Source: www.pocus101.com

Translator: Phan Văn Minh Quân

Đường truyền tĩnh mạch ngoại vi là một thiết lập cơ bản tại bất cứ khoa phòng nào, tuy nhiên, đường truyền tĩnh mạch ngoại vi không phải bao giờ cũng dễ thực hiện. Biết cách thiết lập một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi chính xác dưới hướng dẫn của siêu âm giúp làm giảm các biến chứng cơ học, giảm nhu cầu đặt tĩnh mạch trung tâm và tiết kiệm được thời gian phải thực hiện thủ thuật. Sau đây, tôi sẽ trình bày cho bạn cách thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi dưới hướng dẫn của siêu âm (Ultrasound-guided Peripheral IV - USPIV) một cách có hệ thống và tiếp cận theo từng bước.

Sau khi đọc xong bài này, bạn sẽ học được:

• Chỉ định và chống chỉ định của USPIV.
• Cách chuẩn bị dụng cụ, đặt tư thế bệnh nhân và chuẩn bị máy siêu âm.
• Cách siêu âm định vị tĩnh mạch đích.
• Cách siêu âm mặt cắt trục dài và trục ngắn của tĩnh mạch.
• Kỹ thuật “đặt vein” dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Các mẹo giúp tăng sự chính xác trong kỹ thuật.
• Các lỗi và biến chứng phổ biến.

Chỉ định và chống chỉ định của USPIV

Chỉ định

Dưới đây là nhóm bệnh nhân được xem là “khó lấy vein”, cũng là chỉ định chính thu được lợi ích từ USPIV:

• Thất bại “đặt vein” nhiều lần bằng phương pháp thông thường (>2 lần).
• Đái tháo đường.
• Bệnh lý mạch máu.
• Béo phì.
• Bệnh thận mạn.
• Bệnh hồng cầu hình liềm.
• Bệnh nhân nghiện thuốc.
• Giảm thể tích tuần hoàn (tĩnh mạch xẹp).
• Bệnh nhân hóa trị (vỡ vein).

Chống chỉ định

• Nhiễm trùng gần vị trí “đặt vein”.
• Phù bạch mạch.
• Bỏng tại vị trí đặt vein.
• Mô sẹo tại vị trí đặt vein.
• Cầu tay (bệnh nhân lọc máu ngắt quãng).
• Xơ hóa tĩnh mạch.
• Viêm tĩnh mạch.
• Vị trí từng được sử dụng quá nhiều lần.

“Checklist” trước khi thực hiện

Dụng cụ cần chuẩn bị

Dưới đây là các dụng cụ và vật dụng cần chuẩn bị:

• Găng tay sạch (Non sterile Gloves)
• Miếng dán phẫu thuật Tegaderm (để bọc đầu dò).
• Dây garo (Tourniquet).
• Miếng khử trùng da Chloraprep (có thể sử dụng cồn).
• Gel vô trùng Surgilube.
• Catheter 20G tĩnh mạch hoặc catheter động mạch (art line).
• Dây truyền tĩnh mạch hoặc dây 3 nhánh hoặc dây nối truyền dịch 1 đầu (IV tubing).
• 10ml nước muối sinh lý (NS Flushes) đã được “sạc” sẵn trong xi-lanh cắm vào dây nối truyền dịch.
• Miếng dán catheter.
• Băng quấn Coban.

Các dụng cụ cần chuẩn bị

Chuẩn bị bệnh nhân và máy siêu âm

Trước khi đặt tư thế bệnh nhân, hãy rửa tay và mang găng.

• Tư thế bệnh nhân: Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa thoải mái, nâng đầu 45 độ, điều chỉnh giường sao cho tay của bệnh nhân được đặt ngang rốn. Đặt tay bệnh nhân lên cạnh bên bàn phụ, tư thế ngửa (như hình bên).
• Chuẩn bị máy siêu âm: Đặt máy siêu âm cùng bên với vị trí “đặt vein”. Vị trí bàn phụ phải nằm giữa bạn và máy siêu âm, giúp cho tay bệnh nhân, catheter và cả máy siêu âm trong tầm nhìn của bạn.

Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt máy siêu âm

Thiết lập máy siêu âm

• Đầu dò: Linear (đầu dò mạch máu).
• “Gờ chỉ điểm” (indicator) của đầu dò nên ở vị trí bên trái để đảm bảo rằng chuyển động bên trái của đầu dò sẽ cho hình ảnh chuyển động phía bên trái màn hình.
• Preset: Vascular - Arterial hoặc Venous Preset (mạch máu - động hoặc tĩnh mạch)
• Tối ưu hình ảnh bằng cách chỉnh “depth” (độ sâu) và “gain”.

POCUS101 TIP: Để chắc chắn vị trí “gờ chỉ điểm” trên đầu dò và “dấu chỉ điểm” trên màn hình siêu âm cùng 1 vị trí, dùng ngón tay chạm vào phần bên của đầu dò để xác nhận.

Thiết lập chế độ siêu âm

Test vị trí “gờ chỉ điểm”

Siêu âm trước khi thực hiện thủ thuật

Lựa chọn tĩnh mạch đích (Target Vein)

Đầu tiên, tìm kiếm tĩnh mạch đầu (cephalic vein) và tĩnh mạch nền (basilic vein) ở chi trên. Nếu không thể định vị được hai tĩnh mạch này, hãy sử dụng tĩnh mạch cánh tay sâu (deep brachial vein). Tránh sử dụng tĩnh mạch cánh tay sâu nếu được vì đây là một tĩnh mạch lớn thường được sử dụng để đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên (Peripherally Inserted Central Catheter - PICC) và một số xâm lấn khác. Mặc dù tĩnh mạch giữa nền (median cubital vein) được xem là một tĩnh mạch nông có thể thiết lập đường truyền, nhưng nên tránh tĩnh mạch này vì nó nằm ngay giữa khuỷu và dễ dàng bị tắc nếu bệnh nhân di động tay quá nhiều.

Dưới đây là một số câu hỏi cần được giải đáp khi muốn lựa chọn tĩnh mạch đích (target vein):

• Tĩnh mạch đích nằm ở đâu?
• Tĩnh mạch đích có toàn vẹn không?
• Đường đi của tĩnh mạch có đủ thẳng để đặt catheter không?
• Độ sâu của tĩnh mạch là bao nhiêu?
• Có nhiều cấu trúc lân cận không (động mạch, thần kinh)?

Giải phẫu tĩnh mạch chi trên

Xác định tĩnh mạch đích trên siêu âm

Cầm đầu dò Linear bằng tay trái, bôi gel surgilube vào đầu dò bằng tay phải. Siêu âm nhận diện tĩnh mạch đích và quan sát các cấu trúc lân cận.

1. Quan sát tổng thể tĩnh mạch mà bạn muốn đặt đường truyền bằng cách di chuyển đầu dò lên xuống vài centimet để định hình giải phẫu và hướng đi của tĩnh mạch, ghi nhớ bất kì cấu trúc động mạch và thần kinh nào liên quan bên cạnh.
2. Kiểm tra kỹ lần 2 (double check) bằng kỹ thuật nén tĩnh mạch, sử dụng lực trên đầu dò ép vào tĩnh mạch để làm tĩnh mạch xẹp xuống. Nếu tĩnh mạch bị nén xẹp, có thể hiểu là tĩnh mạch còn toàn vẹn.
3. Siêu âm bắt đầu từ phần xa của tĩnh mạch đích và di chuyển đến phần gần, bằng cách này, ta sẽ quan sát được “quỹ đạo” đường đi của tĩnh mạch.

Video hướng dẫn siêu âm tĩnh mạch đầu (cephalic vein):

Video hướng dẫn siêu âm tĩnh mạch nền (basilic vein):

Video hướng dẫn siêu âm tĩnh mạch cánh tay (brachial vein):

Xác định độ sâu của tĩnh mạch

POCUS101 TIP: Để xác định độ sâu của tĩnh mạch đích dưới da, sử dụng thang đo cm phía bên phải màn hình siêu âm. Rất tiện lợi để bạn xác định độ sâu mà catheter cần đạt được để chạm đến tĩnh mạch.

Xác định các cấu trúc lân cận

Chú ý rằng tĩnh mạch cánh tay sâu (deep brachial vein) nằm sát bên cạnh động mạch cánh tay (brachial artery). Việc định hình giải phẫu tĩnh mạch và ghi nhớ các cấu trúc lân cận là rất quan trọng để tránh các tổn thương vô ý đối với thần kinh hay động mạch. Thần kinh giữa (median nerve) sẽ xuất hiện có dạng như một cấu trúc tổ ong lúc nằm trên lúc nằm dưới hệ mạch máu.

