Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jul 25, 2024

Tham khảo nhanh 🚀

(quay lại mục lục)

Xét nghiệm chẩn đoán

• Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu.
• Cấy máu 2 lần.
• Procalcitonin +/- CRP (trong suy thận).
• Chẩn đoán hình ảnh:
• CT-scan (đặc biệt ở bệnh nhân >35 tuổi).
• Siêu âm thận (đặc biệt nếu bệnh nhân <35 tuổi và có sẵn).
• 🔑 Nếu phát hiện tắc nghẽn đường niệu, hội chẩn bác sĩ ngoại tiết niệu ngay để giải áp.

Đặt sonde foley

• Nếu bàng quang căng, hãy đặt sonde foley.
• Nếu bệnh nhân đã có sonde foley dài hạn:
• Loại bỏ nó và đặt một sonde mới.
• Làm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu thông qua sonde foley mới.

Hồi sức sốc nhiễm khuẩn 📖

• Hồi sức dịch hợp lý.
• Sử dụng thuốc vận mạch sớm (vd: norepinephrine đường ngoại vi).
• Steroid liều stress: xem xét sử dụng ở bệnh nhân có vận mạch (50 mg hydrocortisone tĩnh mạch mỗi 6 giờ).

Kháng sinh 📖

• Piperacillin-tazobactam 💉 thường được ưu tiên.

Triệu chứng

(quay lại mục lục)

Các triệu chứng của viêm bàng quang

• Tiểu gấp.
• Tiểu nhiều lần.
• Tiểu khó.
• Đau vùng hạ vị.
• Tiểu máu.
• Tiểu không tự chủ. (33234708)
• ⚠️ Khí hư âm đạo gợi ý một chẩn đoán khác (vd: bệnh lý lây truyền qua đường tình dục).
• 80% phụ nữ có khí hư âm đạo không bị nhiễm trùng đường tiểu. (37966174)
• Ở phụ nữ, tam chứng tiểu khó, tiểu nhiều lần, và không có khí hư âm đạo có tỷ số khả dĩ dương là +24 đối với nhiễm trùng đường tiểu. (37906240)
• 💡 Bản thân viêm bàng quang hiếm khi gây nhiễm khuẩn huyết, sốt, hay lạnh run. Nếu có các biểu hiện này, điều đó gợi ý có sự hiện diện của viêm thận bể thận.

Các triệu chứng của viêm thận bể thận (nhiễm trùng đường tiểu trên)

• Đau thắt lưng.
• Ấn đau góc sườn đốt sống.
• Sốt, lạnh run.
• Buồn nôn, nôn. (33234708)
• Hội chứng nhiễm khuẩn huyết.
• Nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm đường tiểu gần như luôn là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng lên thận (viêm thận bể thận), rò rỉ ra máu và gây vãng khuẩn huyết.
• Mê sảng.

Xét nghiệm

Cấy máu

(quay lại mục lục)

• Nếu được, nên cấy máu trước khi khởi trị kháng sinh.
• Nhu cầu của việc cấy máu đã bị đặt ra nghi vấn, vì chúng thường tương xứng với kết quả cấy nước tiểu (25808934). Tuy nhiên, việc lập luận như vậy là không hợp lí. Cấy máu sẽ hữu ích nhất ở những bệnh nhân ban đầu có biểu hiện nhiễm trùng huyết từ đường tiểu, nhưng về sau được phát hiện một tiêu điểm khác (vd: viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm trùng đường mật ngược dòng). Thật không may, các nghiên cứu thường loại trừ những nhóm bệnh nhân như vậy và chỉ hồi cứu chọn những bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng là viêm thận bể thận.

Tổng phân tích nước tiểu & Cấy nước tiểu

(quay lại mục lục)

Nhìn chung, tổng phân tích nước tiểu thường nhạy nhưng không đặc hiệu. Kết quả bất thường tương đối phổ biến ở những bệnh nhân lớn tuổi khỏe mạnh do sự quần cư của vi khuẩn (nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng).

Mủ niệu (bạch cầu niệu)

• Định nghĩa mủ niệu?
• Mủ niệu được định nghĩa là có >10 bạch cầu trên vi trường năng lượng cao (31532742). Điểm cắt này được sử dụng để xác định nhiễm trùng đường tiểu bởi FDA và EMA (37426954).
• Tuy nhiên, các nghiên cứu đã sử dụng nhiều điểm cắt khác nhau dao động từ ~5-25 bạch cầu trên vi trường năng lượng cao (10724053, 35580716).
• Hiệu suất chẩn đoán?
• Độ nhạy rất cao (trừ khi bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt hoặc tắc nghẽn đường niệu). Do đó, việc không có mủ niệu phần lớn sẽ loại trừ nhiễm trùng huyết tiêu điểm đường tiểu.
• Độ đặc hiệu kém (mủ niệu có thể xuất hiện trong bối cảnh nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng).

Leukocyte esterase (LE)

• LE hoạt động như một chỉ điểm thay thế cho mủ niệu.
• Các nguyên nhân gây âm tính giả bao gồm:
• Giảm bạch cầu hạt hoặc tắc nghẽn đường tiểu (tương tự như mủ niệu).
• Đang sử dụng nitrofurantoin.
• Các nguyên nhân gây dương tính giả: nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng).

Tế bào vảy

• Có thể gợi ý ngoại nhiễm.

