📖

Translator: Phan Văn Minh Quân

Giới thiệu

Các xét nghiệm đông máu cổ điển (đặc biệt là INR) thất bại một cách thảm hại trong xơ gan. Một cách tiếp cận tối ưu hơn chính là đo độ đàn hồi cục máu (TEG/ROTEM), giúp hiểu được cân bằng chung giữa tiền đông và chống đông trên nhóm bệnh nhân này. Đây không phải là điều gì quá mới mẻ — vấn đề này đã được bàn luận trong một bài viết từ năm 2015 (nếu bạn chưa quen với khái niệm này, nó sẽ được giải thích trong bài viết nói trên).

Thật không may, triển khai sử dụng TEG trong xơ gan gặp nhiều khó khăn vì một số lý do sau:

Chiến lược sử dụng TEG thực thụ vẫn chưa được biết rõ. Chính xác thì TEG nên được sử dụng như thế nào để hướng dẫn truyền máu?
Thiếu hụt các dữ liệu tiến cứu chứng minh rằng TEG vượt trội hơn so với các xét nghiệm đông máu cổ điển trong xuất huyết không liên quan phẫu thuật.
Nhiều bác sĩ được đào tạo nội khoa không quen thuộc với TEG.

Do đó, tồn tại một tiêu chuẩn kép kỳ lạ liên quan đến việc sử dụng TEG để hướng dẫn truyền máu trong xơ gan. Trong phòng mổ, TEG được sử dụng, được xác nhận, và được chấp thuận rộng rãi. Trong khi đó, tại ICU, TEG vẫn chưa được sử dụng đúng mức. Sự khác biệt này không hợp lý chút nào (vì đông máu là đông máu).

Bài viết này sẽ xem xét một số RCT so sánh giữa TEG với các xét nghiệm đông máu cổ điển. Đây là một sự thiết đãi hiếm có! Phần lớn các xét nghiệm đông máu cổ điển không có bất kỳ RCT nào ủng hộ (vd: kiểm tra nồng độ INR trong xơ gan được ủng hộ bởi — bạn đoán xem — không một RCT nào). Thay vì “điều trị” các con số chỉ vì điều đó có vẻ đúng, một RCT cho phép chúng ta kiểm tra xem điều này có thực hữu ích với bệnh nhân hay không.

Bốn RCT so sánh giữa xét nghiệm đông máu cổ điển và TEG

Wang và cộng sự (2010): “Truyền máu dựa trên TEG làm giảm nhu cầu truyền máu chu phẫu trong phẫu thuật ghép gan toàn bộ đúng vị trí: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng”

Đây là một RCT đơn trung tâm bao gồm 28 bệnh nhân được ghép gan [1]. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm, với chiến lược như sau:

Nhóm sử dụng các xét nghiệm đông máu cổ điển:

Tiểu cầu <50 K/uL → Truyền tiểu cầu.
Fibrinogen <100 mg/dL → Truyền tủa lạnh.
INR >1.5 lần chứng → Truyền plasma tươi đông lạnh (FFP).

Nhóm sử dụng TEG:

Đông máu được theo dõi thông qua TEG hoạt hóa kaolin.
R-time kéo dài (>10 phút) → Truyền plasma tươi đông lạnh (FFP).
MA giảm (<55 mm) → Truyền tiểu cầu.
Góc alpha giảm (<45 độ) → Truyền tủa lạnh.

Những bệnh nhân trong nhóm TEG nhận FFP trung bình ít hơn 1 nửa so với nhóm còn lại (bảng dưới). Nhóm TEG có xu hướng mất máu ít hơn.

Nghiên cứu này cho thấy rằng chiến lược truyền máu dựa vào TEG có thể mang lại lợi ích tiềm năng và an toàn trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ rối loạn đông cầm máu lớn (phẫu thuật gan). Ngụ ý rằng chiến lược truyền máu dựa vào các xét nghiệm cổ điển sẽ dẫn đến lạm dụng quá mức các chế phẩm máu. Tuy nhiên, độ mạnh của nghiên cứu này bị giới hạn do cỡ mẫu nhỏ.

Kumar và cộng sự (2019): “Sử dụng chế phẩm máu dựa vào TEG trên những bệnh nhân xơ gan có xuất huyết không do vỡ trướng: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng”

Đây là RCT bao gồm 96 bệnh nhân xơ gan có chảy máu không do vỡ giãn tĩnh mạch trướng [2]. Tiêu chuẩn chọn bệnh chính là:

Vẫn đang chảy máu, sau nội soi dạ dày - tá tràng cho thấy không phải chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch trướng.
Rối loạn đông máu đáng kể (được định nghĩa là INR >1.8 và/hoặc tiểu cầu <50 K/uL).
Không sử dụng chống đông hoặc kháng tiểu cầu.
Không chạy thận nhân tạo kéo dài.

