Source: https://by.tn/wfnj

Translator: Phan Văn Minh Quân

Giới thiệu

Viêm tụy cấp (AP) là bệnh lý viêm cấp tính của tụy và là một trong các bệnh lý tiêu hóa phổ biến nhất cần nhập viện. Khoảng 80% số bệnh nhân viêm tụy cấp ở mức độ nhẹ, tự hồi phục, chỉ cần điều trị ngắn ngày tại khoa phòng. Tuy nhiên, 15-20% số trường hợp viêm tụy cấp lại ở mức độ trung bình - nặng hoặc nặng, có khả năng dẫn đến suy đa tạng (MOF), với tỷ lệ tử vong 20-40% [1].

Phân loại Atlanta chia viêm tụy cấp thành 2 thể (thể phù nề và thể hoại tử) với 3 mức độ nặng (nhẹ, trung bình - nặng, nặng). Viêm tụy cấp thể phù nề đề cập đến tình trạng phù viêm lan tỏa, trong khi thể hoại tử được đặc trưng bởi tình trạng hoại tử nhu mô tụy và/hoặc mô quanh tụy. Cả thể phù nề và thể hoại tử đều có thể nghiêm trọng; tuy nhiên, thể phù nề thường có mức độ nhẹ, cải thiện trong 48 giờ, và có tỷ lệ tử vong dưới 5%. Trong khi đó, viêm tụy cấp thể hoại tử chiếm 5-10% số bệnh nhân viêm tụy cấp, thường biểu hiện mức độ nặng hơn [2, 3]. Độ nặng của viêm tụy cấp có liên quan chặt chẽ đến sự tiến triển suy đa tạng, bao gồm hệ tuần hoàn, thận và hô hấp. Nếu suy tạng kéo dài <48 giờ, AP được phân loại trung bình - nặng; nếu suy tạng kéo dài >48 giờ, AP được phân loại nặng (SAP - viêm tụy cấp nặng) [4]. Các biến chứng không liên quan trực tiếp đến suy đa tạng (ví dụ: nang giả tụy hoặc loét thủng vào tạng rỗng) vượt ngoài phạm vi của bài tổng quan này và sẽ được bàn luận ở bài viết khác [5].

Hai đỉnh điểm của tỷ lệ tử vong đã được xác định: (I) trong và (II) sau tuần đầu tiên kể từ thời điểm tiến triển triệu chứng (tương ứng với pha “sớm” và “muộn”) [2]. Pha sớm được đặc trưng bởi quá trình viêm vô trùng, khởi đầu từ tuyến tụy và dần tiến triển đến đáp ứng viêm hệ thống [6, 7, 8]. Trong pha này, suy tạng có liên quan đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và có tỷ lệ tử vong lên đến 50%, gây ra khoảng một nửa số ca tử vong do SAP. Đỉnh tử vong thứ hai xảy ra ở pha “muộn” và thường thứ phát sau nhiễm trùng các mảnh tụy hoại tử [2, 6, 9, 10, 11].

Chỉ định nhập ICU là bắt buộc đối với các trường hợp suy tạng. SAP không có phương pháp điều trị cụ thể nào ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt (ví dụ: nội soi mật tụy ngược dòng ở viêm tụy cấp do sỏi). Do đó, việc quản lý SAP mang tính hỗ trợ, chủ yếu dựa vào truyền dịch, dinh dưỡng qua đường ruột và kiểm soát đau [12]. Nhiều tác giả cho rằng liệu pháp dịch là liệu pháp nền tảng đối với viêm tụy cấp nặng (SAP), đặc biệt trong 24 giờ đầu sau khởi phát bệnh [13].

Mục đích của bài tổng quan lý thuyết này là thảo luận các bằng chứng mới nhất về liệu pháp dịch trong viêm tụy cấp nặng và đề xuất một quy trình điều trị theo cách tiếp cận cá thể hóa đối với bù dịch dựa trên các thông tin lâm sàng, huyết động và cận lâm sàng.

