Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Aug 28, 2020

Mở đầu

Cơ sở bằng chứng của việc điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu

(quay lại mục lục)

Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu đứng ở vị trí không thoải mái trong y văn, cũng giống như nhiều bệnh lý hồi sức khác. Viêm tụy cấp tăng triglyceride máu không phổ biến nhưng không phải là hiếm, chiếm khoảng 8% số bệnh nhân viêm tụy cấp. Tại Mỹ, với xu hướng ngày càng béo phì, viêm tụy cấp tăng triglyceride có khả năng sẽ ngày càng phổ biến theo thời gian. Do đó, tại bất kỳ ICU nào, dù lớn hay nhỏ, sẽ đều bắt gặp bệnh lý này thường xuyên và phải có chuyên môn trong việc “đối phó” với nó.

Tuy nhiên, viêm tụy cấp tăng triglyceride máu đủ hiếm hoi để hầu như không có bằng chứng chất lượng cao nào liên quan đến nó. Các báo cáo ca lâm sàng và các khuyến cáo trong y văn rất nhiều nhưng lại mâu thuẫn với nhau. Cách thực hành có sự khác biệt đáng kể từ việc điều trị cực kỳ tích cực (vd: thay huyết tương tức thì) cho đến chăm sóc bảo tồn (vd: chỉ tiêm insulin dưới da). Hầu hết các bệnh nhân sẽ cải thiện với điều trị bổ trợ, vì vậy các tác giả khác nhau dễ dàng có được các ca lâm sàng dường như đáp ứng với liệu pháp ưa thích mà họ lựa chọn. Cho đến hiện tại, chỉ có một RCT tiến cứu duy nhất được thực hiện để đánh giá nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị (và - cảnh báo “spoil” - nhánh điều trị bảo tồn có ưu thế vượt trội hơn) (27574886).

Chiến lược điều trị được mô tả dưới đây cố gắng tạo ra một góc nhìn trung gian, tích cực một cách hợp lý nhưng tương đối không xâm lấn. Trong bối cảnh không có bằng chứng rõ ràng, cách tiếp cận trong chương này cũng chỉ là một trong nhiều phương pháp điều trị thích hợp khác.

Mô hình sinh lý bệnh

(quay lại mục lục)

Hóa sinh

• Triglyceride gồm 3 acid béo kết hợp với glycerol (hình trên, bên trái). Triglyceride là một dạng chất béo được vận chuyển khắp cơ thể, “gói” lại trong các hạt nhỏ (vd: chylomicron hoặc VLDL). Triglyceride cũng là dạng chất béo chính được dự trữ trong mô mỡ.
• Triglyceride bên trong chylomicron hoặc VLDL dường như tương đối “lành tính”.
• Triglyceride có thể được chuyển hóa thành glycerol + acid béo tự do.
• Các acid béo tự do dễ tan trong nước hơn, vì vậy chúng có thể hòa tan trực tiếp vào máu.
• Các acid béo tự do dường như “độc” hơn triglyceride.

Sự tích tụ triglyceride và acid béo tự do ở những bệnh nhân đề kháng insulin

• Đề kháng insulin (vd: đái tháo đường type 2) có thể làm tăng nồng độ acid béo tự do và triglyceride trong máu, như hình trên (30723557).
• (1) Thông thường insulin thúc đẩy dự trữ triglyceride vào mô mỡ. Hoạt động insulin không đầy đủ gây ly giải triglyceride trong tế bào mỡ, làm giải phóng các acid béo tự do vào tuần hoàn. Một số acid béo tự do được chuyển ngược lại thành triglyceride thông qua gan và đi vào máu dưới dạng VLDL.
• (2) Insulin thường thúc đẩy sự hấp thu triglyceride vào mô mỡ (thông qua kích thích lipoprotein lipase, giúp phân tách triglyceride và vận chuyển các acid béo vào mô mỡ). Hoạt động insulin không đầy đủ gây tích tụ triglyceride trong tuần hoàn (vd: chylomicron được hình thành từ sự hấp thu chất béo trong chế độ ăn và VLDL được hình thành tại gan).
• Khi tác dụng của insulin suy giảm nghiêm trọng, thay đổi sinh lý này có thể dẫn tới sự tăng sản xuất ketoacid (vì acid béo tự do được chuyển hóa thành ketoacid). Điều này giải thích hiện tượng lâm sàng sau:
• Những bệnh nhân nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA) có thể có nồng độ triglycerides tăng. Trong một số trường hợp, sự thiếu hụt insulin có thể đồng thời gây DKA và viêm tụy cấp tăng triglyceride máu.

Làm cách nào mà rối loạn điều hòa chuyển hóa lipid có thể gây viêm tụy cấp?

• Cơ chế thực sự gây viêm tụy cấp vẫn chưa được biết rõ hoàn toàn. Có hai cách giải thích như sau:
• (1) Độc tính do tăng nồng độ triglyceride?? Nồng độ rất cao của triglyceride về mặt lý thuyết có thể gây tắc mạch.
• Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sống nhiều năm với nồng độ triglyceride cực cao và không tiến triển viêm tụy cấp, vì vậy tăng triglyceride máu đơn thuần dường như không đặc biệt độc hại.
• Vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu triglyceride có gây độc tính hay không, một số tác giả cho rằng chúng không có độc tính nội tại (32571534).
• (2) Độc tính do các acid béo tự do - đây dường như là nguyên nhân chính gây viêm tụy cấp. Các acid béo tự do có thể kích thích viêm và hình thành các khối kết tụ hoạt động như một “chất tẩy rửa” gây tổn thương màng tế bào.

“Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu” có khả năng là một tên gọi sai

• “Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu” là thuật ngữ có khả năng gây hiểu lầm, bởi vì điều này ngụ ý rằng triglyceride gây viêm tụy. Như đã thảo luận ở trên, điều này có vẻ không đúng.
• Thay vì là tăng triglyceride máu, có khả năng rằng tăng nồng độ acid béo tự do mới gây viêm tụy. Do đó, thuật ngữ chính xác hơn có thể là “viêm tụy cấp tăng acid béo tự do” (free fatty acid pancreatitis).
• Thật không may, ta không thể đo lường được nồng độ acid béo tự do trong thực hành lâm sàng, trong khi lại dễ dàng đo được triglyceride. Do đó, chúng ta vẫn phải mặc định nhìn vào nồng độ triglyceride - mặc dù nồng độ này có thể đóng vai trò như một phép đo thay thế cho acid béo tự do (có thể là thủ phạm thực sự).
• Hạ canxi máu cũng có thể là một phép đo gián tiếp của tăng acid béo tự do, vì acid béo tự do gắn vào canxi.

Diễn tiễn tự nhiên của nồng độ triglyceride trong viêm tụy cấp tăng triglyceride máu

(quay lại mục lục)

Không cần bất cứ liệu pháp đặc hiệu nào, nồng độ triglyceride có xu hướng giảm theo thời gian (có khả năng liên quan đến hồi sức dịch và giảm hấp thu chất béo trong chế độ ăn). Sự giảm tự nhiên này đã được ghi nhận trong nhiều thập kỷ; ví dụ, trong nghiên cứu được thực hiện từ năm 1991: (1787337)

Truyền insulin được mong đợi sẽ đẩy nhanh tốc độ giảm triglyceride (e.g., do kích hoạt lipoprotein lipase, thúc đẩy sự hấp thu triglyceride vào mô mỡ). Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu gần đây đã so sánh tốc độ đào thải triglyceride trên những bệnh nhân điều trị bằng insulin với những bệnh nhân không được điều trị insulin. Không có sự khác biệt nào được phát hiện, như hình dưới (31993551). Một lần nữa, sự sụt giảm tự nhiên của nồng độ triglyceride được quan sát thấy theo thời gian, hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Dominguez-Munoz và cộng sự từ năm 1991 (ở trên).

Vì sao insulin không đẩy nhanh thêm tốc độ thanh thải triglyceride? Có vẻ như nguyên nhân chính dẫn đến việc giảm triglyceride theo thời gian là do giảm lượng chất béo trong chế độ ăn và hồi sức dịch nhẹ. Sử dụng insulin có thể không góp phần thêm cho các liệu pháp điều trị này. Sự giảm nồng độ triglyceride với chiến lược điều trị bảo tồn đã được lặp lại bởi một nghiên cứu khác gần đây (31077464).

Điều cực kỳ quan trọng là phải nhận ra rằng nồng độ triglyceride sẽ tự giảm mà không cần bất kỳ can thiệp nào. Nhiều báo cáo ca lâm sàng đã cho thấy nồng độ triglyceride giảm với nhiều can thiệp khác nhau (e.g., thay huyết tương). Tuy nhiên, sự sụt giảm này có thể chỉ phản ánh diễn tiến tự nhiên của bệnh.

Ngụ ý về mặt điều trị

(quay lại mục lục)

Mô hình sinh lý bệnh ở trên chưa được chứng minh chặt chẽ, nhưng có vẻ phù hợp với các bằng chứng quan sát được. Mô hình này có ý nghĩa đối với việc điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride - cụ thể là các phương pháp điều trị nên tập trung chủ yếu vào việc giảm nồng độ acid béo tự do (không nhất thiết phải giảm nồng độ triglyceride). Khi nhìn qua lăng kính này, điều trị có thể bao gồm:

Liệu pháp insulin

• Kiến thức sinh hóa về chuyển hóa acid béo tự do đã cho thấy rằng insulin nên là liệu pháp đầu tay đối với viêm tụy cấp tăng triglyceride. Sử dụng insulin là cách nhanh nhất ức chế sự sản xuất acid béo và giảm nồng độ acid béo tự do. Tương tự như DKA, insulin có khả năng làm giảm nồng độ acid béo tự do trong vòng vài giờ (21593106).
• Trước đây, insulin thường được truyền cho đến khi đạt được nồng độ triglyceride nhất định (thường <1,000 mg/dL hoặc <11.2 mM). Tuy nhiên, điều này không hợp lý vì insulin dường như không ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ triglyceride. Một cách tiếp cận hợp lí hơn có thể là tiếp tục truyền insulin cho đến khi lâm sàng hồi phục một cách ổn định.

