Sốc chưa phân loại (Undifferentiated Shock) là một tình trạng đe dọa tính mạng thường gặp tại cấp cứu và hồi sức, cần được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Những xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thường quy tốn khá nhiều thời gian, thậm chí không giúp ích trong việc phân biệt các loại sốc (sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc tắc nghẽn hay sốc phân bố).
Siêu âm tại giường cho phép đánh giá nhanh tình trạng huyết động của bệnh nhân. Đặc biệt là "RUSH exam" (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension - siêu âm nhanh cho bệnh nhân sốc và hạ huyết áp); được giới thiệu lần đầu tiên bởi Weingart và cộng sự năm 2006, được thiết kế để đánh giá nhanh tại giường bệnh nhân sốc chưa phân loại. Áp dụng RUSH sẽ giúp bạn thu hẹp chẩn đoán nguyên nhân sốc một cách nhanh chóng.
Một câu hỏi cần đặt ra là, eFAST khác RUSH ở điểm gì. FAST và eFAST được sử dụng ở bệnh nhân chấn thương để phát hiện vị trí có khả năng xuất huyết nội. Trong khi đó, RUSH là protocol rộng hơn được sử dụng ở bất kì bệnh nhân nào có sốc mà chưa phân loại được nguyên nhân.
Protocol này nhấn mạnh vào những thành phần của hệ tuần hoàn, được tóm tắt thành các kí tự là HI MAP. Khi bệnh nhân có "low MAP", chúng ta sẽ phải giải quyết nguyên nhân để đưa nó về HI MAP.
HI MAP là gì?
Chỉ định chính của RUSH là đánh giá nhanh các bệnh nhân sốc và hạ huyết áp chưa phân loại. Bảng dưới đây sẽ tóm tắt những bệnh lý có thể là nguyên nhân theo các chữ viết tắt HI MAP khi thực hiện siêu âm RUSH.
Cơ quan | Bệnh nguyên | |
H | Heart (tim) | Phân suất tống máu (giảm) → suy tim tâm thu
Phân suất tống máu (tăng động) → sốc phân bố hoặc sốc giảm thể tích
Tràn dịch màng ngoài tim → chèn ép tim
Thất phải căng giãn → thuyên tắc phổi
Rối loạn vận động vùng → nhồi máu cơ tim
Cung lượng tim thấp → sốc tim, sốc giảm thể tích hoặc sốc tắc nghẽn
Cung lượng tim cao → sốc phân bố |
I | IVC (tĩnh mạch chủ dưới | IVC xẹp theo chu kì hô hấp → sốc giảm thể tích hoặc sốc phân bố
IVC không xẹp theo chu kì hô hấp → sốc tắc nghẽn hoặc sốc tim |
M | Morison’s/eFAST Exam (ngách Morison) | Tràn máu phúc mạc/tràn máu màng phổi → sốc mất máu |
A | Aorta (động mạch chủ) | Phình động mạch chủ
Bóc tách động mạch chủ |
P | Pulmonary (phổi) | Tràn khí màng phổi |
Cần nhớ rằng, RUSH không phải là phương thức để đánh giá từng nguyên nhân cụ thể, mà là một công cụ đánh giá nhanh những nhóm nguyên nhân chính của sốc và hạ huyết áp. Khi thực hành, bạn có thể hoàn thành RUSH trong khoảng 2-5 phút.
Những yếu tố ảnh hưởng đến siêu âm nói chung cũng ảnh hưởng đến RUSH, chẳng hạn như: thể trạng bệnh nhân, tư thế bệnh nhân, các rào cản vật lý.
Chuẩn bị siêu âm RUSH
RUSH thường được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
Đầu dò: đầu dò tổ hợp pha (phased array) đóng vai trò chính trong siêu âm RUSH (vẫn có thể sử dụng đầu dò cong, tùy thuộc sự sẵn có). Nếu cần siêu âm tĩnh mạch chi, nên chuyển sang đầu dò thẳng (linear).
Preset: mode eFAST hoặc mode siêu âm bụng.
