Source: www.pocus101.com

Translator: Dương Phúc Thái

Chỉ định của siêu âm eFAST

• Bệnh nhân chấn thương có rối loạn huyết động
• Chấn thương ngực, bụng: kín hoặc hở
• Bệnh nhân chấn thương ổn định trước đó nhưng hiện lâm sàng nặng lên nhanh chóng

Giới hạn của eFAST

• Không xác định cụ thể tạng trong ổ bụng bị tổn thương
• Tràn khí dưới da có thể ảnh hưởng đến việc siêu âm
• Chấn thương tạng rỗng có thể dẫn đến tràn khí phúc mạc gây hạn chế khảo sát trên siêu âm

Chuẩn bị eFAST

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng hoặc tư thế Trendelenburg (tư thế này giúp tăng độ nhạy nhưng không cần thiết)

Chuẩn bị máy

Đầu dò: nên dùng đầu dò tổ hợp pha - phased array cho toàn bộ quá trình siêu âm eFAST

• Đầu dò cong vẫn có thể sử dụng tốt, tuy nhiên, khi siêu âm tim có thể khó khăn do kích thước đầu dò lớn
• Bạn có đọc thêm về đầu dò và những thao tác với đầu dò

Preset: FAST hoặc siêu âm bụng

• Vị trí máy siêu âm: Đặt máy siêu âm bên phải bệnh nhân, bạn sẽ cầm đầu dò bằng tay phải và thao tác trên máy bằng tay trái

Chuỗi thao tác eFAST

Có nhiều hướng dẫn về chuỗi thao tác eFAST và các biến thể của chúng được ghi nhận trong y văn. Do đó, bạn cần chọn một cách thực hiện eFAST hiệu quả và đảm bảo rằng bạn sẽ sử dụng trotất cả các lần eFAST, nhờ đó bạn sẽ không bỏ sót bất kì mặt cắt nào cần khảo sát.

Đây là thứ tự eFAST được khuyến cáo ở "viện của chúng tôi":

1. Phần tư bụng trên phải (RUQ)
2. Phần tư bụng trên trái (LUQ)
3. Tiểu khung
4. Tim (mặt cắt trục dài cạnh ức và dưới mũi ức)
5. Phổi (trái và phải)

Protocol eFAST theo từng bước

Thực hiện eFAST nhằm trả lời 4 câu hỏi:

1. Bệnh nhân có dịch tự do ổ bụng không?
2. Bệnh nhân có dịch tự do trong lồng ngực không?
3. Bệnh nhân có dịch màng ngoài tim không?
4. Bệnh nhân có tràn khí màng phổi không?

Bước 1: eFAST phần tư bụng trên phải (RUQ)

Ở RUQ hãy tìm kiếm dịch tự do cả trên (tràn máu màng phổi) và dưới (tràn máu phúc mạc) cơ hoành

Bởi vì gan là tạng thường bị tổn thương nhất trong chấn thương bụng kín, do đó RUQ thường nhạy nhất để tìm dịch tự do trên eFAST.

Vị trí đầu dò và đặt tay khi khảo sát RUQ

• Quay gờ đánh dấu của đầu dò về phía đầu bệnh nhân
• Đặt đầu dò trên đường nách giữa tại khoảng gian sườn 10

Những cấu trúc và hình ảnh bình thường tại RUQ

• Sử dụng gan như một cửa sổ âm, để nhận diện phổi, gan, ngách Morison, cơ hoành và trục dọc của thận phải.
• Ngách Morison là vị trí thường thấy dịch tự do tại RUQ.
• Ảnh giả soi gương xuất hiện ở trên cơ hoành là một dấu hiệu cho thấy phổi phải được thông khí. Nếu bạn cần tìm hiểu sâu hơn, bạn có thể xem lại phần vật lý siêu âm và ảnh giả siêu âm.
• Sau đó, bạn có thể trượt đầu dò lên và xuống một khoảng gian sườn để thấy rõ các cấu trúc trên

POCUS 101 Tip: Các tạng sẽ di chuyển theo cơ hoành lên xuống trong chu kì hô hấp. Hãy yêu cầu bệnh nhân ngưng thở một lúc để hạn chế di động tạng bạn đang khảo sát. Bên cạnh đó, bạn nên xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ để vừa với khoảng gian sườn.