Giải phẫu tĩnh mạch và cấu trúc lân cận

Quy trình thực hiện USPIV theo từng bước

Sau khi đã chuẩn bị bệnh nhân, máy siêu âm và các dụng cụ cần thiết cũng như định hình được giải phẫu tĩnh mạch đích, bây giờ chúng ta sẽ tiến hành thực hiện USPIV.

Bước 1: Dán miếng dán Tegaderm lên đầu dò siêu âm.

Dán miếng dán Tegaderm để bao bọc đầu dò Linear (có thể linh hoạt sử dụng túi camera hoặc găng tay vô khuẩn để bọc đầu dò).

Bọc đầu dò bằng miếng dán Tegaderm.

Bước 2: Buộc dây garo (Tuorniquet)

Để quan sát rõ tĩnh mạch đích ta muốn đặt đường truyền, buộc dây garo gần vùng thực hiện.

Dưới đây là các bước buộc dây garo trên tay phải:

1. Đặt dây garo ở phía sau cánh tay.
2. Hai tay cầm 2 đầu dây garo (theo hướng ngược chiều).
3. Bắt chéo dây garo (tay trái trên tay phải).
4. Kéo chặt đầu dây dây garo bằng tay trái, tay phải giữ đầu còn lại.
5. Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái siết chặt dây garo ở điểm cắt ngang.
6. Tay phải cầm đầu dây còn lại đặt lên trên cánh tay bệnh nhân.
7. Dùng ngón trỏ tay phải luồn đầu dây garo vào dưới điểm bắt chéo đang được giữ bởi tay trái.
8. Kiểm tra lại lần 2.

Buộc dây garo sẽ gây ứ trệ máu tĩnh mạch ở phần xa chi dưới, giúp bộc lộ rõ hơn các tĩnh mạch muốn quan sát.

Bước 3: Sát khuẩn bằng Chloraprep

Sát khuẩn toàn bộ vùng trước cẳng tay để dễ dàng nhìn thấy tĩnh mạch đích. Nếu không có Chloraprep có thể sử dụng cồn.

Bước 4: Bôi gel Surgilube

Bôi gel Surgilube đồng đều lên vùng hố khuỷu.

Bước 5: Đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm

Minh họa tư thế sử dụng catheter

Tư thế cầm catheter là nắm 2 cánh catheter giữa ngón cái và ngón giữa, đặt ngón trỏ lên phần trên của catheter.

Phụ thuộc vào kỹ thuật siêu âm bạn muốn áp dụng (tiếp cận theo trục ngắn hoặc trục dài) mà bước 5 sẽ có chút khác biệt. Khác biệt chính giữa 2 cách tiếp cận chính là vị trí đặt catheter và hình ảnh thu được trên siêu âm.

BƯỚC 5A: KỸ THUẬT OUT-OF-PLANE (TIẾP CẬN THEO TRỤC NGẮN)

• Đặt đầu dò siêu âm lên bệnh nhân.
• Di chuyển đầu dò lên xuống (giữ hình ảnh tĩnh mạch chính giữa màn hình siêu âm) để định hình giải phẫu đường đi tĩnh mạch.
• Đưa đầu dò đến vị trí cần đặt đường truyền tĩnh mạch.
• Đâm catheter một góc 30-45 độ (phụ thuộc vào độ sâu tĩnh mạch) cách đầu dò khoảng 2-3 mm.
• Quan sát đầu kim, sử dụng phương pháp “trườn” (creep method) để điều hướng catheter và đầu dò (quan sát hướng dẫn theo hình bên dưới).

POCUS101 TIP: Cần đảm bảo đâm kim tại vị trí chính giữa đầu dò, luôn giữ hình ảnh tĩnh mạch chính giữa màn hình siêu âm, điều này sẽ làm tăng độ chính xác của thủ thuật.

Kỹ thuật Out-of-plane và Hình ảnh đầu kim quan sát thấy trên màn hình siêu âm (tiếp cận theo trục ngắn).

