Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Mar 18, 2021

Tổng quan cơ bản

(quay lại mục lục)

Khái niệm chung

• Cân cơ (fascia) là lớp mô liên kết mỏng bao quanh cơ bên dưới da. Nhiễm trùng có thể lây lan nhanh chóng dọc theo lớp cân này. Nhiễm trùng cân cơ nặng sẽ làm tắc nghẽn các mạch máu đi qua nó, gây hoại tử lớp da bên trên.
• Bởi vì lớp cân nằm sâu nên không nhìn thấy rõ ràng có nhiễm trùng nặng. Trong viêm cân cơ hoại tử, những dấu hiệu có thể nhìn thấy được trên da chỉ là “phần nổi của tảng băng chìm”.
• Vì khả năng lây lan nhanh chóng và phá hủy lớp da bên trên, viêm cân cơ hoại tử là một cấp cứu đe dọa chi và tính mạng.

Phân loại viêm cân cơ hoại tử

• Từ quan điểm thực hành, có thể chia viêm cân cơ hoại tử thành một số type như trên. Trên lâm sàng, có thể không thể phân biệt rõ ràng các type, nhưng thỉnh thoảng lại hữu ích.
• Viêm cân cơ hoại tử cũng có thể xảy ra do nhiễm khuẩn một trong những tác nhân khác được liệt kê bên dưới (hiếm). Một số bảng phân loại xếp những vi khuẩn này vào type II. Thật may mắn, những loại nhiễm khuẩn này hiếm gặp và thường đáp ứng với kháng sinh phổ rộng thông thường điều trị viêm cân cơ hoại tử (được mô tả ở phần sau của bài).
• Vibrio vulnificus: thường liên quan với bệnh gan, tiếp xúc nước biển, hoặc ăn hải sản bị nhiễm bệnh (31584343).
• Aeromonas hydrophila: thường liên quan tới chấn thương xảy ra ở vùng nước ngọt (31584343).

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Thăm khám da: Những dấu hiệu sớm kém đặc hiệu

• Đau thường là dấu hiệu hữu ích nhất (mặc dù chỉ có độ nhạy ~90%).
• Đau thường không tương xứng với biểu hiện bên ngoài.
• Đau là triệu chứng tương đối sớm, nhìn chung có thể là dấu hiệu hữu ích nhất.
• Đau (có thể) lan ra ngoài vùng đỏ da (khác với viêm mô tế bào).
• Đau có thể không có hoặc “im ắng” trên những bệnh nhân có bệnh thần kinh đái tháo đường, hoặc trong viêm cân cơ hoại tử sau chấn thương, phẫu thuật hoặc sinh con (ở nhóm bệnh nhân này, cơn đau có thể bị nhẫm lẫn là do phẫu thuật hoặc chấn thương).
• Đỏ da, có thể xuất hiện tương tự viêm mô tế bào.
• Phù:
• Phù có thể lan ra ngoài vùng đỏ da.
• Mô có thể “cứng như gỗ”

Thăm khám da: Các dấu hiệu muộn đặc hiệu hơn

• ‼️ Không có các dấu hiệu muộn không có nghĩa là loại trừ chẩn đoán viêm cân cơ hoại tử.
• Tràn khí dưới da (độ nhạy thấp, chỉ ~25%).
• Da tím, hoặc vẻ ngoài bầm tím.
• Da phồng rộp hoặc nổi bọng nước có thể xuất hiện:
• Có thể xuất huyết bên trong (tạo nên hình ảnh bọng nước tím đặc trưng - là một dấu hiệu cực kỳ đáng lo ngại).
• Cuối cùng tiến triển hoại tử hoàn toàn với bong tróc da.
• Với hoại tử da, cơn đau cuối cùng sẽ chuyển sang cảm giác tê liệt.

Biểu hiện toàn thân

• Bệnh nhân trông có vẻ ổn ban đầu, hoặc trông khá “toxic”.
• Các biểu hiện hệ thống có thể bao gồm mê sảng, nôn/tiêu chảy, và sốc nhiễm trùng.
• Sốt chỉ xuất hiện ~25-40% số bệnh nhân nhập viện (31584343, 33278180).
• Những bệnh nhân bị viêm cân cơ hoại tử type II do liên cầu nhóm A thường có biểu hiện sốc nhiễm độc sớm (e.g., buồn nôn/nôn, tiêu chảy, sốt, đau cơ). Tập hợp các triệu chứng “giống cúm” này kết hợp với đau dữ dội có thể gợi ý viêm cân cơ hoại tử + sốc nhiễm độc. Xem thêm về chẩn đoán sốc nhiễm độc tại đây.