Sinh lý bệnh

Sự thất thoát dịch và phóng thích cytokine là 2 cơ chế bệnh sinh chính góp phần vào độ nặng của viêm tụy cấp. Một mặt, tuyến tụy giải phóng một lượng lớn các cytokine tiền viêm (IL-1, TNF-α, và IL-6) dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), giãn mạch, và rối loạn chức năng tế bào [7]. Mặt khác, có một số yếu tố góp phần gây mất dịch nội mạch trên diện rộng (Hình 1). Đầu tiên, nôn và đau bụng làm giảm khả năng ăn uống và gây mất dịch qua đường tiêu hóa. Thứ hai, lượng dịch mất không nhìn thấy (insensible loss) tăng lên do thở nhanh và vã mồ hôi do đau, viêm hệ thống, và sốt. Cuối cùng, và quan trọng nhất, viêm tụy cùng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) liên quan đến tình trạng tăng tính thấm mao mạch hệ thống, gây tích lũy dịch vào khoang ngoại mạch [7, 14, 15]. Đáng chú ý, rối loạn chức năng vi tuần hoàn tại chỗ góp phần gây thiếu máu cục bộ và giảm tưới máu mô tụy [14, 16] có thể lan rộng ra hệ thống và làm tình trạng tổn thương tụy trở nên trầm trọng hơn [17]. Vòng xoắn luẩn quẩn này cũng có thể gây hại cho tạng rỗng [18]. Đặc biệt, tình trạng liệt ruột và tích lũy dịch bên trong lòng ruột có thể xảy ra. Ngoài ra, sự tích tụ dịch thường xuất hiện ở khoang sau phúc mạc [19], có khả năng làm tăng áp lực ổ bụng và hội chứng khoang bụng [20, 21, 22].

Tóm lại, những bệnh nhân SAP được đặc trưng bởi sốc phân bố và sốc giảm thể tích nặng, cuối cùng dẫn đến suy đa tạng [23, 24, 25]. Tuy nhiên, mức độ thất thoát/thay đổi dịch rất khó đánh giá chính xác. Lên đến 4 lít dịch tích lũy đã được báo cáo trong viêm tụy cấp nhẹ ở thời điểm 48 giờ, và lên đến 6 lít dịch tích lũy ở các thể nặng hơn [26, 27]. Trong một số nghiên cứu, thể tích dịch tích lũy nhiều có liên quan đến bệnh suất và tỷ lệ biến chứng cao hơn [28, 29, 30, 31].

Hồi sức dịch: Các khuyến cáo chung

Các hướng dẫn hiện có về điều trị viêm tụy cấp nhấn mạnh tầm quan trọng của liệu pháp bù dịch sớm [13, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. Tuy nhiên, hiện không có đồng thuận nào về loại dịch truyền, tốc độ truyền dịch tối ưu hay mục tiêu của bù dịch [38, 39] (Bảng 1). Trong bối cảnh này, 3 đặc điểm chính của viêm tụy cấp cần được ghi nhớ. Thứ nhất, viêm tụy cấp là một bệnh lý động (dynamic illness) có thể nặng lên sau biểu hiện ban đầu [40, 41]. Vì vậy, theo dõi và đánh giá liên tục về nhu cầu dịch là việc làm bắt buộc. Thứ hai, viêm tụy cấp được xem là một bệnh lý phụ thuộc thời gian (time-dependent illness) với kết cục bị tác động bởi thời điểm can thiệp. Do đó, những giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát bệnh được coi là thời điểm then chốt để ngăn chặn sự tiến triển SIRS, suy đa tạng và/hoặc tình trạng hoại tử tụy [42]. Tuy nhiên, nói đi cũng phải nói lại, việc bù dịch quá mức có thể gây hại với sự hiện diện của tình trạng tăng tính thấm mao mạch [6, 43, 44]. Thứ ba, giảm thể tích tuần hoàn trong SAP không chỉ đơn thuần là mất dịch nội mạch, mà còn là sự kết hợp giữa giảm thể tích và rối loạn chức năng vi tuần hoàn do SIRS. Như vậy, có thể hình dung rằng liệu pháp dịch có thể đóng vai trò giúp điều hòa tình trạng viêm và giảm tính thấm mao mạch [44, 45, 47].

Bảng 1: Một số nghiên cứu chính về bù dịch trong viêm tụy cấp

Một số nghiên cứu đã cho thấy việc đảo ngược nhanh chóng tình trạng giảm thể tích tuần hoàn có liên quan đến kết cục tốt hơn [48, 49, 50, 51, 52]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu thực nghiệm trên động vật gợi ý rằng liệu pháp dịch đủ (adequate fluid therapy) có thể làm giảm tổn thương tụy và giảm tỷ lệ tử vong ở một vài trường hợp [53, 54, 55]. Dựa trên những kết quả này, hầu hết các hướng dẫn ủng hộ hồi sức dịch đủ và sớm.

