Trong đại dịch COVID-19, chúng ta luôn gặp khó khăn trong việc cung cấp một dịch vụ y tế toàn diện trong khi vẫn phải đảm bảo an toàn cho nhân viên và người bệnh. Những tiêu chuẩn trong thực hành y tế hiện nay là chưa đủ trong khi COVID-19 phát triển quá nhanh và “tàn nhẫn”. Trước đại dịch, X-quang và CT-scan được chỉ định rộng rãi và là một phần không thể thiếu trong chẩn đoán và điều trị, nhưng giờ đây, chúng ta phải hết sức thận trọng, cân nhắc những nguy cơ rõ rệt khi chỉ định những công cụ hình ảnh này. Ngoài ra, không phải cơ sở y tế nào cũng có sẵn nhân lực và phương tiện để thực hiện X-quang hay CT-scan. Dựa trên những hạn chế này, siêu âm phổi có trọng điểm tại giường là một công cụ vô cùng hữu ích trong cuộc chiến dài hơi chống COVID-19.
Tuy vậy, đa phần nhân viên y tế cảm thấy khó thực hiện siêu âm phổi cho bệnh nhân COVID-19 vì tốn nhiều thời gian và công sức để rèn luyện. Đừng lo lắng, tôi sẽ cố gắng giúp bạn học và nắm vững siêu âm phổi ở bệnh nhân COVID-19 một cách nhanh chóng và dễ ứng dụng. Theo thời gian, ngày càng có nhiều bằng chứng hình ảnh học của COVID-19, tôi đã siêu âm phổi rất nhiều bệnh nhân và sẽ cho bạn thấy những dấu hiệu siêu âm đó trong bài viết này.
Có người nói rằng “COVID-19 cũng như bao virus gây viêm phổi khác”. KHÔNG PHẢI VẬY! COVID-19 được tiếp cận và điều trị hoàn toàn khác biệt. Một vài dấu hiệu siêu âm phổi trên bệnh nhân COVID-19 có thể tương tự như viêm phổi do virus khác. Tuy nhiên, sự “dữ dội”, nguy cơ lây nhiễm và phát tán mạnh mẽ của Coronavirus đã làm thay đổi hoàn toàn cách thực hành siêu âm phổi. Hiểu được cách thực hiện, khi nào thì thực hiện siêu âm phổi trên bệnh nhân COVID-19 là vô cùng quan trọng.
Trong bài viết này, tôi muốn giúp bạn hiểu được chỉ định, cách chuẩn bị, kỹ thuật siêu âm và những dấu hiệu bệnh lý trên siêu âm phổi ở một bệnh nhân COVID-19. Nào, bắt đầu nhé!
Chỉ định
Như bao xét nghiệm khác, khi chỉ định ta luôn luôn phải đặt câu hỏi “Liệu thực hiện xét nghiệm này có làm thay đổi cách điều trị hay không?”, “Lợi ích và yếu tố nguy cơ của xét nghiệm này là gì?”. Trong bối cảnh đại dịch, nguy cơ lây nhiễm là cực kỳ cao. Do đó, nếu một bệnh nhân có huyết động ổn định, không suy hô hấp, ta không nhất thiết phải chỉ định siêu âm phổi. Nếu quyết định thực hiện siêu âm phổi, cần đảm bảo rằng việc làm này là có lợi (như thay đổi liệu trình điều trị).
Tôi muốn nhấn mạnh rằng, dấu hiệu trên siêu âm phổi không phải là một yếu tố quyết định bệnh nhân có chỉ định nhập viện hay không, mà phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (thở nhanh, tụt huyết áp, suy hô hấp,...). Siêu âm phổi có trọng điểm tại giường chỉ giúp bạn tìm kiếm những dấu hiệu bệnh lý trên siêu âm có ý nghĩa giúp định hướng hay thay đổi cách điều trị của bạn.
Chuẩn bị
Phương tiện phòng hộ (PPE) và Khử khuẩn dụng cụ
Tuân theo quy định và quy trình của mỗi quốc gia.
Dưới đây là video hướng dẫn mang và loại bỏ phương tiện phòng hộ cá nhân của Bộ Y Tế Việt Nam:
Tư thế bệnh nhân
Phụ thuộc vào mức độ nặng của COVID-10, bệnh nhân có thể ngồi thẳng, nằm ngửa, nghiêng một bên hoặc nằm sấp. Tư thế ngồi thẳng và nghiêng một bên giúp bạn tiếp cận được tất cả các vùng phổi, tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân trong giai đoạn bệnh nặng hoặc được đặt nội khí quản thở máy đều khó thực hiện được hai tư thế này.