Thay huyết tương (TPE) - Thiếu hụt lợi ích

• Có thể sử dụng TPE để làm giảm nồng độ triglyceride. Tuy nhiên, toàn bộ khái niệm đằng sau việc này về cơ bản có thể không phù hợp:
• Nếu vấn đề sinh lý bệnh chủ yếu là do acid béo tự do (thay vì là triglyceride), thì TPE là một liệu pháp sai lầm. Khác với insulin, TPE không thể ức chế sự tổng hợp acid béo tự do, vì vậy thực ra nó có rất ít tác dụng lên nồng độ acid béo tự do.
• Thay huyết tương có rất nhiều nhược điểm khác, bao gồm:
• Đây là một liệu pháp xâm lấn (cần đặt một catheter lọc máu có nòng lớn).
• Chi phí đắt và không phải nơi nào cũng có. Việc áp dụng chiến lược TPE sẽ đòi hỏi mức độ vận chuyển liên viện cao hơn (với các rủi ro và chi phí đi kèm).
• Làm chậm trễ việc khởi đầu điều trị (nhiều giờ trôi qua giữa quyết định lựa chọn thực hiện TPE hay phương pháp làm giảm triglyceride khác).
• Citrate sử dụng trong TPE có thể làm giảm nồng độ canxi (thường đã thấp sẵn). Ngoài ra, nếu sử dụng heparin để chống đông hệ thống dây dẫn, có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy xuất huyết và có thể là nguy cơ tử vong (25047332).
• Nếu sử dụng huyết tương làm dịch thay thế, việc này mang nguy cơ phản ứng dị ứng hoặc lây truyền bệnh. Ngoài ra, nếu sử dụng albumin làm dịch thay thế, điều này có thể khởi kích bệnh lý đông máu.
• Thay huyết tương không được ủng hộ bởi bất kỳ bằng chứng nào.
• Loạt nghiên cứu lâm sàng hiện có cho thấy kết cục lâm sàng của thay huyết tương là tương đương với liệu pháp insulin hoặc điều trị bảo tồn đơn giản (15259080, 25047332, 28233051).
• Không có bằng chứng rõ ràng nào cho thấy TPE có thể làm giảm triglyceride nhanh hơn việc chỉ đơn giản là loại bỏ lượng chất béo ra khỏi chế độ ăn và hồi sức dịch. Một nghiên cứu hồi cứu đã cho thấy có sự tương đương về việc giảm triglyceride theo thời gian, bất kể có sử dụng TPE hay không! (hình dưới)
• Một RCT thực hiện trên 66 bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride đã so sánh giữa truyền insulin với siêu lọc thể tích cao (một kỹ thuật ngoài cơ thể được sử dụng để loại bỏ triglyceride thậm chí còn hiệu quả hơn cả TPE). Siêu lọc thể tích cao có hiệu quả đáng kể trong việc giảm triglyceride. Siêu lọc đạt được nồng độ triglyceride <500 mg/dL trong 9 giờ, hiệu quả hơn nhiều so với truyền insulin. Tuy nhiên, những bệnh nhân được điều trị bằng insulin có kết cục lâm sàng tốt hơn (với tỷ lệ viêm tụy nặng thấp hoặc và suy tạng kéo dài ít hơn). Nghiên cứu này xem như là đại diện cho bằng chứng chất lượng cao nhất so sánh các kỹ thuật siêu lọc loại bỏ triglyceride với truyền insulin. Insulin ít tốn kém hơn, ít xâm lấn hơn và vượt trội hơn về mặt lâm sàng (27574886).
• Nhìn chung, có sự thiếu hụt các bằng chứng thuyết phục cả về mặt lý thuyết lẫn lâm sàng đối với TPE. Đặc biệt, có vẻ như truyền insulin hiệu quả hơn (đồng thời an toàn hơn và ít xâm lấn hơn). TPE đối với viêm tụy cấp tăng triglyceride tương tự như sử dụng lọc máu điều trị DKA - lọc máu sẽ đào thải ketone, nhưng về cơ bản đó là một phương pháp không thích hợp.

Heparin - Thiếu hụt lợi ích

• Trước đây, có một số tác giả quan tâm đến việc sử dụng heparin như một liệu pháp điều trị, vì heparin có thể làm tăng điều biến hoạt động của lipoprotein lipase nội mạc. Thật không may, heparin cũng khiến enzym này khuếch tán vào máu (thay vì “mắc kẹt” lại trên thành mạch). Lipoprotein lipase tự do thực ra có xu hướng làm tăng nồng độ acid béo tự do (trái ngược với enzym gắn vào nội mạc, thúc đẩy sự hấp thu acid béo vào nội bào).
• Heparin cũng có thể gây chảy máu, đặc biệt là xuất huyết sau phúc mạc.
• Do đó, heparin có thể khiến tình hình tồi tệ hơn. Trong một nghiên cứu thuần tập lớn thực hiện trên những bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride được thay huyết tương, chống đông bằng heparin liên quan đến tỷ lệ tử vong cao gấp 10 lần so với những bệnh nhân chống đông bằng citrate (11% vs. 1%) (25047332).

Chẩn đoán & Đánh giá

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride không đơn giản chỉ là đo nồng độ triglyceride. Ví dụ, có nhiều người ngoài cộng đồng bị tăng triglyceride máu di truyền vẫn đang sống hạnh phúc với mức triglyceride >1,000 mg/dL. Nếu một bệnh nhân như trên có sỏi mật gây tắc nghẽn ống tụy, thì bệnh nhân mắc đồng thời viêm tụy cấp và tăng triglyceride máu - nhưng tăng triglyceride máu không thực sự là nguyên nhân của viêm tụy.