Bước 2: eFAST phần tư bụng trên trái

Vị trí đặt đầu dò và tư thế tay khi khảo sát LUQ

• Giữ đầu dò bằng ngón cái và ngón trỏ, tương tự cách cầm bút
• Quay gờ đánh dấu của đầu dò về phía đầu bệnh nhân
• Đặt đầu dò tại đường nách sau bên trái ngang mức gian sườn 8
• Tì các khớp liên đốt của bàn tay xuống giường, do lách tương đối nằm phía sau

Những cấu trúc và hình ảnh bình thường tại LUQ

• Sử dụng lách như một cửa sổ âm để nhận diện các cấu trúc: lách, ngách quanh lách, cơ hoành và trục dọc của thận trái.
• Dịch tự do tại LUQ thường gặp nhất ở ngách quanh lách (giữa lách và cơ hoành). Dịch thường ít tích tụ tại vị trí giữa lách và thận trái do có dây chằng lách thận.
• Ảnh giả soi gương là một dấu hiệu bình thường cho thấy phổi trái có thông khí.
• Bạn có thể di chuyển đầu dò lên hoặc xuống 1 khoảng gian sườn để thu được hình ảnh các cấu trúc cần khảo sát

POCUS 101 Tip: Các tạng sẽ di chuyển theo cơ hoành lên xuống trong chu kì hô hấp. Hãy yêu cầu bệnh nhân ngưng thở một lúc để hạn chế di động tạng bạn đang khảo sát. Bên cạnh đó, bạn nên xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ để vừa với khoảng gian sườn.

Bước 3: eFAST tiểu khung

Khi tìm dịch tự do tại tiểu khung, bạn cần lưu ý đến giới tính của bệnh nhân, bởi vì vị trí tụ dịch sẽ thay đổi tùy theo giới tính. Bên cạnh đó, nữ giới thường có một lượng dịch (ít) sinh lý tích tụ ở tiểu khung (túi cùng Douglas).

Tốt nhất hãy siêu âm lúc bệnh nhân có bàng quang đầy (khi đó bạn có thể dùng bàng quang như một cửa sổ âm), trước khi bệnh nhân được đặt sonde tiểu

Chỉnh độ sâu (Depth) trên máy: 10 - 15cm

Siêu âm tiểu khung - Mặt cắt dọc

• Đặt đầu dò tại đường giữa, ngay trên khớp mu, sao cho gờ đánh dấu hướng về phía đầu bệnh nhân
• Hướng đầu dò xuống dưới về phía tiểu khung

POCUS 101 Tips: Một điều quan trọng cần nhớ là bàng quang ở ngay dưới xương mu/khớp mu. Do đó, nếu bạn không thể thấy được hình ảnh bàng quang rõ ràng, khả năng cao là bạn đã đặt đầu dò quá cao (về phía đầu bệnh nhân)

• Ở đàn ông, trên mặt cắt dọc có thể thấy bàng quang (ở ngay sau khớp mu), tiền liệt tuyến/túi tính, và ngách trực tràng bàng quang
• Ngách trực tràng bàng quang là vị trí dịch thường tích tụ ở bệnh nhân nam

• Ở nữ giới, mặt cắt dọc có thể thấy bàng quang, tử cung và ngách trực tràng tử cung (hay còn gọi là túi cùng Douglas)
• Túi cùng Douglas là vị trí dịch thường tích tụ ở nữ

Ở cả bệnh nhân nam và nữ, hãy khảo sát các cạnh bên của bàng quang để phát hiện dịch tự do bằng cách nghiêng đầu dò sang trái và phải

Siêu âm tiểu khung - Mặt cắt ngang

• Tiếp theo, điều chỉnh để bàng quang ở giữa khung hình rồi xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ để gờ đánh dấu quay về bên phải bệnh nhân và hướng đầu dò về phía tiểu khung

• Trên mặt cắt ngang, cần xác định bàng quang, tử cung (nữ), tiền liệt tuyến (nam) và trực tràng

• Nghiêng đầu dò để khảo sát toàn bộ tiểu khung từ trên xuống dưới.