Những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm là truyền máu dựa vào TEG và truyền máu dựa vào các xét nghiệm đông máu cổ điển, theo quy trình sau:

Nhóm sử dụng xét nghiệm đông máu cổ điển:

INR >1.8 → Truyền FFP.
Tiểu cầu <50 K/uL → Truyền tiểu cầu.
Fibrinogen <80 mg/dL → Truyền tủa lạnh.

Nhóm sử dụng TEG (giống với nghiên cứu của Wang và cộng sự ở trên) [1]:

Đông máu được theo dõi thông qua TEG hoạt hóa kaolin.
R-time kéo dài (>10 phút) → Truyền plasma tươi đông lạnh (FFP).
MA giảm (<55 mm) → Truyền tiểu cầu.
Góc alpha giảm (<45 độ) → Truyền tủa lạnh.

Các nhóm bệnh nhân được ghép cặp tốt ban đầu và nhìn chung có rối loạn đông máu nặng. Sau đây là các đặc điểm cơ bản của nhóm bệnh nhân tổng thể:

Đông máu enzym:

INR: kéo dài >1.8 trong 90% số bệnh nhân.
R-time: kéo dài >10 phút trong 60% số bệnh nhân.

Chức năng tiểu cầu:

Số lượng tiểu cầu: <50 K/uL trong 80% số bệnh nhân.
Biên độ tối đa (MA): <55 mm trong 53% số bệnh nhân.

Chức năng Fibrinogen:

Fibrinogen: <80 mg/dL trong 95% số bệnh nhân.
Góc alpha: <45 độ trong 60% số bệnh nhân.

Rõ ràng ngay từ những đặc điểm cơ bản này là bệnh nhân trong nhóm TEG sẽ được bù ít chế phẩm máu hơn. Và điều này thực sự đã được chứng minh: những bệnh nhân trong nhóm TEG được nhận các loại chế phẩm máu ít hơn (bảng dưới). Một số bệnh nhân trong nhóm TEG đã không nhận bất kỳ chế phẩm máu nào, trong khi điều này không bao giờ xảy ra ở nhóm dựa vào xét nghiệm đông máu cổ điển.

Như được mô tả ở trên, những bệnh nhân trong nhóm TEG ít có khả năng gặp biến chứng liên quan truyền máu hơn rất nhiều so với nhóm còn lại (p<0,001). Điều này không có gì là bất ngờ, vì nó gần như được đảm bảo bởi một chiến lược truyền máu hạn chế hơn (dựa vào TEG).

Về vấn đề cầm máu thì sao? Không có sự khác biệt về lượng hồng cầu cần truyền. Tuy nhiên, những bệnh nhân trong nhóm TEG ít bị chảy máu tái phát hơn và có thời gian nằm ICU ít hơn.

Đây là RCT lớn nhất so sánh TEG và các xét nghiệm đông máu cổ điển. Nó cho thấy rằng chiến lược truyền máu truyền thống sẽ dẫn đến bồi phụ máu quá mức và gây ra nhiều tác dụng phụ từ các chế phẩm máu, đồng thời dẫn đến khả năng cầm máu kém hơn! Tại sao lại như vậy? Đó là vì nhiều bệnh nhân trong nghiên cứu này bị bệnh lý dạ dày tăng áp cửa. Truyền máu quá mức sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, làm tăng áp lực thúc đẩy tình trạng chảy máu này.

Rout và cộng sự (2019): “Truyền máu dựa vào TEG trên những bệnh nhân xơ gan xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch trướng”

Nghiên cứu này đã đưa TEG tiến thêm một bước, áp dụng trong xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch trướng — thường là dạng chảy máu nghiêm trọng nhất gặp phải trong xơ gan [3]. Tiêu chuẩn chọn bệnh chính gồm:

Xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch trướng.
Rối loạn đông máu nặng (được định nghĩa là tiểu cầu <50 K/uL và/hoặc INR >1.8).
Không sử dụng thuốc kháng tiểu cầu hoặc NOACs (thuốc chống đông đường uống thế hệ mới).
Không suy thận cấp hay mạn.
Không sốc.
Không nhiễm khuẩn huyết.

Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhóm, một nhóm dựa vào các xét nghiệm đông máu cổ điển, nhóm còn lại dựa vào TEG, được bù chế phẩm máu theo quy trình bên dưới. Quy trình này khác với quy trình ở trên. Một khác biệt là họ đã sử dụng TEG tự nhiên (thay vì là TEG hoạt hóa kaolin, là xét nghiệm nhanh hơn và do đó thường được sử dụng để hướng dẫn truyền máu khi xuất huyết).

Nhóm dựa vào xét nghiệm đông máu cổ điển:

INR >1.8 → Truyền FFP.
Tiểu cầu <50 K/uL → Truyền tiểu cầu.

Nhóm dựa vào TEG (điểm cắt dựa vào các giá trị nằm ngoài khoảng giới hạn bình thường) [4]:

R-time kéo dài >15 phút → Truyền FFP.
MA giảm (<30 mm) → Truyền tiểu cầu.

Những bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào nhánh TEG nhận ít chế phẩm máu hơn và có nguy cơ tái xuất huyết ít hơn. Có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong trong nhóm TEG, nhưng nghiên cứu này không đủ mạnh để chứng minh điều này. Kết quả này giống với kết quả của nghiên cứu trước của Kumar và cộng sự [2]: chiến lược dựa vào TEG liên quan đến việc sử dụng ít chế phẩm máu hơn, đồng thời đạt được khả năng cầm máu tốt hơn.

Một điểm thú vị trong nghiên cứu này là không một đơn vị tủa lạnh nào được sử dụng và nồng độ fibrinogen không hề được kiểm tra! Mặc dù vậy, những bệnh nhân ở nhóm TEG đã làm rất tốt. Làm thế nào có thể vượt qua mà không cần đến tủa lạnh? Hãy cùng tìm hiểu thêm về câu hỏi hóc búa này ở phần dưới.

De Pietri (2016): “Sử dụng chế phẩm máu dựa vào TEG trước thực hiện thủ thuật xâm lấn trong xơ gan có rối loạn đông máu nặng: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng”

Đây là một nghiên cứu sử dụng TEG để hướng dẫn truyền máu trước khi thực hiện các thủ thuật khác nhau (như bảng trên) [5]. Tiêu chuẩn chọn bệnh chính bao gồm:

Rối loạn đông máu nặng (được định nghĩa là INR >1.8 và/hoặc tiểu cầu <50 K/uL).
Đang không chảy máu.
Không sử dụng thuốc chống đông hoặc kháng tiểu cầu.
Không lọc máu.
Không nhiễm khuẩn huyết.

Nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm xét nghiệm đông máu cổ điển hoặc nhóm TEG. Cũng như Rout và cộng sự (2019) [3], nghiên cứu này đã sử dụng xét nghiệm TEG tự nhiên. Hai nhóm này được điều trị như sau:

Nhóm dựa vào xét nghiệm đông máu cổ điển:

INR >1.8 → Truyền FFP.
Tiểu cầu <50 K/uL → Truyền tiểu cầu.

Nhóm dựa vào TEG:

R-time tăng đáng kể (>40 phút, so với khoảng giới hạn bình thường là 12-26 phút) → Truyền FFP.
MA giảm đáng kể (<30 mm, so với khoảng giới hạn bình thường là 42-63 mm) → Truyền tiểu cầu.

Tất cả bệnh nhân trong nhóm xét nghiệm đông máu cổ điển đều được truyền chế phẩm máu, trong khi 83% số bệnh nhân trong nhóm TEG không nhận bất kỳ chế phẩm máu nào (bảng dưới). Chỉ một bệnh nhân có biến chứng xuất huyết (một bệnh nhân trong nhóm xét nghiệm đông máu cổ điển được chọc tháo báng lượng lớn).

Nghiên cứu này đã một lần nữa cho thấy xét nghiệm đông máu cổ điển có thể dẫn tới lạm dụng chế phẩm máu quá mức. Thật không may, nghiên cứu này không đủ cơ sở để đánh giá kết cục lấy người bệnh làm trung tâm (vd: tác dụng phụ của truyền máu).

Dung hòa các quy trình truyền máu dựa vào TEG khác nhau

Bốn nghiên cứu nói trên được chia làm 2 chiến lược truyền máu dựa vào TEG.

Wang và cs & Kumar và cs [1][2]:

R-time kéo dài → Truyền FFP.
MA thấp → Truyền tiểu cầu.
Góc alpha thấp → Truyền fibrinogen.

Rout và cs & De Pietri và cs [3][5]:

R-time kéo dài → Truyền FFP.
MA thấp → Truyền tiểu cầu.

TEG/ROTEM trong xơ gan: Đã đến lúc triển khai trên lâm sàng?