Tư thế phổ biến nhất được áp dụng là tư thế nằm ngửa với cánh tay đưa lên cao đặt phía sau đầu, tuy vậy tư thế này rất khó khảo sát được vùng phổi sau. Để khảo sát được vùng dưới xương vai (vùng phổi sau) ở bệnh nhân nằm ngửa, tốt nhất nên nghiêng nhẹ bệnh nhân sang một bên và sử dụng một chiếc gối để kê bên dưới.
Tư thế ngồi thẳng.
Tư thế nằm nghiêng.
Tư thế nằm ngửa.
Ngược lại, ở tư thế nằm sấp, rất khó để khảo sát vùng phổi trước. Một kỹ thuật gọi là “Tư thế kình ngư” (Swimmer Position) được mô tả bởi Uglade và cộng sự cho phép tiếp cận vùng phổi trước bằng cách nâng tay bệnh nhân đặt lên phía trên đầu và sử dụng một chiếc gối để kê vai (xem hình minh họa bên dưới).
“Tư thế kình ngư” giúp thực hiện siêu âm phổi ở bệnh nhân nằm sấp.
Kỹ thuật siêu âm phổi ở bệnh nhân COVID-19
Lựa chọn đầu dò và Preset
Hai đầu dò hữu ích nhất theo tôi là đầu dò “phased array” (đầu dò tim) và đầu dò “curvilinear” (đầu dò bụng). Đầu dò bụng cho hình ảnh có độ phân giải ưu việt hơn và khảo sát các cấu trúc nông tốt hơn (ví dụ như đông đặc dưới màng phổi). Đầu dò “linear” (đầu dò mạch máu) có thể tận dụng trong một vài trường hợp, tuy vậy đầu dò này không thể tiếp cận các hình ảnh bệnh lý nằm sâu như đông đặc phổi lớn, dấu phế quản khí hoặc tràn dịch màng phổi. Nếu bạn sử dụng máy siêu âm cầm tay Butterfly, chỉ cần lựa chọn “Preset”, máy sẽ tự động điều chỉnh cài đặt cho bạn.
Các loại đầu dò siêu âm.
Lựa chọn Preset là “Lung” (phổi) và đảm bảo rằng “gờ chỉ điểm” (indicator) nằm ở phía bên trái của màn hình siêu âm.
Quy trình siêu âm phổi 12 vị trí
Thông thường, quy trình siêu âm 6 vị trí (Lichtenstein) hoặc 8 vị trí (Volpicelli) là đủ cho hầu hết các bệnh lý phổi. Tuy nhiên, do tổn thương phổi ở bệnh nhân COVID-19 thường tập trung thành đám và phân tán ở nhiều vùng phổi khác nhau (xem phim CT-scan bên dưới) nên chúng tôi đề nghị thực hiện quy trình 12 vị trí trong siêu âm phổi ở bệnh nhân COVID-19.
CT-scan ở một bệnh nhân COVID-19.
Bạn có thể thấy rằng với quy trình siêu âm 6 vị trí theo hình minh họa bên dưới, bạn sẽ bỏ lỡ các tổn thương do COVID-19.
Siêu âm 6 vị trí (với 3 vị trí mỗi bên).
Siêu âm phổi 12 vị trí sẽ giúp gia tăng độ nhạy trong việc phát hiện các tổn thương. Đây là quy trình được mô tả bởi các chuyên gia Italia và Trung Quốc, giúp tăng khả năng chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Buensenso 2020 và Peng 2020). 12 vị trí với 6 vị trí mỗi bên (xem hình minh họa bên dưới) bao gồm vùng trước trên (anterior superior), trước dưới (anterior inferior), bên trên (lateral superior), bên dưới (lateral inferior), sau trên (posterior superior) và sau dưới (posterior inferior).
Quy trình siêu âm phổi 12 vị trí (6 vị trí mỗi bên).
Một bài báo gần đây của tác giả Soldati (2020) đề nghị quy trình siêu âm 14 vị trí bao gồm thêm 2 vị trí ở vùng lưng, tuy nhiên 2 vị trí này rất khó tiếp cận và không thực sự thiết thực.
Quy trình siêu âm phổi 14 vị trí.
Dựa vào tình trạng và tư thế của bệnh nhân, một vài vị trí siêu âm phổi có thể không khảo sát được. Hãy cố gắng siêu âm được nhiều vị trí nhất có thể trong quy trình 12 vị trí để gia tăng độ nhạy trong chẩn đoán.
Dưới đây là video ngắn hướng dẫn cách thực hiện siêu âm phổi:
Hình ảnh tổn thương trên siêu âm phổi COVID-19
Các tổn thương trên siêu âm phổi ở bệnh nhân COVID-19 có thể bắt gặp bao gồm: (Peng 2020)
- Hình ảnh phổi bình thường (A-line + dấu “phổi trượt).