Vì vậy, chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride cần ba điều sau:

• (1) Chẩn đoán lâm sàng viêm tụy. Cần tối thiểu 2/3 tiêu chuẩn sau (xem thêm tại đây):
• (a) Tiền sử và thăm khám lâm sàng gợi ý viêm tụy (e.g., đau bụng vùng thượng vị, buồn nôn/nôn).
• (b) Chẩn đoán hình ảnh (thường là CT scan) cho thấy viêm tụy.
• (c) Lipase >3 lần giá trị giới hạn trên.
• (2) Nồng độ triglyceride >1,000 (>11.2 mM).
• Giá trị cutoff trên có phần tùy tiện. Ví dụ, một nghiên cứu thực hiện trên 95 bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride đã gợi ý sử dụng cutoff >1,772 mg/dL (>20 mM) (21906399).
• Nồng độ triglyceride càng cao thì càng có nhiều khả năng gây viêm tụy.
• Thời điểm đo nồng độ triglyceride cũng có liên quan, vì nồng độ sẽ giảm nhanh theo thời gian.
• (3) Không có nguyên nhân rõ ràng khác gây viêm tụy.
• Không có sỏi hoặc thuốc có khả năng gây viêm tụy.
• Xem thêm về nguyên nhân gây viêm tụy tại đây.

Các nguyên nhân làm tăng triglyceride máu

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân phổ biến nhất:

• Đái tháo đường (chủ yếu là type II), béo phì, và hội chứng chuyển hóa.
• Nghiện rượu (thường không rõ liệu viêm tụy cấp là do rượu, tăng triglyceride máu, hay cả hai).
• Tăng lipoprotein máu di truyền (thường là type IV và V).
• Mang thai.
• Suy giáp.
• Do thuốc - xem bảng dưới (30531242)

Điều trị

Hồi sức

(quay lại mục lục)

Quan niệm cổ điển: Hồi sức dịch lượng lớn

• Các bệnh nhân viêm tụy cấp trước đây được hồi sức dịch lượng lớn (e.g., 250-500 ml/giờ, dẫn đến tổng lượng dịch truyền trong ngày đầu lên tới 8-14 lít). Điều này thật sự điên rồ.
• Không có bằng chứng nào ủng hộ truyền dịch lượng lớn. Các nghiên cứu tiến cứu hiện có cho thấy truyền dịch càng nhiều càng làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn, hội chứng khoang bụng, ARDS, và tử vong (19187641, 20819621).

Cách tiếp cận hợp lý?

• Không ai biết cách tiếp cận nào là tốt nhất. Có rất ít dữ liệu tiến cứu hướng dẫn việc này.
• Một cách tiếp cận hợp lí là hồi sức tương tự hồi sức sốc nhiễm khuẩn:
• Chỉ định truyền dịch dựa vào đánh giá huyết động (e.g., siêu âm có trọng điểm tại giường). Hầu hết bệnh nhân có thể hưởng lợi từ lượng dịch truyền trung bình ban đầu (e.g., khoảng 2 lít trong ngày đầu tiên).
• Đừng truyền quá nhiều dịch sau giai đoạn hồi sức ban đầu (e.g., trong vòng 24-48 giờ). Sau khi bệnh nhân ổn định, nên định hướng mục tiêu có một bilan dịch cân bằng.
• Sử dụng vận mạch (e.g., norepinephrine) sớm khi cần để duy trì đủ huyết áp trung bình (MAP). Việc làm này có thể giảm bớt lượng dịch cần truyền, từ đó giảm nguy cơ xuất hiện hội chứng khoang bụng.
• Hãy cẩn trọng khi đánh giá đáp ứng bù dịch (fluid-responsiveness) trên bệnh nhân viêm tụy cấp. Ngay cả khi có đáp ứng bù dịch, dịch truyền sẽ nhanh chóng thoát khỏi thành mạch. Bệnh nhân viêm tụy cấp sẽ thường đáp ứng bù dịch bất kể họ đã nhận bao nhiêu dịch truyền trước đó.
• Bệnh nhân sẽ thường tiến triển suy thận do hoại tử ống thận cấp. Biến chứng này không đáp ứng với dịch truyền thêm.

Ưu tiên sử dụng Ringer lactate

• Ringer lactate (LR) là dịch truyền được lựa chọn, dựa vào một RCT cho thấy giảm đáp ứng viêm khi sử dụng LR so với nước muối đẳng trương (21645639).
• Ringer lactate là một dịch truyền hồi sức tuyệt vời, do đó đây là một lựa chọn tốt dù bất kể lí do gì (đọc thêm tại đây).

Dinh dưỡng

(quay lại mục lục)

Khái niệm “tụy nghỉ ngơi”: Một quan niệm gây hiểu lầm nguy hiểm

• Trước đây tồn tại một khái niệm rằng nuôi dưỡng qua đường ruột sẽ kích thích tụy tiết men ngoại sinh và làm nặng thêm tình trạng viêm tụy.
• Điều này không chỉ sai, mà ta còn có thể đảo ngược lại khái niệm này (29409760). Dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa (tối ưu là trong vòng 24 giờ) có thể cải thiện kết cục, bởi vì:
• Cải thiện chức năng ruột (giảm tần suất liệt ruột, giảm sự chuyển vị vi khuẩn vào máu).
• Giảm nguy cơ hoại tử tụy nhiễm khuẩn.
• Giảm thời gian nằm viện.
• Giảm triệu chứng tiêu hóa (30243452).

