Mắt là cơ quan rất nhạy cảm, do đó các bệnh lý thường khiến bệnh nhân rất khó chịu và tìm đến bác sĩ. Các bệnh lý tại mắt, đặc biệt là các cấp cứu nhãn khoa, cần phải được chẩn đoán và xử trí chính xác mới mong cứu được thị lực của bệnh nhân. Soi đáy mắt là một công cụ cần thiết nhưng khó thực hiện và cũng có thể bỏ sót một số bệnh lý đặc biệt là các bệnh lý cấp cứu

Siêu âm nhãn cầu có trọng điểm (Point of care Ocular/Eye Ultrasound) (mình sẽ gọi tắt là POCUS nhãn cầu) là công cụ đánh giá nhanh chóng và không xâm lấn giúp phát hiện những bệnh lý nhãn khoa thường gặp với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao.

Trong bài này, chúng tôi sẽ hướng dẫn bạn tiếp cận siêu âm nhãn cầu theo từng bước. Qua đó, bạn có thể

1. Thực hiện siêu âm nhãn cầu
2. Học về giải phẫu mắt
3. Xác định được các bệnh lý thường gặp khi siêu âm nhãn cầu, cả do chấn thương và không do chấn thương
4. Ước lượng áp lực nội sọ bằng siêu âm nhãn cầu

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định siêu âm nhãn cầu

Siêu âm nhãn cầu được chỉ định khi bệnh nhân có một trong các bất thường dưới đây:

• Mất thị lực
• Thay đổi thị lực
• Đau mắt cấp
• Chấn thương nhãn cầu
• Dị vật nhãn cầu
• Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ

Chống chỉ định siêu âm nhãn cầu

Siêu âm nhãn cầu thường bị chống chỉ định khi có vỡ nhãn cầu. Tuy nhiên, một số tài liệu khẳng định rằng, vẫn có thể siêu âm nhãn cầu trong trường hợp này; chỉ cần chú ý cho nhiều gel và không dùng áp lực lên mắt. Vì vậy, hãy tuân theo khuyến cáo của bệnh viện bạn đang làm việc.

Chuẩn bị siêu âm nhãn cầu

Chuẩn bị bệnh nhân

• Bệnh nhân nằm ngửa với đầu bằng hoặc có thể nâng lên tới 45 độ
• Nếu sẵn có, bạn có thể đặt một miếng băng Tegaderm (là một loại băng dính vết thương trong suốt) lên mắt trước khi siêu âm
• Cho thật nhiều gel lên mi mắt sau khi bệnh nhân nhắm mắt (hoặc cho gel lên băng Tegaderm, nếu có), điều này sẽ khiến đầu dò không tiếp xúc với mắt bệnh nhân và không cần dùng nhiều áp lực khi siêu âm

Cho thật nhiều gel lên mắt bệnh nhân đã nhắm

Chuẩn bị máy siêu âm

Đầu dò: chọn đầu dò thẳng

Preset: siêu âm nhãn cầu (B scan) hoặc siêu âm bề mặt (superficial preset)

Độ sâu: khoảng 4cm

Đặt máy siêu âm bên phải bệnh nhân, bác sĩ sẽ cầm đầu dò bằng tay phải và thao tác máy bằng tay trái

Vịt trí đặt máy siêu âm khi siêu âm nhãn cầu

Protocol siêu âm nhãn cầu

Phần này sẽ hướng dẫn bạn siêu âm nhãn cầu theo từng bước để xác định các cấu trúc bình thường của nhãn cầu trên mặt cắt ngang và mặt cắt dọc, khảo sát chuyển động của nhãn cầu và đo đường kính thần kinh thị để ước tính áp lực nội sọ

Bước 1: Cố định đầu dò

Bên cạnh việc cho nhiều gel, bạn cần phải cố định đầu dò để giảm tối đa áp lực lên nhãn cầu khi siêu âm

