Source: www.pocus101.com

Translator: Phan Văn Minh Quân

Nếu bạn làm việc trong bất cứ môi trường bệnh nặng nào, chắc chắn bạn sẽ bắt gặp suy tim phải hoặc suy thất phải. Tôi nghĩ rằng bạn đã từng có cảm giác như tôi, rằng đây là một trong những thách thức sinh lý bệnh khó nắm bắt nhất, đó là lí do vì sao tim phải được gọi là “tâm thất bị lãng quên”.

Làm cách nào để nhận biết một trường hợp tăng gánh thất phải? Siêu âm tim có trọng điểm tại giường sẽ phần nào giải quyết câu hỏi trên và giúp bạn phân loại được mức độ nặng của bệnh. Siêu âm cũng có thể là bước đầu tiên cần thực hiện để xem liệu có cần thêm bất kỳ bước chẩn đoán hoặc xử trí nào khác để ngăn chặn sự tiến triển của rối loạn chức năng thất phải hay không.

Dưới đây là một số nguyên nhân gây suy và tăng gánh thất phải:

• Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism).
• Tăng áp phổi (Pulmonary Hypertension).
• Suy tim trái (Left-sided heart failure).
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS).
• Hở van 3 lá nặng (Severe Tricuspid Regurgitation).
• Quá tải thể tích (Volume Overload).

Trong bài viết này, tôi sẽ nói đến một dấu hiệu rất đơn giản giúp bạn dễ dàng nhận biết tăng gánh thất phải trên POCUS là dấu “chữ D” (D-sign).

Có thể bạn đã từng nghe hoặc đọc về D-sign. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ không nhận ra D-sign cũng có “D-sign this D-sign that”, giúp bạn phân biệt tăng gánh thất phải là do nguyên nhân áp lực hay nguyên nhân thể tích. Bài viết này sẽ giúp bạn phân định rạch ròi sự khác biệt này.

Tôi sẽ không bàn luận quá nhiều về sự khác biệt sinh lý bệnh của 2 loại tăng gánh thất phải này mà chỉ đề cập đến sự khác nhau liên quan đến D-sign trên siêu âm tim. Nếu bạn muốn tìm hiểu sâu hơn về sinh lý bệnh, bạn có thể đọc bài báo của Louie và cộng sự hoặc hướng dẫn của Hiệp hội siêu âm tim Hoa kỳ về đánh giá chức năng thất phải.

Thế nào là D-sign trên siêu âm tim?

D-sign là hình ảnh thất trái có dạng hình chữ D trên siêu âm tim. Nguyên nhân do tình trạng tăng gánh thất phải (quá tải thể tích hoặc áp lực) làm đẩy lệch vách liên thất về phía bên trái.

Để quan sát dấu hiệu này, bạn cần siêu âm được mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA) của tim. Bạn có thể xem lại bài “Siêu âm tim có trọng điểm tại giường”.

Dưới đây là hình ảnh D-sign trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức:

Tăng gánh thất phải ở bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn.

Tăng gánh thất phải do quá tải áp lực (Pressure Overload).

Tăng gánh thất phải do quá tải thể tích (Volume Overload).

Ước tính D-sign bằng “Chỉ số lệch tâm”

Chỉ số lệch tâm (Eccentricity Index - EI) được mô tả bởi Ryan và cộng sự là một phép đo trên tâm thất trái để định lượng mức độ quá tải thất phải tác động đến thất trái.

Để tính EI cần đo 2 thông số bên trong khoang thất trái. Thông số thứ nhất (D1) là đường kính thất trái vuông góc với vách liên thất, thông số thứ hai (D2) là đường kính thất trái song song với vách liên thất. EI là thương của D2 và D1.

• Nếu EI ≤ 1: Bình thường.
• Nếu EI > 1: Tăng gánh thất phải.

Chỉ số lệch tâm (EI) ước tính D-sign trong Tăng gánh thất phải.

“Eccentricity Index” cần được tính toán trong cả cuối thì tâm thu và tâm trương để đánh giá xem dấu quá tải thất phải hiện diện trong suốt chu kỳ tim hay không, điều này rất quan trọng trong phân biệt quá tải áp lực hay quá tải thể tích.

