Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Sep 21, 2021

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Thăm dò nguyên nhân

• Thăm khám các dấu hiệu xuất huyết (ví dụ: ban xuất huyết).
• Xét nghiệm huyết học cơ bản:
• Công thức máu, đựng trong ống citratre (ống xanh).
• INR, PTT, fibrinogen, D-Dimer.
• Huyết đồ.
• Có thể cân nhắc thêm:
• Kháng thể Heparin-PF4 (nếu thang điểm 4T 4-8 điểm).
• Siêu âm đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
• Ferritin, nếu lo ngại về hội chứng thực bào máu.
• Đánh giá chức năng gan (nếu xơ gan).
• TEG (ROTEM) có thể hữu ích trong các tình huống phức tạp.

Những cân nhắc cần thực hiện ngay:

• (1) Đánh giá ngay nguy cơ chảy máu:
• Xem lại toàn bộ các thuốc chống đông và cân nhắc ngưng sử dụng (đặc biệt là thuốc kháng tiểu cầu).
• Xem xét truyền tiểu cầu.
• (2) Xem xét HIT.
• (3) Nếu có mảnh vỡ hồng cầu, xem xét TTP (ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối).

Thang điểm 4T trong phân tầng nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

Diễn giải thang điểm 4T

Tổng quan & Định nghĩa

(quay lại mục lục)

Tổng quan

• Giảm tiểu cầu cực kỳ phổ biến tại ICU. Đây thường là một dấu hiệu tiên lượng xấu có liên quan đến tình trạng viêm hệ thống.
• Hầu hết các trường hợp giảm tiểu cầu sẽ hồi phục cùng với sự hồi phục chung của bệnh nhân.

Khi nào bắt đầu đánh giá giảm tiểu cầu?

• Hầu hết những bệnh nhân ICU bị giảm tiểu cầu nhẹ không cần thiết phải được đánh giá quá mức. Các chỉ định nên đánh giá thêm bao gồm:
• Giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: dưới ~50,000).
• Đặc điểm của giảm tiểu cầu do heparin (ví dụ: giảm số lượng TC đột ngột >50%, hoại tử da tại vị trí truyền heparin).
• Huyết khối trên lâm sàng.
• Bệnh lý chưa rõ ràng, làm tăng khả năng có rối loạn huyết học bên dưới (ví dụ: ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng thực bào máu).

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân phổ biến gây giảm tiểu cầu tại ICU

(quay lại mục lục)

Giảm tiểu cầu tại ICU có thể được chia thành 4 nhóm:

Giảm tiểu cầu bán cấp/mạn: Thường có sẵn trước bệnh lý nặng.

• Xơ gan.
• Nghiện rượu (độc tính tủy xương trực tiếp; có thể được gợi ý bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu to; tiểu cầu có thể tăng lên trong vòng 2-5 ngày sau ngưng rượu) (31269407).
• Rối loạn chức năng tủy xương (ví dụ: hội chứng rối loạn sinh tủy, thâm nhiễm ác tính).
• Ức chế tủy xương do thuốc (hóa trị, một số thuốc kháng virus, linezolide, một số penicillin/cephalosporin, TMP/SMX, NSAIDs, thiazide).
• HCV, HIV.

Tăng tiêu thụ không do miễn dịch: Thường giảm từ từ trong vài ngày, đáp ứng đầy đủ với truyền tiểu cầu.

• Các bệnh lý vi mạch huyết khối (ví dụ: ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tán huyết tăng ure máu).
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), thuyên tắc phổi/Huyết khối tĩnh mạch sâu lớn.
• Hội chứng kháng thể kháng phospholipid toàn phát (CAPS).
• Nhiễm khuẩn huyết:
• Có thể xảy ra do bất kỳ tác nhân nào.
• Đặc biệt xuất hiện ở những tác nhân đặc hiệu (ehrlichiosis, babesiosis, anaplasmosis, sốt phát ban Rocky Mountain, hantavirus, dengue).
• Phẫu thuật, chấn thương.
• Hội chứng thực bào máu (HLH).
• Dụng cụ cơ học: bóng đối xung động mạch chủ, lọc máu, ECMO.

Tăng tiêu thụ do miễn dịch: Thường xảy ra sau một vài ngày nhập ICU, tiểu cầu giảm nhanh (>50% trong 24-48 giờ), thường giảm nặng, đáp ứng kém với truyền tiểu cầu.

• Giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
• Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (D-ITP).
• Ban xuất huyết sau truyền máu.
• Giảm tiểu cầu dị miễn dịch thụ động (Passive alloimmune thrombocytopenia).
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) (chẩn đoán loại trừ).

Khác

• Các nguyên nhân rõ ràng:
• Truyền máu lượng lớn.
• Hạ thân nhiệt.
• Giả giảm tiểu cầu:
• Số lượng tiểu cầu thấp giả tạo do sự kết tụ trong ống nghiệm chứa EDTA.
• Giả giảm tiểu cầu được gợi ý bởi hình ảnh tiểu cầu kết cụm trên huyết đồ. Tiểu cầu cũng có thể bao quanh bề mặt của bạch cầu trung tính (tiểu cầu vệ tinh) (30579402).
• Chẩn đoán xác định dựa trên việc đo số lượng tiểu cầu cao hơn ở ống máu chứa citrate (”ống tiểu cầu trên cùng màu xanh”).
• Giả giảm tiểu cầu thường không có ý nghĩa lâm sàng, nhưng có thể liên quan đến lupus, viêm mạch, hoặc u lympho (28808508).

Các manh mối lâm sàng & Các tình huống cụ thể

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán phân biệt của giảm tiểu cầu rất rộng. Dưới đây là một số manh mối có thể giúp chỉ ra hướng đi đúng đắn. Không nên sử dụng các manh mối này để thu hẹp chẩn đoán phân biệt mà chỉ đơn thuần là để làm nổi bật những khả năng đáng được quan tâm đặc biệt.

Giảm tiểu cầu kèm huyết khối (nghịch lý) trên lâm sàng

• Giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) của type tiền đông, bao gồm:
• Hội chứng DIC cấp/hoại tử gan/hoại tử chi: Sốc gan làm giảm nồng độ protein C và antithrombin, dẫn đến huyết khối vi mạch chi sau đó (26539932).
• Liên quan đến bệnh lý ác tính (tương tự như viêm nội tâm mạc vô trùng).
• Liên quan đến nhiễm khuẩn huyết.
• Xơ gan.
• Hội chứng kháng thể kháng phospholipid, bao gồm CAPS (hội chứng kháng thể kháng phospholipid toàn phát 📖).
• “Giảm tiểu cầu do cục máu đông lớn” - Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thể gây giảm tiểu cầu nhẹ (28808508, 27982413).
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).
• Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm (hiếm).

Giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: <20,000) (29222318)

• Giảm tiểu cầu qua trung gian miễn dịch:
• Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (D-ITP).
• Liên quan truyền máu (ban xuất huyết sau truyền máu, giảm tiểu cầu dị miễn dịch thụ động).
• HIT gây giảm tiểu cầu nặng trong ~10% trường hợp (thường gây DIC đồng thời) (25590528).
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP).
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).
• Hội chứng thực bào máu (HLH).
• Suy tủy nặng (ví dụ: hóa trị hoặc bạch cầu cấp). Sẽ thường thấy giảm bạch cầu đi kèm.
• (Thường không chỉ do nhiễm trùng huyết hoặc DIC).

Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân (có vẻ như) bị nhiễm trùng huyết

• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) do nhiễm trùng.
• Do tác nhân gây nhiễm trùng huyết (ehrlichiosis, babeosis, anaplasmosis, sốt phát ban Rocky Mountain, hantavirus, dengue).
• Hội chứng thực bào máu (HLH) - hoặc “bắt chước” nhiễm trùng huyết, hoặc HLH thứ phát sau nhiễm trùng.

Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân tim mạch

• HIT.
• Dụng cụ cơ học: Bóng đối xung động mạch chủ, ECMO, tim phổi nhân tạo (CPB).
• Thuốc ức chế GPIIb/IIIa.
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) liên quan đến clopidogrel.

Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân mang thai

• Tiền sản giật và/hoặc hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu).
• Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ.
• Bệnh lý vi mạch huyết khối (bao gồm TTP, hội chứng tán huyết tăng ure máu không điển hình do mang thai).
• DIC (có thể do nhiều tai biến sản khoa khác nhau).
• Giảm tiểu cầu vô căn (ITP).
• Giảm tiểu cầu thai kỳ.

