Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Sep 21, 2024

‣

Mục lục

Tiếp cận chung với giảm tiểu cầu

Tổng quan & Định nghĩa

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Giảm tiểu cầu (<150,000) cực kỳ phổ biến tại ICU. Đây thường là một dấu hiệu tiên lượng xấu có liên quan đến tình trạng viêm hệ thống.
Hầu hết các trường hợp giảm tiểu cầu sẽ hồi phục cùng với sự hồi phục chung của bệnh nhân.

Khi nào bắt đầu đánh giá giảm tiểu cầu?

Hầu hết những bệnh nhân ICU bị giảm tiểu cầu nhẹ không cần thiết phải được đánh giá quá mức. Các chỉ định nên đánh giá thêm bao gồm:

[1] Giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: <50,000).
[2] Có đặc điểm của giảm tiểu cầu do heparin (ví dụ: số lượng tiểu cầu giảm đột ngột >50%, hoại tử da tại vị trí truyền heparin).
[3] Có huyết khối trên lâm sàng.
[4] Bệnh lý chưa rõ ràng, nghi ngờ cao có rối loạn huyết học bên dưới (ví dụ: ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng thực bào máu).

Các nguyên nhân phổ biến gây giảm tiểu cầu tại ICU

(quay lại mục lục)

[1/5] Giảm tiểu cầu giả tạo (pseudothrombocytopenia)

Các manh mối gợi ý giảm tiểu cầu giả tạo:

Hình ảnh tiểu cầu kết cụm trên huyết đồ. Tiểu cầu cũng có thể bao quanh bề mặt của bạch cầu trung tính (tiểu cầu vệ tinh) (30579402).
MPV (thể tích tiểu cầu trung bình) có thể tăng.

“Pseudothrombocytopenia” là tình trạng số lượng tiểu cầu thấp giả tạo do sự kết tụ trong ống nghiệm gây ra bởi EDTA trong ống máu.
Chẩn đoán xác định dựa trên việc đo số lượng tiểu cầu cao hơn ở ống máu chứa citrate (”ống tiểu cầu màu xanh”).
Giảm tiểu cầu giả tạo thường không có ý nghĩa lâm sàng, nhưng có thể liên quan đến lupus, viêm mạch, hoặc u lympho (28808508).

[2/5] Giảm sản xuất tiểu cầu

Các manh mối gợi ý:

Đây thường là tình trạng bán cấp / mạn tính và thường xuất hiện trước khi nhập ICU vì bệnh lý nặng. Tuy nhiên, tuổi thọ trung bình của tiểu cầu là 10 ngày, do đó giảm tổng hợp tiểu cầu cấp tính cũng có thể gây giảm tiểu cầu trong vòng vài ngày.
Có giảm bạch cầu và/hoặc thiếu máu kèm theo.

Nhiễm trùng:

EBV, VZV.
HIV.
Parvovirus.

Thuốc & Độc chất:

Rượu (độc tính tủy xương trực tiếp; được gợi ý bởi thiếu máu hồng cầu to; số lượng tiểu cầu sẽ tăng lên lại sau 2-5 ngày ngừng rượu). (31269407)
Các thuốc kháng vi sinh:

Một số thuốc kháng virus.
Linezolid.
Penicillin/Cephalosporin.
Trimethoprim/sulfamethoxazole.

Thuốc hóa trị.
NSAIDs.
Thiazide.

Thiếu hụt dinh dưỡng:

Thiếu vitamin B12.
Thiếu vitamin B9.
Thiếu sắt (hiếm gặp; thiếu sắt thường làm tăng tiểu cầu). (31444663)

Rối loạn tủy xương tiên phát:

Hội chứng rối loạn sinh tủy.
Thâm nhiễm tủy xương.

Xơ gan (giảm sản xuất thrombopoietin).

[3/5] Tăng tiêu thụ không do miễn dịch

Manh mối lâm sàng: Thường giảm từ từ trong một vài ngày, đáp ứng đủ với truyền tiểu cầu.
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).
Thuyên tắc phổi lớn (massive PE) hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
Nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt do:

Anaplasmosis/ehrlichosis.
Babesiosis.
Sốt đốm Rocky Mountain.
Hội chứng phổi Hantavirus.
Leptospirosis.

Phẫu thuật, chấn thương.
Thiết bị cơ học:

Bóng đối xung động mạch chủ.
Impella.
Lọc máu.
ECMO.

Các bệnh lý vi mạch huyết khối (TMAs), ví dụ:

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).
Hội chứng tán huyết tăng ure máu (HUS).
HELLP.

Hội chứng thực bào máu (HLH).
Hội chứng kháng thể kháng phospholipid toàn phát (CAPS).

[4/5] Tăng tiêu thụ do miễn dịch

Manh mối lâm sàng:

Thường xảy ra trong vòng vài ngày sau khi nhập ICU.
Tiểu cầu giảm đột ngột (giảm >50% trong 24-48 giờ).
Thường giảm tiểu cầu nặng, đáp ứng kém với truyền tiểu cầu.

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (D-ITP).
Ban xuất huyết sau truyền máu.
Giảm tiểu cầu dị miễn dịch thụ động (passive alloimmune thrombocytopenia)
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) là một chẩn đoán loại trừ.

[5/5] Phân bố bất thường hoặc do hòa loãng

Truyền máu lượng lớn.
Cô lập tiểu cầu tại lách.
Hạ thân nhiệt (tiểu cầu sẽ bị cô lập tại lách và mô ngoại biên).

