Hạ oxy máu phân ly đảo ngược

Không …!

Tình trạng hạ oxy mô phân ly (còn gọi là Hội chứng Harlequin hoặc hiện tượng 'Bắc-Nam') được bàn luận trong Everything ECMO 007. Tóm lại, hiện tượng này xảy ra ở những bệnh nhân sử dụng VA ECMO ngoại vi với sự kết hợp của chức năng tim được cải thiện và trao đổi khí ở phổi kém.

Trong trường hợp này, có sự khác biệt giữa độ bão hòa oxy của chi trên bên phải và bên trái, nhưng không đi kèm với rối loạn chức năng hô hấp.

Máu giàu oxy từ vòng ECMO được trả lại cho bệnh nhân thông qua graft động mạch dưới đòn do đó chi trên bên phải được cung cấp hoàn toàn bằng máu từ vòng ECMO.

Như minh họa bên dưới, phim chụp X-quang ngực cho thấy cannula động mạch bên ngoài với mảnh ghép phẫu thuật được phác họa ở động mạch dưới đòn. Dòng máu chảy xuôi dòng vào chi trên bên phải và ngược dòng vào động mạch chủ. Cannula TM cảnh được nhìn thấy với đầu ống ngay trong tâm nhĩ phải.

Ở bệnh nhân VA ECMO với cannula trả máu ở động mạch dưới đòn, nguyên nhân có khả năng nhất gây ra tình trạng 'giả hạ oxy máu phân ly' này là do hỏng màng oxy hóa máu (quả ECMO).

Nghịch lý rằng, điều này bắt chước tình trạng hạ oxy máu phân ly xảy ra ở bệnh nhân VA ECMO có cannula trả máu ở động mạch đùi (với suy chức năng phổi và chức năng tim hồi phục). Tức là, có tình trạng thiếu oxy ở cánh tay phải với lượng oxy ở mức bình thường/cao ở tay trái và các phần dưới của cơ thể.

Khả năng thứ hai bao gồm thiếu máu cục bộ ở chi trên do tắc nghẽn phần mảnh ghép ở chi.

Kiểm tra:

1) Mất sự khác biệt về màu sắc máu trước và sau màng

2) PO2 thấp trên khí máu sau màng

3) Xác nhận có đủ lưu lượng máu ở chi trên bên phải bằng doppler động mạch.

Khi kiểm tra những điều này, bạn thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể về màu sắc giữa các nhánh TM và ĐM của vòng ECMO.

Kết quả khí máu sau màng:

• pH 7,56
• pCO2 28 mmHg
• pO2 39 mmHg
• SO2 76%
• HCO3 24 mmol/L

Kiểm tra màng ECMO (quả ECMO)

1) Xác nhận lưu lượng oxy vào màng:

• Đảm bảo rằng nắp trên đầu vào oxy nơi kết nối ống oxy đã được tháo ra trước khi kết nối
• Dùng tay cảm nhận dòng khí sạch ở đầu gắn oxy
• Kiểm tra xem dây oxy có được kết nối chắc chắn không
• Kiểm tra xem bộ trộn oxy có được đặt 100% không
• Đặt FGF (hay còn gọi là “sweep gas”) ở lưu lượng tối thiểu là 2 L/phút

2) Kiểm tra đông màng:

• Kiểm tra trực quan để phát hiện tăng máu đông trong màng bằng đèn pin
• Kiểm tra D-dimer tăng (gợi ý đông máu) và hemoglobin tự do huyết tương (gợi ý tan máu)

3) Kiểm tra áp lực xuyên màng:

• Thông số này phải <10 mmHg/L lưu lượng dòng ECMO (và thường khoảng 5 mmHg/L)
• TMP >40-50mmHg bất cứ thời điểm nào đều rất nghi ngờ đông màng.