• Giữ đầu dò bằng đầu ngón tay và neo ngón tay của bạn vào các xương vùng mặt
• Khi siêu âm mắt phải, hãy đặt nhón út tay phải của bạn vào mũi bệnh nhân
• Khi siêu âm mắt trái, hãy đặt ngón út hoặc gan bàn tay lên gò má bệnh nhân

Khi siêu âm mắt phải - đặt ngón út vào mũi bệnh nhân

Khi siêu âm mắt trái - đặt ngón út hoặc gan bàn tay lên gò má bệnh nhân

Bước 2: Khảo sát mặt cắt ngang

• Đặt đầu dò nhẹ nhàng lên lớp gel trên mi mắt bệnh nhân, gờ đánh dấu hướng về bên phải bệnh nhân để khảo sát nhãn cầu theo mặt cắt ngang.

Vị trí đặt đầu dò khi khảo sát nhãn cầu trên mặt cắt ngang

• Nghiêng đầu dò để khảo sát toàn bộ nhãn cầu và xác định các cấu trúc trên mặt cắt ngang từ trước ra sau gồm:

1. Mi mắt
2. Tiền phòng
3. Mống mắt
4. Thủy tinh thể
5. Dịch kính (Vitreous Body)
6. Võng mạc
7. Thần kinh thị

Minh họa các cấu trúc của nhãn cầu trên siêu âm

Siêu âm nhãn cầu - mặt cắt ngang

Đánh giá vận động nhãn cầu

Tiếp theo, yêu cầu bệnh nhân nhìn sang trái và sang phải để đánh giá vận động nhãn cầu. Thông tin này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân phù quanh nhãn cầu do chấn thương vùng mặt.

• Trên mặt cắt ngang, bạn cần tìm kiếm các dấu hiệu bất thường khi mắt nhìn VỀ PHÍA ĐƯỜNG GIỮA và SANG HAI BÊN
• Tăng gain từ từ để xác định các dấu hiệu của bệnh lý nội nhãn như bong võng mạc, bong dịch kính sau (posterior vitreous detachment) hoặc xuất huyết dịch kính.

Vận động nhãn cầu trên siêu âm

Bước 3: Khảo sát mặt cắt dọc (Sagital)

Xoay đầu dò 90 độ theo chiều kim đồng hồ để gờ đánh dấu quay về phía đầu bệnh nhân và tiến hảnh khảo sát nhãn cầu trên mặt cắt dọc. Xác định các cấu trúc tương tự trên mặt cắt ngang

Siêu âm nhãn cầu trên mặt cắt dọc

Sau đó, yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên và xuống dưới; tăng gain từ từ đế đánh giá vận động nhãn cầu và các bệnh lý nội nhãn.

Bước 4: Đo đường kính bao thần kinh thị (ONSD)

Đường kính bao thần kinh thị (Optic Nerve Sheath Diameter - ONSD) là một thông số quan trọng để xác định có hay không tình trạng tăng áp lực nội sọ

• Trên mặt cắt ngang, lia (rock) đầu dò sang bên khoảng 10-25 độ, bạn sẽ thấy một cấu trúc giảm âm đi ra từ đáy nhãn cầu, đó chính là thần kinh thị

Tip: nếu bạn chưa thấy thần kinh thị, hãy nghiêng đầu lên trên và xuống dưới cho đến khi nhận diện được

• Khi đã thấy rõ thần kinh thị, hãy tạm dừng (freeze) hình ảnh.

Khảo sát thần kinh thị trên siêu âm

• Xác định một điểm trên thần kinh thị, cách nơi bao thần kinh thị gắn vào võng mạc một khoảng 3mm. Và do đường kính bao thần kinh thị qua vị trí này

Xác định vị trí đo ONSD

• Tiếp theo, sử dụng thước đo để do từ bờ ngoài bên này đến bờ ngoài bên kia của bao thần kinh thị. Để tăng độ chính xác, bạn có thể đo vài lần rồi lấy giá trị trung bình của ONSD

ONSD trong giới hạn bình thường (0,468 cm)

Diễn giải kết quả đường kính bao thần kinh thị

Ở người lớn, ONSD < 5mm cho thấy thần kinh thị và áp lực nội sọ đều trong giới hạn bình thường (< 20 cm H2O). ONSD > 5 nghĩa là bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ tuy nhiên không thể ước tính chính xác giá trị áp lực nội sọ dựa trên ONSD

Dưới đây là bảng giá trị ONSD bình thường ở trẻ em và người lớn.

