Giới thiệu
Siêu âm có trọng điểm tại giường (Point-of-care ultrasound - POCUS) là kỹ thuật ứng dụng hình ảnh siêu âm để trả lời các câu hỏi lâm sàng một cách khách quan. POCUS hiện nay được xem như một thăm khám thực thể thứ 5 trong cách tiếp cận bệnh nhân định hướng theo vấn đề (problem-oriented approach). Trong môi trường hồi sức, POCUS cần khách quan, nhanh chóng và lặp lại nhiều lần khi cần thiết để theo dõi sự tiến triển của tình trạng bệnh [1].
Khi sử dụng POCUS, cần ghi nhớ độ nhạy, độ đặc hiệu, xác suất mắc bệnh tiền test và hậu test để định hướng chẩn đoán và điều trị. Cần đánh giá lâm sàng để xác định xác suất mắc bệnh tiền test (pretest probability), trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu siêu âm giúp xác định xác suất mắc bệnh hậu test (posttest probability) của bệnh lý [2]. Ví dụ, B-lines trên siêu âm phổi có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 92% trong chẩn đoán phù phổi cấp huyết động [3]. Nếu B-lines được sử dụng như một công cụ sàng lọc ở bệnh nhân nam 30 tuổi khỏe mạnh (xác suất mắc bệnh tiền test cho suy tim là 1%) thì xác suất mắc bệnh hậu test sẽ chỉ là 10%. Tuy nhiên, nếu B-lines được sử dụng làm công cụ sàng lọc cho bệnh nhân khó thở cấp tại phòng cấp cứu (xác suất mắc bệnh tiền test khoảng 43%) thì xác suất mắc bệnh hậu test sẽ là 90% [4].
Kể từ năm 2001, đã có nhiều quy trình (protocols) được công bố nhằm chuẩn hóa cách sử dụng POCUS đối với bệnh nhân nặng (Bảng 1). Với mục đích kết hợp các protocol một cách thống nhất, chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận hệ thống mới - Siêu âm tổng thể ở bệnh nhân nặng (GUCCI - Global Ultrasound Check for the Critically Ill). Quy trình này được thiết lập dựa trên ba hội chứng chính (suy hô hấp cấp, sốc, ngừng tuần hoàn hô hấp) và bao gồm cả thủ thuật thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm.
Bảng 1: Các quy trình siêu âm được ra đời từ năm 2001
Suy hô hấp cấp (Acute respiratory failure)
Suy hô hấp cấp xảy ra khi hệ thống hô hấp mất khả năng thông khí đầy đủ hoặc cung cấp đủ oxy vận chuyển để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Chẩn đoán suy hô hấp thường dựa vào lâm sàng và phân tích khí máu, nhưng POCUS đóng vai trò cực kỳ hữu ích trong hỗ trợ chẩn đoán phân biệt [11].
Các nghiên cứu đã cho thấy, ở những bệnh nhân suy hô hấp, siêu âm phổi có độ chính xác chẩn đoán cao trong nhận diện tràn khí màng phổi, đông đặc phổi/xẹp phổi, hội chứng mô kẽ (phù phổi cấp do tim hoặc không do tim), tràn dịch màng phổi và viêm phổi [25-27]. Kết quả là, siêu âm phổi có tác động rất lớn đến quyết định lâm sàng và điều trị bệnh [28].
GUCCI đề xuất cách tiếp cận hai bước, sử dụng một lưu đồ nhanh kết hợp siêu âm phổi, siêu âm tim và mạch máu theo cách tuần tự để loại trừ các bệnh lý nguy hiểm nhất và xác định những bệnh nhân cần can thiệp tức thì (Hình 1).
Hình 1: Quy trình siêu âm đánh giá suy hô hấp cấp
Đối với siêu âm phổi, có thể linh hoạt sử dụng các đầu dò khác nhau như đầu dò tần số thấp (3,5 - 5 MHz) để đánh giá cấu trúc sâu (tim, tràn dịch màng phổi) và đầu dò tần số cao (>5 MHz) để đánh giá cấu trúc nông (dấu phổi trượt) [11]. Cách tiếp cận có hệ thống với siêu âm nhiều vị trí được khuyến cáo trong siêu âm phổi [29]. Ban đầu, với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, siêu âm ngực hai bên tại 4 vùng, được phân cách bởi đường nách trước và đường đi ngang qua khoảng gian sườn 5 (Hình 2). Cơ hoành nên được nhìn thấy rõ trên siêu âm. Trong một số trường hợp, để khảo sát tràn dịch màng phổi và đông đặc phổi tốt hơn, có thể đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng.