Thăm dò nguyên nhân

(quay lại mục lục)

Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án

• Giảm tiểu cầu từ bao giờ? (xem lại công thức máu cũ trước khi nhập viện hoặc từ các bệnh viện khác là cực kỳ hữu ích).
• Xem lại danh sách dùng thuốc? (nhiều thuốc có thể gây giảm tiểu cầu, không chỉ các thuốc được liệt kê ở phần trên).
• Tính điểm 4T đối với HIT.
• Các biến cố gần đây có thể gây giảm tiểu cầu (ví dụ: truyền máu lượng lớn, phẫu thuật, lọc máu, bóng đối xung động mạch chủ, ECMO)?

Thăm khám lâm sàng

• Đánh giá chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết (đặc biệt là ở chân, quanh bao đo huyết áp, và ở miệng) (31269407). Chấm/Ban xuất huyết đáng kể có nhiều hàm ý:
• (1) Dấu hiệu này củng cố biểu hiện giảm tiều cầu là thật (không giả tạo).
• (2) Điều này ít gợi ý đến các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu có huyết khối (ví dụ: HIT).
• (3) Có thể hưởng lợi từ việc truyền tiểu cầu.

Các thăm dò chính

• Đếm số lượng tiểu cầu từ ống máu citrate để loại trừ giả giảm tiểu cầu (ống xanh).
• Huyết đồ:
• Tiểu cầu kết cụm hoặc tiểu cầu vệ tinh (bao xung quanh bạch cầu trung tính) gợi ý giả giảm tiểu cầu.
• Mảnh vỡ hồng cầu gợi ý bệnh lý vi mạch huyết khối 📖.
• Tế bào non gợi ý bạch cầu cấp.
• Bạch cầu lympho không điển hình gợi ý nhiễm trùng bất thường.
• Tiểu cầu lớn gợi ý một quá trình tiêu thụ làm tăng phân tách các tiểu cầu chưa trưởng thành (30579402).
• Hồng cầu tròn (Spherocyte) gợi ý thiếu máu tan máu tự miễn với hội chứng Evan.
• Các xét nghiệm đông máu (INR, PTT).
• Các xét nghiệm DIC (fibrinogen, D-dimer).

Các xét nghiệm bổ sung cần cân nhắc

• Kháng thể Heparin-PF4 để đánh giá HIT nếu thang điểm 4T 4-8 điểm.
• Ferritin, nếu lo ngại về HLH.
• Siêu âm đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (nếu nghi ngờ HIT hoặc các bệnh giảm tiểu cầu có hình thành huyết khối khác).
• Xét nghiệm chức năng gan, nếu nghi ngờ xơ gan.
• TEG (ROTEM) có thể hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân DIC hoặc xơ gan (29595638).

Truyền tiểu cầu

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định tương đối của truyền tiểu cầu

• HIT.
• Bệnh lý vi mạch huyết khối (ví dụ: TTP, HUS).
• DIC với huyết khối trên lâm sàng.

Mục tiêu truyền tiểu cầu?

• Những hạn chế trong khái niệm mục tiêu truyền tiểu cầu:
• (1) Chảy máu trên lâm sàng không tương quan tốt với số lượng tiểu cầu. Nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu (ví dụ: tuổi tác, tăng ure máu, sử dụng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu).
• (2) Mục tiêu tiểu cầu của các thủ thuật khác nhau dựa chủ yếu vào kinh nghiệm, thay vì là bằng chứng thực tế.
• Các mục tiêu truyền tiểu cầu truyền thống:
• Nhắm mục tiêu TC >100 nếu đang xuất huyết nội sọ hoặc trước khi phẫu thuật thần kinh/nhãn khoa.
• Nhắm mục tiêu TC >50 nếu đang chảy máu hoặc trước mổ (phẫu thuật ngoài thần kinh).
• Nhắm mục tiêu TC >20 ở những bệnh nhân có các bệnh lý đông máu khác (ví dụ: DIC, rối loạn chức năng thận nặng), những bệnh nhân được thực hiện nội soi phế quản có súc rửa phế quản phế nang (29222318, 23860341).
• Nhắm mục tiêu TC >10 ở hầu hết bệnh nhân.
• Một cách tiếp cận khác là sử dụng chiến lược truyền máu dựa trên TEG (đàn hồi đồ cục máu). Nhiều trường hợp giảm tiểu cầu vẫn sẽ có MA (cường độ cục máu tối đa) bảo tồn, gợi ý rằng việc truyền tiểu cầu là không cần thiết. Cuối cùng, cần phải cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của việc truyền máu cho mỗi bệnh nhân.

