Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Nov 9, 2020

Tham khảo nhanh 🚀

(quay lại mục lục)

Điều kỳ bí của VAP

(quay lại mục lục)

Viêm phổi liên quan máy thở (VAP - Ventilator associated pneumonia) là tình trạng viêm phổi xảy ra sau >48 giờ đặt nội khí quản. Các bác sĩ lâm sàng phải xem xét một số vấn đề của VAP như sau:

• Điều trị dưới mức vs. Điều trị quá mức:
• Điều trị dưới mức: Bỏ qua chẩn đoán cho đến khi bệnh nhân tiến triển sốc nhiễm khuẩn.
• Điều trị quá mức: Điều trị bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ mắc VAP với nhiều kháng sinh phổ rộng.
• Thăm dò dưới mức vs. Thăm dò quá mức:
• Thăm dò dưới mức: Giả định chẩn đoán VAP mà không làm thêm bất kỳ xét nghiệm nào.
• Thăm dò quá mức: Chỉ định rộng rãi nội soi phế quản và CT-scan cho mọi bệnh nhân bị thâm nhiễm phổi.

Đây là vấn đề đầy thách thức. Các nghiên cứu nhất quán cho thấy rằng trong số những bệnh nhân được chẩn đoán VAP trên lâm sàng, chỉ có ~40-50% được phát hiện mắc VAP thực sự dựa trên các xét nghiệm vi sinh. Tương tự như vậy, tất cả các chỉ số chẩn đoán sớm của VAP đều có hiệu suất kém (ví dụ: sốt, tăng bạch cầu, tăng tiết đờm và X-quang ngực). Do đó, có vẻ như chúng ta thường sai khi đưa ra chẩn đoán VAP ban đầu. Để khiến vấn đề này trở nên phức tạp hơn, VAP có thể gây ra tỷ lệ tử vong đáng kể (có thể ~ 10%) - vì vậy chúng ta cần phải xem xét VAP một cách nghiêm túc và điều trị đúng cách.

Với thực tế rằng việc chẩn đoán VAP trên lâm sàng thường không chính xác dẫn đến một số hạn chế về phác đồ kháng sinh ban đầu. Cụ thể, nếu bệnh nhân không mắc CAP, việc sử dụng một ‘cocktail’ bao gồm cefepime, aminoglycoside và vancomycin có thể gây hại. Nguy cơ gây độc thận của những kháng sinh này là rất lớn, trong khi khả năng gặp phải tác nhân kháng thuốc lại thấp hơn.

Để khiến chủ đề này càng thêm “lú”, không hề có tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán VAP (ngoại trừ sinh thiết - không phải là cách tiếp cận cần thiết). Hầu như tất cả các test hiện có chỉ có hiệu suất chẩn đoán trung bình. Do đó, trên lâm sàng, thường không thể chẩn đoán VAP với độ chắc chắn 100%.

Với những điều không chắc chắn như vậy, sẽ không có gì ngạc nhiên khi các hướng dẫn không thống nhất về cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị VAP. Các hướng dẫn của Châu Âu và Hoa Kỳ có sự bất đồng đáng kể về việc sử dụng nội soi phế quản và lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm (30601179, 30063491, 30390750). Những bất đồng này không hề ám chỉ một trong hai hướng dẫn này sai, mà ngụ ý rằng cách tiếp cận tối ưu đối với VAP vẫn chưa được biết rõ. Có rất nhiều cách tiếp cận hợp lý. Cách tiếp cận được trình bày trong chương này phù hợp hơn với hướng dẫn của Hoa Kỳ.

Cuối cùng, điều này sẽ dẫn chúng ta đến đâu? Ở một vị trí khiêm tốn trong chẩn đoán và điều trị, phải nhận ra rằng sự nhạy cảm lâm sàng của chúng ta thường sẽ làm chúng ta thất bại. Do đó, phải liên tục đánh giá lại dữ liệu và xem xét lại các chẩn đoán của mình. Tương tự như vậy, các liệu pháp ban đầu thường không đạt mức tối ưu, đòi hỏi phải điều chỉnh liên tục. Điều tốt nhất mà chúng ta có thể hy vọng là làm việc có hệ thống, chu đáo, đúng nhiều hơn sai và tạo ra nhiều lợi ích hơn là gây hại do thầy thuốc.

