Translator: Dương Phúc Thái

Trong hồi sức dịch, xác định lúc nào bệnh nhân đủ dịch thực sự là một thách thức khi thực hành lâm sàng. Không may, nhiều bác sĩ lại lựa chọn dựa vào POCUS mà chủ yếu là đánh giá tĩnh mạch chủ dưới (IVC) để xác định "Tình trạng dịch" - "Fluid status" của bệnh nhân (là thiếu hay quá tải dịch). Nếu bạn là một trong số này thì cũng đừng quá lo lắng, vì phần lớn mọi người cũng như vậy. Lí do có lẽ là không có công cụ nào tốt hơn để đánh giá "tình trạng dịch" của bệnh nhân ngoài thông qua IVC.

Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng IVC để đánh giá tình trạng dịch, điều này sẽ dấn đến một số vấn đề. Đường kính IVC cũng tương tự như CVP, nó không phản ánh chính xác tiền gánh thất trái. IVC còn có thể giãn trong một số bệnh lý van tim, tăng áp phổi, hay thậm chí là QT sinh lý ở vận động viên. Do vậy, IVC giãn không có nghĩa là bệnh nhân bị quá tải dịch. Ngoài ra, IVC giãn cũng không tương ứng với mức độ xung huyết tại các tạng như phổi, gan, thận hay tạng rỗng.

Hầu hết chúng ta đều biết rằng, xung huyết tĩnh mạch phổi có thể dẫn đến phù phổi và kết cục xấu trên bệnh nhân. Siêu âm và x-quang phổi có thể giúp chúng ta phát hiện tình trạng xung huyết phổi khá dễ dàng. Tuy nhiên, chúng ta đều muốn phát hiện sớm hơn hiện tượng xung huyết tĩnh mạch tại các tạng như gan, thận, tạng rỗng để hạn chế lượng dịch truyền, tránh quá tải dịch, xác định nguyên nhân suy tim phải, xác định thời điểm hợp lý để bắt đầu thuốc vận mạch và cuối cùng là giảm tối đa tổn thương cơ quan đích.

Từ đó, các tác giả gồm William Beaubien-Souligny, Philippe Rola, Korbin Haycock, Rory Spiegel và cộng sự, đã đưa ra một protocol siêu âm gồm 4 bước gọi là Venous Excess Ultrasound (VExUS) Score. Đây là công cụ để đánh giá xung huyết không chỉ tại IVC mà còn ở gan, thận và tạng rỗng.

Qua bài này, bạn có thể

• Sử dụng được VExUS Ultrasound Score Pocket Card
• Áp dụng công cụ VExUS Ultrasound Score calculator để tính toán mức độ xung huyết tĩnh mạch
• Thực hiện protocol VExUS gồm 4 bước (IVC, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và Doppler tĩnh mạch thận)
• Ứng dụng VExUS vào bệnh nhân thực tế để hướng dẫn bù dịch

Khi nào cần sử dụng POCUS để đánh giá xung huyết tĩnh mạch

Có thể áp dụng phương pháp đánh giá xung huyết tĩnh mạch bằng VExUS POCUS để xác định "tình trạng dịch" của bệnh nhân. Ứng dụng này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh sốc nhiễm trùng, suy tim xung huyết và suy thận cấp. Và là một nguồn thông tin giúp bác sĩ lâm sàng quyết định bắt đầu hay chấm dứt liệu pháp dịch, sử dụng lợi tiểu hay vận mạch.

Dữ kiện thu được nên được kết hớp với thông tin từ lâm sàng, kết quả xét nghiệm và tình trạng huyết động của bệnh nhân cũng như siêu âm tim để diễn giải

VExUS score sẽ cung cấp cho bạn bằng chứng của tình trạng xung huyết tĩnh mạch tại gan, thận và tạng rỗng giúp tiên lượng các dấu hiệu sớm của tổn thương cơ quan đích, từ đó thay đổi/tối ưu hóa liệu pháp dịch cho bệnh nhân. Ngoài ra, đây còn là công cụ giúp bạn xác định nguyên nhân gây xung huyết tĩnh mạch, suy tim phải

