Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (Deep Vein Thrombosis) là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism). Siêu âm có trọng điểm là tại giường (POCUS) là công cụ hữu ích, đánh giá nhanh DVT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp lựa chọn can thiệp điều trị kịp thời (Burnside 2008).

Trong bài này, bạn sẽ được học:

• Cách thực hiện siêu âm đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo từng bước.
• Cách nhận diện DVT bằng kỹ thuật nén tĩnh mạch, quan sát huyết khối trực tiếp và sử dụng Doppler màu.
• Nhận diện các trường hợp dương tính giả.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

• Triệu chứng nổi trội một bên chi dưới: đau chân, phù nề, đỏ da, ấn đau.
• Dấu Homans dương tính.
• Bất cứ trường hợp nào nghi ngờ có DVT (nghi ngờ thuyên tắc phổi trên lâm sàng).

Chống chỉ định

Có giả thuyết nghi ngại rằng, việc nhấn đầu dò siêu âm tìm DVT sẽ làm bóc tách huyết khối dẫn đến thuyên tắc phổi. Đây là một biến chứng rất hiếm gặp, tuy vậy, bạn vẫn cần phải cảnh giác (Lockhart, Sheldon & Robbin).

Chuẩn bị

Chuẩn bị bệnh nhân

• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Có thể nâng đầu 30 độ để "dồn máu" về phía tĩnh mạch chi dưới, giúp quan sát rõ tĩnh mạch trên siêu âm.
• Đặt chân ở tư thế nghiêng ngoài, gập gối (được gọi là tư thế "chân ếch"). Đây là tư thế phổ biến nhất giúp bộc lộ tĩnh mạch sâu chi dưới lại gần "thị trường" quan sát trên đầu dò siêu âm. Ngoài ra, tư thế này còn giúp khảo sát tĩnh mạch đùi chung đến tĩnh mạch khoeo mà không cần phải đặt lại tư thế bệnh nhân (Readm Holdgate & Watkins).
• Đặt 1 chiếc gối bên dưới đầu gối của bệnh nhân để tăng sự thoải mái.

Tư thế "chân ếch" (Frog Leg).

Chuẩn bị máy siêu âm

• Đầu dò: Linear (đầu dò mạch máu).
• Preset: Venous (tĩnh mạch).
• Đặt máy siêu âm ở phía bên phải bệnh nhân, cầm đầu dò bằng tay phải và điều chỉnh nút bấm trên máy bằng tay trái.

Vị trí đặt máy siêu âm.

Giải phẫu tĩnh mạch sâu chi dưới

Giải phẫu tĩnh mạch sâu chi dưới khá đơn giản. Dưới đây là những tĩnh mạch quan trọng nhất cần khảo sát, đi từ vùng gần đến vùng xa chi dưới:

1. Tĩnh mạch đùi chung (Common Femoral Vein - CFV).
2. Tĩnh mạch hiển lớn (Great Saphenous Vein - GSV).
3. Đoạn chia đôi của tĩnh mạch đùi chung thành tĩnh mạch đùi (Femoral Vein) và tĩnh mạch đùi sâu (Deep Femoral Vein).
4. Tĩnh mạch khoeo (Popliteal Vein).
5. Đoạn chia ba của tĩnh mạch khoeo:
1. Tĩnh mạch chày trước (Anterior Tibial Vein).
2. Tĩnh mạch chày sau (Posterior Tibial Vein).
3. Tĩnh mạch mác (Peroneal Vein).

Đoạn tiếp theo mô tả đường đi mạch máu theo chiều từ vùng gần đến vùng xa (trên xuống dưới), không phải theo chiều di chuyển của dòng máu.

Mạch máu nằm gần gốc chi nhất là tĩnh mạch đùi chung, nhận máu từ tĩnh mạch nằm nông rất quan trọng là tĩnh mạch hiển lớn đổ vào. Tĩnh mạch đùi chung tiếp tục chia nhánh thành tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch đùi.

Tĩnh mạch đùi tiếp tục đi xuống dưới và vào trong, đi vào ống cơ khép và đổ ra sau vào tĩnh mạch khoeo ở vùng gối. Tại vùng bắp chân, tĩnh mạch khoeo chia thành ba nhánh: tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác (Zitek, Baydoun & Baird).

