Vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do MRSA: Hướng dẫn đồng thuận bởi ASHP/IDSA/PIDS/SIDP 2020 (Lược dịch)

Source: https://by.tn/YowF

Translator: Phạm Thị Phương Nhi

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

1. Ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn MRSA nặng (xác định hoặc nghi ngờ) nên áp dụng đích cá thể hóa tỷ AUC/MIC từ 400 – 600 (giả định MIC là 1 mg/L) nhằm đạt hiệu quả lâm sàng và cải thiện tính an toàn cho bệnh nhân (A-II). Khuyến cáo liều 15-20 mg/kg (cân nặng thực tế) truyền tĩnh mạch ngắt quãng mỗi 8 – 12h cho các bệnh nhân có chức năng thận bình thường với giả định MIC là 1 mg/L. Với những bệnh nhân chức năng thận bình thường, liều kể trên có thể không đạt mục tiêu AUC/MIC nếu MIC là 2 mg/L.
2. Nhằm thu hẹp khoảng AUC vancomycin để đạt hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI), phương pháp giám sát liều vancomycin tối ưu và chính xác nhất là sử dụng chế độ liều và điều chỉnh liều theo AUC (A-II). Khuyến cáo sử dụng một trong hai cách sau:
1. Lấy mẫu xét nghiệm nồng độ thuốc 2 lần (trong giai đoạn gần ổn định nồng độ thuốc, nồng độ đỉnh [Cmax] sau truyền 1-2h và nồng độ đáy [Cmin] cuối khoảng liều), có thể (không bắt buộc) lặp lại nếu trong cùng khoảng liều, và sử dụng công thức PK lần đầu để ước tính AUC (A-II).
2. Cách theo dõi AUC ưa thích hơn là sử dụng phần mềm Bayes, có đính kèm mô hình PK dựa trên toàn bộ dữ liệu vancomycin phong phú như Bayes trước đây, để tối ưu phân phối vancomycin dựa trên xét nghiệm nồng độ vancomycin 1 hoặc 2 lần với ít nhất 1 nồng độ đáy. Ưu tiên lấy 2 mẫu PK (sau truyền 1-2h và cuối khoảng liều) để ước tính AUC theo cách tiếp cận Bayes.
3. Khi chuyển sang giám sát tỷ AUC/MIC, các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng xác định giá trị AUC mục tiêu cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn MRSA nặng nghi ngờ hoặc xác định với giả định MICvancomycin là ≤ 1 mg/L trong hầu hết các trường hợp. Vì tầm quan trọng của việc bắt đầu liệu pháp sớm và phù hợp, nên đạt đích vancomycin sớm trong vòng 24 – 48h đầu (A-II). Như vậy, sử dụng phương pháp giám sát AUC theo Bayes trong trường hợp này là thích hợp vì nó không yêu cầu xét nghiệm nồng độ vancomycin giai đoạn ổn định, từ đó cho phép đánh giá sớm khả năng đạt AUC mục tiêu.
4. Giám sát nồng độ đáy, mục tiêu 15-20 mg/L, đã không còn được khuyến cáo dựa trên những dữ liệu về hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân nhiễm khuẩn MRSA nặng (A-II). Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo giám sát vancomycin dựa trên nồng độ đáy hay AUC ở nhóm bệnh nhân nhiễm MRSA không xâm lấn hay các nhiễm khuẩn khác.
5. Khuyến cáo giám sát vancomycin cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn MRSA nặng nhằm duy trì ổn định AUC mục tiêu (giả định MIC = 1 mg/L cho đến khi xác định được MIC>1 hay <1). Ngoài nhiễm khuẩn MRSA, giám sát liều vancomycin còn được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ độc thận cao (như bệnh nhân hồi sức có sử dụng đồng thời các thuốc gây độc thận khác), bệnh nhân chức năng thận dao động (giảm nhanh hay cải thiện nhanh) và những bệnh nhân điều trị kéo dài (>3-5 ngày). Đề nghị tần suất thực hiện giám sát liều dựa trên đánh giá lâm sàng; giám sát hằng ngày hay thường xuyên có thể áp dụng cho bệnh nhân huyết động không ổn định (như bệnh thận mạn giai đoạn cuối), và giám sát 1 lần/ tuần cho bệnh nhân huyết động ổn định (B-II).

XÉT NGHIỆM ĐỘ NHẠY VANCOMYCIN

6. Dựa trên dữ liệu quốc gia về khảo sát tính nhạy cảm vancomycin hiện tại, trong hầu hết các trường hợp chỉ định liều theo kinh nghiệm, MIC vancomycin nên được giả định bằng 1 mg/L. Nếu MIC >1 mg/L, khả năng đạt AUC/MIC ≥400 của chế độ liều truyền thống là thấp; liều cao hơn có thể đem lại nguy cơ độc thận không cần thiết, và quyết định thay đổi liệu pháp nên dựa vào đánh giá lâm sàng. Ngoài ra, nếu MIC <1 mg/L, không khuyến cáo giảm liều để đạt mục tiêu AUC/MIC. Một lưu ý quan trọng là các hạn chế của các phương pháp đánh giá độ nhạy kháng sinh tự động, bao gồm sự thiếu chính xác và kết quả MIC thay đổi tùy theo các phương pháp được sử dụng (B-II).

