Source: mqicu.com/p1 & mqicu.com/p2 & mqicu.com/p3

Translator: Phan Văn Minh Quân

Phần 1: Lựa chọn dịch hồi sức

Giới thiệu

Hồi sức dịch là một phương pháp thực hành phổ biến trong quản lý bệnh nhân bệnh nặng [1]. Hội Hồi sức Tích cực Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine - ESICM) đã triệu tập một nhóm chuyên gia về nội dung và phương luận nhằm xây dựng hướng dẫn thực hành lâm sàng (clinical practice guideline - CPG) về quản lý dịch truyền ở bệnh nhân ICU người lớn. Hướng dẫn này được chia thành ba phần: lựa chọn dịch hồi sức (phần 1), lượng dịch hồi sức (phần 2), và loại bỏ dịch trong giai đoạn giảm leo thang điều trị (de-escalation phase) (phần 3).

Dịch hồi sức được phân thành các nhóm gồm dịch tinh thể (crystalloids), bao gồm nước muối đẳng trương và dịch tinh thể cân bằng, và dịch keo (colloids), trong đó albumin được xem là dung dịch dịch keo tham chiếu [2]. Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn loại dịch hồi sức thay đổi tùy theo khả năng sẵn có của dịch truyền, hiểu biết về đặc tính sinh lý của từng loại dịch, ưu tiên của bác sĩ lâm sàng, môi trường thực hành và khu vực địa lý [3].

Mục tiêu của hướng dẫn thực hành lâm sàng này của ESICM là cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng liên quan đến lựa chọn dịch hồi sức ở bệnh nhân ICU người lớn, dựa trên phân tích y văn hiện có.

Albumin vs. Dịch tinh thể

Câu hỏi 1: Nên sử dụng albumin hay dịch tinh thể để bồi phụ thể tích cho bệnh nhân ICU người lớn nói chung?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Albumin được sử dụng để bồi phụ thể tích nội mạch hiệu quả hơn so với dịch tinh thể vì người ta cho rằng albumin được giữ lại trong khoang nội mạch hiệu quả hơn và giúp duy trì áp lực keo nội mạch [3]. Dựa trên các cơ sở sinh lý học ban đầu, albumin từng được xem là có tác dụng “tiết kiệm dịch”, với khả năng làm tăng thể tích nội mạch theo tỷ lệ 1:3 so với dịch tinh thể [3]. Albumin cũng được cho là liên quan với tình trạng phù mô kẽ ít hơn so với dịch tinh thể [3]. Tuy nhiên, vai trò của áp lực keo trong việc duy trì thể tích tuần hoàn đã bị đặt dấu hỏi bởi các nhà sinh lý học, những người cho rằng hiện tượng lọc dịch qua vi mạch có thể đóng vai trò điều hòa quan trọng [25]. Điều này có thể giải thích vì sao các RCT gần đây không ghi nhận lợi ích của albumin so với dịch tinh thể trên các kết cục quan trọng đối với bệnh nhân. Tác dụng “tiết kiệm dịch” của albumin có lẽ không rõ rệt và không kéo dài như những nhận định trước đây. Trong thử nghiệm SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), một RCT mù đôi, tỷ lệ giữa thể tích albumin và thể tích saline sử dụng dao động từ 1:1,2 đến 1:1,6 [26].

Tóm tắt bằng chứng

Phân tích gộp các RCT cho thấy albumin so với dịch tinh thể ở bệnh nhân ICU có tác động ít hoặc không có khác biệt về tử vong [16 thử nghiệm, n = 11.896, RR 0,98, KTC 95% 0,93-1,04, I² = 0%, mức độ chắc chắn cao, Hình 1 và ESM]. Albumin so với dịch tinh thể có thể không tạo ra sự khác biệt về nhu cầu điều trị thay thế thận (5 thử nghiệm, n = 3508, RR 1,04, KTC 95% 0,88-1,24, I² = 29%, mức độ chắc chắn thấp). Ở bệnh nhân ICU nói chung, albumin so với dịch tinh thể không có sự khác biệt về thời gian thở máy (mức độ chắc chắn cao), có thể không ảnh hưởng đến thời gian nằm ICU (mức độ chắc chắn thấp), và có thể có rất ít hoặc không ảnh hưởng đến thời gian nằm viện, tuy nhiên bằng chứng còn rất mong manh. Không có dữ liệu về ảnh hưởng của albumin so với dịch tinh thể lên chất lượng cuộc sống (ESM). Cân bằng giữa lợi ích và tác hại không cho thấy albumin ưu thế hơn dịch tinh thể trong bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU, và mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục được đánh giá là trung bình (giảm bậc do thiếu chính xác).

