Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jun 17, 2023

‣

Mục lục

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Đánh giá

X-quang ngực và siêu âm phổi (để loại trừ các bệnh lý hô hấp khác).
Điện giải đồ (bao gồm cả Ca/Mg/Phos), công thức máu.
Beta-HCG nếu mang thai.
Bilan nhiễm trùng hoặc nồng độ TSH (nếu có triệu chứng nhiễm trùng hoặc bệnh lý tuyến giáp).
Dung tích sống gắng sức (FVC).

Diễn giải dung tích sống gắng sức

Diễn giải thô	cc/kg*	Bệnh nhân nhẹ cân (55 kg)	Bệnh nhân trung bình (70 kg)	Bệnh nhân nặng cân (90 kg)
Bình thường	60 cc/kg	3.3 L	4.2 L	5.4 L
Thấp đáng lo ngại (xem xét theo dõi tại ICU)	<33 cc/kg	<1.6 L	<2.1 L	<2.7 L
Rất đáng lo ngại (nguy cơ đặt NKQ)	<15 cc/kg	<0.8 L	<1 L	<1.3 L

*Hầu hết các nghiên cứu không nói cụ thể nhưng ở bệnh nhân béo phì, cân nặng nên dựa theo cân nặng lý tưởng (không phải cân nặng thực tế).

Hỗ trợ hô hấp

Xem xét sử dụng HFNC hoặc BiBAP sớm nếu suy hô hấp mức độ nhẹ - trung bình hoặc thở nhanh.
Đặt nội khí quản chỉ khi có chỉ định trên lâm sàng.

Pyridostigmine

Mới chẩn đoán nhược cơ: Có thể khởi trị 60 mg uống mỗi 6 giờ.
Nhược cơ mạn tính và không đặt NKQ: Tiếp tục sử dụng liều cũ, trừ khi liều đó quá cao.
Có thể bổ sung glycopyrrolate để giảm chất tiết đường miệng (vd: 1 mg với mỗi liều).

Thay huyết tương (TPE) vs. IVIG

Thay huyết tương (TPE) được ưu tiên hơn (là cách tiếp cận nhanh nhất giúp ổn định bệnh).
Nếu không có TPE hoặc chống chỉ định, có thể sử dụng globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG).

Theo dõi

Hữu ích nhất: Theo dõi thông thường (dấu hiệu sống, biểu hiện lâm sàng, tình trạng khó thở, v.v.).
Đo dung tích sống gắng sức (FVC) 2-3 lần mỗi ngày (đừng đánh thức bệnh nhân vì điều này).
(Đừng đo dung tích hít vào âm tính - NIF).

Các thuốc cần tránh

Kháng sinh: Aminoglycoside, Fluoroquinolone, Macrolide (vd: azithromycin), Telithromycin.
Thuốc tim mạch:

Chẹn beta.
Thuốc chống loạn nhịp thế hệ Ia (đặc biệt là procainamide).
Statin.

Các thuốc khác phổ biến tại ICU:

Magie tĩnh mạch.
Corticosteroids.
Thuốc cản quang (mặc dù các thuốc cản quang hiện đại có lẽ vẫn ổn).

Khác:

Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitors).
Chloroquine/hydroxychloroquine.
Desferrioxamine.
D-penicillamine.
Quinine.

Nhược cơ

Sinh lý bệnh

(quay lại mục lục)

Acetylcholine được giải phóng với số lượng riêng biệt vào các điểm tiếp hợp thần kinh cơ (NMJ) để tạo ra sự co cơ. Khi sự co cơ lặp đi lặp lại, lượng acetylcholine được giải phóng sẽ giảm đi. Tuy nhiên, do tầm quan trọng về mặt tiến hóa của nhiệm vụ (chẳng hạn như bị hổ truy đuổi), lượng acetylcholine được giải phóng nhiều hơn mức cần thiết để kích hoạt đáp ứng này, ngay cả khi sự co cơ lặp đi lặp lại.
Nhược cơ là hậu quả từ sự hình thành các tự kháng thể gắn vào các receptor của acetylcholine trên cơ vân.
Các tự kháng thể này làm suy giảm sự dẫn truyền thần kinh ở điểm tiếp hợp thần kinh cơ theo một số cách sau:

Ức chế sự liên kết của acetylcholine vào receptor, có hồi phục.
Có thể gây phá hủy các receptor acetylcholine thông qua việc cố định bổ thể, làm giảm số lượng receptor.
Nội hóa receptor vào các tế bào cơ.

Khi số lượng receptor acetylcholine bị giảm đi, lượng acetylcholine được giải phóng vào NMJ thấp hơn trong các lần co cơ lặp đi lặp lại, cuối cùng dẫn đến thất bại dẫn truyền.
Về mặt lâm sàng, đây là nguyên nhân gây ra tình trạng yếu cơ và mỏi cơ.

Nguyên tắc điều trị dựa trên cơ chế bệnh sinh

Thuốc ức chế acetylcholinesterase (vd: physostigmine) làm giảm sự phân hủy acetylcholine bên trong điểm tiếp hợp thần kinh cơ, từ đó làm tăng tín hiệu dẫn truyền của tế bào cơ.
Các liệu pháp ức chế miễn dịch làm giảm sự tổng hợp các tự kháng thể.
Thay huyết tương (TPE) có thể loại bỏ trực tiếp các tự kháng thể.

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Phân bổ vị trí ảnh hưởng

Các cơ mắt và cơ hành tủy (bulbar muscle) có xu hướng bị ảnh hưởng sớm (phổ biến là sụp mi và nhìn đôi).

Chỉ ảnh hưởng các cơ vân (không ảnh hưởng đồng tử).
Yếu cơ đơn độc ở các cơ ổ mắt nhất định có thể xảy ra, “bắt chước” hội chứng liệt vận nhãn liên nhân (INO) hoặc các tình trạng liệt thần kinh sọ khác (Louis 2021).

Yếu liệt toàn thể cũng có thể xảy ra (vd: cơ hoành hoặc chi).

Yếu chi thường biểu hiện ở gốc chi > ngọn chi.