Một số thông số cận lâm sàng như hematocrit (Hct) và BUN trước đây được xem là dấu chỉ điểm của tình trạng giảm thể tích và có thể góp phần giúp đánh giá tổng trạng dịch. Giá trị cao lúc nhập viện và tăng lên trong 24-48 giờ đầu có thể là dấu hiệu của việc hồi sức dịch chưa đủ [56, 57]. Cô đặc máu (tức là Hct cao) liên quan đến việc tích lũy dịch cao và tăng độ quánh máu, bản thân nó có thể gây giảm tưới máu vi tuần hoàn tụy, dẫn đến hoại tử tụy [28]. Một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh lý nặng cao hơn khi Hct ≥45% ở thời điểm nhập viện [57, 58, 59, 60]. Tương tự, thất bại trong việc làm giảm Hct trong 24 giờ đầu có liên quan đến liệu pháp dịch chưa đủ và kết cục xấu. Ngoài ra, giảm thể tích tuần hoàn có thể làm tăng BUN. Tuy nhiên, độ đặc hiệu của nó thấp vì có nhiều yếu tố tác động làm gia tăng BUN: giảm thể tích tuần hoàn, suy thận, tăng dị hóa protein, và xuất huyết tiêu hóa [61]. Tuy vậy, giá trị BUN cao tại thời điểm nhập viện (≥20 mg/dL, tương đương ure huyết tương ≥42 mg/dL), do bất kể nguyên nhân, và giá trị tăng lên ở thời điểm 24 giờ đã được chứng minh là giá trị tiên đoán cho suy tạng/tử vong [61, 62, 63, 64, 65].

Mặc dù cả 2 thông số trên đều được thảo luận trong y văn, Hct có lẽ là mục tiêu hấp dẫn hơn để hướng dẫn hồi sức dịch, vì BUN bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi các tình trạng bệnh lý khác thường gặp ở những bệnh nhân nguy kịch. Hơn nữa, đo Hct tương đối đơn giản, vì nó thường được tính toán từ kết quả phân tích khí máu động mạch tại giường.

Tốc độ bù dịch và thể tích dịch tích lũy

Thời điểm và tốc độ bù dịch tối ưu vẫn chưa được biết rõ. Các hướng dẫn hiện có khuyến cáo bù dịch tích cực (aggressive) và sớm (early) [13, 38]. “Tích cực” và “sớm” đề cập đến tốc độ bù dịch cao hơn trong vài giờ đầu của bệnh và tốc độ thấp hơn ở những ngày sau. Gardner và cộng sự đã phân tích hồi cứu về liệu pháp dịch trong 72 giờ đầu nhập viện ở nhóm 45 bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng [48]. Khi >1/3 lượng dịch tích lũy được truyền trong 24 giờ đầu, việc điều trị được phân loại là “sớm”; nếu <1/3 lượng dịch tích lũy được truyền trong ngày đầu, nó được phân loại là “muộn”. Như mong đợi, sự khác biệt về thể tích dịch truyền trong 24 giờ đầu rất rõ ràng: gần 5 lít trong nhóm “sớm” và bé hơn 2 lít trong nhóm “muộn”. Thú vị là, nhóm “sớm” có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể so với nhóm “muộn”. Dựa vào nghiên cứu của Gardner và các kết quả tương tự khác, lượng dịch ngày càng nhiều hơn đã được sử dụng trong giai đoạn đầu của SAP [49, 50].

Hiện nay, các hướng dẫn khác nhau đề xuất tốc độ bù dịch ban đầu cho bệnh nhân viêm tụy cấp có biểu hiện giảm thể tích tuần hoàn như sau (Bảng 2) [13, 33, 34]:

• 5-10 ml/kg/giờ trong 24 giờ đầu cho đến khi đạt được các mục tiêu hồi sức [33]. Mục tiêu được đề xuất là tần số tim <120 l/p, huyết áp trung bình (MAP) >65 mmHg, lượng nước tiểu (UO) >0.5 ml/kg/giờ, và Hct 35-44%.
• Truyền 250-500 ml/giờ dịch tinh thể đẳng trương trong 12-24 giờ đầu, với rất ít lợi ích sau khoảng thời gian này và với mục tiêu giảm BUN và Hct [13].
• Truyền 150-600 ml/giờ ở những bệnh nhân sốc hoặc mất nước, cho đến khi MAP >65 mmHg và UO >0.5 ml/kg/giờ, và 130-150 ml/giờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn nặng [34].

Bảng 2: Các phác đồ bù dịch được đề xuất trong viêm tụy cấp nặng

Các chiến lược bù dịch khác được báo cáo trong Bảng 2. Sau pha hồi sức sớm, tốc độ bù dịch thường được giảm xuống 2-3 ml/kg/giờ [36, 47, 66, 67]. Theo dõi lâm sàng chặt chẽ và xác định rõ ràng các mục tiêu hồi sức là việc làm nền tảng [68]. Các mục tiêu được chấp thuận nói chung là lượng nước tiểu, phục hồi nhịp nhanh & tụt huyết áp, và cải thiện các chỉ điểm cận lâm sàng, như BUN và Hct. Tính hữu ích của các mục tiêu khác nhau nhằm hướng dẫn liệu pháp bù dịch vẫn còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, có sự đồng thuận chung về tầm quan trọng của việc theo dõi sát tổng trạng dịch, để giảm nguy cơ quá tải dịch [13, 69].