Hội đồng đã xem xét thêm một số vấn đề khi xây dựng khuyến cáo về sử dụng albumin so với các dung dịch dịch tinh thể (khung EtD, ESM). Thứ nhất, chi phí của albumin cao hơn dịch tinh thể [27, 28]. Trong một khảo sát quốc tế, albumin có chi phí cao hơn khoảng 27 lần so với một liều NaCl 0.9% tương đương; trong đó 1 mL albumin 4% được xem là liều tương đương với 1,4 mL NaCl, dựa trên dữ liệu từ thử nghiệm SAFE [26, 28]. Dữ liệu về hiệu quả chi phí còn hạn chế, nhưng một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng albumin có thể hiệu quả về chi phí ở một số nhóm bệnh nhân chọn lọc [29, 30]. Các nghiên cứu khác cho thấy albumin không hiệu quả về chi phí, đặc biệt trong các bối cảnh nguồn lực hạn chế [31, 32].

Thứ hai, việc sử dụng albumin rộng rãi có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tính công bằng trong sử dụng nguồn lực y tế. Thứ ba, albumin không sẵn có ở nhiều bối cảnh hạn chế nguồn lực. Thứ tư, albumin được sản xuất từ máu người và do đó là một nguồn lực hữu hạn. Thứ năm, về giá trị và ưu tiên của bệnh nhân, hội đồng cho rằng hầu hết bệnh nhân có khả năng chấp nhận việc sử dụng albumin. Tuy nhiên, một số bệnh nhân tránh sử dụng các sản phẩm từ máu có thể không chấp nhận việc sử dụng albumin [3]. Các phản ứng dị ứng hiếm gặp cũng có thể khiến một số bệnh nhân muốn tránh sử dụng albumin [33, 34]. Sau khi cân nhắc tất cả các yếu tố này, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng dịch tinh thể hơn là albumin để bù thể tích ở bệnh nhân ICU nói chung.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Cần có các nghiên cứu về albumin ở các nồng độ khác nhau, cũng như về tương tác giữa tác dụng của albumin với thể tích dịch tinh thể được truyền đồng thời.

Câu hỏi 2: Nên sử dụng albumin hay dịch tinh thể để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU bị nhiễm khuẩn huyết?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bị giảm trương lực mạch máu, tăng dung tích tĩnh mạch và rò rỉ mao mạch, và có thể đáp ứng với hồi sức dịch [35]. Tuy nhiên, cuối cùng dịch hồi sức sẽ phân bố vào mô kẽ và nội bào, đặc biệt khi tính toàn vẹn nội mô bị suy giảm, dẫn đến tác dụng của truyền dịch mất dần theo thời gian [35, 36]. Ngoài ra, phù mô kẽ hình thành sau đó có liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết. Albumin có thể có một số lợi thế tiềm năng so với dịch tinh thể ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, và được cho là có khả năng làm tăng thể tích huyết tương tốt hơn dịch tinh thể nhờ duy trì áp lực keo trong khoang nội mạch [3]. Ngoài ra, albumin còn có một số đặc tính đa tác dụng không liên quan đến thể tích dịch [37-40].