Các đặc điểm yếu liệt

Mỏi cơ: Càng vận động càng khiến tình trạng mỏi cơ càng tệ. Sức cơ được cải thiện khi nghỉ ngơi.

Do đó, các triệu chứng có xu hướng nặng hơn vào cuối ngày và tốt nhất ngay sau khi thức dậy.

Không đối xứng, mức độ nặng thay đổi theo thời gian.
Cảm giác bình thường, phản xạ đồng tử bình thường.
Phản xạ gân xương bình thường (cho đến khi yếu liệt nặng).

Dịch tễ học

Tỷ lệ mới mắc ở nữ giới đạt đỉnh ở độ tuổi 20-30, trong khi tỷ lệ mới mắc ở nam giới đạt đỉnh ở độ tuổi 60-80 (33896522).
Có thể liên quan đến:

U tuyến ức hoặc quá sản tuyến ức.
Các bệnh lý tự miễn khác (vd: cường giáp, lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ).
U lympho.
Sử dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Test túi nước đá

Đo độ mở mắt hoặc đánh giá sự vận động ngoài nhãn cầu ở mắt bị ảnh hưởng nhiều nhất.
Đặt túi nước đá lên mắt bị sụp mi hoặc liệt cơ ngoài ổ mắt trong 2-5 phút (31794470).
Cải thiện sau khi chườm túi nước đá (cải thiện sự vận động hoặc cải thiện độ mở mắt) củng cố chẩn đoán bệnh nhược cơ. Sự cải thiện này xảy ra do hoạt động của acetylcholinesterase giảm ở nhiệt độ thấp hơn (34618763).
Test này rẻ tiền, an toàn và không xâm lấn — với độ nhạy (~90%) và độ đặc hiệu (~80%) đáng kinh ngạc (28916122).

Điện cơ đồ (EMG)

(1) Kích thích lặp đi lặp lại gây ra sự sụt giảm nhanh chóng các phản ứng của cơ (mỏi cơ).

Độ nhạy không quá ấn tượng (thường ~50%, nhưng gần ~80% trong cơn nhược cơ nặng) (33223079, 30743297).
Giảm >10% điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) với các kích thích lặp đi lặp lại cho thấy sự thiếu hụt dẫn truyền thần kinh cơ (31794470).

(2) Đo điện cơ kim sợi đơn độc (Single-fiber EMG)

Thường không thể thực hiện trong môi trường ICU do nhiễu điện (30743297).
‘Sing-fiber EMG’ so sánh sự co của các sợi cơ liền kề trong cùng một đơn vị vận động. Hoạt động không đồng bộ của các sợi cơ lân cận (“jitter”) hỗ trợ chẩn đoán bệnh nhược cơ. Test này có độ nhạy cao hơn kích thích lặp lại (~90%, lên tới 99% nếu kiểm tra một cơ yếu), nhưng nó không hoàn toàn đặc hiệu cho bệnh nhược cơ.

Huyết thanh học

(quay lại mục lục)

Các xét nghiệm huyết thanh không hữu ích trong chẩn đoán nhược cơ ban đầu ở những bệnh nhân nguy kịch, vì thời gian phản hồi chậm làm hạn chế vai trò của test này trong việc hướng dẫn đưa ra quyết định điều trị. Tuy nhiên, việc phân loại huyết thanh học có thể giúp dự đoán cách bệnh nhân biểu hiện và đáp ứng như thế nào với các liệu pháp khác nhau.

anti-ACh-R

80% số bệnh nhân có tự kháng thể chống lại receptor của acetylcholine (ACh-R). Kết quả anti-ACh-R dương tính có độ đặc hiệu cao (>99%) (33223079).
Những bệnh nhân này có biểu hiện lâm sàng điển hình và đáp ứng với điều trị.
Có thể liên quan đến quá sản tuyến ức và u tuyến ức.

MuSK

Nhiều bệnh nhân có tự kháng thể chống lại tyrosine kinase đặc hiệu cơ (MuSK), là một protein khác tham gia vào quá trình dẫn truyền tín hiệu acetylcholine (33223079).
Dịch tễ học:

MuSK (+) chiếm ~4% tổng số bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ và ~40% bệnh nhân thiếu tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine.
Thường là phụ nữ trẻ tuổi.

Biểu hiện lâm sàng:

Các cơ hành tuỷ và cơ hô hấp bị ảnh hưởng nhiều nhất (37114503).
Bệnh nhân có mức độ nặng của bệnh cao với tần suất xuất hiện biến cố hô hấp cao (ảnh hưởng cơ hoành nổi trội).
Thường ảnh hưởng chủ yếu các cơ hành tuỷ (bulbar muscles) với liệt/teo cơ mặt và các cơ hầu họng.

Điều trị:

Bệnh nhân có xu hướng đáp ứng tốt với TPE (thay huyết tương) và prednisone, nhưng kém đáp ứng với IVIG hoặc pyridostigmine (có thể gây giật cơ nghiêm trọng) (27358333; 36333027).

LPR4-Ab (lipoprotein receptor-related protein 4)

Dịch tễ học:

Có thể chiếm ~2% tổng số bệnh nhân nhược cơ (33896522).
Đỉnh điểm khởi phát ở độ tuổi 30-50, nữ giới chiếm ưu thế.

Ý nghĩa lâm sàng: (36333027)

Đáp ứng với điều trị tương tự như những bệnh nhân có tự kháng thể anti-ACh-R.
Bệnh có xu hướng khởi phát sớm, với các triệu chứng nhẹ hơn lúc khởi phát.
LPR4-Ab không đặc hiệu cho bệnh nhược cơ (có thể hiện diện trong xơ cứng cột bên teo cơ).

Tự kháng thể kháng cơ vân (StrAbs) bao gồm titin, ryanodine receptor, hoặc kênh kali.

Kháng thể kháng ryanodine receptor: (36333027)

Có biểu hiện nặng nề hơn, toàn thể hơn, hoặc yếu cơ hành nổi trội.
Có cơn nhược cơ nặng thường xuyên.

Kháng thể kháng kênh kali (anti-Kv1.4): (36333027)

Liệt cơ hành có thể nổi trội, với nhiều cơn nhược cơ nặng.
Kéo dài QT kèm viêm cơ tim có thể xảy ra.

