Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Lê Thanh Minh Triết

Update: Sep 20, 2021

‣

Mục lục

Tiếp cận chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Cơn bão giáp là tình trạng nguy hiểm nhất của nhiễm độc giáp kèm tổn thương cơ quan khác. Nếu không được điều trị kịp thời gây suy đa cơ quan và thậm chí tử vong. Chẩn đoán cơn bão giáp thực sự là một thách thức lớn bởi vì nó hiếm gặp và biểu hiện cũng cực kỳ đa dạng.

Vậy khi nào chúng ta cần nghĩ đến cơn bão giáp

Cơn bão giáp rất hiếm gặp nên thách thức lớn là khi nào nghĩ đến nó. Có thể nghĩ đến trong những trường hợp sau:

Bệnh nhân phát hiện cường giáp trước đó kèm một tình trạng cấp tính.
Rung nhĩ và/ hoặc bệnh cơ tim giãn mới khởi phát.
Mê sảng/ Loạn thần mới khởi phát kèm bất thường dấu hiệu sống (sốt, nhịp nhanh).
Tăng thân nhiệt (nhiệt độ khoảng 40oC).
Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết nhưng không phát hiện tiêu điểm nhiễm trùng nào (ví dụ sốc phân bố không rõ tiêu điểm).

Nguyên nhân nền của nhiễm độc giáp (31714398)

Viêm tuyến giáp do amiodarone (33%).
Bệnh Graves (26%).
U tuyến độc tuyến giáp (6%).
Bướu giáp độc đa nhân (9%).
VIêm tuyến giáp tự miễn (10%).

Yếu tố khởi phát:

Stress:

Nhiễm trùng (hàng đầu).
Phẫu thuật hoặc chấn thương (đặc biệt chấn thương vùng cổ như bóp cổ).
Thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ
Chuyển dạ, tiền sản giật.
Nhiễm toan keton đái tháo đường, hạ glucose máu.

Yếu tố liên quan đến tuyến giáp:

Phẫu thuật tuyến giáp, điều trị bằng iod phóng xạ.
Không tuân thủ điều trị thuốc kháng giáp.
Quá liều hormon giáp.
Sử dụng lượng lớn iod (như thuốc cản quang) (30299273).
Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, sorafenib (NEXAVAR, dùng điều trị ung thư tế bào thận)
Ngộ độc aspirin (tăng nồng độ hormone giáp tự do) (31237256).

Khoảng 30% bệnh nhân không xác định được yếu tố khởi phát (23920160).

Dấu hiệu và triệu chứng:

Tim mạch (đặc điểm thường gặp):

Mạch nhanh (bao gồm rung nhĩ, rung thất).
Suy tim cung lượng cao.
Suy tim tâm thu (ví dụ phù phổi cấp).
Tăng huyết áp tâm thu với hiệu áp rộng.

Thần kinh:

Mê sảng, kích thích, loạn thần.
Sững sờ, hôn mê.

Tăng thân nhiệt:

Có thể đạt 40-41oC (104-106oF), thường kèm vã mồ hôi.

Tiêu hóa:

Tiêu chảy, buồn nôn, nôn.
Đau bụng.
Vàng da, suy gan.

Đặc điểm khác nghi nhiễm độc giáp:

Sụt cân.
Run tay, bồn chồn.
Tuyến giáp lớn, sẹo phẫu thuật tuyến giáp một phần.
Biểu hiện mắt.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm FT3, TSH không có giá trị phản ánh mức độ nặng. Phân biệt giữa nhiễm độc giáp và cơn bão giáp dựa vào biểu hiện lâm sàng - không phải dựa vào giá trị xét nghiệm tuyến giáp.
Giảm TSH, tăng FT4 và/ hoặc FT3.
Còn có thể gặp:

Tăng glucose máu.
Tăng calci máu (nhẹ, cải thiện với hồi sức dịch).
Số lượng bạch cầu thấp hoặc cao.
Bất thường xét nghiệm chức năng gan (nếu nặng cần nghĩ đến sung huyết gan trong suy tim sung huyết).

