Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Apr 4, 2023

Tham khảo nhanh 🚀 

(quay lại mục lục)

Các xét nghiệm cần làm

• Glucose, điện giải đồ bao gồm cả Ca/Mg/Phos.
• Công thức máu.
• Xét nghiệm chức năng gan & NH3.
• INR, PTT, fibrinogen, LDH, haptoglobin (lưu ý rằng thông thường, fibrinogen tăng trong thai kỳ).
• Tổng phân tích nước tiểu.
• TSH.
• Tỷ protein/creatinine niệu.
• Nếu có sốt / tụt huyết áp: cấy máu.

Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực (vd: nếu suy hô hấp, hoặc lo ngại khả năng viêm phổi).
• Siêu âm sản khoa (vd: nếu nghi ngờ sảy thai).
• Thay đổi thị lực / thần kinh: có thể xem xét CT/MRI sọ não (loại trừ xuất huyết nội sọ) hoặc khám giác mạc (loại trừ bóc tách giác mạc).
• Đau hạ sườn phải: siêu âm để loại trừ tụ máu dưới bao gan.

Các liệu pháp điều trị chính

• Kiểm soát huyết áp → 📖
• Truyền magie → 📖

Hội chẩn bác sĩ sản khoa

• Theo dõi thai nhi.
• ? Steroid giúp trưởng thành phổi.
• ? Dự sinh khẩn cấp.

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Khi nào nghi ngờ tiền sản giật?

• Tiền sản giật tương đối phổ biến ở những phụ nữ mang thai có bệnh lý cấp tính nặng, vì vậy phải luôn nghĩ đến chẩn đoán này bất cứ khi nào có phụ nữ mang thai hoặc sau sinh được đưa vào ICU.
• Tiền sản giật thường xảy ra giữa giai đoạn 20 tuần thai và 6 tuần sau sinh.
• Có thể xảy ra trước 20 tuần (hiếm gặp) ở những bệnh nhân bị thai trứng.
• Một manh mối quan trọng là tăng huyết áp, nhưng bệnh nhân có thể không bị tăng huyết áp đáng kể theo nghĩa tuyệt đối.
• Các yếu tố nguy cơ phổ biến của tiền sản giật: (RR = nguy cơ tương đối) (32487899)
• Tiền sử từng bị tiền sản giật (RR ~7; nguy cơ tái phát là ~20%).
• Tăng huyết áp mạn tính (tỷ lệ mới mắc là ~20%). (Vincent 2023)
• Đái tháo đường (RR ~3.5); bệnh thận.
• BMI >35 (RR ~1.5).
• Hội chứng tăng đông (thrombophilia), lupus, hội chứng kháng thể kháng phospholipid (RR ~10).
• Tuổi >40 (RR ~1.7).
• Đa thai (RR ~3); mang thai con so (RR ~2.9).

Các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật có thể bao gồm:

• Tim - phổi:
• Tăng huyết áp.
• Phù phổi.
• Tăng cân nhanh.
• Phù - đặc biệt ở tay và mặt (phù không phụ thuộc), gợi ý rối loạn chức năng nội mạc.
• Thận:
• Tổn thương thận cấp, thiểu niệu.
• Tiêu hóa:
• Đau thượng vị hoặc hạ sườn phải.
• Thần kinh:
• Rối loạn tri giác, từ lú lẫn đến hôn mê.
• Rối loạn thị giác.
• Đau đầu.
• Xuất huyết nội sọ.
• Tăng phản xạ (thỉnh thoảng giật cơ).
• Co giật.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Tiêu chuẩn chẩn đoán của tiền sản giật

Chẩn đoán đòi hỏi 3 thành tố. Bệnh nhân nào có rối loạn chức năng tạng (không bao gồm protein niệu) được xem là “tiền sản giật có dấu hiệu nặng”.

[1] Tăng huyết áp tiến triển hoặc nặng dần ở thời điểm sau 20 tuần mang thai:

• Huyết áp tâm thu >160 hoặc huyết áp tâm trương >110 (kéo dài >15 phút).
• Huyết áp tâm thu >140 và/hoặc huyết áp tâm trương >90 (kéo dài >4 giờ).