Huyết thanh âm tính

~5% số bệnh nhân có thể không phát hiện được bất kỳ tự kháng thể nào.
Điều trị tương tự như những bệnh nhân có anti-ACh-R dương tính.

Các thuốc cần tránh trong nhược cơ

(quay lại mục lục)

Nhiều loại thuốc được cho là có liên quan đến đợt tiến triển nặng của bệnh nhược cơ, nhưng độ mạnh của bằng chứng nhìn chung là rất thấp. Điều này tạo ra một nhiệm vụ đầy thách thức là tránh các loại thuốc thực sự nguy hiểm nhưng không nên ngừng các loại thuốc hữu ích do lo sợ không cần thiết. Danh sách dưới đây dựa trên hướng dẫn đồng thuận quốc tế năm 2020 về quản lý bệnh nhược cơ (33144515). Danh sách này cũng phù hợp với bài tổng quan gần đây của Sheikh và cộng sự (33917535).

Kháng sinh

Aminoglycoside — Có thể làm nặng nhược cơ, sử dụng thận trọng nếu không còn lựa chọn nào khác.
Fluoroquinolone — Liên quan đến nhược cơ ngày càng trầm trạng; sử dụng thận trọng nếu không còn lựa chọn nào khác.
Macrolide (vd: erythromycin, clarithromycin, azithromycin) — Có thể làm nặng nhược cơ; sử dụng thận trọng nếu không còn lựa chọn nào khác.
Telithromycin — Gây ra đợt cấp trầm trọng, thường gây tử vong. Không được sử dụng.

Thuốc tim mạch

Chẹn beta — Có khả năng gây nguy hiểm, có thể làm bệnh nặng hơn. Sử dụng thận trọng. Thậm chí chế phẩm nhãn khoa cũng có thể gây ra vấn đề nan giải.
Procainamide (và có thể là các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia khác) — Có thể làm nặng nhược cơ; sử dụng thận trọng.
Statin — Có thể làm nặng hoặc khởi kích nhược cơ. Đánh giá cẩn thận tình trạng nhược cơ nặng lên khi khởi trị liệu pháp statin.

Khác

Magie tĩnh mạch — Chỉ sử dụng khi thực sự cần thiết và theo dõi khả năng tiến triển nhược cơ nặng. Có thể cải thiện độ an toàn bằng cách truyền magie thật chậm, để tránh sự gia tăng nồng độ magie huyết thanh thoáng qua.
Corticosteroids — Là liệu pháp điều trị tiêu chuẩn của nhược cơ, nhưng có thể làm nhược cơ nặng lên thoáng qua trong 2 tuần đầu.
Thuốc cản quang iod — Các thuốc hiện đại dường như an toàn hơn các thuốc cũ. Sử dụng thận trọng và theo dõi sát.
Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch — Có thể khởi kích hoặc làm nặng nhược cơ.
Chloroquine và hydroxychloroquine — Có thể khởi kích hoặc làm nặng nhược cơ, chỉ sử dụng khi cần thiết và theo dõi sát.
Botulinum — Tránh sử dụng.
Desferrioxamine — Có thể làm nặng nhược cơ.
D-penicillamine — Liên quan mạnh mẽ đến việc gây nhược cơ, tránh sử dụng.
Quinine — Bị cấm, ngoại trừ một số trường hợp sốt rét.
Succinylcholine — Có thể không hiệu quả trong việc gây liệt, xem thêm bên dưới.

Cơn nhược cơ nặng (Myasthenic Crisis)

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Định nghĩa?

Thuật ngữ “cơn nhược cơ nặng” (myasthenic crisis) được sử dụng bởi nhiều tác giả khác nhau theo nhiều cách khác nhau, điều này có thể gây lú lẫn:

(#1) Một số tác giả sử dụng thuật ngữ này chỉ dành cho những bệnh nhân bị đợt cấp nhược cơ cần phải đặt nội khí quản hoặc thông khí không xâm nhập (27907966).
(#2) Một số tác giả khác sử dụng thuật ngữ này cho bất kỳ đợt cấp nhược cơ nào gây ra (hoặc đe dọa gây ra) suy hô hấp thực thụ (28916122).

“Myasthenic crisis” được sử dụng trong bài này đề cập đến bất kỳ bệnh nhân nào bị rối loạn hô hấp do nhược cơ cần phải nhập ICU.
“Myasthenic crisis” có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh nhược cơ trong ~20% số bệnh nhân (30743297).

Đừng cho rằng mọi bệnh nhân nhược cơ có biểu hiện khó thở đều bị “myasthenic crisis”! Những bệnh nhân nhược cơ vẫn có thể mắc các bệnh lý tim mạch - hô hấp như bao bệnh nhân khác (vd: viêm phổi, suy tim, thuyên tắc phổi).

Chẩn đoán cơn nhược cơ nặng cần 2 thành tố:

(1) Đánh giá tim - phổi cẩn thận để loại trừ các bệnh lý khác:

Ở mức tối thiểu, việc này phải bao gồm khai thác tiền sử đầy đủ, X-quang ngực, EKG, và siêu âm phổi.
Có thể bổ sung các thăm dò khác nếu cần (vd: CT-scan để loại trừ thuyên tắc phổi).

(2) Bằng chứng yếu liệt cơ nặng lên:

Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng có thể hữu ích (vd: bệnh nhân báo cáo rằng tình trạng yếu chi đang nặng lên và điều này được xác nhận khi thăm khám).
Nên đo dung tích sống gắng sức (FVC) nếu bệnh nhân không quá khó thở. FVC giảm phù hợp với chẩn đoán cơn nhược cơ nặng.

Chẩn đoán phân biệt của cơn nhược cơ nặng

(1) Cơn cường cholin (cholinergic crisis) — xem thêm bên dưới.
(2) Cơn suy thượng thận cấp: Nhiều bệnh nhân nhược cơ được điều trị duy trì bằng prednisone trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Cơn suy thượng thận cấp có thể xảy ra trong các bối cảnh sau:

(i) Ngưng prednisone đột ngột (vd: do yếu hoặc không thể uống thuốc).
(2) Bệnh nhân đang sử dụng prednisone liều thấp kéo dài (vd: 5 mg) phải đối mặt với một stress sinh lý mới.