Dinh dưỡng không chất béo qua đường ruột có lẽ là lý tưởng nhất đối với viêm tụy cấp tăng triglyceride

• Có thể bắt đầu cho ăn ngay khi bệnh nhân dung nạp được (e.g., không buồn nôn và nôn).
• Việc ngừng ăn chất béo qua đường miệng tương đối quan trọng giúp làm giảm nồng độ triglyceride. Do đó, một chế độ ăn kiêng chất béo thực sự có thể có lợi ban đầu.
• Đối với bệnh nhân không thở máy, có thể sử dụng thực phẩm như trái cây và mì ống, những loại này có hàm lượng chất béo cực kỳ thấp.
• Đối với bệnh nhân thở máy, có thể bổ sung modular protein ngoài dextrose tĩnh mạch.
• Ngay khi nồng độ triglyceride đã giảm (thường sau ~3-4 ngày), lúc này có thể chuyển qua sử dụng chế độ ăn ít chất béo (low-fat).

Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân không thở máy

• Một vài bệnh nhân không thể ăn được (e.g., do đau bụng hoặc nôn). Có thể tiếp tục theo dõi trong một vài ngày. Nếu bệnh nhân vẫn không thể ăn sau 3-5 ngày, có thể đặt sonde dạ dày ống nhỏ để nuôi ăn qua sonde (25409371). Lý tưởng là nên đặt sonde vào vị trí sau môn vị, tuy vậy vị trí tại dạ dày cũng ổn.

Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy

• Nuôi ăn qua sonde nên được khởi động ngay lập tức sau giai đoạn hồi sức ban đầu. Khởi đầu nuôi dưỡng với ngưỡng thấp (10-20 ml/giờ) và tăng dần khi bệnh nhân dung nạp được.
• Vẫn còn nhiều tranh cãi về việc nuôi ăn qua dạ dày (e.g., thông qua sonde mũi-dạ dày/miệng-dạ dày) hay sử dụng ống thông sau môn vị.
• Các RCT cho thấy không có sự khác biệt về kết cục, do đó lựa chọn phương án nào cũng ổn.
• Trên bệnh nhân thở máy có đặt NKQ, thường dễ dàng đặt sonde miệng-dạ dày hơn, do đó phương án này thường được sử dụng ban đầu.
• Nếu bệnh nhân bị liệt dạ dày hoặc nôn, có thể hữu ích khi chuyển sang sử dụng ống thông sau môn vị.

Cần tránh nuôi ăn qua đường tĩnh mạch hoàn toàn

• Các RCT thực hiện trên bệnh nhân viêm tụy cấp đã cho thấy tác hại của việc nuôi ăn ngoài đường ruột (qua tĩnh mạch). Việc làm này gây tăng nguy cơ hoại tử tụy nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan (29409760).
• Dinh dưỡng tĩnh mạch chỉ nên là phương án lựa chọn cuối cùng, khi không thể dinh dưỡng qua đường ruột.

Giảm đau

(quay lại mục lục)

• Opioids có thể thúc đẩy liệt ruột, gây cản trở dinh dưỡng và tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng khoang bụng. Hầu hết bệnh nhân sẽ cần một lượng opioid, nhưng chỉ nên sử dụng ở mức tối thiểu. Đặc biệt nên tránh truyền opioid liên tục.
• Truyền ketamin liều giảm đau (e.g., 0.1-0.3 mg/kg/giờ) có thể hữu ích giúp kiểm soát cơn đau mà không cần sử dụng opioids (28713597, 29870457, 29760856).
• Đừng quên tiêm acetaminophen ngắt quãng, việc này cũng giúp hạn chế sử dụng opioid. Đối với những bệnh nhân xơ gan hoặc nghiện rượu nặng, nên giảm liều xuống 2 gam mỗi ngày (e.g., 650 mg mỗi 8 giờ).
• Nên tránh sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs), do xu hướng dễ gây hoại tử ống thận cấp trên bệnh nhân viêm tụy cấp.
• Giảm đau ngoài màng cứng cũng là một lựa chọn “xuất sắc” nếu khả dĩ.
• Xem thêm về giảm đau đa mô thức tại ICU ở đây.

Kháng sinh & Hoại tử tụy nhiễm khuẩn

(quay lại mục lục)

Tránh sử dụng kháng sinh trong tuần đầu tiên

• Có nhiều sự tương đồng giữa nhiễm khuẩn huyết và viêm tụy cấp, làm cho bệnh nhân trông có vẻ nhiễm khuẩn lúc nhập viện (e.g., viêm tụy cấp thường gây sốt, tăng bạch cầu, tụt huyết áp, và sốc giãn mạch). Tuy vậy, điều này thường phản ánh cho tình trạng viêm vô trùng thay vì là nhiễm khuẩn thực thụ.
• Trước đây có khái niệm rằng sử dụng kháng sinh dự phòng có thể hạn chế sự tiến triển hoại tử tụy nhiễm khuẩn. Khái niệm này đã bị gỡ bỏ và không nên áp dụng. Sử dụng kháng sinh từ đầu sẽ “chọn lọc” các chủng kháng thuốc, gây nên các vấn đề nghiêm trọng về sau (khi nhiễm khuẩn thực sự xuất hiện).
• Nhìn chung nên tránh sử dụng kháng sinh trong tuần đầu, ngoại trừ:
• (1) Chẩn đoán viêm tụy cấp vẫn chưa rõ ràng, kèm với mối lo ngại về sốc nhiễm khuẩn do một tiêu điểm nhiễm trùng từ vị trí khác.
• (2) Có viêm đường mật ngược dòng kết hợp (đây là tình trạng nhiễm khuẩn thực thụ cần can thiệp giải áp và sử dụng kháng sinh).
• Các biến chứng nhiễm khuẩn của viêm tụy cấp (e.g., hoại tử nhiễm khuẩn) hiếm khi xuất hiện trong tuần đầu tiên. Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng viêm (e.g., sốt, tăng bạch cầu) chủ yếu phản ánh tình trạng viêm tụy vô trùng.

