ARDS và pseudoARDS: Thất bại của định nghĩa Berlin

Translator: Phan Văn Minh Quân

Khởi đầu với một ca lâm sàng

Một bệnh nhân nữ trẻ tuổi nhập viện sau một tuần mệt mỏi và khó thở tăng dần. Bệnh nhân được phát hiện thâm nhiễm phế bào lan tỏa do nhiễm trùng Hantavirus. Tại ICU, bệnh nhân được sử dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC), nhưng cuối cùng không đáp ứng và phải đặt nội khí quản. Trước khi đặt ống, SpO2 là 87% với FiO2 100% và Flow 60 l/p (trên HFNC). Sau khi đặt nội khí quản, bệnh nhân được thông khí bằng mode APRV (thông khí xả áp đường thở). Sau một vài giờ, phổi của bệnh nhân được huy động dần dần, FiO2 được giảm xuống 30%. Tỷ PaO2/FiO2 với mode APRV là 475. Sau đó, do một số lo ngại liên quan đến tụt huyết áp, bệnh nhân được chuyển qua mode VCV truyền thống với PEEP 12 cmH20. SpO2 của bệnh nhân sụt giảm và cần nâng FiO2 từ 30% lên 50%. Khi thở mode truyền thống, P/F của bệnh nhân giảm từ 475 xuống 166. Bệnh nhân đã hồi phục rất nhanh và được rút NKQ 36 giờ sau. Trong một vài ngày tiếp theo, bệnh nhân cai được oxy hoàn toàn và được xuất viện.

Bệnh nhân này có bị ARDS không? Theo như định nghĩa Berlin (hình dưới), bệnh nhân bị ARDS mức độ trung bình - nặng khi thở mode truyền thống (P/F là 166). Tuy nhiên, bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn ARDS khi thở APRV trong một vài giờ trước đó (P/F 475). Với sự phục hồi nhanh chóng và cai được oxy hoàn toàn không phù hợp với diễn tiến tự nhiên của ARDS.

Hãy thử một thí nghiệm (trong suy nghĩ). Tưởng tượng rằng bệnh nhân này được đặt NKQ và được thông khí bằng mode thở truyền thống ngay từ đầu. Khi phế nang không được huy động, có khả năng rằng tỷ P/F sẽ tương đối thấp. Dựa vào Hướng dẫn hiện tại, các bác sĩ sẽ quyết định sử dụng giãn cơ và lật sấp bệnh nhân. Với chiến lược điều trị như vậy, bệnh nhân sẽ không được rút ống sau 36 giờ. Quá trình nằm tại ICU có lẽ sẽ dài hơn đáng kể - liên quan đến an thần sâu, giãn cơ gây liệt, mê sảng và có thể là các biến chứng y tế khác.

Ca lâm sàng này đã nêu bật lên những vấn đề lớn đối với định nghĩa ARDS, và với cách chúng ta điều trị ARDS. Chẩn đoán và điều trị dựa vào tỷ PaO2/FiO2, là thứ phụ thuộc vào cách cài đặt máy thở, dao động lớn trong một khoảng thời gian.

ARDS thực sự (True ARDS): Ngày càng ít phổ biến

“True ARDS” có thể được định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh là tổn thương phế nang lan tỏa khắp 2 phổi (đặc trưng bởi sự hình thành màng hyaline và dày thành phế nang). Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân này có các đặc điểm sau:

Giảm oxy máu nặng không thuyên giảm dù đã huy động phế nang (recruiment).
Giảm độ giãn nở phổi.
Tăng khoảng chết (đào thải CO2 không hiệu quả, cần thông khí phút cao).
Hồi phục chậm trong một vài ngày, thường có xơ hóa tồn dư.