[2] Kết hợp với bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Protein niệu >0.3 g/ngày, tỷ protein/creatinine niệu >0.3 mg/mg, hoặc protein ở que thử nước tiểu từ 2+ trở lên.
• Que thử nước tiểu có protein dương tính là dấu hiệu không đặc hiệu, nhưng protein âm tính thường được chấp nhận để loại trừ protein niệu có ý nghĩa (29803330). Ngược lại, protein dương tính ≥2+ gợi ý mạnh mẽ protein niệu có ý nghĩa lâm sàng (34051884).
• Protein niệu KHÔNG CÒN cần thiết để chẩn đoán tiền sản giật.
• Tổn thương thận cấp (Cr >1.1 mg/dL).
• Lưu ý rằng creatinine bình thường <0.8 mg/dL khi mang thai.
• Rối loạn thần kinh / thị giác:
• Co giật (sản giật).
• Rối loạn tri giác.
• Ám điểm thị giác (scotomata) hoặc mù kéo dài.
• Tai biến mạch máu não.
• Tăng phản xạ với giật cơ.
• Đau đầu nhiều đề kháng với acetaminophen.
• Phù phổi (không có nguyên nhân khác).
• Tổn thương gan:
• Tăng men gan trên 2 lần bình thường.
• Đau bụng nặng, kéo dài ở vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị không thể giải thích bằng nguyên nhân khác.
• Biến chứng huyết học:
• Giảm tiểu cầu <150,000/mm3.
• Đông máu rải rác trong lòng mạch.
• Tan máu.
• Rối loạn chức năng tử cung nhau thai, bao gồm:
• Hạn chế sự phát triển thai nhi. (32443079, 34327714)

[3] Loại trừ các nguyên nhân khác, ví dụ:

• Ngộ độc:
• Tác dụng phụ của thuốc.
• Cocaine hoặc methamphetamine.
• Hội chứng cai ethanol.
• Bão giáp.
• Viêm cầu thận.
• Bệnh lý thần kinh trung ương tiên phát (vd: tai biến mạch máu não, viêm màng não).
• Các dạng khác của thiếu máu tán huyết vi mạch (MAHA):
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).
• Hội chứng tán huyết tăng ure máu (HUS).
• Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ.
• Các chẩn đoán phân biệt khác:
• Cơn tăng huyết áp cấp thứ phát.
• PRES (hội chứng bệnh não sau có hồi phục).
• Bệnh lý huyết khối vi mạch (TMA).

Chẩn đoán hội chứng HELLP

• HELLP là viết tắt của:
• Hemolysis: Tan máu.
• Elevated LFTs: Tăng men gan.
• Low Platelets: Tiểu cầu giảm.
• HELLP là một biểu hiện của tiền sản giật (không phải là một bệnh lý riêng biệt) (29803330). Đây là một bệnh lý vi mạch huyết khối có thể rất giống với hội chứng tán huyết tăng ure máu không điển hình.
• Biểu hiện lâm sàng: có thể buồn nôn/nôn và đau hạ sườn phải.
• Cận lâm sàng:
• Thiếu máu huyết tán vi mạch (vd: LDH tăng, haptoglobin thấp, mảnh vỡ hồng cầu trên huyết đồ).
• Tăng AST và ALT (trên 2 lần giá trị giới hạn trên).
• Tiểu cầu <100,000/mm3.
• Có thể gây tụ máu dưới bao gan, tụ máu có thể vỡ dẫn đến xuất huyết sau phúc mạc.
• Chẩn đoán phân biệt bao gồm:
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) do mang thai.
• Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ.