Video tóm tắt siêu âm nhãn cầu

Tổng quan bệnh học trên siêu âm nhãn cầu

Trong chương này, chúng tôi sẽ đề cập đến ba bối cảnh lâm sàng thường gặp nhất cần siêu âm nhãn cầu, gồm

1. Mất thị lực không kèm đau mắt
2. Mất thị lực sau chấn thương
3. Tăng áp lực nội sọ

Pocket card siêu âm nhãn cầu

Mất thị lực không kèm đau mắt

Bong võng mạc

Bong võng mạc là tình trạng lớp võng mạc cảm thụ (sensory retina) tách khỏi lớp biểu mô sắc tố. Điều này sẽ cắt đứt nguồn cung cấp máu cho tế bào hình nón và tế bào hình que, từ đó có thể gây mù vĩnh viễn. Bong võng mạc là một cấp cứu nhãn khoa, vì vậy, bệnh nhân nên được chuyển ngay đến bác sĩ chuyên khoa

Bệnh nhân bong võng mạc thường không đau, có thể xuất hiện một vùng mất thị lực cố định, hay nhìn thấy một số vật trôi nổi trong mắt mới xuất hiện (new floaters) và cảm giác lóa mắt (photopsia), tức là bệnh nhân nhìn thấy những vùng rất sáng trong thị trường như một tấm màn, tấm màn này sẽ đi xuống nếu bong võng mạc vùng dưới (inferior detachment) và đi lên nếu bong võng mạc vùng trên (superior detachment). Lưu ý rằng, soi đáy mắt có thể bỏ sót chẩn đoán bong võng mạc.

Có ba dạng bong võng mạc chính là ( 💬 người dịch có bổ sung thêm một số thông tin để dễ hiểu hơn)

Rhegmatogenous (Bong võng mạc có vết rách): võng mạch bị rách và dịch sẽ tích tụ sau võng mạc cảm thụ và tách lớp này ra khỏi các lớp bên dưới

Traction (Bong võng mạc co kéo): xảy ra do sự hình thành các màng xơ trước võng mạc (thường gặp trong bệnh võng mạch đái tháo đường, hoặc bệnh võng mạc trong bệnh hồng cầu hình liềm) gây bong lớp võng mạc cảm thụ ra khỏi các lớp bên dưới và tích tụ dịch giữa hai phần này mà không có vết rách

Exudative (Bong võng mạc thanh dịch): xảy ra do sự rò rỉ dịch vào khoang dưới võng mạc . Có thể gặp ở các trường hợp viêm màng bồ đào nặng, bệnh Vogt-Koyanagi-Harada, u mạch hắc mạc và các bệnh ung thư di căn hắc mạc

Các dạng bong võng mạc

Siêu âm nhãn cầu là công cụ vừa nhạy vừa đặc hiệu để chẩn đoán bong võng mạc. Dù phân biệt ba dạng bong võng mạc rất quan trọng trong điều trị, tuy nhiên đây không phải là trọng tâm khi siêu âm nhãn cầu. Vai trò chính của POCUS là xác định có hay không bong võng mạc, để sau đó chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa nhằm khẳng định chẩn đoán, phân loại và điều trị.

Dấu hiệu bong võng mạc trên siêu âm

Trên B mode, bong võng mạc thấy rõ nhất khi siêu âm với gain bình thường hoặc thấp. Mảnh võng mạc bong ra sẽ là một cấu trúc dạng dải, dày, tăng âm, tách ra từ về bề mặt nhãn cầu, trôi lơ lững trong nhãn cầu và di động khi bệnh nhân vận động mắt.