“True ARDS” vẫn tồn tại, nhưng ngày càng hiếm. Sự tiến bộ trong chăm sóc tích cực đã làm giảm tỷ lệ mới mắc của nó:

Chiến lược hồi sức dịch thận trọng, với thuốc vận mạch được sử dụng sớm.
Theo dõi liên tục bilan dịch vào/ra trong suốt quá trình nằm ICU, tránh quá tải dịch tiềm tàng.
Sử dụng BiPAP và/hoặc HFNC để tránh đặt NKQ.
Thực hiện chiến lược thông khí bảo vệ phổi với mọi bệnh nhân.
Nhắm mức độ an thần nhẹ, tránh để bệnh nhân lú lẫn hoặc mê sảng làm tăng thời gian thở máy.
Chiến lược rút NKQ có quy trình với HFNC, để cai máy thở nhanh chóng và giữ bệnh nhân không thở máy.
Truyền máu thận trọng ở những bệnh nhân không xuất huyết.
Hồi sức cầm máu với tỷ lệ 1:1:1 trong xuất huyết lượng lớn.

Khi hồi cứu, hầu hết các trường hợp ARDS trong quá khứ có khả năng là do tai biến y tế, do các yếu tố sau:

Quá tải dịch.
Quá tải dịch.
Quá tải dịch.
Huy động phế nang không đầy đủ, khiến chỉ một phần phổi (”baby lung”) được bơm phồng. Điều này làm toàn bộ sức căng từ máy thở đi vào phần phổi nhỏ bé này, gây tổn thương phổi. Huy động phế nang không đầy đủ còn gây tổn thương phổi do xẹp/mở phế nang theo chu kỳ (atelectotrauma).
Chiến lược cai máy thở chậm chạp, khiến yếu tố #4 có đủ thời gian để gây tổn thương phổi nghiêm trọng.

Giả ARDS (PseudoARDS): Chẩn đoán và phân loại

PseudoARDS đề cập đến tình trạng bắt chước ARDS, nhưng không thật sự tổn thương phổi nặng. Những bệnh nhân này về cơ bản đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS. Tiên lượng bệnh nhân thường tốt một cách bất ngờ, khi so với ARDS thực thụ. Có ba hình thái giả ARDS phổ biến nhất:

#1: PseudoARDS - Hình thái thể dịch (Volume)

Hình thái này đã được nhận biết trong nhiều năm trước (Schrier 1995). Sự kết hợp giữa “dịch bệnh” béo phì kèm gói điều trị nhiễm khuẩn huyết SEP-1 tại Hoa Kỳ đã khiến hình thái này ngày càng phổ biến gần đây. Điển hình với các đặc điểm sau đây:

Một bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi mức độ trung bình có bệnh kèm béo phì.
Bolus 30 ml/kg dịch tinh thể theo gói SEP-1 sau khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Đối với một bệnh nhân béo phì được nhận nhiều thuốc khác qua đường tĩnh mạch, việc làm này khiến bệnh nhân phải nhận gần 5 lít dịch trong một vài giờ.
Tình trạng bệnh nhân trở nặng trong một vài giờ và cần đặt nội khí quản.
Bệnh nhân được hỗ trợ bằng máy thở và lợi niệu (bây giờ bệnh nhân được điều trị “ARDS”, chuyển sang chiến lược bù dịch thận trọng). Trong 2-3 ngày, lượng dịch bolus ban đầu đã được thải qua nước tiểu và bệnh nhân được rút NKQ.

PseudoARDS dạng thể dịch (volume) thường có tổn thương phổi ban đầu không do tim (vd: viêm phổi, viêm tụy cấp). Về sau, tình trạng quá tải dịch do điều trị “chồng chất” vào tổn thương ban đầu và trở thành nguyên nhân chính khiến bệnh nhân diễn tiến nặng. Tổn thương phổi nguyên phát làm tăng tính thấm thành mạch ở phổi, khiến phổi càng dễ bị ảnh hưởng bởi tình trạng quá tải dịch. Sau khi sử dụng lợi tiểu, những bệnh nhân này cải thiện nhanh hơn nhiều so với một bệnh nhân ARDS thực sự.