Đáp ứng với truyền tiểu cầu

• Tiểu cầu có thể được cung cấp ở một trong hai dạng được liệt kê dưới đây, với chức năng tương đương. Cả hai đều nên làm tăng tiểu cầu lên khoảng 30,000-60,000.
• 4-6 gói tiểu cầu khối từ nhiều người hiến.
• Một đơn vị tiểu cầu thu được bằng phương pháp phân tách máu từ một người.
• 💡 Một cách tiếp cận chính xác hơn để xác định xem số lượng tiểu cầu có tăng thích hợp hay không là sử dụng CCI (Corrected Count Increment) → 🧮.
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng thích hợp với truyền tiểu cầu, có thể cần phải kiểm tra lại số lượng tiểu cầu sau 1 giờ ở lần truyền tiểu cầu tiếp theo.
• Nếu số lượng tiểu cầu sau 1 giờ không tăng lên thích hợp, điều này ngụ ý rằng có tình trạng tăng tiêu thụ tiểu cầu do miễn dịch. Ngoài các nguyên nhân gây giảm số lượng tiểu cầu do miễn dịch được liệt kê ở trên, điều này còn có thể do xung khắc miễn dịch (các kháng thể chống lại kháng nguyên tiểu cầu của người hiến). Có thể kiểm soát xung khắc miễn dịch bằng cách lấy tiểu cầu phù hợp với HLA (với sự trợ giúp của ngân hàng máu).
• Nếu số lượng tiểu cầu sau 1 giờ tăng lên thích hợp và sau đó giảm xuống trong ngày sau, điều này gợi ý có sự tiêu thụ tiểu cầu không do miễn dịch (các nguyên nhân đã được liệt kê ở trên).

Các chiến lược cải thiện chức năng tiểu cầu (ngoài truyền máu)

• Bảo tồn số lượng tiểu cầu bằng cách truyền máu có thể là một giải pháp lý tưởng đối với giảm tiểu cầu, nhưng việc làm này không phải bao giờ cũng khả thi:
• Tiểu cầu có thể bị tiêu thụ nhanh chóng.
• Bệnh viện thiếu nguồn tiểu cầu thích hợp.
• Một số bệnh viện nhỏ không thể tiếp cận ngay với nguồn tiểu cầu.
• Các phương pháp thay thế giúp cải thiện cầm máu có thể bao gồm:
• Desmopressin (DDAVP) có thể củng cố tạm thời chức năng tiểu cầu và cầm máu (30579402).
• Có thể xem xét nhắm mục tiêu nồng độ fibrinogen cao (ví dụ: >200 mg/dL). Tiểu cầu và fibrinogen hoạt động hiệp đồng để hình thành cục máu. Ở một mức độ nào đó, thiếu hụt yếu tố này có thể được bù trừ bằng việc gia tăng yếu tố còn lại.

Bàn luận thêm về các nguyên nhân cụ thể gây giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (D-ITP)

(quay lại mục lục)

Đặc điểm lâm sàng

• Thường khởi phát 1-3 tuần sau khi sử dụng thuốc mới (nhưng có thể xảy ra trong vòng 1 ngày, nếu có tiền sử mẫn cảm trước đó với thuốc).
• Tiêu thụ tiểu cầu do miễn dịch thường gây giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: <10,000-20,000) kèm chảy máu.
• Thường gây ra các triệu chứng hệ thống, bao gồm sốt và lạnh run (27982413).

Các thuốc thường liên quan

• Tim mạch: Abciximab, Amiodarone, Amlodipine, Captopril, Digoxin, Diltiazem, Eptifibatide, Hydralazine, Procainamide, Quinidine, Simvastatin, Tirofiban
• Huyết học/Ung thư: Bleomycin, Fludarabine, Gemcitabine, thuốc ức chế điểm? (Ipilimumab), Oxaliplatin, Rituximab, Trastuzumab
• Bệnh truyền nhiễm: Amphotericin B, Beta-lactams (đặc biệt là ampicillin, ceftriaxone, penicillin, piperacillin), Clarithromycin, Fluconazole, Fluoroquinolones (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin), Indinavir, Interferon-alpha, Linezolid, Rifampin, TMP/SMX, Vancomycin
• Thận: Acetazolamide, Chlorothiazide, Desmopressin, Hydrochlorothiazide
• Thần kinh/Tâm trí: Carbamazepine, Clozapine, Diazepam, Fluoxetine, Haloperidol, Lamotrigine, Levetiracetam, Olanzapine, Ondansetron, Phenytoin, Quetiapine, Valproic acid
• Bệnh thấp: Allopurinol, Cyclosporin, Methotrexate, Tacrolimus, thuốc ức chế TNF (Adalimumab, Etanercept, Infliximab)
• Chung: Acetaimonphen, Aspirin, Danazol, Famotidine, NSAIDs (đặc biệt là Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin, Naproxen), Pantoprazole, Quinine (có trong nước tăng lực, đồ uống hỗn hợp)
• Danh sách chi tiết được cập nhật tại đây. Các thuốc được in đậm dường như phổ biến hơn gây D-ITP.