Hình 2: Vị trí đặt đầu dò trong siêu âm phổiAS: vùng trên trước, LS: vùng trên ngoài, AI: vùng dưới trước, LI: vùng dưới ngoài, 5thIS: khoảng gian sườn 5, MAL: đường nách trước.
Đặt đầu dò giữa hai xương sườn theo hướng dọc, hình ảnh điển hình (Hình 3A) của siêu âm phổi bao gồm: bóng lưng tạo bởi 2 xương sườn và một đường nằm ngang tăng âm là màng phổi đại diện cho sự giao thoa giữa thành ngực và phổi đầy khí. Sự phản âm qua lại của sóng âm giữa đầu dò và màng phổi tạo nên các xảo ảnh nằm ngang cách đều nhau gọi là A-lines [30]. Sự giãn nở của phổi trong quá trình hô hấp tạo nên sự trượt lên nhau giữa màng phổi thành và màng phổi tạng tạo nên dấu “phổi trượt” [30]. Dấu hiệu này trên B-mode có thể được ghi nhận trên M-mode với dấu “bờ biển” (Hình 3B) (màng phổi tạo nên một ranh giới giữa hình ảnh giống sóng biển, đại diện cho thành ngực, và hình ảnh giống bờ cát, đại diện cho phổi đầy khí). Dấu “phổi trượt” kèm A-lines đại diện cho hình ảnh phổi bình thường (A-profile) [30].
Hình 3A: Hình ảnh phổi bình thường (A-profile)A) B-mode và B) M-mode (dấu “bờ biển”).
Mất dấu “phổi trượt”, tạo nên hình ảnh “mã vạch” (barcode sign) trên M-mode (hình ảnh “bờ biển” bị thay thế bằng các đường thẳng nằm ngang), minh chứng cho sự mất chuyển động của phổi (Hình 4) [30]. Có hai tình trạng phổ biến gây mất dấu “phổi trượt” là xẹp phổi và tràn khí màng phổi, được phân biệt bởi hai dấu hiệu: dấu “mạch phổi” (lung pulse - nhịp đập của tim nhìn nhận tại đường màng phổi) giúp nhận diện xẹp phổi và dấu “điểm phổi” (lung point - sự luân phiên giữa hình ảnh “bờ biển” và hình ảnh “mã vạch” trên cùng một vị trí khảo sát) giúp nhận diện tràn khí màng phổi [30].
Hình 4: Mất dấu “phổi trượt” trên M-mode (dấu “mã vạch”)
Tràn dịch màng phổi đặc trưng bởi khoảng trống âm giữa lá phổi thành và lá phổi tạng (trên B-mode) và dấu hình sin (trên M-mode). Tuy nhiên, ước đoán lượng dịch vẫn là một thách thức dù có nhiều phương pháp đã được đề xuất [31]. Chúng tôi thường ước lượng lượng dịch (đơn vị mL) ở tư thế nằm ngửa với đầu dò đặt ở đáy phổi tại đường nách sau. Sau đó, đo khoảng cách lớn nhất (đơn vị mm) giữa phổi và thành ngực và nhân với 20 [32]. Tràn dịch màng phổi có thể mang một trong các đặc điểm sau: (1) trống âm, thường là dịch thấm; (2) có đám hồi âm rải rác không tạo vách, đại diện cho dịch tiết; (3) vách hóa phức tạp (hình ảnh các dải hồi âm phân cách tạo nên các khoang), đại diện cho dịch tiết; (4) hồi âm đồng nhất (có vật chất hồi âm đồng đều), đại diện cho tràn máu hoặc tràn mủ màng phổi [33]. Trong tràn dịch màng phổi lượng trung bình đến nhiều, vùng phổi lân cận sẽ bị đè xẹp thụ động, tạo nên hình ảnh “tissue-like” (hình ảnh mô hóa phổi) trôi nổi trong “bể dịch” (dấu “con sứa”). Về mặt lâm sàng, nếu xác định tràn dịch màng phổi là nguyên nhân gây suy hô hấp, cần cân nhắc chọc dịch màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc dẫn lưu màng phổi.