TRUYỀN LIÊN TỤC VÀ TRUYỀN NGẮT QUÃNG

7. Đặc điểm dược động học của truyền liên tục (CI) gợi ý rằng đây là sự thay thế hợp lí cho liệu pháp truyền ngắt quãng (II) truyền thống khi mà AUC không đạt mục tiêu (B-II). Dựa trên các dữ liệu hiện có, có thể cân nhắc liều truyền trên bệnh nhân hồi sức như sau: liều tải 15-20 mg/kg, sau đó duy trì 30-40 mg/kg (có thể lên đến 60 mg/kg) truyền liên tục để đạt nồng độ mục tiêu duy trì ổn định 20-25 mg/L (B-II). AUC24 có thể tính đơn giản bằng cách nhân nồng độ giai đoạn ổn định (steady-state concentration) (ví dụ khoảng điều trị mong muốn từ 20-25 mg/L trong toàn bộ thời gian khoảng liều) với 24. Có thể dễ dàng đạt được nồng độ thuốc mong muốn nhờ vào thuận tiện thời gian lấy mẫu và điều chỉnh liều bằng cách thay đổi tốc độ truyền, là điều rất được mong muốn ở bệnh nhân hồi sức (B-II).
8. Nguy cơ độc thận với truyền liên tục có vẻ như tương đương hoặc thấp hơn truyền ngắt quãng với mục tiêu nồng độ duy trì là 15-25 mg/L và nồng độ đáy là 10-20 mg/L (B-II). Cần có thêm nghiên cứu xác định để so sánh nồng độ thuốc dựa trên đánh giá AUC24 và các yếu tố thuận lợi cho độc thận như sử dụng đồng thời các chất gây độc thận, lợi tiểu và/ hoặc vận mạch ở những bệnh nhân truyền liên tục với truyền ngắt quãng vancomycin.
9. Do tương tác của vancomycin và các thuốc khác thường sử dụng tại ICU, cần cân nhắc sử dụng đường truyền riêng hoặc catheters nhiều nòng khi truyền liên tục vancomycin (A-III).

LIỀU TẢI

10. Nhằm đạt nồng độ đích nhanh chóng trên bệnh nhân hồi sức nhiễm MRSA nghi ngờ hoặc xác định, cân nhắc vancomycin liều tải 20-35 mg/kg truyền ngắt quãng (B-II).
11. Liều tải nên được tính trên cân nặng thực tế và không quá 3000 mg (tham khảo Bảng liều cho người béo phì). Nên giám sát chế độ liều chặt chẽ và sớm hơn cho bệnh nhân béo phì (B-II).

LIỀU CHO BỆNH NHÂN BÉO PHÌ

12. Có thể cân nhắc liều tải 20-25 mg/kg theo cân nặng thực tế, tối đa 3000mg, cho bệnh nhân béo phì có nhiễm khuẩn nặng (B-II). Liều vancomycin duy trì khởi đầu có thể được tính bằng công thức PK ước tính độ thanh thải vancomycin và giá trị đích AUC ở người béo phì. Liều duy trì theo kinh nghiệm cho hầu hết các bệnh nhân béo phì thường không quá 4500 mg/ngày, tùy thuộc chức năng thận của họ (B-II). Khuyến cáo theo dõi sớm và thường xuyên AUC thuốc để chỉnh liều, đặc biệt khi liều dùng theo kinh nghiệm vượt quá 4000 mg/ngày (A-II). Khuyến cáo đo nồng độ đỉnh và nồng độ đáy để cải thiện độ chính xác khi ước tính AUC vancomycin và tối ưu liều duy trì cho bệnh nhân béo phì, tương tự khuyến cáo số 2 và 5 cho người không béo phì.

BỆNH THẬN VÀ CÁC LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN

LỌC MÁU NGẮT QUÃNG

13. Khuyến cáo ở bảng sau về liều tải và liều duy trì vancomycin cho bệnh nhân lọc máu, tùy vào tính thấm màng lọc và thời điểm bổ sung thuốc trong hay sau khi lọc (B-II).