Các manh mối lâm sàng & Các tình huống cụ thể

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán phân biệt của giảm tiểu cầu rất rộng. Dưới đây là một số manh mối có thể giúp chỉ ra hướng đi đúng đắn. Không nên sử dụng các manh mối này để thu hẹp chẩn đoán phân biệt mà chỉ đơn thuần là để làm nổi bật những khả năng đáng được quan tâm đặc biệt.

Giảm tiểu cầu kèm huyết khối (nghịch lý) trên lâm sàng

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
HIT tự phát (mà không tiếp xúc heparin):

Hiếm gặp, thường sau phẫu thuật, đặc biệt là chấn thương chỉnh hình.
Kháng thể anti-PF4 dương tính (có thể phản ứng với heparin nội sinh).

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) type tiền đông, bao gồm:

Hội chứng DIC cấp / hoại tử gan / hoại tử chi: Sốc gan làm giảm nồng độ protein C và antithrombin, dẫn đến huyết khối vi mạch chi sau đó (26539932).
Liên quan đến bệnh lý ác tính (tương tự như viêm nội tâm mạc vô trùng).
Liên quan đến nhiễm khuẩn huyết.

Xơ gan.
Hội chứng kháng thể kháng phospholipid, bao gồm CAPS (hội chứng kháng thể kháng phospholipid toàn phát 📖).
Giảm tiểu cầu do cục máu đông lớn - Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thể gây giảm tiểu cầu nhẹ (28808508, 27982413).
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).
Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm (hiếm gặp).

Giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: <20,000)

Giảm tiểu cầu qua trung gian miễn dịch:

Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (D-ITP).
HIT gây giảm tiểu cầu nặng trong ~10% trường hợp (thường gây DIC đồng thời) (25590528).
Liên quan truyền máu (ban xuất huyết sau truyền máu, giảm tiểu cầu dị miễn dịch thụ động).
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP).

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).
Hội chứng thực bào máu (HLH).
Suy tủy nặng (ví dụ: hóa trị hoặc bạch cầu cấp). Sẽ thường thấy giảm bạch cầu đi kèm.
(Thường không chỉ do nhiễm trùng huyết hoặc DIC). (29222318)

Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân (có vẻ như) bị nhiễm trùng huyết

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) do nhiễm trùng.
Do các tác nhân cụ thể có khuynh hướng gây giảm tiểu cầu (ehrlichiosis, babeosis, anaplasmosis, sốt phát ban Rocky Mountain, hantavirus, leptospirosis, dengue).
Hội chứng thực bào máu (HLH) - hoặc “bắt chước” nhiễm trùng huyết, hoặc HLH thứ phát sau nhiễm trùng.
Giảm tiểu cầu do thuốc (bao gồm nhiều loại kháng sinh khác nhau).

Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân tim mạch

HIT.
Dụng cụ cơ học:

Tim phổi nhân tạo.
ECMO.
IABP.
Impella.

Giảm tiểu cầu do thuốc, bao gồm:

Thuốc ức chế GPIIb/IIIa.
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) liên quan đến clopidogrel.

Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân mang thai

Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu).
Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ.
Bệnh lý vi mạch huyết khối (bao gồm TTP, hội chứng tán huyết tăng ure máu không điển hình do mang thai).
DIC (có thể do nhiều tai biến sản khoa khác nhau).
Giảm tiểu cầu vô căn (ITP).
Giảm tiểu cầu thai kỳ.

MPV (thể tích tiểu cầu trung bình)

Cơ bản

MPV thường xuất hiện trong công thức máu toàn phần.
MVP bình thường là 9.5-12.7 fL.
Tiểu cầu “trẻ hơn” có xu hướng có MPV cao hơn và có hoạt tính tiền đông lớn hơn.
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến MPV, do đó theo dõi xu hướng MPV có thể hữu ích hơn so với một giá trị MPV tuyệt đối.

Diễn giải MPV

MPV có thể hữu ích nhất khi đánh giá giảm tiểu cầu: (38033118)

MPV tăng gợi ý giảm tiểu cầu do tiêu thụ, do làm tăng sản sinh tiểu cầu để bù trừ (30579402). MPV tăng thoáng qua cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu giả tạo do kết cụm tiểu cầu.
MPV giảm gợi ý giảm sản xuất tiểu cầu ở tủy xương, dẫn đến tăng tỷ lệ tiểu cầu già.

Tình trạng viêm có thể làm tăng MPV (các cytokine, đặc biệt là IL-6, kích thích sự phóng thích tiểu cầu từ tủy xương).

Thăm dò nguyên nhân

(quay lại mục lục)

Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án

Giảm tiểu cầu từ bao giờ?
Xem lại danh sách dùng thuốc: vô vàn thuốc có thể gây giảm tiểu cầu, nhưng những “thủ phạm” phổ biến tại ICU như sau:

Acetaminophen. (hiếm gặp; D-ITP)
Kháng sinh / kháng nấm:

Amphotericin.
Linezolid.
Penicillin, methicillin.
Rifampin.
Trimethoprim-sulfamethoxazole.
Vancomycin.

Các thuốc tim mạch:

Amiodarone.
Digoxin.

Lợi tiểu: chlorothiazide, hydrochlorothiazide.
Heparin (HIT).
Thuốc thần kinh:

Carbamazepine.
Haloperidol.
Phenytoin.
Valproic acid.

Các biến cố gần đây có thể gây giảm tiểu cầu

Truyền máu lượng lớn?
Phẫu thuật?
Lọc máu?
Bóng đối xung động mạch chủ hoặc Impella?
ECMO?

Tính điểm 4T đối với HIT.