Với sự không chắc chắn xung quanh VAP, cách tiếp cận của chúng tôi là một quá trình đi theo từng bước và có tính lặp lại. Hãy cùng đi qua những bước này…

Tiếp cận VAP theo từng bước

Bước #1: Xem xét nhanh các thông tin có sẵn

(quay lại mục lục)

Có 4 nguồn thông tin lâm sàng nên có sẵn nhanh chóng khi xem xét khả năng xảy ra VAP. Cố gắng rà soát tất cả bằng chứng, thay vì chỉ dựa vào một bằng chứng duy nhất. Ngoài ra, theo dõi xu hướng của những dấu hiệu sinh tồn và các dữ liệu thường mang lại nhiều thông tin hơn là các giá trị đơn lẻ (vì VAP xảy ra trong bối cảnh bệnh lý cấp tính nặng, chúng ta sẽ luôn biết được các thông số ban đầu của bệnh nhân).

(a) Bằng chứng viêm

• Tăng bạch cầu: (32306086)
• Độ nhạy ~64%, độ đặc hiệu ~59%.
• Tỷ số khả dĩ dương là 1.6; tỷ số khả dĩ âm là 0.6.
• Công thức máu chuyển trái, tỷ số bạch cầu trung tính/bạch cầu lympho.
• Sốt: (32306086)
• Độ nhạy 66%; độ nhạy 54%.
• Tỷ số khả dĩ dương (+LR) là 1.4; tỷ số khả dĩ âm (-LR) là 0.6.
• Hạ thân nhiệt.
• Sốc nhiễm khuẩn.

(b) Bằng chứng rối loạn hô hấp

• Tăng chất tiết
• ? Đàm giải nhiều (độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 39%; +LR 1.3; -LR 0.6) (32306086).
• ? Lượng đàm giải.
• Rối loạn hô hấp
• Giảm khả năng oxy hóa (nhu cầu FiO2 cao và/hoặc PEEP cao).

(c) Bằng chứng hình ảnh học

• X-quang ngực
• Thâm nhiễm phế bào trên X-quang tương đối nhạy (89%), nhưng không đặc hiệu (26%). Do đó, +LR là 1.2 và -LR là 0.4 (32306086).
• Độ nhạy không hoàn hảo một phần là do chụp phim tại giường thường bỏ sót các thâm nhiễm ẩn sau tim hoặc cơ hoành. Trên những bệnh nhân có các bất thường trên X-quang từ trước (ví dụ: ARDS), việc phát hiện thâm nhiễm mới thậm chí còn khó hơn.
• Độ đặc hiệu kém là vấn đề chính của X-quang ngực. Thâm nhiễm cũng có thể biểu hiện tình trạng xẹp phổi, viêm phổi hít, thuyên tắc phổi, xơ hóa phổi mạn tính, hoặc phù phổi cấp.
• Chụp lại X-quang thỉnh thoảng có thể giúp làm rõ chẩn đoán. Viêm phổi thực sự sẽ hồi phục rất chậm, trong khi xẹp phổi hoặc viêm phổi hít sẽ thường hồi phục trong 1-2 ngày.
• Siêu âm phổi
• So với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, siêu âm ít hữu ích hơn trong VAP, vì nhiều bệnh nhân tại ICU sẽ bị đông đặc phổi tại vùng phổi phụ thuộc và xuất hiện B-line do xẹp phổi.
• Siêu âm phổi có thể có lợi ở một số trường hợp có chọn lọc (ví dụ: để phân biệt giữa tràn dịch màng phổi và đông đặc phổi tại vùng đáy phổi).
• CT-scan
• Đây vẫn là tiêu chuẩn hình ảnh vàng trong chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp. CT-scan ưu thế hơn X-quang ngực trong việc phân biệt giữa xẹp phổi và viêm phổi. Hạn chế chính của CT-scan là khó khăn về mặt hậu cần khi vận chuyển bệnh nhân đến phòng chụp CT.
• Độ nhạy của CT-scan là ~100%: Không có biểu hiện thâm nhiễm trên CT giúp loại trừ viêm phổi.
• Độ đặc hiệu của CT-scan rất dao động, phụ thuộc vào từng dấu hiệu cụ thể. CT-scan rất nhạy đối với thâm nhiễm nhẹ, vì vậy biểu hiện thâm nhiễm có thể không đặc hiệu. Giống như bất kỳ loại chẩn đoán hình ảnh nào, hãy nhớ tự mình xem lại các hình ảnh và so sánh chúng với các hình ảnh cũ (các bác sĩ CĐHA có thể chọn phương án an toàn bằng cách chẩn đoán quá mức “viêm phổi có khả năng”).