Những cơ quan được đánh giá khi thực hiện protocol VExUS

Dưới đây là những cơ quan sẽ được khảo sát khi thực hiện VExUS

1. Tĩnh mạch chủ dưới
2. Gan (tĩnh mạch gan)
3. Tạng rỗng (tĩnh mạch cửa)
4. Thận (tĩnh mạch trong thận)

Chuẩn bị máy siêu âm

• Bạn nên đặt máy siêu âm bên phải bệnh nhân, cầm đầu dò bằng tay phải và thao tác máy bằng tay trái
• Đầu dò: tốt nhất là nên sử dụng đầu dò cong do có độ phân giải cao khi siêu âm mạch máu, tuy nhiên, đầu dò tổ hợp pha (phased array) vẫn đảm bảo tốt chức năng.
• Preset: siêu âm bụng
• Điểm đánh dấu phải ở bên trái màn hình
• Máy siêu âm phải có Doppler xung (Pulse Wave Doppler).

Chuẩn bị bệnh nhân

• Bệnh nhân nằm ngữa, đầu phẳng
• Gấp gối và thư giãn cơ bụng

VExUS bước 1: Đánh giá IVC

Định vị IVC trên siêu âm

Đặt đầu dò dưới xương ức và khảo sát IVC trên mặt cắt dọc. Bạn có thể đọc thêm về siêu âm IVC tại đây.

Đo kích thước IVC và diễn giải kết quả

Khi siêu âm IVC, bạn cần đánh giá kích thước và khả năng xẹp của IVC theo hô hấp

Nếu đường kính tối đa của IVC < 2cm, bạn có thể kết luận bệnh nhân không bị xung huyết tĩnh mạch (ít nhất là do tim)

Nếu IVC ≥ 2cm, bạn cần thực hiện các bước tiếp theo

VExUS bước 2: Siêu âm Doppler tĩnh mạch GAN

Định vị tĩnh mạch gan trên siêu âm

Có ba tĩnh mạch gan gồm: TM gan phải, giữa và trái. Bạn có thể dùng một trong số ba TM này để đánh giá tình trạng xung huyết, trong đó TM gan phải và TM gan giữa thường được sử dụng nhất do dễ tiếp cận (gan trái thường bị che lấp bởi các cấu trúc chứa hơi như ruột hay dạ dày).

Dưới đây là hình ảnh CTscan để minh họa vị trí đặt đầu dò để khảo sát các TM gan tương ứng.

Các bước thực siêu âm Doppler TM gan

1. Tìm mặt cắt để có được hình ảnh 2D chứa cả IVC và tĩnh mạch gan
2. Siêu âm Doppler TM gan tại vị trí chúng đổ vào IVC (thông thường bạn sẽ thấy tín hiệu Doppler MÀU XANH - ra xa đầu dò)
3. Đặt cổng (gate) siêu âm Doppler xung tại vị trí tĩnh mạch gan đổ vào IVC
4. Bắt đầu siêu âm Doppler xung

Diễn giải kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch gan

Doppler tĩnh mạch gan gồm hai phần: một sóng tâm thu (S wave - systolic) và một sóng tâm trương (D wave - diastolic). Tình trạng xung huyết tĩnh mạch sẽ làm biến đổi hai sóng này thành các dạng điển hình như dưới đây:

VExUS bước 3: Đánh giá tĩnh mạch CỬA

Định vị tĩnh mạch cửa trên siêu âm

Đặt đầu dò tại đường nách giữa bên phải. Và tiến hành các bước sau để thu được tín hiệu Doppler tĩnh mạch cửa

1. Khảo sát hình ảnh 2D của tĩnh mạch cửa phải
2. Đặt cửa sổ Doppler màu tại tĩnh mạch cửa phải. Nếu bình thường, bạn sẽ thấy tín hiệu doppler màu đỏ (máu chảy về phía đầu dò)
3. Đặt cổng (gate) Doppler xung tại tĩnh mạch cửa phải
4. Bắt đầu khảo sát tĩnh mạch cửa phải bằng Doppler xung

Diễn giải kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa

Bình thường, sóng Doppler tĩnh mạch cửa sẽ có dạng đơn pha và ít biến đổi. Khi có xung huyết tĩnh mạch, các bạn sẽ thấy sóng Doppler tĩnh mạch cửa biến động nhiều hơn, còn gọi là tăng chỉ số đập (Pulsatility Index). Pulsatility Index = (Vmax - Vmin)/Vmax

VExUS bước 4: Siêu âm Doppler tĩnh mạch trong thận

Định vị tĩnh mạch trong thận trên siêu âm

Tĩnh mạch trong thận là vị trí khó khảo sát nhất trong các vị trí được đề cập trong bài này. Do tĩnh mạch trong thận khá nhỏ, và tầm nhìn sẽ bị cản trở khi hô hấp.