Nitrite

• Nitrite thường được tiết ra bởi các tác nhân gram âm đường ruột (Enterobacteriaceae) chứ không phải gram dương. (29135902, 10923955)
• Trong nhiễm trùng đường tiểu do Pseudomonas hoặc gram dương (enterococcus, Staph. saprophyticus), nitrite hiếm khi được phát hiện (~5% số trường hợp). (31563203)
• Trong nhiễm trùng đường tiểu do gram âm Enterobacteriaceae, nitrite thường được phát hiện mặc dù độ nhạy thấp (~40% số trường hợp).
• Nitrite dương tính giả có thể do sử dụng phenazopyridine (một thuốc giảm đau đường niệu không cần kê đơn). (37906240)
• Diễn giải kết quả nitrite niệu trong bối cảnh nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm tiết niệu đã biết:
• Nitrite dương tính có tỷ số khả dĩ dương (LR+) đối với nhiễm trùng gram âm là ~8.
• Nitrite âm tính có tỷ số khả dĩ đối với nhiễm trùng gram âm là ~0.6 (điều này cung cấp rất ít thông tin hữu ích). Sự sản sinh nitrite đòi hỏi phải ủ nước tiểu với vi khuẩn trong khoảng 4 giờ, do đó nitrite có thể âm tính giả nếu nước tiểu được lấy <4 giờ sau lần đi tiểu cuối cùng.
• Dựa vào tỷ lệ hiện mắc của gram âm là ~95%, kết quả nitrite dương tính dẫn đến xác suất nhiễm vi khuẩn gram âm hậu test (post-test probability) là >99%. Điều này có thể hữu ích giúp xác định nhu cầu của việc bao phủ tác nhân gram dương nếu không có xét nghiệm nhuộm gram nước tiểu.

pH

• pH >8 có thể gợi ý vi khuẩn sản sinh urease (theo cổ điển là Proteus spp., nhưng cũng có nhiều loại vi khuẩn khác bao gồm Providencia spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Ureaplasma urealyticum, hoặc Staphylococcus saprophyticus).
• Việc sản sinh amoniac và gia tăng độ pH có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành các tinh thể "triple-phosphate" - struvite và apatate.

Cấy nước tiểu

• >100.000 CFU/ml thường được coi là dương tính. Điểm cắt này được FDA và EMA (FDA Châu Âu) sử dụng để xác định nhiễm trùng đường tiểu (37426954). Tuy nhiên, có một số khác biệt giữa các điểm cắt trong các nghiên cứu (dao động từ >1,000 CFU/ml đến >100,000 CFU/ml) (37426954).
• Nhiễm khuẩn niệu do nhiều vi khuẩn có thể gợi ý: đặt catheter kéo dài, dò bàng quang - ruột, hoặc nhiễm khuẩn có biến chứng liên quan đến dị vật hoặc tắc nghẽn. (Irwin 2024)

(Nhuộm gram nước tiểu)

• Một số bệnh viện có thể nhuộm gram nước tiểu ngay lập tức.
• Điều này có thể hữu ích.
• Xác định gram dương: Có thể hướng dẫn điều trị, tập trung vào enterococcus và liên cầu nhóm B.
• Xác định gram âm: Tập trung bao phủ các tác nhân gram âm.

Hình ảnh học

(quay lại mục lục)

Các lý do cần chẩn đoán hình ảnh kịp thời

• Xác định các biến chứng:
• 10% bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiểu, cần dẫn lưu ngay lập tức để kiểm soát ổ nhiễm (26905806). Tắc nghẽn đường tiểu gây tăng áp lực và “đẩy” vi khuẩn đi ngược vào cầu thận, rò rỉ vào tuần hoàn hệ thống và khởi phát nhiễm khuẩn huyết. Nếu xác nhận có tắc nghẽn, nên hội chẩn bác sĩ ngoại tiết niệu ngay lập tức để đặt sonde JJ (hoặc, nếu không, có thể dẫn lưu bể thận qua da được thực hiện bởi bác sĩ CĐHA can thiệp).
• Áp xe quanh thận hoặc tiền liệt tuyến (có thể cần dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật).
• Viêm thận khu trú cấp tính do vi khuẩn.
• Viêm thận bể thận sinh hơi hoặc, ít phổ biến hơn, viêm bàng quang sinh hơi (có thể cần phẫu thuật cắt bỏ).
• Tìm kiếm chẩn đoán phân biệt:
• Những bệnh nhân lớn tuổi thường có tổng phân tích nước tiểu dương tính do nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng, đây có thể là một yếu tố gây nhiễu. Vì vậy, kết quả tổng phân tích nước tiểu dương tính kết hợp với đau bụng chưa chắc đã chẩn đoán được “urosepsis”. Bệnh nhân có thể có nguyên nhân khác gây nhiễm khuẩn huyết từ ổ bụng (vd: viêm túi mật hoặc viêm túi thừa) kết hợp với nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng.