Đặt máy siêu âm bên phải bệnh nhân, bác sĩ sẽ cầm đầu dò bằng tay phải và thao tác máy bằng tay trái.
Protocol siêu âm RUSH
Bước 1: Heart (tim)
Trước hết, chúng ta sẽ khảo sát tim. Khi bệnh nhân sốc, chúng ta cần biết rằng tim bệnh nhân co bóp và tống máu như thế nào. Để trả lời hai câu hỏi là tim bệnh nhân có vấn đề gì không và tim có đang cố gắng bù trừ không. Cần chú ý các bất thường như: suy tim tâm thu, tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim, căng giãn tim phải trong trường hợp thuyên tắc phổi.
Có bốn mặt cắt tim chính bạn cầm nắm: (1) Mặt cắt trục dài cạnh ức (Parasternal Long Axis View), (2) Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (Parasternal Short Axis View), (3) Mặt cắt bốn buồng tim qua mõm (Apical 4 Chamber view), (4) Mặt cắt dưới mũi ức (Subxiphoid View).
Đánh giá phân suất tống máu thất trái
Bạn có thể tìm hiểu thêm trong bài: "Siêu âm tim"
- Quan sát thất trái trong cả chu kì tim để đánh giá xem thất trái tăng động hay giảm động. Và có đồng nhất giữa các chu kì tim không?
- Quan sát lá trước của van hai lá. Lá van này có di động tự do và chạm vào vách liên thất lúc đổ đầy thất trong thì tâm trương không? Nếu không, chức năng tâm thu của bệnh nhân đã suy giảm và có thể dẫn đến hạ huyết áp.
- Nếu tim tăng động, nguyên nhân gây hạ huyết áp có thể do giảm thể tích hoặc sốc nhiễm trùng. Tiếp tục thực hiện RUSH sẽ giúp bạn làm rõ vấn đề này.
Bạn có thể tìm hiểu thêm trong bài "Đánh giá phân suất tống máu tâm thu thất trái trên siêu âm".
Dưới đây là loạt hình ảnh minh họa về phân suất tống máu từ rất thấp đến tăng động.
Tăng gánh thất phải - thuyên tắc phổi
- Bình thường, kích thước thất phải bằng khoảng 2/3 thất trái. Nếu bạn thấy thấy thất phải bằng hoặc lớn hơn thất trái, hoặc thậm chí đẩy vách liên thất về bên trái, những dấu hiệu này cho thấy thất phải bị căng giãn (ví dụ, có nguyên nhân khiến thất phải khó tống máu vào động mạch phổi, nó sẽ gây tăng áp lực thất phải và đẩy vách liên thất lấn sang thất trái).
- Bạn có thể thấy dấu McConnell: giảm động thành tự do thất phải (trừ vùng mõm).
- Ngoài ra, dấu "D sign" trên mắt cắt trục ngắn cạnh ức cũng là chỉ điểm cho tình trạng tăng áp lực trong thất phải, khiến vách liên thất lệch về phía thất trái. Bạn có thể tìm hiểu thêm trong bài "D sign - Căng giảm tim phải do tăng áp lực vs thể tích".
- Cả hai dấu hiệu trên có thể xuất hiện trong bất kì bệnh lý nào gây căng giãn tim phải, và không đặc hiệu cho thuyên tắc phổi.
- Bất kì khi nào có bằng chứng căng giãn tim phải trên siêu âm, bạn nên chuyển ngay đến siêu âm chi dưới để tìm kiếm bằng chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Nếu có bằng chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trong bối cảnh căng giãn tim phải thì khả năng bệnh nhân có thuyên tắc phổi là rất cao. Bạn có thể tìm hiểu thêm trong bài "Cách chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sau bằng POCUS".
Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
- Tràn dịch màng ngoài tim dẫn đến chèn ép tim là một bệnh lý khác bạn nên tìm kiếm khi thực hiện RUSH.