Tiêu chuẩn chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Tiêu chuẩn Burch - Wartofsky:

Cơn bão giáp khó để chẩn đoán do tình trạng lâm sàng phong phú từ nhiễm độc giáp nặng đến cơn bão giáp.
Những tiêu chuẩn chẩn đoán này có ích vì chúng cung cấp khung hệ thống để hướng đến chẩn đoán này. Tuy nhiên chúng ta không bắt buộc bám theo tiêu chuẩn một cách cứng nhắc vì những lý do sau:

Chẩn đoán cơn bão giáp một phần dựa vào loại trừ. Ví dụ, nhiễm khuẩn huyết suy đa cơ quan dễ dàng đạt >45 điểm dựa vào tiêu chuẩn trên. Vì vậy, chỉ dựa vào điểm >45 không thể chẩn đoán cơn bão giáp.
Có thể điều trị như một cơn bão giáp với bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng kèm suy đa cơ quan (đặc biệt suy tim). Vì vậy, thậm chí nếu không đạt >45 điểm vẫn có thể bắt đầu điều trị cơn bão giáp. Những bệnh nhân này thường đáp ứng nhanh và có thể giảm liều.

Điều trị

Đánh giá & điều trị các yếu tố thúc đẩy

(quay lại mục lục)

Đánh giá bao gồm khẳng định chẩn đoán cơn bão giáp và đồng thời tìm các yếu tố khởi phát. Cân nhắc các yếu tố khởi phát thường gặp đã nêu trên.

Những xét nghiệm thiết yếu:

Glucose, điện giải đồ bao gồm Ca/Mg/ Phos.
Xét nghiệm chức năng gan.
Công thức máu.
Chức năng đông máu toàn bộ (có thể đông máu rải rác trong lòng mạch).
CK (có thể tiêu cơ).

Nếu nghi nhiễm trùng:

Cấy máu và xét nghiệm marker nhiễm khuẩn.
Bắt đầu kháng sinh sớm (ví dụ nếu bệnh nhân sốc giãn mạch hoặc tiêu điểm nhiễm khuẩn ). Nếu bắt đầu sử dụng kháng sinh cần xét nghiệm thêm procalcitonin.

Các giải pháp nội tiết

(quay lại mục lục)

Steroid:

Steroid ức chế giải phóng T4 từ tuyến giáp và cũng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên.
Liều lượng:

Liều tải: Hydrocortisone 300mg tiêm tĩnh mạch.
Duy trì: Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Liều này có thể tiếp tục trong vài ngày cho đến khi cơn bão giáp cải thiện. Sau khi cải thiện có thể giảm liều nhanh.

Nếu không có sẵn hydrocortisone có thể dùng methylprenisolone (liều khởi đầu 125mg sau đó 60mg hàng ngày).

Thionamide:

Thionamides ức chế quá trình tổng hợp hormone giáp. Đây là nền tảng chính trong điều trị cơn bão giáp mặc dù nó không hiệu quả trong những trường hợp viêm tuyến giáp (25905165).
Methimazole:

Methimazole được xem là thionamide an toàn nhất (ít độc cho gan hơn propylthiouracil). Tuy nhiên, methimazole có thể gây giảm bạch cầu hạt (có thể đảo ngược).
Bằng chứng lâm sàng cho thấy rằng hiệu quả tương đương propylthiouracil.
Methimazole được xem là thuốc ưu tiên, đặc biệt ở bệnh nhân viêm gan hoặc với chưa biết chức năng gan.
Liều methimazole: liều tải 40mg, sau đó 20mg mỗi 4 giờ. Sau 24 giờ, liều có thể giảm đến 20mg mỗi 12 giờ.

Propylthiouracil:

Theo lý thuyết nó sẽ hiệu quả hơn methimazole, bởi vì nó giảm chuyển T4 thành T3 ngoại biên.
Propylthiouracil độc cho gan hơn theo cảnh báo hộp đen của FDA (FDA block box warning) cho suy gan.
Có thể ưu tiên ở những ca bệnh nghiêm trọng như cơn bão giáp hoặc phụ nữ mang thai.
Liều lượng propylthiouracil 200mg mỗi 4 giờ.
Chuyển sang methimazole khi lâm sàng cải thiện.

Iodine:

Iodine ức chế giải phóng hormon giáp ngay lập tức thông qua hiệu ứng Wolff-Chaikoff.
Iodine phải sử dụng ít nhất 1 giờ sau thionamide (để ngăn tăng tổng hợp hormon giáp).
Các bệnh viện khác nhau có những công thức khác nhau:

Dung dịch Lugol 8 giọt (0,4 ml) đường uống mỗi 6 giờ (sử dụng chung với dịch/ thức ăn để tránh viêm dạ dày).
Dung dịch KI bão hòa (SSKI: Saturated solution of KI) 5 giọt (0,25 ml) đường uống mỗi 6 giờ.
Cách chuyển từ giọt sang ml: 1 giọt = 0,05 ml.