Bước 4: eFAST tim

Mặt cắt dưới mũi ức thường được chọn để khảo sát dịch màng ngoài tim. Tuy nhiên mặt cắt này có thể khó khảo sát trong một số trường hợp: thể bệnh nhân thể trạng mập hoặc đau bụng do chấn thương. Nếu không thể thực hiện mặt cắt dưới mũi ức, bạn nên sử dụng mặt cắt trục dài cạnh ức

Note: trong phần này chúng tôi sẽ định hướng gờ đánh dấu dựa trên preset bụng/eFAST. Trong trường hợp bạn sử dụng preset tim thì gờ đánh dấu sẽ chỉ ngược hướng 180 độ

Mặt cắt dưới mũi ức

• Giữ đầu dò trong lòng bàn tay (overhand grip) như hình
• Hướng gờ đánh dấu về bên phải bệnh nhân và chỉnh độ sâu (depth) trên máy siêu âm khoảng 15-20 cm.
• Sử dụng gan như một cửa sổ âm, đồng thời ấn đầu dò xuống bụng bệnh nhân trong khi nghiêng đuôi của đầu dò về phía chân bệnh nhân.
• Hướng chùm sóng siêu âm về phía vai trái bệnh nhân

• Cần nhận diện được gan, màng ngoài tim, nhĩ phải, thất phải, nhĩ trái và thất trái

Mặt cắt trục dài cạnh ức

Trường hợp bạn không thể thực hiện mặt cắt dưới mũi ức hãy dùng mặt cắt trục dài cạnh ức. Nếu vẫn không thực hiện được mặt cắt này, hãy chuyển đến eFAST phổi

• Nắm đầu dò giữa ngón cái và ngón trỏ giống như cách cầm bút
• Tì ngón 3 hoặc 4 của bạn tại vị trí cạnh ức ngang mức khoảng gian sườn 2 hoặc 3
• Gờ đánh dấu quay về phía hông trái bệnh nhân, chỉnh độ sâu trên máy siêu âm khoảng 10-15 cm

• Cần nhận diện được: màng ngoài tim, van hai lá, van động mạch chủ, thất phải, động mạch chủ xuống, nhĩ trái, thất trái
• Bạn có thể di chuyển đầu dò lên và xuống để nhìn rõ các cấu trúc

Bước 5: eFAST phổi

Nhắc lại về giải phẫu, màng phổi thành phủ lên mặt trong của lồng ngực, trong khi lá phổi tạng phủ lên phổi. Hai lá này trượt lên nhau trong quá trình hô hấp tạo nên dấu phổi trượt (lung sliding) trên siêu âm.

Cách cầm và đặt đầu dò khi siêu âm phổi

• Hướng gờ đánh dầu về phía đầu bệnh nhân
• Đặt đầu dò trên đường trung đòn ngang mức gian sườn 2 ở cả bên trái và bên phải. Đây là vị trí nhạy nhất để phát hiện tràn khí màng phổi khi bệnh nhân nằm ngửa
• Cố định đầu dò trong khoảng gian sườn và cài đặt độ sâu trên máy siêu âm khoảng 3-5 cm

Nhận diện bóng lưng hai xương sườn (dấu cánh dơi - Batwing sign)

Dấu hiệu đầu tiên bạn cần tìm kiếm để đảm bảo bạn đang đặt đầu dò đúng vị trí là "dấu cánh dơi" - nó cho thấy đầu dò đang ở giữa hai xương sườn

Nhận diện dấu phổi trượt

Dấu phổi trượt là dấu hiệu bình thường khi màng phổi thành và màng phổi tạng trượt lên nhau trong chu kì hô hấp. Một số người cho rằng dấu phổi trượt nhìn giống "đàn kiến đang diễu hành"

Dấu "đàn kiến diễu hành" - "Ant marching sign" được tạo nên do màng phổi thành và màng phổi tạng di chuyển ngược chiều nhau trong quá trình hô hấp

Đây là một dấu hiệu đơn giản nhưng cực kì hữu ích, bởi vì khi còn dấu phổi trượt thì chắc chắn rằng màng phổi thành và màng phổi tạng đang sát nhau - tức là có thể loại trừ tràn khí màng phổi

Thường thì B-mode là đủ để khảo sát dấu phổi trượt, tuy nhiên bạn có thể cân nhắc dùng thêm M-mode để đánh giá thêm có hay không tràn khí màng phổi

Nhận diện dấu phổi trượt trên siêu âm M-mode (tùy chọn)

• Nếu dấu phổi trượt không rõ ràng trên B-mode, bạn có thể dùng thêm M-mode. Trên M-Mode bạn có thể thấy dấu hiệu tương đương với dấu phổi trượt là dấu "bờ biển" - Seashore sign
• Chuyển máy siêu âm sang chế độ M-mode (M tức là motion - chuyển động)
• Đặt đầu dò trên trường phổi (không đặt trên xương sườn)
• Tìm dấu hiệu "bờ biển": Sky (bầu trời) = da/mô dưới da, Ocean (đại dương) = cơ, Beach (bờ biển) = chuyển động phổi trượt (nhìn giống cát). Dấu "bờ biển" là một dấu hiệu bình thường
• Ngược lại với dấu "bờ biển" là dấu "mã vạch" - "Barcode sign" (sẽ trình bày sau trong phần bệnh học)