- Hãy tìm kiếm quanh bờ ngoài của tim để phát hiện những viền trống âm. Nếu có, khả năng là bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim.
- Bạn cần cẩn thận để tránh nhầm lẫn giữa tràn dịch màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi bằng cách định vị động mạch chủ xuống. Nếu dịch trống âm ở trước động mạch chủ xuống, đó là dịch màng ngoài tim. Ngược lại là dịch màng phổi.
- Cần lưu ý để phân biệt lớp mỡ màng ngoài tim với tràn dịch màng ngoài tim do chúng khá giống nhau trên siêu âm. Tuy nhiên, mỡ màng ngoài tim thường ở phía trước, giàu hồi âm hơn và ít di động hơn so với dịch.
- Tràn dịch màng ngoài tim có thể dẫn đến chèn ép tim khi áp lực đủ để ảnh hưởng lên sự đổ đầy thất phải trong thời kì tâm trương. Và hãy nhớ rằng, tốc độ tràn dịch quan trọng hơn lượng dịch trong đánh giá nguy cơ gây chèn ép tim.
- Để xác định tràn dịch màng tim có gây chèn ép tim hay không, bạn hãy tìm kiếm hai dấu hiệu sau: Xẹp nhĩ phải trong thì tâm thu và Xẹp thất phải trong thì tâm trương.
- Rất khó để để thấy rõ hai dấu hiệu này trên ảnh động theo thời gian thực, do vậy, bạn nên tạm dừng hình và lướt qua chậm rãi từng khung hình để xác định hai dấu hiệu trên.
- Xẹp nhĩ phải thì tâm thu là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất và nhạy nhất khi có chèn ép tim.
- Xẹp thất phải thì tâm trương xuất hiện muộn hơn nhưng đặc hiệu hơn cho chèn ép tim.
Đánh giá cung lượng tim
Bạn có thể đánh giá cung lượng tim khi thực hiện siêu âm RUSH nhằm xác định loại sốc bệnh nhân đang mắc phải.
Đây là một kĩ thuật nâng cao và có thể được tính toán dựa trên đường kính buồng tống thất trái (Left Ventricular Outflow Tract (LVOT) Diameter) và tích phân vận tốc máu theo thời gian (Velocity Time Integral).
Bạn có thể đọc thêm trong bài "Đánh giá cung lượng tim trên siêu âm".
Kết quả cung lượng tim sẽ giúp bạn phân biệt các loại sốc với nhau, và sẽ hiệu quả hơn nếu bạn kết hợp với thống tin về phân suất tống máu và đường kính tĩnh mạch chủ dưới.
Loại sốc | Phân suất tốc máu thất trái | Cung lượng tim | Tĩnh mạch chủ dưới |
Sốc phân bố | Cao | Cao | Xẹp theo hô hấp |
Sốc tắc nghẽn | Bình thường/cao | Thấp | Không xẹp theo hô hấp |
Sốc tim | Thấp | Thấp | Không xẹp theo hô hấp |
Sốc giảm thể tích | Cao | Thấp | Xẹp theo hô hấp |
Bước 2: IVC (tĩnh mạch chủ dưới)
Bước tiếp theo trong siêu âm RUSH là đánh giá tĩnh mạch chủ dưới (IVC) để ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm - CVP (cũng tương đương với áp lực trong nhĩ phải). Kết quả siêu âm IVC sẽ giúp bạn trả lời hai câu hỏi: có rò rĩ dịch ở đâu không? và có tình trạng quá tải dịch khiến tim bơm không hiệu quả không?. Siêu âm IVC cũng giúp bạn ước lượng CVP là cao hay thấp, nhờ đó có thể phân loại sốc trên bệnh nhân.
Bạn có thể tìm hiểu thêm trong mục "Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới".
Đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới chủ yếu để đánh giá khả năng dung nạp dịch của bệnh nhân chứ không phải khả năng đáp ứng với liệu pháp dịch. Bạn có thể sử dụng chỉ số xẹp tĩnh mạch chủ dưới - IVC collapsibility Index trong bảng dưới đây để ước tính CVP. Một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình siêu âm tĩnh mạch chủ dưới là thể trạng bệnh nhân và các nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng.
