‘Thiếu dòng’ chỉ là sự khởi đầu…

Các chẩn đoán phân biệt quan trọng bao gồm:

• Giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết/tràn máu màng phổi.
• Chèn ép tĩnh mạch chủ trên và/hoặc nhĩ phải do tràn máu màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi lượng lớn (”hiệu ứng chèn ép”).
• Biến chứng do đặt cannula ECMO ở cổ (ví dụ: tụ máu tại chỗ).
• Huyết khối tại vị trí đặt cannula (ít có khả năng trong tình huống này do sự thay đổi qua cấu hình lưu lượng cao gần đây).
• Gập hoặc tắc nghẽn hệ thống dây dẫn.

Siêu âm phổi được thực hiện tại giường cho thấy có tràn dịch màng phổi lượng lớn kèm vách hóa, chèn ép tĩnh mạch chủ trên (SVC) và nhĩ phải (RA).

Các liệu pháp tiềm năng bao gồm:

• Kiểm soát hỗ trợ/bảo tồn (như đã mô tả trong CA LÂM SÀNG ở đây: giảm lưu lượng ECMO để phòng ngừa “suckdown”, tiếp tục tối ưu tiền gánh và thuốc co mạch, phòng tránh sự thay đổi áp lực lồng ngực với an thần và giãn cơ đầy đủ).
• Chọc dịch màng phổi (nhưng dẫn lưu không có khả năng giải quyết được các khối vách hóa)
• Phẫu thuật nội soi lồng ngực dưới hỗ trợ của video (VATS)

Nguy cơ chảy máu của bất kỳ thủ thuật nào thực hiện trên một bệnh nhân ECMO là rất đáng kể và có khả năng gây nguy hiểm tính mạng. Xuất huyết là biến chứng phổ biến nhất của ECMO, do nhu cầu chống đông hệ thống dây dẫn cũng như các yếu tố liên quan tới dây dẫn.

Mọi can thiệp cần phải được đánh giá kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.

Bạn vẫn tiếp tục hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân thêm 2 ngày nữa dù ‘thiếu dòng’ (SaO2 >90%, tần số tim <120 l/p, noradrenaline <10 mcg/ph, lactate <4 mM) nhưng cuối cùng quyết định tiến hành VATS, sau khi đã thảo luận với đội ngũ phẫu thuật lồng ngực.

Hầu hết các trung tâm ECMO ủng hộ tạm ngưng chống đông trong vòng 12 tiếng trước, và 24 tiếng sau, các thủ thuật lớn.

Hệ thống dây dẫn ECMO hiện đại ngày nay được “tráng” heparin hoàn toàn, giúp giảm nguy cơ hình thành huyết khối (trong thời gian ngắn không có chống đông) khi so với các hệ thống dây dẫn cũ.

Trên đường trở về thì phòng mổ sau VATS, bệnh nhân vẫn ổn định.

PFHb >0.10 g/dL là một chỉ điểm nhạy của tan máu. Một bệnh nhân chạy ECMO không được chống đông sẽ làm dấy lên lo ngại rằng huyết khối bắt đầu xuất hiện, có thể gây tan máu.

PFHb tăng giả tạo có thể xảy ra nếu lấy máu không được tối ưu. Nếu ít nghi ngờ tan máu, nên lặp lại xét nghiệm để kiểm tra.

Trong trường hợp này, PFHb tăng được xác nhận. Dựa vào thông tin này, bạn quyết định khởi động lại heparin truyền liên tục.

5 giờ sau khi sử dụng lại heparin, bệnh nhân bắt đầu tụt huyết áp và cần nâng liều noradrenaline. Bạn nhận thấy có 1 lít máu đã “chảy” ra từ ống dẫn lưu ngực phải của bệnh nhân.

Xuất huyết đáng kể từ một phổi hoại tử có thể rất khó để kiểm soát. Bệnh nhân này có nguy cơ cao tử vong.

Việc điều trị bao gồm:

• Hồi sức
• Ngưng heparin và xem xét “đối kháng” bằng protamine (mặc dù việc làm này làm tăng nguy cơ huyết khối dây dẫn, nó vẫn cần thiết đối với tình trạng xuất huyết đe dọa tính mạng).
• Kích hoạt quy trình truyền máu lượng lớn.
• Sử dụng một thiết bị làm ấm máu để truyền dịch nhanh thông qua một đường truyền có nòng lớn (ví dụ: đường RICC hoặc catheter Swan) với việc sử dụng sớm các chế phẩm máu.
• Hội chẩn các bác sĩ huyết học truyền máu.
• Đánh giá lại bilan đông máu, điều chỉnh rối loạn đông máu và các bất thường chảy máu khác nếu có (vd: tiểu cầu, INR, hạ canxi máu, và các thuốc gây xuất huyết có thể đối kháng được).
• Điều chỉnh nhiễm toan và tránh tăng thân nhiệt.
• Xem xét can thiệp phẫu thuật thêm
• Nhanh chóng hội chẩn với bác sĩ ngoại lồng ngực để xác định liệu có thể phẫu thuật thêm hay không.
• Các lựa chọn điều trị tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng phổi hoại tử quan sát thấy trong cuộc mổ và (những) thủ thuật đã được thực hiện trước đó. Có thể bao gồm:
• Điều trị cục bộ và kiểm soát tiêu điểm chảy máu thông qua phẫu thuật mở ngực.
• Cắt thùy phổi hoặc cắt phổi.
• Xem xét nút mạch ở một số ca có chọn lọc.
• Thông báo với gia đình
• Phải thông báo với người thân về sự trở nặng đáng kể của người bệnh,
• Tốt nhất là bác sĩ có kinh nghiệm (cọc 1) giải thích trực tiếp cho người thân, luôn hỗ trợ cho người thân bệnh nhân liên tục.
• Trừ khi xuất huyết được giải quyết, nếu không bệnh nhân sẽ trở nặng nhanh chóng, không thể hỗ trợ được nữa và mục tiêu chăm sóc lúc này có thể cần phải chuyển từ điều trị chữa bệnh sang chăm sóc giảm nhẹ.