14. Vì chưa có đủ dữ liệu có giá trị cho nghiên cứu AUC < 400 mg.h/L nên việc giám sát liều dựa trên nồng độ thuốc trong máu trước lọc và ngoại suy để ước tính AUC là được áp dụng thực hành nhiều nhất. Duy trì nồng độ thuốc trong máu trước lọc từ 15-20 mg/L xem như đạt được AUC 400-600 mg.h/L trong 24h trước đó (C-III). Theo dõi nồng độ thuốc trong máu trước lọc nên thực hiện ít nhất 1 lần/ tuần và nên điều chỉnh liều tiếp sau đó dựa trên kết quả có được, ngược lại với khuyến cáo liều dựa trên cân nặng nghiêm ngặt trước đây mặc dù những khuyến cáo này giúp tính được liều khởi đầu hữu ích cho đến khi nồng độ trong máu được xác định (B-II).

CÁC LIỆU PHÁP LỌC MÁU HỖN HỢP

15. Nên sử dụng liều tải 20-25 mg/kg cân nặng thực tế vì phải thừa nhận rằng các phương pháp lọc máu hỗn hợp này thực sự làm đào thải vancomycin (B-III). Không nên trì hoãn liều khởi đầu để đợi cuộc lọc kết thúc. Nên bổ sung một liều duy trì 15 mg/kg sau khi cuộc lọc hỗn hợp kết thúc hoặc trong thời gian 60 – 90 phút lọc cuối, giống như thực hiện khi lọc tiêu chuẩn (B-III). Cần thực hiện giám sát liều để hướng dẫn định liều cho các liều tiếp theo.

LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC (CRRT)

16. Nên sử dụng liều tải 20 – 25 mg/kg theo cân nặng thực tế ở bệnh nhân lọc máu liên tục (CRRT) với liều lọc như khuyến cáo trước đây của KDIGO – từ 20-25 mL/kg/h (B-II). Với CRRT liều lọc 20-25 mL/kg/h, nên dùng liều vancomycin duy trì là 7.5 – 10 mg/kg mỗi 12h (B-II). Chọn liều duy trì và khoảng cách liều nên dựa trên xét nghiệm theo dõi nồng độ thuốc trong máu, và nên thực hiện theo dõi nồng độ thuốc trong vòng 24h đầu để đảm bảo đạt mục tiêu AUC/MIC. Trên những bệnh nhân quá tải dịch, có thể giảm liều vì bệnh nhân sẽ được rút bớt dịch và thể tích phân bố (Vd) thuốc sẽ giảm. Việc sử dụng vancomycin truyền liên tục cho bệnh nhân CRRT đang ngày càng phổ biến và phương pháp này có thể thay thế cho truyền ngắt quãng, đặc biệt khi áp dụng lọc với tốc độ dòng (siêu lọc/thẩm tách) cao (B-II).

TRẺ EM

17. Dựa trên các dữ liệu có được trên người trưởng thành với mục tiêu AUC là 400 – 600 mg.h/L (nhưng có thể lên đến 600 mg.h/L trong trường hợp giả định MIC vancomycin ≤1 mg/L cho MRSA), khuyến cáo liều khởi đầu cho trẻ em nhiễm MRSA nghi ngờ hoặc xác định (bao gồm viêm phổi, viêm mủ cơ, viêm tủy xương đa ổ, vãng khuẩn huyết có biến chứng và viêm cân mạc hoại tử) có chức năng thận bình thường:
1. 60 – 80 mg/kg/ngày, chia liều mỗi 6h, cho trẻ tuổi từ 3 tháng đến < 12 tuổi HOẶC:
2. 60 – 70 mg/kg/ngày, chia liều mỗi 6-8h, cho trẻ ≥12 tuổi (A-II).

Liều tối đa hằng ngày theo kinh nghiệm thường là 3.600 mg ở trẻ có chức năng thận bình thường (C-III). Đa số trẻ không cần đến liều quá 3.000 mg/ngày và việc chỉnh liều nên dựa trên giám sát nồng độ thuốc để đạt mục tiêu AUC/MIC. Khuyến cáo giám sát liều thuốc sớm khi dùng liều quá 2.000 – 3.000mg/ ngày (A-III). Hơn nữa, việc giám sát nồng độ thuốc và đánh giá chức năng thận chặt chẽ cần được ưu tiên trên bệnh nhân có độ thanh thải thận kém vì thường cần giải pháp cho các bất thường chức năng thận xảy ra trong 5 ngày đầu điều trị.