- B-line rải rác.
- Mảng B-line lớn.
- Đường màng phổi không đều kèm dày màng phổi.
- Đông đặc dưới màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi lượng ít (hiếm khi tràn dịch lượng nhiều).
Cần nhớ rằng các tổn thương kể trên có thể xuất hiện ở bất kì vùng phổi nào trên bệnh nhân COVID-19, thường có sự xen kẽ giữa vùng phổi lành và vùng phổi bệnh lý. Trong những trường hợp nhẹ, ban đầu sẽ không có bất thường nào trên siêu âm phổi, theo thời gian diễn tiến của bệnh, các tổn thương sẽ dần “lộ diện” và xuất hiện nhiều hơn ở những vùng phổi khác sau.
Dưới đây là những hình ảnh siêu âm phổi có thể bắt gặp trên bệnh nhân COVID-19 mà chính tôi đã siêu âm được:
Phổi bình thường
Đường màng phổi không đều kèm dày màng phổi
B-line rải rác
Đông đặc dưới màng phổi.
Mảng B-line lớn
Tràn dịch màng phổi lượng ít.
Khi bệnh diễn tiến đến ARDS (hội chứng nguy kịch hô hấp cấp), các vùng phổi lành sẽ dần ít đi, thay vào đó sẽ xuất hiện nhiều hơn các vùng đông đặc rộng kèm các mảng B-line lớn, lan tỏa 2 bên phế trường không đồng đều (hình ảnh phổi trắng).
Bạn có thể đọc thêm các bài đăng trên Twitter (đã được tôi tóm gọn tại đây) của bác sĩ Yale Tung từ Tây Ban Nha, người tự thực hiện siêu âm phổi trên chính bản thân sau khi được chẩn đoán COVID-19.
Chẩn đoán loại trừ
Khi thực hiện siêu âm phổi ở bệnh nhân COVID-19, cần đảm bảo phải luôn tìm kiếm các dấu hiệu bệnh lý khác như tràn khí màng phổi, viêm phổi thùy, COPD. Ngoài ra, luôn cần thực hiện thêm siêu âm tim có trọng điểm tại giường để đánh giá tổng quan các bệnh lý tim mạch đi kèm như suy tim sung huyết, thuyên tắc phổi, rối loạn vận động vùng và tràn dịch màng ngoài tim.
Một phân tích gộp (Hosseiny 2020) cho thấy trong những trường hợp nặng, COVID-19 có thể gây tràn dịch màng ngoài tim dẫn tới chèn ép tim cấp; ngoài ra, một nghiên cứu xuất bản trên JAMA 2020 cho thấy có sự gia tăng tổn thương cơ tim ở bệnh nhân COVID-19, với một vài trường hợp viêm cơ tim tối cấp đã được báo cáo (Hu 2020). Hơn thế nữa, với các bằng chứng COVID-19 gây tăng đông (Li 2020), thuyên tắc phổi hoàn toàn có khả năng xuất hiện ở những bệnh nhân này.
Đi sâu vào phân tích các hình ảnh tổn thương của các chẩn đoán phân biệt vượt quá phạm vi của bài này, bạn có thể tham khảo thêm bài “Siêu âm tim có trọng điểm tại giường” và “Siêu âm phổi có trọng điểm tại giường”. Dưới đây là một số hình ảnh tim phổi bệnh lý mà bạn có thể bắt gặp khi siêu âm bệnh nhân COVID-19:
Mất dấu “phổi trượt” - Nghi ngờ tràn khí màng phổi.
Hình ảnh “phế quản khí” động trong đông đặc phổi.
Suy tim tâm thu với giảm EF nặng.
Thuyên tắc phổi với hình ảnh tăng gánh thất phải (thất phải giãn kèm dấu chữ D).
Tràn dịch màng ngoài tim có chèn ép tim (đè xẹp thất phải trong thì tâm trương.
Tràn dịch màng ngoài tim có chèn ép tim (đè xẹp nhĩ phải trong thì tâm thu).
Tổng kết
Tôi mong rằng bài viết này sẽ đem lại nhiều kiến thức giá trị trong cuộc chiến chống COVID-19. Chỉ mất một vài phút để thực hiện siêu âm phổi và các tổn thương phổi ở bệnh nhân COVID-19 không khó để diễn giải. Tuy nhiên, cần nhớ rằng, chỉ thực hiện siêu âm phổi khi thật sự cần thiết, khi chỉ định này có tác động đến chiến lược điều trị của bạn. Chúc bạn may mắn và luôn cẩn trọng trong cuộc chiến dài hơi này.
