Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jun 25, 2022

Tham khảo nhanh 🚀 

(quay lại mục lục)

Tiếp cận bệnh não Wernicke

[1] Yếu tố nguy cơ

• Nghiện rượu 🍺
• Suy dinh dưỡng, ví dụ:
• Suy mòn (bệnh lý ác tính, AIDS).
• Buồn nôn và ói mửa nặng, đặc biệt là chứng buồn nôn và ói mửa nặng khi mang thai (hyperemesis gravidarum) 🤮.
• Nhịn đói.
• Giảm hấp thu, ví dụ:
• Phẫu thuật đường tiêu hóa (đặc biệt là phẫu thuật giảm cân).
• Bệnh Crohn, tiêu chảy mạn.
• Lọc máu hoặc lợi tiểu.
• Yếu tố khởi kích: Ở những bệnh nhân có dự trữ thiamine ở ngưỡng ranh giới, bệnh não Wernicke có thể bị khởi phát bởi:
• Nhiễm trùng / viêm, nhiễm độc giáp.
• Hội chứng nuôi ăn lại.
• Metronidazole.

[2] Đặc điểm lâm sàng (thường chỉ cần một dấu hiệu)

• Bệnh não.
• Liệt cơ vận nhãn:
• Rung giật nhãn cầu ngang là dấu hiệu phổ biến nhất.
• Liệt thần kinh sọ VI (vận nhãn ngoài).
• Các loại liệt liếc ngang khác nhau (liên hợp, liên nhân).
• Thất điều.

[3] Nếu nghi ngờ bệnh não Wernicke

• Gửi xét nghiệm nồng độ thiamine toàn thể (nếu được).
• Khởi đầu thiamine 500 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ (trong khi chờ kết quả xét nghiệm).
• Loại trừ các nguyên nhân khác.

Sinh lý bệnh

(quay lại mục lục)

Hóa sinh

• Thiamine (B1) là một đồng yếu tố trong nhiều phản ứng enzym tham gia vào chuyển hóa năng lượng, như hình dưới. Thiếu hụt thiamine gây ra một số hậu quả sau:
• (1) Tích tụ lactate.
• (2) Sản xuất quá mức glutamate, dẫn đến quá tải chất dẫn truyền thần kinh dạng kích thích (excitatory) trong não bộ.
• Điều này có thể gây phù độc tế bào hoặc phù mạch.

Dược lý học thiamine

• Nhu cầu thiamine mỗi ngày là ~1-2 mg. Thiamine được hấp thu tại hỗng tràng và dự trữ tại gan. Quá trình hấp thu tương đối kém hiệu quả; ví dụ, một nghiên cứu trên các tình nguyện viên khỏe mạnh cho thấy chỉ có 5% liều uống 50 mg được hấp thu (30146080). Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây gợi ý rằng có thể vượt qua được vấn đề này bằng cách sử dụng liều thiamine uống rất cao, như trong hình dưới (22305197).
• Tổng dự trữ thiamine trong cơ thể là ~30 mg (nhưng có khả năng thấp hơn trong bệnh lý gan).
• Hấp thu thiamine không đầy đủ có thể khiến một người khỏe mạnh trước đó rơi vào tình trạng thiếu hụt trong vòng ~2-4 tuần (32551830). Trong bối cảnh có bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính, tình trạng thiếu hụt có thể diễn ra nhanh hơn.

Lâm sàng

(quay lại mục lục)

Các dấu hiệu và triệu chứng thường không đáng tin cậy trong chẩn đoán Wernicke. Tam chứng kinh điển gồm bệnh não, liệt vận nhãn, và thất điều chỉ xuất hiện trong ~15% số trường hợp. Trong số những bệnh nhân không uống rượu mắc bệnh não Wernicke, tam chứng này thậm chí còn ít gặp hơn (31171116).

#1 = Bệnh não

• Mê sảng là biểu hiện lâm sàng nhất quán nhất.
• Có thể tiến triển đến hôn mê.
• Bệnh não đơn lẻ mà không có các dấu hiệu vận nhãn hoặc tiểu não có thể phổ biến hơn ở bệnh não Wernicke không do rượu.