Hình ảnh bình thường

Ở bệnh nhân khỏe mạnh, EI ≤ 1 trong suốt chu kỳ tim. Cần nhớ rằng, thất trái trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức là hình ảnh tròn co bóp đồng tâm. Nếu hình thái thất trái trông giống hình bầu dục, có khả năng xuất hiện dấu tăng gánh thất phải.

Tim bình thường với EI ≤ 1, không có D-sign.

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA), không có D-sign.

D-sign trong quá tải ÁP LỰC thất phải

Ở bệnh nhân quá tải áp lực thất phải (pressure overload), sự gia tăng áp lực đáng kể diễn ra trong cả thì tâm thu và tâm trương. Do đó, vách liên thất sẽ luôn bị đẩy lệch sang trái trong suốt chu kỳ tim, D-sign sẽ luôn luôn hiện diện, EI luôn > 1 trong cuối thì tâm thu và thì tâm trương.

Quá tải áp lực trên siêu âm tim, D-sign với EI luôn > 1 ở thì tâm thu (systole) và tâm trương (diastole).

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA), quá tải áp lực thất phải với D-sign.

D-sign trong quá tải THỂ TÍCH thất phải

Trong quá tải thể tích thất phải, sự gia tăng thể tích máu dư thừa trong thất phải sẽ tác động đến thất trái chủ yếu trong giai đoạn đổ đầy thất dẫn đến D-sign chỉ hiện diện rõ rệt trong thì tâm trương. Trong thì tâm thu, sau khi tim co bóp tống máu, thất trái ít bị ảnh hưởng bởi sự quá tải thể tích thất phải, thất trái quay lại hình dạng tròn đều hơn vào cuối thì tâm thu. Do đó, EI > 1 kèm dấu D-sign vào cuối thì tâm trương và bình thường (EI ≤ 1) vào cuối thì tâm thu.

Quá tải thể tích thất phải kèm D-sign xuất hiện trong thì tâm trương và bình thường trong thì tâm thu.

Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSSA), quá tải thể tích thất phải với D-sign trong thì tâm trương.

Ứng dụng lâm sàng của D-sign

Quá tải áp lực thất phải

Thật không may, D-sign không phải là một dấu hiệu đặc hiệu cho một bệnh lý cụ thể nào. D-sign chỉ cho ta thấy bệnh nhân đang có biểu hiện tăng gánh thất phải. Sau khi phân định được tăng gánh thất phải do quá tải áp lực, ta sẽ phần nào thu hẹp được nguyên nhân gây suy thất phải và định hướng điều trị.

Dưới đây là các nguyên nhân phổ biến gây quá tải áp lực thất phải với D-sign:

• Thuyên tắc phổi.
• Tăng áp phổi.
• Suy tim trái.
• ARDS.

D-sign còn là dấu hiệu tiên lượng xấu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi, chỉ điểm tình trạng thuyên tắc phổi lớn gây tăng gánh thất phải nặng nề.

Quá tải thể tích

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây quá tải thể tích thất phải bao gồm hở van 3 lá nặng, hồi sức dịch lượng lớn, hoặc suy tim mất bù. Nhận biết được những nguyên nhân này giúp ta định hướng quá trình hồi sức dịch và nhanh chóng sử dụng lợi tiểu kịp thời.

Ý kiến tác giả: D-sign và chỉ số lệch tâm chỉ là một trong rất nhiều phương pháp đánh giá chức năng thất phải, một số phương pháp khác như so sánh kích thước giữa thất phải và thất trái, TAPSE, PAPS,...vượt quá phạm vi của bài viết này.

Ca lâm sàng

Một bệnh nhân nam 30 tuổi, tiền sử tăng áp phổi, ngất do cường phế vị, khó thở khi gắng sức và suy tim phải mạn tính, nhập viện vì có chỉ định đặt catheter động mạch phổi đánh giá tăng áp phổi. Các triệu chứng của bệnh nhân trong thời gian qua bao gồm: ho mạn tính, phù 2 chi dưới, khó thở khi nằm, đau ngực, choáng váng, nhịp nhanh, vã mồ hôi.