Hình ảnh học ở bệnh nhân lớn tuổi hơn (>35 tuổi)

• 🏆 CT scan là lựa chọn tối ưu.
• CT scan cung cấp hình ảnh ngay lập tức và dứt khoát, giúp thúc đẩy và hướng dẫn can thiệp (hầu hết các bác sĩ tiết niệu sẽ không đến bệnh viện lúc 2 giờ sáng chỉ vì một kết quả siêu âm dương tính).
• CT scan giúp đánh giá các cơ quan lân cận, hỗ trợ loại trừ các tình trạng “bắt chước” viêm thận bể thận.
• Thực hiện CT scan như thế nào?
• Nếu chỉ lo ngại về sỏi thận, chụp CT scan không thuốc là đủ.
• Nếu nghi ngờ bệnh lý bụng/chậu khác, CT scan có thuốc sẽ là lựa chọn hợp lý hơn. Việc tiêm thêm thuốc cản quang không làm giảm độ chính xác trong chẩn đoán sỏi thận mà còn giúp phát hiện các bệnh lý khác (33774453).

Hình ảnh học ở những bệnh nhân mang thai / trẻ tuổi hơn (<35 tuổi)

• Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn có nguy cơ cao hơn bị tổn hại do phóng xạ. Họ cũng ít có khả năng có biểu hiện bất thường hoặc biến chứng giải phẫu.
• Siêu âm toàn diện được ưu tiên hơn so với POCUS (siêu âm có trọng điểm tại giường) để loại trừ thận ứ nước hoặc áp-xe quanh thận. Tuy nhiên, có thể sử dụng POCUS như một công cụ sàng lọc để cung cấp các thông tin sớm về biểu hiện thận ứ nước.

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết tiêu điểm tiểu niệu có thể gặp nhiều khó khăn. Kết quả tổng phân tích nước tiểu bất thường kèm theo vi khuẩn niệu là rất phổ biến, điều này có thể che mờ đi các chẩn đoán khác.

Chẩn đoán “urosepsis” cần các điều kiện sau:

• [1] Bằng chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết. 📖
• [2] Kết quả tổng phân tích nước tiểu phù hợp với chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu:
• Mủ niệu (>~10 bạch cầu trên vi trường năng lượng cao).
• Cấy nước tiểu nên có kết quả dương tính nếu được lấy mẫu trước khi sử dụng kháng sinh (mặc dù sẽ không có ngay).
• [3] Tốt nhất, nên có một số bằng chứng về nhiễm trùng khu trú liên quan đến đường tiết niệu (như được liệt kê bên dưới). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân mắc bệnh não do nhiễm khuẩn huyết, điều này khó có thể ghi nhận được.
• Tiền sử và thăm khám lâm sàng gợi ý nhiễm trùng đường tiểu.
• Bằng chứng hình ảnh của viêm thận bể thận (vd: thâm nhiễm mỡ quanh thận).
• [4] Loại trừ các chẩn đoán nhiễm khuẩn ở vị trí khác:
• Tối thiểu, bệnh sử, khám thực thể và chụp X quang ngực đều không phát hiện tiêu điểm khác.
• Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng đường tiểu, cần đánh giá bổ sung để loại trừ các tiêu điểm khác (vd: CT scan bụng/chậu - nên chụp CT bất kể có để đánh giá tắc nghẽn đường tiểu hay không).

Điều trị

Hồi sức

(quay lại mục lục)

Tương tự như hồi sức các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khác. Sự khác biệt duy nhất là những bệnh nhân “urosepsis” có xu hướng hồi phục nhanh hơn những tiêu điểm nhiễm khuẩn khác. Vì vậy, những bệnh nhân đang sử dụng vận mạch liều thấp không nhất thiết phải đặt catheter trung tâm.

Giải áp & Kiểm soát ổ nhiễm

(quay lại mục lục)

Đặt sonde Foley

• Thông thường, nên đặt một sonde Foley để theo dõi lượng nước tiểu (như một chỉ điểm về tình trạng tưới máu mô).
• Trong một số trường hợp (vd: “urosepsis do phì đại tiền liệt tuyến), bản thân sonde foley giúp giải áp được ổ nhiễm.

Kiểm soát ổ nhiễm trong những trường hợp tắc nghẽn (thường là do sỏi)

• Kiểm soát ổ nhiễm đòi hỏi phải giải phóng tắc nghẽn. Giải áp có thể được thực hiện bởi bác sĩ niệu khoa (vd: đặt stent) hoặc bác sĩ CĐHA. Đặt stent niệu khoa (sonde JJ) thường được ưu chuộng, vì việc này chỉ cần thực hiện một thủ thuật duy nhất.
• Thỉnh thoảng việc giải áp làm phóng thích vi khuẩn vào máu, khiến bệnh nhân diễn tiến nặng nề hơn. Vì vậy, tốt nhất là nên sử dụng kháng sinh và ổn định huyết động ngay lập tức - trước khi can thiệp.

Kháng sinh

Nguyên tắc chung

(quay lại mục lục)

“Urosepsis” tương đối đặc biệt trong số các bệnh nhiễm khuẩn vì tác nhân gây bệnh gần như luôn luôn cấy được. Điều này cho phép hạ bậc kháng sinh trong vòng 2-3 ngày sau nhập viện. Liệu pháp kháng sinh ban đầu phải có phổ đủ rộng để bao phủ mọi tác nhân có thể.

Chúng ta nhắm vào tác nhân nào?