Nếu như mảng võng mạc bị bong đủ lớn, hình ảnh siêu âm sẽ cho thấy một hay nhiều dải tăng âm bị buộc vào dây thần kinh thị. Nếu mảng bong nhỏ và xa thần kinh thị, hình ảnh dải tăng âm sẽ như bị buộc vào thành sau nhãn cầu và ít di động khi mắt cử động. Do đó, cần phải khảo sát nhãn cầu trên nhiều mặt cắt để tránh bỏ sót các trường hợp bong võng mạc nhỏ.

Minh họa bong võng mạc trên siêu âm

Hình ảnh hai mảng bong võng mạc nhìn như thể được buộc vào thần kinh thị

Bong dịch kích sau

Bong dịch kính sau (A posterior vitreous detachment - PVD) xảy ra khi thành sau của dịch kính tách ra khỏi võng mạc, nhưng võng mạc vẫn còn nguyên vẹn

Bong dịch kính sau thường gặp hơn ở người lớn tuổi và bệnh nhân cận thị. Triệu chứng thường là nhìn mờ (mức độ không hằng định), bệnh nhân có thể thấy các vật trôi nổi trong mắt (acute floaters) và lóa mắt thoáng qua (brief photopsia)

Dấu hiệu bong dịch kính sau trên siêu âm

Trên siêu âm, bong dịch kính sau thường cho hình ảnh là một cấu trúc dạng dải, mỏng và tăng âm, tách ra từ thành sau nhãn cầu, nhưng KHÔNG gắn với thần kinh thị, mà di chuyển tự do khi mắt chuyển động, nhìn như "tảo biển lắc lư theo sóng"

Bong dịch kính sau trên siêu âm

Phân biệt bong võng mạc và bong dịch kích sau trên siêu âm

Biểu hiện lâm sàng của bong võng mạc và bong dịch kính sau khá tương đồng, tuy nhiên phương pháp điều trị và tiên lượng rất khác nhau. Trong khi bong võng mạc là một cấp cứu nhãn khoa thì bong dịch kính sau lại không mang tính cấp cứu

Siêu âm nhãn cầu sẽ giúp chẩn đoán và phân biệt hai bệnh lý này, dù vậy, bạn nên hội chẩn khẩn với bác sĩ nhãn khoa để đưa ra chẩn chẩn đoán xác định sớm nhất có thể.

Nếu siêu âm cho thấy một dải tăng âm gắn vào thần kinh thị, thì chắc chắn là bong võng mạc. Tuy nhiên, nếu dải tăng âm song song với thành sau nhãn cầu và không gắn vào thần kinh thị, nó có thể là bong võng mạc hoặc cũng có thể là bong dịch kính sau.

Phân biệt bong võng mạc và bong dịch kính sau

Xuất huyết dịch kính

Xuất huyết dịch kính là tình trạng máu thoát mạch tích tụ bên trong dịch kính hoặc xung quanh dịch kính. Có thể do tổn thương mạch máu bình thường, hoặc mạch máu phát triển bất thường trong dịch kính hoặc xuất huyết từ các phần khác của mắt.

Triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm: đột ngột mất thị lực không kèm đau mắt, sợ ánh sáng (photophobia), hay bệnh nhân có thể nhìn thấy cái bóng hoặc mạng nhện lơ lững trước mắt. Đôi khi, bệnh nhân có thể mô tả rằng họ nhìn kém hơn vào buổi sáng, do máu sẽ tích tụ về phía võng mạc vào buổi tối khi bệnh nhân nằm

Minh họa xuất huyết dịch kính - dấu hiệu máy giặt (Washing machine sign)