Điều trị

• Ngưng thuốc, sẽ thường hồi phục trong 4-8 ngày (31498668).
• Có thể cần truyền tiểu cầu (tuy nhiên, sự tiêu thụ tiếp diễn sẽ khiến bệnh nhân đề kháng với truyền tiểu cầu).
• Có thể sử dụng globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG) trong các trường hợp nặng (ví dụ: 1 gam/kg trong 2 ngày liên tiếp).
• Steroid dường như không có hiệu quả (30579402).

Giảm tiểu cầu liên quan truyền máu

(quay lại mục lục)

Ban xuất huyết sau truyền máu (PTP)

• Cơ chế:
• Bệnh nhân trước đây mẫn cảm với các kháng nguyên tiểu cầu (đặc biệt là HPA-1a).
• Truyền máu tạo ra các kháng thể chống lại HPA-1a, cuối cùng gây phá hủy tiểu cầu của chính bệnh nhân.
• Dịch tễ học:
• Bệnh nhân có nguy cơ: Thường là các bà mẹ (trước đây đã mẫn cảm khi mang thai) hoặc bệnh nhân có tiền sử truyền máu hoặc cấy ghép.
• Biểu hiện lâm sàng:
• Xảy ra trong ~5-10 ngày sau khi truyền tiểu cầu, hồng cầu khối, hoặc máu toàn bộ.
• Giảm tiểu cầu đột ngột xuống <20,000 có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng.
• Có thể đề kháng với truyền tiểu cầu.
• Thăm dò:
• Chẩn đoán được củng cố dựa vào kháng thể đồng loại anti-HLA trong huyết thanh bệnh nhân.
• Điều trị:
• Globulin miễn dịch tĩnh mạch có lẽ là liệu pháp đầu tay, có thể kết hợp với steroid (33707107).
• Tránh truyền tiểu cầu không tương hợp. Truyền tiểu cầu từ người hiến tương thích có thể hiệu quả hơn (tiểu cầu âm tính với kháng nguyên HPA-1a).

Giảm tiểu cầu dị miễn dịch thụ động

• Hiếm, là hậu quả của truyền tự kháng thể anti-HPA-1a thụ động.
• Giảm tiểu cầu nặng, ngay lập tức, diễn ra trong vòng vài giờ sau truyền máu.
• Điều trị vẫn chưa rõ ràng, nhưng IVIG đã được sử dụng.

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

(quay lại mục lục)

Giới thiệu

• HIT là hậu quả của việc các tự kháng thể phản ứng với kháng nguyên được tạo ra bởi sự kết hợp giữa heparin với yếu tố 4 tiểu cầu (PF4 - Platelet Factor 4). Những kháng thể này hoạt hóa tiểu cầu, dẫn đến hình thành huyết khối động tĩnh mạch. Sự tiêu thụ tiểu cầu được hoạt hóa gây giảm tiểu cầu.
• HIT hiếm gặp, nhưng việc nhận biết sớm là rất quan trọng. Chẩn đoán HIT tương đối khó khăn, vì phần lớn bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc giảm tiểu cầu sẽ không bị HIT.
• Trong ~10% trường hợp, HIT sẽ dẫn đến DIC rõ rệt. Những trường hợp này được nhận biết bởi số lượng tiểu cầu thấp bất thường (ví dụ: <20,000), rối loạn xét nghiệm phù hợp DIC (ví dụ: INR tăng và fibrinogen thấp), và thường có huyết khối vi mạch. Sự kết hợp giữa HIT và DIC rất khó chẩn đoán, vì số lượng tiểu cầu thấp bất thường sẽ làm nhiễu các quy trình chẩn đoán HIT.