(d) Những cân nhắc về chẩn đoán thay thế

• Điều quan trọng là tránh rơi vào cái bẫy bám chặt vào phương pháp chẩn đoán nhị phân (ví dụ: bệnh nhân có bị VAP không? – có hay không?). Hãy đặt câu hỏi rộng hơn: Bệnh nhân có bệnh lý gì? Nếu một chẩn đoán thay thế được thiết lập, điều này khiến ta ít nghĩ đến VAP hơn.
• Một số chẩn đoán phân biệt có khả năng được liệt kê bên dưới.

Bước #2: Khi nào thì khởi trị kháng sinh và cấy bệnh phẩm

(quay lại mục lục)

Cần đưa ra một quyết định lâm sàng

• Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị VAP, nên gửi bệnh phẩm và khởi trị kháng sinh.
• Nếu không có khả năng bị VAP, không cần chỉ định cấy bệnh phẩm hay sử dụng kháng sinh.
• ⚠️ Kết quả cấy sẽ thường dương tính ở những bệnh nhân thở máy, vì vậy nên tránh cấy đờm nếu không nghi ngờ nhiễm khuẩn. Điều này có thể gây dương tính giả và sử dụng kháng sinh không cần thiết.
• Có thể cân nhắc kỹ các can thiệp bổ sung, bao gồm: (32306086)
• Cố gắng điều trị các vấn đề khác (ví dụ: lợi tiểu hoặc thay đổi chiến lược thở máy để cải thiện huy động phổi).
• Chụp CT-scan ngực để nhận diện rõ hơn quá trình bệnh.
• Nội soi phế quản (có thể hợp lý ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch đáng kể, hoặc nếu lo ngại về xuất huyết phế nang lan tỏa).

Không có bất kỳ tiêu chuẩn được xác thực nào cho quyết định này

• Trước đây, thang điểm nhiễm trùng phổi lâm sàng (CPIS) được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán VAP. Thật không may, một phân tích gộp đã chứng minh rằng CPIS không đủ hiệu suất chẩn đoán và do đó không còn được khuyến cáo (32306086).

Bước #3: Kiểm soát “VAP nghi ngờ”

#3a) Cấy bệnh phẩm và lặp lại chẩn đoán hình ảnh

(quay lại mục lục)

Các xét nghiệm bổ sung đối với một bệnh nhân nghi ngờ VAP

• (1) Cấy máu (hai mẫu máu ngoại vi, kết hợp với cấy catheter được lưu >72 giờ).
• (2) Nhuộm gram và cấy dịch hút khí quản.
• (3) PCR các virus đường hô hấp (ví dụ: influenza, COVID-19, RSV).
• Viêm phổi do virus mắc phải tại bệnh viện không quá phổ biến, nhưng nó hoàn toàn có thể xảy ra.
• (4) PCR MRSA mũi (nếu chưa được thực hiện gần đây).
• (5) Procalcitonin (khi không bị suy giảm miễn dịch nặng).
• (6) Các thông tin hình ảnh bổ sung:
• Chụp lại X-quang ngực sau 24-48 giờ có thể hữu ích.
• CT-scan ngực có thể có ích (đặc biệt khi hình ảnh X-quang không rõ ràng).
• (7) Xem xét đánh giá nhiễm Aspergillus xâm lấn.
• Các chỉ định tiềm năng (xem thêm bảng bên dưới):
• ARDS kéo dài do influenza hoặc COVID-19.
• Giảm bạch cầu kéo dài.
• Sử dụng steroid kéo dài.
• Ghép tạng.
• Các thăm dò bao gồm:
• CT-scan.
• Kháng nguyên galactomannan và beta-D-glucan huyết thanh.
• Cấy & soi nấm, PCR, và galactomannan dịch rửa phế quản - phế nang.