(3) Cơn bão giáp hoặc hôn mê phù niêm (hôn mê suy giáp) — Bệnh lý tuyến giáp tự miễn có thể liên quan với bệnh nhược cơ.

Phân biệt với cơn cường cholin (Cholinergic Crisis)

(quay lại mục lục)

“Cơn cường cholin” là gì?

Sử dụng quá liều thuốc ức chế acetylcholinesterase (vd: pyridostigmine) có thể làm tăng nồng độ acetylcholine quá mức, khiến nó hoạt động như một thuốc giãn cơ khử cực (tương tự như succinylcholine).
“Cholinergic crisis” bị nhiều người lo sợ, nhưng trong thực tế hiện đại, biến cố này gần như không tồn tại.

Trước đây, pyridostigmine được sử dụng với liều cao hơn, vì vậy cơn cường cholin là một vấn đề đáng lo ngại.
“Cholinergic crisis” không xảy ra ở những bệnh nhân đang sử dụng liều pyridostigmine tiêu chuẩn (<120 mg mỗi 3 giờ) (30743297).
Cơn cường cholin có thể xảy ra nếu bệnh nhân tự dùng pyridostigmine với liều quá cao (Torbey, 2019).

Các đặc điểm lâm sàng của cơn cường cholin

(1) Bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc ức chế acetylcholinesterase với liều tăng dần.

Cơn cường cholin ít có khả năng xảy ra nếu liều pyridostigmine dưới 120 mg mỗi 3 giờ.

(2) Rung giật cơ ở các cơ vân.
(3) Các biểu hiện của hệ thần kinh tự động do ảnh hưởng quá mức của acetylcholine:

Buồn nôn/nôn, tiêu chảy, tiết nước bọt, chảy nước mắt, vã mồ hôi.
Co đồng tử.
Nhịp chậm.

Kiểm soát cơn cường cholin

Tạm ngưng bất kỳ thuốc ức chế acetylcholinesterase nào.
Điều trị bổ trợ (vd: đặt NKQ nếu có chỉ định).
Một khi bệnh nhân đã hồi phục, có thể sử dụng lại thuốc ức chế acetylcholinesterase với liều thấp hơn.

Các yếu tố thúc đẩy cơn nhược cơ nặng

(quay lại mục lục)

Ngoài việc điều trị nhược cơ, việc kiểm soát các yếu tố thúc đẩy cơn nhược cơ nặng cũng rất quan trọng. Trong ~20% số bệnh nhân, “myasthenic crisis” có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh nhược cơ (32733360). Ở nhiều bệnh nhân khác, cơn nhược cơ nặng có thể bị thúc đẩy bởi các vấn đề khác, bao gồm:

Nhiễm trùng (gây ra ~40% cơn nhược cơ nặng, đặc biệt là viêm phổi) (37114503).
Thuốc:

Các thuốc làm nặng nhược cơ (xem lại ở phần trên).
Không dùng thuốc điều trị bệnh nhược cơ theo quy định (vd: pyridostigmine).
Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch.
Khởi trị hoặc ngưng steroid (thảo luận thêm ở phần dưới) (Nelson 2020).

Rối loạn điện giải (về cơ bản là bất kỳ rối loạn nào, bao gồm Ca/Phos/Mg).
Bệnh lý tuyến giáp (nhược giáp hoặc cường giáp; lưu ý rằng nhược cơ cũng liên quan đến bệnh lý tuyến giáp tự miễn).
Phẫu thuật/Chấn thương.
Mang thai.
Viêm phổi hít.
Không tìm ra được nguyên nhân ở khoảng 1/3 số bệnh nhân (Jallo 2021).

Điều trị

Theo dõi khí máu

(quay lại mục lục)

Xem thêm tại đây.

Đánh giá chức năng hô hấp tại giường

(quay lại mục lục)

Xem thêm tại đây.

Hỗ trợ hô hấp

(quay lại mục lục)

Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập (HFNC hoặc BiPAP)

Để mang lại hiệu quả, HFNC (liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi) hoặc BiPAP phải được khởi đầu sớm, khi bệnh nhân chỉ mới suy hô hấp nhẹ. Mục tiêu là làm giảm công thở và từ đó ngăn ngừa sự suy kiệt hô hấp.

Các phương thức này sẽ thất bại nếu bệnh nhân đã rơi vào tình trạng nguy kịch.

Nếu vẫn còn lưỡng lự liệu bệnh nhân có cần hỗ trợ hô hấp hay không, hãy cân nhắc sử dụng HFNC. Đây là phương thức cực kỳ an toàn và có thể làm giảm công thở (do làm giảm khoảng chết giải phẫu và cải thiện hiệu quả thông khí).
BiPAP có cơ sở bằng chứng mạnh mẽ nhất, vì vậy đây có thể là liệu pháp đầu tay đối với khó thở nhẹ - trung bình (18195139, 12451217). Nếu bệnh nhân không thể dung nạp BiPAP hoặc có chống chỉ định (vd: do bất dung nạp hoặc chất tiết đường hô hấp quá nhiều), có thể thử HFNC.

Một số bệnh nhân bị xẹp đường hô hấp trên do yếu liệt cơ hầu miệng (37114503). BiPAP có thể hỗ trợ tình trạng này bằng cách tạo ra một ‘nẹp khí’ giúp duy trì tính toàn vẹn của đường hô hấp trên.

Bệnh nhân cần được theo dõi sát tại ICU để đảm bảo rằng các phương thức này đang hoạt động hiệu quả (vd: trên BIPAP, nên theo dõi thông khí phút và thể tích khí lưu thông).

Quyết định đặt nội khí quản: Đánh giá hô hấp tại giường

Một số nguyên tắc chính:

Quyết định đặt NKQ KHÔNG nên được đưa ra chỉ dựa trên test đánh giá chức năng hô hấp (PFT).
Thường không có chỉ định theo dõi xu hướng khí máu động/tĩnh mạch để giúp đưa ra quyết định đặt NKQ.
Đặt NKQ luôn luôn là một quyết định lâm sàng.
Xu hướng tiến triển lâm sàng của bệnh nhân theo thời gian là vô cùng quan trọng.
Khi còn lưỡng lự, hãy chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ và tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân.