Dịch tễ học của HIT

• Hiếm gặp, với tỷ lệ mới mắc khác biệt tùy vào các đơn vị ICU:
• ICU ngoại khoa (đặc biệt là tim mạch và chấn thương) có tỷ lệ cao nhất, lên đến ~2%.
• ICU tim mạch: tỷ lệ trung bình, có thể ~1%.
• ICU nội khoa: tỷ lệ thấp nhất, <<1%.
• Những bệnh nhân sản khoa: hiếm gặp (34288442).
• Heparin không phân mảnh hầu như có nguy cơ cao gấp 10 lần heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (32904403).
• Các yếu tố nguy cơ bổ sung: Giới tính nữ, tuổi lớn, béo phì, lọc máu.
• Nhìn chung, HIT chiếm nhiều nhất ~1% số trường hợp giảm tiểu cầu tại ICU.

Khi nào thì đánh giá HIT?

• Hãy nghĩ đến HIT ở một bệnh nhân được điều trị heparin gần đây có biểu hiện:
• Giảm tiểu cầu mới khởi phát hoặc số lượng tiểu cầu đột ngột sụt giảm 50%.
• Hoại tử da tại vị trí tiêm heparin.
• Phản ứng phản vệ khi truyền heparin hệ thống.
• Huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch.
• Đánh giá bắt đầu bằng việc phân tầng nguy cơ bằng thang điểm 4T (28808508).

Diễn giải thang điểm 4T

• 0-3 điểm: Khả năng thấp (<<1%)
• Không cần thăm dò thêm (tránh xét nghiệm kháng thể heparin-PF4).
• 4-5 điểm: Khả năng trung bình (~10%)
• Ngưng heparin và kiểm tra hiệu giá kháng thể anti-PF4.
• Xem xét sử dụng chống đông điều trị bằng thuốc non-heparin.
• 6-8 điểm: Khả năng cao (50%)
• Ngưng heparin và kiểm tra hiệu giá kháng thể anti-PF4.
• Khởi đầu sử dụng chống đông điều trị bằng thuốc non-heparin.

Hiệu giá kháng thể PF4 (ELISA đối với phức hợp kháng thể heparin-PF4)

*Các giá trị điểm cắt có thể khác biệt tùy theo các loại xét nghiệm khác nhau, nhưng nhìn chung các giá trị trên tương đối thống nhất giữa các y văn.

• Xét nghiệm này xác định bất kỳ kháng thể nào gắn với phức hợp heparin-PF4. Tuy nhiên, hầu hết các kháng thể liên kết với phức hợp này không gây ra HIT trên lâm sàng. Chỉ các kháng thể IgG là biểu hiện bệnh lý, vì vậy các xét nghiệm anti-PF4 IgG cụ thể có thể có độ đặc hiệu cao hơn (31069988).
• Nhìn chung, anti-heparin-PF4 có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp (dương tính ở ~15% số bệnh nhân ICU) (19911252). Vì vậy, một kết quả âm tính giúp loại trừ HIT, nhưng kết quả dương tính chưa thể chứng minh được chẩn đoán HIT. Cần thận trọng để tránh chỉ định xét nghiệm này một cách bừa bãi, vì điều đó sẽ tạo ra nhiều kết quả dương tính giả.
• PF4 thường được xem như là một test nhị phân (dương tính/âm tính), nhưng đây là sự đơn giản hóa quá mức. Trong thực tế, nguy cơ HIT sẽ tăng khi hiệu giá kháng thể tăng lên như được trình bày ở trên.
• Cách tốt nhất để diễn giải anti-PF4 là kết hợp với thang điểm 4T, sử dụng phân tích Beyesian:

Xét nghiệm phóng thích serotonin (SRA)

• Đây là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng với độ nhạy và độ đặc hiệu xuất sắc.
• Thật không may, đây là xét nghiệm đắt tiền và thường cần một vài ngày mới trả kết quả. Trong một số trường hợp, cần điều trị HIT theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả SRA.
• Độ nhạy của SRA không hoàn hảo. Do đó, nếu bệnh nhân có hiệu giá kháng thể anti-PF4 rất cao kèm với SRA âm tính, vẫn có khả năng bị HIT (34288442).

