Translator: Dương Phúc Thái

POCUS là phương pháp dễ nhất, nhanh nhất và chính xác nhất để khảo sát bàng quang tại giường. Siêu âm bàng quang cho phép đánh giá thể tích bàng quang, có hay không tình trạng tắc nghẽn bàng quang, vị trí và hiệu quả của sonde foley; các bệnh lý khác tại bàng quang như sỏi, u, hay hình ảnh niệu quản tống nước tiểu xuống bàng quang (ureteral jets)

Trong bài này, chúng tôi sẽ hướng dẫn các bạn cách sử dụng POCUS để:

1. Siêu âm bàng quang theo thứ tự từng bước
2. Đo thể tích bàng quang
3. Nhận diện được những bệnh lý thông thường tại bàng quang

Chỉ định siêu âm bàng quang

• Nghi ngờ tổn thương thận cấp do nguyên nhân sau thận
• Rối loạn bài tiết nước tiểu
• Tính thể tích cặn bàng quang
• Tiểu máu
• Xác định vị trí chính xác của sonde Foley
• Xử trí sự cố khi sonde Foley không hiệu quả

Chuẩn bị bệnh nhân và máy siêu âm

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngữa. Có thể để bệnh nhân gập hai gối giúp thành bụng mềm hơn khi siêu âm

Khi siêu âm bạn sẽ khảo sát vùng trên dưới xương mu, do đó cần dùng khăn để phủ lên vùng chậu của bệnh nhân

Chuẩn bị máy siêu âm

• Đầu dò: đầu dò cong hoặc đầu dò tổ hợp pha

Đầu dò cong thường được ưa thích hơn do diện tích khảo sát rộng hơn cho phép người siêu âm nhìn thấy toàn bộ bàng quang

• Preset: bụng hoặc thận
• Đặt máy siêu âm bên phải bệnh nhân để cầm đầu dò bằng tay phải và thao tác trên máy bằng tay trái

Vị trí bệnh nhân và máy siêu âm

Giải phẫu bàng quang

Trước khi học về siêu âm bàng quang, cần biết rằng hình dáng của bàng quang dễ khiến người học bối rối. Hình dạng của bàng quang thay đổi theo đặc điểm giải phẫu và thể tích nước tiểu bàng quang đang chứa. Nhiều người nghĩ rằng bàng quang sẽ có hình cầu, thực tế thì bàng quang thường có hình lăng trụ tam giác, trụ tròn hoặc hình hộp

Các hình dạng của bàng quang: lăng trụ tam giác, trụ tròn, hình hộp

Bên cạnh bàng quang, bạn cần hiểu về những cấu trúc xung quanh như xương chậu, ổ bụng và trực tràng. Ngoài ra, tử cung và tiền liệt tuyến cũng là các mốc giải phẫu quan trọng.

Giải phẫu khung chậu nữ

Giải phẫu khung chậu nam

Một điều bạn nên biết để đánh giá sự bài tiết nước tiểu của niệu quản là: Hai niệu quản cắm vào bàng quang tại mặt trên nhưng phải đến tam giác bàng quang tại mặt dưới chúng mới bài tiết nước tiểu.

Giải phẫu bàng quang-niệu quảng-tam giác bàng quang

Protocol siêu âm bàng quang

Bước 1: Siêu âm bàng quang - mặt cắt dọc

• Đặt đầu dò tại đường giữa, ngay trên khớp mu sao cho gờ đánh dấu hướng về phía đầu bệnh
• Hướng đầu dò xuống dưới về phía tiểu khung

Siêu âm bàng quang - mặt cắt dọc

POCUS 101 Tip: Một điều quan trọng cần nhớ khi siêu âm bàng quang là: bàng quang ở ngay sau khớp mu. Do đó, nếu bạn không thấy bàng quang, có thể bạn đang đặt đầu dò lệch về phía đầu bệnh nhân

• Trên mặt cắt dọc (sagital), cần xác định được bàng quang, khí đại tràng, tử cung (ở nữ), tiền liệt tuyến (ở nam) và trực tràng

Siêu âm bàng quan ở nữ - mặt cắt dọc

Siêu âm bàng quang nam - mặt cắt dọc

• Khảo sát các cạnh bên của bàng quang bằng cách nghiêng đầu dò sang trái và sang phải

Nghiêng đầu dò để khảo sát các cạnh bên của bàng quang

Bước 2: Siêu âm bàng quang - mặt cắt ngang

• Khi đang khảo sát ở giữa bàng quang theo chiều dọc, xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ. Lúc này, gờ đánh dấu sẽ quay về bên phải bệnh nhân
• Hãy đảm bảo rằng bạn đang nghiêng đầu dò để chùm sóng âm hướng về tiểu khung