Bệnh học siêu âm trên eFAST

Về lí thuyết, dịch sẽ cho hình ảnh trống âm (màu đen) trên siêu âm. Trong eFAST chúng ta tập trung tìm những vùng trống âm này trong ổ bụng, ngực, màng ngoài tim, do chúng là dấu hiệu của tình trạng chảy máu trong các khoang ảo này

Đối với tràn khí màng phổi, chúng ta siêu âm để xác nhận có hay không dấu phổi trượt

Tràn máu phúc mạc - eFAST

eFAST có độ nhạy trung bình (80%) và độ đặc hiệu cao (>90%) khi xác định dịch tự do trong trường hợp tràn máu phúc mạc. Nhiều tác giả đồng thuận rằng, cần ít nhất 200-250 ml máu để có thể phát hiện được trên eFAST

Một điểm cần chú ý là: eFAST chỉ xác định có hay không có dịch tự do, nhưng không xác định được cơ quan đang chảy máu. Ví dụ, nếu có dịch tự do ở tiểu khung, dịch này có thể có nguồn gốc từ bất cứ đâu trong ổ bụng, không thể định khu là từ bàng quang. Do đó, cần CTscan để xác định tạng đang chảy máu.

Tràn máu phúc mạc - RUQ

Ba vị trí thường thấy dịch tự do ổ bụng tại RUQ trên eFAST là:

• Ngách gan thận/ngách Morison
• Đuôi gan (phải)
• Ngách trên gan

Tràn máu phúc mạc - LUQ

eFAST tại LUQ thường phát hiện dịch tự do tại các vị trí sau:

• Ngách quanh lách
• Đuôi lách
• Ngách lách thận

POCUS 101 Tip: Tại LUQ, ngách quanh lách là vị thường thường phát hiện dịch tự do nhất, không phải là ngách lách thận. Do có dây chằng lách thận - nối giữa lách và thận trái - ngăn cản dịch tích tụ ở đây. Chỉ khi dây chằng lách thận đứt, dịch mới tích tụ đáng kể giữa lách và thận trái

Tràn máu phúc mạc - Tiểu khung nam

Ở tiểu khung nam, bạn có thể tìm thấy dịch tự do tại ngách trực tràng bàng quang

Tràn máu phúc mạc - Tiểu khung nữ

Ở tiểu khung nữ, bạn có thể tìm thấy dịch tại túi dùng Douglas (tức là ngách trực tràng tử cung)

Tràn máu màng phổi - eFAST

Sau khi khảo sát RUQ và LUQ, di chuyển đầu dò lên trên 1 - 2 khoảng gian sườn để tìm dịch tự do trong lồng ngực

Phổi ở trạng thái bình thường sẽ tạo ra ảnh giả soi gương trên siêu âm và bạn không thể thấy cột sống phía trên cơ hoành do toàn bộ âm sẽ bị phản xạ khi phổi được thông khí.

Khi có dịch tự do (có thể là máu) trong lồng ngực, nó sẽ cho sóng âm đi qua dễ dàng và cho phép bạn thấy rõ cột sống phía sau. Dấu hiệu này được gọi là dấu cột sống dương tính - Positive spine sign

Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim - eFAST

Dịch trống âm có thể tích tụ trong khoang màng ngoài tim gây tràn dịch màng ngoài tim. Chẩn đoán chèn ép tim khi dịch màng ngoài tim gây rối loạn đổ đầy tim

Tràn dịch màng ngoài tim được xem là gây chèn ép tim cấp khi có những dấu hiệu sau:

Nhĩ phải xẹp trong thì tâm thu - đây là dấu hiệu nhạy nhất (và sớm nhất) cho chèn ép tim; dấu hiệu này còn gọi là dấu đệm lò xo - Trampoline Sign (nhìn giống như một người tí hon đang nhảy trên mặt ngoài tâm thất hoặc tâm nhĩ phải đóng vai trò như đệm lò xo)

Thất phải xẹp trong thì tâm trương- đây là dấu đặc hiệu nhất cho chèn ép tim

Một số thông tin và hình ảnh bổ sung bởi người dịch

Đối với tràn dịch màng ngoài tim mạn tính, cần một lượng dịch khá lớn (khoảng 1 lít) mới gây chèn ép tim do màng ngoài tim có thời gian để giãn ra và dung nạp. Ngược lại, đối với tràn dịch màng ngoài tim cấp tính, chỉ cần 50-100 ml là đã có thể gây chèn ép tim.

