Tăng tiêu sợi huyết & ECMO
Tăng tiêu sợi huyết & ECMO

Tăng tiêu sợi huyết & ECMO

icon
Translator: Phan Văn Minh Quân

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, được chuyển đến trung tâm ECMO. Bệnh nhân đã nằm ICU 3 ngày vì viêm phổi cộng đồng nặng với hình ảnh thâm nhiễm phổi 2 bên và đang được sử dụng thuốc vận mạch liều cao. Bệnh nhân tiếp tục bị hạ oxy máu dù đã tối ưu máy thở tối đa và thông khí nằm sấp. SpO2 của bệnh nhân là 86%, PaO2 là 50 mmHg với FiO2 100% và PEEP 20 cmH20.

Nhóm của bạn quyết định thực hiện V-V ECMO. Bệnh nhân được đặt V-V ECMO đùi - đùi với cannula hút máu đa tầng 21F và cannula trả máu 19F.

Công thức máu và chức năng đông máu trước khi thực hiện ECMO như sau:

  • INR 1.3
  • APTT 30s
  • Fibrinogen 2.5 g/L
  • D-dimer 1.7 mcg/mL
  • Haemoglobin 110 g/L
  • Tiểu cầu 150 K/uL

Bệnh nhân được truyền heparin duy trì 500 UI/h (không bolus) đồng thời với hệ thống ECMO nhằm chống đông hệ thống với mục tiêu APTT là 50-70 giây.

‣
Q1. Giải thích cơ sở lý luận của việc chống đông bằng heparin khi chạy ECMO?

Một tuần sau, bệnh nhân đang được chạy ECMO cấu hình lưu lượng cao (VV-V) với SpO2 là 94%, lưu lượng ECMO là 4.5 L/ph với số vòng quay (RPM) 3300 vòng/ph. Lưu lượng khí quét (FGF) là 6 L/ph. Nhịp tim 110 l/ph, HA 90/55 mmHg với Noradrenaline 10 mcg/ph. PaO2 là 88 mmHg. Bệnh nhân đang được duy trì heparin 1500 UI/h.

Xét nghiệm cận lâm sàng và gradient áp lực xuyên màng (TMP) như sau: INR 1.5, APTT 55 giây, fibrinogen 1.6 g/L, D-dimer 12 mcg/mL, haemoglobin 75 g/L, tiểu cầu 90 K/uL, Hb tự do trong huyết tương = 0.5 g/dL, PaO2 trước quả 100 mmHg, PaO2 sau quả 150 mmHg, gradient áp lực xuyên màng (TMP) là 50 mmHg.

‣
Q2. Giải thích kết quả trên. Điều gì đang xảy ta?
‣
Q3. Cơ chế nào gây giảm fibrinogen máu sau khi khởi trị ECMO?
‣
Q4. Tại sao một số bệnh nhân ECMO dễ bị tăng tiêu sợi huyết?
‣
Q5. Các xét nghiệm nào giúp xác nhận tình trạng tăng tiêu sợi huyết?

4 giờ sau, bạn lặp lại xét nghiệm chức năng đông máu toàn phần. D-dimer và Hb tự do trong huyết thanh tăng lên và fibrinogen giảm thấp. Bạn ngay lập tức tập hợp mọi người và thay hệ thống ECMO khẩn cấp → xem ca lâm sàng này.

Tài liệu tham khảo

  1. Cooper E, Burns J, Retter A, Salt G, Camporota L, Meadows CI, et al. Prevalence of venous thrombosis following venovenous extracorporeal membrane oxygenation in patients with severe respiratory failure. Crit Care Med. (2015) 43:e581–4. doi: 10.1097/CCM.0000000000001277 [pubmed]
  2. Menaker J, Tabatabai A, Rector R, Dolly K, Kufera J, Lee E, et al. Incidence of cannula-associated deep vein thrombosis after veno-venous extracorporeal membrane oxygenation. ASAIO J. (2017) 63:588–91. doi: 10.1097/MAT.0000000000000539 [pubmed]
  3. Doyle AJ, Hunt BJ. Current Understanding of How Extracorporeal Membrane Oxygenators Activate Haemostasis and Other Blood Components. ELSO Guideline. Accessed 15 April 2019. Available at URL: https://www.elso.org/portals/0/files/elsoanticoagulationguideline8-2014-table-contents.pdf
  4. Passmore MR, Fung YL, Simonova G, Foley SR, Diab SD, Dunster KR, et al. Evidence of altered haemostasis in an ovine model of venovenous extracorporeal membrane oxygenation support. Crit Care (2017) 21:1-9. doi: 10.1186/s13054-017-1788-9 [pubmed]
  5. McVeen RV, Lorch V, Carroll RC, Goldberg L, Keszler M, Podlasek S, et al. Letter to the editor: Changes in fibrinolytic factors in newborns during extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Am J Hematol. (1991) 38:254–55. [pubmed]
  6. Doyle AJ, Hunt BJ. Current Understanding of How Extracorporeal Membrane Oxygenators Activate Haemostasis and Other Blood Components. (2018) Front Med. 5:352. doi: 10.3389/fmed.2018.00352 [pubmed]
  7. Nickson CP. Thromboelastogram (TEG). Critical Care Compendium. LITFL.com. Accessed 15 April 2019. Available at URL: https://litfl.com/thromboelastogram-teg/
  8. Yartsev A. Intepretation of abnormal ROTEM data. DerangedPhysiology.com. Accessed 15 April 2019. Available at URL: https://derangedphysiology.com/main/required-reading/haematology-and-oncology/Chapter%201.2.0.1/intepretation-abnormal-rotem-data