Dấu hiệu xuất huyết dịch kính trên siêu âm

Trên siêu âm, xuất huyết dịch kính là những cấu trúc hồi âm ở hậu phòng. Để thấy rõ nhất bạn nên cài đặt gain bình thường hoặc cao. Khi bệnh nhân liếc mắt qua về hai bên, bạn sẽ thất các cấu trúc hồi âm trong nhãn cầu di chuyển nhìn giống như áo quần đang trong lồng giặt (gọi là dấu máy giặt - washing machine sign)

Xuất huyết dịch kính trên siêu âm - dấu máy giặt

Tắc động mạch trung tâm võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc (The central retinal artery - CRA) là một nhánh của động mạch mắt, đi trong thần kinh thị để cấp máu cho võng mạc. Tắc CRA là một cấp cứu nhãn khoa, do động mạch mi sau (posterior ciliary artery) không đủ lưu lượng để cung cấp máu cho võng mạc. Khi đã xác định tắc CRA bạn cần hội chẩn khẩn với bác sĩ nhãn khoa và có thể cần điều trị với oxy cao áp.

Minh họa động mạch trung tâm võng mạc

Tắc CRA - trên siêu âm Doppler chỉ thấy dòng của tĩnh mạch

Huyết khối gây tắc CRA thường có nguồn gốc từ xơ vữa động mạch cảnh. Một số yếu tố nguy cơ của tắc CRA gồm: đài tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch hoặc tăng lipid máu.

Bệnh nhân tắc CRA thường biểu hiện mất thị lực một mắt đột ngột. Nếu nghi ngờ tắc CRA,, bần cần kiểm tra huyết áp và nhịp tim; do tăng huyết áp và rung nhĩ điều là yếu tố nguy cơ gây tắc CRA.

Những dấu hiệu tắc động mạch trung tâm võng mạc trên siêu âm

Dể chẩn đoán tắc CRA, bạn cần phải có siêu âm Doppler màu. Khi siêu âm, tín hiệu Doppler tại CRA (tín hiệu màu đỏ) sẽ giảm hay thậm chí mất, đôi khi bạn chỉ thấy tín hiệu Doppler trên tĩnh mạc trung tâm võng mạc (tín hiệu màu xanh)

Tín hiệu Doppler bình thường tại động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Tắc CRA - chỉ thấy tín hiệu Doppler của tĩnh mạch

Mất thị lực sau chấn thương

Bong võng mạc

Về phương diện siêu âm, bong võng mạc sau chấn thương cũng biểu hiện tương tự như bong võng mạc không do chấn thương (đã trình bày ở trên)

Minh họa bong võng mạc do chấn thương

Dị vật nội nhãn

Dị vật có thể xuyên qua thành nhãn cầu thành dị vật nội nhãn, gây thủng nhãn cầu thậm chí nhiễm trùng, nhiễm độc võng mạc, mất thị lực nếu không lấy bỏ kịp thời

Bệnh nhân thường rất đau và cảm giác có dị vật trong mắt, khám có thể thấy giảm thị lực, sung huyết mắt, chảy nước mắt, lóa mắt và có thể nhìn thấy dị vật lơ lững trong mắt.

Dấu hiệu của dị vật nội nhãn trên siêu âm

Trên siêu âm, dị vật nội nhẫn thường là những cấu trúc tăng âm mạnh, kèm bóng lưng do đa phản bồi (nếu dị vật là kim loại)

Dị vật nội nhãn trên siêu âm

Thủng nhãn cầu

Thủng nhãn cầu xảy ra khi chấn thương đụng dập hoặc xuyên thấu làm mất tính toàn vẹn của thành nhãn cầu. Thủng nhãn cầu là một cấp cứu nhãn khoa cần phải hội chẩn khẩn với bác sĩ chuyên khoa mắt.

Về lâm sàng, bệnh nhân thường mất thị lực bên chấn thương, kèm đau mắt, thăm khám có thể thấy lồi dịch kính ra khỏi nhãn cầu

Minh họa thủng nhãn cầu

Lưu ý: Một số tác giả xem thủng nhãn cầu là chống chỉ định tương đối của siêu âm nhãn cầu. Nếu thực hiện, bạn hãy dùng thật nhiều gel và đừng dùng bất kì áp lực nào lên mắt khi siêu âm, do có thể làm nặng thêm tình trạng thoát dịch kính ra ngoài.