Hoại thư Fournier

• Hoại thư Fournier là tình trạng nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử xảy ra ở vùng chậu (thường gặp nhất là bìu).
• Thăm khám chẩn đoán hoại thư Fournier có thể khó khăn hơn thăm khám các vùng da khác (e.g., khó phân định vùng đỏ da hoặc xác định phù).
• Nên có một ngưỡng rất thấp để hội chẩn bác sĩ tiết niệu và chỉ định xét nghiệm hình ảnh (e.g., CT scan có thuốc) nếu có bất kỳ lo ngại nào về hoại thư Fournier.

Các bất thường cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

‼️ Viêm cân cơ hoại tử không phải là một chẩn đoán dựa vào xét nghiệm. Các xét nghiệm bất thường sẽ làm tăng độ nghi ngờ, nhưng viêm cân cơ hoại tử trong giai đoạn sớm có thể có hầu hết các xét nghiệm bình thường.

Những thay đổi labo có thể thấy bao gồm:

• Hạ natri máu.
• Suy thận.
• Tăng Creatinine Kinase.
• Tăng tỷ (Bạch cầu trung tính)/(Bạch cầu lympho) (NLR).
• Tăng CRP và procalcitonin.
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

Nhiễm khuẩn Clostridium có thể tạo nên dạng bất thường xét nghiệm đặc biệt:

• Tan máu nội mạch có thể xuất hiện, gây thiếu máu cấp cũng như hemoglobin tự do trong nước tiểu (có thể phát hiện trên que thử nước tiểu ở dạng “máu”).
• Clostridium có thể mọc trên đĩa cấy máu (không xem trực khuẩn gram dương như “tác nhân bội nhiễm” trong bối cảnh này).

Thang điểm LRINEC đối với viêm cân cơ hoại tử

• Thang điểm này vừa:
• (1) Tốn thời gian.
• (2) Nguy hiểm tiềm tàng.
• Nếu bạn lo lắng rằng bệnh nhân bị viêm cân cơ hoại tử về mặt lâm sàng, đừng để thang điểm LRINEC “trấn an” bạn. Tốt hơn hết là đừng tính toán gì cả.

Siêu âm

(quay lại mục lục)

5 Minute Sono - Dr. Jacob Avila

Tìm thấy khí trong da

• Khí bên trong da có thể được thấy trên siêu âm là những vùng phản hồi âm sáng với bóng lưng đằng sau (xem video trên).
• Sự hiện diện của khí chứng minh chẩn đoán, trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp.
• Độ nhạy không quá “tuyệt” (<30%).
• Khí sẽ không xuất hiện trong viêm cân cơ hoại tử do vi khuẩn hiếu khí (e.g., liên cầu nhóm A, viêm cân cơ hoại tử type II).

Cân cơ bất thường

• Có thể nhìn thấy cân dễ dàng nhất trên các vùng da phẳng.
• Gợi ý viêm cân cơ hoại tử khi lớp cân dày, biến dạng, hoặc tụ dịch.
• Thường hữu ích khi so sánh vùng da tổn thương với vùng đối bên hoặc vùng bình thường.
• Dấu hiệu này không quá nhạy hay đặc hiệu. Tuy nhiên, nó giúp định hình mức độ nghi ngờ của bạn. Đặc biệt, nếu lớp cân xuất hiện bất thường, đây sẽ là một động lực để theo đuổi chẩn đoán viêm cân cơ hoại tử tích cực hơn.

Hình ảnh học

(quay lại mục lục)

CT vs. MRI

• CT scan nhanh hơn và dễ diễn giải hơn (đặc biệt là CT scan có thuốc cản quang).
• Mặc dù MRI cũng hoạt động tốt (về mặt giấy tờ), nhưng đối với bệnh nhân ICU, CT scan thường thực tế và hữu ích hơn (33278180).

CT scan có thuốc cản quang

• Các dấu hiệu tiềm năng:
• Thấy khí bên trong mô.
• Dày cân cơ, dịch trong cân.
• Thâm nhiễm mô mỡ xung quanh.
• Cân cơ không ngấm thuốc cản quang (31584343).
• “Hiệu suất” của CT scan:
• CT scan có thuốc có độ nhạy ~94% và độ đặc hiệu ~77%.
• “Hiệu suất” của CT scan sẽ khác biệt phụ thuộc vào việc nghi ngờ viêm cân cơ hoại tử sớm hay muộn. Do đó, những con số trên chỉ mang tính trung bình và không thể áp dụng cho mọi bệnh nhân đặc hiệu.