Thăm khám lâm sàng

Đánh giá chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết (đặc biệt là ở chân, quanh bao đo huyết áp, và ở miệng) (31269407). Chấm / Ban xuất huyết đáng kể có một số ý nghĩa:

[1] Dấu hiệu này củng cố biểu hiện giảm tiều cầu là thật (không giả tạo).
[2] Điều này ít gợi ý đến các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu có huyết khối (ví dụ: HIT).
[3] Có thể hưởng lợi từ việc truyền tiểu cầu.

Các thăm dò chính

[1] Đếm số lượng tiểu cầu từ ống máu citrate để loại trừ giả giảm tiểu cầu (ống xanh).
[2] INR, PTT, fibrinogen, D-dimer.
[3] Huyết đồ:

Tiểu cầu kết cụm hoặc tiểu cầu vệ tinh (bao xung quanh bạch cầu trung tính) gợi ý giảm tiểu cầu giả tạo.
Mảnh vỡ hồng cầu (schistocytes) gợi ý bệnh lý vi mạch huyết khối 📖.
Tế bào non gợi ý bạch cầu cấp.
Bạch cầu lympho không điển hình gợi ý nhiễm trùng bất thường.
Hồng cầu tròn (Spherocyte) gợi ý thiếu máu tan máu tự miễn với hội chứng Evan.

Các xét nghiệm bổ sung cần cân nhắc

Xem xét các thông số của công thức máu:

MPV bất thường (thể tích tiểu cầu trung bình) có thể cung cấp một số manh mối về nguyên nhân.
MCV bất thường đôi khi có thể cung cấp thông tin về nguyên nhân thiếu hụt dinh dưỡng gây giảm tiểu cầu (MCV tăng gợi ý thiếu hụt B12 hoặc B9; MCV giảm gợi ý thiếu sắt).

Kháng thể Heparin-PF4 để đánh giá HIT nếu thang điểm 4T 4-8 điểm.
Ferritin, nếu lo ngại về hội chứng thực bào máu.
Xét nghiệm chức năng gan, nếu nghi ngờ xơ gan.
TEG (ROTEM) có thể hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân DIC hoặc xơ gan (29595638).
Nồng độ B9.
Siêu âm:

Siêu âm đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (nếu nghi ngờ HIT hoặc các dạng giảm tiểu cầu gây huyết khối).
Đánh giá lách lớn.

Các mối lo ngại cần được quản lý ngay lập tức

[1] Xem xét nguy cơ chảy máu tức thì:

Rà soát lại tất cả các thuốc chống đông và ngưng sử dụng (đặc biệt là thuốc kháng tiểu cầu).
Xem xét truyền tiểu cầu.

[2] Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu cấp cứu phải luôn được xem xét:

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).

Truyền tiểu cầu

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định tương đối của truyền tiểu cầu

HIT.
Bệnh lý vi mạch huyết khối (ví dụ: TTP, HUS).
DIC với huyết khối trên lâm sàng.

Mục tiêu truyền tiểu cầu?

Những hạn chế trong khái niệm mục tiêu truyền tiểu cầu:

(1) Chảy máu trên lâm sàng không tương quan tốt với số lượng tiểu cầu. Nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu (ví dụ: tuổi tác, tăng ure máu, sử dụng thuốc chống đông / kháng tiểu cầu).
(2) Mục tiêu tiểu cầu của các thủ thuật khác nhau dựa chủ yếu vào kinh nghiệm, thay vì là bằng chứng thực tế.

Các mục tiêu truyền tiểu cầu truyền thống:

Nhắm mục tiêu TC >100 nếu:

Đang xuất huyết nội sọ.
Trước khi phẫu thuật thần kinh / nhãn khoa.

Nhắm mục tiêu TC >50 nếu:

Đang chảy máu
Trước mổ (phẫu thuật ngoài thần kinh).

Nhắm mục tiêu TC >20 nếu:

Bệnh nhân có các rối loạn đông máu khác (ví dụ: DIC, rối loạn chức năng thận nặng).
Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu.
Bệnh nhân được thực hiện nội soi phế quản có súc rửa phế quản phế nang (29222318, 23860341).

Nhắm mục tiêu TC >10 ở hầu hết bệnh nhân không có tiêu chí nào ở trên.

Một cách tiếp cận khác là sử dụng chiến lược truyền máu dựa trên TEG (đàn hồi đồ cục máu). Nhiều trường hợp giảm tiểu cầu vẫn sẽ có MA (cường độ cục máu tối đa) bảo tồn, gợi ý rằng việc truyền tiểu cầu là không cần thiết. Cuối cùng, cần phải cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của việc truyền máu cho mỗi bệnh nhân.

Tiếp cận bệnh nhân đề kháng với truyền tiểu cầu hoặc thiếu nguồn cung tiểu cầu ở bệnh viện

Chẩn đoán: Đáp ứng với truyền tiểu cầu

Tiểu cầu có thể được cung cấp ở một trong hai dạng được liệt kê dưới đây, với chức năng tương đương. Cả hai đều nên làm tăng tiểu cầu lên khoảng 30,000-60,000.

4-6 gói tiểu cầu khối từ nhiều người hiến.
Một đơn vị tiểu cầu thu được bằng phương pháp phân tách máu từ một người.
💡 Một cách tiếp cận chính xác hơn để xác định xem số lượng tiểu cầu có tăng thích hợp hay không là sử dụng CCI (Corrected Count Increment) → 🧮.

Nếu bệnh nhân không đáp ứng thích hợp với truyền tiểu cầu, có thể cần phải kiểm tra lại số lượng tiểu cầu sau 1 giờ ở lần truyền tiểu cầu tiếp theo.