Trong hầu hết trường hợp, bilan dịch dương 2.5-4 L trong 24 giờ đầu đã được chứng minh là đủ để đạt được các mục tiêu hồi sức [33]. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng có thể cần tới 5 lít trở lên trên ngày trong giai đoạn đầu [51, 70].

Các biến chứng của bù dịch quá mức

Mặc dù liệu pháp dịch mang lại những lợi ích rõ ràng, việc truyền dịch quá mức có thể dẫn đến một số biến chứng. Nhìn chung, bilan dịch quá dương có liên quan đến kết cục xấu hơn ở những bệnh nhân ICU [71]. Dịch có thể bị giữ lại trong khoảng kẽ dẫn đến phù kẽ, giảm tưới máu cơ quan và có thể gây phù phổi cấp. Trong viêm tụy cấp nặng, phù nề thành ruột và phù nề sau phúc mạc là những biến chứng đáng sợ đối với sự tiến triển hội chứng khoang bụng [22]. Hội chứng tăng tính thấm toàn thể (GIPS) có thể xuất hiện trong bối cảnh viêm hệ thống dai dẳng (rò rỉ mao mạch cao) và bilan dịch dương (gây phù và hội chứng đa khoang) với suy cơ quan kéo dài [72, 73]. Do đó, điều cơ bản là phải điều chỉnh liệu pháp dịch một cách cẩn thận.

Nhiều tác giả đã mô tả trong các nghiên cứu quan sát về sự liên quan giữa thể tích dịch cao và sự gia tăng áp lực ổ bụng, tăng suy tạng, và tăng tỷ lệ tử vong trong bối cảnh viêm tụy cấp [74, 75, 76]. Bản chất quan sát của các nghiên cứu này, dù đã hiệu chỉnh, đã hạn chế tính đúng đắn của các kết luận, vì những bệnh nhân mắc viêm tụy cấp nặng hơn thường cần nhiều dịch hơn và có tiên lượng xấu hơn. Do đó, trong bối cảnh này, rất khó để thiết lập mối quan hệ nhân quả giữa thể tích dịch và kết cục [43, 77].

Cho đến nay, chỉ có một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh chiến lược hồi sức tích cực hơn và chiến lược hồi sức thận trọng hơn. Một nhóm tác giả Trung Quốc đã tiến hành hai RCT trên bệnh nhân mắc SAP. Trong nghiên cứu đầu tiên [78], một nhóm nhận được tốc độ dịch cố định là 10–15 ml/kg/giờ, trong khi nhóm thứ hai nhận được 5–10 ml/kg/giờ khi cần để đạt được sự ổn định huyết động. Trong thử nghiệm thứ hai [79], một nhóm được truyền dịch nhanh khi nhập viện nhằm đạt Hct <35%, trong khi nhóm còn lại có mục tiêu Hct >35%. Trong cả hai nghiên cứu, các tác giả báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng huyết cao hơn, biến chứng cao hơn do quá tải dịch và tỷ lệ tử vong cao hơn khi truyền dịch lượng lớn. Tuy nhiên, kết quả của những nghiên cứu này không rõ ràng vì một số sai sót đã được xác định (phương pháp phân bổ ngẫu nhiên không rõ ràng, tỷ lệ hoại tử không được báo cáo, dữ liệu mâu thuẫn về lượng dịch được truyền) [80, 81, 82].

Tóm lại, vẫn chưa rõ cách xác định lượng dịch và tốc độ bù dịch chính xác để ngăn ngừa hoặc phục hồi sự tiến triển suy tạng và giảm các biến chứng do quá tải dịch.

Theo bằng chứng gần đây nhất và ý kiến của các chuyên gia, liệu pháp dịch nên được điều chỉnh dựa trên nhu cầu của bệnh nhân, tăng cường trong những giờ đầu tiên và chỉ tiếp tục trong khung thời gian thích hợp. Vì lý do này, liệu pháp dịch thường bị ngừng hoặc giảm đáng kể sau 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện. Đáng lưu ý, những bệnh nhân không có đáp ứng lâm sàng nhanh chóng sau 6–12 giờ đầu bù dịch có thể không được hưởng lợi thêm từ việc truyền một lượng dịch lớn [13, 66, 82, 83].

Các loại dịch truyền

Loại dịch truyền lý tưởng trong viêm tụy cấp nặng là loại dịch có thể cải thiện huyết động/tưới máu cơ quan bằng cách khôi phục thể tích dịch ngoại bào đồng thời điều hòa đáp ứng viêm khi có sự thay đổi tính thấm mao mạch. Dịch tinh thể và dịch keo là 2 loại dịch hiện có được sử dụng rộng rãi trong môi trường hồi sức tích cực. Theo lý thuyết, chúng có sự phân bố khác nhau trong các khoang dịch, dẫn đến sự gia tăng thể tích nội mạch khác nhau, và điều quan trọng là chúng cũng gây ra những tác dụng phụ khác nhau [84, 85, 86].