#2: PseudoARDS - Hình thái tràn dịch (Effusion)

Hình thái này đề cập đến những bệnh nhân có thâm nhiễm 2 bên phổi (trên X-quang) trông giống như là ARDS, nhưng thực ra tình trạng suy hô hấp phần lớn là do tràn dịch màng phổi và xẹp phổi thụ động. Hình thái này gần giống với ARDS, đặc biệt là ở những bệnh nhân có sự kết hợp của thâm nhiễm phổi kèm với tràn dịch màng phổi (vd: viêm phổi nhỏ với tràn dịch màng phổi lớn). Tràn dịch màng phổi lượng nhiều thường khó phát hiện được khi chụp X-quang ngực ở tư thế nằm ngửa, do lớp dịch nằm ở phần lưng. Sử dụng siêu âm tại giường có thể xác định được hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, có thể khó phân biệt liệu tràn dịch màng phổi gây suy hô hấp hay đây chỉ là một phát hiện tình cờ. CT-scan đôi khi hữu ích để giải quyết vấn đề này:

PseudoARDS-effusion

Nhu mô phổi có vẻ bình thường.
Xẹp phổi đáng kể.
Giảm oxy máu do máu nghèo oxy “bắc cầu” qua vùng xẹp phổi.

“True ARDS” với tràn dịch màng phổi

Nhu mô phổi trông rất tệ.
Không xẹp phổi nhiều.
Giảm oxy máu là do bản thân bệnh lý tại nhu mô phổi (không phải do tràn dịch màng phổi).

Các điểm chính:

Phân biệt giữa pseudoARDS-effusion với “True” ARDS không chỉ dựa vào thể tích tràn dịch màng phổi. Hình ảnh tổng thể về nhu mô phổi và mức độ xẹp phổi cũng cần được xem xét.
Rất khó phân biệt hai tình trạng này trên X-quang ngực nằm ngửa. Siêu âm tại giường tốt hơn giúp làm rõ chẩn đoán, nhưng đôi khi thậm chí cả siêu âm cũng không rõ ràng.
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán được cho là dẫn lưu dịch màng phổi. Trong pseudoARDS-effusion, việc làm này sẽ khiến bệnh nhân cải thiện đáng kể.

Điều trị dứt điểm pseudoARDS-effusion chính là dẫn lưu dịch màng phổi, giúp cải thiện tình hình nhanh chóng. Ngày cả khi tràn dịch là dịch thấm, có thể mất nhiều ngày để giải quyết bằng lợi tiểu. Do đó, nếu bệnh nhân nguy kịch hô hấp hoặc phải đặt NKQ, dẫn lưu dịch màng phổi sẽ đẩy nhanh quá trình hồi phục.

#3: PseudoARDS - Hình thái xẹp phổi (Collapse)

PseudoARDS-collapse là tình trạng suy hô hấp phần lớn do xẹp phổi. Dạng phổ biến nhất là xẹp các thùy dưới hoặc vùng phổi phụ thuộc, là một vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân thở máy (và đặc biệt là bệnh nhân béo phì thở máy).

Tuy nhiên, xẹp phổi không phải lúc nào cũng là dạng xẹp thùy phổi dễ xác định. Ví dụ, bệnh nhân trong ca lâm sàng ở đầu bài bị pseudoARDS-collapse do xẹp phế nang lan tỏa khắp 2 phổi. CT-scan ban đầu không gợi ý xẹp phổi. Tuy nhiên, bệnh nhân đã cải thiện ngoạn mục sau huy động phế nang, chứng minh rằng nguyên nhân gây giảm oxy hóa máu chính là xẹp phổi:

PseudoARDS-collapse có lẽ là dạng giả ARDS khó chẩn đoán nhất. Khác với pseudoARDS-volume, những bệnh nhân pseudoARDS-collapse không có tiền sử suy tim hoặc truyền quá nhiều dịch. Về mặt hình ảnh học, pseudoARDS-collapse có thể trông gần giống ARDS thật sự. Đặc điểm duy nhất đáng tin cậy để chẩn đoán pseudoARDS-collapse là sự hồi phục với áp lực đường thở trung bình gia tăng (vd: APRV hoặc thông khí truyền thống với mức PEEP cao).