Tóm tắt bằng chứng

Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, phân tích gộp cho thấy albumin so với dịch tinh thể không làm khác biệt tỷ lệ tử vong (9 thử nghiệm, n = 5725, RR 0,96, KTC 95% 0,89-1,02, I² = 0%, mức độ chắc chắn cao, Hình 1 và ESM). Trong thử nghiệm CRISTAL (Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill), bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận dịch keo (gelatin, dextran, HES hoặc albumin 4% hay 20%) hoặc dịch tinh thể [41]. Do quá trình phân ngẫu nhiên không được phân tầng theo loại dịch keo sử dụng, chúng tôi đã thực hiện một phân tích độ nhạy loại trừ các bệnh nhân trong thử nghiệm này và kết quả không thay đổi. Albumin so với dịch tinh thể có lẽ không tạo ra khác biệt về nhu cầu điều trị thay thế thận (5 thử nghiệm, n = 3508, RR 1,04, KTC 95% 0,88-1,24, I² = 29%, mức độ chắc chắn trung bình). Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, albumin so với dịch tinh thể có lẽ không ảnh hưởng đến thời gian nằm ICU (mức độ chắc chắn trung bình), có thể không có sự khác biệt về số ngày không cần thở máy (mức độ chắc chắn thấp), và có thể có rất ít hoặc không ảnh hưởng đến thời gian thở máy cũng như thời gian nằm viện, tuy nhiên bằng chứng còn rất không chắc chắn. Cân bằng giữa lợi ích và tác hại không cho thấy albumin ưu thế hơn dịch tinh thể trong bồi phụ thể tích ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng được đánh giá là trung bình (giảm bậc do thiếu chính xác).

Xét đến chi phí cao hơn và khả năng sẵn có hạn chế của albumin, cùng với các yếu tố bổ sung đã được đề cập trước đó (ở câu hỏi 1), hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng dịch tinh thể hơn là albumin để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Albumin có vai trò ở một số nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chọn lọc hay không? Hội đồng đã thảo luận kỹ về vai trò tiềm năng của albumin ở các nhóm sau: bệnh nhân giảm albumin máu, bệnh nhân đã được truyền lượng lớn dịch tinh thể và bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Các thử nghiệm trên những nhóm bệnh nhân đặc hiệu này còn hạn chế; do đó, vai trò của albumin ở các nhóm này vẫn còn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu phụ từ thử nghiệm SAFE đã đánh giá liệu kết cục của hồi sức bằng albumin hoặc NaCl đẳng trương ở bệnh nhân ICU có phụ thuộc vào nồng độ albumin huyết thanh ban đầu hay không [42]. Trong nghiên cứu phụ này, bao gồm 6045 bệnh nhân, trong đó 25% nhập viện vì nhiễm khuẩn huyết, OR tử vong của albumin so với NaCl ở các bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh ban đầu ≤25 g/L và >25 g/L lần lượt là 0,87 và 1,09 (tỷ số giữa các OR là 0,80, KTC 95% 0,63-1,02, P = 0,08 đối với tính không đồng nhất) [42]. Do dữ liệu hiện có còn hạn chế, các thành viên hội đồng có quan điểm khác nhau về việc sử dụng albumin để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân giảm albumin máu, bệnh nhân đã nhận lượng lớn dịch tinh thể và bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Vì vậy, không có khuyến cáo thuận hay chống việc sử dụng albumin ở các nhóm này.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Việc lựa chọn loại dịch trong các giai đoạn khác nhau của điều trị nhiễm khuẩn huyết (hồi sức, tối ưu hóa, ổn định và thải dịch) phần lớn vẫn chưa rõ ràng và cần được nghiên cứu thêm [43]. Vai trò của albumin nồng độ cao như một loại dịch hồi sức ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vẫn chưa rõ ràng. Các nghiên cứu tiếp theo cần đánh giá liệu có những nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đặc hiệu nào mà albumin có thể cải thiện kết cục hay không. Việc lựa chọn dịch trong các bối cảnh nguồn lực hạn chế cần được đánh giá. Cần có các phân tích hiệu quả chi phí của việc sử dụng albumin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong nhiều bối cảnh và quần thể bệnh nhân khác nhau, bao gồm cả bệnh nhân giảm albumin máu.

Câu hỏi 3: Nên sử dụng albumin hay dịch tinh thể để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn bị suy hô hấp cấp?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp cấp [44, 45]. Một trong những đặc điểm điển hình của ARDS là tăng tính thấm phế nang-mao mạch, dẫn đến tích tụ dịch trong khoang phế nang [46]. Sự lọc dịch qua hàng rào phế nang-mao mạch trước đây thường được nhìn nhận theo mô hình Starling cổ điển [47]. Trong mô hình này, quá trình lọc dịch chủ yếu được quyết định bởi chênh áp thủy tĩnh và chênh áp keo, và khoang mô kẽ được xem là có nồng độ protein thấp. Hiện nay, người ta nhận thấy khoang mô kẽ có nồng độ protein cao, làm hạn chế chênh áp keo và giảm sự trở về của dịch vào khoang huyết tương; đồng thời phần lớn lượng dịch còn lại trong khoang mô kẽ được loại bỏ qua hệ bạch huyết [47].