Các test chẩn đoán thần kinh

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

• Lý do chính cần chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh là để loại trừ các chẩn đoán khác (vd: xuất huyết nội sọ).
• Các dấu hiệu hình ảnh thần kinh trong (tiền) sản giật được liệt kê bên dưới, theo thứ tự giảm dần về tần suất và tăng dần theo mức độ nặng. Tất cả các dấu hiệu này phần lớn giống với những gì được thấy trong hội chứng bệnh não sau có hồi phục (PRES).
• (#1) PRES là dấu hiệu thường gặp nhất.
• Phù hai bên thường nằm ở vùng đỉnh - chẩm.
• Phù có thể thấy ở dạng giảm tỷ trọng trên CT. MRI biểu hiện phù mạch với hình ảnh tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2/FLAIR.
• Ví dụ, 98% số bệnh nhân sản giật trong một chuỗi ca lâm sàng có biểu hiện PRES trên MRI. (33630183)
• (#2) Các trường hợp nặng hơn có thể biểu hiện giới hạn khuếch tán, ám chỉ có sự hiện diện của phù độc tế bào có thể không hồi phục. Điều này có thể phản ánh tình trạng co mạch chồng lấp (vd: chồng lấp giữa PRES và hội chứng co mạch não có hồi phục). (27831835)
• (#3) Trong các trường hợp rất nặng, có thể có xuất huyết dưới nhẹn và xuất huyết vỏ não nhỏ (đặc biệt là vùng đỉnh chẩm và chẩm). (Louis 2021; 27831835)

Chọc dịch não tủy

• Thường không cần chọc dịch não tủy, nhưng có thể thực hiện nếu nghi ngờ chẩn đoán khác (vd: viêm màng não).
• Trong tiền sản giật, dịch não tủy thường bình thường. Tuy nhiên, protein và áp lực mở có thể tăng (tương tự như PRES).

Điều trị

Kiểm soát huyết áp & tổng trạng dịch

(quay lại mục lục)

Mục tiêu huyết áp

Chiến lược chung

• Chỉ định thuốc hạ áp khẩn cấp nếu HATT >160 và/hoặc HATTr >110.
• (#1) Mục tiêu ban đầu là làm giảm huyết áp trung bình (MAP) ~20% trong một vài giờ.
• (#2) Sau đó, có thể giảm dần huyết áp đến mục tiêu MAP ~105-115 mm. Mục tiêu này có thể cá thể hóa phụ thuộc vào huyết áp nền ban đầu của bệnh nhân.
• Thuốc giãn mạch (vd: nicardipine) có thể là liệu pháp thích hợp nhất (vì sinh lý bệnh của tiền sản giật là tình trạng co mạch quá mức).

Mục tiêu huyết áp tối ưu chưa được biết rõ

• Hạ huyết áp nhằm ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp (vd: xuất huyết nội sọ).
• Làm giảm huyết áp quá mức có thể gây thiếu máu mô (bao gồm cả nhau thai). Thiếu máu nhau thai có thể gây phóng thích các yếu tố co mạch/viêm, làm trầm trọng thêm quá trình bệnh tiềm ẩn.

Thuốc hạ huyết áp ban đầu giúp kiểm soát huyết áp nhanh

Nicardipine truyền liên tục

• Nicardipine có thể là thuốc được ưu tiên giúp kiểm soát huyết áp chính xác, chuẩn độ được (35707886). Đây là một lựa chọn được chấp thuận, đã được chứng minh tính an toàn và hiệu quả (19396743, 16269975, 20591204).
• Sử dụng nicardipine cần theo dõi cẩn thận. Sau khi đã đạt huyết áp mục tiêu, tốt nhất là nên giảm tốc độ truyền thuốc (để tránh tích lũy liều).

Nitroglycerine truyền liên tục

• Nitroglycerine là thuốc ưu tiên dành cho tiền sản giật kết hợp với SCAPE (phù phổi cấp do cường giao cảm quá mức).