Giải phẫu tĩnh mạch sâu chi dưới.

Kỹ thuật nén tĩnh mạch (Vein Compression Technique)

Một trong những vấn đề lớn nhất trong siêu âm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là cần bao nhiêu áp lực (lực tay) khi nén tĩnh mạch. Nếu người siêu âm không "nhấn" đầu dò đủ lực hoặc nếu đầu dò không nằm vuông góc với mạch máu, dễ dẫn đến hình ảnh dương tính giả DVT.

Bạn cần "nhấn" đầu dò cho đến khi động mạch nằm cạnh bị đè xẹp nhẹ. Nếu tĩnh mạch nằm kế bên bị nén xẹp hoàn toàn, bệnh nhân "âm tính" với DVT. Ngược lại, nếu tĩnh mạch không bị đè xẹp, có khả năng có huyết khối tại vị trí đang khảo sát.

Kỹ thuật nén tĩnh mạch.

Ý kiến tác giả: Có giả thuyết nghi ngại rằng, việc nhấn đầu dò siêu âm tìm DVT sẽ làm bóc tách huyết khối dẫn đến thuyên tắc phổi. Đây là một biến chứng rất hiếm gặp, tuy vậy, bạn vẫn cần phải cảnh giác (Lockhart, Sheldon & Robbin).

Quy trình siêu âm DVT theo từng bước

Trong phần này, chúng ta sẽ lần lượt đi qua các bước siêu âm đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) bằng cách quan sát tĩnh mạch và sử dụng kỹ thuật nhấn đầu dò (compression) để nén tĩnh mạch.

Có rất nhiều các quy trình siêu âm DVT khác nhau, từ quy trình 2 vị trí (2-point), 3 vị trí (3-point) cho đến siêu âm toàn bộ chi dưới (whole leg scan). Chúng tôi nhận thấy rằng, quy trình 3 vị trí (3-point protocol) là quy trình khả dĩ nhất, vẫn giữ được độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với quy trình siêu âm toàn bộ chi dưới (Lee, Lee & Yun). Do đó, trong bài viết này, chúng ta sẽ tập trung vào "3-point protocol" và dưới đây là sự khác biệt giữa các quy trình mà bạn có thể bắt gặp trong một số tài liệu khác.

Quy trình 2 vị trí (2-point): vị trí thứ nhất là siêu âm tĩnh mạch đùi 1-2 cm ngay bên trên và bên dưới chỗ đổ vào của tĩnh mạch hiển lớn, vị trí thứ 2 là siêu âm tĩnh mạch khoeo ngay trên vị trí đổ vào của các tĩnh mạch vùng cẳng chân.

Quy trình 3 vị trí (3-point): siêu âm sử dụng kỹ thuật nén tĩnh mạch tại vị trí tĩnh mạch đùi 1-2 cm ngay bên trên và bên dưới chỗ đổ vào của tĩnh mạch hiển lớn, 1-2 cm ngay bên trên và bên dưới chỗ chia đôi thành tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch đùi (nông), cuối cùng là siêu âm tĩnh mạch khoeo cho đến đoạn chia ba thành tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác (Garcia 2018).

Quy trình siêu âm toàn bộ chi dưới (Whole Leg): siêu âm sử dụng kỹ thuật nén đầu dò, Doppler màu và Doppler xung toàn bộ tĩnh mạch đùi từ vùng bẹn cho đến cổ chân.

Các quy trình siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới.

Bước 1: Siêu âm tĩnh mạch đùi chung

• Đặt đầu dò dọc theo nếp lằn bẹn, vị trí giữa gai chậu trước trên và xương mu.
• Đầu dò đặt vuông góc với mặt phẳng da với "gờ chỉ điểm" (indicator) hướng về bên phải bên nhân để thu được hình ảnh tĩnh mạch theo trục ngắn.

• Định vị động mạch và tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch nằm phía bên trong động mạch.
• Dùng tay "nhấn" đầu dò với một áp lực thích hợp cho đến khi động mạch bị nén xẹp nhẹ. Bình thường, tĩnh mạch sẽ bị đè xẹp hoàn toàn.

