Khởi đầu bằng một ca lâm sàng
Ngày xửa ngày xưa, có một bệnh nhân nam 60 tuổi được chuyển từ khoa ung bướu đến ICU để điều trị sốc nhiễm khuẩn có giảm bạch cầu hạt. Trong suốt buổi sáng, bệnh nhân bắt đầu run lạnh và huyết áp giảm từ 140/70 xuống 70/40 trong một vài giờ, không đáp ứng với 4 lít dịch tinh thể.
Tại ICU, huyết áp của bệnh nhân không cải thiện với vasopressin và norepinephrine được chuẩn độ đến liều 40 mcg/ph. Huyết áp trung bình (MAP) của anh ấy dao động ở khoảng trên 40, bệnh nhân nổi vân tím ở đầu gối và không hề có giọt nước tiểu nào. Siêu âm tim gợi ý có giảm phân suất tống máu thất trái mức độ trung bình, không quá tệ nhưng có lẽ là không đủ cho tình hình của anh ấy hiện tại.
Dobutamine thường là thuốc tăng co bóp mà chúng tôi lựa chọn cho sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, bệnh nhân này quá bất ổn nên chúng tôi quyết định sử dụng epinephrine. Sau khi truyền epinephrine liên tục được chuẩn độ đến liều 10 mcg/ph, huyết áp của bệnh nhân cải thiện ngay lập tức, vân tím biến mất, và nước tiểu bắt đầu xuất hiện trở lại.
Tuy nhiên, nồng độ lactate bắt đầu tăng. Bệnh nhân đang cải thiện về mặt lâm sàng, vì thế chúng tôi cho rằng sự tăng lactate này là do truyền epinephrine. Chúng tôi tiếp tục sử dụng epinephrine, bệnh nhân tiếp tục cải thiện, và lactate lại tiếp tục tăng. Nồng độ lactate tăng cao đến mức 15 mM, tại thời điểm đó, việc truyền epinephrine đang được chuẩn độ giảm dần. Sau khi ngưng epinephrine, nồng độ lactate của bệnh nhân cũng quay về bình thường nhanh chóng. Bệnh nhân tiếp tục cải thiện thần tốc. Đến sáng hôm sau, thuốc vận mạch được cai hoàn toàn và bệnh nhân sẵn sàng quay trở về khoa dưới.
Thật là mở mang tầm mắt. Dường như epinephrine là một can thiệp quan trọng giúp bệnh nhân ổn định. Tuy nhiên, mặc dù lâm sàng cải thiện, epinephrine cũng đẩy nồng độ lactate lên rất cao. Làm thế nào mà điều này xảy ra? Không phải lactate là một điềm xấu hay sao? Không phải toàn bộ mục tiêu của hồi sức nhiễm khuẩn huyết là để bình thường hóa lactate hay sao?
Bản thân mình thấy ca lâm sàng này hơi “ảo”, bệnh nhân cải thiện thật sự ngoạn mục (chỉ trong một ngày trong khi trước đó HA cực thấp với 2 loại vận mạch). Ca lâm sàng này dễ khiến người đọc nghĩ rằng epinephrine là can thiệp cứu mạng, nhưng thực tế epinephrine chỉ là một phần trong rất nhiều can thiệp quan trọng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (ví dụ như kháng sinh sớm và kiểm soát ổ nhiễm). Không rõ đây là một ca lâm sàng thực tế hay tác giả tự “chế” ra ca này với mục đích phục vụ cho phần sắp tới của bài.
Cơ bản: Hiểu về lactate trong nhiễm khuẩn huyết
Hiểu biết trước đây về lactate trong nhiễm khuẩn huyết vẫn còn nhiều thiếu sót. Phần tổng quan ngắn sau đây là những quan điểm mới hơn về lactate. Để rõ ràng hơn, hay tham khảo bài viết của Paul Marik được liệt kê ở phần tài liệu tham khảo.