Các thuốc khác ít được ưu tiên tại ICU

• Labetalol
• Labetalol an toàn và hiệu quả đối với tiền sản giật, với kinh nghiệm theo dõi phong phú.
• Nhược điểm:
• (1) Có thời gian bán hủy dài, làm hạn chế khả năng sử dụng dưới dạng truyền liên tục có chuẩn độ.
• (2) Có hiệu ứng ức chế co bóp cơ tim, có thể làm giảm tưới máu hệ thống và làm nặng phù phổi huyết động.
• (3) Liều >800 mg/24 giờ gây ra nguy cơ nhịp chậm thai nhi. (30165588)
• Hydralazine tĩnh mạch: Thường không được ưa chuộng, do nguy cơ gây tụt huyết áp kéo dài không thể dự đoán. (14576246)

Thuốc hạ huyết áp đường uống

• Khởi đầu thuốc hạ huyết áp đường uống sau khi huyết động đã ổn định và cải thiện. Thật không may, nhiều thuốc hạ huyết áp không phù hợp với phụ nữ mang thai.
• 🏆 Nifedipine tác dụng kéo dài là một lựa chọn xuất sắc (đặc biệt ở những bệnh nhân đáp ứng tốt với nicardipine tĩnh mạch). Có thể cần liều cao hơn hoặc khoảng cách liều ngắn hơn, do sự tăng tốc độ chuyển hóa qua gan trong thai kỳ thông qua CYP3A4. (30704579)
• Labetalol là một lựa chọn tốt (đặc biệt ở những bệnh nhân đáp ứng với labetalol tĩnh mạch).
• Các lựa chọn khác bao gồm:
• Hydralazine - Cần thận trọng do nguy cơ gây nhịp nhanh phản xạ.
• Clonidine
• Có thể cung cấp một số tác dụng giải lo âu.
• Đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân đang bị hội chứng cai.
• Có thể cần khoảng liều ngắn hơn đối với phụ nữ mang thai. (30704579)
• Không lý tưởng khi sử dụng dài hạn, do nguy cơ tăng huyết áp dội nếu bỏ lỡ liều.
• Prazosin:
• Có thể an toàn khi sử dụng trong thai kỳ, nhưng hiếm khi được sử dụng cho tiền sản giật (có thể có một số lo ngại chưa được chứng minh về nguy cơ thai lưu). (34327714)
• Dược động học: Khởi phát tác dụng trong ~2 giờ, thời gian tác dụng ~12 giờ.
• Liều lượng: Liều khởi đầu 1-2 mg mỗi 12 giờ, liều tối đa 10 mg mỗi 12 giờ.

Hồi sức dịch

• Tiền sản giật làm tổn thương nội mạc mạch máu, gây thoát dịch vào khoang thứ ba. Điều này tạo ra một tình huống rất khó xử, khi bệnh nhân thường bị thiếu dịch trong lòng mạch. Thật không may, dịch được truyền vào sẽ nhanh chóng thoát vào mô (gây hại nhiều hơn lợi).
• Một số loại dịch có thể thích hợp giúp tăng cường tưới máu ở những bệnh nhân đang nhịn ăn (vd: ~50 ml/giờ dextrose 5% hòa với NaCl 0.45%). Tuy nhiên, nên tránh bù dịch lượng lớn, bởi vì nguy cơ gây phù phổi.
• Tránh “điều trị” thiểu niệu bằng bù dịch lượng nhiều. Nếu tình trạng thiểu niệu không đáp ứng với bolus dịch nhỏ (300 ml), không nên bù thêm dịch. (27708700)
• Một hướng dẫn khuyến cáo hạn chế lượng nước nhập ở mức 80 ml/giờ. (34327714)

Dự phòng co giật bằng magie

(quay lại mục lục)

Khởi đầu: Chỉ định & liều tải

• Nên sử dụng magie cho mọi bệnh nhân tiền sản giật nhập hồi sức để giảm thiểu nguy cơ co giật, trừ khi có chống chỉ định:
• ⚠️ Nhược cơ.
• ⚠️ Block tim.
• ⚠️ Hạ canxi máu nặng.
• Tải magie sulfate 4-6 gam tĩnh mạch (16-24 mM). (34327714)

Truyền magie (nếu Cr <2.5 mg/dL & lượng nước tiểu đủ)

• Truyền 1 gam/giờ (4 mM/giờ): Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) ban đầu về magie sử dụng liều 1 gam/giờ. Liều này được khuyến cáo ở các hướng dẫn hiện nay và một số dữ liệu mới. (29803330, 26485229, 34051884, 34327714) 
• Truyền 2 gam/giờ (8 mM/giờ):
• Một số bác sĩ thích liều 2 gam/giờ để đạt được nồng độ magie điều trị nhanh hơn.
• Liều 2 gam/giờ có thể thích hợp cho những bệnh nhân:
• Trọng lượng cơ thể cao hơn.
• Chức năng thận tốt:
• Nếu sử dụng liều 2 gam/giờ ban đầu, nên hạ liều xuống 1 gam/giờ sau ~6-8 giờ.