CFA: động mạch đùi chung. CFV: tĩnh mạch đùi chung.

Siêu âm nén tĩnh mạch đùi chung.

Bước 2: Siêu âm tĩnh mạch hiển lớn

• Tịnh tiến đầu đò xuống 1-2 cm, tìm tĩnh mạch hiển lớn tách ra từ tĩnh mạch đùi chung.

• Giữ hình ảnh tĩnh mạch tại vị trí trung tâm của màn hình siêu âm. Khi tịnh tiến đầu dò, động mạch thường chia nhánh trước, sau đó mới đến tĩnh mạch.
• Đè nén tĩnh mạch đùi chung tại vị trí thấy được tĩnh mạch hiển lớn.

CFA: động mạch đùi chung, CFV: tĩnh mạch đùi chung, SV: tĩnh mạch hiển lớn.

Kỹ thuật nén tĩnh mạch tại tĩnh mạch hiển lớn.

Bước 3: Siêu âm tĩnh mạch đùi (nông)

• Tịnh tiến đầu dò xuống dưới 1-2 cm để thấy tĩnh mạch đùi chung chia nhánh thành tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch đùi (nông).

• Tại vị trí này, tĩnh mạch đùi sâu đi sâu vào vùng cơ đùi, tĩnh mạch đùi (nông) sẽ tiếp tục đi dọc theo động mạch đùi.
• Nén tĩnh mạch đùi (nông) tại vị trí này.

FA: động mạch đùi, FV: tĩnh mạch đùi (nông).

Kỹ thuật nén tĩnh mạch đùi (nông).

Bước 4: Siêu âm tĩnh mạch khoeo

• Đặt đầu dò vào nếp gấp sau của đầu gối, di chuyển lên xuống khoảng 2cm để tìm tĩnh mạch khoeo.

• Sử dụng kỹ thuật nén tĩnh mạch tại vị trí này.
• Chú ý: động mạch nằm dưới, tĩnh mạch nằm trên.

PA: động mạch khoeo, PV: tĩnh mạch khoeo.

Kỹ thuật nén tĩnh mạch khoeo.

Bước 5: Siêu âm vị trí chia ba của tĩnh mạch khoeo

• Tiếp tục tịnh tiến đầu dò đi xuống dưới cho đến vị trí chia ba của tĩnh mạch khoeo.

• Sử dụng kỹ thuật nén tĩnh mạch khoeo cho đến khi tìm thấy vị trí chia ba thành tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác. Vị trí này đánh dấu sự kết thúc của quy trình siêu âm DVT 3 vị trí.

PA: động mạch khoeo, V: 3 tĩnh mạch xuất phát từ tĩnh mạch khoeo.

Siêu âm Doppler màu tại vị trí chia 3 của tĩnh mạch khoeo.

DVT - Hình ảnh bệnh lý

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có thể chẩn đoán trên siêu âm bằng ba cách: quan sát trực tiếp thấy huyết khối, tĩnh mạch không bị đè xẹp và mất dòng Doppler màu.

Quan sát thấy hình ảnh hồi âm của huyết khối trong lòng mạch là cách chẩn đoán trực tiếp chính xác nhất. Còn lại, trong các phương pháp chẩn đoán DVT gián tiếp, kỹ thuật nén tĩnh mạch là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Một nghiên cứu trên 220 bệnh nhân có triệu chứng, được siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với kỹ thuật nén tĩnh mạch cho độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 99% (Lensing và cộng sự, 1989). Khi so sánh giữa kỹ thuật nén tĩnh mạch và phương pháp cường hóa dòng chảy trên Doppler màu, sử dụng Doppler không giúp cải thiện thêm độ chính xác và đòi hỏi cần tác dụng lực lên phần chi dưới, có thể gây bóc tách huyết khối và cuối cùng gây thuyên tắc phổi (Lockhart, Sheldon & Robbin; Blaivas và cộng sự).

Khuyến cáo của chúng tôi là trước hết hãy quan sát xem có hình ảnh huyết khối hồi âm hay không, nếu không rõ ràng, tiếp tục sử dụng kỹ thuật nén tĩnh mạch. Có thể sử dụng Doppler màu nếu thấy thật sự cần thiết.