Đường kính IVC | Tỉ lệ xẹp trong thì thở vào (%) | CVP ước tính (mmHg) |
<1.5 | >50 | 0-5 |
1.5-2.5 | >50 | 6-10 |
1.5-2.5 | <50 | 11-15 |
>2.5 | <50 | 16-20 |
Siêu âm thấy IVC giãn và không xẹp trong thì thở vào gợi ý CVP cao, thường gặp trong trường hợp sốc tắc nghẽn và sốc tim.
IVC nhỏ và xẹp trong thì thở vào gợi ý CVP thấp, thường gặp trong sốc phân bố và sốc giảm thể thích.
Bước 3: Morison’s Pouch/eFAST Exam (ngách Moirison trong eFAST)
Chữ M trong "HIMAP" có nghĩa là ngách Morison, và bạn sẽ thực hiện bước này tương tự như khi bạn thực hiện eFAST tại góc phần tư bụng trên phải (RUQ), góc phần tư bụng trên trái (LUQ) và tiểu khung. Trong bước này, chúng ta sẽ tìm kiếm bằng chứng của việc rò rĩ dịch ra ổ bụng (tràn máu phúc mạc) hay ra màng phổi (tràn máu màng phổi), và đây có thể là nguyên nhân gây hạ huyết áp trên bệnh nhân.
Bạn có thể tìm hiểu chi tiết hơn trong bài "Siêu âm eFAST".
Tràn máu phúc mạc
Tràn máu phúc mạc tại góc phần tư trên phải (RUQ)
Có ba vị trí bạn nên khảo sát để tìm dịch tự do tại RUQ:
- Ngách gan thận hay nghách Morison
- Quanh đuôi gan phải
- Ngách trên gan
Tràn máu phúc mạc tại góc phần tư trên trái (LUQ)
Bạn cần đánh giá dịch tự do tại LUQ ở ba vị trí:
- Ngách quanh lách
- Đuôi lách
- Ngách lách thận
POCUS 101 Tip: Hãy nhớ rằng, vị trí thường gặp nhất của dịch tự do lại LUQ là ngách quanh lách chứ không phải là ngách lách thận. Do tại ngách lách thận có dây chằng lách thận, sẽ cản trở dịch/máu tích tụ tại đây trừ khi nó đứt.
Tràn máu phúc mạc tại tiểu khung nam
Tại tiểu khung nam, bạn nên tìm dịch tự do tại ngách trực tràng bàng quang.
Tràn máu phúc mạc tại tiểu khung nữ
Tại tiểu khung nữ, bạn có thể thấy dịch tự do tích tụ tại túi dùng Douglas (tức là ngách trực tràng tử cung).
Tràn máu màng phổi
Sau khi đánh giá RUQ và LUQ, bạn hãy trượt đầu dò lên trên 1 - 2 khoảng gian sườn để tìm dịch tự do trong khoang màng phổi hai bên.
Phổi bình thường sẽ cho thấy ảnh giả soi gương tại trường phổi và bạn không thể thấy cột sống ở trên cơ hoành do sóng âm bị phổi phản xạ gần như hoàn toàn.
Nếu bạn có thể thấy được cột sống ở trên cơ hoành, tức là bệnh nhân có dịch tự do trong lồng ngực, nhờ đó sóng siêu âm có thể đi đến cột sống. Đây gọi là dấu cột sống dương tính - Positive Spine Sign.
Bước 4: Aorta (động mạch chủ)
Bước tiếp theo trong siêu âm RUSH là khảo sát động mạch chủ để tìm phình động mạch chủ bụng (AAA) và bóc tách động mạch chủ.
Bạn có thể tìm hiểu thêm trong bài: "Siêu âm động mạch chủ".
Phình động mạch chủ bụng (AAA)
AAA vỡ có thể dẫn đến tụt huyết áp và có tỉ lệ tử vong rất cao. Cần đặc biệt chú ý biến chứng này ở bệnh nhân lớn có đau bụng cấp.