Nếu số lượng tiểu cầu sau 1 giờ không tăng lên thích hợp, điều này ngụ ý rằng có tình trạng tăng tiêu thụ tiểu cầu do miễn dịch.
Nếu số lượng tiểu cầu sau 1 giờ tăng lên thích hợp và sau đó giảm xuống trong ngày sau, điều này gợi ý có sự tiêu thụ tiểu cầu không do miễn dịch (các nguyên nhân đã được liệt kê ở trên).

Các chiến lược cải thiện khả năng đáp ứng với truyền tiểu cầu

Đánh giá và điều trị bất kỳ nguyên nhân nào gây giảm tiểu cầu (đặc biệt là các nguyên nhân miễn dịch như giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc, HIT, hoặc ban xuất huyết sau truyền máu).
Tiểu cầu phù hợp với HLA: nếu bệnh nhân có kháng thể HLA, việc truyền tiểu cầu phù hợp với HLA có thể hữu ích. Tuy nhiên, điều này có thể không hiệu quả ở 20-70% bệnh nhân. (Irwin & Rippe 9th ed)
Nhỏ giọt tiểu cầu (platelet drip): xem xét truyền tiểu cầu liên tục với tốc độ 1 đơn vị trong 6 giờ. (Irwin & Rippe 9th ed)

Các chiến lược cải thiện chức năng tiểu cầu (ngoài truyền máu)

Bảo tồn số lượng tiểu cầu bằng cách truyền máu có thể là một giải pháp lý tưởng đối với giảm tiểu cầu, nhưng việc làm này không phải bao giờ cũng khả thi:

Tiểu cầu có thể bị tiêu thụ nhanh chóng.
Bệnh viện thiếu nguồn tiểu cầu thích hợp.
Một số bệnh viện nhỏ không thể tiếp cận ngay với nguồn tiểu cầu.

Các phương pháp thay thế giúp cải thiện cầm máu có thể bao gồm:

Desmopressin (DDAVP) có thể củng cố tạm thời chức năng tiểu cầu và khả năng cầm máu (30579402).
Có thể xem xét nhắm mục tiêu nồng độ fibrinogen cao (ví dụ: >200 mg/dL). Tiểu cầu và fibrinogen hoạt động hiệp đồng để hình thành cục máu. Ở một mức độ nào đó, thiếu hụt yếu tố này có thể được bù trừ bằng việc gia tăng yếu tố còn lại.
Có thể cân nhắc liệu pháp chống tiêu sợi huyết (tranexamic acid hoặc aminocaproic acid).

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

(quay lại mục lục)

Giới thiệu

HIT là hậu quả của việc sản sinh các tự kháng thể phản ứng với kháng nguyên được tạo ra bởi sự kết hợp giữa heparin với yếu tố 4 tiểu cầu (PF4 - Platelet Factor 4). Những kháng thể này hoạt hóa tiểu cầu, dẫn đến hình thành huyết khối động tĩnh mạch. Sự tiêu thụ tiểu cầu này gây giảm tiểu cầu.
HIT hiếm gặp, nhưng việc nhận biết sớm là rất quan trọng. Chẩn đoán HIT tương đối khó khăn, vì phần lớn bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc giảm tiểu cầu sẽ không bị HIT.
Trong ~10% trường hợp, HIT sẽ dẫn đến DIC rõ rệt. Những trường hợp này được nhận biết bởi số lượng tiểu cầu thấp bất thường (ví dụ: <20,000), rối loạn xét nghiệm phù hợp với DIC (ví dụ: INR tăng và fibrinogen thấp), và thường có huyết khối vi mạch. Sự kết hợp giữa HIT và DIC rất khó chẩn đoán, vì số lượng tiểu cầu thấp bất thường sẽ làm nhiễu các quy trình chẩn đoán HIT.

Dịch tễ học của HIT

[1] Bối cảnh lâm sàng:

ICU ngoại khoa (đặc biệt là tim mạch và chấn thương) có tỷ lệ cao nhất, lên đến ~2%.
ICU tim mạch: tỷ lệ trung bình, có thể ~1%.
ICU nội khoa: tỷ lệ thấp nhất, <<1%.
Những bệnh nhân sản khoa: hiếm gặp (34288442).

[2] Heparin không phân đoạn (UFH) hầu như có nguy cơ cao gấp 10 lần heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (32904403). Tại một trung tâm ở Canada, nỗ lực không dùng heparin không phân đoạn đã thành công làm giảm tỷ lệ HIT. (AVOID heparin initiative; 26817956)
[3] Sử dụng heparin liều điều trị có nhiều khả năng gây HIT hơn là liều dự phòng (nguy cơ 0.76% so với <0.1% trong một nghiên cứu). (17400685)
[4] Các yếu tố nguy cơ bổ sung:

Giới tính nữ (OR ~2)
Tuổi lớn (ít phổ biến ở lứa tuổi <40; rất hiếm ở lứa tuổi rất trẻ).
Nguy cơ cao hơn với thời gian tiếp xúc heparin >5 ngày. (37601013)

[1] Đánh giá HIT ban đầu & Thang điểm 4T

Đánh giá HIT nếu có một trong các đặc điểm sau:

Số lượng tiểu cầu đột ngột sụt giảm >50%.
Giảm tiểu cầu mới khởi phát với số lượng <100,000. (Irwin & Rippe 9th Ed)
Hoại tử da tại vị trí tiêm heparin.
Phản ứng giống phản vệ khi truyền heparin hệ thống.
Huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch, bao gồm:

DVT và/hoặc PE.
Nhồi máu não.
Nhồi máu cơ tim.
Hoại tử chi.