POCUS101 TIP: Nếu bạn không thể thấy được đầu kim, phải đảm bảo rằng hướng kim vuông góc với sóng siêu âm, giúp tối đa hóa tần số sóng âm được truyền qua. Để thực hiện được điều này, nhẹ nhàng nghiêng đầu dò theo phía trục ngắn ra xa catheter để tạo 1 góc 90 độ với đầu kim, bằng cách này, đầu kim ngay lập tức “bắt tia” và “phát sáng” trên màn hình siêu âm.

BƯỚC 5B: KỸ THUẬT IN-PLANE (TIẾP CẬN THEO TRỤC DÀI)

• Kỹ thuật in-plane tương tự kỹ thuật out-of-plane trong những bước đầu tiên.
• Bắt đầu bằng cách siêu âm tĩnh mạch theo trục ngắn, xoay đầu dò 90 độ để thu được trục dài của tĩnh mạch.
• Di chuyển đầu dò lên xuống để định hình giải phẫu của tĩnh mạch.
• Đâm catheter một góc 30-45 độ (phụ thuộc vào độ sâu tĩnh mạch) cách đầu dò khoảng 2-3 mm.
• Quan sát đầu kim, bạn phải nhìn thấy đầu kim ngay khi kim vừa đi qua da và phải quan sát được kim trong toàn bộ quá trình thực hiện thủ thuật.

Đặt đầu dò theo trục dọc của tĩnh mạch, đâm kim một góc 45 độ.

Quan sát tĩnh mạch đích theo trục dọc. Cấu trúc tăng âm theo hướng mũi tên chính là đầu tim ngay sau khi đi qua thành tĩnh mạch.

POCUS101 TIP: Nếu bạn không thể nhìn thấy kim catheter, nhẹ nhàng nghiêng đầu dò qua về 2 bên để tìm thấy catheter. Bạn phải quan sát được đầu kim, thân kim và mạch máu trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật, không được tiếp tục đâm kim nếu không thấy kim. Luôn luôn đi kim chậm, một vài milimet một lần; nếu đi kim quá nhanh sẽ gây nguy cơ thủng vein, xuyên thẳng vào cả thành trước và thành sau của tĩnh mạch.

Bước 6: Cắm đầu kim vào thành trước tĩnh mạch

Khi đâm kim từ từ dưới hướng dẫn của siêu âm, khi kim gần chạm vào mạch máu, bạn sẽ thấy dấu hiệu đầu kim cắm vào thành trước của tĩnh mạch. Ngay tại thời điểm này, hạ catheter, giảm góc tạo bởi đầu catheter và mặt da từ 45 độ xuống 20 độ. Mục đích của việc này là đảm bảo rằng kim sẽ tiếp tục đi vào đúng lòng trong tĩnh mạch, lực dư thừa của tay sẽ không làm xé rách thành sau của tĩnh mạch.

Cắm đầu kim vào thành trước tĩnh mạch theo trục ngắn

Cắm đầu kim vào thành trước tĩnh mạch theo trục dài

Bước 7: Tịnh tiến catheter vào tĩnh mạch

Ngay khi thấy đầu kim cắm vào thành trước tĩnh mạch, đừng vội vàng đâm kim vào tĩnh mạch ngay lập tức, trước hết hãy hạ đầu kim để giảm góc giữa kim và mặt phẳng da, sau đó tiếp tục đi kim dưới hướng dẫn của siêu âm cho đến khi đầu kim nằm chính giữa lòng mạch.

POCUS101 TIP: Lí do cần phải tiếp tục tịnh tiến đầu dò cho đến khi đầu kim nằm vào chính giữa lòng mạch là vì dấu hiệu đầu kim “phát sáng” có thể xuất hiện ngay cả khi chỉ một phần nhỏ của thành kim đi vào trong lòng mạch. Thông qua siêu âm, ta có thể biết chắc được rằng đầu kim đã thật sự nằm bên trong lòng mạch, không phải chỉ nằm ở rìa ngoài.

Bước 8: Đặt catheter và cố định

• Đẩy catheter vào trong tĩnh mạch.
• Tháo garo, rút kim ra ngoài.
• Bỏ kim vào thùng chứa vật liệu sắc nhọn.

• Cắm dây nối truyền dịch đã gắn sẵn xi-lanh nước muối vào catheter.

