Giới thiệu
Sau nghiên cứu của Nielsen, nhiều bệnh viện đã phát triển hai quy trình kiểm soát thân nhiệt sau ngừng tim (33C hoặc 36C). Ví dụ, có thể sử dụng quy trình 36C đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với hạ thân nhiệt (33C). Với các bằng chứng liên tục xuất hiện về hạ thân nhiệt, nhiều bệnh viện đang từ bỏ quy trình 33C và sử dụng quy trình 36C cho mọi bệnh nhân sau ngừng tim. Mặc dù đây có thể là tin cũ đối với một số nơi, hiện nó vẫn còn gây tranh cãi lớn ở Hoa Kỳ. Chúng tôi sẽ trình bày ý kiến của mình bên dưới, đồng thời thừa nhận rằng các chuyên gia và các tổ chức đáng tin cậy nằm ở cả hai phía của cuộc tranh luận này.
Lý do #10: Tập trung vào độ thấp của thân nhiệt có thể gây xao nhãng tầm quan trọng của quãng thời gian kiểm soát thân nhiệt.
Hầu hết lợi ích của kiểm soát thân nhiệt có khả năng là do tránh được sốt. Do đó, nhiệt độ mục tiêu chính xác có thể không quan trọng bằng quãng thời gian kiểm soát thân nhiệt. Thật không may, việc tập trung quá mức vào nhiệt độ mục tiêu thường làm che mờ tầm quan trọng của thời gian kiểm soát thân nhiệt. Trước đây, chúng tôi đã từng chứng kiến những bệnh nhân được làm lạnh đến 33C và được làm ấm lại trong khoảng thời gian 36 giờ, tại thời điểm đó, các miếng dán làm lạnh được loại bỏ kèm theo một cơn sốt về sau. Trong nỗ lực tối ưu “liều” kiểm soát thân nhiệt, việc kéo dài khoảng thời gian kiểm soát thân nhiệt có thể có lợi hơn việc hạ thấp nhiệt độ mục tiêu.
Lý do #9: Hạ thân nhiệt làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
Hạ thân nhiệt gây ức chế miễn dịch và liên quan tới tỷ lệ nhiễm khuẩn gia tăng, đặc biệt là viêm phổi (Kuchena 2014). Đây là một vấn đề thật sự, với tỷ lệ viêm phổi cao tới 50% trong một số nghiên cứu. Mặc dù viêm phổi không liên quan đến tỷ lệ tử vong hay kết cục thần kinh, nhưng nó có thể kéo dài thời gian thở máy và tăng thời gian nằm ICU.
Lý do #8: Hạ thân nhiệt có thể gây Xoắn đỉnh
Mặc dù không phổ biến, có một số bệnh nhân ngừng tim do xoắn đỉnh (TdP). Hạ thân nhiệt gây nhịp chậm, QTc kéo dài, hạ kali máu, và hạ magie máu - tất cả những điều này góp phần làm xoắn đỉnh tái phát. Chúng tôi đã thấy nhiều trường hợp xoắn đỉnh dường như được khởi kích bởi hạ thân nhiệt, và điều này cũng đã được báo cáo trong y văn (Huang 2006, Matsuhashi 2010). Rất khó để tránh làm lạnh bệnh nhân mắc xoắn đỉnh, vì chẩn đoán xoắn đỉnh ban đầu có thể không rõ ràng và hầu hết các phác đồ hạ thân nhiệt đều im lặng về vấn đề này.
Lý do #7: Hạ thân nhiệt có thể gây rối loạn huyết động
Hạ thân nhiệt có thể gây nhịp chậm và giảm sức co bóp cơ tim, gây giảm cung lượng tim và huyết áp (vd: bảng bên dưới từ nghiên cứu Nielsen). Mặc dù có thể bù trừ lại vấn đề này bằng thuốc vận mạch, nhưng nó khiến bệnh nhân có ít dự trữ sinh lý hơn nếu huyết động của họ trầm trọng thêm. Đôi khi những bệnh nhân sốc kháng trị cần làm ấm lại sớm.