Ngoài tràn dịch màng phổi, dấu hiệu mô hóa phổi (tissue-like pattern) còn gặp trong viêm phổi (Hình 5) hoặc xẹp phổi [30]. Dấu “phế quản khí” động (dynamic air bronchogram) (hình ảnh dạng đốm hoặc đường thẳng tăng âm chuyển động theo thì hít vào > 1mm bên trong đám đông đặc) gợi ý phế quản còn mở (không tắc nghẽn). Dấu “phế quản khí” động có giá trị tiên đoán dương cao trong chẩn đoán viêm phổi [34], được củng cố thêm bởi dấu “nát vụn” (vùng giảm âm dưới màng phổi kèm bờ rời rạc không đều) [29].
Hình 5: Dấu hiệu “mô hóa phổi” trong viêm phổi
Hội chứng mô kẽ - phế nang bao gồm một vài tình trạng không đồng nhất được đặc trưng bởi B-profile (Hình 6) [35]. Trái ngược với A-profile (hình ảnh phổi bình thường), B-profile là khi có lớn hơn 3 B-lines (xảo ảnh đường thẳng tăng âm vuông góc với đường màng phổi, xuyên suốt hết màn hình siêu âm và xóa đi hình ảnh A-line) trên cùng một vùng đang khảo sát [11]. B-profile khu trú hoặc đa vị trí không đồng nhất gợi ý viêm phổi, trong khi B-profile đồng đều hai bên phế trường gợi ý phù phổi cấp do tim hoặc không do tim (ARDS), được phân biệt dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp đánh giá chức năng tim [35]. B-lines đơn lẻ (< 3 B-line trên một vùng khảo sát) hoặc B-lines nằm ở khoảng gian sườn cuối trên cơ hoành, có thể thấy được ở người khỏe mạnh và ít có ý nghĩa lâm sàng [30].
Hình 6: B-profile với nhiều hơn 3 B-line trong một vùng khảo sát
Nếu suy hô hấp kết hợp với hình ảnh phổi bình thường (A-profile), cần cân nhắc hai tình trạng sau: thuyên tắc phổi và bệnh phổi tắc nghẽn (hen phế quản hoặc COPD) [11]. Mặc dù hầu hết trường hợp có thể phân biệt rõ rệt hai bệnh lý này dựa vào đánh giá lâm sàng, siêu âm đè nén 2 vị trí tìm kiếm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) sẽ giúp định danh rõ ràng thuyên tắc phổi hơn (Hình 7) [36]. Cần sử dụng đầu dò linear tần số cao được đặt tại hai vị trí (tĩnh mạch đùi chung và tĩnh mạch khoeo), nếu tĩnh mạch không bị đè xẹp hoặc quan sát trực tiếp thấy huyết khối, khả năng cao có DVT.
Hình 7: Siêu âm đè nén 2 vị trí trong chẩn đoán DVT(A) tĩnh mạch đùi trái không thể đè xẹp do huyết khối; (B) tĩnh mạch khoeo bị đè xẹp bình thường
Chọc dò màng phổi và dẫn lưu ngực
Đặt bệnh nhân ở tư thế nửa nghiêng, sử dụng đầu dò tần số thấp (3,5 - 5 MHz) để quan sát sự phân bố của dịch màng phổi và lựa chọn vị trí can thiệp tốt nhất (vị trí có bề dày của dịch màng phổi lớn nhất). Đánh giá định tính về đặc điểm của dịch màng phổi cũng như bối cảnh lâm sàng để lựa chọn cách dẫn lưu (đặt catheter chọc dò trong tràn dịch màng phổi biểu hiện trống âm, sử dụng ống dẫn lưu nòng lớn đối với tràn máu hoặc tràn mủ màng phổi biểu hiện hồi âm đồng nhất). Ban đầu, có thể lựa chọn kỹ thuật in-plane (chọc kim dọc theo trục dài của đầu dò) để hướng dẫn đầu kim chọc. Sau đó, áp dụng chọc dò dịch màng phổi hoặc kỹ thuật dẫn lưu ngực truyền thống [37]. Một sai lầm có thể mắc phải là không phân biệt được dịch màng phổi và dịch báng, do đó, cần quan sát chính xác cơ hoành và gan ở mạn sườn phải cũng như lách ở mạn sườn trái.
