020 Feb;41(1):106-120. doi: 10.1053/j.sult.2019.09.003 [PubMed]
• 32778604 Kapadia RK, Tyler KL, Pastula DM. Encephalitis in adults caused by herpes simplex virus. CMAJ. 2020 Aug 10;192(32):E919. doi: 10.1503/cmaj.191636 [PubMed]
• 33223083 Aksamit AJ Jr. Treatment of Viral Encephalitis. Neurol Clin. 2021 Feb;39(1):197-207. doi: 10.1016/j.ncl.2020.09.011 [PubMed]
• 33767093 Wall EC, Chan JM, Gil E, Heyderman RS. Acute bacterial meningitis. Curr Opin Neurol. 2021 Jun 1;34(3):386-395. doi: 10.1097/WCO.0000000000000934 [PubMed]
• 33896533 McEntire CRS, Anand P, Cervantes-Arslanian AM. Neuroinfectious Disease Emergencies. Neurol Clin. 2021 May;39(2):565-588. doi: 10.1016/j.ncl.2021.02.003 [PubMed]
• 34303412 van de Beek D, Brouwer MC, Koedel U, Wall EC. Community-acquired bacterial meningitis. Lancet. 2021 Jul 22:S0140-6736(21)00883-7. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00883-7 [PubMed]
• 34623095 Aksamit AJ Jr, Berkowitz AL. Meningitis. Continuum (Minneap Minn). 2021 Aug 1;27(4):836-854. doi: 10.1212/CON.0000000000001016 [PubMed]
• LaHue S.C. and Levin M. (2021). Emergency Neurology (What Do I Do Now) (2nd ed.). Oxford University Press.
• Louis ED, Mayer SA, Noble JM. (2021). Merritt’s Neurology (Fourteenth). LWW.
• 34798976 Bystritsky RJ, Chow FC. Infectious Meningitis and Encephalitis. Neurol Clin. 2022 Feb;40(1):77-91. doi: 10.1016/j.ncl.2021.08.006 [PubMed]
• 35665717 Bhimraj A, Hasbun R. Diagnostic approach and update on encephalitis. Curr Opin Infect Dis. 2022 Jun 1;35(3):231-237. doi: 10.1097/QCO.0000000000000832 [PubMed]
• 35738892 Alam AM, Easton A, Nicholson TR, Irani SR, Davies NW, Solomon T, Michael BD. Encephalitis: diagnosis, management and recent advances in the field of encephalitides. Postgrad Med J. 2022 Jun 23:postgradmedj-2022-141812. doi: 10.1136/postgradmedj-2022-141812 [PubMed]