Các nghiên cứu so sánh các chiến lược bù dịch khác nhau trong viêm tụy cấp đã sử dụng các loại dịch truyền hoặc phối hợp dịch truyền khác nhau: NaCl, dịch tinh thể cân bằng, hoặc chiến lược hỗn hợp sử dụng cả dịch tinh thể và dịch keo (ví dụ như albumin, HES, và plasma tươi đông lạnh) [38]. Các loại dịch truyền khác nhau có khả năng tạo ra các tác động khác nhau lên một số kết cục lâm sàng [87]. Trong một nghiên cứu hồi cứu, Ye và cộng sự đã quan sát thấy chiến lược hồi sức tích cực có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tổn thương thận cấp ở những bệnh nhân SAP [88]. Đáng chú ý, việc hồi sức dịch lớn (>4 lít trong 24 giờ đầu) và nhận nhiều clo do truyền NaCl là các yếu tố nguy cơ độc lập của tổn thương thận cấp. Nồng độ clo huyết thanh cao có liên quan đến suy thận ở bệnh nhân ICU trong các nghiên cứu khác [87, 89].

Dịch tinh thể

Nước muối sinh lý (dung dịch NaCl 0.9%) và dung dịch tinh thể cân bằng (ví dụ như Ringer lactate) là các loại dịch được sử dụng rộng rãi. Dịch cân bằng có tính chất tương tự hơn với dịch ngoại bào vì chúng chứa một số anion hữu cơ (chất đệm), được chuyển hóa ngay khi đi vào bệnh nhân và cho phép làm giảm nồng độ clo trong dịch. Các dịch tinh thể khác nhau có SID (chênh lệch ion mạnh) khác nhau, tức là sự khác biệt giữa cation mạnh (chủ yếu là [Na+]) và anion mạnh (chủ yếu là [Cl-]). Theo cách phân tích toan - kiềm của Stewart, SID là một yếu tố độc lập ảnh hưởng đến pH của một dung dịch sinh học [90, 91]. SID bình thường của huyết tương là 33-40 mEq/L, theo như định nghĩa được sử dụng. SID giảm sẽ khiến hệ thống nhiễm toan trong khi SID tăng sẽ khiến hệ thống nhiễm kiềm [92]. Vì vậy, SID của dịch tinh thể (sau khi chuyển hóa các anion hữu cơ) có thể làm thay đổi đáng kể SID huyết tương, và từ đó ảnh hưởng đến pH [85, 86]. NaCl 0.9% có SID bằng 0 mEq/L vì natri và clo có cùng nồng độ, do đó hiệu ứng của nó khi được đưa vào huyết tương sẽ gây toan. Trong khi đó, SID của dịch tinh thể cân bằng nằm trong khoảng 28 đến 55 mEq/L, giảm tác động lên acid-base huyết tương [93]. Dung dịch Ringer lactate (RL), một dịch tinh thể cân bằng, nhược trương nhẹ, đã được so sánh với NaCl 0.9% để hồi sức dịch trong một RCT nhỏ ở bệnh nhân viêm tụy cấp [47]. Trong thử nghiệm này, những bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm RL có tỷ lệ mắc SIRS giảm và nồng độ CRP thấp hơn sau 24 giờ nhập viện. Kết quả tương tự cũng được mô tả bởi các tác giả khác [46, 94, 95, 96, 97].

Những phát hiện này có thể được giải thích bằng tác dụng điều hòa miễn dịch, chống viêm và bảo vệ cơ quan của lactate, nhưng cũng có thể là do tác động bất lợi của nồng độ clo cao trong NaCl [98]. Thật vậy, các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy rằng lượng acid clohydric ngoại sinh có thể làm trầm trọng thêm viêm tụy cấp, vì quá trình acid hóa cục bộ ở cấp độ tuyến tụy có thể dẫn đến phù/hoại tử tuyến tụy [99]. Mặc dù còn thiếu dữ liệu lâm sàng về vấn đề này, nhưng những phát hiện này cung cấp thêm lý do để tránh lượng acid ngoại sinh do truyền NaCl 0.9% lượng lớn. Cuối cùng, cần đề cập rằng dịch đẳng trương, ngoài việc cung cấp nước, còn chứa một lượng lớn natri, có thể góp phần gây ra tình trạng quá tải muối và nước, cuối cùng tạo điều kiện cho sự hình thành phù [100, 101, 102].