Quan sát huyết khối trực tiếp

Phụ thuộc vào thời gian tồn tại của huyết khối mà ta có thể quan sát trực tiếp hình ảnh của huyết khối trong lòng mạch. Đối với những huyết khối cấp tính mới hình thành, ta thường khó quan sát được do chúng thường trống âm hoặc giảm âm và có xu hướng bám sát vào phần rìa của lòng mạch. Theo thời gian, huyết khối dần trở nên hồi âm và tách dần ra khỏi thành mạch, giúp ta dễ quan sát thấy trên siêu âm. Tuy vậy, siêu âm DVT không chỉ dựa vào hình ảnh trực tiếp mà luôn luôn cần thực hiện kỹ thuật nén tĩnh mạch để tránh bỏ sót bất cứ DVT cấp tính nào.

Huyết khối hồi âm trong lòng mạch.

Huyết khối hồi âm di động trong lòng mạch.

Tĩnh mạch không bị đè xẹp

Có thể xác định DVT bằng kỹ thuật nén tĩnh mạch. Nhấn đầu dò bằng một lực vừa đủ cho động mạch xẹp nhẹ, nếu tĩnh mạch đi kèm xẹp hoàn toàn, chẩn đoán DVT âm tính tại vị trí đó. Ngược lại, nếu tĩnh mạch không bị đè xẹp (non-compressible), khả năng cao có huyết khối tại ví trí đang khảo sát.

Tĩnh mạch đùi chung không bị đè xẹp.

Tĩnh mạch đùi không bị đè xẹp.

Tĩnh mạch khoeo không bị đè xẹp.

Mất dòng Doppler màu

Bạn có thể cường hóa dòng chảy tĩnh mạch bằng cách xiết mạnh phần xa chi dưới để dồn máu về phía vùng đang khảo sát. Nếu có sự tăng dòng Doppler màu trên hình ảnh siêu âm, gợi ý không có huyết khối tắc nghẽn giữa vùng khảo sát và vùng tác động lực. Tuy nhiên, nếu không có sự gia tăng dòng Doppler màu, gợi ý khả năng có DVT.

Ý kiến tác giả: Hãy thận trọng khi sử dụng phương pháp này vì có nguy cơ gây bóc tách huyết khối dẫn đến thuyên tắc phổi.

Huyết khối tại tĩnh mạch hiển lớn làm giảm dòng chảy Doppler.

Huyết khối gây tắc nghẽn tĩnh mạch đùi (nông) với hình ảnh mất dòng Doppler màu.

Video tóm tắt siêu âm DVT

DVT - Hình ảnh dương tính giả

Một số cấu trúc bị hiểu lầm thành huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới do trông tương tự như một mạch máu không bị đè xẹp, bao gồm viêm tĩnh mạch huyết khối nông, nang Baker, hạch lympho, giả phình mạch, và khối máu tụ vùng bẹn.

Để tránh nhầm lẫn, hãy luôn ghi nhớ rằng, tĩnh mạch luôn đi kèm với động mạch. Ngoài ra, nên quan sát tĩnh mạch theo cả lát cắt ngang (trục ngắn) và lát cắt dọc (trục dài), tĩnh mạch có dạng tròn trên trục ngắn và dạng hình trụ trên trục dài.

Tĩnh mạch hình tròn trên lát cắt ngang (trục ngắn).

Tĩnh mạch hình trụ trên lát cắt dọc (trục dài).

Viêm tĩnh mạch huyết khối nông (Superficial Thrombophlebitis)

Viêm tĩnh mạch huyết khối nông là tình trạng hình thành huyết khối ở hệ tĩnh mạch nông, như tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé và các búi giãn tĩnh mạch.

Huyết khối trên hệ tĩnh mạch nông sẽ có các dấu hiệu trên siêu âm tương tự như huyết khối tĩnh mạch sâu, sự khác biệt lớn nhất là tĩnh mạch nông không đi kèm với động mạch như tĩnh mạch sâu (Naringrekar và cộng sự).

Sự nhầm lẫn thường gặp ở bệnh nhân béo phì do các tĩnh mạch nông thường lớn và dễ nhầm với tĩnh mạch sâu.

Viêm tĩnh mạch huyết khối nông (Nasr và cộng sự).