Theo dõi & tác dụng phụ

• Các tác dụng phụ có thể xảy ra:
• (1) Tăng magie máu là mối lo phổ biến nhất. Ngộ độc magie nặng có thể gây ức chế hô hấp hoặc block tim. Điều trị tăng magie máu bằng canxi tĩnh mạch (ví dụ: 1 gam canxi gluconate). (32736751)
• (2) Hạ canxi máu (Magie có thể ức chế sự sản xuất hormon tuyến cận giáp, gây hạ canxi máu có triệu chứng. Điều trị bằng cách ngưng truyền magie và bù canxi tĩnh mạch.)
• Các dấu hiệu ngộ độc magie:
• Mất phản xạ xương bánh chè.
• Thở nhanh do yếu cơ hô hấp.
• Block tim.
• Không nhất thiết theo dõi điện giải đồ ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường (có thể theo dõi phản xạ xương bánh chè). Tuy nhiên, theo dõi điện giải đồ sẽ có lợi ở những bệnh nhân nặng nề nhất.
• Nếu kiểm tra điện giải đồ, xem xét làm cả magie và canxi.
• Có thể diễn giải nồng độ magie dựa vào bảng dưới. (30575675)
• ⚠️ Nếu lượng nước tiểu giảm, điều này có thể phản ánh tổn thương thận cấp và sau đó tích lũy magie.

Tương quan giữa nồng độ magie và độc tính

Điều trị trong trường hợp thiểu niệu nặng hoặc creatinine >2.5 mg/dL

• Tải magie sulfate tĩnh mạch 4-6 gam (16-24 mM).
• Theo dõi điện giải đồ & nồng độ magie mỗi 4-6 giờ.
• Bolus magie dựa vào nồng độ, khi cần (đừng truyền liên tục).

Thời gian điều trị

• Khoảng thời gian truyền magie tối ưu chưa được biết rõ. Thường tiếp tục điều trị cho đến ~24 giờ sau sinh, khi bệnh nhân có dấu hiệu hồi phục dần tiền sản giật.

Kiểm soát co giật (sản giật)

(quay lại mục lục)

Liệu pháp tức thì

• Hầu hết co giật do sản giật đều tự hồi phục.
• Magie là thuốc chống co giật hàng đầu để ngăn ngừa tái phát.
• Nếu bệnh nhân chưa được sử dụng magie, tải 6 gam tĩnh mạch và truyền liên tục như đã đề cập ở trên.
• Nếu bệnh nhân đã được sử dụng magie, xem xét tải lại 2-4 gam magie tĩnh mạch.
• Liều duy trì đã được thảo luận ở phần trên.
• Có thể sử dụng benzodiazepine đối với trạng thái động kinh (vd: co giật toàn thể >5 phút).
• Có đường tĩnh mạch: Bolus lorazepam 0.1 mg/kg.
• Không có đường tĩnh mạch: Midazolam 10 mg tiêm bắp.

Co giật kháng trị với benzodiazepine & magie

• Điều này là bất thường và có thể gợi ý một nguyên nhân khác (vd: xuất huyết nội sọ).
• Cân nhắc đặt NKQ sớm và truyền propofol.
• Có thể bổ sung levetiracetam như một thuốc hàng hai sau magie.