• Phần lớn nhiễm khuẩn huyết từ đường tiểu là do trực khuẩn gram âm (hầu hết là E. coli) (17599303).
• Thỉnh thoảng, thủ phạm là vi khuẩn gram dương (hầu hết là enterococcus, nhưng đôi khi là Staph. saprophyticus).
• Lưu ý rằng tụ cầu vàng gần như không bao giờ là tác nhân gây “urosepsis” mắc phải ở cộng đồng. Vì vậy, không cần bao phủ MRSA ở những bệnh nhân này.
• Staph. saprophyticus thường gặp hơn ở phụ nữ trẻ, vì vậy nó ít phổ biến ở môi trường nội viện.
• Pseudomonas cũng có thể gây “urosepsis”, dù ít có khả năng. Một số báo cáo ca lâm sàng cho thấy tỷ lệ mắc pseudomonas là khoảng 2-5% (20300389, 21140281, 27712137).

Các thuận lợi về mặt dược lý

• Có một vài yếu tố thuận lợi ở đây:
• Nếu không có tắc nghẽn đường niệu, dòng chảy nước tiểu có xu hướng rửa trôi vi khuẩn khỏi thận và bàng quang.
• Nếu sử dụng một kháng sinh đào thải qua thận, nó sẽ được cô đặc trong nước tiểu với nồng độ thuốc rất cao. Điều này cho phép điều trị khỏi về mặt lâm sàng, ngay cả khi tác nhân “kháng thuốc” tại nồng độ thuốc đó trong máu. Tuy nhiên, không nên dựa vào điều này ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có vãng khuẩn huyết. (27016557)
• Các yếu tố này không nên khiến chúng ta cẩu thả trong việc lựa chọn kháng sinh. Đồng thời, không phải mọi vi khuẩn kháng thuốc đều phải được điều trị bằng meropenem (xem thêm bên dưới). (24928854)

Thiếu sự đồng thuận!

Các khuyến cáo khác nhau trong điều trị “urosepsis” mắc phải tại cộng đồng (bảng dưới)

• Bảng trên là tóm tắt các khuyến cáo điều trị từ các nguồn tài liệu phổ biến. Các khuyến cáo này khác nhau rất nhiều. Sự khác nhau này phản ánh sự không thống nhất trong định nghĩa viêm thận bể thận “có biến chứng” và “không có biến chứng”.
• Dưới đây là một nỗ lực trong việc lựa chọn kháng sinh, dựa trên các bằng chứng hiện có (như đã trích dẫn). Xin lưu ý rằng các liệu pháp bên dưới không hề đại diện cho sự đồng thuận chung. Ngoài ra, không nhất thiết phải áp dụng hoàn hảo các phác đồ bên dưới cho mọi vùng địa lý, tùy thuộc vào kháng sinh đồ của bạn.

Kháng sinh ưu tiên

(quay lại mục lục)

Nhìn chung, sốc nhiễm khuẩn tiêu điểm đường niệu mắc phải tại cộng đồng có thể được điều trị bằng một kháng sinh duy nhất. Dưới đây là một số lựa chọn ưu tiên. Tuy nhiên, như mọi khi, việc lựa chọn kháng sinh sẽ phụ thuộc vào kết quả nuôi cấy trước đó, tiền sử dị ứng và kháng sinh đồ tại địa phương.

🥇 Piperacillin-tazobactam: thường là lựa chọn ưu tiên

• Ưu điểm:
• Bao phủ rất tốt các tác nhân gram âm, bao gồm cả pseudomonas.
• “Cover” được vi khuẩn gram dương mắc phải tại cộng đồng (chủ yếu là Enterococcus faecalis).
• Xác suất gây viêm đại tràng giả mạc do C. difficile thấp, khi so sánh với các kháng sinh phổ rộng khác.
• Nhược điểm:
• Hạn chế chính của piperacillin-tazobactam là nó không phải lựa chọn tối ưu đối với vi khuẩn gram âm tiết beta-lactamase phổ rộng (ESBL). Một số báo cáo cho thấy ESBL đang ngày càng gia tăng trong cộng đồng, đặc biệt ở một số vùng địa lý đặc thù. May mắn thay, piperacillin-tazobactam có thể “vừa đủ” với các chủng tiết ESBL, đặc biệt là nhiễm trùng đường tiểu do E. Coli tiết ESBL (22057701, 22057699, 16723596, 22915465).

🥇 Meropenem: dành cho những bệnh nhân nặng nề nhất có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL

• Ưu điểm:
• Bao phủ rất tốt các tác nhân gram âm, bao gồm cả pseudomonas.
• “Cover” được vi khuẩn gram dương mắc phải tại cộng đồng (vd: Enterococcus faecalis và Staph saprophyticus).
• “Cover” rất tốt Enterobacteriaceae tiết beta-lactamase AmpC cũng như gram âm tiết ESBL. Điều này khiến cho meropenem là một lựa chọn tốt cho nhiễm trùng huyết từ đường tiểu mắc phải tại bệnh viện, hoặc trong bối cảnh có tỷ lệ mắc các chủng tiết ESBL cao.
• Nhược điểm:
• Đối với hầu hết bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, meropenem có phổ quá rộng không cần thiết. Sử dụng carbapenem quá mức sẽ làm tăng tỷ lệ xuất hiện Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem (CRE).

🥈 Cefepime: lựa chọn vững chắc

• Ưu điểm:
• Bao phủ rất tốt các tác nhân gram âm, bao gồm pseudomonas và enterobacteriaceae tiết beta-lactamase AmpC.
• Nhược điểm:
• Sẽ bỏ sót hoàn toàn các chủng tiết ESBL (khả năng bao phủ kém hơn khi so với piperacillin-tazobactam hay meropenem).
• Bỏ sót hoàn toàn các chủng enterococcus.
• Có thể gây mê sảng.

