Vai trò của POCUS trong V-A ECMO

Siêu âm có 3 vai trò trong kiểm soát ECMO:

• Khởi đầu.
• Cai ECMO.
• Xử lý báo động (ổn định và không ổn định)

Siêu âm được sử dụng khi khởi đầu ECMO theo 3 cách [1]:

Trong ECPR, không phải tất cả các lựa chọn này đều phù hợp hay khả thi. Siêu âm trong ECPR có thể được sử dụng cho:

• Lựa chọn bệnh nhân (vd: loại trừ bóc tách, xuất huyết do CPR kéo dài).
• Tiếp cận mạch máu và xác nhận vị trí wire và cannula.
• Đánh giá biến chứng sau khi khởi đầu ECMO (vd: hở van ĐMC, xuất huyết do CPR kéo dài).

Đây là mặt cắt 2 tĩnh mạch chủ khi siêu âm tim qua ngã thực quản (TOE). Mặt cắt 2 tĩnh mạch chủ đoạn giữa thực quản (góc đầu dò 90 đến 110 độ) được sử dụng để xác nhận vị trí của wire trong tĩnh mạch khi đặt V-A và V-V, và để hướng dẫn vị trí của cannula.

Lý tưởng là cannula hút máu ở tĩnh mạch đùi trong V-A ECMO được đưa nhẹ vào trong nhĩ phải (RA). Trong V-V ECMO thì vị trí này thuộc về cannula trả máu.

Wire đúng vị trí sẽ đi qua tĩnh mạch gan. Cannula KHÔNG được đi quá nhĩ phải vào tĩnh mạch chủ trên (SVC) - cần phải quét đầu dò cẩn thận để quan sát đầu ống, tránh điều này xảy ra.

Đây là mặt cắt dưới sườn khi siêu âm tim qua thành ngực (TTE), quan sát thấy tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và nhĩ phải (RA). Đây là hình ảnh thường thu được trong quá trình luồn wire và đặt cannula, trừ khi mặt cắt dưới sườn kém, lúc này cần phải siêu âm tim qua ngã thực quản. Mặt cắt này được sử dụng với mục đích tương tự như mặt cắt 2 tĩnh mạch chủ trên TOE để xác nhận vị trí wire và cannula chính xác. Vì SVC không được quan sát rõ ràng, đầu cannula phải được nhìn thấy và xác nhận trong RA/IVC.

Mất mạch đập.

Có 3 nguyên nhân có thể:

• Suy bơm (pump failure).
• Chảy máu/Giảm thể tích tuần hoàn.
• Chèn ép tim.

Có thể sử dụng siêu âm tim để đánh giá tình trạng huyết động và xác định các biến chứng trong tình huống này, cụ thể là [2-4]:

Ở trên là các hình ảnh chứng minh chức năng tống máu thất trái giảm nặng.

Khả năng tống máu không đầy đủ của thất trái được chứng minh bởi các dấu hiệu sau:

• Thất trái giãn, không co bóp hoặc co bóp rất kém.
• Van động mạch chủ không mở hoặc chỉ mở gián đoạn.
• Đẩy lệch vách liên nhĩ về phía bên phải.
• Hở van 2 lá nặng - có thể có hoặc không, phụ thuộc vào mức độ căng giãn thất trái.

Van động mạch chủ phải mở ít nhất một lần trong vài nhịp đập - nếu không sẽ dẫn đến nguy cơ thất trái bị quá tải. Điều này có thể gây ra tình trạng căng giãn thất trái về sau và/hoặc hình thành huyết khối thất trái, hoặc thậm chí là huyết khối xung quanh van động mạch chủ [5]. TTE rất hữu ích trong việc đánh giá sự hình thành huyết khối sớm ở thất trái, đặc biệt khi bệnh nhân có phân suất tống máu (EF) <20%.

Nếu van động mạch chủ chỉ mở mỗi 2-3 nhịp, cần đánh giá nguy cơ tăng gánh thất trái trong bối cảnh chung - tức là kích thước thất trái, sự hiện diện của phù phổi, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), EF tuyệt đối và LVOT VTI (tích phân vận tốc theo thời gian của lưu lượng máu qua đường ra thất trái).

Xem thêm ca lâm sàng này.

Các hình ảnh trên là mặt cắt trục ngắn cạnh ức (PSAX) khi siêu âm tim qua thành ngực (TTE). Nó cho thấy có rối loạn vận động vùng ở vùng cấp máu của động mạch liên thất trước (LAD), phù hợp với vùng nhồi máu ban đầu của bệnh nhân.

Hình ảnh minh họa bên dưới cho thấy các vùng cấp máu của các động mạch vành trên PSAX - từ vùng giữa cơ nhú đến vùng đáy [6].

Việc phân loại các rối loạn vận động vùng bằng cách sử dụng hệ thống phân đoạn phải được đánh giá ở nhiều mặt cắt và nên áp dụng thang điểm 4 cấp [6]:

• Bình thường, hoặc tăng động.
• Giảm động (giảm sự dày lên của thành thất).
• Vô động (không có hoặc thành thất dày lên không đáng kể).
• Loạn động (thành thất trong thì tâm thu mỏng hoặc giãn/phình thất).

Block nhánh trái (LBBB) hoặc nhịp từ máy tạo nhịp có thể khiến việc đánh giá rối loạn vận động vùng trở nên khó khăn và phải được tính đến khi quan sát các dấu hiệu. “Điểm xoay” (pivot point) siêu âm tim - nơi có sự thay đổi về mức độ vận động vùng, có thể được sử dụng để xác định vị trí và phân loại vị trí các rối loạn vận động dùng.

Ý nghĩa của rối loạn vận động vùng dạng loạn động (dyskinetic) ở vùng cấp máu của LAD trên bệnh nhân đã được tái tưới máu này đó là cơ tim bị ảnh hưởng sẽ khó có khả năng phục hồi và bệnh nhân sẽ không thể cai được dụng cụ hỗ trợ cơ học.