Dịch keo

Dịch keo là dung dịch chứa các phân tử bán tổng hợp hoặc có nguồn gốc từ huyết tương hòa tan trong dịch tinh thể. Albumin người, HES, gelatin và dextran là những dung dịch keo được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Về lý thuyết, những phân tử này đủ lớn để được giữ lại bởi màng bán thấm và tạo ra áp lực thẩm thấu keo cao hơn so với dịch tinh thể. Ưu điểm giả định của chúng là đạt được sự gia tăng thể tích cao hơn với lượng dịch ít hơn, thời gian tồn tại trong khoang nội mạch lâu hơn, dẫn đến ít gây phù hơn và ổn định huyết động tốt hơn (về mặt lý thuyết) [71, 84]. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng ở những bệnh nhân ICU vẫn còn nhiều tranh cãi [89]. Thật vậy, không có lợi ích rõ ràng nào của dịch keo khi so với dịch tinh thể về tỷ lệ tử vong, thay vào đó, dịch keo “nổi tiếng” vì các tác dụng có hại của chúng [103].

Trong bối cảnh viêm tụy cấp, các nghiên cứu thực nghiệm được tiến hành trên động vật cho thấy rằng hồi sức bằng dextran có thể tốt hơn so với dịch tinh thể, có khả năng là do cải thiện tưới máu tuyến tụy [104, 105]. Ở người, chỉ có một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng dịch keo để hồi sức dịch cho bệnh nhân viêm tụy cấp/viêm tụy cấp nặng. Zhao và cộng sự đã so sánh nhóm bệnh nhân được điều trị bằng HES (Hydroxyethyl Starch) và NaCl 0.9% theo tỷ lệ 1:1 với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng NaCl 0.9% đơn thuần và quan sát thấy rằng thời gian ổn định huyết động và cải thiện tưới máu vi tuần hoàn ở nhóm đầu tiên ngắn hơn [45]. Tuy nhiên, việc sử dụng HES đã được nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân ICU và các RCT lớn đã chứng minh được các tác dụng phụ của nó [106, 107]. Do đó, bằng chứng hiện tại không hỗ trợ việc sử dụng HES ở hầu hết bệnh nhân nhập ICU, bao gồm cả những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [108].

Như vậy, không có bằng chứng thuyết phục nào về loại dịch lý tưởng trong SAP và các hướng dẫn cũng không đưa ra chỉ định rõ ràng nào, dựa trên chất lượng bằng chứng ở mức độ vừa phải hiện có [109, 110]. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia và hướng dẫn đều khuyến cáo sử dụng dịch tinh thể, trong số đó, Ringer lactate thường là loại dịch được lựa chọn [111].

Hồi sức dịch: Cách tiếp cận cá thể hóa

Các dữ liệu gần đây ủng hộ tầm quan trọng của việc bù dịch phù hợp và cá thể hóa trong bối cảnh viêm tụy cấp nặng phải nhập ICU [112]. Như đã mô tả ở trên, liệu pháp bù dịch sớm và tích cực có thể có lợi cho một số bệnh nhân nhưng lại gây hại cho những bệnh nhân khác. Liệu pháp bù dịch tích cực có thể được dung nạp tốt ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nhẹ vì những bệnh nhân này có thể tự loại thải được lượng dịch dư thừa. Ngược lại, bệnh nhân viêm tụy cấp nặng bị suy tạng dai dẳng và tăng tính thấm thành mạch rõ rệt. Ở đây, một lượng lớn dịch truyền có thể dẫn đến tình trạng quá tải nước và muối, khiến tình hình trở nên trầm trọng hơn [68, 83, 113]. Do tác hại tiềm tàng của việc bù dịch không phù hợp ở những bệnh nhân ICU, bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận [114].

Các thông số lâm sàng được sử dụng để hướng dẫn hồi sức dịch trong SAP được chia làm 3 nhóm: (1) các thông số lâm sàng không xâm lấn, (2) các thông số huyết động xâm lấn, (3) các chỉ điểm cận lâm sàng.