🥈 Aminoglycoside + ampicillin

• Về liệu pháp này: Hướng dẫn của Australia khuyến cáo kết hợp gentamicin và ampicillin 2 gam tĩnh mạch mỗi 6 giờ như một liệu pháp đầu tay để kiểm soát “urosepsis” (30673763). Phác đồ này cũng được sử dụng phổ biến tại châu Âu (38415563). Việc bổ sung ampicillin tĩnh mạch giúp bao phủ thêm các tác nhân gram dương, bao gồm enterococcus.
• Ưu điểm:
• Bao phủ rất tốt các tác nhân gram âm. (31691817)
• Tỷ lệ nhiễm C. difficile tương đối thấp.
• Thuận lợi từ quan điểm quản lý kháng sinh (gentamicin và ampicillin đều được phân loại là ít có khả năng gây đề kháng kháng sinh dựa trên phân loại của WHO).
• Aminoglycoside có thể ít gây giải phóng lipopolysaccharide và các túi ngoại bào vi khuẩn hơn so với kháng sinh beta-lactam, do đó ít gây viêm hệ thống hơn. (38045295)
• Aminoglycoside hữu ích ở những bệnh nhân bị dị ứng nhiều loại thuốc (mặc dù tình trạng dị ứng thường có thể được khắc phục mà không cần dùng aminoglycoside).
• Nhược điểm:
• Nguy cơ gây độc thận hoặc độc tai:
• Chống chỉ định tương đối ở những bệnh nhân suy thận cấp hoặc mạn (GFR <40 ml/ph).
• Hầu hết các bệnh nhân có thể ngừng sử dụng aminoglycoside trong vòng 2-3 ngày, do đó nguy cơ độc thận là tương đối thấp.
• Cần hiểu cách định liều aminoglycoside. Hầu hết các bệnh nhân có thể được điều trị bằng cách sử dụng biểu đồ Hartford, tương đối đơn giản. 📖

🤷‍♂️ Ceftriaxone: không phải là thuốc lý tưởng tại ICU

• Ceftriaxone phù hợp cho các bệnh nhân điều trị tại bệnh phòng. Và ceftriaxone nhìn chung cũng sẽ hoàn thành tốt công việc tại ICU. Tuy nhiên, ceftriaxone không phải là thuốc lý tưởng cho những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn vì những lý do sau:
• Không bao phủ được enterococcus.
• Không bao phủ được pseudomonas.
• Không bao phủ được tác nhân tiết beta-lactamase AmpC hoặc ESBL.
• Sử dụng ceftriaxone rộng rãi đã bắt đầu làm giảm tính nhạy cảm của E. coli ở một số vùng.
• Trong các beta-lactam, ceftriaxone đạt nồng độ rất thấp trong nước tiểu (31608743). Ceftriaxone được đào thải bởi gan, vì vậy khả năng thẩm thấu vào nước tiểu kém hơn so với các kháng sinh được đào thải chủ yếu qua thận. Ngược lại, hầu hết các kháng sinh beta-lactam khác đều được đào thải qua thận nên đạt nồng độ thuốc trong nước tiểu rất cao.

🙅 Fluoroquinolone

• Thường không được ưu tiên do tác dụng phụ tiềm tàng và gia tăng tỷ lệ kháng thuốc.
• Thảo luận thêm tại đây.

Lựa chọn kháng sinh dựa vào kết quả nhuộm gram

(quay lại mục lục)

Trực khuẩn gram âm

• Hầu hết bệnh nhân sẽ được phát hiện có trực khuẩn gram âm. Không nhất thiết phải chuyển đổi kháng sinh: các kháng sinh được liệt kê ở phần trên sẽ ổn (vd: piperacillin-tazobactam, meropenem hoặc cefepime).

Cầu khuẩn gram dương

• Mối lo ngại chính thường sẽ là enterococci, hoặc ít phổ biến hơn là staphylococcus saprophyticus. Đối với nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm tiết niệu mắc phải tại cộng đồng, enterococcus faecalis thường gặp hơn, nhưng những bệnh nhân đã từng tiếp xúc kháng sinh / chăm sóc y tế trước đó có thể có enterococcus faecium (với tỷ lệ kháng vancomycin gia tăng).
• Nếu bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh có phổ trên enterococci mắc phải tại cộng đồng (vd: piperacillin-tazobactam) và lâm sàng đang cải thiện, không cần làm gì thêm. Theo dõi bệnh nhân và chờ đợi kết quả cấy cùng độ nhạy cảm.
• Nếu bệnh nhân đang được sử dụng kháng sinh không có phổ trên enterococci (vd: ceftriaxone hoặc cefepime) hoặc bệnh nhân đang nặng dần, nên đổi qua kháng sinh khác có phổ trên enterococcus:
• Vancomycin 💉 là một lựa chọn hợp lý ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm VRE (enterococcus đề kháng vancomycin) thấp.
• Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của VRE, linezolid 💉 hoặc daptomycin 💉 là những lựa chọn thích hợp. Một liều daptomycin duy nhất trong ngày có thể bao phủ vi khuẩn trong 24 giờ (GFR >30) hoặc 48 giờ (GFR <30), thường là khoảng thời gian đủ cho đến khi có kết quả cấy. Daptomycin được đào thải qua thận, vì vậy nó sẽ đạt được nồng độ thuốc cao trong thận và nước tiểu.
• 🔑 Theo dõi chặt chẽ về kết quả cấy và tác nhân gây bệnh. Hầu hết bệnh nhân sẽ bị nhiễm Enterococcus faecalis, trong trường hợp đó có thể thu hẹp kháng sinh thành ampicillin.