Kỹ thuật “out of plane” (hình trên) và “in plane” (hình dưới)
Sốc
Sốc (Shock) là tình trạng suy tuần hoàn dẫn đến giảm cung cấp oxy mô để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa, biểu hiện trên lâm sàng là bằng chứng giảm tưới máu mô [38]. Theo kinh điển, shock được chia thành 4 nhóm nguyên nhân chính: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc tắc nghẽn và sốc phân bố. Mặc dù cách phân chia này giúp ta có cái nhìn dễ hiểu về cơ chế có khả năng gây nên sốc, nhưng cách phân loại này một mặt nào đó lại quá đơn giản. Ngoài ra, nên nhớ rằng các cơ chế gây sốc có thể cùng tồn tại, tiêu biểu là trong nhiễm trùng huyết (sepsis). Mặc dù loại sốc và nguyên nhân gây sốc có thể được nhận biết rõ ràng dựa vào khai thác tiền sử hay thăm khám lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân sốc sẽ càng được củng cố và làm rõ dựa vào POCUS.
Bất kể nguyên nhân gây sốc đã được nhận biết hay chưa, siêu âm là công cụ hữu ích trong chẩn đoán và điều trị, đồng thời giúp theo dõi diễn tiến lâm sàng của tình trạng bệnh. Siêu âm, theo hội đồng chuyên gia, được khuyến cáo là “thăm khám” hàng đầu trong đánh giá sốc vì không có công cụ tại giường nào khác có “sức mạnh” chẩn đoán type sốc như siêu âm [39].
GUCCI đề xuất một cách tiếp cận từng bước trong chẩn đoán loại sốc, kết hợp siêu âm tim, phổi, mạch máu và bụng, đồng thời hướng dẫn các can thiệp điều trị tức thời (Hình 8).
Hình 8: Quy trình siêu âm chẩn đoán type sốc
Đối với siêu âm tim, đầu dò tim (phased-array) tần số thấp (3,5 - 5 MHz) được sử dụng và khuyến cáo cách tiếp cận siêu âm tim có hệ thống (Hình 9). Lý tưởng nhất là đặt bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái, tuy vậy tư thế nằm ngửa lại thông dụng hơn. Ba mặt cắt được sử dụng là mặt cắt trục dài cạnh ức, mặt cắt 4 buồng qua mỏm và mặt cắt dưới mũi ức. Cách tiếp cận này cho phép đánh giá từng thành tố quan trọng nhất của tim (kích thước và hình dạng buồng tim, chức năng tâm thu thất trái, sự thay đổi của đường kĩnh tĩnh mạch chủ dưới, tràn dịch màng ngoài tim) và sự bất thường hình dạng tổng thể khác (khối bất thường trong buồng tim) [40-42]. Các thăm dò tiếp theo sẽ phụ thuộc vào loại sốc, kết hợp giữa đánh giá lâm sàng và siêu âm tim để theo dõi.
Hình 9: Quy trình siêu âm tim có hệ thống PLAX: mặt cắt trục dài cạnh ức; A4C: mặt cắt 4 buồng qua mỏm; SX: mặt cắt dưới mũi ức; RV: thất phải, LV: thất trái; LA: nhĩ trái; RA: nhĩ phải; L: gan; Ao: động mạch chủ
Nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực trên lâm sàng hoặc trên siêu âm tim (IVC dãn lớn hoặc quá tải áp lực thất phải làm đẩy lệch vách liên thất sang trái), cần thực hiện siêu âm phổi (chỉ siêu âm vùng trước trên) để xác định chẩn đoán đồng thời chuẩn bị sẵn dụng cụ chọc dò màng phổi.