Điều bất thường duy nhất mà bạn tìm thấy trong các lần kiểm tra này là áp lực xuyên màng là 32 mmHg, tăng nhẹ so với lưu lượng máu dòng ECMO thấp là 2L.

Thay dây và quả ECMO kịp thời được chỉ định, vì màng oxy hóa máu đã hỏng.

Mặc dù không có bằng chứng về huyết khối của màng, sự giảm chức năng màng là một hiện tượng được nhận thấy sau 2-3 tuần tuổi thọ của màng và được đặc trưng bởi giảm dần pO2 sau màng.

Về mặt lý thuyết, bạn có thể thay quả ECMO một cách riêng biệt, tuy nhiên, việc này gây chậm trễ, tốn nhiều công sức và quả ECMO chỉ có trên thị trường với toàn bộ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (dây dẫn + quả). Ngoài ra, vật liệu sinh học bám vào hệ thống dây, đó là tác nhân có khả năng gây ra kích hoạt dòng thác viêm và huyết khối, cũng được loại bỏ bằng cách thay toàn bộ vòng ECMO.

Đây là tình trạng hạ oxy phân ly “thực sự” trong kiểu hình trả máu dưới đòn, chúng tôi muốn gọi đây là 'hạ oxy máu phân ly nghịch đảo”.

X-quang ngực cho thấy mờ phế bào hai bên phù hợp với phù phổi, làm giảm quá trình oxy hóa máu trong tuần hoàn tự nhiên.

So với bệnh cảnh đầu tiên hai ngày trước, sự chênh lệch oxy giữa các chi trên đã đảo ngược với độ bão hòa oxy động mạch thấp hơn ở chi trên bên trái. Điều này xảy ra do máu nghèo oxy đi qua tuần hoàn phổi và bơm ra khỏi tim trộn lẫn với máu giàu oxy từ vòng ECMO vào động mạch chủ từ động mạch dưới đòn phải.

Do đó, trong phương thức VA ECMO này, phép đo SpO2 ở chi trên bên phải theo dõi chức năng hệ thống ECMO và phép đo SpO2 ở chi trên bên trái theo dõi chức năng phổi của bệnh nhân.

Tình trạng thiếu oxy ở chi trên bên trái có thể được khắc phục bằng cách điều trị phù phổi (ví dụ: tăng FiO2, thông khí áp lực dương với PEEP, loại bỏ dịch và tối ưu hóa chức năng tim).

Độ bão hòa oxy động mạch thấp ở chi trên bên phải so với bên trái thường là đặc điểm của tình trạng hạ oxy phân ly ở VA ECMO ngoại vi TM đùi - ĐM đùi. Tuy nhiên, trong phương thức mà đường trả máu kết nối với động mạch dưới đòn bên phải, tình trạng mất bão hòa oxy động mạch ở chi trên bên phải cho thấy sự suy giảm quá trình oxy hóa của màng ECMO hơn là rối loạn chức năng phổi. Thận trọng với tình trạng 'giả hạ oxy phân ly'!

Quan sát sự khác biệt về màu sắc giữa máu ở nhánh đường vào và đường ra của vòng ECMO là một đầu mối quan trọng trong trường hợp không có số đo oxy sau màng thường qui và nên là một phần của đánh giá trực quan nhanh về bệnh nhân ECMO. Hãy coi chừng!

Máu đỏ sẫm từ bệnh nhân đến quả ECMO trong nhánh đường vào của vòng ECMO, trong khi máu đỏ tươi (nếu màng ECMO đang hoạt động) rời khỏi màng và được bơm về phía bệnh nhân qua nhánh trả máu của vòng ECMO.

Cuối cùng, những bệnh nhân có phương thức hồi lưu dưới đòn vẫn có thể bị hạ oxy phân ly “thực sự” do rối loạn chức năng phổi, tuy nhiên, nó sẽ biểu hiện dưới dạng 'hạ oxy phân ly ngược'. Coi chừng cái đó luôn!