#1: Tăng lactate trong sốc nhiễm khuẩn có lẽ không do chuyển hóa kị khí
Trước đây người ta cho rằng lactate tăng là do chuyển hóa kị khí, là hậu quả của tưới máu mô không đầy đủ dẫn đến giảm cung cấp oxy cho mô. Vấn đề này phần lớn đã bị vạch trần. Hầu hết những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kèm tăng lactate đều có sự tăng động tuần hoàn với sự cung cấp oxy mô rất đầy đủ. Các nghiên cứu thường không thể tìm ra mối quan hệ giữa nồng độ lactate và cung cấp oxy hệ thống (DO2) hay độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2). Có rất ít bằng chứng về tình trạng giảm oxy mô rõ rệt trong nhiễm khuẩn huyết. Ngoài ra, phổi đã được chứng minh là tạo ra lactate trong nhiễm khuẩn huyết, điều này không thể là do giảm oxy máu (Marik 2014).
Điều này có ý nghĩa to lớn trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Các quan điểm truyền thống về cung cấp oxy mô không đầy đủ đã dẫn đến nhiều can thiệp nhằm cải thiện DO2 (ví dụ: truyền máu nhắm mục tiêu hemoglobin 10 mg/dL, sử dụng thuốc tăng co bóp để nâng SvO2 >70%, và truyền nitroglycerine ở những bệnh nhân có huyết áp tăng). Việc không có tình trạng thiếu hụt oxy mô có thể giải thích tại sao những can thiệp này đã không chứng minh được lợi ích.
#2: Tăng lactate trong sốc nhiễm khuẩn hầu như là do kích thích các receptor beta-2 adrenergic
Tăng lactate trong nhiễm khuẩn huyết dường như là do epinephrine nội sinh kích thích các receptor beta-2 (hình dưới). Đặc biệt là ở các tế bào cơ vân, sự kích thích này làm tăng quá trình đường phân, tạo ra nhiều pyruvate vượt mức có thể sử dụng bởi ty thể thông qua chu trình Krebs. Pyruvate dư thừa sẽ được chuyển thành lactate.
Quá trình này hoàn toàn là hiếu khí, xảy ra ngay cả khi cung cấp oxy mô đầy đủ. Lactate được tạo ra không phải do ty thể không thể hoạt động khi thiếu oxy. Thay vào đó, lactate được sản sinh do chu trình Krebs không thể bắt kịp tốc độ của quá trình đường phân.
#3: Tăng lactate trong sốc có thể là một đáp ứng bù trừ có lợi
Lactate đóng vai trò như một nhiên liệu chuyển hóa cho tim và não trong tình trạng stress. Ở mô hình nhiễm khuẩn huyết trên chuột, sự sụt giảm lactate gây suy sụp tuần hoàn, có thể đảo ngược bằng cách truyền sodium lactate (Levy 2007). Nghiên cứu này cũng cho thấy sự ức chế có chọn lọc các receptor beta-2 làm giảm nồng độ lactate và giảm thời gian sống còn. Ở người, các RCT đã cho thấy sodium lactate cô đặc giúp cải thiện cung lượng tim ở những bệnh nhân sau CABG và những bệnh nhân suy tim (Nalos 2014, Leverve 2008) (*).
Lactate tương quan với mức độ nặng của bệnh, nói chung là một dấu hiệu xấu. Điều này có thể dẫn đến quan niệm sai lầm rằng bản thân lactate là thứ gây hại. Tuy nhiên, tương tự như nhịp nhanh xoang, mặc dù lactate tăng cao là một dấu hiệu đáng ngại nhưng nó vẫn có thể hoạt động như một cơ chế bù trừ có lợi.
Ứng dụng lâm sàng: Sử dụng lactate như một lợi thế
Cách hiểu khác về lactate đã mang lại một số ý nghĩa cho việc quản lý bệnh nhân tại giường.
#1: Nhận diện sốc tiềm tàng: Lactate vẫn có ích
Hệ thần kinh tự động và catecholamine nội sinh vẫn luôn kỳ bí và khó hiểu. Khi phơi nhiễm với cùng một nhiễm khuẩn, một số bệnh nhân có đáp ứng catecholamin nội sinh kém và ngay lập tức tiến triển sốc, các bệnh nhân khác lại có sự phóng thích catecholamine nội sinh mạnh mẽ giúp hỗ trợ ổn định huyết áp, ngăn ngừa sốc (đây thường là những bệnh nhân trẻ tuổi trông có vẻ khỏe mạnh).