Định nghĩa Berlin cố gắng loại trừ pseudoARDS-collapse bằng cách yêu cầu bệnh nhân phải được điều trị bằng PEEP tối thiểu 5 cmH20 (thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập). Đây là một cải biên so với định nghĩa cũ, không yêu cầu tiêu chuẩn này (Bernard 1994). Tuy nhiên, PEEP 5 cmH20 là chưa đủ để tái huy động phế nang (đặc biệt là trên những bệnh nhân béo phì). Ủy ban Berlin đã cân nhắc đến PEEP 10 cmH20, thật không may ý kiến này đã bị bác bỏ.

Định nghĩa PROSEVA về ARDS: Một cải tiến so với định nghĩa Berlin

PROSEVA là một RCT lớn cho thấy lợi ích từ việc nằm sấp (proning). Nghiên cứu này được tóm tắt như bên dưới:

Ẩn giấu trong hình ảnh đẹp ở trên về thử nghiệm PROSEVA là một định nghĩa mới về ARDS. Trước khi được chọn vào nghiên cứu, các bệnh nhân được tối ưu hóa trên máy thở trong 12-24 giờ. Nếu tỷ P/F tăng >150 trong quá trình này, bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu.

Do đó, nghiên cứu PROSEVA về cơ bản đã điều chỉnh định nghĩa Berlin về ARDS, với điều kiện bổ sung là tỷ P/F vẫn thấp dù đã tối ưu hóa máy thở trong 12-24 giờ. Điều này đã cải thiện độ đặc hiệu của định nghĩa Berlin, bởi vì nó đòi hỏi tỷ P/F vẫn còn ổn định theo thời gian.

Không rõ chính xác những gì các điều tra viên đã làm để tối ưu hóa bệnh nhân trên máy thở trong 12-24 giờ. Tuy nhiên, có thể giả định hợp lý rằng họ đã sử dụng PEEP cao thích hợp, trên 5 cmH20. Phương pháp này sẽ sàng lọc những bệnh nhân bị pseudoARDS-collapse (thường cải thiện nhanh chóng với áp lực dương) với ARDS thực sự.

Khái niệm đánh giá oxy hóa máu trong 24 giờ đã được đề xuất trước thử nghiệm PROSEVA. Villar 2007 đã nghiên cứu 170 bệnh nhân ban đầu thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS mức độ trung bình (P/F<200 với PEEP 9 +/-3 cm). Khi đánh giá lại 24 giờ sau với mức PEEP >10 cmH20, chỉ 58% bệnh nhân còn đáp ứng tiêu chuẩn ARDS trung bình. Oxy hóa máu thường cải thiện đáng kể trong vòng 24 giờ (hình dưới). Điều này chứng tỏ rằng tỷ P/F tại một lần đo với mức PEEP tương đối thấp có độ đặc hiệu tồi tệ trong dự đoán tình trạng hạ oxy máu nặng kéo dài (ngang với việc tung một đồng xu).

PseudoARDS với tư cách là yếu tố thúc đẩy mang lại lợi ích trong nghiên cứu của Zhou và cộng sự?

Gần đây một RCT được thực hiện bởi Zhou, so sánh giữa APRV và thông khí truyền thống trong ARDS, được tóm tắt trong hình dưới:

Một phản đối đối với nghiên cứu này là kết quả nghiên cứu quá tốt để có thể là sự thật. Đây là một nghiên cứu đơn trung tâm đòi hỏi phải lặp lại, vì vậy phản đối trên có khả năng là đúng. Tuy nhiên, một lời giải thích khả dĩ cho lợi ích to lớn đến từ APRV là một nhóm nhỏ bệnh nhân trong nghiên cứu này bị pseudoARDS-collapse. Nhóm bệnh nhân này sẽ đáp ứng tốt hơn với APRV:

APRV cực kỳ hữu ích trong huy động phế nang trên những bệnh nhân bị pseudoARDS-collapse. Nhóm bệnh nhân này sẽ cải thiện oxy hóa máu nhanh chóng, khiến các bác sĩ lâm sàng cân nhắc đến việc rút NKQ sớm.
Thông khí với mode truyền thống huy động phổi kém hiệu quả hơn, đặc biệt trên những bệnh nhân xẹp các thùy dưới. Do đó, những bệnh nhân pseudoARDS-collapse được phân vào nhóm thông khí truyền thống sẽ có khả năng thở máy dài ngày hơn (có thể cần nằm sấp để giải quyết tình trạng xẹp phổi).

Đề xuất quy trình điều trị ARDS dựa vào thử nghiệm PROSEVA & Huy động phế nang

Đối với một bệnh nhân thở máy (qua nội khí quản) bị suy hô hấp giảm oxy hóa máu đáng kể, đại khái có hai con đường điều trị phổ biến nhất:

APRV, thường an thần bệnh nhân nhẹ (APRV hiệu quả hơn trong huy động vùng đáy phổi và cải thiện cung lượng tim khi bệnh nhân tự thở).
Thông khí truyền thống với thể tích khí lưu thông thấp - thường an thần sâu, nằm sấp, và/hoặc giãn cơ gây liệt.

Không có đủ bằng chứng để xác định chính xác con đường nào là tốt nhất. Sự cân bằng vẫn đang tồn tại, với các bác sĩ khác nhau và các trung tâm khác nhau có sự ưa thích khác nhau. Ví dụ, nhiều trung tâm ở Tây Ban Nha có vẻ thích chiến lược nằm sấp. Trong khi đó, trung tâm Chấn thương - Sốc MaryLand tại Hoa Kỳ dường như ủng hộ việc sử dụng APRV rộng rãi hơn.

Dưới đây là một thỏa hiệp có thể được cả hai bên chấp nhận. Sau khi đặt nội khí quản, nên tối ưu bệnh nhân trên máy thở trong 12-24 giờ (như trong nghiên cứu PROSEVA). Với sự thất bại của các thủ thuật huy động phế nang trong nghiên cứu ART, cách tiếp cận an toàn nhất để huy động phế nang có thể là APRV. APRV cho phép huy động phổi từ từ trong vài giờ, sử dụng áp lực đường thở trung bình cao (~25 cm), thay vì một luồng áp lực ngắn 40 cmH20 có thể gây rối loạn huyết động (như trong nghiệm pháp 40/40). Cũng đáng chú ý là một số bệnh nhân bị xẹp thùy phổi hoàn toàn cần sử dụng APRV trong vài giờ để huy động phế nang đầy đủ - huy động không nhất thiết phải xảy ra trong hơn 40 giây như trong các thủ thuật huy động truyền thống. Sau thử nghiệm huy động, quyết định tiếp theo có lật sấp/giãn cơ gây liệt hay không phụ thuộc vào tỷ P/F (một chiến lược hoàn toàn phù hợp với bằng chứng tốt nhất từ các nghiên cứu PROSEVA và Papazian).

Giãn cơ gây liệt và nằm sấp có vẻ như làm giảm tỷ lệ tử vong trên một số bệnh nhân được chọc lọc cẩn thận, nhưng chúng là những liệu pháp liên quan khá nhiều đến nguy cơ gây hại do điều trị. Lưu đồ trên giúp chọn lựa thực hiện các liệu pháp này trên những bệnh nhân thật sự hưởng lợi từ chúng, đồng thời tránh được các liệu pháp không cần thiết trên những bệnh nhân không được hưởng lợi (ví dụ: những bệnh nhân pseudoARDS-collapse cải thiện nhanh chóng với huy động phế nang).