Thang điểm 4T

Giảm tiểu cầu:

% giảm được tính bằng cách sử dụng số lượng tiểu cầu cao nhất sau khi bắt đầu sử dụng heparin (tức là không nhất thiết phải vào ngày bắt đầu sử dụng heparin). (37601013)
2 điểm: Giảm >50% VÀ số lượng tiểu cầu >20,000.
1 điểm: Giảm 30-50% HOẶC số lượng tiểu cầu 10,000 - 19,000.
0 điểm: Giảm <30% HOẶC số lượng tiểu cầu <10,000.
~90-95% bệnh nhân bị HIT có số lượng tiểu cầu <150,000. HIT với số lượng tiểu cầu bình thường có thể xảy ra nếu số lượng ban đầu cao.
Số lượng tiểu cầu thường ~60,000.
Tiểu cầu <20,000 hiếm gặp và nên xem lại chẩn đoán HIT. Tuy nhiên, ~10% số bệnh nhân HIT cũng có DIC, có thể đẩy số lượng tiểu cầu xuống <20,000.

Thời gian:

Ở nhiều bệnh nhân, tình trạng giảm tiểu cầu diễn ra theo hai giai đoạn: sự suy giảm ban đầu là do bệnh lý không phải HIT gây ra (ví dụ: phẫu thuật), sau đó là sự phục hồi và ở giai đoạn hai, sự suy giảm mạnh do HIT gây ra. (37601013)
2 điểm:

Giảm sau 5-10 ngày sau khi khởi trị heparin.
Giảm sau 1 ngày sau khi khởi trị heparin trên bệnh nhân có tiếp xúc heparin trong tháng qua.

1 điểm:

Số lượng tiểu cầu giảm sau >10 ngày.
Giảm sau 1 ngày sau khi khởi trị heparin và tiếp xúc với heparin trong 30-100 ngày qua.
Có khả năng giảm sau 5-10 ngày sau khởi trị heparin (dữ kiện không đầy đủ).

0 điểm:

Giảm <5 ngày mà không tiếp xúc heparin trong 100 ngày qua.

Huyết khối:

Chỉ bao gồm huyết khối xảy ra hoặc tiến triển sau khi tiếp xúc heparin.
2 điểm:

Huyết khối động / tĩnh mạch mới hình thành, ví dụ:

Huyết khối tĩnh mạch sâu / Thuyên tắc phổi.
Nhồi máu cơ tim.
Nhồi máu não cấp,
Thiếu máu cục bộ chi.

Hoại tử da tại vị trí truyền heparin.
Phản ứng giống phản vệ với heparin bolus tĩnh mạch.
Xuất huyết tuyến thượng thận.

1 điểm:

Huyết khối tĩnh mạch tái phát hoặc tiến triển.
Nghi ngờ huyết khối, đang chờ đợi chẩn đoán hình ảnh.
Tổn thương đỏ da tại vị trí truyền heparin.

0 điểm: Không có huyết khối.

Khả năng khác:

2 điểm: Không có chẩn đoán khác.
1 điểm: Có thể có chẩn đoán khác.
0 điểm: Có chẩn đoán chắc chắn khác.

Diễn giải thang điểm 4T

0-3 điểm = Khả năng thấp (<<1%)

Không cần thăm dò thêm (tránh xét nghiệm kháng thể heparin-PF4).

4-5 điểm = Khả năng trung bình (~10%)

Ngưng heparin và kiểm tra hiệu giá kháng thể anti-PF4 +/- thăm dò huyết khối tĩnh mạch sâu.
Xem xét sử dụng chống đông điều trị bằng thuốc chống đông không phải heparin.

6-8 điểm: Khả năng cao (50%)

Ngưng heparin và kiểm tra hiệu giá kháng thể anti-PF4 +/- thăm dò huyết khối tĩnh mạch sâu.
Khởi đầu sử dụng chống đông điều trị bằng thuốc chống đông không phải heparin.

*10% trường hợp HIT có biến chứng DIC. Sự kết hợp giữa HIT và DIC có thể tạo ra một bối cảnh lâm sàng phức tạp. **Các xét nghiệm bổ sung (ngoài PF4) không thúc đẩy trực tiếp chiến lược chẩn đoán, nhưng có thể tác động đến kế hoạch điều trị.

[2] Đo hiệu giá kháng thể heparin-PF4 bằng ELISA

Diễn giải kết quả hiệu giá kháng thể anti-PF4

<0.6 = Âm tính

Tỷ số khả dĩ mắc HIT là ~0.04.
Thường loại trừ HIT.
Nếu điểm 4T là 6-8 và vẫn nghi ngờ cao về HIT, nên thực hiện xét nghiệm phóng thích serotonin (SRA).

0.6-1.5 = Không xác định

Tỷ số khả dĩ mắc HIT là ~1.2.
Kết quả này không cung cấp thông tin gì về nguy cơ mắc HIT.
Thường bị diễn giải sai là HIT “dương tính” - nhưng thực ra không phải.
Nếu điểm 4T là 4-5, xác xuất mắc HIT hậu test là 10-15%.
Nếu điểm 4T là là 6-8, xác suất mắc HIT hậu test là ~60%.

1.5-2 = Dương tính

Tỷ số khả dĩ mắc HIT là ~7.
Nếu điểm 4T là 4-5, xác xuất mắc HIT hậu test là ~50%.
Nếu điểm 4T là là 6-8, xác suất mắc HIT hậu test là ~90%.

