Source: https://by.tn/mup0

Translator: Phan Văn Minh Quân

Khởi đầu bằng ca lâm sàng

Một bệnh nhân nữ 55 tuổi nhập ICU vì hội chứng sốc nhiễm độc. Nhu cầu norepinephrine của bệnh nhân không ổn định, dao động trong khoảng từ 15 mcg/ph đến 30 mcg/ph. Siêu âm tại giường cho thấy tĩnh mạch chủ dưới (IVC) dãn và không biến thiên theo hô hấp, phân suất tống máu thất trái bình thường. Chi lạnh và lượng nước tiểu rất ít.

Bệnh nhân được bổ sung epinephrine 4 mcg/ph, sau đó huyết áp cải thiện, tưới máu da và lượng nước tiểu cũng cải thiện. Bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn, trong những giờ tiếp theo norepinephrine được cai dần và ngưng. Nồng độ lactate tăng từ 2 mM lên 6 mM. Đội ngũ ICU đã quen thuộc với sự gia tăng lactate do epinephrine, đây là một dấu hiệu tiên lượng tích cực. Bệnh nhân tiếp tục cải thiện và được cai vận mạch hoàn toàn trong 18 giờ tiếp theo.

Khả năng đáp ứng vận mạch

Thế giới ICU bị ám ảnh bởi dịch truyền, trong khi lại ít chú ý đến các khái niệm về đáp ứng vận mạch và thử thách vận mạch. Điều này thật đáng tiếc, vì thử thách vận mạch có thể được thực hiện an toàn và chính xác hơn là thử thách truyền dịch (1). Để phát triển cách tiếp cận khả năng đáp ứng vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn, ba khái niệm sắp tới đây sẽ rất hữu ích.

Khái niệm nền tảng #1: Thuốc vận mạch không phải lúc nào cũng hoạt động theo sách giáo khoa

Các bệnh nhân khác nhau có các đáp ứng khác nhau với thuốc vận mạch. Có hai yếu tố đặc biệt góp phần vào sự biến động này.

Đáp ứng giao cảm nội sinh

Khi chúng ta sử dụng catecholamines ngoại sinh cho bệnh nhân, các thuốc này không hề hoạt động trong “môi trường chân không”: bản thân các bệnh nhân cũng được trang bị catecholamines nội sinh có sẵn.

Ví dụ, hãy tưởng tượng có một bệnh nhân nam lớn tuổi và một bệnh nhân nữ trẻ tuổi, cả hai đều bị sốc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân nữ trẻ tuổi sở hữu catecholamines nội sinh mạnh mẽ để duy trì được huyết áp. Do đó, MAP của cô ấy là 60 mm, nhịp tim 140 l/p, và lactate là 8 mM (epinephrine nội sinh thúc đẩy hình thành lactate thông qua quá trình đường phân hiếu khí, xem thêm tại đây). Bệnh nhân nam lớn tuổi có đáp ứng catecholamines yếu, vì thế MAP của ông ấy là 45 mm, nhịp tim 90 l/p, và lactate là 2 mM. Trong số hai bệnh nhân này, người đàn ông lớn tuổi có lẽ sẽ đáp ứng tốt hơn với catecholamines ngoại sinh, vì bệnh nhân đang thiếu catecholamines.

Sự biến động về độ nhạy vận mạch của cơ quan đích

Sự đáp ứng khác nhau với catecholamine là do tỷ lệ giữa receptor alpha và receptor beta (hình dưới). Những bệnh nhân khác nhau có sự đáp ứng khác nhau của tim và mạch máu. Ví dụ, giảm độ nhạy cảm của tim với chất đồng vận beta diễn ra phổ biến trong sốc nhiễm khuẩn nặng, do giảm điều biến receptor. Giãn mạch kháng trị cũng xuất hiện.

Sự khác biệt tương đối trong độ nhạy của cơ quan đích ảnh hưởng đến cách mà thuốc vận mạch hoạt động. Ví dụ, norepinephrine thường có hiệu ứng co mạch nổi trội kèm với một ít tác dụng làm tăng co bóp cơ tim. Ở một bệnh nhân có giảm đáp ứng cơ tim với chất đồng vận beta có thể khiến hiệu ứng co mạch của norepinephrine thậm chí còn nổi trội hơn. Trong bối cảnh này, norepinephrine gần như có tác động giống như một thuốc co mạch đơn thuần, giống như là phynylephrine:

Khái niệm nền tàng #2: Norepinephrine và epinephrine đều là các thuốc vận mạch dựa trên bằng chứng được sử dụng trong sốc nhiễm khuẩn