Thời gian điều trị

(quay lại mục lục)

• Liệu trình 7 ngày là đủ (ngay cả khi có vãng khuẩn huyết do tác nhân gram âm).
• Thảo luận thêm tại đây.

Các chủ đề liên quan

Viêm thận bể thận sinh hơi (EPN)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Viêm thận bể thận sinh hơi (EPN - Emphysematous Pyelonephritis) là một tình trạng nhiễm khuẩn gây hoại tử thận nặng, sinh hơi trong nhu mô thận, mô quanh thận, hoặc hệ thống ống thận.
• Hơi được hình thành có thể do sự lên men glucose bởi Enterobacteraceae, vì vậy dấu hiệu này không nhất thiết ám chỉ sự hiện diện của vi khuẩn kị khí.

Biểu hiện lâm sàng

• “Bắt chước” viêm thận bể thận cấp.
• Các dấu hiệu sinh hơi hiếm khi được báo cáo (<10%):
• Khí niệu.
• Tràn khí dưới da.
• Tràn khí trung thất.

Dịch tễ học

• Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính.
• Các yếu tố nguy cơ khác:
• Tắc nghẽn đường niệu, ví dụ:
• Bệnh bàng quang thần kinh.
• Bất thường giải phẫu đường niệu.
• Hoại tử nhú nhận.
• Sỏi thận.
• Nghiện rượu.
• Nghiện thuốc. (Schmidt 2024)

Chẩn đoán phân biệt của hơi trong / gần thận

• Tai biến y tế:
• Can thiệp niệu khoa gần đây.
• Trào ngược khí từ bàng quang.
• Áp-xe thận do vi khuẩn sinh hơi.
• Áp-xe cơ thắt lưng do vi khuẩn sinh hơi.
• Nguyên nhân tiêu hóa:
• Thủng tạng sau phúc mạc.
• Dò ruột - thận.

Điều trị

• Liệu pháp kháng sinh:
• Các tác nhân phổ biến nhất là E. coli và Klebsiella pneumoniae.
• Lựa chọn kháng sinh thường tương tự như đối với “urosepsis”.
• Hội chẩn bác sĩ niệu khoa:
• Cần can thiệp nếu có tắc nghẽn đường niệu.
• Cắt thận hoặc cắt lọc mô chết có thể cần thiết ở một số bệnh nhân, ví dụ:
• Thận mất chức năng.
• Phá hủy nhu mô thận hoàn toàn. (Schmidt 2024)
• Không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Viêm thận bể thận u hạt vàng

(quay lại mục lục)

• Viêm thận bể thận u hạt vàng (xanthogranulomatous pyelonephritis) liên quan đến sự hình thành u hạt ngày càng lớn với các đại thực bào chứa nhiều cholesterol. Đây là một biến thể của viêm thận bể thận mãn tính, có thể là hậu quả từ sự kết hợp giữa tắc nghẽn mãn tính và nhiễm trùng (Irwin 2024). Trong các trường hợp nghiêm trọng, nó tạo ra một khối mô ngày càng lớn có thể hình thành các lỗ rò vào đại tràng hoặc tá tràng.
• Biểu hiện lâm sàng: Tương tự như viêm thận bể thận, nhưng có thể mạn tính hơn, tái phát nhiều hơn.
• Đánh giá:
• Xét nghiệm cho thấy mủ niệu và vi khuẩn niệu.
• Về mặt hình ảnh học, nó có thể xuất hiện dưới dạng một khối lớn, không đồng nhất. Hình thái điển hình là một số vùng tròn, tỷ trọng thấp với viền tăng tỷ trọng tạo ra hình dạng đa ngăn (tương ứng với các đài thận giãn ra được bao quanh bởi mô hoại tử).
• Điều trị:
• Kháng sinh: Phải bao phủ được các tác nhân phổ biến bao gồm E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas, và Enterococcus faecalis.
• Hội chẩn bác sĩ niệu khoa:
• Thường có sỏi thận và cần được can thiệp.
• Thận thường bị phá hủy, do đó cần được cắt thận (một phần hoặc toàn phần).

Viêm thận khu trú cấp do vi khuẩn (AFBN)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Viêm thận khu trú cấp do vi khuẩn (AFBN - Acute Focal Bacterial Nephritis), còn được gọi là viêm thùy thận cấp (acute lobar nephronia), là tình trạng nhiễm trùng khu trú, dày đặc ở một hoặc nhiều thùy thận.
• Sự tập trung dày đặc của loại nhiễm trùng này được ví như viêm phổi thùy.
• AFBN có thể “bắt chước” nhồi máu thận, áp-xe, hoặc ung thư.
• AFBN có thể tiến triển thành áp-xe theo thời gian.