>2 = Dương tính mạnh

Tỷ số khả dĩ mắc HIT là ~70.
Nếu điểm 4T là 4-5, xác xuất mắc HIT hậu test là ~91%.
Nếu điểm 4T là là 6-8, xác suất mắc HIT hậu test là ~99%. (37601013, 24363239, 28622439)

Thông tin cơ bản về kháng thể heparin-PF4

Xét nghiệm này xác định bất kỳ kháng thể nào gắn với phức hợp heparin-PF4. Tuy nhiên, hầu hết các kháng thể liên kết với phức hợp này không gây ra HIT trên lâm sàng. Chỉ các kháng thể IgG là biểu hiện bệnh lý, vì vậy các xét nghiệm cụ thể dành cho anti-PF4 IgG có thể có độ đặc hiệu cao hơn (31069988).
Nhìn chung, anti-heparin-PF4 có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. Vì vậy, một kết quả âm tính giúp loại trừ HIT, nhưng kết quả dương tính chưa thể chứng minh được chẩn đoán HIT. Cần thận trọng để tránh chỉ định xét nghiệm này một cách bừa bãi, vì điều đó sẽ tạo ra nhiều kết quả dương tính giả (vd: không nên chỉ định xét nghiệm khi điểm 4T 0-3).
Phải diễn giải xét nghiệm anti heparin-PF4 bằng cách sử dụng kết quả hiệu giá kết hợp với thang điểm 4T (theo phân tích Bayes). Tuy nhiên, mức độ chính xác có thể khác nhau đôi chút giữa các xét nghiệm khác nhau, vì vậy cần phải thận trọng. (37601013, 24363239, 28622439)

[3] Xét nghiệm phóng thích serotonin (SRA)

Đây là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng với độ nhạy và độ đặc hiệu xuất sắc.
Thật không may, đây là xét nghiệm đắt tiền và thường cần một vài ngày mới trả kết quả. Trong một số trường hợp, cần điều trị HIT theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả SRA.
Độ nhạy của SRA không hoàn hảo. Do đó, nếu hiệu giá kháng thể anti-PF4 rất cao kèm với SRA âm tính, bệnh nhân vẫn có khả năng bị HIT (34288442). Ticagrelor và các thuốc kháng tiểu cầu khác có thể khiến SRA âm tính giả (33578859).

Điều trị

[1] Ngưng heparin và ghi nhận “dị ứng heparin” vào bệnh án điện tử

Việc này giúp ngăn ngừa việc sử dụng heparin một cách vô tình về sau.

[2] Xem xét sử dụng chống đông

Chỉ định chống đông:

Ở những bệnh nhân có huyết khối trên lâm sàng (ví dụ: DVT/PE) đang được điều trị bằng heparin, nên chuyển sang một loại thuốc non-heparin ví dụ như argatroban.
Ở những bệnh nhân không có huyết khối nhưng có khả năng cao bị HIT (ví dụ: ~50%), nên khởi đầu điều trị chống đông theo kinh nghiệm với một thuốc non-heparin trước khi chẩn đoán được xác nhận. Trì hoãn điều trị HIT có thể mang đến nguy cơ tạo huyết khối rất cao, vì vậy sử dụng chống đông là hợp lý ở những bệnh nhân này (26847066).
Ở những bệnh nhân không có huyết khối nhưng có khả năng trung bình bị HIT (ví dụ: ~10-15%), vấn đề điều trị còn gây tranh cãi (30502310). Nếu bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do nguyên nhân khác, sử dụng chống đông có thể “hiệp đồng” với giảm tiểu cầu để gây chảy máu nặng (29253554). Độ đàn hồi cục máu đồ (TEG/ROTEM) có thể hữu ích về mặt lý thuyết, vì HIT dường như liên quan đến hình thái tăng đông, TEG biểu thị hình thái giảm đông sẽ không phù hợp với HIT và báo hiệu nguy cơ gây hại từ thuốc chống đông (18056152, 17632008). Một giải pháp hợp lý là có thể sử dụng liều fondaparinux dự phòng DVT trong tình huống này (2,5 mg tiêm dưới da mỗi ngày) (26539932, 32904403). Nên siêu âm chi trên và chi dưới để loại trừ DVT nếu chưa thực hiện. Cần tiếp tục đánh giá HIT, việc quản lý tiếp theo tùy thuộc vào các xét nghiệm bổ sung.

Các thuốc chống đông non-heparin điều trị HIT

Argatroban có lẽ là loại chống đông được sử dụng phổ biến nhất.
Bivalirudin có thể có ưu điểm ở những bệnh nhân suy gan.
Fondaparinux có thể được cân nhắc trong các tình huống có nguy cơ trung bình, với liều được giảm (2.5 mg tiêm dưới da mỗi ngày).

Ngưng warfarin và sử dụng vitamin K ở bệnh nhân ICU

Warfarin có thể gây thiếu hụt protein C, đặc biệt là xảy ra sớm sau khi khởi trị. Do đó, không nên sử dụng warfarin trong bối cảnh HIT cấp (cho đến khi HIT đã được cải thiện với một thuốc chống đông non-heparin).
Đối với những bệnh nhân HIT cấp được sử dụng warfarin gần đây, xem xét đảo ngược warfarin để tránh thiếu hụt protein C hoặc S.

Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG)

IVIG được cho là có tác dụng ức chế cạnh tranh sự gắn kết của kháng thể anti-PF4/heparin với thụ thể Fc của tiểu cầu.
Có thể cân nhắc IVIG trong các trường hợp nặng và/hoặc kháng trị (28622439).

Các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (D-ITP)

(quay lại mục lục)

Đặc điểm lâm sàng

Thường khởi phát 1-3 tuần sau khi sử dụng thuốc mới (nhưng có thể xảy ra trong vòng 1 ngày, nếu có tiền sử mẫn cảm trước đó với thuốc).
Tiêu thụ tiểu cầu do miễn dịch thường gây giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: <10,000-20,000) kèm chảy máu.
Thường gây ra các triệu chứng hệ thống, bao gồm sốt và lạnh run (27982413).
Các kháng thể cũng có thể gây tổn thương megakaryocyte (tế bào nhân khổng lồ), làm giảm khả năng sản xuất tiểu cầu.