• Kéo xi-lanh rút máu để xác định rằng catheter đã vào đúng vị trí.
• Đẩy nước muối sinh lý vào để làm sạch dây nối truyền dịch và catheter.

• Dán miễng dán Tagaderm, ghi thời gian và ngày đặt đường truyền.
• Khóa dây nối truyền dịch.

• Bảo vệ catheter bằng băng quấn Coban.

Các biến chứng có thể có của USPIV

• Thâm nhiễm (Infiltration) mô xung quanh do thuốc và dịch truyền tràn ra ngoài do đặt catheter không chính xác.
• Viêm mạch máu do chấn thương trong quá trình đặt vein.
• Thoát mạch (Extravasation) bởi thuốc và dịch truyền gây kích ứng da và nổi mụn nước.
• Tổn thương thần kinh và mạch máu.

Video hướng dẫn cụ thể USPIV

Tài liệu tham khảo

1. Alexandrou, E., et al., International Prevalence of the Use of Peripheral Intravenous Catheters. Journal of Hospital Medicine. 2015; 10(8): 530-533.
2. Helm, R. E., et al., Accepted but Unacceptable: Peripheral IV Catheter Failure. JOurnal of Infusion Nursing. 2015; 38(3): 189-203.
3. Blaivas M, Brannam L, Fernandez E. Short-axis versus long-axis approaches for teaching ultrasound-guided vascular access on a new inanimate model. Acad Emerg Med 2003;10:1307-1311
4. Stone MB, Moon C, Sutijono D, Blaivas M. Needle tip visualization during ultrasound-guided vascular access: short-axis vs long-axis approach. Am J Emerg Med 2010;28:343-347
5. Pavlov, Helene, and Teresita Leynes. “PICC Line Insertion.” Hospital for Special Surgery, 5 Sept. 2019, 
6. Joing, Scott, et al. “Ultrasound-Guided Peripheral IV Placement.” New England Journal of Medicine, vol. 366, no. 25, 2012, doi:10.1056/nejmvcm1005951.
7. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Needle-related ultrasound artifacts and their importance in anaesthetic practice. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. 
8. Loannides, Kimon, and Ryan Gibbons. “Techniques for Ultrasound-Guided IV Placement: Tips and Tricks.” ALiEM, 20 Sept. 2019, 
9. hnatsenka B, Boezaart A. Ultrasound: Basic understanding and learning the language. Int J Shoulder Surg. 2010;4(3):55-62. 
10. Tilakaratna, Prasanna. “How Ultrasound Imaging Works Explained Simply.” How Equipment Works, 2 Apr. 2017,
11. Abdel-Gadir, Ahmed. “KnobologyAhmed Abdel-Gadir.” Knobology, Image Optimisation, Correcting Gain, Depth, 
12. Erika Wierman, DVM. “Understanding Gain in Ultrasound.” Portable Veterinary Ultrasound, 5 Feb. 2019,
13. Hilty WM, Hudson PA, Levitt MA, Hall JB. Real-time ultrasound-guided femoral vein catheterization during cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med. 1997;29:331.
14. Miles, Gayla, et al. “Implementation of a Successful Registered Nurse Peripheral Ultrasound-Guided Intravenous Catheter Program in an Emergency Department.” Journal of Emergency Nursing, vol. 38, no. 4, 2012, pp. 353–356., doi:10.1016/j.jen.2011.02.011.
15. Saugel, Bernd, et al. “Ultrasound-Guided Central Venous Catheter Placement: a Structured Review and Recommendations for Clinical Practice.” Critical Care, vol. 21, no. 1, 2017, doi:10.1186/s13054-017-1814-y.
16. Helm, R. E., et al., Accepted but Unacceptable: Peripheral IV Catheter Failure. JOurnal of Infusion Nursing. 2015; 38(3): 189-203.
17. Webster, J, and S Osborne. “Replacing a Peripheral Venous Catheter When Clinically Indicated versus Routine Replacement.” Cochrane, 23 Jan. 2019,
18. Ortega, Rafael, and Et Al. “Peripheral Intravenous Cannulation: NEJM.” New England Journal of Medicine, 2008,
19. Sepah, Yasir, et al. “Aspiration in Injections: Should We Continue or Abandon the Practice?” F1000Research, F1000Research, 10 July 2014, .