Dấu hiệu thủng nhãn cầu trên siêu âm

Khi siêu âm nhãn cầu, bạn có thể thấy củng mạc bị thắt lại (buckling of the sclera), nhãn cầu nhỏ lại và không còn là dạng hình cầu đối xứng, tiền phòng hẹp lại, và thường có xuất huyết dịch kính kèm theo

Siêu âm thủng nhãn cầu (dấu mũi tên: củng mạc bị thắt lại)

Lệch thủy tinh thể

Lệch thủy tinh thể thường xảy ra sau chấn thương đụng dập/xuyên thấu nhãn cầu, có thể là lệch một phần (subluxation) hoặc toàn phần

Lệch thủy tinh thể thường dẫn đến thay đổi thị lực (nhìn mờ, nhìn đôi, thỉnh thoảng bệnh nhân có thể nhìn thấy bờ của thủy tinh thể.

Dấu hiệu lệch thủy tinh thể trên siêu âm

Trên siêu âm, bạn sẽ thấy một cấu trúc hai mặt lồi, có viền tăng âm, lơ lững trong dịch kính

Lệch thủy tinh thể

Xuất huyết sau nhãn cầu

Xuất huyết sau nhãn cầu xảy ra khi có máu tích tụ ở khoang sau nhãn cầu, thường là hậu quả của chấn thương nhãn cầu hoặc biến chứng sau phẫu thuật mắt

Xuất huyết sau nhãn cầu là một cấp cứu nhãn khoa, bởi vì nếu áp lực sau nhãn cầu tăng cao có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ, thậm chí hoại tử thần kinh thị, và hậu quả cuối cùng là mù vĩnh viễn

Bệnh nhân thường đột ngột đau mắt, lồi mắt, phù kết mạc và hạn chế vận động nhãn cầu

Dấu hiệu xuất huyết sau nhãn cầu trên siêu âm

Trên siêu âm, bạn có thể thấy dấu “Guitar pick” tức là nhãn cầu sẽ biến thành hình nón khi áp lực sau nhãn cầu tăng cao.

Dấu “Guitar pick” ở bệnh nhân xuất huyết sau nhãn cầu

Phù quanh nhãn cầu

Chấn thương mắt có thể dẫn đến phù đáng kể mô quanh nhãn cầu khiến bệnh nhân khó mở mắt. Trong những trường hợp này, bạn nên đánh giá vận động nhãn cầu để phát hiện kẹt cơ vận nhãn hoặc tổn thương thần kinh vận nhãn.

Phù quanh nhãn cầu

Đánh giá tình trạng tăng áp lực nội sọ/phù gai thị

Tăng áp lực nội sọ (ICP) là dấu hiệu của một số bệnh lý nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng. ICP tăng mạn tính có thể dẫn đến phù gai thị, và bạn có thể phát hiện dấu hiệu này trên siêu âm. Tuy nhiên, tốt nhất bạn nên phối hợp cả siêu âm nhãn cầu và soi đáy mắt để tránh bỏ sót.

Siêu âm nhãn cầu và tăng áp lực nội sọ

Đo đường kính bao thần kinh thị là phương pháp không xâm lấn và đã được chứng minh là đáng tin cậy để ước lượng ICP. ICP tăng sẽ gây giãn bao thần kinh thị (> 5mm) trong khoảng vài phút. Do đó, đo đường kính thần kinh thị là phương pháp đầu tiên và rất quan trọng để đánh giá ICP trong bối cảnh cấp cứu

Đánh giá phù gai thị trên siêu âm nhãn cầu

Tăng ICP mạn tính sẽ dẫn đến tích tụ dịch não tủy trong thần kinh thị làm đĩa thị to ra và lồi vào võng mạc. Sự có mặt đồng thời cả giãn rộng bao thần kinh thị và phù đĩa thị chính là phù gai thị (papilledema)