Các thuốc thường liên quan

Tim mạch:

Abciximab.
Amiodarone.
Amlodipine.
Captopril.
Digoxin.
Diltiazem.
Eptifibatide.
Hydralazine.
Procainamide.
Quinidine.
Simvastatin.
Tirofiban.

Huyết học/Ung thư:

Bleomycin.
Fludarabine.
Gemcitabine.
Thuốc ức chế điểm? (Ipilimumab).
Oxaliplatin.
Rituximab.
Trastuzumab

Thuốc kháng vi sinh:

Amphotericin B.
Beta-lactam (đặc biệt là ampicillin/penicillin/piperacillin, ceftriaxone).
Clarithromycin.
Fluconazole.
Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin).
Indinavir.
Interferon-alpha.
Linezolid.
Rifampin.
TMP/SMX.
Vancomycin.

Thận:

Acetazolamide.
Chlorothiazide.
Desmopressin.
Hydrochlorothiazide

Thần kinh/Tâm trí:

Carbamazepine.
Clozapine.
Diazepam.
Fluoxetine.
Haloperidol.
Lamotrigine.
Levetiracetam.
Olanzapine.
Ondansetron.
Phenytoin.
Quetiapine.
Valproic acid.

Bệnh thấp:

Allopurinol.
Cyclosporin.
Methotrexate.
Tacrolimus, thuốc ức chế TNF (Adalimumab, Etanercept, Infliximab).

Chung:

Acetaimonphen.
Aspirin.
Danazol.
Famotidine.
NSAIDs (đặc biệt là Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin, Naproxen).
Pantoprazole.
Quinine (có trong nước tăng lực, đồ uống hỗn hợp)

Danh sách chi tiết được cập nhật tại đây. Các thuốc được in đậm dường như phổ biến hơn gây D-ITP.

Điều trị

Ngưng thuốc, sẽ thường hồi phục trong 4-8 ngày (31498668).
Có thể cần truyền tiểu cầu (tuy nhiên, sự tiêu thụ tiếp tục xảy ra sẽ khiến bệnh nhân đề kháng với truyền tiểu cầu).
Có thể sử dụng globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG) trong các trường hợp nặng (ví dụ: 1 gam/kg trong 2 ngày liên tiếp).
Steroid dường như không có hiệu quả (30579402).

Giảm tiểu cầu liên quan truyền máu

(quay lại mục lục)

Ban xuất huyết sau truyền máu (PTP - post-transfusion purpura)

Cơ chế:

Thường xảy ra ở những bệnh nhân thiếu kháng nguyên tiểu cầu PLA-1 và trước đó đã tiếp xúc (nhạy cảm) với kháng nguyên này. Truyền máu sẽ tạo ra kháng thể chống lại PLA-1, cuối cùng phá hủy tiểu cầu của chính bệnh nhân.

Dịch tễ học:

Thường là các bà mẹ (trước đây đã mẫn cảm khi mang thai).
Bệnh nhân có tiền sử truyền máu hoặc cấy ghép.

Biểu hiện lâm sàng:

Xảy ra trong ~5-10 ngày sau khi truyền tiểu cầu, hồng cầu khối, hoặc máu toàn phần.
Giảm tiểu cầu đột ngột xuống <20,000, có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng.
Có thể đề kháng với truyền tiểu cầu.

Thăm dò:

Chẩn đoán được củng cố dựa vào kháng thể đồng loại anti-HLA trong huyết thanh bệnh nhân.

Điều trị:

Globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG) có lẽ là liệu pháp đầu tay, có thể kết hợp với steroid (33707107).
Tránh truyền tiểu cầu không tương hợp. Truyền tiểu cầu từ người hiến tương thích có thể hiệu quả hơn (tiểu cầu âm tính với kháng nguyên HPA-1a).

Giảm tiểu cầu dị miễn dịch thụ động (passive alloimmune thrombocytopenia)

Hiếm, là hậu quả của truyền tự kháng thể anti-HPA-1a thụ động.
Giảm tiểu cầu nặng, ngay lập tức, diễn ra trong vòng vài giờ sau truyền máu.
Điều trị vẫn chưa rõ ràng, nhưng IVIG đã được sử dụng.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

Tránh chỉ định các xét nghiệm đánh giá HIT khi điểm 4T là 0-3 điểm. Những bệnh nhân này có nguy cơ bị HIT rất thấp, vì vậy nếu xét nghiệm anti-PF4 dương tính, đây có lẽ là dương tính giả.
Tránh truyền tiểu cầu trừ khi thật sự đúng chỉ định. Truyền tiểu cầu có thể gây ra các tác dụng phụ đáng kể, và tiểu cầu được truyền vào thường không kéo dài quá lâu.
Warfarin bị chống chỉ định trong pha cấp của HIT. Khởi đầu warfarin trong bối cảnh này có thể làm suy giảm các chất chống đông nội sinh (protein C và S), gây hoại tử chi do thiếu máu cục bộ.
Tránh sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) để dự phòng DVT nếu được, vì có thể khiến bệnh nhân dễ bị HIT hơn khi so sánh với heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ: enoxaparin) hoặc fondaparinux (25590528).
Đừng cho rằng anti-PF4 “dương tính” chứng minh được chẩn đoán HIT. Tầm quan trọng của kết quả dương tính phụ thuộc vào hiệu giá kháng thể. Thuật toán Bayesian (đã được xác thực) kết hợp với thang điểm 4T và hiệu giá kháng thể anti-PF4 có lẽ là cách tốt nhất để tiếp cận vấn đề này (28622439).