Hoại tử tụy nhiễm khuẩn (Infected pancreatic necrosis)

• “Đạt đến đỉnh điểm” khoảng 10-14 ngày sau khởi phát viêm tụy cấp. Biểu hiện kinh điển là trên một bệnh nhân ban đầu cải thiện, rồi diễn tiến xấu về sau với nhiễm khuẩn huyết nặng dần.
• Thường bắt đầu “điều tra” bằng cách lặp lại CT-scan. Thỉnh thoảng, một số đặc điểm về hình ảnh có thể giúp chẩn đoán (e.g., khí bên trong nhu mô tụy gợi ý có nhiễm khuẩn).
• Chọc hút bằng kim nhỏ để xác định nhiễm khuẩn thường được sử dụng thường quy tại một số trung tâm và được khuyến cáo bởi Hướng dẫn của Canada về điều trị viêm tụy cấp (27007094). Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm được ưa thích hơn tại một vài trung tâm khác do lo ngại nguy cơ bội nhiễm vào mô tụy trong quá trình chọc hút bằng kim nhỏ (28857624).
• Theo truyền thống, một thuốc nhóm carbapenem (e.g., meropenem) được sử dụng do thấm tốt vào nhu mô tụy. Tuy nhiên, các kháng sinh khác cũng thâm nhập tốt không kém (e.g., cefepime/metronidazole và có thể là piperacillin-tazobactam) (18333238, 18809943). Bởi vì những bệnh nhân này thường nằm tại khoa ICU trong một vài tuần, sử dụng piperacillin-tazobactam ban đầu (thay vì carbapenem) giúp trì hoãn sự chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc.
• Cần hội chẩn đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ ngoại khoa chuyên về tụy, chẩn đoán hình ảnh can thiệp, và bác sĩ tiêu hóa can thiệp. Lý tưởng nhất là biến chứng này nên được điều trị tại một trung tâm lớn có thể cung cấp nhiều kỹ thuật loại bỏ mô chết có tính xâm nhập tối thiểu (29736167).

Sử dụng procalcitonin trong viêm tụy cấp?

• Mặc dù procalcitonin thường được xem là một “đại diện” giành cho nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, nó cũng có thể tăng trong viêm tụy cấp (như mong đợi do sự tương đồng giữa sepsis và viêm tụy). Có thể sử dụng procalcitonin cho hai mục đích:
• (1) Phân tầng nguy cơ
• Procalcitonin càng cao, tình trạng viêm càng nặng, giúp dự báo một tình trạng bệnh trầm trọng hơn.
• Tăng PCT >0.5 ng/mL dự báo viêm tụy cấp thể nặng với độ tin cậy trung bình (độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 87%) (19541012).
• (2) Chẩn đoán hoại tử tụy nhiễm khuẩn
• Viêm tụy cấp đơn thuần thường không gây tăng PCT đáng kể. Do đó, sự tăng nồng độ PCT rõ rệt (e.g., >3.5 ng/ml) gợi ý hoại tử tụy nhiễm khuẩn (17457167, 18470712).
• Các nguyên nhân khác gây tăng PCT bao gồm suy thận và các tiêu điểm khác của nhiễm khuẩn bệnh viện (e.g., nhiễm trùng đường truyền, viêm phổi).
• Giá trị của PCT đối với hoại tử tụy nhiễm khuẩn có khả năng là một test loại trừ (e.g., PCT thấp giúp loại trừ hoại tử nhiễm khuẩn, trong khi nồng độ tăng thì không đặc hiệu). Điều này hữu ích giúp tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết hoặc các can thiệp xâm lấn trên bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn thực thụ thấp. Cần thêm các bằng chứng tiến cứu để xác thực vấn đề này.

Hội chứng khoang bụng

(quay lại mục lục)

• Hội chứng khoang bụng có thể làm nặng tổng trạng bệnh và gây suy đa cơ quan.
• Đây phần lớn là một biến chứng do y tế, do việc sử dụng quá mức dịch tinh thể. Bởi vì hiện nay chúng ta đã hạn chế lượng dịch hồi sức trên viêm tụy cấp, biến chứng này cũng không còn là vấn đề quá lớn.

Thuốc giảm lipid máu dạng uống

(quay lại mục lục)

• Nên bắt đầu uống gemfibrozil 600 mg 2 lần mỗi ngày ngay khi bệnh nhân có thể uống được (hoặc sử dụng fibrate tương tự khác).