#3b) Kháng sinh đối với “VAP có khả năng”

(quay lại mục lục)

VAP khởi phát sớm (<5 ngày từ thời điểm nhập viện) được điều trị tương tự viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP)

• Những bệnh nhân nhập viện <5 ngày thường chưa bị quần cư bởi các tác nhân nội viện. Có thể điều trị bằng phác độ kháng sinh tương tự như phác đồ được sử dụng cho CAP.
• Phác đồ điều trị CAP phổ biến là phối hợp ceftriaxone và azithromycin. Tuy nhiên, có thể cần phổ kháng khuẩn rộng hơn tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.
• Thảo luận thêm về CAP tại đây.

VAP khởi phát muộn (>5 ngày từ thời điểm nhập viện) cần sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm nhắm vào VAP

(#1/2) Thuốc nền tảng: Beta-lactam chống pseudomonas

• Một kháng sinh chống pseudomonas phổ rộng là “cột sống” trong điều trị.
• Thuốc thường được lựa chọn là cefepime hoặc piperacillin/tazobactam.
• Có thể cân nhắc meropenem nếu lo ngại về các chủng tiết ESBL (beta-lactamase phổ rộng).
• Ceftazidime là một lựa chọn tồi do phổ tác dụng kém trên vi khuẩn gram dương.
• Đối với những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh gần đây, lựa chọn một thuốc mà bệnh nhân chưa tiếp xúc là hợp lý.
• Nên rà soát lại các dữ liệu vi sinh cũ (ví dụ: nhiễm trùng hoặc quần cư vi khuẩn kháng thuốc trước đây).
• Phối hợp thuốc để “đánh” pseudomonas là liệu pháp không dựa trên bằng chứng và có thể gia tăng độc tính. Trong các đơn vị có tỷ lệ vi khuẩn đa kháng cao vượt trội, có thể xem xét sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm có phổ rộng hơn.

(#2/2) Kháng sinh chống MRSA?

• Không phải bệnh nhân nào bị VAP cũng cần “tiêu diệt” MRSA.
• Chỉ ~40% số bệnh nhân nghi ngờ mắc VAP sẽ thực sự bị VAP. MRSA chỉ là nguyên nhân của ~10-20% số ca VAP (28902529, 29340593). Do đó, chỉ ~5% số ca nghi ngờ VAP thực sự mắc VAP do MRSA. Phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của mỗi cá thể, có thể cần hoặc không cần sử dụng kháng sinh có phổ trên MRSA.
• Có khả năng rằng VAP do MRSA đang bị chẩn đoán quá mức, do sự khó khăn trong việc phân định giữa quần cư và nhiễm khuẩn xâm lấn (với xu hướng “thích” điều trị hơn là bảo tồn).
• Chỉ định chung của sử dụng kháng sinh có phổ trên MRSA được liệt kê bên dưới (dựa vào hướng dẫn của IDSA, 27418577). Các tiêu chuẩn này nhạy, nhưng không đặc hiệu (28902529).
• Được sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 90 ngày qua.
• Thời gian nằm viện kéo dài hơn trước khi xuất hiện VAP.
• Nhập viện tại một đơn vị có >20% số chủng tụ cầu vàng phân lập được là MRSA.
• Những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao (ví dụ: sốc nhiễm trùng).
• Từng bị quần cư MRSA.
• Không cần thiết phải sử dụng kháng sinh chống MRSA ở những bệnh nhân có kết quả PCR MRSA mũi âm tính (33004324, 29340593).
• PCR mũi chỉ nhạy ~70% đối với MRSA, vì vậy kết quả âm tính không thể loại trừ hoàn toàn viêm phổi do MRSA. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có nguy cơ mắc MRSA trung bình (ví dụ: khả năng xảy ra ~5%), PCR âm tính sẽ làm giảm khả năng mắc MRSA xuống <2%. Ở mức độ này, nguy cơ ngộ độc kháng sinh có thể làm lu mờ lợi ích của liệu pháp kháng sinh.
• Ở những ICU có tỷ lệ MRSA cao bất thường, có thể xem xét sử dụng kháng sinh chống MRSA ở những bệnh nhân có PCR mũi âm tính.
• Nếu chỉ định điều trị MRSA, có thể sử dụng linezolide hoặc vancomycin.
• Dựa vào tính thấm vào phổi ưu thế hơn và có dược động học dễ dự đoán hơn, linezolide có thể vượt trội hơn vancomycin trong điều trị VAP do MRSA. Một RCT cho thấy linezolide giúp cải thiện hiệu quả lâm sàng và ít gây độc thận hơn so với vancomycin (22247123).