Hiệu ứng của tụt huyết áp lên áp lực tưới máu não là đáng lo ngại. Mặc dù hạ thân nhiệt làm giảm áp lực nội sọ, nhưng có khả năng nhiều bệnh nhân trong số này vẫn bị tăng áp lực nội sọ (ICP). Sự kết hợp của tụt huyết áp và tăng áp lực nội sọ khiến áp lực tưới máu não rất thấp (CPP). Mặc dù các quy trình hạ thân nhiệt thường nhắm mục tiêu huyết áp cao theo kinh nghiệm để hỗ trợ áp lực tưới máu não, nhưng trên thực tế, điều này thường khó đạt được.
Gần đây, một phân tích hậu định nghiên cứu Nielsen của Annborn và cộng sự đã cho thấy xu hướng tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân được làm lạnh đến 33C có sốc (hình dưới). Tóm lại, hạ thân nhiệt làm huyết động nặng thêm và có thể dẫn đến kết cục xấu, đặc biệt trên những bệnh nhân có sốc.
Lý do #6: Hạ thân nhiệt làm trì hoãn tiên lượng thần kinh chính xác
Quá trình làm lạnh đến 33C làm giảm khả năng tiên lượng thần kinh chính xác ở mọi khía cạnh. Nhu cầu sử dụng giảm đau và an thần để tạo điều kiện hạ thân nhiệt và để ức chế rét run có thể trì hoãn sự phục hồi tri giác, làm đảo lộn tiên lượng thần kinh lâm sàng và kéo dài thời gian thở máy. Hầu hết các công cụ chẩn đoán khác cũng bị ảnh hưởng bởi việc làm lạnh. Ví dụ, điện thế gợi cảm giác thân thể (SEPs) có thể bị ức chế và đã được chứng minh trong nhiều báo cáo ca lâm sàng là quay trở lại bình thường vài ngày sau khi làm ấm trở lại. Các dấu ấn sinh học, đặc biệt là enolase đặc hiệu tế bào thần kinh, có thể bị suy giảm khi hạ thân nhiệt và tương quan kém với kết cục trong bối cảnh này. Sự trì hoãn tiên lượng thần kinh có thể đặt ra một stress tâm lý quá mức lên gia đình, buộc phải đợi chờ lâu hơn để xem liệu người thân của họ có tỉnh lại hay không.
Lý do #5: Ngừng chăm sóc sau hạ thân nhiệt có thể là một vấn đề mang tính đạo đức
Khi bắt tay thực hiện một quá trình điều trị khiến bệnh nhân mất khả năng tạm thời, có nghĩa vụ đạo đức phải hoàn thành quá trình điều trị. Ví dụ, một phẫu thuật viên sẽ không ngừng giữa chừng cuộc mổ. Hạ thân nhiệt đến 33C có thể trì hoãn sự phục hồi thần kinh trong một vài ngày. Ví dụ, Mulder và cộng sự (2014) đã báo cáo rằng trong số những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt có kết cục thần kinh tốt, 32% số bệnh nhân cần hơn 72 giờ để hồi tỉnh. Nếu các thành viên trong gia đình muốn rút lại dịch vụ chăm sóc trong khi chờ đợi, thì đây là vấn đề đạo đức. Có khả năng rằng sự can thiệp của chúng ta trong việc làm lạnh bệnh nhân đến 33C có thể tước đi cơ hội tỉnh dậy của bệnh nhân trước thời điểm rút NKQ cuối đời.
Lý do #4: Giảm tải gánh nặng tâm lí - Giảm bớt sự tập trung vào hạ thân nhiệt có thể cho phép chúng ta tập trung nhiều hơn và các khía cạnh chăm sóc khác
Các bệnh nhân ngừng tim rất đa dạng và nặng nề. Những bệnh nhân này có nhiều vấn đề nền khác nhau, bao gồm thiếu máu cục bộ cơ tim, thuyên tắc phổi, hen phế quản, sốc nhiễm khuẩn, v.v. Sự có mặt của nhiều phác đồ (33C và 36C) cũng như sự phức tạp của phác đồ 33C có thể khiến bác sĩ lâm sàng phải tập trung nhiều vào việc kiểm soát thân nhiệt. Điều này khiến chúng ta xao nhãng khỏi các vấn đề khác, chẳng hạn như chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân gây ngừng tim.