Khi nào thì khởi đầu liệu pháp chống đông theo kinh nghiệm đối với HIT

• (1) Ở những bệnh nhân có huyết khối trên lâm sàng (ví dụ: DVT/PE) đang được điều trị bằng heparin, nên chuyển sang một loại thuốc non-heparin ví dụ như argatroban.
• (2) Ở những bệnh nhân không có huyết khối nhưng có khả năng bị HIT cao (ví dụ: ~50%), nên khởi đầu điều trị chống đông theo kinh nghiệm với một thuốc non-heparin trước khi chẩn đoán được xác nhận. Trì hoãn điều trị HIT có thể mang đến nguy cơ tạo huyết khối rất cao, vì vậy sử dụng chống đông là hợp lý ở những bệnh nhân này (26847066).
• (3) Ở những bệnh nhân không có huyết khối nhưng có khả năng bị HIT trung bình (ví dụ: ~10-15%), vấn đề điều trị còn gây tranh cãi (30502310). Nếu bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do nguyên nhân khác, sử dụng chống đông có thể “hiệp đồng” với giảm tiểu cầu để gây chảy máu nặng (29253554). Độ đàn hồi cục máu đồ (TEG/ROTEM) có thể hữu ích về mặt lý thuyết, vì HIT dường như liên quan đến hình thái tăng đông, TEG biểu thị hình thái giảm đông sẽ không phù hợp với HIT và báo hiệu nguy cơ gây hại từ thuốc chống đông (18056152, 17632008). Một giải pháp hợp lý là có thể sử dụng liều fondaparinux dự phòng DVT trong tình huống này (2,5 mg tiêm dưỡi da mỗi ngày) (26539932, 32904403). Nên siêu âm chi trên và chi dưới để loại trừ DVT nếu chưa thực hiện. Nên tiếp tục đánh giá HIT, việc quản lý tiếp theo tùy thuộc vào các xét nghiệm bổ sung.

Các thuốc chống đông non-heparin điều trị HIT

• Argatroban có lẽ là loại được sử dụng phổ biến nhất (với một lựa chọn tương tự là Bivalirudin).
• Fondaparinux có thể được cân nhắc trong các tình huống có nguy cơ trung bình, với liều được giảm (2.5 mg tiêm dưới da mỗi ngày).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Tránh chỉ định các xét nghiệm đánh giá HIT khi điểm 4T là 0-3 điểm. Những bệnh nhân này có nguy cơ bị HIT rất thấp, vì vậy nếu xét nghiệm anti-PF4 dương tính, đây có lẽ là dương tính giả.
• Tránh truyền tiểu cầu trừ khi thật sự đúng chỉ định. Truyền tiểu cầu có thể gây ra các tác dụng phụ đáng kể, và tiểu cầu được truyền vào thường không kéo dài quá lâu.
• Warfarin bị chống chỉ định trong pha cấp của HIT. Khởi đầu warfarin trong bối cảnh này có thể làm suy giảm các chất chống đông nội sinh (protein C và S), gây hoại tử chi do thiếu máu cục bộ.
• Tránh sử dụng heparin không phân mảnh để dự phòng DVT nếu được, vì có thể khiến bệnh nhân dễ bị HIT hơn khi so sánh với heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ: enoxaparin) hoặc fondaparinux (25590528).
• Đừng cho rằng anti-PF4 “dương tính” chứng minh được chẩn đoán HIT. Tầm quan trọng của kết quả dương tính phụ thuộc vào hiệu giá kháng thể. Thuật toán Bayesian (đã được xác thực) kết hợp với thang điểm 4T và hiệu giá kháng thể anti-PF4 có lẽ là cách tốt nhất để tiếp cận vấn đề này (28622439).