(Thường không cần chỉ định điều trị tác nhân không điển hình)

• Vi khuẩn không điển hình (ví dụ: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) thường không gây VAP. Do đó, thường không cần sử dụng kháng sinh chống lại các tác nhân này.

(Không cần điều trị vi khuẩn kị khí)

• Thường chỉ cần điều trị kị khí trong bối cảnh tràn mủ màng phổi hoặc áp-xe phổi.

Ở những bệnh nhân ban đầu nghi ngờ VAP, chỉ khoảng 1/2 số bệnh nhân thật sự bị VAP. Vì vậy cần phải kiềm chế trước khi sử dụng kháng sinh.

Bước #4: Xem lại dữ liệu & điều chỉnh chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Ở những bệnh nhân được khởi trị kháng sinh đối với VAP, chỉ ~40-50% cuối cùng được chẩn đoán VAP sau khi có đủ dữ liệu (18091545, 31754887). Vì vậy, cần xem xét lại chẩn đoán ngay khi có các thông tin bổ sung. Nếu bằng chứng mới xuất hiện không nhất quán với chẩn đoán viêm phổi, nên ngưng sử dụng kháng sinh và loại trừ chẩn đoán.

Nhuộm gram & cấy dịch hút khí quản

• Cơ bản về mẫu dịch hút khí quản:
• Khác với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP), VAP hầu như luôn do các tác nhân gram dương và gram âm có thể cấy được trong phòng vi sinh. Ngoài ra, so với CAP, VAP thường biểu hiện viêm phế quản phổi (thay vì là viêm phổi thùy) - do đó dễ lấy mẫu đờm hơn.
• Các phương pháp cấy định lượng hoặc nội soi phế quản nói chung là không cần thiết. Hút dịch khí quản định tính dễ dàng hơn, rẻ hơn, và nhạy cảm hơn.
• Diễn giải kết quả nhuộm gram (soi đờm):
• Nếu kết quả soi đờm không thấy bằng chứng viêm (tức là không có bạch cầu) - điều này không gợi ý VAP.
• Nếu nhuộm gram có chất lượng cao (ví dụ: <10 tế bào biểu mô vảy và >25 bạch cầu trung tính trên vi trường có độ phóng đại lớn) và nó cho thấy một hình thái vi khuẩn chiếm ưu thế duy nhất (ví dụ: cầu khuẩn gram dương hoặc trực khuẩn gram âm), có thể sử dụng thông tin đáng tin cậy này để điều chỉnh lựa chọn kháng sinh.
• Nếu soi đờm thấy nhiều vi khuẩn khác nhau, đây là kết quả không đặc hiệu và không thể dựa vào để thay đổi phác đồ.
• Diễn giải kết quả cấy âm tính:
• Nếu cấy không mọc vi khuẩn liên quan đến VAP, điều này không phù hợp với chẩn đoán VAP (trừ khi khởi trị kháng sinh trước khi lấy mẫu cấy).
• Diễn giải kết quả cấy dương tính:
• Cấy dịch hút khí quản dương tính đơn độc không chứng minh sự hiện diện của viêm phổi (ví dụ: có thể do quần cư hơn là nhiễm khuẩn).
• Một số chủng vi khuẩn nhất định dễ gây quần cư hơn là nhiễm khuẩn xâm lấn: Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Flavobacterium, Stenotrophomonas, Burkholderia và Enterococcus (Cunha).

Cấy máu

• Dữ liệu cấy máu ở những bệnh nhân nghi ngờ VAP:
• 15% số bệnh nhân VAP sẽ có kết quả cấy máu dương tính.
• Lên đến 25% số bệnh nhân nghi ngờ mắc VAP sẽ có kết quả cấy máu dương tính do nguồn nhiễm ngoài phổi (ví dụ: nhiễm trùng catheter).
• Nếu cấy máu dương tính, hãy rà soát các nguồn nhiễm ngoài phổi - đặc biệt nếu kết quả cấy cho thấy tác nhân thường không gây viêm phổi (ví dụ: Candida, Enterococcus) (33004324).