Lý do #3: Chúng ta không hiểu biết đầy đủ những gì sẽ xảy ra với cơ thể ở nhiệt độ 33C
Mỗi enzym trong cơ thể đều được tối ưu về mặt tiến hóa để hoạt động tốt nhất ở nhiệt độ cơ thể bình thường. Do đó, hạ thân nhiệt sẽ đồng thời ảnh hưởng đến mọi quá trình chuyển hóa và truyền tín hiệu. Các quá trình gây hại sẽ bị chậm lại, nhưng các quá trình phục hồi và có lợi cũng vậy. Hiệu ứng đối nghịch này vẫn chưa được làm rõ. Khó dự đoán và hiểu biết được hậu quả của việc làm chậm mọi enzym trong cơ thể.
Lý do #2: Hạ thân nhiệt xuống 33C có thể kém hiệu quả hơn trong môi trường thực tế so với trong các thử nghiệm lâm sàng
Làm lạnh đến 33C là một can thiệp phức tạp và phụ thuộc vào bối cảnh. Hiệu quả và tính an toàn của nó phụ thuộc vào cách nó được thực hiện tốt như thế nào. Ví dụ, trong một bệnh viện nhỏ ở tuyến dưới, quá trình hạ thân nhiệt có thể bao gồm việc ‘đóng gói’ bệnh nhân trong đá lạnh trước khi đưa họ lên xe cấp cứu để chuyển tuyến. Trong khi tại một trung tâm ICU ở bệnh viện tuyến trên, quá trình hạ thân nhiệt có thể được thực hiện bằng các thiết bị quản lí thân nhiệt tinh vi, kiểm soát điện giải chính xác và theo dõi cẩn thận nhịp tim và huyết động.
Các nghiên cứu chứng minh lợi ích về tỷ lệ tử vong của việc làm lạnh đến 33C (HACA và Bernard) đều được thực hiện tại các bệnh viện nghiên cứu hàng đầu trên những bệnh nhân ngay từ đầu đã đến khoa cấp cứu của các bệnh viện này. Không rõ làm thế nào có thể khái quát hóa kết quả các nghiên cứu này đến các bệnh viện khác, hoặc cho những bệnh nhân được làm lạnh trước khi chuyển tuyến. Kim 2014 đã chỉ ra rằng việc làm lạnh trước khi nhập viện gây tỷ lệ ngừng tim tái phát cao hơn tại hiện trường, cho thấy nguy cơ tiềm tàng nếu việc làm lạnh không được thực hiện đúng cách. Morrison và cộng sự vừa công bố một nghiên cứu cho thấy rằng một dự án cải tiến chất lượng giúp gia tăng sử dụng phương pháp làm lạnh đến 33C tương quan với xu hướng giảm tỷ lệ sống sót khi xuất viện. Những nghiên cứu này đặt ra nghi vấn về mức độ an toàn của việc làm lạnh đến 33C (ngoài các nghiên cứu lâm sàng lớn). Vì việc làm lạnh đến 36C dễ dàng và an toàn hơn, nên nó có khả năng hoạt động tốt hơn trong nhiều bối cảnh khác nhau.
Lý do #1: Lý do chính khiến 33C vẫn đang được sử dụng có thể là do “thiên kiến nguyên trạng”
Là xu hướng muốn giữ nguyên trạng (mọi thứ như cũ, lựa chọn điều quen thuộc hơn là điều xa lạ dù có thể có lợi hơn).