Tài liệu tham khảo

17632008 Kouerinis IA, El-Ali M, Theakos N, Dedeilias P. Can thromboelastography predict which patients with heparin-induced thrombocytopenia may suffer thrombotic complications of type II? Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Sep;32(3):544-6. doi: 10.1016/j.ejcts.2007.05.026 [PubMed]
18056152 Kouerinis IA, Kourtesis A, El-Ali M, Sergentanis T, Plagou A, Argiriou M, Theakos N, Giannakopoulou A. Heparin induced thrombocytopenia diagnosis in cardiac surgery: is there a role for thromboelastography? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008 Aug;7(4):560-3. doi: 10.1510/icvts.2007.161679 [PubMed]
19911252 Levine RL, Hergenroeder GW, Francis JL, Miller CC, Hursting MJ. Heparin-platelet factor 4 antibodies in intensive care patients: an observational seroprevalence study. J Thromb Thrombolysis. 2010 Aug;30(2):142-8. doi: 10.1007/s11239-009-0425-0 [PubMed]
25590528 Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia in critically ill patients. Semin Thromb Hemost. 2015 Feb;41(1):49-60. doi: 10.1055/s-0034-1398381 [PubMed]
26539932 Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia. Curr Opin Crit Care. 2015 Dec;21(6):576-85. doi: 10.1097/MCC.0000000000000259 [PubMed]
26847066 Cuker A. Does my patient have HIT? There should be an app for that. Blood. 2016 Feb 4;127(5):522-4. doi: 10.1182/blood-2015-11-679811 [PubMed]
27982413 Thachil J, Warkentin TE. How do we approach thrombocytopenia in critically ill patients? Br J Haematol. 2017 Apr;177(1):27-38. doi: 10.1111/bjh.14482 [PubMed]
28622439 Raschke RA, Gallo T, Curry SC, Whiting T, Padilla-Jones A, Warkentin TE, Puri A. Clinical effectiveness of a Bayesian algorithm for the diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2017 Aug;15(8):1640-1645. doi: 10.1111/jth.13758 [PubMed]
28808508 Ali N, Auerbach HE. New-onset acute thrombocytopenia in hospitalized patients: pathophysiology and diagnostic approach. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Jul 13;7(3):157-167. doi: 10.1080/20009666.2017.1335156 [PubMed]
29222318 Zarychanski R, Houston DS. Assessing thrombocytopenia in the intensive care unit: the past, present, and future. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8;2017(1):660-666. doi: 10.1182/asheducation-2017.1.660 [PubMed]
29253554 East JM, Cserti-Gazdewich CM, Granton JT. Heparin-Induced Thrombocytopenia in the Critically Ill Patient. Chest. 2018 Sep;154(3):678-690. doi: 10.1016/j.chest.2017.11.039 [PubMed]
29595638 Bao HX, Du J, Chen BY, Wang Y. The role of thromboelastography in predicting hemorrhage risk in patients with leukemia. Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(13):e0137. doi: 10.1097/MD.0000000000010137 [PubMed]
30502310 Ivascu NS, Fitzgerald M, Ghadimi K, Patel P, Evans AS, Goeddel LA, Shaefi S, Klick J, Johnson A, Raiten J, Horak J, Gutsche J. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Review for Cardiac Anesthesiologists and Intensivists. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Feb;33(2):511-520. doi: 10.1053/j.jvca.2018.10.035 [PubMed]
30579402 Nagrebetsky A, Al-Samkari H, Davis NM, Kuter DJ, Wiener-Kronish JP. Perioperative thrombocytopenia: evidence, evaluation, and emerging therapies. Br J Anaesth. 2019 Jan;122(1):19-31. doi: 10.1016/j.bja.2018.09.010 [PubMed]
31069988 Warkentin TE. Laboratory diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. Int J Lab Hematol. 2019 May;41 Suppl 1:15-25. doi: 10.1111/ijlh.12993 [PubMed]
31269407 Swain F, Bird R. How I approach new onset thrombocytopenia. Platelets. 2020;31(3):285-290. doi: 10.1080/09537104.2019.1637835 [PubMed]
31498668 Musson EN, Lomas O, Murphy MF. Acute thrombocytopenia: picking a way through a paucity of platelets. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Sep 2;80(9):507-512. doi: 10.12968/hmed.2019.80.9.507 [PubMed]
32904403 Moreno-Duarte I, Ghadimi K. Heparin Induced Thrombocytopenia for the Perioperative and Critical Care Clinician. Curr Anesthesiol Rep. 2020 Aug 29:1-11. doi: 10.1007/s40140-020-00405-6 [PubMed]
33578859 Marchetti M, Zermatten MG, Bertaggia Calderara D, Aliotta A, Alberio L. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Review of New Concepts in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Clin Med. 2021 Feb 10;10(4):683. doi: 10.3390/jcm10040683 [PubMed]
33707107 Klompas AM, Boswell MR, Plack DL, Smith MM. Thrombocytopenia: Perioperative Considerations for Patients Undergoing Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Feb 6:S1053-0770(21)00104-X. doi: 10.1053/j.jvca.2021.02.009 [PubMed]
34288442 Pishko AM, Cuker A. Diagnosing heparin-induced thrombocytopenia: The need for accuracy and speed. Int J Lab Hematol. 2021 Jul;43 Suppl 1:96-102. doi: 10.1111/ijlh.13564 [PubMed]
37601013 May J, Westbrook B, Cuker A. Heparin-induced thrombocytopenia: An illustrated review. Res Pract Thromb Haemost. 2023 Jun 22;7(5):100283. doi: 10.1016/j.rpth.2023.100283 [PubMed]