25c7e288995d4895a41627cb1d30891b
• Khi CT không thể chẩn đoán, nó vẫn có thể giúp hưỡng dẫn bác sĩ phẫu thuật vị trí tốt nhất để thám sát.

25c7e288995d4895a41627cb1d30891b
• Khi CT không thể chẩn đoán, nó vẫn có thể giúp hưỡng dẫn bác sĩ phẫu thuật vị trí tốt nhất để thám sát.

Phim X-quang đơn giản

• X-quang có thể thấy khí trong mô, đặc hiệu đối với viêm cân cơ hoại tử. Tuy nhiên, độ nhạy rất kém (bởi vì khí trong mô là một dấu hiệu muộn chỉ thấy trong một số type viêm cân cơ hoại tử).
• Với việc sử dụng siêu âm, vai trò của X-quang phần nào bị lu mờ (bởi vì khí trong mô có thể xác định tốt tại giường bằng siêu âm có trọng điểm).

Phẫu thuật thám sát tại giường

(quay lại mục lục)

Phẫu thuật thám sát

• Nên thực hiện thám sát khi chẩn đoán còn nghi ngờ.
• Lưu ý rằng không có test nào ở trên có độ nhạy 100%, vì vậy cách duy nhất để tránh bỏ sót viêm cân cơ hoại tử và phẫu thuật thám sát ở những ca chưa rõ ràng.
• Thật không may, thám sát ban đầu có thể âm tính giả lên đến 14% trường hợp, với chẩn đoán viêm cân cơ hoại tử được thiết lập dựa vào thám sát lại (32394067).
• Phẫu thuật thám sát có thể nhanh hơn và có lợi hơn CT scan về mặt hậu cầu. Thám sát thường được thực hiện nhanh tại giường với gây tê vùng.

Thực hiện như thế nào?

• Lớp da được rạch và thám sát cân cơ nhẹ nhàng bằng ngón tay hoặc đầu dò.
• Các đặc điểm củng cố chẩn đoán viêm cân cơ hoại tử:
• Các lớp cân dễ dàng tách ra.
• Có thể thấy xì nước như “nước rứa bát” (mặc dù thường không có mủ rõ ràng).
• Cân cơ có thể hoại tử (tối màu và xám).
• Nếu chẩn đoán viêm cân cơ hoại tử, nên chuyển bệnh nhân đến phòng mổ ngay lập tức để được cắt lọc chính thức. Nếu loại trừ, có thể đóng da lại bằng một vài vết khâu.
• Ví dụ về phẫu thuật thám sát có thể xem tại Youtube.

Điều trị

Hồi sức nhiễm khuẩn huyết

(quay lại mục lục)

• Những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn cần nhận gói hồi sức nhiễm khuẩn huyết tích cực.
• Xem thêm tại đây.

Kháng sinh

(quay lại mục lục)

Phác đồ kháng sinh ưu tiên theo kinh nghiệm điều trị viêm cân cơ hoại tử:

• (a) Clindamycin 900 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
• Liên cầu nhóm A có thể đáp ứng đặc biệt tốt với các kháng sinh có khả năng ức chế sự sản sinh độc tố ngay lập tức (clindamycin và linezolid).
• Clostridium được điều trị tốt nhất bằng sự kết hợp giữa beta-lactam và clindamycin.
• (b) Beta-lactam phổ rộng
• Piperacillin-tazobactam thường được ưa chuộng.
• Có thể sử dụng Meropenem trên những bệnh nhân có tiền sử nhiễm vi khuẩn gram âm kháng thuốc hoặc có yếu tố nguy cơ (e.g., viêm cân cơ hoại tử mắc phải nội viện).
• (c) Linezolid 600 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
• Linezolid tỏ ra ưu việt hơn vancomycin trong một tổng quan hệ thống (Cochrane) về nhiễm trùng da - mô mềm (23846850, 31584343). Linezolid có một số lợi thế sau (khi so với vancomycin):
• Giống như clindamycin, linezolid có thể ức chế sự sản sinh độc tế.
• Khác vancomycin, linezolid không gây độc thận.
• Linezolide có đặc điểm dược động học đáng tin cậy hơn vancomycin.
• Sử dụng kháng sinh có phổ trên MRSA thường được khuyến cáo, mặc dù không phải lúc nào cũng cần (e.g., viêm cân cơ hoại tử type I mắc phải tại cộng đồng tại những vùng có tỷ lệ mắc MRSA thấp).
• Nếu không có linezolid hoặc chống chỉ định, có thể lựa chọn những kháng sinh khác có phổ trên MRSA bao gồm vancomycin và daptomycin.