Lactate là một chỉ điểm của sự phóng thích catecholamine nội sinh (**). Điều này khiến lactate hữu ích trong việc xác định những bệnh nhân bị sốc tiềm tàng: là những người vẫn duy trì được huyết áp ổn định nhờ đáp ứng catecholamine nội sinh mạnh mẽ. Những bệnh nhân này có thể có các dấu hiệu sinh tồn bình thường một cách giả tạo, che đậy sự thật rằng họ đang ở trong tình trạng sốc phụ thuộc catecholamine (đơn giản là sử dụng catecholamine của chính họ thay vì truyền norepinephrine chẳng hạn). Lactate tăng cao giúp nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ tử vong hoặc mất bù, từ đó cần chăm sóc tích cực hơn. Mặc dù thường liên quan đến nhiễm khuẩn huyết, sốc tiềm tàng với lactate tăng cao có thể gặp ở bất kỳ nguyên nhân gây sốc nào.
#2: Lặp lại xét nghiệm lactate để theo dõi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: Tiện ích chưa rõ ràng
Vào năm 2010, Jones và cộng sự đã chứng minh rằng xu hướng của nồng độ lactate không thua kém độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn trong hướng dẫn hồi sức nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây bao gồm PROCESS, ARISE và PROMISE đã cho thấy theo dõi xu hướng của SvO2 là không cần thiết. Nhìn nhận lại, cả hai can thiệp có thể đều không cần thiết như nhau.
Hiện nay vẫn chưa rõ việc bổ sung lactate vào các mục tiêu hồi sức khác liệu có mang lại lợi ích hay không. Ví dụ, giả sử một bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng (huyết áp đủ, nước tiểu tốt, và vận mạch đang giảm liều) nhưng nồng độ lactate liên tục tăng. Liệu tăng cường hồi sức dựa trên nồng độ lactate có lợi hay không, hay sẽ gây hại do hồi sức quá mức (ví dụ: quá tải dịch, biến chứng rối loạn nhịp do thuốc vận mạch)?
Không có bằng chứng rõ ràng về cách lactate có thể định hướng cường độ điều trị trong hồi sức nhiễm khuẩn huyết hiện đại. Có nhiều cách tiếp cận hợp lý. Tuy nhiên, lactate không phải là một chỉ điểm của cung cấp oxy mô không đầy đủ, vì vậy không nên sử dụng lactate một cách mù quáng như một yếu tố kích hoạt để tăng cường cung cấp oxy (DO2).
#3: Ringer lactate (LR): Vẫn là một lựa chọn hợp lý về mặt sinh lý
Nỗi sợ hãi phổ biến về việc sử dụng lactate đã gợi mở những hiểu lầm về LR và vai trò của lactate trong tình trạng sốc. Đầu tiên, LR chứa sodium lactate (không phải là acid lactic), vì thế nó không có tính toan. Thứ hai, lactate có thể mang lại lợi ích như đã bàn luận ở phần trên (dù nó nhanh chóng bị chuyển hóa). Đôi khi có những lo ngại về tác động của LR đối với nồng độ lactate, nhưng tác động này là tối thiểu và tiện ích của theo dõi xu hướng lactate là không rõ ràng.
Thật không may, Plasmalyte và Normosol được thiết kế đặc biệt từ nhiều thập kỷ trước để tránh sử dụng lactate. Thiết kế này đã sai lầm, như được thảo luận chi tiết hơn tại đây. Đối với hầu hết những bệnh nhân ICU, LR có lẽ là dịch tinh thể tốt nhất.
#4: Epinephrine trong sốc nhiễm khuẩn: Sử dụng dưới mức do lo ngại về lactate?
Epinephrine đã được khuyến cáo là thuốc vận mạch hàng hai bởi nhiều tác giả bao gồm cả hướng dẫn của SSC. Mặc dù phổ biến ở nước ngoài, epinephrine hiếm khi được sử dụng ở Mỹ. Một nguyên nhân phổ biến cho việc tránh sử dụng epinephrine là mối lo ngại rằng nó có thể làm tăng nồng độ lactate, điều này có thể gây hại hoặc gây nhiễu cho việc theo dõi xu hướng của nồng độ lactate.