Chẩn đoán & hình ảnh học thần kinh

• Kiểm tra glucose mao mạch ngay lập thức, để loại trừ hạ glucose máu. Thực hiện toàn bộ xét nghiệm cần thiết nếu chưa làm.
• Xem xét chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh để loại trừ các bệnh lý khác (vd: xuất huyết nội sọ, huyết khối tĩnh mạch não). Những bệnh nhân sản giật sẽ thường có đặc điểm hình ảnh của PRES, vì 2 tình trạng này chồng lấp nhau đáng kể.
• Tuy nhiên, nếu một cơn co giật đơn lẻ xảy ra trong bối cảnh tiền sản giật mà không có bất thường thần kinh kéo dài, không nhất thiết phải chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh. (Shutter, 2019)

Điều trị hội chứng HELLP

(quay lại mục lục)

Đừng quên điều trị tiền sản giật!

• HELLP là một phân nhóm của tiền sản giật. Vì vậy, những bệnh nhân HELPP cũng bị tiền sản giật.
• Truyền magie được chỉ định trong hội chứng HELLP, vì những bệnh nhân này có nguy cơ co giật.
• Nếu có tăng huyết áp, tình trạng này nên được điều trị tương tự như tiền sản giật nói chung (xem lại phần trên).

Tụ máu dưới bao gan

• Nên nghi ngờ tụ máu ở mọi bệnh nhân tiền sản giật / HELLP bị đau hạ sườn phải.
• Chẩn đoán dựa vào siêu âm.
• Điều trị bao gồm sửa chữa rối loạn đông máu, đặt một trường truyền tĩnh mạch có nòng lớn, nút mạch thông qua can thiệp mạch và/hoặc phẫu thuật cấp cứu đều điều trị vỡ gan, và thậm chí là ghép gan.
• Hãy huy động tất cả mọi người vào cuộc sớm (ví dụ: các bác sĩ phẫu thuật chấn thương có chuyên môn về chấn thương gan và ghép tạng).

Liệu pháp trúng đích bổ thể?

• Các bằng chứng ngày càng cho thấy HELLP có nhiều đặc điểm tương tự hội chứng tán huyết tăng ure máu không điển hình (aHUS), bị gây ra do sự hoạt máu bổ thể mất kiểm soát. (29717384, 26921648)
• Một báo cáo ca lâm sàng đã mô tả việc điều trị thành công HELLP bằng eculizumab (một chất ức chế bổ thể) (30159857). Điều này có thể được xem xét trong các trường hợp HELLP gần giống với hội chứng tán huyết tăng urê máu không điển hình (ví dụ, thiếu máu tán huyết vi mạch nổi trội với nồng độ bổ thể thấp).

Giai đoạn sinh & sau sinh

• Tương tự như tiền sản giật nói chung, HELLP nặng là một chỉ định của sinh chủ động.
• Tình trạng lâm sàng có thể tiếp tục xấu đi trong hai ngày sau sinh, nhưng sau đó sẽ có sự cải thiện. Nếu tình trạng bệnh tiếp tục xấu đi trong bốn ngày sau sinh, hãy nghĩ đến các chẩn đoán thay thế (ví dụ: hội chứng tán huyết tăng ure máu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối). (30575675)

Theo dõi thai nhi & quá trình sinh

(quay lại mục lục)

Theo dõi thai

• Hội chẩn bác sĩ sản.
• 💡Lưu ý rằng thai nhi cũng là một cơ quan đích của mẹ, vì vậy suy thai có thể là một dấu hiệu sớm của giảm tưới máu hệ thống (sốc).
• Nếu stress thai nhi là một biểu hiện của sốc ở mẹ, cần hồi sức sản phụ và hồi sức sinh sản đồng thời.

Sinh chủ động

• Một phương pháp điều trị triệt để tiền sản giật / HELLP là sinh chủ động.
• Nếu chuyển dạ sớm và thai nhi còn non tháng (<37 tuần), cân nhắc sử dụng steroid để thúc đẩy sự trưởng thành phổi thai nhi.
• Chỉ định này sẽ được quyết định bởi bác sĩ sản. Chỉ định sinh chủ động bao gồm:
• Tuổi thai >37 tuần.
• Tăng huyết áp kháng trị dù đã sử dụng 3 loại thuốc hạ huyết áp.
• Giảm tiểu cầu tiến triển.
• Suy thận hoặc suy gan tiến triển.
• Phù phổi.
• Bất thường thần kinh nặng dần (vd: đau đầu kháng trị, ám điểm thị giác lặp đi lặp lại, hoặc co giật).
• Tình trạng thai nhi không đảm bảo, nghi ngờ nhau bong non, vỡ ối.