#2 = Liệt vận nhãn

• Rung giật nhãn cầu ngang là dấu hiệu phổ biến nhất (mặc dù có thể gặp rung giật nhãn cầu dọc).
• Liệt thần kinh sọ có thể bao gồm:
• Thần kinh sọ VI (vận nhãn ngoài) - thường hai bên.
• Liệt liếc ngang liên hợp.
• Có thể tiến triển đến liệt vận nhãn hoàn toàn.

#3 = Thất điều

• Chân bị ảnh hưởng nhiều hơn tay (vì thất điều là do rối loạn chức năng tiền đình kết hợp với rối loạn chức năng tiểu não).
• Chủ yếu ảnh hưởng đến tư thế (tay và lời nói thường không bị ảnh hưởng).

Các manh mối khác của bệnh não Wernicke

• Hạ thân nhiệt (do tổn thương vùng hạ đồi).
• Tụt huyết áp.

Các đặc điểm lâm sàng khác của tình trạng thiếu hụt thiamine

• Bệnh lý thần kinh ngoại biên (”beriberi khô”).
• Có thể gây đau, dị cảm, yếu chi, và/hoặc mất cảm giác.
• Suy tim cung lượng cao (”beriberi ướt”).
• Đau bụng, nôn, và nhiễm toan lactic (”beriberi tiêu hóa”).

Yếu tố nguy cơ

(quay lại mục lục)

🔑 Nghiện rượu chỉ chiếm 50% nguyên nhân gây ra bệnh não Wernicke. Các trường hợp khác có thể xảy ra do nhiều tác động, theo kiểu đa yếu tố. Các yếu tố liên quan đến bệnh não Wernicke có thể được chia thành 4 nhóm:

#1/4: Giảm thu nạp thiamine

• Suy dinh dưỡng, ví dụ:
• Rối loạn sử dụng chất cấm, nghiện rượu.
• Mất trí, nghèo.
• Tâm thần phân liệt.
• Chán ăn tâm thần.
• Suy mòn (vd: liên quan đến bệnh lý ác tính, AIDS).
• Ăn kiêng cấp tốc (fad diet).
• Nôn mửa nhiều:
• Chứng buồn nôn và ói mửa nặng khi mang thai (hyperemesis gravidarum).
• Hội chứng nôn do cannabinoid (CHS).
• Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn thiếu thiamine.

#2/4: Giảm hấp thu qua đường tiêu hóa

• Bệnh Crohn.
• Loét, viêm dạ dày mạn.
• Tiêu chảy mạn.
• Phẫu thuật tiêu hóa (đặc biệt là phẫu thuật giảm cân).

#3/4: Giảm dự trữ thiamine tại gan

• Xơ gan (do bất kỳ nguyên nhân nào).
• Nghiên rượu.

#4/4: Tăng sử dụng hoặc đào thải thiamine

• Tải lượng carbohydrate trong chế độ ăn quá lớn (đặc biệt là hội chứng nuôi ăn lại).
• Tình trạng tăng chuyển hóa (vd: nhiễm khuẩn huyết, viêm hệ thống, cường giáp).
• Một số bệnh lý ác tính tiến triển nhanh nhất định.
• Lọc máu hoặc lọc màng bụng.
• Lợi tiểu (đặc biệt ở những bệnh nhân suy tim dùng lợi tiểu kéo dài).
• Metronidazole có thể hoạt động như một chất đối kháng thiamine (nhưng đừng nhầm lẫn với bệnh não do metronidazole) (32390125).

Dịch tễ học

(quay lại mục lục)

Bệnh não Wernicke có thể phổ biến hơn ta nghĩ

• Tỷ lệ hiện mắc ~1% trong dân số nói chung.
• Tỷ lệ hiện mắc ~12.5% ở những người nghiện rượu.
• Tỷ lệ hiện mắc ~8% ở những bệnh nhân sau phẫu thuật giảm cân (30364782).