Khảo sát một trong hai thận trên đường nách sau. Khởi động mode siêu âm Doppler màu và khảo sát các mạch máu gian thùy (Interlobar vessels). Đặt cổng (gate) siêu âm Doppler xung tại vị trí thấy mạch máu gian thùy rõ nhất khi siêu âm Doppler

Tip: Có thể bạn sẽ cần điều chỉnh scale và gain khi thực hiện Doppler màu và Doppler xung để có được hình ảnh tốt nhất (có thể sử dụng mức scale 10-25 cm/s)

Do mạch máu gian thùy quá nhỏ, nên bạn thường sẽ thấy cả động mạch và tĩnh mạch cùng lúc. Trong VExUS, bạn nên chú ý đánh giá sóng Doppler của tĩnh mạch (phần dưới của tín hiệu Doppler).

Diễn giải kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch trong thận

Bình thường, sóng Doppler của tĩnh mạch trong thận có dạng đơn pha liên tục (continuous monophasic flow). Khi có xung huyết tĩnh mạch, ban đầu phần tâm thu trong tín hiệu Doppler sẽ thu hẹp lại và cho ra hình ảnh hai pha trên tín hiệu Doppler (pha tâm thu và pha tâm trương); nếu tình trạng xung huyết tiếp tục gia tăng, pha tâm thu sẽ hoàn toàn biến mất và chỉ còn lại một pha là pha tâm trương.

Tập hợp tất cả những dữ kiện thu thập được và tính điểm VExUS

Sau khi thực hiện toàn bộ các bước trên, bạn cần tập hợp tất cả thông tin để tính điểm VExUS. Và bạn có thể sử dụng file VExUS Ultrasound Score PDF và công cụ VExUS Ultrasound Score Calculator để thuận lợi cho việc tính điểm.

Tính điểm VExUS

Độ 0: IVC < 2cm = KHÔNG có tình trạng xung huyết tĩnh mạch

Độ 1: IVC ≥ 2cm và tín hiệu Doppler ở ba vị trí còn lại có hình thái BÌNH THƯỜNG hoặc BẤT THƯỜNG NHẸ

Độ 2: IVC ≥ 2cm và ít nhất MỘT trong ba vị trí còn lại có tín hiệu Doppler BẤT THƯỜNG NẶNG

Độ 3: IVC ≥ 2cm và ít nhất HAI trong ba vị trí còn lại có tín hiệu Doppler BẤT THƯỜNG NẶNG

Lưu ý rằng, điểm VExUS chỉ là một phần trong những giá trị mà POCUS có thể giúp bạn trong quá trình hồi sức. Điểm VExUS chỉ giúp bạn biết được tương đối mức độ xung huyết tĩnh mạch tại cơ quan đích mà không thể cho bạn biết nguyên nhân gây ra tình trạng xung huyết này. Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến xung huyết tĩnh mạch, ví dụ: quá tải dịch, suy tim phải, tăng áp phổi, suy thất trái .... Do đó, bên cạnh VExUS, bạn nên thực hiện thêm các kĩ thuật khác trong POCUS hoặc chỉ định các phương tiện chẩn đoán khác để xác định nguyên nhân gây xung huyết tĩnh mạch.

Tài liệu tham khảo

1. Marik, P., Baram, M., Vahid, B. (2008). Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. CHEST 134(1), 172 – 178. https://dx.doi.org/10.1378/chest.07-2331
2. Beaubien-Souligny, W., Rola, P., Haycock, K., Bouchard, J., Lamarche, Y., Spiegel, R., Denault, A. (2020). Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system The Ultrasound Journal 12(1), 16. https://dx.doi.org/10.1186/s13089-020-00163-w
3. Goldhammer, E., Mesnick, N., Abinader, E., Sagiv, M. (1999). Dilated Inferior Vena Cava: A Common Echocardiographic Finding in Highly Trained Elite Athletes Journal of the American Society of Echocardiography 12(11), 988-993. https://dx.doi.org/10.1016/s0894-7317(99)70153-7
4. Book chapter: Haycock, K., Spiegel, R. (2019). Special Skills: Venous Congestion.