Những hiều biết sâu sắc hơn về lactate cho phép chúng ta tận dụng epinephrine thường xuyên hơn. Như đã thảo luận ở trên, giá trị của việc theo dõi xu hướng lactate là không rõ ràng và không nên cản trở việc sử dụng epinephrine nếu đây là thuốc tốt nhất. Nồng độ lactate tăng có thể có lợi và cung cấp tác dụng kép của epinephrine lên tim, thay vì đại diện cho một “tác dụng phụ” không mong muốn.
Vào năm 2010, Wutrich đã kiểm tra giá trị tiên lượng của sự thay đổi lactate sau truyền epinephrine ở những bệnh nhân sốc (hầu hết là sốc nhiễm khuẩn). Các bệnh nhân sống sót có sự gia tăng nồng độ lactate đáng kể trong 4 giờ đầu tiên sử dụng epinephrine so với nhóm tử vong (hình dưới). Do đó, sự gia tăng lactate do epinephrine có thể là dấu hiệu tiên lượng tốt, hàm ý rằng epinephrine đang hoạt động.
Các đặc tính của epinephrine có thể khiến nó trở nên lý tưởng cho những bệnh nhân không đáp ứng tốt với norepinephrine (+/- vasopressin liều thấp). Những bệnh nhân này thường có hậu gánh đầy đủ, nhưng cần bổ sung thêm khả năng co bóp cơ tim. Ở liều thấp (ví dụ: 0-10 mcg/ph), epinephrine hoạt động như một thuốc tăng co bóp (Moran 1993). Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liều tăng co bóp của epinephrine, liều cao hơn sẽ cung cấp cả khả năng co bóp lẫn co mạch. Do đó, chuẩn độ epinephrine có thể là cách tiếp cận đơn giản để nhanh chóng hỗ trợ tăng co bóp cơ tim và sau đó là bổ sung thêm khả năng co mạch nếu cần.
Chỉ có duy nhất một RCT so sánh epinephrine với dobutamine như một thuốc hàng hai đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đang sử dụng norepinephrine (Mahmoud 2012). Các tác giả này đã cho thấy so với dobutamine, epinephrine giúp ổn định huyết động nhanh hơn, lượng nước tiểu tốt hơn, nồng độ lactate cao hơn, và không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Thật không may, nghiên cứu này rất hạn chế do sử dụng liều thấp norepinephrine (0.1 mcg/kg/ph).
Một ưu điểm của việc kết hợp norepinephrine và epinephrine là rất khó mắc sai lầm. Epinephrine đơn độc thường là đủ đối với sốc nhiễm khuẩn (Myburgh 2008). Vì vậy, bất kỳ sự kết hợp nào giữa norepinephrine và epinephrine đều ổn. Nếu kết hợp giữa norepinephrine và dobutamine, có thể dễ dàng gây ra các sai lầm chuẩn độ đáng kể (ví dụ: giảm liều norepinephrine trước dobutamine).
Tổng kết
- Sự sản sinh lactate trong sốc nhiễm khuẩn không do chuyển hóa kỵ khí hay cung cấp oxy thấp. Phần lớn là do sự đường phân hiếu khí do sự kích thích vào các receptor beta-2 adrenergic của epinephrine nội sinh.
- Lactate có thể có hiệu ứng bảo vệ, đóng vai trò như một nhiên liệu chuyển hóa giành cho tim và não dưới điều kiện stress.
- Tăng lactate giúp nhận diện sốc tiềm tàng (những bệnh nhân duy trì sự ổn định nhờ sự phóng thích catecholamine nội sinh mạnh mẽ). Những bệnh nhân này có nguy cơ mất bù và cần được chăm sóc tích cực hơn.
- Không có bằng chứng rõ ràng về việc lactate có hỗ trợ gì thêm cho những mục tiêu hồi sức khác (ví dụ: huyết áp và lượng nước tiểu). Nếu theo dõi xu thế lactate trong hồi sức nhiễm khuẩn huyết, nó nên được diễn giải cẩn thận theo bối cảnh lâm sàng.
- Sử dụng sodium lactate là an toàn và có thể có lợi. Điều này củng cố cho việc sử dụng Ringer lactate làm dịch hồi sức.