Một dấu hiệu khác có giá trị trong chẩn đoán chèn ép tim là: thay đổi đường kính tĩnh mạch chủ dưới theo hô hâp. Nếu TM chủ dưới xẹp > 50% khi bệnh nhân thở vào sâu, cho thấy CVP thấp, và giúp loại trừ chèn ép tim với độ nhạy 97%.

Do áp lực trong nhĩ phải là thấp nhất, nên dấu hiệu nhĩ phải xẹp trong thì tâm thu sẽ là dấu hiệu sớm nhất và nhạy nhất. Tuy nhiên khó phát hiện. Một dấu hiệu khác là thất phải xẹp trong thì tâm trương, dấu hiệu này dễ thấy hơn nhưng muộn hơn.

Trong cả hai video trên, bạn sẽ thấy hình ảnh nhĩ phải và thất phải xẹp luân phiên nhìn giống hình ảnh đang chơi bập bênh - seesaw appearance

Tràn khí màng phổi - eFAST

Có 3 bước quan trọng để đánh giá tràn khí màng phổi khi thực hiện eFAST

Bước 1, Nếu dấu phổi trượt (+), bạn có thể loại trừ tràn khí màng phổi với độ chính xác 100% tại điểm siêu âm

Bạn có thể khảo sát trên cả B-mode và M-mode

Bước 2, Nếu KHÔNG CÓ dấu phổi trượt, không nên khẳng định ngay là có tràn khí màng phổi

Có một số nguyên nhân khác gây giảm/mất dấu phổi trượt là: đông đặc phổi nặng, bệnh xơ phổi, ARDS, bệnh nhân đã được làm dính màng phổi bằng hóa chất, viêm hoặc nhiễm trùng nặng tại màng phổi, đặt nội khí quản vào phế quản chính

Với mục đích là eFAST, gần như bạn có thể khẳng định bệnh nhân có tràn khí màng phổi nếu không thấy dấu phổi trượt trên B-mode và M-mode. Nếu bạn muốn khẳng định chắc chắn hơn, bạn có thể tiếp tục tìm kiếm để phát hiện dấu điểm phổi - "Lung point" sẽ được trình bày dưới đây

Bước 3, Nếu phát hiện được dấu "điểm phổi", bạn có thể khảng định có tràn khí màng phổi với độ chính xác 100%

Để xác định chắc chắn có tràn khí màng phổi, bạn nên tìm được dấu "điểm phổi"

Bạn có thể thấy được dấu điểm phổi tại vị trí chuyển tiếp giữa vùng có và vùng không có dấu phổi trượt. Đây là điểm chuyển tiếp giữa vùng phổi xẹp và phổi bình thường. Dấu điểm phổi giúp chẩn đoán chắc chắn bệnh nhân có tràn khí màng phổi và ước lượng mức độ tràn khí

Nếu bạn không chắc chắn về dấu điểm phổi trên B-mode, bạn nên khảo sát thêm trên M-mode với con trỏ (cursor) tại vị trí mà bạn nghĩ là giao nhau giữa bên có và bên không có dấu phổi trượt. Nếu bạn thấy dấu bờ biển (bình thường) chuyển tiếp thành dấu mã vạch (bất thường), tức là bạn đã phát hiện dấu điểm phổi trên M-mode

Dấu điểm phổi (các bạn nên xem ở tốc độ 0,5-0,75 sẽ dễ thấy tương quan giữa B-mode và M-mode hơn)

Tràn khí khoang phúc mạc - eFAST

Trong bệnh cảnh chấn thương (đặc biệt là chấn thương thấu bụng), bạn có thể gặp tràn khí phúc mạc

Dấu hiệu thường gặp nhất khi siêu âm tràn khí phúc mạc là dải sáng phúc mạc - Enhanced Peritoneal Stripe Sign (EPSS). Là các vạch tăng âm tách bạch thành bụng với dịch ổ bụng cũng như các tạng chứa dịch bên dưới

Nếu tràn khí phúc mạc lượng lớn, bạn sẽ không thấy được hình ảnh các tạng bên dưới ở tất cả vị trí đặt đầu dò.