Nếu nghi ngờ chèn ép tim cấp trên lâm sàng, siêu âm tim sẽ giúp xác nhận chẩn đoán với hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim kèm đè xẹp buồng tim phải, IVC dãn lớn [40]. Tràn dịch màng ngoài tim là hình ảnh trống âm bao xung quanh tim (có thể có hồi âm bên trong khoang dịch nếu là dịch tiết hoặc có tràn máu), quan sát rõ nhất ở mặt cắt dưới mũi ức và mặt cắt trục dài cạnh ức (Hình 10). Ở mặt cắt trục dài cạnh ức (PLAX), tràn dịch màng ngoài tim cần phân biệt với tràn dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim sẽ định khu ở phía trước động mạch chủ xuống. Có thể ước lượng lượng dịch dựa vào bề dày lớn nhất, đo ở thì tâm thu: ít (<1 cm không bao quanh tim), trung bình (<1 cm bao quanh tim), lớn (1-2 cm bao quanh tim), rất lớn (>2 cm). Cần nhớ rằng dấu hiệu chèn ép tim trên siêu âm là cực kì quan trọng, bao gồm các dấu hiệu sau: đè xẹp nhĩ phải thì tâm thu, đè xẹp thất phải kì tâm trương và IVC dãn lớn. Sau khi chẩn đoán chèn ép tim cấp, chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm là tiêu chuẩn vàng của điều trị.
Hình 10: Tràn dịch màng ngoài tim với chèn ép tim cấp
Trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, cần nghi ngờ thuyên tắc phổi diện rộng (massive pulmonary thromboembolism) trong trường hợp dãn thất phải (tỷ lệ thất phải/thất trái >0,6 ở mặt cắt 4 buồng qua mỏm - Hình 11). Trong một vài trường hợp hiếm, có thể quan sát thấy huyết khối hồi âm bên trong tâm thất phải, hoặc phổ biến hơn, là phát hiện DVT trong siêu âm đè nén 2 vị trí ở chi dưới (xem lại phần “Suy hô hấp”) [40].
Hình 11: Thuyên tắc phổi diện rộng
Sốc tim phổ biến nhất thường là hậu quả của suy chức năng tâm thu thất trái (được đánh giá bằng phân suất tống máu - EF) gây tăng áp lực đổ đầy thất, dẫn đến phù phổi do tăng áp lực thủy tĩnh (được đánh giá bằng B-lines lan tỏa trên siêu âm phổi). Thông thường, sự ước lượng EF thất trái bằng phương pháp định tính (bằng mắt - “eyeball”) là khả dĩ và tương đối chính xác trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái, tương quan tương đối tốt với các phương pháp định lượng (phương pháp Simpson) [43]. EF thất trái bình thường là > 55%, EF < 30% là chỉ điểm của suy chức năng tâm thu nặng [44]. Với sự rèn luyện đôi mắt không ngừng nghỉ, các bác sĩ hồi sức không chuyên hoàn toàn có thể có sự đồng thuận tốt với các chuyên gia tim mạch [45].
Đối với bệnh nhân sốc giảm thể tích, biểu hiện trên siêu âm tim là kích thước thất trái trở nên nhỏ hơn (lòng trong thất trái chạm vào nhau tạo nên dấu “hôn cơ nhú”) và IVC xẹp (Hình 12). Trong trường hợp này, cần thực hiện siêu âm bụng để kiểm tra xuất huyết ổ bụng, vỡ phình động mạch chủ và các tổn thương cơ quan khác. Siêu âm bụng toàn thể, áp dụng ba mặt cắt trong đánh giá chấn thương (mạn sườn phải, mạn sườn trái và vùng chậu) trong trường hợp không có tiêu điểm chảy máu rõ rệt trên lâm sàng để xác định các tổn thương mạch máu (vỡ phình động mạch lách) [40][47]. Cần khảo sát đoạn gần của động mạch chủ bụng nằm trên đường giữa bên trái tĩnh mạch chủ dưới để xác định phình động mạch chủ (đường kính >3 cm) (Hình 13); trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, vỡ phình động mạch chủ cần được nghi ngờ [48].