Nang Baker (Baker's Cyst)

Baker là một nang chứa đầy dịch nằm trong hố khoeo ở vùng sau gối. Nguyên nhân xuất phát từ viêm khớp gối hoặc chấn thương gối, như rách sụn gân.

Nang Baker có thể biểu hiện triệu chứng tương tự huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới như đau vùng gối, sưng nề vùng cẳng chân và thỉnh thoảng gây đỏ da.

Trên siêu âm, nang Baker là một khối trống âm có bờ giới hạn rõ về cả trục ngang lẫn trục dọc (Zitek, Baydoun & Baird). Trên Doppler màu, không có dòng Doppler.

Minh họa nang Baker (Baker's Cyst). Femur: xương đùi, Patella: xương bánh chè, Tibia: xương chày.

Nang Baker (Naringrekar và cộng sự).

Hạch Lympho

Hạch lympho là một phần của hệ miễn dịch đặc hiệu và bị viêm khi có tình trạng nhiễm trùng. Trên siêu âm, hạch lympho trông tương tự như huyết khối do trên mặt cắt trục ngắn có dạng hình oval giảm âm với hình ảnh tăng âm vùng trung tâm. Tuy nhiên, khi xoay đầu dò để có lát cắt trục dài, hạch lympho hiện rõ là cấu trúc có giới hạn bờ rõ và không có dạng hình trụ như tĩnh mạch (Zitek, Baydoun & Baird). Cuối cùng, hạch lympho sẽ nhanh chóng biến mất khi ta tịnh tiến đầu dò lên xuống, khác với động mạch và tĩnh mạch là hai cấu trúc có tính liên tục khi di chuyển đầu dò.

Hạch lympho (mũi tên trắng) trên mặt cắt trục ngắn và trục dài (Prativadi và cộng sự).

Giả phình mạch (Pseudoaneurysm)

Giả phình mạch xảy ra khi thành mạch máu bị tổn thương, khiến cho máu rò rỉ ra bên ngoài và tích tụ lại ở các mô xung quanh, thường gặp trong chấn thương động mạch do thủ thuật xâm lấm, đạn bắn hoặc vết thương xuyên thấu (Montorfano và cộng sự). Những vùng này có thể bị viêm và hình thành huyết khối.

Trên siêu âm, giả phình mạch là hình ảnh trống âm hoặc giảm âm, thỉnh thoảng có hồi âm di động. Với Doppler màu, ta có thể thấy dấu "Âm - Dương" (Yin-Yang Sign) do sự chuyển động tròn của dòng máu bên trong khoang giả phình mạch. Trong thì tâm thu, máu dồn vào khoang giả phình mạch (dòng chảy màu đỏ) và ngược lại trong thì tâm trương, máu quay trở lại lòng động mạch (dòng chảy màu xanh).

Dấu "Âm - Dương" (Yin Yang Sign) - Giả phình mạch.

Khối máu tụ vùng bẹn (Groin Hematoma)

Tụ máu vùng bẹn xảy ra khi máu động mạch bị rò rỉ gây sưng nề tại vị trí tổn thương (thường là động mạch đùi). Một số yếu tố nguy cơ như thực hiện thủ thuật xâm lấn, sử dụng kháng đông, bệnh mạch máu ngoại biên, béo phì (Kosmidou & Karmpaliotis).

Trên siêu âm, khối máu tụ vùng bẹn có hình ảnh giảm âm xen kẽ với vùng trống âm. Nếu siêu âm theo trục dài, khối máu tụ là một cấu trúc có giới hạn tương đối rõ và không có dạng hình trụ như động mạch hay tĩnh mạch.

Khối máu tụ vùng bẹn (Ony và cộng sự).