POCUS 101 Tip: Nếu bạn không thể khảo sát được các tạng bên dưới dù đặt đầu dò đúng vị trí, hãy nghĩ đến tràn khí phúc mạc

Quy trình eFAST và tóm tắt

Hãy nhớ rằng POCUS eFAST có lợi nhất ở bệnh nhân rối loạn huyết động, và không thể chuyển đến máy CTscan. Khi eFAST dương tính, nó giúp phẫu thuật viên định hướng sơ bộ vùng chảy máu (bụng, tim, hay phổi) để có kế hoạch tiếp cận khi phẫu thuật

Ở những bệnh nhân có eFAST ban đầu âm tính nhưng cơ chế chấn thương nguy cơ cao, CT scan hoặc lặp lại eFAST có thể có lợi, đặc biệt nếu bệnh nhân nặng lên về mặt lâm sàng (dấu hiệu sống mất ổn định, rối loạn huyết động, đau nhiều hơn, hoặc khám bụng thấy tiến triển theo chiều hướng xấu)

Lưu đồ eFAST

Video tổng kết eFAST

Một video tổng kết toàn bộ cách thực hiện và giải thích eFAST

Tài liệu tham khảo

1. Lobo V, Hunter-Behrend M, Cullnan E, et al. Caudal Edge of the Liver in the Right Upper Quadrant (RUQ) View Is the Most Sensitive Area for Free Fluid on the FAST Exam. West J Emerg Med. 2017;18(2):270-280. doi:10.5811/westjem.2016.11.30435
2. Little WC, Freeman GL. Pericardial Disease. Circulation 2006;113:1622–32. doi:10.1161/circulationaha.105.561514
3. Jung H-O. Pericardial effusion and pericardiocentesis: role of echocardiography. Korean Circ J 2012;42:725–34. doi:10.4070/kcj.2012.42.11.725
4. US Probe: When Does an Effusion Become Pericardial Tamponade? http://www.emdocs.net/us-probe-when-does-an-effusion-become-pericardial-tamponade/ Accessed 6/28/2020
5. Guntheroth, W.G., Sensitivity and specificity of echocardiographic evidence of tamponade: implications for ventricular interdependence and pulsus paradoxus.Pediatr Cardiol, 2007. 28(5): p. 358-62.
6. Himelman, R.B., et al., Inferior vena cava plethora with blunted respiratory response: a sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade.J Am Coll Cardiol, 1988. 12(6): p. 1470-7.
7. Settle, H.P., et al., Echocardiographic study of cardiac tamponade.Circulation, 1977. 56(6): p. 951-9
8. Perez-Casares, A., et al., Echocardiographic Evaluation of Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade.Front Pediatr, 2017. 5: p. 79.
9. Armstrong, W.F., et al., Diastolic collapse of the right ventricle with cardiac tamponade: an echocardiographic study.Circulation, 1982. 65(7): p. 1491-6
10. Singh, S., et al., Right ventricular and right atrial collapse in patients with cardiac tamponade–a combined echocardiographic and hemodynamic study.Circulation, 1984. 70(6): p. 966-71.
11. Engel, P.J., et al., Echocardiographic study of right ventricular wall motion in cardiac tamponade.Am J Cardiol, 1982. 50(5): p. 1018-21.
12. Kronzon, I., M.L. Cohen, and H.E. Winer, Diastolic atrial compression: a sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade.J Am Coll Cardiol, 1983. 2(4): p. 770-5.
13. Rozycki GS, Shackford SR. Ultrasound, what every trauma surgeon should know. J Trauma. 1996;40(1):1-4. doi:10.1097/00005373-199601000-00001
14. Ma OJ, Mateer JR. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann Emerg Med. 1997;29(3):312-316. doi:10.1016/s0196-0644(97)70341-x
15. Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma. 1991;31(1):20-23. doi:10.1097/00005373-199101000-00004
16. Plummer D, Brunette D, Asinger R, Ruiz E. Emergency department echocardiography improves outcome in penetrating cardiac injury. Ann Emerg Med. 1992;21(6):709-712. doi:10.1016/s0196-0644(05)82784-2
17. Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding. Chest. 1995;108(5):1345-1348. doi:10.1378/chest.108.5.1345
18. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma. 2004;57(2):288-295. doi:10.1097/01.ta.0000133565.88871.e4
19. LM, Friedman & Tsung, James. (2013). Extending the eFAST examination in Children.2011.
20. Richards, J., McGahan, J. (2017). Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologists Can Learn. Radiology 283(1), 30 – 48.