Hình 12: Dấu “hôn cơ nhú” (lòng trong thất trái chạm vào nhau) trong sốc giảm thể tích
Hình 13: Phình động mạch chủ bụng sử dụng quy trình FAST
Chọc dịch màng ngoài tim
Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, sử dụng đầu dò tim tần số thấp (3,5 - 5 MHz) để quan sát sự phân bố dịch và lựa chọn đường tiếp cận tối ưu (mỏm tim, cạnh ức hoặc dưới sườn). Kỹ thuật “in-plane” được sử dụng để hướng dẫn đầu kim, kim vào đúng vị trí được xác nhận bằng cách tiêm “bọt saline”. Sau đó, tiếp tục thực hiện kỹ thuật theo nguyên lý Seldinger để đưa catheter vào màng ngoài tim [49]
Điều trị sốc
Bước đầu tiên trong bất cứ quy trình điều trị sốc nào là điều trị nguyên nhân gây sốc (dẫn lưu ngực trong tràn khí màng phổi áp lực, chọc dịch màng ngoài tim trong chèn ép tim cấp, sử dụng tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi diện rộng).
Bước thứ hai bao gồm đánh giá tiền gánh và khả năng đáp ứng bù dịch thông qua sử dụng thông số động IVC (Hình 14). Đánh giá IVC (tĩnh mạch chủ dưới) có thể bắt đầu bằng mặt cắt dưới mũi ức, di chuyển đầu dò qua phía bên phải của động mạch chủ bụng [40]. Đường kính IVC nên được đo ở mặt cắt dọc, 2 cm dưới điểm đổ vào nhĩ phải của IVC. Ở những bệnh nhân thở tự nhiên, do sự thay đổi áp lực bên trong lồng ngực, IVC sẽ xẹp trong thì hít vào và dãn trong thì thở ra, sự biến thiên theo chu kỳ hô hấp này của IVC sẽ diễn biến theo hướng ngược lại đối với bệnh nhân thở máy xâm lấn, IVC sẽ dãn trong thì hít vào và xẹp trong thì thở ra. Một IVC xẹp hoàn toàn chỉ điểm cho tình trạng giảm tiền gánh và có đáp ứng bù dịch; ngược lại, một IVC dãn lớn đại diện cho quá tải tiền gánh và không đáp ứng bù dịch. Ở những bệnh nhân có IVC ở ngưỡng ranh giới giữa hai trường hợp nói trên (vùng xám), chỉ số xẹp (collapsibility index) = [(đường kính IVC tối đa - đường kính IVC tối thiểu)/(đường kính IVC tối đa)] nên được sử dụng nếu bệnh nhân thở tự nhiên, và chỉ số dãn (distensibility index) = [(đường kính IVC tối đa - đường kính IVC tối thiểu)/(đường kính IVC tối thiểu) được sử dụng ở bệnh nhân thở máy xâm lấn. Chỉ số xẹp ≥ 40% hoặc chỉ số dãn ≥ 18% là chỉ điểm của đáp ứng bù dịch [50][51]. Dừng bù dịch khi có sự hiện diện của B-lines vùng trước ngực, đại diện cho tình trạng phù mô kẽ (thường không biểu hiện rõ trên lâm sàng, có trước tình trạng phù phế nang và làm nặng tình trạng suy hô hấp). Do đó, cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ (đáp ứng bù dịch và phù mô kẽ) là chìa khoá trong chỉ định truyền dịch [52].
Hình 14: Quy trình điều trị sốc * Vt 8-10 mL/kg, mode VCV, PEEP 4-6 cmH20 và Pplateau < 30cmH20.
Bước thứ ba và cuối cùng là đánh giá chức năng tâm thu thất trái (xem phần “sốc”). Ở những bệnh nhân quá tải tiền gánh có đáp ứng bù dịch, hoặc có đáp ứng bù dịch kèm phù mô kẽ, cân nhắc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope) ở những bệnh nhân giảm chức năng tâm thu thất trái. Ngược lại, trong trường hợp chức năng tâm thu thất trái bình thường (hoặc tăng động), cân nhắc sử dụng thuốc vận mạch (vasopressor). Quy trình điều trị cần được lặp lại sau mỗi can thiệp hoặc có sự thay đổi về mặt lâm sàng.