Tài liệu tham khảo

1. Blaivas, M., Lambert, M., Harwood, R., Wood, J., Konicki, J. (2000). Lower-extremity Doppler for Deep Venous Thrombosis—Can Emergency Physicians Be Accurate and Fast? Academic Emergency Medicine 7(2), 120-126. https://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.2000.tb00512.x
2. Burnside, P., Brown, M., Kline, J. (2008). Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine 15(6), 493-8. https://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.2008.00101.x
3. Chong, V. (1996). Calf pain and swelling: Baker’s cyst mimicking deep vein thrombosis. Singapore medical journal 37(2), 175-80.
4. García, J., Alonso, J., García, P., Rodríguez, F., López, M., Muñoz-Villanueva, M. (2018). Comparison of the Accuracy of Emergency Department-Performed Point-of-Care-Ultrasound (POCUS) in the Diagnosis of Lower-Extremity Deep Vein ThrombosisThe Journal of Emergency Medicine 54(5), 656-664.
5. Kosmidou, I., Karmpaliotis, D. (2010). Cardiac Intensive Care Section III: Coronary Artery Disease: Complications of Percutaneous Interventional Procedures https://dx.doi.org/10.1016/b978-1-4160-3773-6.10023-0
6. Lee, J., Lee, S., Yun, S. (2019). Comparison of 2-point and 3-point point-of-care ultrasound techniques for deep vein thrombosis at the emergency department: A meta-analysis Medicine 98(22), e15791.
7. Lockhart, M., Sheldon, H., Robbin, M. (2005). Augmentation in Lower Extremity Sonography for the Detection of Deep Venous Thrombosis American Journal of Roentgenology 184(2), 419-422.
8. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bakers-cyst/symptoms-causes/syc-20369950
9. Mazzolai, L., Aboyans, V., Ageno, W., Agnelli, G., Alatri, A., Bauersachs, R., Brekelmans, M., Büller, H., Elias, A., Farge, D., Konstantinides, S., Palareti, G., Prandoni, P., Righini, M., Torbicki, A., Vlachopoulos, C., Brodmann, M. (2017). Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function European Heart Journal 39(47), 4208-4218.
10. Montorfano, M., Pla, F., Vera, L., Cardillo, O., Nigra, S., Montorfano, L. (2017). Point-of-care ultrasound and Doppler ultrasound evaluation of vascular injuries in penetrating and blunt trauma Critical Ultrasound Journal 9(1), 5. https://dx.doi.org/10.1186/s13089-017-0060-5
11. Naringrekar, H., Sun, J., Ko, C., Rodgers, S. (2019). It’s Not All Deep Vein Thrombosis: Sonography of the Painful Lower Extremity With Multimodality Correlation Journal of Ultrasound in Medicine 38(4), 1075-1089. https://dx.doi.org/10.1002/jum.14776
12. Nasr, H., Scriven, J. (2015). Superficial thrombophlebitis (superficial venous thrombosis) BMJ 350(jun22 6), h2039-h2039. https://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2039
13. Ony, L., Rafaralahivoavy, T., Ahmad, A., Rakoto, A. (2013). Hematoma – Abscess of the Psoas and Hemophilia: About an Adult Case Cureus 5(2), e91. https://dx.doi.org/10.7759/cureus.91
14. Prativadi, R., Dahiya, N., Kamaya, A., Bhatt, S. (2017). Chapter 5 Ultrasound Characteristics of Benign vs Malignant Cervical Lymph Nodes Seminars in Ultrasound, CT and MRI 38(5), 506-515.
15. Read, H., Holdgate, A., Watkins, S. (2012). Simple external rotation of the leg increases the size and accessibility of the femoral vein Emergency Medicine Australasia 24(4), 408-413. https://dx.doi.org/10.1111/j.1742-6723.2012.01568.x
16. Thiagarajah, R., Venkatanarasimha, N., Freeman, S. (2011). Use of the term “superficial femoral vein” in ultrasound Journal of Clinical Ultrasound 39(1), 32-34. https://dx.doi.org/10.1002/jcu.20747
17. Zitek, J., Baydoun, J., Baird, J. (2013). Tools for the Clinician: The Essentials of Bedside (ED or ICU) Ultrasound for Deep Vein Thrombosis Current Emergency and Hospital Medicine Reports 1(2), 65-70. https://dx.doi.org/10.1007/s40138-013-0016-4
18. Lensing, A., Doris, C., McGrath, F., Cogo, A., Sabine, M., Ginsberg, J., Prandoni, P., Turpie, A., Hirsh, J. (1997). A Comparison of Compression Ultrasound With Color Doppler Ultrasound for the Diagnosis of Symptomless Postoperative Deep Vein Thrombosis. Archives of Internal Medicine 157(7), 765.