Iodine chỉ có thể sử dụng tiếp tục đến 10 ngày (do tác dụng ức chế mất đi).
Một vài bệnh nhân khai rằng “dị ứng” với iodine. Tuy nhiên, iodine là nguyên tử thiết yếu cần cho sự sống và không có thành phần dị ứng. Vì vậy những bệnh nhân này có thể an toàn khi điều trị những thuốc này (33547463). Thay vào đó, lithium có thể sử dụng thay thế iodine (300mg đường uống mỗi 6-8 giờ, mục tiêu nồng độ lithium 0,9-1,2 mEq/l) (31237256).

Cholestyramine:

Gắn với hormon giáp ở ruột và ngăn tái hấp thu qua chu trình ruột gan (18947674).
Cholestyramine hiệu quả thậm chí ở bệnh nhân không sử dụng hormon giáp ngoại sinh (ví dụ bệnh Graves).
Rất an toàn (có thể mua không cần kê đơn để điều trị tiêu chảy).
Liều lượng 4mg đường uống mỗi 6 giờ.
Tiếp tục đến khi cải thiện hoàn toàn.

Ổn định tim mạch

(quay lại mục lục)

Cơn bão giáp có thể gây rối loạn huyết động do:

Giảm thể tích tuần hoàn (do vã mồ hôi, nôn, tiêu chảy).
Suy tim tâm thu, bao gồm sốc tim.
Sốc phân bố (tăng oxy hóa ở mô gây giãn mạch hệ thống).
Mạch nhanh (nhịp nhanh xoang cũng như rung nhĩ).

Nhịp nhanh mức độ trung bình là đáp ứng bù trù cho sốc để cải thiện cung lượng tim.
Nhịp nhanh mức độ nặng có thể bệnh lý gây giảm đổ đầy thất và khởi phát rối loạn chức năng tim mạch.

Ổn định ban đầu:

Bồi phụ thể tích tuần hoàn dựa vào hướng dẫn của siêu âm tim, siêu âm phổi-màng phổi và tiền sử (ví dụ ăn uống kém, sốt, và tiêu chảy).
Thuốc vận mạch: Cần để duy trì huyết áp ổn định. Nếu bệnh nhân có mạch nhanh, phenylephrine có thể được cân nhắc để tránh làm nặng thêm tình trạng mạch nhanh.
Bù Mg có thể là một bước đầu tiền ở bệnh nhân rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Nhiễm độc giáp có thể gây hạ Mg máu.

Cần thận trọng với thuốc chẹn beta:

Rất cẩn thận: Chẹn beta có thể làm nặng tình trạng sốc (đặc biệt ở bệnh nhân suy tim tâm thu). Nhịp nhanh mức độ trung bình do phản ứng bù trừ (ví dụ nhịp tim 110-130 lần/phút) cần thiết để duy trì tưới máu đầy đủ.

Nhịp nhanh không phải vấn đề chính ở đây. Dùng chẹn beta tích cực có nguy cơ nhiều hơn lợi ích.
Y văn ghi nhận rằng nhiều bệnh nhân trở nặng trong vòng 6 giờ bắt đầu điều trị cơn bão giáp. Trong những ca này, chẹn beta có thể chính là nguyên nhân (30567262).

Không sử dụng chẹn beta khi chưa đánh giá huyết động (siêu âm tim kèm siêu âm phổi màng phổi để tìm bằng chứng phù phổi do tim).
Chống chỉ định chẹn beta:

Sốc (đặc biệt sốc tim với giảm phân suất tống máu nặng).
Phù phổi do tim.

Truyền esmolol có thể là thuốc khởi trị an toàn nhất:

Tăng liều dần để chắc chắn bệnh nhân dung nạp với chẹn beta.
Hướng dẫn của Nhật Bản khuyến cáo sử dụng esmolol, do tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim điều trị với propranolol (27746415).

Propranolol:

Chẹn beta lý tưởng bởi vì ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên.
Liều bắt đầu 20-40mg đường uống mỗi 6 giờ. Nếu dung nạp có thể tăng đến liều 80mg mỗi 6 giờ.

“Vì tỷ lệ suy tim cao và kết cục xấu liên quan đến sốc tim, chẹn beta nên sử dụng thận trọng và có thể không phù hợp cho những cơn bão giáp nặng” (31714398).