Phù gai thị được xác định khi ONSD > 5 mm và đĩa thần kinh thị lồi > 0.6 mm (Teismann et al) và điều này cho thấy có tình trạng tăng ICP mạn tính. Khi ICP tăng cấp tính, siêu âm nhãn cầu chỉ thấy một bất thường là ONSD > 5mm

Phù gai thị có thể xuất hiện trong các bệnh lý như u não, não úng thủy, đột quỵ hoặc tăng áp lực nội sọ vô căn (hay giả u não - pseudotumor cerebri). Nếu chỉ thấy phù gai thị một bên, bạn nên nghĩ đến các bệnh lý hiếm gặp hơn như viêm thần kinh thị

Phân biệt tăng ICP, phù gai thị, và giả phù gai thị

Cần nhớ rằng, phù đĩa thị không phải luôn luôn đồng nghĩa với tăng ICP mạn tính. Giả phù gai thị (Pseudopapilledema) là tình trạng đầu thần kinh thị lồi lên lành tính mà không liên quan đến tăng ICP. Thường xảy ra ở các bệnh nhân có đầu thần kinh thị nhỏ (small crowded optic nerve head), đĩa thị bị nghiêng (tilted optic disc), hoặc thoái hóa lắng đọng calci đầu thần kinh thị (optic nerve head drusen: là tình trạng thoái hóa lắng đọng calci ở một số sợi trục của thần kinh thị)

Phân biệt tăng ICP cấp tính, phù gai thị và giả phù gai thị

Xuất huyết nội sọ

Xuất huyết nội sọ xảy ra khi mạch máu nội sọ bị vỡ hoặc rò rỉ. Xuất huyết nội sọ có thể xảy ra sau chấn thương vật lý hoặc do vỡ các phình mạch. Nếu máu chảy quá nhanh làm tăng ICP đột ngột, não có thể bị tổn thương vĩnh viễn nếu không được giải áp kịp thởi. Những bệnh nhân này thường hôn mê và cần phải điều trị giảm ICP cấp cứu bằng thuốc (manitol hoặc muối ưu trương) hoặc phẫu thuật mở sọ giảm áp

Dấu hiệu trên siêu âm nhãn cầu khi có xuất huyết nội sọ

Khi xuất huyết nội sọ làm tăng ICP cấp, bạn có thể thấy ONSD > 5mm. Do siêu âm nhãn cầu ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ thường được thực hiện rất sớm sau khi khởi phát, do đó đĩa thị thường chưa lồi. Ngược lại, khi tăng ICP diễn ra mạn tính, bạn sẽ thấy đĩa thị lồi lên khi siêu âm nhãn cầu cùng với ONSD > 5mm

Tăng áp lực nội sọ và ONSD > 5mm

Giả u não (tăng áp lực nội sọ vô căn)

Hội chứng giả u não - Pseudotumor cerebri (tăng áp lực nội sọ vô căn) được chẩn đoán khi ICP tăng cao nhưng không xác định được nguyên nhân

Những bệnh nhân này thường có triệu chứng đau đầu, tăng lên vào buổi sáng và khi nằm xuống. Một số bệnh nhân có thể có: mất thị giác, nhìn đôi, ù tai mạch đập (pulsatile tinnitus), buồn nôn hoặc nôn. Tăng áp lực nội sọ vô căn thường gặp ở nữ giới, béo phì và trong độ tuổi sinh đẻ.

Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ vô căn cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo rằng ICP không tăng đến mức gây mất thị lực. Cần hội chẩn với chuyên khoa thần kinh và chọc dịch não tủy kiểm tra sau khi loại trừ các bất thường tại não bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Bệnh lý này được điều trị bằng cách chọc hút lượng dịch não tủy thừa để giảm ICP; và phương pháp này đã được chứng minh là có giá trị với bằng chứng là làm giảm ONSD.