Thiếu hụt thiamine là một biến chứng y tế sau nhập viện

• Các yếu tố thúc đẩy:
• Không đủ nguồn dự trữ thiamine từ trước.
• Dinh dưỡng không đủ (vd: y lệnh nhịn ăn kéo dài).
• Tình trạng tăng chuyển hóa (vd: nhiễm trùng, viêm).
• Tăng đào thải qua đường tiểu (vd: lợi tiểu hoặc lọc máu).
• Tỷ lệ hiện mắc của thiếu hụt thiamine ở những bệnh nhân nặng có thể cao, với một số bài báo cho thấy tỷ lệ là ~20% (30146080).
• Bệnh não Wernicke có thể xuất hiện lần đầu tại bệnh viện, sau khi nhập viện vì một nguyên nhân khác. Điều này cực kỳ khó chẩn đoán, vì nó sẽ có xu hướng được quy cho mê sảng do đa yếu tố (trước đây được gọi là “loạn thần ICU”).
• Thiếu hụt Thiamine cũng có thể góp phần vào bệnh lý thần kinh ICU hoặc rối loạn tiêu hóa ở một số bệnh nhân (30146080). Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) thăm dò tiện ích của thiamine trong sốc nhiễm trùng không cho thấy lợi ích nói chung, nhưng giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân bị thiếu hụt thiamine (26771781).

Cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

Xét nghiệm nồng độ thiamine diphosphate máu toàn phần

• Nồng độ thiamine diphosphate trong máu toàn phần chủ yếu phản ánh nồng độ thiamine bên trong hồng cầu. Điều này có thể chuẩn xác hơn việc đo nồng độ thiamine trong huyết thanh hoặc huyết tương, vì thiamine trong máu toàn phần là thước đo chính xác hơn về dự trữ thiamine nội bào.
• Giá trị bình thường thường được lấy là 70-180 nM/L, mặc dù không có điểm cắt chính xác được xác định (30151974).
• Nồng độ thiamine diphosphate máu toàn phần dường như ưu thế hơn các test đo nồng độ thiamine khác (25564426). Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của nó vẫn chưa rõ ràng.

Hình ảnh học

(quay lại mục lục)

CT scan

• CT scan thường không biểu hiện bệnh não Wernicke. Vai trò chính ở đây là loại trừ các nguyên nhân khác.
• CT có thể thấy hình ảnh giảm tỷ trọng ở vùng chất xám quanh cống não và phần trong của đồi thị (32390125). Cũng có thể có hình ảnh tăng tương phản.

MRI

• MRI có độ nhạy ~50% và độ đặc hiệu ~90% (32390125). Tuy nhiên, MRI có thể bình thường sau vài ngày sử dụng thiamine.
• Phân bố tổn thương:
• Đối xứng.
• Vị trí điển hình là quanh não thất 3: (32390125)
• Thể vú (đây là một dấu hiệu đặc biệt, với sự gia tăng cản từ mạnh được xem là bệnh lý). (Runge 2020; 31589567)
• Vùng trong đồi thị và vùng hạ đồi.
• Vùng quanh cống não, vùng mái não giữa.
• Phần nền của não thất tư.
• (Những bất thường thêm có thể thấy là ở nhân bèo, nhân đuôi, phần đuôi thể chai, phần lưng hành não, cầu não, nhân đỏ, chất đen của não giữa, nhân thần kinh sọ, nhân răng, thùy nhộng và vùng quanh thùy nhộng của tiểu não, vòm hải mã, hồi trước và hồi sau trung tâm) (32390125).
• Dấu hiệu:
• Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2/FLAIR với hạn chế khuếch tán.
• Giảm tín hiệu trên T1.
• Tăng cản từ ở 1/2 sống bệnh nhân, do vỡ hàng rào máu não.
• Lưu ý: Những bất thường ở thể chai có thể dấy lên mối lo ngại về bệnh Marchiafava-Bignami (do rượu kết hợp với thiếu hụt vitamin).

Chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm: (Tang 2015)

• Một số nhiễm trùng do virus (vd: Virus tây sống Nile).
• Bệnh não do metronidazole.
• Nhồi máu động mạch Percheron.
• Huyết khối tĩnh mạch não (CVT).
• Hủy myelin do thẩm thấu.
• Bệnh Wilson.

Chẩn đoán phân biệt & Chẩn đoán xác định

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán phân biệt sẽ khác nhau tùy vào biểu hiện, có thể bao gồm:

• Hội chứng cai.
• Hội chứng nuôi ăn lại (có thể có bệnh não Wernicke kết hợp với rối loạn điện giải).
• Bệnh não gan.
• Não úng thủy áp lực bình thường.
• Nhồi máu não vùng tuần hoàn não sau.
• Sốc nhiễm trùng (thiếu hụt thiamine gây bệnh não Wernicke kết hợp với suy tim cung lượng cao và nhiễm toan lactic).

Chẩn đoán bệnh não Wernicke

• Không có tiêu chuẩn chẩn đoán nào vừa nhạy vừa đặc hiệu. Vì vậy, cần phải đánh giá lâm sàng.
• Nên bổ sung thiamine theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi quá trình chẩn đoán (trước khi chẩn đoán xác định).
• Xem xét những thành tố sau:
• (1) Yếu tố nguy cơ của thiếu hụt thiamine.
• (2) Loại trừ các nguyên nhân khác.
• (3) Hình ảnh thần kinh (đặc biệt là MRI) đôi khi hỗ trợ mạnh mẽ.
• (4) Đáp ứng lâm sàng với thiamine tĩnh mạch (trong một số trường hợp, liệt vận nhãn có thể hồi phục trong vòng vài giờ sau khởi trị).
• (5) Nồng độ thiamine máu toàn phần (có thể hữu ích giúp chẩn đoán hồi cứu).
• Cần nỗ lực để đạt được chẩn đoán chắc chắn, vì bệnh não Wernicker đòi hỏi một quá trình điều trị thiamine tĩnh mạch kéo dài.

Dự phòng

(quay lại mục lục)

Cách tiếp cận truyền thống trong dự phòng bệnh não Wernicke

• Bổ sung thiamine là một việc làm hợp lý đối với những bệnh nhân có nguy cơ (vd: Những bệnh nhân nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng).
• 100 mg tĩnh mạch / tiêm bắp thiamine mỗi ngày thường được sử dụng cho mục đích này (không có bằng chứng chất lượng cao).
• Thiamine uống cũng có thể đủ cho mục đích này (với ưu điểm liên quan đến chi phí và đường dùng thuốc). Một nghiên cứu nhỏ cho thấy trong một quần thể bệnh nhân nghiện rượu, 250 mg thiamine tiêm bắp mỗi ngày tạo ra nồng độ thiamine sau 3 ngày tương tự như liệu pháp uống 50 mg thiamine 5 lần mỗi ngày (3358822). Điều này gợi ý rằng liệu pháp uống ~200 mg 2 lần mỗi ngày có thể đủ để giúp ngăn ngừa thiếu hụt thiamine ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ.
• Trong thực hành lâm sàng, những bệnh nhân có nguy cơ thường được điều trị bằng thiamine tĩnh mạch trong một vài ngày và sau đó việc bổ sung thiamine được ngưng hoàn toàn. Thay vì ngưng thiamine, có lẽ nên chuyển từ thiamine tĩnh mạch qua uống thiamine liều cao, có thể tiếp tục trong suốt thời gian nằm viện.
• Tuy nhiên, thiamine uống có thể không phải là một chiến lược khả thi ở những bệnh nhân bị suy giảm khả năng hấp thu thiamine qua đường tiêu hóa.

Dự phòng tích cực hơn liệu có hữu ích ở những bệnh nhân ICU?