Hình ảnh học bổ sung

• Lặp lại X-quang ngực:
• Chụp lại X-quang ngực sau 1-2 ngày có thể hữu ích.
• Nếu thâm nhiễm phế bào hồi phục nhanh chóng, biểu hiện này gợi ý xẹp phổi hoặc viêm phổi hít (thay vì là viêm phổi). Trong viêm phổi thực thụ, thâm nhiễm phế bào cần nhiều ngày đến nhiều tuần để hồi phục.
• Thâm nhiễm phế bào ổn định hoặc nặng dần củng cố chẩn đoán viêm phổi.
• CT-scan ngực:
• Có thể chỉ định CT-scan nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi, viêm phổi do nấm, hoặc bệnh phổi kẽ.
• CT-scan giúp phân biệt các bệnh lý phổ biến (ví dụ: viêm phổi vs. xẹp phổi vs. suy tim).

Procalcitonin

• Procalcitonin có thể hữu ích ở những bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch.
• Giá trị procalcitonin <<0.5 không phù hợp với VAP. Nên xem xét ngưng kháng sinh, ngay cả khi kết quả cấy đàm dương tính (cấy đàm dương tính kèm procalcitonin âm tính có thể biểu hiện tình trạng quần cư thay vì là nhiễm khuẩn).

Bước #5: Kiểm soát “VAP xác định”

#5a) Xuống thang kháng sinh

(quay lại mục lục)

Đối với những bệnh nhân có bằng chứng liên tục củng cố viêm phổi, cần xem xét dữ liệu vi sinh để điều chỉnh phác đồ kháng sinh.

Điều trị MRSA

• MRSA thường dễ mọc khi cấy (viêm phổi do MRSA tạo ra rất nhiều đàm và không thể vô trùng nhanh sau điều trị).
• 🛑 Đừng tiếp tục điều trị MRSA >48 giờ trừ khi có bằng chứng gợi ý MRSA.
• PCR MRSA mũi âm tính cho thấy rằng có thể ngưng điều trị MRSA.
• MRSA không mọc khi cấy dịch hút khí quản là bằng chứng quyết định rằng nên ngừng kháng sinh chống MRSA.

Nếu xác định được một tác nhân

• Lý tưởng là, sẽ nhận diện được một vi khuẩn gây bệnh.
• Liệu pháp kháng sinh nên được hướng dẫn dựa vào tác nhân đó (ngưng những kháng sinh không cần thiết).

Nếu không xác định được tác nhân nào

• Đôi khi, không thể xác định vi khuẩn gây bệnh. Nếu đúng như vậy, chẩn đoán VAP có lẽ nên bị loại bỏ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, VAP có thể xảy ra mà không có tác nhân nào cấy được từ đờm:
• i) Kháng sinh được sử dụng sớm trước khi cấy đờm.
• ii) VAP khởi phát sớm dẫn đến nhiễm khuẩn các tác nhân không điển hình và khó trị (ví dụ: Pneumococcus hoặc Legionella).
• Nếu vẫn còn nghi ngờ VAP cao dù kết quả cấy âm tính, tiếp tục sử dụng kháng sinh là hợp lý. Tuy nhiên, nếu kết quả cấy âm tính thì liệu pháp kháng sinh nói chung có thể được thu hẹp lại (ví dụ như ceftriaxone).

#5b) Liệu trình điều trị

(quay lại mục lục)

• Hướng dẫn của IDSA/ATS nhìn chung khuyến cáo liệu trình kháng sinh 7 ngày (thậm chí đối với Pseudomonas) (27418577).
• Các chỉ định của liệu pháp kháng sinh kéo dài: (32157357, 30601179)
• Mủ màng phổi.
• Áp-xe phổi, viêm phổi hoại tử.
• Vãng khuẩn huyết với tác nhân gram dương cụ thể (ví dụ: tụ cầu vàng).
• Suy giảm miễn dịch nặng (ví dụ: đang tiếp tục giảm bạch cầu hạt).
• Giãn phế quản (ví dụ: xơ nang).
• Procalcitonin đôi khi có thể hữu ích giúp rút ngắn thời gian điều trị:
• Nồng độ procalcitonin giảm <20% so với giá trị ban đầu hoặc <<0.25 ng/ml gợi ý rằng việc ngưng kháng sinh là an toàn (nếu phù hợp với lâm sàng).