- Đường kính động mạch chủ bình thường khoảng 2cm. Để chẩn đoán phình động mạch chủ bụng, kích thước động mạch chủ cần thỏa mãn tiêu chuẩn sau (Mokashi).
- Đường kính động mạch chủ bụng ≥ 3cm hoặc tăng > 50%.
- Đường kính động mạch chậu ≥ 1,5 cm.
- Bất kì trường hợp nào có AAA ≥ 5cm kèm hạ huyết áp, bạn nên nghĩ đến biến chứng AAA vỡ trừ khi chứng minh được điều ngược lại.
- Bạn phải đo từ đường kính từ thành ngoài bên này đến thành ngoài bên kia để có được kết quả chính xác.
Bóc tách động mạch chủ
Bóc tách động mạch chủ là bệnh lý có tỉ lệ tử vong rất cao. Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ khá khó khăn do biểu hiện lâm sàng rất thay đổi và không đặc hiệu, gồm đau ngực, lưng, bụng, triệu chứng của đột quỵ, hoặc chỉ là cảm giác khó chịu, bứt rứt chung chung.
Siêu âm tim qua thành ngực có thể dùng để chẩn đoán bóc tách động mạch chủ, dù độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy khá thấp.
Nếu bạn nghĩ bệnh nhân khả nang cao bị bóc tách động mạch chủ mà siêu âm qua thành ngực âm tính, bạn nên chỉ định siêu âm tim qua đầu dò thực quản (tại gường) hoặc CTA (chụp cắt lớp mạch máu - CT angiogarphy) nếu bệnh nhân có huyết động ổn định.
Trong trường hợp bóc tách động mạch chủ, siêu âm có thể phát hiện một mảng nội mạc di động tự do trong lòng động mạch chủ lên, động mạch chủ xuống hoặc cung động mạch chủ. Bóc tách động mạch chủ lên có thể ảnh hưởng đến van động mạch chủ, gây trào ngược van động mạch chủ và thổi tâm trương tại ổ van này. Dưới đây là một số hình ảnh minh họa bóc tách động mạch chủ trên một số mặt cắt.
Bước 5: Pulmonary (phổi)
Tràn khí màng phổi
Bước 1, nếu có dấu phổi trượt, bạn có thể loại trừ 100% tràn khí màng phổi tại điểm siêu âm
Lưu ý rằng, sự có mặt của dấu phổi trượt sẽ loại trừ tràn khí màng phổi với độ chính xác 100% chỉ tại vị trí bạn đang khảo sát. Để tăng tối đa độ nhạy, bạn cần khảo sát nhiều điểm trên cả hai ngực.
Bước 2, nếu không thấy dấu phổi trượt, bạn không nên chẩn đoán ngay là tràn khí màng phổi
Hãy nhớ rằng, có nhiều nguyên nhân khác gây mất dấu phổi trượt, gồm đông đặc phổi nặng, đã dính màng phổi bằng hóa chất (chemical pleurodesis), viêm nhiễm cấp tính tại màng phổi, bệnh xơ phổi, ARDS hay khi bạn đặt ống nội khí quản sâu vào phế quản chính.
Bước 3, nếu bạn tìm được dấu điểm phổi, bạn có thể chẩn đoán tràn khí màng phổi với độ chính xác 100%
Để xác định chắc chắn tràn khí màng phổi, bạn nên tìm được dấu điểm phổi - Lung Point Sign.
Dấu điểm phổi được tìm thấy tại vị trí chuyển tiếp giữa vùng bình thường (có dấu phổi trượt) và vùng tràn khí (mất dấu phổi trượt). Dấu điểm phổi không những giúp bạn chẩn đoán chắc chắn tràn khí màng phổi mà còn giúp ước lượng mức độ tràn khí.