Truyền insulin & dextrose

(quay lại mục lục)

Khái niệm chung về sử dụng insulin

• Mục tiêu của truyền insulin là để ức chế sự sản sinh acid béo tự do từ mô mỡ (xem chi tiết ở phần trên). Điều này có thể làm giảm nồng độ acid béo tự do trong vòng vài giờ (mặc dù vẫn còn thiếu bằng chứng trực tiếp về việc này trong viêm tụy cấp tăng triglyceride).
• Mục tiêu của truyền insulin không nhất thiết chỉ để làm hạ triglyceride (bởi vì các bằng chứng hiện có tốt nhất cho thấy insulin không hiệu quả cho việc này, như đã bàn luận ở trên).
• Liều insulin cần thiết để ức chế sản sinh acid béo không được biết rõ. Tuy nhiên, có vẻ như là tương tự với liều insulin cần trong điều trị DKA (bởi vì trong cả hai trường hợp này, chúng ta đang nhắm tới việc ức chế quá trình chuyển hóa chất béo thành acid béo tự do).

Liều insulin thích hợp là bao nhiêu?

• Chưa được biết rõ. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng insulin truyền liên tục với tốc độ 0.1 U/kg/giờ, nhưng phạm vi liều được công bố dao động trong khoảng 0.1-0.3 U/kg/giờ.
• Có lẽ điều quan trọng nhất là không có liều insulin duy nhất nào thích hợp cho mọi bệnh nhân. Thay vào đó, lượng insulin cần sẽ khác nhau phụ thuộc vào mức độ đề kháng insulin của từng người.
• Những bệnh nhân có mức độ đề kháng insulin cao hơn (e.g., bệnh nhân đái tháo đường type II và cần sử dụng insulin tại nhà) sẽ cần nhiều insulin hơn.
• Những bệnh nhân chưa từng sử dụng insulin sẽ cần ít insulin hơn.
• Mục tiêu của truyền insulin là để thiết lập nên trạng thái đồng hóa (tức là tình trạng các chất chuyển hóa được dự trữ dưới dạng glycogen và chất béo, thay vì bị phân hủy). Về mặt lâm sàng, chúng ta có thể nói rằng bệnh nhân đang ở trạng thái đồng hóa nếu chúng ta truyền dextrose nhưng bệnh nhân không bị tăng đường huyết. Điều này ngụ ý rằng liều insulin thích hợp có thể là bất kỳ liều nào cần thiết để ngăn ngừa tăng đường huyết khi sử dụng dextrose đáng kể.
• Dưới đây là một protocol đơn giản để đạt được mục tiêu trên. Chưa hề có bằng chứng tiến cứu nào củng cố cho protocol này.

Protocol hướng dẫn truyền insulin trong viêm tụy cấp tăng triglyceride

• Trước khi bắt đầu: Bồi phụ kali (mục tiêu ~5-5.3 mEq/L) và phosphate (nếu có hạ phosphate máu).
• Khởi đầu:
• Khởi đầu truyền insulin liên tục với tốc độ 0.1 U/kg/giờ.
• Bắt đầu truyền Dextrose 10% ngoại vi với tốc độ ~100-125 ml/hour. Tiếp tục truyền Dextrose 10% với tốc độ cố định. (Nếu bệnh nhân có vein trung tâm, có thể sử dụng Dextrose 20% hoặc Dextrose 50% với thể tích dịch ít hơn, nhưng việc thiết lập một đường truyền trung tâm chỉ vì mục đích này là không quá cần thiết).
• Chuẩn độ liều insulin khi cần để đạt nồng độ glucose ~140-220 mg/dL. Thông thường, insulin được truyền với tốc độ trong khoảng 0.1-0.3 U/kg/giờ, nhưng có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin của mỗi bệnh nhân.
• Duy trì:
• (1) Theo dõi điện giải (bao gồm cả magie và phosphate) mỗi 6 giờ. Bồi phụ tích cực.
• (2) Theo dõi đường máu mỗi 1 giờ.
• (3) Theo dõi tổng trạng dịch. Sử dụng lợi tiểu quai (e.g., furosemide hoặc bumetanide tĩnh mạch) khi cần để tránh quá tải dịch.
• (4) Theo dõi nồng độ triglyceride mỗi ngày.
• Khi nào ngưng truyền insulin:
• Không có bằng chứng.
• Nếu nồng độ triglyceride giảm dưới 1,000 mg/dL (<11.2 mM), có thể ngừng truyền insulin.
• Nếu bệnh nhân cải thiện lâm sàng bền vững, có thể ngừng truyền insulin sau >48-72 giờ (ngay cả khi nồng độ triglyceride vẫn còn tăng; xem lại phần thảo luận ở phần trên). Đây là nơi không có bằng chứng.
• Làm thế nào để ngưng truyền insulin:
• Nếu bệnh nhân đã sử dụng insulin dài hạn (e.g., đái tháo đường), thì nên khởi đầu sử dụng lại insulin nền. Một số bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type II mới sẽ cần bắt đầu dùng insulin tác dụng kéo dài (đôi khi với liều rất cao).
• Có thể ngưng đồng thời insulin và dextrose, cần theo dõi cẩn thận nồng độ glucose máu.