Mặc dù norepinephrine thường là thuốc hàng đầu trong sốc nhiễm khuẩn, epinephrine cũng là một lựa chọn hợp lý. Myburgh 2008 đã thực hiện một RCT so sánh giữa norepinephrine và epinephrine ở những bệnh nhân sốc, cho thấy không có sự khác biệt về kết cục. Annane 2007 đã tiến hành một RCT so sánh giữa epinephrine và norepinephrine + dobutamine, cũng cho thấy kết cục tương đương. Gần đây hơn, một RCT tiến hành trên những bệnh nhân nhi bị nhiễm khuẩn huyết đã cho thấy epinephrine mang lại lợi ích sống còn đáng kể so với dopamine, càng củng cố việc sử dụng epinephrine trong sốc nhiễm khuẩn (Ventura 2015).

Có các nhóm bệnh nhân đáp ứng tương tự với norepinephrine và epinephrine, nhưng điều này không có nghĩa là từng bệnh nhân đơn lẻ sẽ đáp ứng giống nhau với một trong hai loại thuốc. Ngược lại, có khả năng một số bệnh nhân đáp ứng tốt hơn với norepinephrine, trong khi một số khác lại đáp ứng tốt hơn với epinephrine.

Khái niệm nền tảng #3: Bệnh nhân siêu đáp ứng epinephrine

Khả năng đáp ứng trung bình với norepinephrine và epinephrine

Trung bình, để đạt được mục tiêu huyết áp nhất định, thì liều lượng của norepinephrine và epinephrine là bằng nhau. Ví dụ, việc này được báo cáo trong cả 2 nghiên cứu của Annane 2007 và Myburg 2008 (2):

Hiện tượng siêu đáp ứng epinephrine

Một số bệnh nhân dường như đặc biệt đáp ứng với epinephrine, với các đặc điểm sau: (3)

• Không đáp ứng quá tốt với norepinephrine, thường cần liều cao norepinephrine. Đôi khi liều norepinephrine rất dao động, gợi ý rằng norepinephrine không quá hiệu quả. Tuy đã được sử dụng norepinephrine, bệnh nhân vẫn biểu hiện dấu hiệu tưới máu mô kém.
• Rất đáp ứng với epinephrine. Ví dụ, hình ảnh bên dưới minh họa một bệnh nhân được chuyển từ norepinephrine 30 mcg/kg thành epinephrine 6 mcg/kg. Sau khi chuyển qua epinephrine, những bệnh nhân như thế này thường cải thiện được tình trạng tưới máu mô.
• Nồng độ lactate thường tăng sau khi khởi động epinephrine, đây là một dấu hiệu tiên lượng tích cực (4).

Tại sao có một số bệnh nhân siêu đáp ứng với epinephrine?

Sinh lý của hiện tượng này có thể do nhiều yếu tố, với sự đóng góp khác nhau từ các yếu tố sau:

Yếu tố #1: Trương lực alpha-adrenergic nội sinh cao? Một bệnh nhân đã co mạch tương đối có thể đáp ứng kém với thuốc kích thích alpha-adrenergic ngoại sinh.

Yếu tố #2: Nhịp chậm tương đối? Đôi khi những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nhịp tim bình thường không phù hợp (50-70 l/ph), mặc dù đã sử dụng norepinephrine. Điều này gợi ý có sự thiếu hụt trương lực beta-adrenergic nội sinh, hoặc có thể do phản ứng quá mức của thụ thể cảm áp trên động mạch mảnh đối với kích thích alpha-adrenergic (5). Bất kể là gì, nhóm bệnh nhân này có thể hưởng lợi từ hiệu ứng làm tăng nhịp tim mạnh hơn của epinephrine.

Yếu tố #3: Suy chức năng tâm thu tiềm tàng? Đôi khi một bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có phân suất tống máu bình thường, nhưng sau khi sử dụng norepinephrine thì EF bắt đầu giảm. Tại sao? Những bệnh nhân này có lẽ đã bị rối loạn chức năng tâm thu từ lâu. Ban đầu, tình trạng giãn mạch do nhiễm khuẩn huyết làm giảm hậu gánh, từ đó EF tăng. Norepinephrine khiến hậu gánh quay lại bình thường, từ đó làm lộ rõ rối loạn chức năng tâm thu.