Hồi sức tim phổi (Cardiopulmonary resuscitation)
Bệnh nhân ngừng tuần hoàn hô hấp phải được điều trị dựa vào quy trình, bao gồm hồi sức tim phổi cơ bản và hồi sức tim phổi nâng cao. Các hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (AHA), Hội đồng hồi sức Châu Âu (ERC) và Uỷ ban liên lạc quốc tế về hồi sức (ILCOR) khuyến cáo cần nhận biết và điều trị các nguyên nhân gây ngừng tim có thể “sửa sai” được [21][53].
POCUS đã được tích hợp vào quy trình hồi sức tim phổi nâng cao giúp chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân gây ngừng tim có thể điều trị được, như chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi diện rộng, sốc giảm thể tích và rối loạn chức năng tâm thất nặng [7][53]. Ngoài ra, POCUS giúp phân biệt giữa “PEA giả” (có hoạt động điện thế, không có mạch nhưng có sự vận động của tim) và “PEA thực” (có hoạt động điện thế, không có mạch hay vận động của tim).
Breitkreutz và cộng sự cho thấy 35% bệnh nhân được chẩn đoán vô tâm thu trên ECG vẫn còn sự vận động của tim, điều này liên quan đến tiên lượng tốt hơn với 55% sống sót sau khi nhập viện, ngược lại đối với “PEA thực”, chỉ điểm của tiên lượng xấu với chỉ 8% sống sót sau nhập viện [17]. Lợi ích sống còn này càng được củng cố nếu nguyên nhân gây ngừng tim có thể điều trị được nhận diện thông qua siêu âm tim [54][55]. Theo thống kê, 59% trường hợp được xác định giảm chức năng tâm thu thất trái, 8% dãn thất phải và 4% giảm thể tích tuần hoàn. Ngoài ra, 51% trường hợp được thay đổi liệu pháp điều trị sau khi có kết quả siêu âm tim.
GUCCI đề xuất một cách tiếp cận toàn diện theo từng bước trong quá trình hồi sinh tim phổi, kết hợp siêu âm tim, phổi, mạch máu và bụng (Hình 15). Một bác sĩ chuyên siêu âm tại giường nên là một phần của đội CPR, đứng ở phía bên phài bệnh nhân và đứng dưới thành viên thực hiện động tác ép tim, nhằm thu được hình ảnh siêu âm tối ưu nhất (Hình 16). GUCCI đề xuất cách tiếp cận 3 bước sử dụng đầu dò tim tần số thấp (3,5 - 5 MHz), sử dụng mặt cắt dưới mũi ức trong trường hợp ngừng tim có nhịp không sốc điện được (và trong một số trường hợp có nhịp sốc điện được), sau đó được bổ trợ bởi siêu âm phổi, bụng và mạch máu. Một đầu dò đặc biệt duy nhất và một cửa sổ siêu âm duy nhất được sử dụng nhằm rút ngắn thời gian cần thiết để thu được cửa sổ siêu âm tim chính xác (tối đa 10 giây). Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy hoàn toàn có thể thu được hình ảnh siêu âm tim kịp thời trong quá trình ngừng tim [10].
Hình 15: Quy trình chẩn đoán trong hồi sinh tim phổi PEA: Hoạt động điện thế vô mạch; TOR: Ngưng hồi sức; VF: Rung thất; EtCO2: CO2 cuối thì thở ra; DBP: Huyết áp tâm trương
Hình 16: Vị trí của thành viên thực hiện siêu âm trong đội CPR
Bước đầu tiên là tìm kiếm nhanh chóng một trong 4 hình ảnh sau (sử dụng cửa sổ dưới mũi ức đồng thời với kiểm tra mạch): hình thái cơ tim bệnh lý, tràn dịch màng ngoài tim, dãn buồng tim phải, tim tăng động.