Dấu hiệu trên siêu âm nhãn cầu khi có tăng áp lực nội sọ vô căn

Tăng áp lực nội sọ vô căn là một trường hợp tăng ICP mạn tính, do đó siêu âm nhãn cầu có thể thấy ONSD > 5mm và lồi đĩa thị, tức là đủ tiêu chuẩn của phù gai thị

Phù gai thị trên siêu âm nhãn cầu

Tài liệu tham khảo

1. Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. A study of bedside ocular ultrasonography in the emergency department. Acad Emerg Med 9, 791–799 (2002).
2. Baker, N. et al. Can emergency physicians accurately distinguish retinal detachment from posterior vitreous detachment with point-of-care ocular ultrasound? Am J Emerg Medicine 36, 774–776 (2018).
3. Bäuerle J, Nedelmann M. Sonographic assessment of the optic nerve sheath in idiopathic intracranial hypertension. J Neurol 258, 2014–9 (2011).
4. Case courtesy of Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. From the case rID: 10009
5. Chiang J, Wong E, Whatham A, et al. The usefulness of multimodal imaging for differentiating pseudopapilloedema and true swelling of the optic nerve head: a review and case series: Differentiating optic nerve head swelling. Clin Exp Optom 98, 12–24 (2014).
6. The Eye Institute. https://www.eyeinstitute.co.nz/about-eyes/a-to-z-of-eyes/conditions/vitreous-haemorrhage
7. Ghazi, N. G. & Green, W. R. Pathology and pathogenesis of retinal detachment. Eye 16, 411–421 (2002).
8. Hansen, H. & Helmke, K. The subarachnoid space surrounding the optic nerves. An ultrasound study of the optic nerve sheath. Surg Radiol Anat 18, 323–328 (1996).
9. Harries, A., Shah, S., Teismann, N., Price, D. & Nagdev, A. Ultrasound assessment of extraocular movements and pupillary light reflex in ocular trauma. Am J Emerg Medicine 28, 956–959 (2010).
10. Mollan SP, Ali F, Hassan-Smith G, et al. Evolving evidence in adult idiopathic intracranial hypertension: pathophysiology and management. J Neurology Neurosurg Psychiatry 87, 982–92 (2016).
11. Kilker, B. A., Holst, J. M. & Hoffmann, B. Bedside ocular ultrasound in the emergency department. Eur J Emerg Med 21, 246–253 (2014).
12. Pinto, A. et al. Role of Computed Tomography in the Assessment of Intraorbital Foreign Bodies. Seminars Ultrasound Ct Mri 33, 392–395 (2012).
13. Shiver, S., Lyon, M., Blaivas, M. (2005). Detection of metallic ocular foreign bodies with handheld sonography in a porcine model. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 24(10), 1341 – 1346.
14. Rajajee V, Vanaman M, Fletcher J.J, et al. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure. Neurocrit Care 15, 506–15 (2011).
15. Robba, C. et al. Optic nerve sheath diameter measured sonographically as non-invasive estimator of intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intens Care Med 44, 1284–1294 (2018).
16. Roque P.J, Hatch N, Barr L, et al. Bedside ocular ultrasound. Crit Care Clin 30, 227–41 (2014).
17. Spraul, C. W. & Grossniklaus, H. E. Vitreous hemorrhage. Surv Ophthalmol 42, 3–39 (1997).
18. Teismann N, Lenaghan P, Nolan R, et al. Point-of-care ocular ultrasound to detect optic disc swelling. Acad Emerg Med 20, 920–5 (2013).
19. Varma, D. D., Cugati, S., Lee, A. W. & Chen, C. S. A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management. Eye 27, 688–697 (2013).
20. Stone, M. (2009). Ultrasound diagnosis of papilledema and increased intracranial pressure in pseudotumor cerebri. The American Journal of Emergency Medicine 27(3), 376.e1 – 376.e2. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2008.08.007