- Epinephrine thường bị tránh sử dụng trong quá khứ do lo ngại làm tăng sản sinh lactate. Bởi vì lactate có thể mang lại lợi ích, epinephrine nên được xem xét lại như một thuốc vận mạch hàng hai. Với liều thấp, epinephrine hoạt động chủ yếu như một thuốc tăng co bóp cơ tim, trong khi với liều cao hơn nó bổ sung thêm tính năng co mạch.
Bài viết này được Josh Farkas đăng vào năm 2015 trên Pulmcrit và bởi vì tác giả bác bỏ vai trò của sản sinh lactate qua cơ chế kỵ khí (là một giáo điều vững chãi từ thuở sơ khai), bài viết đã gây nên những tranh cãi nảy lửa trên diễn đàn hồi đó (các bạn có thể vào bài viết gốc và kéo xuống phần Comments để xem thêm các ý kiến từ các chuyên gia).
Mặc dù khởi đầu với một ca lâm sàng tương đối “ảo diệu” cùng với việc bác bỏ khái niệm sản sinh lactate qua con đường kỵ khí có phần mang tính chủ quan và định hướng người đọc, đây vẫn là một bài viết xuất sắc của Josh về vai trò của sản sinh lactate qua con đường hiếu khí, mở ra rất nhiều giải đáp trong việc phân loại và điều trị sốc nhiễm khuẩn.
Cho đến hiện tại, có ít nhất 3 cơ chế liên quan đến tăng lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết được công nhận rộng rãi bao gồm: (1) chuyển hóa kỵ khí; (2) chuyển hóa hiếu khí; và (3) giảm thanh thải lactate ở gan.
Dựa vào cơ chế đường phân hiếu khí gây tăng lactate đã được công nhận, có thể tạm xem lactate như một thước đo cho mức độ phóng thích epinephrine nội sinh. Từ đó có thể chia sốc nhiễm khuẩn thành các kiểu hình sau:
- Tụt huyết áp đơn độc (isolated hypotension), còn có tên gọi khác là sốc liệt mạch (vasoplegic shock): đây là kiểu hình thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi có hệ thần kinh giao cảm hoạt động kém. Nhóm bệnh nhân này đang bị bệnh nhưng catecholamine nội sinh không thể hoạt động tốt để bù trừ dẫn đến tụt HA nhưng không làm tăng lactate.
- Tăng lactate máu đơn độc (isolated hyperlactatemia), còn có tên gọi khác là tiền sốc (cryptic shock): đây là kiểu hình thường gặp ở những bệnh nhân trẻ tuổi có hệ thần kinh giao cảm mạnh mẽ có thể sản sinh nhiều epinephrine. Nhóm bệnh nhân này có thể duy trì huyết áp ổn định trong một khoảng thời gian dài, nhưng đến một lúc sẽ “mất bù” và “thảm họa sẽ ập đến”.
- Tụt huyết áp rõ rệt + tăng lactate máu, còn có tên gọi khác là “dysoxic shock”: đây cũng chính là định nghĩa của Sepsis-III, nhóm bệnh nhân này vẫn sản sinh epinephrine nội sinh những vẫn cần nguồn catecholamine ngoại sinh để giữ bình ổn. Đây là nhóm bệnh nhân nặng nề nhất.
Như vậy, nhìn chung định nghĩa của Sepsis-III đã vô tình làm chúng ta bỏ qua 2 kiểu hình khác của sốc nhiễm khuẩn vẫn cần hồi sức. Tuy vậy, nếu chỉ dựa vào tăng lactate để chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn thì đây lại là một chẩn đoán “quá tay” và dễ dẫn đến các hành động hồi sức quá mức không cần thiết. Vì vậy, hãy luôn diễn giải lactate một cách tỉnh táo và liên hệ đến bối cảnh lâm sàng mà nó diễn ra.
Tài liệu tham khảo thêm
- Garcia-Alvarez M, Marik PE, Bellomo R. Sepsis-associated hyperlactatemia. Critical Care 2014; 18: 503.
- Marik PE and Bellomo R. Lactate clearance as a target of therapy in sepsis: a flawed paradigm. Open Access Critical Care 2013.