• Gần như tất cả các bệnh nhân ICU sẽ có tối thiểu 1 yếu tố nguy cơ của thiếu hụt thiamine (vd: giảm khả năng dinh dưỡng qua đường miệng, lợi tiểu, viêm hệ thống, lọc máu). Do đó, thiếu hụt thiamine vô cùng phổ biến ở bệnh nhân nặng.
• Bổ sung thiamine đường uống có thể hiệu quả, an toàn, và hợp lý về mặt chi phí (chỉ khoảng ~10$ trên một bệnh nhân cho toàn bộ thời gian nằm ICU).
• Điều trị mê sảng tại ICU rất đắt đỏ, với ước tính chi phí trên một đợt mê sảng là ~17,000$ (30179988).
• Điều này cho thấy rằng nếu tỷ lệ mới mắc bệnh não Wernicke cao hơn 1 trên 1,700 bệnh nhân (0.05%), thì việc sử dụng thiamine thường xuyên có thể có lợi về mặt lâm sàng và tiết kiệm chi phí. Các dữ liệu hiện có cho thấy tỷ lệ mới mắc của bệnh não Wernicke là trên 0.05%, điều này có thể khiến việc điều trị dự phòng trở thành một can thiệp hợp lý (24666443).

Điều trị

(quay lại mục lục)

Thiamine

• Khi còn nghi ngờ về chẩn đoán, nên khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm.
• Thiamine tĩnh mạch cực kỳ an toàn.
• Không điều trị có thể dẫn đến tổn thương thần kinh mạn tính.
• Lý tưởng là nên sử dụng thiamine đồng thời hoặc trước khi sử dụng carbohydrate (vd: thức ăn hoặc dextrose tĩnh mạch).
• Nhìn chung, cần sử dụng thiamine liều cao tĩnh mạch, vì 2 lý do:
• (1) Sự hấp thu qua đường uống không hiệu quả (28680171).
• (2) Vì không có chất vận chuyển chủ động thiamine, thiamine phải di chuyển thụ động vào hệ thần kinh trung ương. Quá trình này đòi hỏi một chênh lệch nồng độ cao, là động lực để đề xuất liều cao thiamine ban đầu.
• (Nếu thiamine tĩnh mạch không có sẵn, có thể sử dụng qua đường uống với liều thiamine rất cao để vượt qua sinh khả dụng thấp, ví dụ như 500-1,500 mg uống mỗi 8 giờ) (22305197).
• Không có phác đồ định liều được xác định rõ, cũng như không có bằng chứng chất lượng cao. Các bài báo thường đề xuất các liều sau: (32551830)
• i) 500 mg tĩnh mạch x 3 lần/ngày trong 2-3 ngày, sau đó là:
• ii) 200-500 mg tĩnh mạch mỗi ngày trong ~5 ngày hoặc cho đến khi sự cải thiện lâm sàng chấm dứt, sau đó là:
• iii) Thiamine uống (vd: 100-500 mg uống x 3 lần/ngày).
• Liệt vận nhãn có thể cải thiện trong vài giờ sau khi sử dụng thiamine tĩnh mạch.

Magie

• Cơ sở lý luận của việc đảm bảo đủ nồng độ magie:
• Megie là một đồng yếu tố trong hoạt tính của thiamine và thúc đầy sự hấp thu thiamine vào tế bào.
• Các rối loạn gây thiếu hụt thiamine cũng thường gây thiếu hụt magie (đặc biệt là nghiện rượu).
• Kiểm tra và bồi phụ magie tích cực.

Tiên lượng

(quay lại mục lục)

• Các bất thường vận nhãn thường bắt đầu hồi phục trong khoảng 1 ngày.
• Thất điều và lú lẫn thường bắt đầu cải thiện trong vòng 1 tuần. Lú lẫn thường hồi phục trong 1 tháng.
• Loạn thần Korsakoff mạn tính (đặc trưng bởi biểu biện “bịa chuyện”) có thể xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị chậm trễ.

Chủ đề liên quan: Bệnh não do Metronidazole (MIE)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Bệnh não do metronidazole (Metronidazole-induced encephalopathy - MIE) thường là một tác dụng phụ bán cấp, nhưng có thể xảy ra tương đối nhanh.
• MIE nên được xem như một chẩn đoán phân biệt đối với mê sảng mắc tại bệnh viện, rối loạn chức năng tiểu não, hoặc co giật. Ở những bệnh nhân đã mắc bệnh lý nặng sẵn, khó khăn trong việc xác định các triệu chứng tiểu não khiến việc chẩn đoán gặp nhiều thách thức.