Các vấn đề khác

(quay lại mục lục)

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

• Theo dõi xét nghiệm đông máu.
• Bồi phụ các yếu tố đông máu cần thiết trước khi sinh hoặc nếu đang chảy máu.
• Lưu ý rằng mục tiêu fibrinogen trong chảy máu sau sinh có thể cao hơn phần nào so với hầu hết các bệnh nhân khác (vd: >200 mg/dL).
• Xem xét liệu DIC có phải do nhau bong non gây ra hay không. (29747734)

Tổn thương thận cấp

• Thường điều trị bổ trợ.
• Cân nhắc các nguyên nhân khác có thể gây tổn thương thận bao gồm viêm cầu thận, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hoặc hội chứng tán huyết tăng ure máu. Các bệnh lý này cần được điều trị đặc hiệu.
• Tối ưu tưới máu mô như đã thảo luận ở phần trên, sử dụng dịch truyền thận trọng. Những bệnh nhân này thường bị rò rỉ mao mạch, vì vậy hồi sức dịch lượng lớn thường phản tác dụng (làm nặng tình trạng phù phổi và quá tải dịch hệ thống). (26412014)

Các biến chứng khác cần nhận biết

• Xuất huyết nội sọ.
• Bóc tách giác mạc.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

• Tiền sản giật, bất động lâu, và thai kỳ đều là yếu tố nguy cơ của DVT.
• Dự phòng DVT nên có sự phối hợp với bác sĩ sản khoa, vì điều này có thể ảnh hưởng đến gây tê tủy sống và quá trình sinh.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Không nghĩ đến tiền sản giật (tiền sản giật có thể xảy ra ngay cả khi không có protein niệu).
• Hydralazine tĩnh mạch có thể gây tụt huyết áp đột ngột, vì vậy tránh sử dụng nếu được.
• Bù dịch quá mức để kích thích nước tiểu.
• Không lấy đầy đủ xét nghiệm (vd: dẫn đến bỏ lỡ chẩn đoán HELLP).