1. Các thông số lâm sàng thường được sử dụng và dễ dàng theo dõi là MAP (huyết áp trung bình), nhịp tim, và lượng nước tiểu. Nhịp tim cao và/hoặc MAP thấp và lượng nước tiểu giảm có thể là chỉ điểm của thể tích tuần hoàn thấp, cung cấp oxy mô giảm, và suy giảm tưới máu cơ quan đích [115]. Nhịp tim <120 l/p, MAP 65-85 mmHg, và lượng nước tiểu >0.5 ml/kg/giờ là các mục tiêu mong muốn trong quản lý SAP. Các giá trị bất thường đơn lẻ hoặc kèm theo các biểu hiện giảm tưới máu mô khác là những dấu hiệu cho thấy cần bù dịch trong giai đoạn đầu [116, 117]. Thang điểm da nổi bông và thời gian tái đổ đầy mao mạch là các marker hữu ích khác về tưới máu vi tuần hoàn và có thể là thông số hữu ích trong SAP [118].
2. Các thông số huyết động xâm lấn, chẳng hạn như các thông số thu được từ catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc từ monitor phân tích sóng mạch, rất hữu ích để đánh giá tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và khả năng đáp ứng bù dịch. Các thông số tĩnh của tiền gánh như áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) vẫn được sử dụng phổ biến trong thực hành, mặc dù việc sử dụng CVP còn gây nhiều tranh cãi. Giá trị CVP có thể hữu ích như một giới hạn an toàn để tránh tình trạng quá tải dịch trong bối cảnh suy tim phải. Các hệ thống theo dõi huyết động được hiệu chuẩn, chẳng hạn như PiCCO (Pulsion Medical Systems SE, Feldkirchen, Đức), dựa trên phương pháp hòa loãng nhiệt xuyên phổi. Các hệ thống như vậy thường có sẵn tại ICU và cũng đã được nghiên cứu trong SAP với kết quả đầy hứa hẹn [119, 120, 121, 122], cho thấy các thông số PiCCO có thể tương quan tốt hơn với những thay đổi về cung lượng tim và có thể hướng dẫn hồi sức dịch với kết cục thuận lợi.
3. Nồng độ Lactate và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là những thông số gián tiếp của tưới máu cơ quan và cung cấp oxy mô [123]. Giảm tưới máu cơ quan và việc sử dụng oxy không đầy đủ ở cấp độ tế bào là hậu quả cuối cùng của việc thất thoát dịch lớn trong SAP ở giai đoạn sớm và cũng là đặc điểm chính của trạng thái sốc huyết động. Ngoài ra, Hct và BUN, như đã đề cập ở trên, là những marker cận lâm sàng hữu ích có thể giúp ước tính mức độ “quánh” dịch khi nhập viện.

Bốn pha hồi sức dịch ở bệnh nhân ICU đã được đề xuất và khái niệm hóa gần đây thông qua từ viết tắt ROSE (Resuscitation - Hồi sức, Optimization - Tối ưu hóa, Stabilization - Ổn định, Evacuation - Thải dịch), có thể áp dụng cho viêm tụy cấp nặng [114]. Trong pha tối cấp (pha 1, Hồi sức), bệnh nhân có thể đang trong trạng thái sốc giảm thể tích, bác sĩ lâm sàng cần kiểm soát dịch định hướng mục tiêu sớm, đủ (early, adequate goal-directed fluid management) với lượng dịch dồi dào. Bilan dịch dương trong giai đoạn này là không thể tránh khỏi và được dung nạp để đạt tưới máu mô đầy đủ. Trong pha tối ưu hóa (pha 2), mặc dù vẫn còn thiếu dịch, bệnh nhân SAP biểu hiện trạng thái sốc có bù trừ hơn. Nhu cầu dịch phải được đánh giá thường xuyên dựa trên nguyên tắc cá thể hóa. Mục tiêu là duy trì oxy hóa mô đầy đủ để hạn chế tổn thương cơ quan và duy trì bilan dịch cân bằng để tránh quá tải dịch. Khuyến khích đo áp lực ổ bụng ở những bệnh nhân có các vấn đề ổ bụng để theo dõi khả năng tiến triển hội chứng khoang bụng [124, 125]. Pha ổn định (pha 3) xuất hiện trong những ngày sau, các dấu hiệu sốc tuần hoàn biến mất. Chỉ cần bù dịch khi có sự thất thoát dịch diễn ra. Cuối cùng, pha thải dịch (pha 4) khởi đầu bằng sự thải dịch tự phát (pha “flow”) khi các tổn thương cấp tính được giải quyết. Khi bệnh nhân không thể tự thải dịch, có thể áp dụng chiến lược thải dịch chủ động bằng thuốc lợi tiểu [71]. Nếu mô hình này được áp dụng vào SAP ở giai đoạn sớm, hầu hết liệu pháp dịch đều nhằm mục đích đảo ngược tình trạng giảm thể tích trong pha Hồi sức và pha Tối ưu hóa. Trong cả 2 pha, cách tiếp cận bù dịch cá thể hóa được ủng hộ.

Chỉ một dấu hiệu lâm sàng duy nhất không thể phản ánh tổng trạng dịch và việc đánh giá nhiều thông số đồng thời sẽ đáng tin cậy hơn [113]. Bệnh nhân nên được đánh giá thường xuyên trong 24 giờ đầu, lý tưởng nhất là mỗi 2-3 giờ để điều chỉnh dịch truyền dựa trên sự thay đổi các thông số này, để tránh điều trị dưới mức hoặc quá mức [56, 68] (Hình 2).