18. Giám sát điều trị vancomycin theo AUC, thường dùng ước tính Bayesian, được đề nghị cho bệnh nhi ở tất cả các nhóm tuổi, dựa trên các ghi nhận về độ thanh thải vancomycin thay đổi theo quá trình tăng trưởng từ trẻ sơ sinh đến trẻ vị thành niên. Dựa trên các dữ liệu hiện có, đề nghị giám sát liều thuốc theo AUC ở bệnh nhi tương tự cách tiếp cận ở người lớn, bao gồm việc áp dụng ước tính Bayesian bằng đo 1 nồng độ đáy hoặc công thức PK lần đầu với 2 nồng độ (B-II). Chiến lược định liều theo AUC Bayesian có thể là cách tiếp cận tối ưu để cá thể hóa liều vancomycin ở trẻ em vì nó có thể kết hợp các độ tuổi, cân nặng và chức năng thận khác nhau. Cần phải theo dõi nồng độ thuốc trong máu và chức năng thận vì độ thanh thải vancomycin và creatinine không phải lúc nào cũng tương quan tốt ở trẻ em. Ngoài ra, để tăng liều tích cực nhằm duy trì mục tiêu AUC đồng thời giảm nguy cơ AKI tiềm tàng trong điều trị MRSA cũng cần phải theo dõi nồng độ thuốc.
19. Có thể bắt đầu giám sát điều trị vancomycin trong vòng 24-48h đầu cho nhiễm khuẩn MRSA nặng ở trẻ em, cũng như người lớn (B-III). Bất kỳ sự trì hoãn điều trị nào cũng nên được đánh giá dựa trên mức độ nặng của nhiễm khuẩn và đánh giá lâm sàng. Nên chỉnh liều cho bệnh nhân giảm chức năng thận, béo phì (xem thêm mục Béo phì ở trẻ em) và những bệnh nhân có dùng kèm các thuốc độc thận khác. Sau khi dùng liều khởi đầu, việc chỉnh liều là rất quan trọng trên những bệnh nhân giảm chức năng thận cấp nhưng tiếp tục chỉnh liều (đặc biệt trong 5 ngày đầu điều trị) cũng có thể cần thiết cho những bệnh nhân có hồi phục chức năng thận. Duy trì hay tiếp tục giảm liều cũng có thể cần thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân giảm chức năng thận mạn và có điều trị các thuốc gây độc thận đồng thời (B-III).
20. Vancomycin trong máu có thể được duy trì tối ưu dưới ngưỡng AUC 800 mg.h/L và nồng độ đáy 15 mg/L để hạn chế tối đa nguy cơ AKI (B-II). Tính an toàn của liều vancomycin trên 80 mg/kg/ngày chưa được đánh giá. Đề nghị tránh dùng liều vancomycin ≥100 mg/ngày vì dường như vượt quá các giá trị ngưỡng nêu trên (B-III).
21. Chưa có dữ liệu đầy đủ để xây dựng khuyến cáo về liều tải cho bệnh nhi béo phì. Có thể cân nhắc liều tải từ các nghiên cứu cho người lớn nhưng cần tiến hành thêm các nghiên cứu để đánh giá liều thích hợp cho các nhóm bệnh nhi từ trẻ sơ sinh đến trẻ vị thành niên (C-III).

TRẺ BÉO PHÌ

22. Các dữ liệu cho thấy bệnh nhi béo phì dường như có lượng thuốc trong máu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trẻ có cân nặng bình thường khi liều thuốc được tính trên cân nặng (mg/kg), nhưng sự khác biệt này chưa được chứng minh có đủ quan trọng trên lâm sàng để có thể đưa ra đề nghị một chế độ liều vancomycin mg/kg khác theo kinh nghiệm ở bệnh nhi béo phì thời điểm hiện tại. Tương tự trẻ không béo phì, trẻ béo phì <12 tuổi, so với trẻ béo phì ≥12 tuổi, có thể cần liều mg/kg cao hơn (B-II).
23. Giám sát điều trị dường như có giá trị đặc biệt trên bệnh nhi béo phì đối với đáp ứng điều trị và nguy cơ AKI. Các khuyến cáo giám sát điều trị riêng cho bệnh nhi không béo phì cũng có thể áp dụng cho bệnh nhi béo phì (B-II).
24. Khuyến cáo liều tải 20 mg/kg tổng cân nặng thực trên bệnh nhi béo phì (A-III).

TRẺ SƠ SINH

25. Liều khuyến cáo để đạt AUC 400 mg.h/L (giả định MIC là 1 mg/L) ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi: 10-20 mg/kg mỗi 8-48h, tùy thuộc tuổi sau kinh chót (postmenstrual age), cân nặng và nồng độ Creatinine huyết thanh (A-II). Giám sát liều và chỉnh liều theo AUC, ưu tiên sử dụng ước tính Bayesian, có thể đạt được mức nồng độ vancomycin mục tiêu tốt nhất dường như là yêu cầu phải có để đạt được thành công điều trị nhiễm khuẩn MRSA cho tất cả trẻ sơ sinh, bất kể tuổi thai và tuổi thời gian. Các khuyến cáo về giám sát liều theo AUC cho trẻ em cũng nên áp dụng cho trẻ sơ sinh (xem Khuyến cáo số 18, A-III).

Tài liệu tham khảo

Mọi người xem trong bài gốc nhé 😁