Pitfalls

(quay lại mục lục)

• Bỏ sót chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride do không kiểm tra nồng độ triglyceride.
• Thay huyết tương (TPE) đối với viêm tụy cấp tăng triglyceride là liệu pháp đắt đỏ, xâm lấn, và không dựa trên bằng chứng. TPE được khuyến cáo bởi nhiều nguồn tài liệu, nhưng rất khó để chứng minh dựa trên quan điểm về bằng chứng.
• Truyền insulin liên tục mà không chú ý điện giải đồ (e.g., kali) có thể gây nguy hiểm. Cách tiếp cận sử dụng insulin trên những bệnh nhân này nên tương tự như cách sử dụng trong DKA, theo dõi cẩn thận điện giải đồ và nồng độ glucose máu.
• Cung cấp một chế độ ăn đầy đủ cho bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride sẽ không thể làm giảm nồng độ triglyceride. Do đó, một chế độ ăn thực sự kiêng chất béo được ưu tiên ở đây.
• Bù dịch quá mức có thể gây quá tải dịch và hội chứng khoang bụng. Theo dõi sát tổng trạng dịch đối với những bệnh nhân đang được truyền dextrose và insulin. Xem xét sử dụng lợi tiểu quai hợp lý để tránh quá tải dịch.

Tài liệu tham khảo

• 01787337 Dominguez-Muñoz JE, Malfertheiner P, Ditschuneit HH, et al. Hyperlipidemia in acute pancreatitis. Relationship with etiology, onset, and severity of the disease. Int J Pancreatol. 1991;10(3-4):261-267 [PubMed]
• 15259080 Chen JH, Yeh JH, Lai HW, Liao CS. Therapeutic plasma exchange in patients with hyperlipidemic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2004;10(15):2272-2274. doi:10.3748/wjg.v10.i15.2272 [PubMed]
• 21593106 Chow CC, Periwal V, Csako G, et al. Higher acute insulin response to glucose may determine greater free fatty acid clearance in African-American women. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(8):2456-2463. doi:10.1210/jc.2011-0532 [PubMed]
• 21906399 Sandhu S, Al-Sarraf A, Taraboanta C, Frohlich J, Francis GA. Incidence of pancreatitis, secondary causes, and treatment of patients referred to a specialty lipid clinic with severe hypertriglyceridemia: a retrospective cohort study. Lipids Health Dis. 2011;10:157. Published 2011 Sep 11. doi:10.1186/1476-511X-10-157 [PubMed]
• 23754108 Ladizinski B, Lee KC. Eruptive xanthomas in a patient with severe hypertriglyceridemia and type 2 diabetes. CMAJ. 2013;185(18):1600. doi:10.1503/cmaj.130148 [PubMed]
• 25047332 Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Romozi K, Ponikvar R. Factors affecting outcome in acute hypertriglyceridemic pancreatitis treated with plasma exchange: an observational cohort study. PLoS One. 2014;9(7):e102748. Published 2014 Jul 21. doi:10.1371/journal.pone.0102748 [PubMed]
• 27574886 He WH, Yu M, Zhu Y, et al. Emergent Triglyceride-lowering Therapy With Early High-volume Hemofiltration Against Low-Molecular-Weight Heparin Combined With Insulin in Hypertriglyceridemic Pancreatitis: A Prospective Randomized Controlled Trial. J Clin Gastroenterol. 2016;50(9):772-778. doi:10.1097/MCG.0000000000000552 [PubMed]
• 28233051 Miyamoto K, Horibe M, Sanui M, et al. Plasmapheresis therapy has no triglyceride-lowering effect in patients with hypertriglyceridemic pancreatitis. Intensive Care Med. 2017;43(6):949-951. doi:10.1007/s00134-017-4722-3 [PubMed]
• 30083325 de Pretis N, Amodio A, Frulloni L. Hypertriglyceridemic pancreatitis: Epidemiology, pathophysiology and clinical management. United European Gastroenterol J. 2018;6(5):649-655. doi:10.1177/2050640618755002 [PubMed]
• 30148167 Garg R, Rustagi T. Management of Hypertriglyceridemia Induced Acute Pancreatitis. Biomed Res Int. 2018;2018:4721357. Published 2018 Jul 26. doi:10.1155/2018/4721357 [PubMed]
• 31077464 Berberich AJ, Ziada A, Zou GY, Hegele RA. Conservative management in hypertriglyceridemia-associated pancreatitis. J Intern Med. 2019;286(6):644-650. doi:10.1111/joim.12925 [PubMed]
• 30531242 Elkhouly MA, Salazar MJ, Simons-Linares CR. Hypertriglyceridemia-Associated Drug-Induced Acute Pancreatitis. Pancreas. 2019;48(1):22-35. doi:10.1097/MPA.0000000000001190 [PubMed]
• 30723557 Zaher FZ, Boubagura I, Rafi S, Elmghari G, Elansari N. Diabetic Ketoacidosis Revealing a Severe Hypertriglyceridemia and Acute Pancreatitis in Type 1 Diabetes Mellitus. Case Rep Endocrinol. 2019;2019:8974619. Published 2019 Jan 6. doi:10.1155/2019/8974619 [PubMed]
• 31528286 Lee SY, Sheth CA. Eruptive xanthoma associated with severe hypertriglyceridemia and poorly controlled type 1 diabetes mellitus. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2019;9(4):344-346. Published 2019 Sep 5. doi:10.1080/20009666.2019.1650591 [PubMed]
• 31993551 Dhindsa S, Sharma A, Al-Khazaali A, et al. Intravenous Insulin Versus Conservative Management in Hypertriglyceridemia-Associated Acute Pancreatitis. J Endocr Soc. 2019;4(1):bvz019. Published 2019 Nov 18. doi:10.1210/jendso/bvz019 [PubMed]
• 32571534 Yang AL, McNabb-Baltar J. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. Pancreatology. 2020;20(5):795-800. doi:10.1016/j.pan.2020.06.005 [PubMed]