Đặc điểm lâm sàng

• Biểu hiện tương tự như viêm thận bể thận, nhưng có thể nặng nề hơn.
• Không đáp ứng ngay với kháng sinh như các loại nhiễm trùng đường tiểu khác.
• Có thể gia tăng nguy cơ tiến triển thành áp-xe thận.

Đặc điểm hình ảnh

• Siêu âm:
• Mất phân biệt tủy-vỏ khu trú.
• Có thể thấy một khối đặc giới hạn kém, giảm âm. (Schmidt 2024)
• CT scan:
• Một hoặc nhiều vùng hình nêm giảm tỷ trọng. (Schmidt 2024)

Điều trị

• Điều trị ban đầu tương tự như viêm thận bể thận.
• Có thể cần liệu pháp kháng sinh kéo dài (vd: 3 tuần). (Schmidt 2024)

Mủ bể thận

(quay lại mục lục)

• Mủ bể thận (pyonephrosis) đề cập đến tình trạng nhiễm khuẩn một thận ứ nước, tắc nghẽn.
• Chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do tổng phân tích nước tiểu có thể bình thường.
• Hình ảnh học:
• Siêu âm có thể cung cấp một số manh mối (ngoài thận ứ nước, có thể thấy cặn lắng bên trong hệ thống ống thận).
• CT scan có thể hữu ích hơn vì dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh thận có thể tiết lộ về tình trạng nhiễm trùng.
• Điều trị bao gồm liệu pháp kháng sinh và dẫn lưu thận cấp cứu.

Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng

(quay lại mục lục)

Định nghĩa

• Cấy nước tiểu dương tính, với ≥100,000 CFU/ml vi khuẩn.
• Không có triệu chứng.
• Có thể có mủ niệu hoặc không.

Điều trị

• Thường không cần điều trị.
• Chỉ định điều trị có thể bao gồm: (37906240)
• [1] Mang thai.
• [2] Dự định thực hiện thủ thuật niệu khoa liên quan đến chấn thương hoặc chảy máu niêm mạc.
• [3] Bệnh nhân ghép thận: hầu hết các dữ liệu không ủng hộ việc điều trị. Tuy nhiên, nhiều trung tâm sẽ điều trị trong giai đoạn mới ghép tức thì (1-2 tháng sau ghép). (37906240)
• [4] Giảm bạch cầu hạt nặng.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Sai lầm khi cho rằng một bệnh nhân có kết quả tổng phân tích nước tiểu bất thường thì bị “urosepsis”, dẫn đến bỏ lỡ chẩn đoán chính xác.
• Không chỉ định hình ảnh học đầy đủ, dẫn đến bỏ sót tắc nghẽn đường niệu cần dẫn lưu cấp cứu.