Hiện nay không có bằng chứng lâm sàng nào cho thấy 33C vượt trội hơn 36C. So với 36C, 33C có nhiều rủi ro hơn và có nhiều thách thức hơn về mặt kỹ thuật. Việc tiếp tục sử dụng phương pháp làm lạnh đến 33C là một ví dụ của “thiên kiến nguyên trạng”. Có xu hướng muốn gắn bó với các phương pháp điều trị đã được thiết lập, “the tried-and-true”. Chúng ta đã làm việc chăm chỉ trong nhiều năm để thiết lập các quy trình và có chuyên môn trong việc làm lạnh đến 33C. Khi những bệnh nhân này đáp ứng tốt, chúng ta cho rằng đó là nhờ hạ thân nhiệt, nhưng khi diễn tiến xấu, chúng ta lại nói “well, đằng nào thì vốn dĩ bệnh nhân cũng đã nặng nề sẵn” (ngụy biện lòng vòng củng cố “thiên kiến nguyên trạng”). Thật khó để thay đổi hiện trạng này, thứ mà chúng ta đã rất cố gắng để đạt được.
Hãy thử tưởng tượng, trong một khoảnh khắc, lịch sử có thể đã khác nếu các nghiên cứu của Nielsen, HACA và Bernard đều được công bố đồng thời vào năm 2002. Bài xã luận đi kèm chắc chắn sẽ kết luận rằng tránh sốt là biện pháp can thiệp quan trọng. Thật khó để tưởng tượng rằng sẽ có bất kỳ sự ủng hộ nào đối với việc làm lạnh đến 33C trong tình huống đó. Do đó, cách thực hành hiện tại của chúng ta đã được định hình theo quán tính thay vì dựa vào tất cả các bằng chứng hiện có mà không thiên vị.
Việc không có “thiên kiến nguyên trạng” cũng giúp giải thích lý do vì sao mọi trung tâm tham gia vào nghiên cứu Nielsen ngay lập tức chuyển sang mục tiêu 36C sau kết luận của nghiên cứu (Nielsen 2015). Trong quá trình nghiên cứu, thiên kiến nguyên trạng làm lạnh mọi bệnh nhân đến 33C đã vô tình bị gỡ bỏ. Điều này đã ‘giải phóng’ các trung tâm để đưa ra quyết định không thiên lệch dựa vào các hình thái thực hành trước đó.
Kết luận
Các nghiên cứu ban đầu đưa ra phương pháp hạ thân nhiệt điều trị (nghiên cứu HACA và nghiên cứu của Bernard và cộng sự) đối với bệnh nhân sau ngừng tim giống với cách mà nghiên cứu của Rivers đã làm với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Thay vì bị ngó lơ một vài ngày trên máy thở, các bệnh nhân sau ngừng tim đã trở thành tâm điểm của việc quản lý đa chuyên sâu với trọng tâm là ngăn ngừa tổn thương não thứ phát. Chúng tôi đã thấy cách tiếp cận kiểm soát tích cực này cải thiện được kết cục.
Theo thời gian, cách tiếp cận chăn sóc tích cực của chúng ta đã phát triển. Các nghiên cứu PROCESS, ARISE, và PROMISE đã cho chúng ta biết rằng nhiều thành tố trong quy trình của Rivers trong điều trị sốc nhiễm khuẩn là không cần thiết. Tương tự, nghiên cứu của Nielsen cũng cho chúng ta biết rằng chúng ta có thể thu được kết quả trên bệnh nhân sau ngừng tim tương tự trong khi nhắm đến một mục tiêu nhiệt độ sinh lý hơn.
Chúng tôi vẫn luôn kiên định với sự cống hiến của mình trong việc hồi sức tích cực, chính xác và tức thời cho các bệnh nhân sau ngừng tim. Chúng tôi không đề xuất việc giảm năng lượng đầu tư cho những bệnh nhân này, mà thay vào đó, năng lượng đó có thể được đầu tư một cách khôn ngoan hơn vào các khía cạnh khác của việc chăm sóc bệnh nhân. Thay vì tập trung quá mức vào nhiệt độ mục tiêu, việc tìm kiếm và điều trị nguyên nhân gây ngừng tim có thể quan trọng hơn. Ngoài ra, nhắm vào một mục tiêu nhiệt độ cụ thể có khả năng không quan trọng bằng khoảng thời gian kiểm soát thân nhiệt, nhưng khía cạnh này lại thường ít được chú ý tới. Không dừng lại ở đó, việc chăm sóc hỗ trợ toàn diện phải được duy trì với sự chú ý chặt chẽ vào tất cả các hệ cơ quan.