Dịch tễ học

• MIE thường xuất hiện sau khi sử dụng metronidazole dài ngày (bán cấp / mạn tĩnh). Tuy nhiên, đã có báo cáo cho thấy độc tính xuất hiện chỉ sau khi tích lũy 5 gram thuốc, hoặc ngay trong vòng hai ngày kể từ khi bắt đầu sử dụng metronidazole (33824746, 30536109).
• Các yếu tố nguy cơ khó được phân định, nhưng có thể bao gồm:
• Rối loạn chức năng gan (metronidazole được chuyển hóa chủ yếu tại gan) (30536109).
• Sử dụng liều cao (>2 gam/ngày) (31622182).
• Tích lũy liều cao (vd: >~20 gam) (31622182).

Biểu hiện lâm sàng

• Rối loạn chức năng tiểu não là phổ biến nhất:
• Nói khó (63%).
• Bất thường tư thế (55%).
• Mất phối hợp chi (53%).
• Rối loạn tri giác (40%).
• Bệnh đa dây thần kinh (30%).
• Bất thường vận nhãn (20%).
• Chóng mặt (20%).
• Co giật (~15%) (31622182).
• Liệt một bên (7%).

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

• MRI là phương thức chẩn đoán hình ảnh nhạy nhất. Các vị trí tổn thương phổ biến nhất là:
• 🦷 Nhân răng tiểu não thường là vị trí thường gặp nhất, với bất thường chiếm ~90% số bệnh nhân (30536109).
• Phần đuôi thể chai (~40%) (30536109). Các tổn thương liên quan đến thể chai hầu như chỉ gặp ở phần đuôi (31622182).
• Phần lưng thân não:
• Não giữa (40%), cầu não (25%), và/hoặc hành não (18%) (30536109).
• Có thể tổn thương nhân tiền đình, nhân vận nhãn ngoài, và nhân olive trên.
• Chất xám quanh cống não.
• Các bất thường MRI thường bao gồm tổn thương tăng tín hiệu trên T2/FLAIR mà không có giới hạn khuếch tán hoặc tăng cản từ (gợi ý tổn thương phù mạch).
• Tuy nhiên, các tổn thương ở thể chai có thể có giới hạn khuếch tán. Giới hạn khuếch tán ở cấu trúc chất trăng có thể liên quan đến phù sợi trục, thay vì là hủy myelin hay hoại tử tế bào (dựa trên khả năng hồi phục bất thường MRI ở hầu hết các bệnh nhân) (31622182).
• Chẩn đoán phân biệt hình ảnh giữa MIE và bệnh não Wernicke:
• Bệnh não Wernicke được gợi ý bởi tổn thương thể vú, đồi thị trong, và thùy nhộng tiểu não.
• MIE được gợi ý bởi tổn thương nhân răng.
• ⚠️ Thiên kiến xác định (ascertainment bias) sẽ khiến các bệnh nhân có bất thường hình ảnh thần kinh có nhiều khả năng được chẩn đoán MIE (trong khi những bệnh nhân không có bất thường hình ảnh có ít khả năng hơn được chẩn đoán MIE). Thiên kiến này sẽ bơm phồng giả tạo độ nhạy của chẩn đoán hình ảnh đối với MIE.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm:

• Bệnh não Wernicke.
• Bệnh Marchiafava-Bignami (thoái hóa nang ở thể chai, thường liên quan đến nghiện rượu).
• Bệnh não gan.
• Viêm não tủy do virus (vd: enterovirus).
• Ngộ độc methyl bromide (được sử dụng làm thuốc trừ sâu).
• Các bất thường phần đuôi thể chai 📖.