Tài liệu tham khảo

• 10923955 Holloway J, Joshi N, O'Bryan T. Positive urine nitrite test: an accurate predictor of absence of pure enterococcal bacteriuria. South Med J. 2000 Jul;93(7):681-2 [PubMed]
• 16723596 Gavin PJ, Suseno MT, Thomson RB Jr, Gaydos JM, Pierson CL, Halstead DC, Aslanzadeh J, Brecher S, Rotstein C, Brossette SE, Peterson LR. Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for piperacillin- tazobactam against extended-spectrum-beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jun;50(6):2244-7. doi: 10.1128/AAC.00381-05 [PubMed]
• 17599303 Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2007 Aug 1;45(3):273-80. doi: 10.1086/519268 [PubMed]
• 20300389 Kalra OP, Raizada A. Approach to a patient with urosepsis. J Glob Infect Dis. 2009 Jan;1(1):57-63. doi: 10.4103/0974-777X.52984 [PubMed]
• 21140281 Lee SJ, Lee DS, Choe HS, Shim BS, Kim CS, Kim ME, Cho YH. Antimicrobial resistance in community-acquired urinary tract infections: results from the Korean Antimicrobial Resistance Monitoring System. J Infect Chemother. 2011 Jun;17(3):440-6. doi: 10.1007/s10156-010-0178-x [PubMed]
• 22057699. Perez F, Bonomo RA. Can we really use ß-lactam/ß-lactam inhibitor combinations for the treatment of infections caused by extended-spectrum ß-lactamase-producing bacteria? Clin Infect Dis. 2012 Jan 15;54(2):175-7. doi: 10.1093/cid/cir793. [PubMed]
• 22057701 Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Retamar P, Picón E, Pascual Á; Extended-Spectrum Beta-Lactamases–Red Española de Investigación en Patología Infecciosa/Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria Group. β-Lactam/β-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis. 2012 Jan 15;54(2):167-74. doi: 10.1093/cid/cir790 [PubMed]
• 22915465 Vardakas KZ, Tansarli GS, Rafailidis PI, Falagas ME. Carbapenems versus alternative antibiotics for the treatment of bacteraemia due to Enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamases: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803. doi: 10.1093/jac/dks301 [PubMed]
• 24928854 Park SH, Choi SM, Chang YK, Lee DG, Cho SY, Lee HJ, Choi JH, Yoo JH. The efficacy of non-carbapenem antibiotics for the treatment of community-onset acute pyelonephritis due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli. J Antimicrob Chemother. 2014 Oct;69(10):2848-56. doi: 10.1093/jac/dku215. [PubMed]
• 25808934 Ledochowski S, Abraham PS, Jacob X, Dumitrescu O, Lina G, Lepape A, Piriou V, Wallet F, Friggeri A. Relevance of blood cultures in acute pyelonephritis in a single-center retrospective study. Intern Emerg Med. 2015 Aug;10(5):607-12. doi: 10.1007/s11739-015-1223-7 [PubMed]
• 26542304. Harris PN, Wei JY, Shen AW, Abdile AA, Paynter S, Huxley RR, Pandeya N, Doi Y, Huh K, O'Neal CS, Talbot TR, Paterson DL. Carbapenems versus alternative antibiotics for the treatment of bloodstream infections caused by Enterobacter, Citrobacter or Serratia species: a systematic review with meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2016 Feb;71(2):296-306. doi: 10.1093/jac/dkv346. [PubMed]
• 26905806. Reyner K, Heffner AC, Karvetski CH. Urinary obstruction is an important complicating factor in patients with septic shock due to urinary infection. Am J Emerg Med. 2016 Apr;34(4):694-6. doi: 10.1016/j.ajem.2015.12.068. [PubMed]
• 27016557 Wenzler E, Danziger LH. Urinary Tract Infections: Resistance Is Futile. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Mar 25;60(4):2596-7. doi: 10.1128/AAC.00006-16. [PubMed]
• 27712137 Bader MS, Loeb M, Brooks AA. An update on the management of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med. 2017 Mar;129(2):242-258. doi: 10.1080/00325481.2017.1246055 [PubMed]
• 28034519 Moy S, Sharma R. Treatment Outcomes in Infections Caused by “SPICE” (Serratia, Pseudomonas, Indole-positive Proteus, Citrobacter, and Enterobacter) Organisms: Carbapenem versus Noncarbapenem Regimens. Clin Ther. 2017 Jan;39(1):170-176. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.11.025 [PubMed]
• 28320724 Cheng L, Nelson BC, Mehta M, Seval N, Park S, Giddins MJ, Shi Q, Whittier S, Gomez-Simmonds A, Uhlemann AC. Piperacillin-Tazobactam versus Other Antibacterial Agents for Treatment of Bloodstream Infections Due to AmpC β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother. 2017 May 24;61(6):e00276-17. doi: 10.1128/AAC.00276-17 [PubMed]
• 29135902 Chaudhari PP, Monuteaux MC, Bachur RG. Should the Absence of Urinary Nitrite Influence Empiric Antibiotics for Urinary Tract Infection in Young Children? Pediatr Emerg Care. 2020 Oct;36(10):481-485. doi: 10.1097/PEC.0000000000001344 [PubMed]
• 30125680 McKamey L, Venugopalan V, Cherabuddi K, Borgert S, Voils S, Shah K, Klinker KP. Assessing antimicrobial stewardship initiatives: Clinical evaluation of cefepime or piperacillin/tazobactam in patients with bloodstream infections secondary to AmpC-producing organisms. Int J Antimicrob Agents. 2018 Nov;52(5):719-723. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2018.08.007 [PubMed]
• 31563203 Dubbs SB, Sommerkamp SK. Evaluation and Management of Urinary Tract Infection in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2019 Nov;37(4):707-723. doi: 10.1016/j.emc.2019.07.007 [PubMed]
• 31608743 Bader MS, Loeb M, Leto D, Brooks AA. Treatment of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance and new antimicrobial agents. Postgrad Med. 2020 Apr;132(3):234-250. doi: 10.1080/00325481.2019.1680052 [PubMed]
• 33234708 Kaur R, Kaur R. Symptoms, risk factors, diagnosis and treatment of urinary tract infections. Postgrad Med J. 2021 Dec;97(1154):803-812. doi: 10.1136/postgradmedj-2020-139090 [PubMed]
• 33774453 Lei B, Harfouch N, Scheiner J, Demissie S, Hayim M. Can obstructive urolithiasis be safely excluded on contrast CT? A retrospective analysis of contrast-enhanced and noncontrast CT. Am J Emerg Med. 2021 Mar 22;47:70-73. doi: 10.1016/j.ajem.2021.03.059 [PubMed]
• 37426954 Bilsen MP, Jongeneel RMH, Schneeberger C, Platteel TN, van Nieuwkoop C, Mody L, Caterino JM, Geerlings SE, Köves B, Wagenlehner F, Conroy SP, Visser LG, Lambregts MMC. Definitions of Urinary Tract Infection in Current Research: A Systematic Review. Open Forum Infect Dis. 2023 Jun 27;10(7):ofad332. doi: 10.1093/ofid/ofad332 [PubMed]
• 37906240 Al Lawati H, Blair BM, Larnard J. Urinary Tract Infections: Core Curriculum 2024. Am J Kidney Dis. 2024 Jan;83(1):90-100. doi: 10.1053/j.ajkd.2023.08.009 [PubMed]
• 37966174 Grey B, Upton M, Joshi LT. Urinary tract infections: a review of the current diagnostics landscape. J Med Microbiol. 2023 Nov;72(11). doi: 10.1099/jmm.0.001780 [PubMed]
• 38415563 Grønmo MM, Møller-Stray J, Akselsen PE, Lindemann PC, Fostervold A, Knudsen CV, Knudsen PK, Lindbæk M, Tonby K, Sundsfjord A. Gentamicin should remain part of the empirical sepsis regimen for adults. Tidsskr Nor Laegeforen. 2024 Feb 26;144(3). English, Norwegian. doi: 10.4045/tidsskr.23.0659 [PubMed]