Các thành tố cần xem xét có thể như sau:
Tổng trạng chung của bệnh nhân:

Tần số thở.
Công thở; bất kỳ dấu hiệu suy kiệt nào.

Sức ho & Triệu chứng hành tủy: Hiệu quả ho, khả năng đào thải chất tiết, và khả năng bảo vệ đường thở.
Sức cơ: Xu hướng yếu cơ theo thời gian (vd: đặc biệt là yếu các cơ gấp cổ, theo dõi tình trạng yếu cơ hô hấp có thể tốt hơn là theo dõi yếu chi).
Dung tích sống gắng sức (FVC): Giá trị và xu hướng theo thời gian.
Oxy hóa máu:

Nhìn chung, nhược cơ không gây ra tình trạng thiếu oxy máu đáng kể.
Hạ oxy máu ngày càng trầm trọng là một dấu hiệu đáng lo ngại gợi ý xẹp phổi, hít sặc, hoặc một chẩn đoán khác đang bị bỏ sót.

X-quang ngực: Dấu hiệu của xẹp thùy phổi hoặc hít sặc củng cố nhu cầu đặt NKQ.

Thủ thuật đặt NKQ

Nên sử dụng một thuốc giãn cơ không khử cực (non-depolarizing paralytic) (vd: rocuronium). Nên giảm liều xuống ~50% so với liều thông thường (vd: liều ~0.6 mg/kg rocuronium có thể thích hợp).

Succinylcholine có thể không hoạt động do mật độ receptor acetylcholine trên cơ giảm.

Những bệnh nhân bị rối loạn thần kinh thực vật do hội chứng Guillain-Barre có nguy cơ bị tụt huyết áp và/hoặc nhịp chậm sau đặt NKQ. Chuẩn bị sẵn sàng epinephrine để kiểm soát biến chứng này.

Rút NKQ & Khai khí quản

Bệnh nhân thường được rút NKQ trong 1-2 tuần, với chỉ ~20% số bệnh nhân đặt NKQ cần được khai khí quản (Nelson, 2020; 34618763). Do đó, sự nỗ lực tập trung vào việc cai máy thở, thay vì khai khí quản sớm. Điều trị nhược cơ tích cực (vd: thay huyết tương) có thể tăng cường sức cơ và tạo điều kiện rút NKQ sớm.
Rút NKQ thường được thực hiện theo quy trình tiêu chuẩn 📖. Rút NKQ có kế hoạch kèm hỗ trợ BiPAP sau rút có thể giúp ngăn ngừa nguy cơ đặt lại NKQ. Sau đó có thể sử dụng BiPAP về đêm trong thời gian ngắn cho đến khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn (37114503).
Các yếu tố nguy cơ không thể rút NKQ bao gồm: (34618763, 37114503)

Tuổi >50.
Nồng độ bicarbonate trước rút NKQ >30 mM.
FVC <25 ml/kg trong tuần đầu tiên đặt NKQ.
Bệnh kèm, ví dụ như viêm phổi.
Kháng thể MuSK dương tính.

Dinh dưỡng & Tiếp cận đường tiêu hóa

(quay lại mục lục)

Một số bệnh nhân bị yếu liệt cơ hành tủy gây nuốt khó và có nguy cơ hít sặc.

Nếu bệnh nhân mất khả năng bảo vệ đường thở (vd: không thể kiểm soát chất tiết, tiếng lọc xọc trong miệng), cần phải đặt NKQ.
Nếu bệnh nhân có thể bảo vệ đường thở nhưng có nguy cơ cao hít sặc, nên cân nhắc đặt sonde mũi - dạ dày có nòng nhỏ sớm.

Pyridostigmine

(quay lại mục lục)

Cơ bản

Pyridostigmine là một chất ức chế acetylcholinesterase. Nó làm tăng nồng độ acetylcholine trong synap, cải thiện sự dẫn truyền thần kinh.
Quá liều pyridostigmine là một vấn đề nan giải vì:

(1) Tăng chất tiết, đặc biệt ở những bệnh nhân ho yếu hoặc yếu liệt cơ hành tủy.
(2) Liều cao quá mức có thể dẫn đến cơn cường cholin (với liều tiêu chuẩn được sử dụng hiện nay, tình trạng này hiếm gặp).

Có thể sử dụng glycopyrrolate hoặc hyoscyamine để làm giảm chất tiết gây ra do pyridostigmine (vd: 1 mg glycopyrrolate uống hoặc 0.125 mg hyoscyamine uống với mỗi liều physostigmine) (27907966, 29655452).

Liều lượng

Liều khởi đầu thường là 60 mg uống mỗi 6 giờ.
Có thể tăng đến liều tối đa là 120 mg uống mỗi 4 giờ.
Có thể sử dụng pyridostigmine đường tĩnh mạch, nhưng bằng 1/30 liều thuốc uống. Tuy nhiên, hãy lưu ý rằng thời gian bán hủy của pyridostigmine khi tiêm tĩnh mạch sẽ cực kỳ ngắn.
Luôn luôn cảnh giác tác dụng phụ cường cholinergic (vd: tăng chất tiết, nhịp nhậm).

Tiếp cận sử dụng pyridostigmine trong cơn nhược cơ nặng

Không có quá nhiều bằng chứng về vấn đề này (với các tài liệu sẵn có được tổng quan kỹ lưỡng bởi Prado và cộng sự) (34292475). Cách thực hành hợp lý có lẽ như sau:
Bệnh nhân thở máy qua NKQ, trước đây đã sử dụng pyridostigmine dài hạn:

Pyridostigmine thường được tạm ngưng ban đầu để làm giảm chất tiết đường hô hấp và tăng độ nhạy với pyridostigmine (nghỉ thuốc ngắn hạn có thể làm tăng đáp ứng với thuốc khi bắt đầu điều trị trở lại).
Nên khởi đầu lại pyridostigmine ngay khi bệnh nhân sắp được cai máy và rút NKQ (27907966).