Điều trị

• Phải ngưng metronidazole (chuyển qua kháng sinh khác nếu cần thiết).
• Nên cân nhắc sử dụng thiamine: (28716273)
• Một trong các cơ chế bệnh sinh của MIE là ức chế quá trình pyrophosphoryl hóa thiamine. Có khả năng là metronidazole làm giảm việc sử dụng thiamine của tế bào. (30536109)
• MIE có thể chồng lấp với bệnh não Wernicke, khiến việc phân biệt rất khó khăn hoặc không thể (2 bệnh lý có thể xảy ra đồng thời). (32599426)

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Không nghĩ đến bệnh não Wernicke ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ không điển hình (vd: những bệnh nhân ICU, chứng buồn nôn và nôn mửa nhiều khi mang thai, sử dụng lợi tiểu kéo dài trong suy tim).
• Thời gian và liều dùng không đủ ở những bệnh nhân bị bệnh não Wernicke. Sử dụng thiamine tĩnh mạch trong một hoặc hai ngày là không đủ!
• Loại trừ bệnh não Wernicke không chính xác vì bệnh nhân không có tam chứng bệnh não, thất điều và liệt vận nhãn. Thực ra, rất hiếm bệnh nhân nào có đủ tam chứng kể trên.
• Dự phòng bệnh não Wernicke bằng thiamine không đầy đủ ở những bệnh nhân nặng có nguy cơ. Thiamine đường uống có thể đủ dùng cho mục đích này, làm cho chi phí điều trị dự phòng không đáng kể.