Phẫu thuật cắt lọc

(quay lại mục lục)

• Phải hội chẩn ngoại khoa sớm trên mọi bệnh nhân nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định viêm cân cơ hoại tử.
• Cắt lọc sớm thường được coi là cần thiết, đặc biệt trong viêm cân cơ hoại tử do nhiều vi khuẩn.
• Điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào mức độ hoại tử. Thường bao gồm các thủ thuật lặp đi lặp lại để cắt bỏ bất kỳ mô hoại tử tồn dư nào. Có thể cần phẫu thuật mở rộng (e.g., cắt cụt chi, ghép da và những kỹ thuật tương tự phẫu thuật bỏng, mở thông để giữ vết thương sạch).
• Đối với viêm cân cơ hoại tử do nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A, cắt bỏ triệt để ngay lập tức các mô liên quan không phải bao giờ cũng được khuyến khích. Một báo cáo chuỗi ca lâm sàng mô tả 7 bệnh nhân được điều trị với immunoglobulin tĩnh mạch liều cao (2 gam/kg/ngày trong ngày 1, và lặp lại vào ngày 2-3 khi cần), trong khi trì hoãn cắt lọc (15849047). Điều trị nội khoa dường như làm giảm được “diện tích” da tổn thương, cho phép cắt lọc ít hơn về sau. Việc này vẫn còn gây tranh cãi. Cuối cùng, quyết định lâm sàng phải dựa trên hội chẩn liên khoa giữa ICU, bệnh nhiệt đới và khoa Ngoại.

Liệu pháp điều trị hội chứng sốc nhiễm độc đồng thời

(quay lại mục lục)

• Những bệnh nhân bị viêm cân cơ hoại tử do liên cầu (type II) thường có hội chứng sốc nhiễm độc đồng thời.
• Có thể nghi ngờ viêm cân cơ hoại tử type II dựa vào những manh mối lâm sàng sau:
• Thường ở lứa tuổi tương đối trẻ.
• Không có khí trong mô.
• Các đặc điểm của sốc nhiễm độc (e.g., đỏ da lan tỏa, triệu chứng tiêu hóa nổi trội).
• Nên xem xét sử dụng immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG) trên những bệnh nhân nghi ngờ viêm bị viêm cân cơ hoại tử type II, đặc biệt nếu có dấu hiệu suy đa cơ quan (33303335).
• Hiện nay, các bằng chứng ủng hộ sử dụng IVIG cho tất cả bệnh nhân bị viêm cân cơ hoại tử vẫn chưa thống nhất. Điều này có thể cho thấy rằng IVIG có hiệu quả đối với type II, nhưng không hiệu phải với các type viêm cân cơ hoại tử khác.
• Xem thêm về IVIG trong điều trị hội chứng sốc nhiễm độc tại đây.

Bổ sung oxy

(quay lại mục lục)

Cơ sở lý thuyết

• Một số dạng viêm cân cơ hoại tử bị gây ra do các vi khuẩn kỵ khí (đặc biệt là chủng clostridium). Oxy là “chất độc” đối với các vi khuẩn này. Vì vậy, cung cấp oxy ở mức cao hơn có thể làm tăng nồng độ oxy mô và từ đó ngăn chặn sự lây lan của các vi khuẩn kỵ khí này (33278180).
• Liệu pháp oxy có lẽ là vô nghĩa đối với viêm cân cơ hoại tử type II do liên cầu nhóm A (là vi khuẩn hiếu khí).

Liệu pháp oxy cao áp (HBOT)

• Về mặt lý thuyết, liệu pháp này có thể hữu ích đối với viêm cân cơ hoại tử do kỵ khí, nhưng không được ủng hộ bởi các bằng chứng chất lượng cao. Ngoài ra, hầu hết các bệnh viện không có liệu pháp này. Hơn nữa, có thể khó khăn về mặt hậu cần hoặc không thể thực hiện liệu pháp đầy đủ trong buồng cao áp.
• Các bằng chứng hiện nay không ủng hộ việc vận chuyển liên viện các bệnh nhân ICU bị viêm cân cơ hoại tử vì lý do thực hiện HBOT.