Bệnh nhân không thở máy qua NKQ, trước đây đã sử dụng pyridostigmine dài hạn:

Tiếp tục sử dụng theo liều ở nhà của bệnh nhân.
Không nên ngưng pyridostigmine ở những bệnh nhân chưa đặt NKQ (33896522). Một nguyên nhân gây ra cơn nhược cơ nặng là không sử dụng pyridostigmine theo y lệnh, do đó việc ngưng pyridostigmine là không hợp lý — việc này có thể khiến tình hình tồi tệ hơn.

Mới được chẩn đoán nhược cơ (chưa từng sử dụng pyridostigmine):

Nên khởi đầu ở liều thấp (vd: 60 mg uống mỗi 6 giờ).
(Nếu bệnh nhân đã được đặt NKQ, có thể khởi trị pyridostigmine ngay khi bệnh nhân sắp được cai máy và rút NKQ).

Steroid

(quay lại mục lục)

Tổng quan về steroid trong nhược cơ

Steroid thường được sử dụng ở những bệnh nhân nhược cơ để làm giảm sự sản sinh các tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholin (vd: 0.5-1 mg/kg prednisone hoặc ~60 mg/ngày prednisone).
Steroid thường cần 2-3 tuần để phát huy tác dụng lâm sàng.
⚠️ Khởi trị steroid có thể khiến tình trạng lâm sàng nặng lên (trên thực tế, việc bắt đầu sử dụng steroid có thể gây ra cơn nhược cơ nặng). Biến cố này có thể xảy ra ở khoảng 1/2 số bệnh nhân. Điều này thường xuất hiện 5-10 ngày sau khi khởi trị steroid, và có thể kéo dài trong vài ngày (LaHue 2021).

Kiểm soát steroid ở những bệnh nhân bị nhược cơ nặng

Đối với những bệnh nhân đã sử dụng steroid từ trước: Tiếp tục sử dụng liều tương tự ban đầu. Sau khi bệnh nhân được thay huyết tương (TPE) hoặc sử dụng IVIG (globulin miễn dịch tĩnh mạch) và cải thiện đáng kể, có thể xem xét tăng liều steroid (nếu liều ban đầu thấp) (37114503).
Đối với những bệnh nhân chưa sử dụng steroid trước đây, có 2 cách tiếp cận thích hợp:

(1) Cách tốt nhất là trì hoãn steroid trong một vài ngày (vd: cho đến khi bệnh nhân đã được sử dụng TPE/IVIG và cải thiện đáng kể).
(2) Cách thứ hai là khởi trị steroid ở liều thấp (vd: 20 mg prednisone) và sau đó đó nâng liều thật chậm. Liều này có thể đủ thấp để không khiến tình trạng nhược cơ nặng hơn.

Liệu pháp ức chế miễn dịch khác

Nếu steroid bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả trước đó, có thể sử dụng các thuốc khác (vd: azathioprine, cyclosporine, rituximab, methotrexate).
Các thuốc này sẽ tốn rất nhiều thời gian để phát huy tác dụng — vì vậy một lần nữa, không có gì phải vội vàng ở đây.

TPE vs. IVIG

(quay lại mục lục)

Không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến việc lựa chọn TPE (thay huyết tương) hay IVIG (globumin miễn dịch tĩnh mạch). Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia và hướng dẫn tin rằng TPE đem lại hiệu quả nhanh hơn (27358333, 37114503).

TPE là liệu pháp đầu tay đối với đợt cấp nặng

Thay huyết tương thường đem lại sự cải thiện trong một vài ngày. Nó loại bỏ trực tiếp các tự kháng thể kháng receptor acetylcholine khỏi cơ thể.
Ưu điểm chính của TPE là bệnh nhân sẽ đáp ứng nhanh hơn nhiều so với IVIG (có thể cần một vài tuần mới thấy hiệu quả) (32733360). Sự cải thiện thường thấy ở phiên TPE thứ hai hoặc thứ ba (37114503). Hiệu quả nhanh chóng này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đặt NKQ hoặc những bệnh nhân đã được đặt NKQ (vì các biến chứng liên quan đến máy thở sẽ tăng lên sau mỗi ngày thở máy).
TPE có thể hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có MuSK (+).

IVIG có thể hữu ích đối với đợt cấp ít nặng hơn

IVIG cần thời gian lâu hơn để đem lại hiệu quả (vd: 2-3 tuần), nhưng hiệu quả này có thể kéo dài hơn.
Có thể sử dụng IVIG trong các tình huống mà TPE không có sẵn hoặc bị chống chỉ định.
Liều IVIG là 2 gam/kg, thường chia liều trong 2 hoặc 5 ngày.

Thảo luận thêm:

TPE: 📖
IVIG: 📖
Lựa chọn giữa TPE và IVIG: 📖

Nhược cơ do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch

(quay lại mục lục)

Cơ bản

Thuốc ức chế điểm (checkpoint inhibitor) có thể khởi phát đợt cấp nhược cơ, hoặc khởi phát bệnh nhược cơ (thường gặp hơn).
Nhược cơ thường xảy ra khoảng 1 tháng sau khi khởi trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (với khoảng thời gian từ 6 ngày cho đến 16 tuần) (33144515).
Thường liên quan đến liệu pháp đơn trị anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab) hoặc liệu pháp phối hợp (32487905).

Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện thông thường là các dấu hiệu điển hình của nhược cơ (vd: sụp mi, nhìn đôi, nuốt khó, yếu cơ, và khó thở) (32487905).
Có thể bị yếu cơ hô hấp và cơ hành tủy nghiêm trọng không tương xứng, có xu hướng biểu hiện cơn nhược cơ nặng nhiều lần hơn (31794471).

Chẩn đoán phân biệt

Viêm cơ hoặc hội chứng Guillain-Barre thể Miller-Fisher có thể biểu hiện triệu chứng hành tủy/mắt nổi trội.

Viêm cơ hành - mắt do thuốc ức chế điểm (checkpoint-induced oculobulbar myositis) có thể rất giống với nhược cơ.