Tài liệu tham khảo

• 14576246 Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ. 2003 Oct 25;327(7421):955-60. doi: 10.1136/bmj.327.7421.955 [PubMed]
• 16269975 Hanff LM, Vulto AG, Bartels PA, Roofthooft DW, Bijvank BN, Steegers EA, Visser W. Intravenous use of the calcium-channel blocker nicardipine as second-line treatment in severe, early-onset pre-eclamptic patients. J Hypertens. 2005 Dec;23(12):2319-26. doi: 10.1097/01.hjh.0000188729.73807.16 [PubMed]
• 19396743 Vadhera RB, Pacheco LD, Hankins GD. Acute antihypertensive therapy in pregnancy-induced hypertension: is nicardipine the answer? Am J Perinatol. 2009 Aug;26(7):495-9. doi: 10.1055/s-0029-1214251 [PubMed]
• 20591204 Nij Bijvank SW, Duvekot JJ. Nicardipine for the treatment of severe hypertension in pregnancy: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2010 May;65(5):341-7. doi: 10.1097/OGX.0b013e3181e2c795 [PubMed]
• 26412014 Lowe SA, Bowyer L, Lust K, McMahon LP, Morton M, North RA, Paech M, Said JM. SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015 Oct;55(5):e1-29. doi: 10.1111/ajo.12399 [PubMed]
• 26485229 Pratt JJ, Niedle PS, Vogel JP, Oladapo OT, Bohren M, Tunçalp Ö, Gülmezoglu AM. Alternative regimens of magnesium sulfate for treatment of preeclampsia and eclampsia: a systematic review of non-randomized studies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Feb;95(2):144-56. doi: 10.1111/aogs.12807 [PubMed]
• 26921648 Vaught AJ, Gavriilaki E, Hueppchen N, Blakemore K, Yuan X, Seifert SM, York S, Brodsky RA. Direct evidence of complement activation in HELLP syndrome: A link to atypical hemolytic uremic syndrome. Exp Hematol. 2016 May;44(5):390-8. doi: 10.1016/j.exphem.2016.01.005 [PubMed]
• 27708700 Anthony J, Schoeman LK. Fluid management in pre-eclampsia. Obstet Med. 2013 Sep;6(3):100-104. doi: 10.1177/1753495X13486896 [PubMed]
• 27831835 Kanekar S, Bennett S. Imaging of Neurologic Conditions in Pregnant Patients. Radiographics. 2016 Nov-Dec;36(7):2102-2122. doi: 10.1148/rg.2016150187 [PubMed]
• 29717384 Alrahmani L, Willrich MAV. The Complement Alternative Pathway and Preeclampsia. Curr Hypertens Rep. 2018 May 1;20(5):40. doi: 10.1007/s11906-018-0836-4 [PubMed]
• 29747734 Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hypertensive Disorders in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 Jun;45(2):333-347. doi: 10.1016/j.ogc.2018.01.012 [PubMed]
• 29803330 Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, Hall DR, Warren CE, Adoyi G, Ishaku S; International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018 Jul;13:291-310. doi: 10.1016/j.preghy.2018.05.004 [PubMed]
• 29884955 Watson K, Broscious R, Devabhakthuni S, Noel ZR. Focused Update on Pharmacologic Management of Hypertensive Emergencies. Curr Hypertens Rep. 2018 Jun 8;20(7):56. doi: 10.1007/s11906-018-0854-2 [PubMed]
• 30159857 Sarno L, Tufano A, Maruotti GM, Martinelli P, Balletta MM, Russo D. Eculizumab in pregnancy: a narrative overview. J Nephrol. 2019 Feb;32(1):17-25. doi: 10.1007/s40620-018-0517-z [PubMed]
• 30575675 ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):1. doi: 10.1097/AOG.0000000000003018 [PubMed]
• 30165588 van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):37-46. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy032 [PubMed]
• Shutter, L. A., Molyneaux, B. J. (2019). Neurocritical care. Oxford University press.
• 32443079 Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol. 2020 Jun;135(6):e237-e260. doi: 10.1097/AOG.0000000000003891 [PubMed]
• 32487899 O'Neal MA. Obstetric and Gynecologic Disorders and the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2020 Jun;26(3):611-631. doi: 10.1212/CON.0000000000000860 [PubMed]
• 32736751 Burn MS, Sheth SS, Sheth KN. Neurocritical care of the pregnant patient. Handb Clin Neurol. 2020;171:205-213. doi: 10.1016/B978-0-444-64239-4.00011-4 [PubMed]
• 34051884 Chappell LC, Cluver CA, Kingdom J, Tong S. Pre-eclampsia. Lancet. 2021 May 27:S0140-6736(20)32335-7. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32335-7 [PubMed]
• Louis ED, Mayer SA, Noble JM. (2021). Merritt’s Neurology (Fourteenth). LWW.
• 34327714 Poon LC, Magee LA, Verlohren S, Shennan A, von Dadelszen P, Sheiner E, Hadar E, Visser G, Da Silva Costa F, Kapur A, McAuliffe F, Nazareth A, Tahlak M, Kihara AB, Divakar H, McIntyre HD, Berghella V, Yang H, Romero R, Nicolaides KH, Melamed N, Hod M. A literature review and best practice advice for second and third trimester risk stratification, monitoring, and management of pre-eclampsia: Compiled by the Pregnancy and Non-Communicable Diseases Committee of FIGO (the International Federation of Gynecology and Obstetrics). Int J Gynaecol Obstet. 2021 Jul;154 Suppl 1(Suppl 1):3-31. doi: 10.1002/ijgo.13763 [PubMed]
• 35544388 Magee LA, Nicolaides KH, von Dadelszen P. Preeclampsia. N Engl J Med. 2022 May 12;386(19):1817-1832. doi: 10.1056/NEJMra2109523 [PubMed]