Tài liệu tham khảo

• 03358822 Baines M, Bligh JG, Madden JS. Tissue thiamin levels of hospitalised alcoholics before and after oral or parenteral vitamins. Alcohol Alcohol. 1988;23(1):49-52 [PubMed]
• 22305197 Smithline HA, Donnino M, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of high-dose oral thiamine hydrochloride in healthy subjects. BMC Clin Pharmacol. 2012 Feb 4;12:4. doi: 10.1186/1472-6904-12-4 [PubMed]
• 24666443 Blackmore C, Ouellet JF, Niven D, Kirkpatrick AW, Ball CG. Prevention of delirium in trauma patients: are we giving thiamine prophylaxis a fair chance? Can J Surg. 2014 Apr;57(2):78-81. doi: 10.1503/cjs.020112 [PubMed]
• 25564426 Frank LL. Thiamin in Clinical Practice. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 Jul;39(5):503-20. doi: 10.1177/0148607114565245 [PubMed]
• Tang, Y., Mukherjee, S., & Wintermark, M. (2015). Emergency Neuroradiology: A Case-Based Approach (1st ed.). Cambridge University Press.
• 25985980 Welsh A, Rogers P, Clift F. Nonalcoholic Wernicke's encephalopathy. CJEM. 2016 Jul;18(4):309-12. doi: 10.1017/cem.2015.27 [PubMed]
• 26771781 Donnino MW, Andersen LW, Chase M, Berg KM, Tidswell M, Giberson T, Wolfe R, Moskowitz A, Smithline H, Ngo L, Cocchi MN; Center for Resuscitation Science Research Group. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Thiamine as a Metabolic Resuscitator in Septic Shock: A Pilot Study. Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):360-7. doi: 10.1097/CCM.0000000000001572 [PubMed]
• 26869612 Infante MT, Fancellu R, Murialdo A, Barletta L, Castellan L, Serrati C. Challenges in Diagnosis and Treatment of Wernicke Encephalopathy: Report of 2 Cases. Nutr Clin Pract. 2016 Apr;31(2):186-90. doi: 10.1177/0884533615621753 [PubMed]
• 28680171 Alim U, Bates D, Langevin A, Werry D, Dersch-Mills D, Herman RJ, Mintz M, Ghosh S. Thiamine Prescribing Practices for Adult Patients Admitted to an Internal Medicine Service. Can J Hosp Pharm. 2017 May-Jun;70(3):179-187. doi: 10.4212/cjhp.v70i3.1657 [PubMed]
• 30146080 Attaluri P, Castillo A, Edriss H, Nugent K. Thiamine Deficiency: An Important Consideration in Critically Ill Patients. Am J Med Sci. 2018 Oct;356(4):382-390. doi: 10.1016/j.amjms.2018.06.015 [PubMed]
• 30151974 Whitfield KC, Bourassa MW, Adamolekun B, Bergeron G, Bettendorff L, Brown KH, Cox L, Fattal-Valevski A, Fischer PR, Frank EL, Hiffler L, Hlaing LM, Jefferds ME, Kapner H, Kounnavong S, Mousavi MPS, Roth DE, Tsaloglou MN, Wieringa F, Combs GF Jr. Thiamine deficiency disorders: diagnosis, prevalence, and a roadmap for global control programs. Ann N Y Acad Sci. 2018 Oct;1430(1):3-43. doi: 10.1111/nyas.13919 [PubMed]
• 30179988 Vasilevskis EE, Chandrasekhar R, Holtze CH, Graves J, Speroff T, Girard TD, Patel MB, Hughes CG, Cao A, Pandharipande PP, Ely EW. The Cost of ICU Delirium and Coma in the Intensive Care Unit Patient. Med Care. 2018 Oct;56(10):890-897. doi: 10.1097/MLR.0000000000000975 [PubMed]
• 30364782 Patel S, Topiwala K, Hudson L. Wernicke's Encephalopathy. Cureus. 2018 Aug 22;10(8):e3187. doi: 10.7759/cureus.3187 [PubMed]
• 30536109 Sørensen CG, Karlsson WK, Amin FM, Lindelof M. Metronidazole-induced encephalopathy: a systematic review. J Neurol. 2020 Jan;267(1):1-13. doi: 10.1007/s00415-018-9147-6 [PubMed]
• 31171116 Sinha S, Kataria A, Kolla BP, Thusius N, Loukianova LL. Wernicke Encephalopathy-Clinical Pearls. Mayo Clin Proc. 2019 Jun;94(6):1065-1072. doi: 10.1016/j.mayocp.2019.02.018 [PubMed]
• 31589567 de Oliveira AM, Paulino MV, Vieira APF, McKinney AM, da Rocha AJ, Dos Santos GT, Leite CDC, Godoy LFS, Lucato LT. Imaging Patterns of Toxic and Metabolic Brain Disorders. Radiographics. 2019 Oct;39(6):1672-1695. doi: 10.1148/rg.2019190016 [PubMed]
• 31622182 Sun Y, Overby PJ, Mehta H. Case 271: Metronidazole-induced Encephalopathy. Radiology. 2019 Nov;293(2):473-479. doi: 10.1148/radiol.2019171079 [PubMed]
• 32041699 Fujikawa T, Sogabe Y. Wernicke encephalopathy. CMAJ. 2020 Feb 10;192(6):E143. doi: 10.1503/cmaj.190998 [PubMed]
• 32551830 Kohnke S, Meek CL. Don't seek, don't find: The diagnostic challenge of Wernicke's encephalopathy. Ann Clin Biochem. 2020 Jul 13:4563220939604. doi: 10.1177/0004563220939604 [PubMed]
• 32390125 Ota Y, Capizzano AA, Moritani T, Naganawa S, Kurokawa R, Srinivasan A. Comprehensive review of Wernicke encephalopathy: pathophysiology, clinical symptoms and imaging findings. Jpn J Radiol. 2020 Sep;38(9):809-820. doi: 10.1007/s11604-020-00989-3 [PubMed]
• Runge, V. M. (2020). Neuroradiology: The Essentials with MR and CT (2nd ed.). Thieme.
• 32599426 Mach JC, Russell J. A combined case of wernicke and metronidazole induced encephalopathy? Overlapping pathophysiologic pathways and MR imaging features. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Sep;196:106034. doi: 10.1016/j.clineuro.2020.106034 [PubMed]
• 33824746 Lala VG, Bobat B, Haagensen M, Kathan P, Mahomed A. Metronidazole-induced encephalopathy. SA J Radiol. 2021 Mar 18;25(1):2016. doi: 10.4102/sajr.v25i1.2016 [PubMed]