Những bệnh nhân có suy chức năng tâm thu tiềm ẩn có thể ít cải thiện huyết áp khi sử dụng norepinephrine. Trong những trường hợp nặng, cung lượng tim của họ thậm chí có thể giảm xuống khi nâng liều norepinephrine (6):

Các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng khi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được điều trị bằng norepinephrine, có một số bệnh nhân bị sụt giảm cung lượng tim (Hamzaoui 2010, Meadows 1988, Martin 1999). Ví dụ:

Yếu tố #4: Thiếu hụt lactate? Mặc dù lactate bị nhiều người lo sợ, nó thực ra là một phân tử có lợi để tim sử dụng làm nhiên liệu sinh học chống lại stress. Ví dụ, truyền lactate ngoại sinh đã được chứng minh là làm cải thiện cung lượng tim trong suy tim (Nalos 2014).

Lactate hầu như được tạo ra qua con đường hiếu khí, là kết quả của sự kích thích beta-2 adrenergic. Epinephrine (kích thích receptor beta-1 và beta-2) làm tăng sản sinh lactate, trong khi norepinephrine thì không. Mặc dù trước đây người ta cho rằng tăng lactate do epinephrine là một tác dụng phụ có hại, đây có thể là một thế mạnh của epinephrine:

Ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nồng độ lactate tăng lên để đáp ứng với epinephrine tương quan với tỷ lệ sống còn (Omar 2011, Wutrich 2010). Điều này làm tăng khả năng rằng có một số bệnh nhân có thể bị thiếu hụt tương đối epinephrine nội sinh, gây thiếu hụt lactate tương đối.

Đánh giá khả năng đáp ứng epinephrine: Thử thách epinephrine

Các giá trị huyết động ban đầu và siêu âm tim chỉ cung cấp các thông số tĩnh, thường không thể dự đoán được khả năng đáp ứng epinephrine (7). Do đó, cách duy nhất để biết được bệnh nhân sẽ đáp ứng như thế nào với epinephrine là sử dụng epinephrine. Một “chống chỉ định” tiềm tàng là ở bệnh nhân có nhịp nhanh rõ rệt kèm tâm thất tăng động.

Cách tốt nhất để xác định khả năng đáp ứng epinephrine là bắt đầu truyền epinephrine liều thấp (ví dụ: 4 mcg/ph) (8). Đáp ứng của bệnh nhân với epinephrine có thể được đánh giá dựa vào các thông số lâm sàng (bảng bên dưới). Mặc dù cũng có thể đo cung lượng tim, nhưng đây không phải là cách thực hành thông thường của tôi (9).

Quy trình chuẩn độ thuốc vận mạch

Trên đây là cách tiếp cận đề xuất cho việc chuẩn độ thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn. Vasopressin được khởi đầu sớm hơn trong hầu hết các quy trình khác (10). Các đặc điểm đáng chú ý của lưu đồ trên:

• Epinephrine được thử thách tương đối sớm (trước khi bệnh nhân thất bại rõ ràng với norepinephrine).
• Nhiều quy trình áp dụng cách thêm thuốc vận mạch theo tuần tự. Tuy nhiên, có lẽ cách hợp lý là giảm liều vận mạch mà bệnh nhân không đáp ứng tốt.

Tổng kết

• Epinephrine và norepinephrine đều là các thuốc vận mạch được chấp nhận, dựa theo bằng chứng để hỗ trợ huyết động trong sốc nhiễm khuẩn.
• Các bệnh nhân khác nhau có khả năng đáp ứng khác với với thuốc vận mạch và không thể dự đoán.
• Một số bệnh nhân đáp ứng tốt hơn với epinephrine so với norepinephrine.
• Đối với những bệnh nhân không đáp ứng tốt với norepinephrine, có thể thử sử dụng epinephrine liều thấp theo kinh nghiệm (”thử thách epinephrine”).