Bệnh nhân có thể bị nhược cơ kết hợp với viêm cơ, viêm cơ tim và/hoặc viêm tuyến giáp đồng thời (33144515).

⚠️ Sự phối hợp giữa nhược cơ, viêm cơ, và viêm cơ tim tương đối phổ biến. Sự hiện diện của một trong 3 tình trạng trên đòi hỏi phải đánh giá đầy đủ cả 3. Ở những bệnh nhân bị nhược cơ, ~16% có thể bị viêm cơ và ~9% có thể bị viêm cơ tim (34172516).

Khó thở có thể do viêm phổi do thuốc ức chế điểm.
Bệnh nhân có thể trải qua nhiều biến chứng thần kinh khác do ung thư.

Đánh giá

Test chức năng hô hấp tại giường (FVC và NIF).
Xét nghiệm:

Creatine kinase và aldolase (để đánh giá viêm cơ).
Troponin (để đánh giá viêm cơ tim).
TSH và FT4 (lưu ý rằng thuốc ức chế điểm có thể gây rối loạn chức năng tuyến giáp và tuyến yên).
Tự kháng thể kháng receptor acetylcholin và kháng cơ vân (mặc dù các test này có thể bị giảm độ nhạy đối với bệnh nhược cơ do thuốc ức chế điểm và có thời gian phản hồi chậm).

MRI não và/hoặc cột sống có thể hữu ích, phụ thuộc vào sự phân bố giải phẫu tình trạng yếu liệt.
Điện cơ đồ (có thể không có hiệu suất xuất sắc, nhưng nó cung cấp khả năng đánh giá toàn thể tình trạng viêm cơ, bệnh lý đa dây thần kinh, và/hoặc nhược cơ).

Điều trị

Khởi đầu pyridostigmine 30 mg x 3 lần/ngày và tăng đến liều tối đa 120 mg x 4 lần/ngày khi dung nạp.
Prednisone 1-1.5 mg/kg/ngày. Kiểm soát tích cực sớm bằng steroid liều cao có thể hữu ích (33144515).
IVIG (0.4 gam/kg/ngày trong 5 ngày) hoặc TPE khi có triệu chứng nặng (khó thở, yếu cơ mặt, hoặc nuốt khó).

Đảm bảo làm xét nghiệm huyết thanh trước khi thực hiện các liệu pháp này.

Tránh các thuốc có thể làm nặng nhược cơ (chẹn beta, magie tĩnh mạch, fluoroquinolone, aminoglycoside, macrolide).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

Đừng cho rằng bệnh nhân nhược cơ nào khó thở cũng bị “cơn nhược cơ nặng”: những bệnh nhân này cũng có thể mắc các nguyên nhân gây suy hô hấp khác (vd: viêm phổi, suy tim).
Đừng ‘làm phiền’ bệnh nhân bằng cách đo cơ học phổi quá thường xuyên.
Đừng đặt NKQ dựa trên các giá trị tùy tiện của cơ học phổi (không có dữ liệu nào ủng hộ cách thực hành này).
Hãy cực kỳ thận trọng khi khởi trị các thuốc mới ở bệnh nhân nhược cơ — xem xét danh sách chống chỉ định thuốc ở trên.