Cung cấp mức FiO2 cao hơn

• Tại các trung tâm không có oxy cao áp, cung cấp một FiO2 cao hơn (e.g., ~90%) là một can thiệp đơn giản có thể hữu ích.
• Trên những bệnh nhân thở máy, việc này có thể dễ dàng thực hiện bằng cách nâng FiO2 trên máy thở.
• Trên những bệnh nhân không thở máy, có thể thực hiện bằng cách:
• 1) Sử dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi (cài đặt FiO2 100% và một tốc độ lưu lượng trung bình).
• 2) Áp dụng đồng thời mask không thở lại + một cannula mũi bên dưới, cả hai đều cài đặt lưu lượng oxy 15 lít/ph.

Pitfalls

(quay lại mục lục)

• Đừng lo lắng thái quá và tốn thời gian tìm kiếm khí dưới da và các dấu hiệu muộn của viêm cân cơ hoại tử (e.g., bọng nước, hoại tử). Đau không tương xứng với thăm khám lâm sàng thường là dấu hiệu sớm quan trọng.
• Nếu bạn tình cờ nhìn thấy bọng nước màu tím, thì đây là viêm cân cơ hoại tử cho đến khi tìm được chẩn đoán khác thay thế.
• Cách duy nhất để loại trừ viêm cân cơ hoại tử là phẫu thuật thám sát cân cơ. Các xét nghiệm và hình ảnh học có thể hữu ích nếu dương tính, nhưng chúng không thể loại trừ viêm cân cơ hoại tử.
• Đừng trì hoãn hội chẩn ngoại khoa.

Tài liệu tham khảo

• 15849047 Norrby-Teglund A, Muller MP, Mcgeer A, Gan BS, Guru V, Bohnen J, Thulin P, Low DE. Successful management of severe group A streptococcal soft tissue infections using an aggressive medical regimen including intravenous polyspecific immunoglobulin together with a conservative surgical approach. Scand J Infect Dis. 2005;37(3):166-72. doi: 10.1080/00365540410020866 [PubMed]
• 23846850 Yue J, Dong BR, Yang M, Chen X, Wu T, Liu GJ. Linezolid versus vancomycin for skin and soft tissue infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 12;(7):CD008056. doi: 10.1002/14651858.CD008056.pub2 [PubMed]
• 27483003 Harbrecht BG, Nash NA. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review. Surg Infect (Larchmt). 2016 Oct;17(5):503-9. doi: 10.1089/sur.2016.049 [PubMed]
• 29672405 Fernando SM, Tran A, Cheng W, Rochwerg B, Kyeremanteng K, Seely AJE, Inaba K, Perry JJ. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019 Jan;269(1):58-65. doi: 10.1097/SLA.0000000000002774 [PubMed]
• 31284035 Peetermans M, de Prost N, Eckmann C, Norrby-Teglund A, Skrede S, De Waele JJ. Necrotizing skin and soft-tissue infections in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2020 Jan;26(1):8-17. doi: 10.1016/j.cmi.2019.06.031 [PubMed]
• 31584343 Tessier JM, Sanders J, Sartelli M, et al. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Focused Review of Pathophysiology, Diagnosis, Operative Management, Antimicrobial Therapy, and Pediatrics. Surg Infect (Larchmt). 2020 Mar;21(2):81-93. doi: 10.1089/sur.2019.219 [PubMed]
• 32323044 Fozard J, Shafer K, Kehrl T. Sonographic exploration for fascial exploration (SEFE) in necrotizing fasciitis: a case report. Ultrasound J. 2020 Apr 22;12(1):24. doi: 10.1186/s13089-020-00168-5 [PubMed]
• 32394067 Urbina T, Madsen MB, de Prost N. Understanding necrotizing soft tissue infections in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2020 Sep;46(9):1739-1742. doi: 10.1007/s00134-020-06071-w [PubMed]
• 33278180 Eckmann C, Montravers P. Current management of necrotizing soft-tissue infections. Curr Opin Infect Dis. 2021 Apr 1;34(2):89-95. doi: 10.1097/QCO.0000000000000700 [PubMed]
• 33303335 Stevens DL, Bryant AE, Goldstein EJ. Necrotizing Soft Tissue Infections. Infect Dis Clin North Am. 2021 Mar;35(1):135-155. doi: 10.1016/j.idc.2020.10.004 [PubMed]