Rung nhĩ trong bão giáp

(quay lại mục lục)

Cơ bản:

Cơn bão giáp thường kèm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
Việc thử giảm nhanh tần số tim có thể là yếu tố khởi phát sốc tim (đặc biệt các bệnh nhân giảm chức năng tâm thu có nhịp nhanh do bù trừ).

Điều trị:

Bước đầu tiên là các phương pháp điều trị hỗ trợ. Ví dụ:

Hồi sức dịch cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn.
Kiểm soát huyết áp tâm thu với thuốc vận mạch nếu cần (phenylephrine có thể hữu ích để tránh tăng tần số tim).
Điều trị tăng thân nhiệt với acetaminophen +/- làm mát vật lý.
Điều trị trạng thái kích động tâm thần -vận động (psychomotor agitation) nếu có.

Bệnh nhân suy tim tâm thu và cơn bão giáp cần nhịp nhanh trong mức chấp nhận được để duy trì tưới máu. Ví dụ mục tiêu tần số tim <130 lần/phút.
Có thể không thể đạt được mục tiêu kiểm soát tần số tim lý tưởng (Tần số tim <110 lần/phút) cho đến khi cơn bão giáp cải thiện.

Các thuốc kiểm soát tần số:

Propranolol 💊 có thể là lựa chọn tốt cho bệnh nhân huyết động ổn đinh (ví dụ phân suất tống máu bảo tồn và tăng huyết áp). Liều khởi đầu 20-40mg mỗi 6 giờ. Nếu dung nạp tốt thì tăng liều lên đến 80mg mỗi 6 giờ.
Truyền tĩnh mạch esmolol 💉 có ích nếu lo lắng bệnh nhân không dung nạp với chẹn beta. Nếu không dung nạp có thể nhanh chóng ngưng thuốc.
Amiodarone tĩnh mạch 💉 có ích hơn ở bệnh nhân huyết động không ổn định. Đây không phải là một giải pháp dài hạn hoàn hảo nhưng cần thiết trong một vài ngày để ổn định bệnh nhân cho đến khi cơn bão giáp bắt đầu cải thiện. Amiodarone nên được chỉ định sau methimazole nhằm giảm nguy cơ làm nặng nhiễm độc giáp (vì amiodarone chứa iodine).
Digoxin 💉 có thể cân nhắc sử dụng ở những bệnh nhân nặng, do không có đặc tính inotrope âm tính. Tuy nhiên, bệnh nhân nhiễm độc giáp tăng mức độ thanh thải của thận và tăng thể tích phân bố ⇒ cần sử dụng liều digoxin cao hơn. Quan trọng hơn nữa, trương lực giao cảm tăng ở những bệnh nhân này. Chính vì digoxin kém hiệu quả hơn (28822529).

Kiểm soát tăng thân nhiệt & kích động

(quay lại mục lục)

Nguyên lý chung:

Tăng thân nhiệt là có hại bởi nó tăng công tim và cũng tổn thương các cơ quan khác (tiêu cơ, mê sảng).
Ngoài ra, xuất hiện rét run rất nguy hiểm bởi cũng có thể tăng công cơ tim. May mắn thay trong nhiễm độc giáp, tăng thân nhiệt do tăng chuyển hóa tại các mô (hơn là thay đổi điểm điều nhiệt) nên rét run có thể không phải vấn đề ở đây.

Xử trí tăng thân nhiệt:

Acetaminophen 650-1000mg mỗi 6 giờ.
Sử dụng chăn làm mát được khuyến cáo khi sốt cao nếu dung nạp được mà không có rét run (23920160, 27746415).
Tránh sử dụng salicylates hoặc NSAIDs bởi vì tăng nồng độ hormone giáp tự do.

Xử trí kích động:

Kích động làm nặng hơn tình trạng tăng thân nhiệt và báo trước khả năng cần sự chăm sóc hỗ trợ.
Olanzapine có thể là lựa chọn tốt bất kể đường uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch.

Một vài ca lâm sàng đã cho thấy rằng haloperidol có thể làm nặng cơn bão giáp. Mặc dù điều này chưa đáng tin cậy nhưng đó chính là lý do người ta ưa chuộng olanzapine hơn haloperidol (27746415).

Cơn bão giáp kháng trị

(quay lại mục lục)

Triệu chứng lâm sàng thường cải thiện sớm (trong vòng 24-48 giờ).
Một vài bệnh nhân sẽ không đáp với điều trị nội khoa tối ưu.
Lựa chọn trong trường hợp này bao gồm lọc huyết tương hoặc cắt tuyến giáp.