Tài liệu tham khảo

012545029 Sharshar T, Chevret S, Bourdain F, Raphaël JC; French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré Syndrome. Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):278-83. doi: 10.1097/00003246-200301000-00044 [PubMed]
04033410 Sunderrajan EV, Davenport J. The Guillain-Barré syndrome: pulmonary-neurologic correlations. Medicine (Baltimore). 1985 Sep;64(5):333-41. doi: 10.1097/00005792-198509000-00005 [PubMed]
08522671 Rieder P, Louis M, Jolliet P, Chevrolet JC. The repeated measurement of vital capacity is a poor predictor of the need for mechanical ventilation in myasthenia gravis. Intensive Care Med. 1995 Aug;21(8):663-8. doi: 10.1007/BF01711545 [PubMed]
11405803 Lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, Wolter TD, Wijdicks EF. Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol. 2001 Jun;58(6):893-8. doi: 10.1001/archneur.58.6.893 [PubMed]
12451217 Rabinstein A, Wijdicks EF. BiPAP in acute respiratory failure due to myasthenic crisis may prevent intubation. Neurology. 2002 Nov 26;59(10):1647-9. doi: 10.1212/01.wnl.0000033797.79530.16 [PubMed]
17110282 Durand MC, Porcher R, Orlikowski D, Aboab J, Devaux C, Clair B, Annane D, Gaillard JL, Lofaso F, Raphael JC, Sharshar T. Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barré syndrome: a prospective study. Lancet Neurol. 2006 Dec;5(12):1021-8. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70603-2 [PubMed]
18195139 Seneviratne J, Mandrekar J, Wijdicks EF, Rabinstein AA. Noninvasive ventilation in myasthenic crisis. Arch Neurol. 2008 Jan;65(1):54-8. doi: 10.1001/archneurol.2007.1 [PubMed]
1928954 Chevrolet JC, Deléamont P. Repeated vital capacity measurements as predictive parameters for mechanical ventilation need and weaning success in the Guillain-Barré syndrome. Am Rev Respir Dis. 1991 Oct;144(4):814-8. doi: 10.1164/ajrccm/144.4.814 [PubMed]
21748507 Prigent H, Orlikowski D, Letilly N, Falaize L, Annane D, Sharshar T, Lofaso F. Vital capacity versus maximal inspiratory pressure in patients with Guillain-Barré syndrome and myasthenia gravis. Neurocrit Care. 2012 Oct;17(2):236-9. doi: 10.1007/s12028-011-9575-y [PubMed]
24378177 Kannan Kanikannan MA, Durga P, Venigalla NK, Kandadai RM, Jabeen SA, Borgohain R. Simple bedside predictors of mechanical ventilation in patients with Guillain-Barre syndrome. J Crit Care. 2014 Apr;29(2):219-23. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.10.026 [PubMed]
27358333 Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Kuntz N, Massey JM, Melms A, Murai H, Nicolle M, Palace J, Richman DP, Verschuuren J, Narayanaswami P. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology. 2016 Jul 26;87(4):419-25. doi: 10.1212/WNL.0000000000002790 [PubMed]
27907966 Lizarraga AA, Lizarraga KJ, Benatar M. Getting Rid of Weakness in the ICU: An Updated Approach to the Acute Management of Myasthenia Gravis and Guillain-Barré Syndrome. Semin Neurol. 2016 Dec;36(6):615-624. doi: 10.1055/s-0036-1592106 [PubMed]
28029925 Gilhus NE. Myasthenia Gravis. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2570-2581. doi: 10.1056/NEJMra1602678 [PubMed]
28916122 Roper J, Fleming ME, Long B, Koyfman A. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017 Dec;53(6):843-853. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.06.009 [PubMed]
29655452 Farmakidis C, Pasnoor M, Dimachkie MM, Barohn RJ. Treatment of Myasthenia Gravis. Neurol Clin. 2018 May;36(2):311-337. doi: 10.1016/j.ncl.2018.01.011 [PubMed]
30743297 Edmundson C, Bird SJ. Acute Manifestations of Neuromuscular Disease. Semin Neurol. 2019 Feb;39(1):115-124. doi: 10.1055/s-0038-1676838 [PubMed]
31794470 Ciafaloni E. Myasthenia Gravis and Congenital Myasthenic Syndromes. Continuum (Minneap Minn). 2019 Dec;25(6):1767-1784. doi: 10.1212/CON.0000000000000800 [PubMed]
31794471 Guidon AC. Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome, Botulism, and Immune Checkpoint Inhibitor-Related Myasthenia Gravis. Continuum (Minneap Minn). 2019 Dec;25(6):1785-1806. doi: 10.1212/CON.0000000000000807 [PubMed]
31981022 Wijdicks EFM. Breaking Down Myasthenic Crisis. Neurocrit Care. 2020 Jun;32(3):875-879. doi: 10.1007/s12028-020-00918-2 [PubMed]
32487905 Santomasso BD. Anticancer Drugs and the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2020 Jun;26(3):732-764. doi: 10.1212/CON.0000000000000873 [PubMed]
32703470 Nguyen T, Phan CL, Supsupin E Jr, Sheikh K. Therapeutic and Diagnostic Challenges in Myasthenia Gravis. Neurol Clin. 2020 Aug;38(3):577-590. doi: 10.1016/j.ncl.2020.03.005 [PubMed]
33144515 Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, Benatar M, Cea G, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Kuntz NL, Massey J, Melms A, Murai H, Nicolle M, Palace J, Richman D, Verschuuren J. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology. 2021 Jan 19;96(3):114-122. doi: 10.1212/WNL.0000000000011124 [PubMed]
33223079 Bodkin C, Pascuzzi RM. Update in the Management of Myasthenia Gravis and Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome. Neurol Clin. 2021 Feb;39(1):133-146. doi: 10.1016/j.ncl.2020.09.007 [PubMed]
33324885 Stetefeld H, Schroeter M. SOP myasthenic crisis. Neurol Res Pract. 2019 Jul 29;1:19. doi: 10.1186/s42466-019-0023-3 [PubMed]
Torbey, M. T. (2019). Neurocritical Care (2nd ed.). Cambridge University Press.
Wijdicks E.F.M., Findlay, J. Y., Freeman, W. D., Sen A. (2019). Mayo Clinic critical and Neurocritical Care Board Review. Oxford University Press.
Nelson, S. E., & Nyquist, P. A. (2020). Neurointensive Care Unit: Clinical Practice and Organization (Current Clinical Neurology) (1st ed. 2020 ed.). Springer.
33896522 Singh TD, Wijdicks EFM. Neuromuscular Respiratory Failure. Neurol Clin. 2021 May;39(2):333-353. doi: 10.1016/j.ncl.2021.01.010 [PubMed]
33917535 Sheikh S, Alvi U, Soliven B, Rezania K. Drugs That Induce or Cause Deterioration of Myasthenia Gravis: An Update. J Clin Med. 2021 Apr 6;10(7):1537. doi: 10.3390/jcm10071537 [PubMed]
34172516 Brahmer JR, Abu-Sbeih H, Ascierto PA, Brufsky J, Cappelli LC, Cortazar FB, Gerber DE, Hamad L, Hansen E, Johnson DB, Lacouture ME, Masters GA, Naidoo J, Nanni M, Perales MA, Puzanov I, Santomasso BD, Shanbhag SP, Sharma R, Skondra D, Sosman JA, Turner M, Ernstoff MS. Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immune checkpoint inhibitor-related adverse events. J Immunother Cancer. 2021 Jun;9(6):e002435. doi: 10.1136/jitc-2021-002435 [PubMed]
34292475 Prado MB Jr, Adiao KJ. Acetylcholinesterase Inhibitors in Myasthenic Crisis: A Systematic Review of Observational Studies. Neurocrit Care. 2021 Jul 22:1–17. doi: 10.1007/s12028-021-01259-4 [PubMed]
34618763 Birch TB. Neuromuscular Disorders in the Intensive Care Unit. Continuum (Minneap Minn). 2021 Oct 1;27(5):1344-1364. doi: 10.1212/CON.0000000000001004 [PubMed]
LaHue S.C. and Levin M. (2021). Emergency Neurology (What Do I Do Now) (2nd ed.). Oxford University Press.
Jallo, J., I., & Urtecho, J. (2021). The Jefferson Manual for Neurocritical Care (1st ed.). Thieme.
Dangayach N, Classen J, O'Phelan K (2022): Neurologic Intensive Care: Brain, acute spinal cord injury, and neuromuscular disease. Presentation at the American Academy of Neurology Conference, Seattle 2022.
36333027 Malaiyandi D, James E. Neuromuscular Weakness in Intensive Care. Crit Care Clin. 2023 Jan;39(1):123-138. doi: 10.1016/j.ccc.2022.06.004 [PubMed]
37114503 Claytor B, Cho SM, Li Y. Myasthenic crisis. Muscle Nerve. 2023 Jul;68(1):8-19. doi: 10.1002/mus.27832 [PubMed]