CA LÂM SÀNG:
Một bệnh nhân nam 40 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, nhập viện trong tình trạng gần ngất với độ bão hòa oxy máu thấp. Huyết áp bệnh nhân thấp hơn bình thường với kết quả X-quang phổi có vẻ bình thường, bệnh nhân được chỉ định CTPA (CT-scan động mạch phổi) khẩn cấp cho thấy huyết khối gây tắc nghẽn thân chính động mạch phổi 2 bên. Bệnh nhân được xem xét sử dụng thuốc tiêu sợi huyết liều thấp nhằm giảm thiểu nguy cơ tăng áp phổi dài hạn. Bệnh nhân sau đó được chuyển khoa ICU và được siêu âm tim khẩn đánh giá chức năng thất phải.
Dưới đây là những mặt cắt sơ bộ đầu tiên, bạn có thể chỉ ra những bất thường tiềm ẩn nào hay không?
Mặt cắt trục dài cạnh ức: Chức năng thất trái “có vẻ” còn bảo tồn, tuy vậy thành thất trái dường như khá dày (bình thường < 1,2 cm). Đáng chú ý rằng thất phải hơi dãn một ít - thông thường, kích thước thất phải sẽ xấp xỉ bằng đường kính động mạch chủ hoặc nhĩ phải trên mặt cắt cày.
Mặt cắt trục ngắn cạnh ức: Thất trái có dạng hình chữ D nhẹ (D-shaped) do sự đẩy lệch vách liên thất trong thì tâm thu (quá tải áp lực thất phải) và tâm trương (quá tải thể tích thất phải).
Một chút tản mạn về thất phải trong thuyên tắc phổi (PE):
Tâm thất phải (RV) thường “ôm” lấy thất trái (LV). Trong thuyên tắc phổi, thất phải sẽ dãn đầu tiên. Thất phải sẽ không thể tạo ra áp lực lớn mà không được “rèn luyện”, do đó, khi sự đề kháng mạch máu phổi (PVR) tăng lên trong PE, áp lực động mạch phổi không thật sự tăng lên đáng kể vì thất phải không thể tạo ra áp lực quá lớn.
Nhìn vào tâm thất trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức, vách liên thất sẽ lệch về phía bên trái tạo nên hình dạng chữ D trong thì tâm trương, đây là biểu hiện của “quá tải thể tích thất phải”.
Ở giai đoạn sau, khi thất phải đã bắt đầu “quen dần và được rèn luyện”, RV sẽ tạo nên áp lực cao hơn. Nếu thất trái có dạng chữ D trong thì tâm thu, đây là biểu hiện của “quá tải áp lực thất phải”.
Tâm phế cấp (acute cor pulmonale) với biểu hiện quá tải thể tích và áp lực (D-shape trong thì tâm thu và tâm trương) thường không có.
Bạn thu được gì khi siêu âm Doppler xung qua buồng tống thất phải (RVOT) trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức:
Dòng RVOT bị khuyết, đại diện cho “dicrotic notch” (sự dội lại van động mạch phổi) do sự gia tăng kháng lực mạch máu phổi hoặc sự tắc nghẽn không liên tục dòng chảy qua động mạch phổi do huyết khối. Chú ý rằng thời gian gia tốc tống máu thất phải (RV ejection acceleration time) <60ms. Dấu hiệu này kết hợp với chênh áp dòng hở qua van 3 lá (TR gradient) <60 mmHg được gọi là dấu hiệu 60/60, với độ nhạy 25% nhưng độ đặc hiệu lên đến 94% trong thuyên tắc phổi.
Điều gì đang xảy ra với thất phải vậy?
Mặt cắt 4 buồng qua mỏm: Dãn thất phải nặng, giảm chức năng tâm thu thất phải mức độ trung bình, huyết khối di động trong lòng thất phải.
Dấu hiệu McConnell là gì?
Dấu McConnel là hình ảnh “nhấp nháy” thất phải, khi bị tăng gánh, chức năng phần mỏm RV “có vẻ như” được bảo tồn trong khi thành tự do RV vô động (được coi là thứ phát sau thiếu máu cục bộ thành tự do). Trong một quần thể bệnh nhân thích hợp, dấu hiệu này có độ nhạy thấp (19%) nhưng độ đặc hiệu cao (100%) trong chẩn đoán PE.
Đánh giá chức năng thất phải về mặt định lượng ra sao?
TAPSE 0,71 cm (< 1,7 cm rất gợi ý rối loạn chức năng tâm thu thất phải)
Ngoài ra, RV S’ bình thường (> 9,5 cm/s). Dấu hiệu đơn độc này không phù hợp với hình ảnh 2D khi chức năng thất phải có vẻ giảm.
Đây là gì?
Hình ảnh phóng đại của huyết khối di động, xuất hiện ngay hệ thống bên dưới van 3 lá. Quan sát thấy trực tiếp hình ảnh huyết khối di động thường không phổ biến (1-4%); thường gặp hơn là những dấu hiệu gián tiếp của gia tăng hậu gánh thất phải.
Kích thước của huyết khối là 2,3cm x 1,2cm.
Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) dãn với sự biến thiên < 50% theo hô hấp.
Ở bệnh nhân không thở máy, có thể ước tính CVP thông qua IVC như thế nào?
Để đơn giản và thống nhất trong báo cáo, ASE/EAE khuyến cáo:
- IVC <2,1 cm kèm xẹp >50% trong thì hít vào gợi ý áp lực nhĩ phải bình thường khoảng 3 mmHg (0 - 5 mmHg).
- IVC >2,1 cm kèm xẹp < 50% trong thì hít vào gợi ý áp lực nhĩ phải cao khoảng 15 mmHg (10 - 20 mmHg).
- Nếu giá trị IVC và độ xẹp không tương ứng với 2 “công thức” nói trên, CVP sẽ có giá trị trung gian 8 mmHg (5 - 10 mmHg).
Chú ý, đây là bệnh nhân thở tự nhiên, không thở máy qua nội khí quản.
Bệnh nhân này đã được làm gì tiếp theo?
- Duy trì heparin.
- Thảo luận với phẫu thuật viên và BS CĐHA, lập kế hoạch lấy huyết khối.
- Bệnh nhân này sau đó được tiến hành tiêu sợi huyết thông qua chụp mạch và hút huyết khối.
- Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cho thấy có huyết khối, sau đó bệnh nhân được đặt IVC filter.