Thất bại điều trị

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân thất bại điều trị và những thăm dò thêm tương tự như viêm phổi mắc phải tại cộng đồng → 📖.

Chẩn đoán phân biệt

(quay lại mục lục)

Các bệnh lý gây thâm nhiễm & viêm

• Viêm phổi hít.
• Thuyên tắc phổi kèm với nhồi máu.
• ARDS xơ hóa tiến triển (sốt có thể kéo dài trong nhiều ngày trong pha bán cấp/tái cấu trúc của ARDS).
• Viêm phổi tổ chức hóa vô căn (COP).
• Mủ màng phổi.
• Viêm phổi do thuốc.

Đồng mắc 2 bệnh lý

• #1 = Bệnh lý phổi không gây viêm:
• Xẹp phổi / Tắc đàm.
• Phù phổi không đều.
• Tràn dịch màng phổi do dịch thấm.
• #2 = Quá trình viêm ngoài phổi, ví dụ:
• Nhiễm khuẩn catheter.
• C. difficile.
• Sốt do thuốc.
• Nhiễm khuẩn vết thương.

Để biết chẩn đoán phân biệt chi tiết hơn, xem phần ‘chẩn đoán phân biệt’ trong CAP tại đây.

Nội soi phế quản

(quay lại mục lục)

Tại sao nội soi phế quản thường không được chỉ định để thăm dò VAP?

• Nội soi phế quản chưa được chứng minh sự ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong hay thời gian nằm viện trong VAP (25354013). Do dó, hướng dẫn của IDSA/ATS không khuyến cáo nội soi phế quản thường quy (27418577).
• Nội soi phế quản với phương pháp chải đàm có bảo vệ và cấy định lượng chỉ có độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 77% (tỷ số khả dĩ dương là 2.6 và tỷ số khả dĩ âm là 0.5) (32306086). Các bác sĩ có thể đánh giá quá cao giá trị của dữ liệu nội soi phế quản khó thu được, dẫn đến chẩn đoán sai.
• Nội soi phế quản có thể làm chậm quá trình điều trị, nếu trì hoãn kháng sinh cho đến khi thực hiện nội soi phế quản.
• Nội soi phế quản là một thủ thuật xâm lấn, đặt bệnh nhân vào nguy cơ của an thần và giảm oxy máu (do “xịt” nước muối vào phế quản).
• “Blind mini-BAL” là thủ thuật đưa mò một ống thông vào phổi cho đến khi bít kín một phế quản tận, sau đó thực hiện súc rửa phế quản phế nang (BAL). So với nội soi phế quản, phương pháp này cung cấp ít thông tin chẩn đoán hơn (ví dụ: không kiểm tra cây phế quản hoặc chọc hút theo hướng dẫn).

Khi nào chỉ định nội soi phế quản?

• Có thể chỉ định nội soi phế quản khi nghi ngại về viêm phổi do Pneumocystis hoặc Aspergillus xâm lấn. Trong số này, Aspergillus là mối quan tâm hàng đầu vì là tác nhân gây viêm phổi bệnh viện.
• Nếu cần thu thập mẫu cấy, nội soi phế quản ưu thế hơn “mini-BAL” vì những lý do sau:
• Có thể quan sát được niêm mạc để đánh giá nhiễm aspergillus khí quản.
• Nhắm được các vùng phổi bị tổn thương.
• Nếu thực hiện nội soi phế quản, nên lấy bệnh phẩm và xét nghiệm tế bào vi trùng. Nếu <50% tế bào là bạch cầu, có thể loại trừ viêm phổi.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Điều trị MRSA >48 giờ dù không có bằng chứng bệnh nhân bị viêm phổi do MRSA.
• Sử dụng fluoroquinolone đối với VAP (chúng không có vai trò, được giải thích tại đây và đây).
• Không đánh giá lại dữ liệu sau 24-48 giờ sử dụng kháng sinh. Cần nhớ rằng, 40-50% số bệnh nhân được khởi trị kháng sinh cuối cùng sẽ không bị VAP.