Siêu âm bàng quang - mặt cắt ngang

• Ở mặt cắt ngang, bạn cần thấy được bàng quang, tử cung (ở nữ), tiền liệt tuyến (ở nam) và trực tràng

Siêu âm bàng quang nữ- mặt cắt ngang

Siêu âm bàng quang nam - mặt cắt ngang

• Nghiêng đầu dò để khảo sát toàn bộ bàng quang từ trên xuống dưới

Khảo sát toàn bộ bàng quang trên mặt cắt ngang

Bước 3: Tính thể tích bàng quang

POCUS 101 Tip: Siêu âm có thể sử dụng để ước tính thể tích theo công thức đơn giản sau: Cao x Rộng X Sâu x 0,7

• Chiều rộng và chiều sâu của bàng quang được đo trên mặt cắt ngang
• Chiều trên-dưới (chiều cao) được đo trên mặt cắt dọc
• Hầu hết các máy siêu âm đều có thể đo thể tích bàng quang tự động, thông thường ở người lớn là < 300-400 ml và Thể tích cặn sau tiểu (Post Void Residual - PVR) thường < 50-100 ml

Thật ra, công thức đầy đủ để tính thể tích bàng quang là Rộng x Sâu x Cao x Hệ số hiệu chỉnh. Nếu bạn muốn tính chính xác hơn thể tích bàng quang bạn có thể tham khảo hệ số hiệu chỉnh theo hình thái bàng quang dưới đây

Bảng hệ số hiệu chỉnh theo hình dạng bàng quang

Bệnh lý tại bàng quang

Tồn dư nước tiểu và cầu bàng quang

Tồn dư nước tiểu thường xảy ra khi bệnh nhân không thể làm trống bàng quang hoàn toàn. Nguyên nhân thường gặp nhất là phì đại tiền liệt tuyến, tắc nghẽn đường ra bàng quang, bệnh lý thần kinh, sonde foley không hiệu quả, hoặc tác dụng của một số loại thuốc

Thể tích cặn bàng quang thường < 50 ml, tuy nhiên < 100ml vẫn có thể xem là bình thường ở người trên 65 tuổi. Thể tích cặn sau tiểu tiện cũng được tính theo công thức ước tính thể tích bàng quang ở trên hoặc bằng cách đặt sonde tiểu.

Siêu âm bàng quang ưu thế đặt sonde tiểu khi cần khảo sát dồn dư nước tiểu; do siêu âm sẽ thoải mái hơn, ít xâm lấn hơn và giảm được nguy cơ chấn thương niệu đạo. Bên cạnh đó, siêu âm sẽ đánh giá mức độ cầu bàng quang và có cần đặt sonde tiểu không

Vị trí sonde Foley

Sonde tiểu giúp dẫn lưu nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Bệnh nhân có thể cần sonde tiểu trong một số trường hợp như tiểu không tự chủ, bệnh lý tiền liệt tuyến hoặc cần chuẩn bị cho phẫu thuật. Đầu xa của sonde tiểu có bóng chèn được bơm căng bằng nước giúp cố định sonde tiểu trong bàng quang.

Siêu âm sẽ giúp xác định sonde tiểu đã ở trong bàng quang chưa và dẫn lưu hiệu quả không.

• Nếu sonde foley đúng vị trí và hiệu quả, siêu âm sẽ thấy bàng quang xẹp và bóng chèn đang ở trong lòng bàng quang.
• Nếu sonde foley không dẫn lưu được hoặc đã bị kẹp, bạn sẽ thấy sonde foley trong bàng quang nhưng bàng quang vẫn căng

Sonde foley đúng vị trí, bóng chèn được bơm căng và bàng quang đã được dẫn lưu hết

Sonde foley dẫn lưu không hiệu quả nên bàng quang vẫn còn căng

Nước tiểu từ niệu quản xuống bàng quang

Nước tiểu từ niệu quản xuống bàng quang là một dấu hiệu bình thường và được tống theo từng đợt. Nếu bạn thấy được hiện tượng tống nước tiểu vào bàng quang từ cả hai niệu quản, bạn có thể loại trừ được tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản với độ đặc hiệu rất cao.