Lời nói cuối: Xin lỗi, nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến P/F

Có lẽ thứ được nghiên cứu trực tiếp nhất là FiO2. Tăng FiO2 có xu hướng làm tăng tỷ P/F. Điều này xảy ra do tăng FiO2 sẽ làm tăng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn, giúp giảm thiểu tác động của việc máu nghèo oxy “bắc cầu” qua phổi. Villar 2007 đã cho thấy tăng FiO2 lên 100% khiến ~20% bệnh nhân ARDS trung bình - nặng được phân loại lại vào phân nhóm nhẹ hơn.

Các yếu tố khác sẽ ảnh hưởng đến tỷ P/F bao gồm cung lượng tim, tốc độ chuyển hóa, và nồng độ hemoglobin. Các thông số này có thể ảnh hưởng mạnh mẽ và độc lập lên PaO2. Ví dụ, giảm cung lượng tim sẽ làm giảm độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn và từ đó làm giảm tỷ PaO2/FiO2.

Vì vậy, tỷ P/F là một phép đo rất biến động, có thể bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố (PEEP, huy động phế nang, FiO2, cung lượng tim, tốc độ chuyển hóa, và nồng độ hemoglobin). Một phép đo chức năng phổi phù hợp hơn có thể đạt được như sau:

Đánh giá theo thời gian (như đã thảo luận ở trên).
Cố gắng tính cả sự biến động của PEEP và huy động phế nang.
Đo phân suất ‘shunt’, thay vì là tỷ P/F. Tính toán phân suất ‘shunt’ sử dụng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (hoặc xấp xỉ dựa vào độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm) về mặt lý thuyết có thể loại bỏ phần lớn sự biến động do FiO2, cung lượng tim, hemoglobin, và tốc độ chuyển hóa.

Hiện tại, chúng ta nên nhớ rằng tỷ P/F chỉ là một mẩu thông tin, phải được diễn giải dựa trên bối cảnh lâm sàng. Không nên thôi thúc đưa ra quyết định điều trị dựa hoàn toàn vào một lần đo P/F. Thật không may, định nghĩa của chúng ta về ARDS và hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều được xây dựng dựa trên nền tàng yếu ớt này.

Tổng kết

Định nghĩa Berlin về ARDS còn hạn chế vì sự biến động lớn của tỷ PaO2/FiO2 xảy ra ở các mức PEEP khác nhau, các mode thở khác nhau, và các mức FiO2 khác nhau. Điều này có thể khiến bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ARDS trong một phút, nhưng lại không thoả trong phút tiếp theo.
Tỷ lệ mới mắc của ARDS đang giảm với thực hành chăm sóc tích cực hiện đại. Bản chất của bệnh có thể đang thay đổi, vì nó chủ yếu là một hiện tượng tai biến do điều trị.
PseudoARDS (giả ARDS) đề cập đến các tình trạng bắt chước ARDS, không thật sự bị tổn thương phổi nặng và không nên được điều trị như ARDS. Các dạng phổ biến của pseudoARDS bao gồm quá tải dịch (volume), tràn dịch màng phổi (effusion), và xẹp phổi (collapse).
Nghiên cứu PROSEVA đã giới thiệu một định nghĩa ARDS tinh vi hơn: những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn Berlin, được tối ưu trên máy thở trong 12-24 giờ. Đặc biệt, việc này giúp sàng lọc những bệnh nhân ARDS thực sự với những bệnh nhân xẹp phổi đáp ứng nhanh với huy động phế nang.
Một chiến lược chẩn đoán/điều trị ARDS dựa vào nghiên cứu PROSEVA đã được đề xuất (hình trên). Điều trị ban đầu bao gồm ổn định bệnh nhân trên máy thở và xác định mức độ đáp ứng của bệnh nhân với huy động phế nang. Những bệnh nhân bị hạ oxy máu nặng kéo dài sẽ bị ARDS thật sự và có thể hưởng lợi từ việc nằm sấp. Ngược lại, những bệnh nhân cải thiện đáng kể sau huy động phế năng sẽ bị pseudoARDS và không cần thực hiện nằm sấp hay giãn cơ gây liệt.