Author’s Notes

1. Tôi phải thừa nhận rằng tôi chưa bao giờ hài lòng hoàn toàn với hiệu suất của thử thách dịch (fluid challenge). Dịch truyền thường chảy chậm hơn tôi mong đợi, vào thời điểm tôi đánh giá lại bệnh nhân thì thêm một khoảng thời gian đã trôi qua và không đoán biết được rằng liệu bệnh nhân có đáp ứng hay không. Thử thách vận mạch nhanh hơn và dễ dàng hơn: chỉ cần tăng hoặc giảm liều vận mạch rồi quan sát kết quả. Nếu không chắc chắn bệnh nhân có đáp ứng hay không, hãy lặp lại hoặc sử dụng vận mạch liều cao hơn. Bằng cách chú ý đến sinh lý của bệnh nhân trong quá trình chuẩn độ thuốc vận mạch, và bằng cách can đảm thực hiện những thay đổi lớn đột ngột về liều thuốc vận mạch, ta có thể biết được bệnh nhân đáp ứng ra sao.
2. Brown 2013 cũng đã cho thấy điều này, 1 mcg/min epinephrine tương đương với 1 mcg/min norepinephrine.
3. Thực tế là một số bệnh nhân đáp ứng với dobutamine tốt hơn nhiều so với những bệnh nhân khác, đã được thảo luận ở đây. Vì thế khái niệm cho rằng một số bệnh nhân đáp ứng tốt hơn với kích thích beta-adrenergic và nhóm bệnh nhân này có xu hướng diễn tiến tốt hơn là không có gì mới - điều này đã được nêu rõ trong y văn trong nhiều năm.
4. Lưu ý rằng vẫn chưa rõ vai trò của lặp lại xét nghiệm lactate đối với bệnh nhân đang truyền epinephrine. Tôi đoán rằng có lẽ tốt hơn là không nên kiểm tra lại, mà nên dựa vào các tiêu chí lâm sàng (ví dụ: lượng nước tiểu). Mặc dù cũng nên để mắt đến lactate để đảm bảo rằng không có tình trạng nhiễm toan lactic nặng do epinephrine, nhưng nhìn chung lặp lại xét nghiệm lactate trong bối cảnh này dường như gây ra nhiều nhầm lẫn hơn là lợi ích.
5. Morelli 2008 đã cho thấy ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nhịp tim trung bình giảm trong đáp ứng với norepinephrine, tương tự như đáp ứng khi dùng phenylephrine. Do đó, ở những bệnh nhân nhất định, norepinephrine có thể tạo ra nhịp tim dưới mức tối ưu.
6. Đáp ứng với norepinephrine rất khó dự đoán; ví dụ, thường có sự gia tăng tiền gánh do co tĩnh mạch. Do đó, cung lượng tim có thể tăng ngay cả khi có giảm phân suất tống máu (do tác động của tăng tiền gánh vượt qua tác động của tăng hậu gánh). Những bệnh nhân bị giảm cung lượng tim do norepinephrine có lẽ là nhóm bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu tiềm tàng nặng nề nhất.
7. Lúc đầu, tôi nghĩ khả năng đáp ứng epinephrine chỉ đơn giản là vấn đề của chức năng tâm thu (nghĩa là bệnh nhân có phân suất tống máu thấp sẽ phản ứng tốt hơn với tác dụng tăng co bóp cơ tim của epinephrine). Tuy nhiên, hiện tượng siêu đáp ứng epinephrine cũng được quan sát thấy ở những bệnh nhân có phân suất tống máu bình thường. Điều này phù hợp với bằng chứng cho thấy không thể dự đoán được khả năng đáp ứng dobutamine dựa trên các giá trị huyết động cơ bản (đã được thảo luận ở đây).
8. Chúng ta có thể đánh giá khả năng đáp ứng epinephrine chỉ bằng cách tiêm một liều đẩy (push-dose) epinephrine không? Có lẽ là được, tôi cũng không biết. Tác dụng sinh lý của một liều bolus không hoàn toàn giống với tác dụng của truyền liên tục, bởi vì khi truyền liên tục, cơ thể có nhiều thời gian hơn để cân bằng lại các hiệu ứng của epinephrine. Cho đến khi có thêm bằng chứng, cách tốt nhất để dự đoán tác dụng của việc truyền epinephrine là thử truyền epinephrine.
9. Những lý do mà tôi không theo dõi cung lượng tim như sau:
• Hầu hết các hình thức theo dõi cung lượng tim không đủ chính xác để phát hiện những thay đổi nhỏ trong cung lượng tim (ví dụ: 10-15%).
• Bệnh nhân có cung lượng tim tăng đáng kể do epinephrine cũng sẽ làm tăng huyết áp, dựa trên mối quan hệ (Huyết áp) = (Cung lượng tim) x (Kháng lực mạch máu hệ thống). Epinephrine liều thấp không thực sự tác động nhiều đến kháng lực mạch máu hệ thống, vì vậy có thể đại khái coi việc theo dõi huyết áp tương đương như theo dõi cung lượng tim.
• Các tiêu chí lâm sàng về tưới máu có thể giúp đánh giá thêm liệu cung lượng tim có cải thiện hay không. Các đại diện của tưới máu mô như da và nước tiểu có thể quan trọng hơn cung lượng tim toàn cơ thể.
• Việc không đo cung lượng tim cho phép điều dưỡng thực hiện thử thách này một cách dễ dàng mà không cần thiết bị đắt tiền.
10. Khởi động vasopressin sớm đã được thảo luận ở đây, có mức độ bằng chứng yếu dựa theo kết quả của thử nghiệm VANISH. Nhìn chung, đây vẫn là một phạm trù chưa rõ ràng, do đó, có rất nhiều sự khác biệt về thời điểm sử dụng vasopressin.