Tài liệu tham khảo

• 18091545 Heyland DK, Dodek P, Muscedere J, Day A, Cook D; Canadian Critical Care Trials Group. Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):737-44. doi: 10.1097/01.CCM.0B013E31816203D6 [PubMed]
• 22247123 Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ, Baruch A, McGee WT, Reisman A, Chastre J. Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study. Clin Infect Dis. 2012 Mar 1;54(5):621-9. doi: 10.1093/cid/cir895 [PubMed]
• 23919575 Leone M, Malavieille F, Papazian L, Meyssignac B, Cassir N, Textoris J, Antonini F, La Scola B, Martin C, Allaouchiche B, Hraiech S; AzuRea Network. Routine use of Staphylococcus aureus rapid diagnostic test in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care. 2013 Aug 6;17(4):R170. doi: 10.1186/cc12849 [PubMed]
• 25354013 Berton DC, Kalil AC, Teixeira PJ. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 30;(10):CD006482. doi: 10.1002/14651858.CD006482.pub4 [PubMed]
• 25942570 Huang ZG, Zheng XZ, Guan J, Xiao SN, Zhuo C. Direct detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in sputum specimens from patients with hospital-associated pneumonia using a novel multilocus PCR assay. Pathogens. 2015 Apr 30;4(2):199-209. doi: 10.3390/pathogens4020199 [PubMed]
• 27418577 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O'Grady NP, Bartlett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111. doi: 10.1093/cid/ciw353 [PubMed]
• 28902529 Ekren PK, Ranzani OT, Ceccato A, Li Bassi G, Muñoz Conejero E, Ferrer M, Niederman MS, Torres A. Evaluation of the 2016 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Guideline Criteria for Risk of Multidrug-Resistant Pathogens in Patients with Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia in the ICU. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 15;197(6):826-830. doi: 10.1164/rccm.201708-1717LE [PubMed]
• 29340593 Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. The Clinical Utility of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Nasal Screening to Rule Out MRSA Pneumonia: A Diagnostic Meta-analysis With Antimicrobial Stewardship Implications. Clin Infect Dis. 2018 Jun 18;67(1):1-7. doi: 10.1093/cid/ciy024 [PubMed]
• 30063491 Martin-Loeches I, Rodriguez AH, Torres A. New guidelines for hospital-acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia: USA vs. Europe. Curr Opin Crit Care. 2018 Oct;24(5):347-352. doi: 10.1097/MCC.0000000000000535 [PubMed]
• 30390750 Metersky ML, Kalil AC. Management of Ventilator-Associated Pneumonia: Guidelines. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. doi: 10.1016/j.ccm.2018.08.002 [PubMed]
• 30601179 Kelly DN, Martin-Loeches I. Comparing current US and European guidelines for nosocomial pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 2019 May;25(3):263-270. doi: 10.1097/MCP.0000000000000559 [PubMed]
• 31754887 Kenaa B, Richert ME, Claeys KC, Shipper A, Sullivan KV, Schrank GM, O'Hara LM, Morgan DJ, Shanholtz C, Leekha S. Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnostic Test Stewardship and Relevance of Culturing Practices. Curr Infect Dis Rep. 2019 Nov 21;21(12):50. doi: 10.1007/s11908-019-0708-3 [PubMed]
• 32157357 Papazian L, Klompas M, Luyt CE. Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review. Intensive Care Med. 2020 May;46(5):888-906. doi: 10.1007/s00134-020-05980-0 [PubMed]
• 32306086 Fernando SM, Tran A, Cheng W, Klompas M, Kyeremanteng K, Mehta S, English SW, Muscedere J, Cook DJ, Torres A, Ranzani OT, Fox-Robichaud AE, Alhazzani W, Munshi L, Guyatt GH, Rochwerg B. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia in critically ill adult patients-a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1170-1179. doi: 10.1007/s00134-020-06036-z [PubMed]
• 33004324 Modi AR, Kovacs CS. Hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, management, and prevention. Cleve Clin J Med. 2020 Oct 1;87(10):633-639. doi: 10.3949/ccjm.87a.19117 [PubMed]