Pitfalls

(quay lại mục lục)

Cần nêu cao cảnh giác cơn bão giáp bởi vì nó có thể có biểu hiện tương tự các bệnh lý khác (loạn thần, viêm màng não, tăng thân nhiệt, nhiễm khuẩn huyết, sốc tim).
Tránh sử dụng salicylates hoặc NSAIDs bởi những chất này cạnh tranh gắn với globulin gắn với hormone giáp ⇒ tăng nồng độ hormone giáp tự do.
Cần thận trong với chẹn beta bởi vì một vài bệnh nhân có bệnh cơ tim do nhiễm độc giáp và sốc phân bố. Sử dụng tích cực chẹn beta có thể gây trụy tim mạch trong trường hợp này do nhịp nhanh ở đây chỉ là phản ứng bù trừ.
Tránh dùng iodine (bao gồm thuốc cản quang) cho đến khi đã khởi trị thuốc kháng giáp.

Tài liệu tham khảo

18946743 Kaykhaei MA, Shams M, Sadegholvad A, Dabbaghmanesh MH, Omrani GR. Low doses of cholestyramine in the treatment of hyperthyroidism. Endocrine. 2008 Aug-Dec;34(1-3):52-5. doi: 10.1007/s12020-008-9107-5 [PubMed]
23920160 Chiha M, Samarasinghe S, Kabaker AS. Thyroid storm: an updated review. J Intensive Care Med. 2015 Mar;30(3):131-40. doi: 10.1177/0885066613498053 [PubMed]
25905165 De Groot LJ, Bartalena L, Feingold KR. Thyroid Storm. 2018 Dec 17. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, McGee EA, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Sahay R, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. [PubMed]
27746415 Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, Wakino S, Iburi T, Tsuboi K, Kanamoto N, Otani H, Furukawa Y, Teramukai S, Akamizu T. 2016 Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (First edition). Endocr J. 2016 Dec 30;63(12):1025-1064. doi: 10.1507/endocrj.EJ16-0336 [PubMed]
28822529 Reddy V, Taha W, Kundumadam S, Khan M. Atrial fibrillation and hyperthyroidism: A literature review. Indian Heart J. 2017 Jul-Aug;69(4):545-550. doi: 10.1016/j.ihj.2017.07.004 [PubMed]
30299273 Thumma S, Manchala V, Mattana J. Radiocontrast-Induced Thyroid Storm. Am J Ther. 2019 Sep/Oct;26(5):e644-e645. doi: 10.1097/MJT.0000000000000844 [PubMed]
30567262 Andrade Luz I, Pereira T, Catorze N. Thyroid storm: a case of haemodynamic failure promptly reversed by aggressive medical therapy with antithyroid agents and steroid pulse. BMJ Case Rep. 2018 Dec 14;11(1):e226669. doi: 10.1136/bcr-2018-226669 [PubMed]
30882392 Goodier CG. Endocrine Emergencies in Obstetrics. Clin Obstet Gynecol. 2019 Jun;62(2):339-346. doi: 10.1097/GRF.0000000000000433 [PubMed]
31237256 Ylli D, Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies. Pol Arch Intern Med. 2019 Aug 29;129(7-8):526-534. doi: 10.20452/pamw.14876 [PubMed]
31714398 Bourcier S, Coutrot M, Kimmoun A, Sonneville R, de Montmollin E, Persichini R, Schnell D, Charpentier J, Aubron C, Morawiec E, Bigé N, Nseir S, Terzi N, Razazi K, Azoulay E, Ferré A, Tandjaoui-Lambiotte Y, Ellrodt O, Hraiech S, Delmas C, Barbier F, Lautrette A, Aissaoui N, Repessé X, Pichereau C, Zerbib Y, Lascarrou JB, Carreira S, Reuter D, Frérou A, Peigne V, Fillatre P, Megarbane B, Voiriot G, Combes A, Schmidt M. Thyroid Storm in the ICU: A Retrospective Multicenter Study. Crit Care Med. 2020 Jan;48(1):83-90. doi: 10.1097/CCM.0000000000004078 [PubMed]
33547463 Wulf NR, Schmitz J, Choi A, Kapusnik-Uner J. Iodine allergy: Common misperceptions. Am J Health Syst Pharm. 2021 Apr 22;78(9):781-793. doi: 10.1093/ajhp/zxab033 [PubMed]