- Hình thái cơ tim bệnh lý bao gồm co bóp cơ tim không hiệu quả (kiểm tra sự vận động của thành thất kèm sự chuyển động lá van), co bóp hỗn loạn (chỉ điểm của rung thất) hoặc “standstill” (ngưng đập). Trong trường hợp co bóp cơ tim kém hiệu quả, nên ngưng adrenalin và cân nhắc sử dụng dụng cụ hỗ trợ cơ học (ví dụ: VA-ECMO hoặc Bóng đối xung động mạch chủ) [56]; trong trường hợp co bóp hỗn loạn, cân nhắc sốc điện chuyển nhịp (sau khi tối ưu hoá tưới máu cơ tim). “Standstill” là khi bệnh nhân trong tình trạng “PEA thực”/Vô tâm thu, bên cạnh tiên lượng xấu, nguyên nhân gây ngừng tim trong trường hợp này rất khó xác định. Cần nghĩ đến các nguyên nhân không phải cơ học có thể chữa được (ví dụ: chuyển hoá, hạ oxy máu, hạ thân nhiệt).
- Tràn dịch màng ngoài tim trong bối cảnh ngừng tim luôn là chỉ điểm của chèn ép tim cấp trừ khi tìm thấy nguyên nhân khả dĩ khác, cần nhanh chóng chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu trong trường hợp này. Kích thước của dịch màng ngoài tim có thể gây nhẫm lẫn, vì mức độ nặng sẽ phụ thuộc vào tốc độ hình thành dịch, không phụ thuộc vào lượng dịch bên trong khoang màng ngoài tim.
- Dãn thất phải trong ngừng tim rất khó xác định nếu dựa vào định nghĩa của các guidelines thông thường (tỷ số giữa thất phải/thất trái > 0,6). Nhìn chung, chỉ cần quan sát thấy thất phải lớn hơn thất trái, cần nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực hoặc thuyên tắc phổi diện rộng.
- Tim tăng động đặc trưng bởi lòng trong thất trái nhỏ, chạm vào nhau tạo nên dấu “hôn cơ nhú”, kết hợp với IVC xẹp, một dấu hiệu cần truyền dịch nhanh.
Bước thứ hai là siêu âm các cơ quan khác nhằm bổ trợ cho bước thứ nhất. Bước này có thể thực hiện trong quá trình ép tim để tránh trì hoãn thời gian CPR và chẩn đoán kịp thời. Trong trường hợp dãn thất phải, cần loại trừ tràn khí màng phổi áp lực (xem phần “Suy hô hấp” và “Sốc”). Cần thông khí bệnh nhân để xác nhận có mất dấu phổi trượt. Sau khi loại trừ tràn khí màng phổi áp lực, cần tiếp tục loại trừ thuyên tắc phổi diện rộng, siêu âm tim quan sát dấu hiệu huyết khối kết hợp siêu âm mạch máu tìm kiếm DVT để làm rõ chẩn đoán [40]. Trong trường hợp tim tăng động, siêu âm bụng cần được thực hiện để tìm kiếm dấu hiệu xuất huyết (xem phần “Sốc”).
Bước thứ ba nhấn mạnh 3 mục tiêu chính: xác nhận lại các dấu hiệu, đánh giá lại sau can thiệp điều trị (ví dụ: bù dịch, tiêu sợi huyết), và đánh giá tiên lượng (ví dụ: sau khi có lại mạch trên 10 phút, “standstill” kéo dài là rất khó xảy ra) [57].
Tổng kết
Chúng tôi đề xuất một quy trình có hệ thống mới - GUCCI (Siêu âm tổng thể cho bệnh nhân nặng) - tích hợp tất cả các protocol POCUS giành cho bệnh nhân hồi sức. Quy trình này được thiết lập dựa trên ba hội chứng chính (suy hô hấp, sốc và ngừng tuần hoàn hô hấp) kết hợp với hướng dẫn thủ thuật dựa vào siêu âm. GUCCI cho phép bác sĩ hồi sức nói riêng cũng như các bác sĩ lâm sàng nói chung ứng dụng cách tiếp cận siêu âm toàn diện mà không phụ thuộc vào một protocol cụ thể gây bế tắc. Mục đích chính của GUCCI là đưa ra một liệu pháp điều trị kịp thời, đúng thời điểm và không bỏ sót bất cứ chẩn đoán cấp cứu nào.
Tài liệu tham khảo
Bạn đọc xem trong bài viết gốc nhé 😁