Chúng tôi thực hiện siêu âm tại giường đánh giá chức năng thất phải của bệnh nhân. Hình ảnh bên dưới là mặt cắt trục ngắn cạnh ức trên siêu âm tim tại giường, chúng ta thấy rõ hình ảnh D-sign do sự đẩy lệch vách liên thất trong cả thì tâm thu và thì tâm trương. Dấu hiệu của tình trạng quá tải áp lực và tăng kích thước thất phải.

Đánh giá kích thước thất phải là một phần của siêu âm tim có trọng điểm tại giường. Thông thường, thất phải bằng 2/3 thất trái. Thất phải giãn vừa khi kích thước thất phải bằng kích thước thất trái và giãn nặng khi kích thước thất phải lớn hơn kích thước thất trái. Ngoài mặt cắt trục ngắn cạnh ức, ta có thể sử dụng mặt cắt 4 buồng qua mỏm để đánh giá kích thước thất phải.

Kích thước thất phải cũng được sử dụng trong trường hợp nghi ngờ thuyên tắc phổi (PE). Weekes và cộng sự cho thấy siêu âm tim giúp xác định tăng gánh thất phải trong PE với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 99%.

Tài liệu tham khảo

1. Ryan, T., Petrovic, O., Dillon, J., Feigenbaum, H., Conley, M., Armstrong, W. (1985). An echocardiographic index for separation of right ventricular volume and pressure overloadJournal of the American College of Cardiology 5(4), 918-924. https://dx.doi.org/10.1016/s0735-1097(85)80433-2
2. Louie, E., Rich, S., Levitsky, S., Brundage, B. (1992). Doppler echocardiographic demonstration of the differential effects of right ventricular pressure and volume overload on left ventricular geometry and filling Journal of the American College of Cardiology 19(1), 84-90. https://dx.doi.org/10.1016/0735-1097(92)90056-s
3. Rudski, L., Lai, W., Afilalo, J., Hua, L., Handschumacher, M., Chandrasekaran, K., Solomon, S., Louie, E., Schiller, N. (2010). Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 23(7), 685 – 713- quiz 786-8. https://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2010.05.010
4. Zochios, V., Parhar, K., Tunnicliffe, W., Roscoe, A., Gao, F. (2017). The Right Ventricle in ARDS.Chest 152(1), 181 – 193. https://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2017.02.019
5. Calderon, E., Mene-Afejuku, T., Valvani, R., Cativo, D., Tripathi, D., Reyes, H., Mushiyev, S. (2017). D-Shaped Left Ventricle, Anatomic, and Physiologic Implications Case Reports in Cardiology 2017(), 1-4. https://dx.doi.org/10.1155/2017/4309165
6. Rana, B., Robinson, S., Francis, R., Toshner, M., Swaans, M., Agarwal, S., Silva, R., Rana, A., Nihoyannopoulos, P. (2019). Tricuspid regurgitation and the right ventricle: risk stratification and timing of intervention Echo Research and Practice -1(aop), R25-R39. https://dx.doi.org/10.1530/erp-18-0051
7. Weekes AJ, Oh L, Thacker G, Johnson AK, Runyon M, Rose G, Johnson T, Templin M, Norton HJ. Interobserver and Intraobserver Agreement on Qualitative Assessments of Right Ventricular Dysfunction With Echocardiography in Patients With Pulmonary Embolism. J Ultrasound Med. 2016 Oct;35(10):2113-20. doi: 10.7863/ultra.15.11007. Epub 2016 Aug 8. PubMed PMID: 27503757.
8. Weekes AJ, Thacker G, Troha D, Johnson AK, Chanler-Berat J, Norton HJ, Runyon M. Diagnostic Accuracy of Right Ventricular Dysfunction Markers in Normotensive Emergency Department Patients With Acute Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2016 Sep;68(3):277-91. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.01.027. Epub 2016 Mar 11. PubMed PMID: 26973178