Cai VA ECMO

Kiểm tra theo các bước sau:

1. Căn nguyên gây suy tim đang hồi phục.
2. Nhu cầu hỗ trợ ECMO tối thiểu (dòng ≤2-3l/p).
3. Mạch đập động mạch hiện diện >24h.
4. MAP >60 mmHg mà không cần vận mạch “liều cao”.
5. Các rối loạn chuyển hóa chính đã được giải quyết.
6. Chức năng hô hấp không bị suy giảm nghiêm trọng.

Đây là những thứ cần cần chuẩn bị:

• Khoảng 1 giờ đồng hồ
• Máy siêu âm tim (qua thành ngực hoặc qua ngã thực quản tùy thuộc vào hoàn cảnh)
• Heparin tĩnh mạch bolus (nếu không dùng chống đông trước đó hoặc có bệnh lý đông máu)
• Một quy trình cai máy
• Người hỗ trợ (để quản lý bệnh nhân và bảng điều khiển ECMO)

Nếu bệnh nhân không bị rối loạn đông máu thì nên tiêm một liều nạp nhỏ heparin (ví dụ 2.500 đơn vị, mặc dù liều lượng sử dụng thay đổi tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể) để ngăn ngừa đông máu khi lưu lượng máu lưu thông trong hệ thống thấp. Nên thực hiện siêu âm tim qua thành ngực cơ bản. Một người sẽ giảm lưu lượng ECMO và theo dõi bệnh nhân trong khi người kia tập trung vào siêu âm.

Nhiều thông số có thể được đo lường, nhưng tối thiểu cần các thông số sau đây:

• VTI động mạch chủ
• TDSa vòng van 2 lá
• LVEF
• TAPSE

Lưu lượng ECMO được giảm 0,5 L/phút một lần mỗi năm phút. Lưu lượng được giảm xuống còn 1-1,5 L/phút nhưng không được thấp hơn. Các thông số trên được đo lường ở mỗi lần thay đổi.

Các thông số huyết động sau đây cũng được quan sát và ghi lại ở mỗi mức thay đổi:

• MAP (huyết áp trung bình)
• Nhịp tim
• CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm)
• Áp lực động mạch phổi (nếu có catheter ĐM phổi)
• SpO2

Mức độ liều của thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim cũng được ghi lại ở mỗi lần thay đổi.

Khi lưu lượng của ECMO giảm, có sự gia tăng hồi lưu tĩnh mạch về tim phải, nếu chức năng tim được phục hồi đầy đủ, sẽ chuyển thành sự gia tăng hoạt động của thất trái. Điều này sẽ bù trừ lại bất kỳ tác động có hại nào của việc giảm lưu lượng ECMO. Do đó, một thử nghiệm cai thành công sẽ có:

• Không có sự suy giảm đáng kể trong các thông số huyết động.
• Cải thiện chức năng tim khi đánh giá bằng siêu âm tim.

Một số nghiên cứu đã xem xét một số thông số cụ thể [1-3]. Trong đó, các giá trị dưới đây dự đoán sự thành công của việc rút cannula:

• VTI động mạch chủ (> 10cm).
• TDSa van hai lá (> 6cms^-1)
• LVEF (> 20-25%)

Trong thực tế, không có con số riêng lẻ nào có thể dự đoán tuyệt đối, thay vào đó, sự kết hợp của các thành tố bao gồm các giá trị siêu âm tim, thông số huyết động và các yếu tố bệnh nhân sẽ đều được xem xét để đi đến quyết định.

Cài đặt lưu lượng ECMO trở lại giá trị trước khi thực hiện cai và giảm hỗ trợ máy thở trở lại như trước khi thử nghiệm cai.

Chờ 48 giờ trước khi thử cai lại.

Bệnh nhân nên được rút cannula càng sớm càng tốt. Cannula động mạch đùi (dù đặt qua da hay mổ hở) và các cannula tĩnh mạch đùi được đặt bằng phương pháp phẫu thuật thường được rút trong phòng mổ bởi các bác sĩ phẫu thuật mạch máu hoặc lồng ngực.

Trong khi đó, lưu lượng ECMO có thể giảm xuống ~2,5 L/phút trong khi chờ xử lý. Máy thở phải được tối ưu hóa và bệnh nhân phải được theo dõi bất kỳ dấu hiệu nào của tình trạng hạ oxy máu phân ly (hội chứng Harlequin) do rối loạn chức năng hô hấp thứ phát khi chức năng tim đã hồi phục (xem thêm tại đây). Có thể bắt đầu lại thuốc tăng co bóp cơ tim liều thấp trước khi rút cannula (nếu đang không dùng) phòng trường hợp cung lượng tim không đủ sau khi rút cannula. Nếu có rối loạn chức năng hô hấp đáng kể, bệnh nhân có thể cần được chuyển từ VA ECMO sang VV ECMO.

Khi số ngày điều trị VA ECMO càng tăng thì nguy cơ biến chứng càng tăng. Có thể bệnh lý nền dẫn đến suy tim không hồi phục và bệnh nhân cần được cân nhắc hỗ trợ cơ học lâu dài hơn như thiết bị hỗ trợ thất (VAD).

Nếu bệnh nhân không phải là ứng cử viên của VAD thì có thể quyết định ngưng ECMO hoặc rút cannula với điều kiện là tình trạng lâm sàng xấu đi mặc dù đã được tối ưu hóa về mặt nội khoa.

Những quyết định này thường liên quan đến các cuộc thảo luận sâu giữa các bác sĩ hồi sức tích cực, các chuyên gia tim mạch và đội liên minh y tế với bệnh nhân/người đại diện để đạt được sự đồng thuận. Thời điểm quyết định rút ECMO phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể cố gắng thực hiện thêm các thử nghiệm cai nếu có thể tối ưu hóa thêm hoặc vẫn còn khả năng phục hồi chức năng tim.