Nếu bạn không chắc chắn về dấu điểm phổi trên siêu âm B-mode, bạn có thể khảo sát thêm trên M-mode và đặt con trỏ (cursor) tại vị trí bạn nghĩ là nơi chuyển tiếp. Nếu bạn thấy dấu bờ biển chuyển tiếp thành dấu mã vạch, tức là bạn đã xác định được dấu điểm phổi trên M-mode.
Tài liệu tham khảo
- https://emcrit.org/rush-exam/original-rush-article/
- Javali RH, Loganathan A, Srinivasarangan M, Akkamahadevi P, Ganesha BS, Nisarg S, et al. Reliability of Emergency Department Diagnosis in Identifying the Etiology of Nontraumatic Undifferentiated Hypotension. Indian J Crit Care Med 2020;24(5):313–320.
- Rezayat T, Barjaktarevic I, Mecham I, Yee L, Salah R, et al. (2018) Early Protocolized Bedside Ultrasound in Shock: Renal Function Improvements and Other Lessons Learned. Int J Crit Care Emerg Med 4:046. doi.org/10.23937/2474-3674/1510046
- Estoos E, Nakitende D. Diagnostic Ultrasound Use In Undifferentiated Hypotension. [Updated 2020 May 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
- Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Bedside ultrasound in resuscitation and the rapid ultrasound in shock protocol. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. doi: 10.1155/2012/503254. Epub 2012 Oct 24. PMID: 23133747; PMCID: PMC3485910.
- Bagheri-Hariri S, Yekesadat M, Farahmand S, Arbab M, Sedaghat M, Shahlafar N, et al. The impact of using RUSH protocol for diagnosing the type of unknown shock in the emergency department. Emerg Radiol. 2015;22(5):517-20.
- Keikha M, Salehi-Marzijarani M, Soldoozi Nejat R, Sheikh Motahar Vahedi H, Mirrezaie SM. Diagnostic Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Exam; A Systematic Review and Meta-Analysis. Bull Emerg Trauma. 2018;6(4):271-278. doi: 10.29252/beat-060402.
- Ghane MR, Gharib MH, Ebrahimi A, et al. Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Exam for Diagnosis of Shock in Critically Ill Patients. Trauma Mon. 2015;20(1):e20095. doi:10.5812/traumamon.20095
- Mokashi, S.A., Svensson, L.G. Guidelines for the management of thoracic aortic disease in 2017. Gen Thorac Cardiovasc Surg 67, 59–65 (2019). https://0-doi-org.catalog.llu.edu/10.1007/s11748-017-0831-8
- Estoos E, Nakitende D. Diagnostic Ultrasound Use In Undifferentiated Hypotension. [Updated 2020 May 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499955/
- Ghane MR, Gharib MH, Ebrahimi A, Samimi K, Rezaee M, Rasouli HR, Kazemi HM. Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Exam for Diagnosis of Shock in Critically Ill Patients. Trauma Mon. 2015 Feb;20(1):e20095. doi: 10.5812/traumamon.20095. Epub 2015 Feb 20. PMID: 25825696; PMCID: PMC4362031.
- Keikha M, Salehi-Marzijarani M, Soldoozi Nejat R, Sheikh Motahar Vahedi H, Mirrezaie SM. Diagnostic Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Exam; A Systematic Review and Meta-analysis. Bull Emerg Trauma. 2018 Oct;6(4):271-278. doi: 10.29252/beat-060402. PMID: 30402514; PMCID: PMC6215077.
- Armstrong, W.F., et al., Diastolic collapse of the right ventricle with cardiac tamponade: an echocardiographic study.Circulation, 1982. 65(7): p. 1491-6
- Yildizdas D, Aslan N. Ultrasonographic inferior vena cava collapsibility and distensibility indices for detecting the volume status of critically ill pediatric patients. J Ultrason. 2020;20(82):e205-e209. doi:10.15557/JoU.2020.0034
- Chan S. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax. Acad Emerg Med January 2003.
- Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA. Sonographic diagnosis of pneumothorax. J Emerg Trauma Shock. 2012;5(1):76-81. doi:10.4103/0974-2700.93116