• Để thấy được nước tiểu tống vào bàng quang từ niệu quản, bạn nên sử dụng mặt cắt ngang và quét chậm rãi, đặc biệt chú ý vào tam giác bàng quang (ở thành sau bàng quang)
• Nên chuyển sang mode Doppler màu hoặc Doppler năng lượng trong khi khảo sát bàng quang trên mặt cắt ngang. Quá trình này sẽ mất từ 5-10 phút để khảo sát cả hai bên niệu quản.

Tống nước tiểu từ niệu quản phải

Tống nước tiểu từ niệu quản trái

Sỏi bàng quang

Sỏi bàng quang thường là kết quả khi sỏi thận di chuyển xuống bàng quang. Trong một số trường hợp, sỏi bàng quang có thể hình thành tại chỗ do tồn lưu nước tiểu mạn tính

Trên siêu âm, sỏi bàng quang sẽ cho hình ảnh tăng âm, kèm bóng lưng chuyển động khi bệnh nhân thay đổi tư thế. Nếu sỏi kẹt tại chỗ nối niệu quản bàng quang, bạn có thể thấy thận ứ nước một bên.

Sỏi bàng quang kèm bóng lưng

Khối bất thường trong bàng quang

Khối trong lòng bàng quang thường là những cấu trúc hồi âm, hình dạng không đều dính vào lòng bàng quang hoặc tại vị trí thành bàng quang dày lên bất thường

Phần lớn các khối tại bàng quang là ung thư biểu mô chuyển tiếp. Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như viêm túi thừa bàng quang, túi thừa bàng quang bẩm sinh. Bất kì bệnh nhân nào có khối bất thường tại bàng quang đều cần đánh giá thêm bằng các công cụ chẩn đoán hình ảnh khác hoặc soi bàng quan

Khối tại bàng quang

Túi thừa bàng quang

Cục máu đông trong lòng bàng quang có thể gây nhầm lẫn với các cấu trúc dạng khối khác. Trong trường hợp này, bạn có thể tiến hành xúc rửa bàng quang rồi siêu âm lại kiểm tra. Hoặc có thể cho bệnh nhân nghiêng qua một bên lúc đang siêu âm, nếu là cục máu đông, bạn sẽ thấy nó di chuyển khi bệnh nhân thay đổi tư thế.

Hình ảnh cục máu đông trong lòng bàng quang đang căng tiểu kèm sonde foley (sonde foley chưa dẫn lưu hiệu quả)

Tài liệu tham khảo

1. Chan H. Noninvasive bladder volume measurement. J Neurosci Nurs. 1993;25(5):309-312. doi:10.1097/01376517-1993 10000-00007
2. Fitzgerald MP, Stablein U, Brubaker L. Urinary habits among asymptomatic women. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1384–8.
3. Latini JM, Mueller E, Lux MM, et al. Voiding frequency in a sample of asymptomatic American men. J Urol. 2004;172:980–4.
4. Geertsma, Taco. “Pitfalls.” Urinary Tract and Male Reproductive System | 2.2 Bladder : Case 2.2.1 Bladder Tumors | Ultrasound Cases, www.ultrasoundcases.info/pitfalls-5215/.
5. Kelly, Christopher E. “Evaluation of Voiding Dysfunction and Measurement of Bladder Volume.” Reviews in Urology, MedReviews, LLC, 2004, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1472847/.
6. Koratala, Abhilash. “Point of Care Renal Ultrasonography for the Busy …” Www.wjgnet.com, Baishideng Publishing Group Inc., 28 June 2019, www.wjgnet.com/2220-6124/full/v8/i3/44.htm.
7. “Obstructed Foley.” Obstructed Foley | Emory School of Medicine, med.emory.edu/departments/emergency-medicine/sections/ultrasound/image-of-the-fortnight/abdominal/obstructed_foley.html.
8. Shenot, Patrick J., et al. “Urinary Retention – Genitourinary Disorders.” Merck Manuals Professional Edition, Merck Manuals, www.merckmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/voiding-disorders/urinary-retention.
9. Strehlau J, Winkler P, de la Roche J. The uretero-vesical jet as a functional diagnostic tool in childhood hydronephrosis. Pediatr Nephrol. 1997;11(4):460-467. doi:10.1007/s004670050317
10. Tublin, M, and W Thurston. “The Kidney and Urinary Tract.” Diagnostic Ultrasound, 4th ed., Elsevier, 2001.
11. Bih, L., Ho, C., Tsai, S., Lai, Y., Chow, W. (1998). Bladder shape impact on the accuracy of ultrasonic estimation of bladder volume Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 79(12), 1553-1556. https://dx.doi.org/10.1016/s0003-9993(98)90419-1
12. Bladder Stone: Case courtesy of Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. From the case rID: 32815