Trong pha Hồi sức đầu tiên và pha Tối ưu hóa sau đó, có thể xem xét sử dụng thuốc vận mạch (như norepinephrine) [126]. Trong SAP, hạ huyết áp một phần là do giãn mạch và trạng thái tuần hoàn tăng động thường xuất hiện sau khi hồi sức dịch [127, 128]. Trong giai đoạn đầu, hầu như bắt buộc phải bù dịch, nhưng có thể sử dụng thuốc vận mạch như một biện pháp bổ sung để tạm thời làm tăng MAP đang thấp — trong khi quá trình hồi sức dịch đang diễn ra. Trong các giai đoạn sau, nhu cầu dịch được đánh giá lại liên tục: khi lo ngại MAP thấp và bệnh nhân có vẻ đã đủ dịch, có thể sử dụng thuốc vận mạch. Tuy nhiên, bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn rõ ràng không nên chỉ dùng thuốc vận mạch mà không truyền dịch, do nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tưới máu cơ quan. Sau khi tổng trạng dịch được tối ưu hóa, việc xuống thang điều trị nên được xem xét [129].

Các nghiên cứu gần đây và các nghiên cứu đang được thực hiện

Có ba câu hỏi chính vẫn chưa được giải đáp đầy đủ về liệu pháp bù dịch trong viêm tụy cấp nặng. Đầu tiên, tốc độ và mức độ bù dịch tối ưu trong giai đoạn đầu của bệnh. Thứ hai, mục tiêu lâm sàng và cận lâm sàng chính xác nhất để hướng dẫn hồi sức dịch. Thứ ba, loại dịch tốt nhất, được sử dụng với thể tích lớn, có thể đảm bảo hiệu quả và độ an toàn cao nhất [38].

WATERFALL là một RCT được công bố gần đây [130]. Nghiên cứu nhằm mục đích so sánh hồi sức dịch tích cực với hồi sức dịch vừa phải ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn mức độ trung bình - nặng hoặc nặng lúc ban đầu bị loại trừ. Tổng cộng có 122 bệnh nhân được truyền dịch tích cực (Ringer lactate 20 ml/kg bolus trong 2 giờ, sau đó là 3 ml/kg/giờ) và 127 bệnh nhân khác được hồi sức dịch vừa phải (Ringer lactate bolus 10 ml/kg trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn hoặc không bolus ở bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường, tiếp theo là 1,5 ml/kg/giờ). Bệnh nhân trong nhóm hồi sức dịch tích cực có tình trạng quá tải dịch cao hơn đáng kể so với nhóm hồi sức dịch vừa phải, không cải thiện kết cục lâm sàng [130].

Các RCT đang diễn ra khác chủ yếu tập trung vào việc so sánh giữa nước muối sinh lý và các dịch tinh thể khác. Farrell và cộng sự có kế hoạch tuyển 80 bệnh nhân nhi bị viêm tụy cấp được bù Ringer lactate hoặc NaCl 0.9% để đánh giá các dấu hiệu viêm và tình trạng SIRS sau 24 và 48 giờ (clinicaltrials.gov NCT03242473). Poropat và cộng sự tuyển 276 bệnh nhân trưởng thành bị viêm tụy cấp được bù Plasmalyte hoặc nước muối sinh lý liều bolus 10 ml/kg trong 60 phút đầu sau khi phân nhóm ngẫu nhiên, sau đó là 2 ml/kg trong 72 giờ tiếp theo (clinicaltrials.gov NCT04688645). Kết cục chính của nghiên cứu là tỷ lệ mắc SIRS.

Kết luận

Liệu pháp dịch là phương pháp điều trị quan trọng cho những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhập ICU. Liệu pháp truyền dịch sớm và tích cực được chấp nhận rộng rãi gần đây đã bị nghi ngờ do tác hại tiềm tàng và hiệu quả không rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng. Vì có thể hồi sức dưới mức khi sử dụng tốc độ truyền dịch cố định nên cần có cách tiếp cận phù hợp hơn. Liệu pháp dịch phải được dựa trên việc đánh giá cẩn thận tổng trạng dịch của bệnh nhân, với sự tăng thể tích trong những giờ đầu nhập viện đối với những trường hợp nặng nhất. Dịch tinh thể, và đặc biệt là Ringer lactate, là dịch được lựa chọn, với tốc độ dịch ban đầu được đề xuất thường dao động trong khoảng 5–10 ml/kg/h. Sau đó, tại bất kỳ thời điểm nào trong 24 giờ đầu tiên, nếu mục tiêu hồi sức được đáp ứng, việc giảm tốc độ dịch xuống 2–3 ml/kg/h là hợp lý. Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng cần được theo dõi chặt chẽ tại ICU, nơi có sẵn các hệ thống theo dõi huyết động tiên tiến để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

Mọi người tham khảo tại bài viết gốc nhé 😁