Tài liệu tham khảo

• 17632008 Kouerinis IA, El-Ali M, Theakos N, Dedeilias P. Can thromboelastography predict which patients with heparin-induced thrombocytopenia may suffer thrombotic complications of type II? Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Sep;32(3):544-6. doi: 10.1016/j.ejcts.2007.05.026 [PubMed]
• 18056152 Kouerinis IA, Kourtesis A, El-Ali M, Sergentanis T, Plagou A, Argiriou M, Theakos N, Giannakopoulou A. Heparin induced thrombocytopenia diagnosis in cardiac surgery: is there a role for thromboelastography? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008 Aug;7(4):560-3. doi: 10.1510/icvts.2007.161679 [PubMed]
• 19911252 Levine RL, Hergenroeder GW, Francis JL, Miller CC, Hursting MJ. Heparin-platelet factor 4 antibodies in intensive care patients: an observational seroprevalence study. J Thromb Thrombolysis. 2010 Aug;30(2):142-8. doi: 10.1007/s11239-009-0425-0 [PubMed]
• 25590528 Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia in critically ill patients. Semin Thromb Hemost. 2015 Feb;41(1):49-60. doi: 10.1055/s-0034-1398381 [PubMed]
• 26539932 Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia. Curr Opin Crit Care. 2015 Dec;21(6):576-85. doi: 10.1097/MCC.0000000000000259 [PubMed]
• 26847066 Cuker A. Does my patient have HIT? There should be an app for that. Blood. 2016 Feb 4;127(5):522-4. doi: 10.1182/blood-2015-11-679811 [PubMed]
• 27982413 Thachil J, Warkentin TE. How do we approach thrombocytopenia in critically ill patients? Br J Haematol. 2017 Apr;177(1):27-38. doi: 10.1111/bjh.14482 [PubMed]
• 28622439 Raschke RA, Gallo T, Curry SC, Whiting T, Padilla-Jones A, Warkentin TE, Puri A. Clinical effectiveness of a Bayesian algorithm for the diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2017 Aug;15(8):1640-1645. doi: 10.1111/jth.13758 [PubMed]
• 28808508 Ali N, Auerbach HE. New-onset acute thrombocytopenia in hospitalized patients: pathophysiology and diagnostic approach. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Jul 13;7(3):157-167. doi: 10.1080/20009666.2017.1335156 [PubMed]
• 29222318 Zarychanski R, Houston DS. Assessing thrombocytopenia in the intensive care unit: the past, present, and future. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8;2017(1):660-666. doi: 10.1182/asheducation-2017.1.660 [PubMed]
• 29253554 East JM, Cserti-Gazdewich CM, Granton JT. Heparin-Induced Thrombocytopenia in the Critically Ill Patient. Chest. 2018 Sep;154(3):678-690. doi: 10.1016/j.chest.2017.11.039 [PubMed]
• 29595638 Bao HX, Du J, Chen BY, Wang Y. The role of thromboelastography in predicting hemorrhage risk in patients with leukemia. Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(13):e0137. doi: 10.1097/MD.0000000000010137 [PubMed]
• 30502310 Ivascu NS, Fitzgerald M, Ghadimi K, Patel P, Evans AS, Goeddel LA, Shaefi S, Klick J, Johnson A, Raiten J, Horak J, Gutsche J. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Review for Cardiac Anesthesiologists and Intensivists. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Feb;33(2):511-520. doi: 10.1053/j.jvca.2018.10.035 [PubMed]
• 30579402 Nagrebetsky A, Al-Samkari H, Davis NM, Kuter DJ, Wiener-Kronish JP. Perioperative thrombocytopenia: evidence, evaluation, and emerging therapies. Br J Anaesth. 2019 Jan;122(1):19-31. doi: 10.1016/j.bja.2018.09.010 [PubMed]
• 31069988 Warkentin TE. Laboratory diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. Int J Lab Hematol. 2019 May;41 Suppl 1:15-25. doi: 10.1111/ijlh.12993 [PubMed]
• 31269407 Swain F, Bird R. How I approach new onset thrombocytopenia. Platelets. 2020;31(3):285-290. doi: 10.1080/09537104.2019.1637835 [PubMed]
• 31498668 Musson EN, Lomas O, Murphy MF. Acute thrombocytopenia: picking a way through a paucity of platelets. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Sep 2;80(9):507-512. doi: 10.12968/hmed.2019.80.9.507 [PubMed]
• 32904403 Moreno-Duarte I, Ghadimi K. Heparin Induced Thrombocytopenia for the Perioperative and Critical Care Clinician. Curr Anesthesiol Rep. 2020 Aug 29:1-11. doi: 10.1007/s40140-020-00405-6 [PubMed]
• 33707107 Klompas AM, Boswell MR, Plack DL, Smith MM. Thrombocytopenia: Perioperative Considerations for Patients Undergoing Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Feb 6:S1053-0770(21)00104-X. doi: 10.1053/j.jvca.2021.02.009 [PubMed]
• 34288442 Pishko AM, Cuker A. Diagnosing heparin-induced thrombocytopenia: The need for accuracy and speed. Int J Lab Hematol. 2021 Jul;43 Suppl 1:96-102. doi: 10.1111/ijlh.13564 [PubMed]