Loại dịch tối ưu cho bệnh nhân suy hô hấp cấp (bao gồm ARDS) là loại dịch có thể điều chỉnh bất ổn huyết động và cải thiện tưới máu mô mà không gây phù mô kẽ phổi và không làm suy giảm chức năng phổi. Có dữ liệu gợi ý rằng albumin khi dùng đồng thời với furosemide giúp cải thiện oxy hóa máu ở bệnh nhân ARDS so với dịch tinh thể [48].

Tóm tắt bằng chứng

Tìm kiếm y văn xác định được 3 RCT, với tổng cộng 197 người tham gia được phân ngẫu nhiên để nhận albumin hoặc dịch tinh thể trong suy hô hấp cấp (ARF). Dữ liệu này bao gồm một phân nhóm trong thử nghiệm SAFE [26], chỉ gồm 123 trong số 6997 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên (1,8%, không phân tầng theo ARF), và hai nghiên cứu nhỏ khác (lần lượt 46 và 24 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên) [49, 50]. Phân tích gộp cho thấy albumin so với dịch tinh thể ở bệnh nhân suy hô hấp cấp không ảnh hưởng đến tử vong, nhưng bằng chứng rất không chắc chắn (RR 1,01, KTC 95% 0,73-1,39, I² = 0%, mức độ chắc chắn rất thấp, Hình 1 và ESM). Không có kết cục nào khác được báo cáo cho quần thể này (ESM). Cân bằng giữa lợi ích và tác hại của mỗi chiến lược không ủng hộ albumin hay dịch tinh thể, và mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng là rất thấp (giảm bậc do nguy cơ sai lệch và thiếu chính xác, ESM).

Xét đến các yếu tố đã thảo luận trước đó, bao gồm chi phí, tính công bằng, khả năng sẵn có và ưu tiên của bệnh nhân, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng dịch tinh thể hơn là albumin để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ARF (Bảng 1).

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Chưa có thử nghiệm lâm sàng đã công bố nào đánh giá tác động của albumin hoặc các loại dịch khác lên các kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm ở ARDS. Cũng cần nghiên cứu hiệu quả chi phí của albumin và tác động của albumin lên các kết cục dài hạn ở bệnh nhân ARDS.

Câu hỏi 4: Nên sử dụng albumin hay dịch tinh thể để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU bị chấn thương sọ não (TBI)?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Điều trị hiện nay đối với chấn thương sọ não nặng chủ yếu tập trung vào việc duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ, do đó cần sử dụng dịch truyền tĩnh mạch và thuốc vận mạch [51]. Những lo ngại về tính an toàn của albumin 4% đã được đặt ra dựa trên phân tích phân nhóm từ thử nghiệm SAFE [26].

Tóm tắt bằng chứng

Trong tổng quan y văn các RCT so sánh albumin với dịch tinh thể ở bệnh nhân TBI, chúng tôi chỉ xác định được phân tích phân nhóm từ thử nghiệm SAFE [10, 52]. Phân tích này cho thấy sử dụng albumin 4% so với NaCl đẳng trương để bồi phụ thể tích ở phân nhóm bệnh nhân TBI có thể làm tăng tử vong ngày 28, nhưng bằng chứng rất không chắc chắn (26,1% so với 15,7%, RR 1,68, KTC 95% 1,16-2,43, P = 0,005, mức độ chắc chắn rất thấp, Hình 1 và ESM). Một nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy tử vong sau 2 năm có thể vẫn cao hơn ở nhóm albumin, nhưng bằng chứng rất không chắc chắn (420 bệnh nhân, 33,2% so với 20,4%, RR 1,63, KTC 95% 1,17-2,26, P = 0,003, mức độ chắc chắn rất thấp, Hình 1 và ESM) [52]. Bệnh nhân trong nhóm albumin có thể ít đạt kết cục thần kinh thuận lợi hơn khi đánh giá bằng GOSE, nhưng bằng chứng rất không chắc chắn (ESM) [52]. Tác động này chủ yếu được ghi nhận ở bệnh nhân TBI nặng (điểm Glasgow Coma Scale [GCS] < 9) [52]. Một nghiên cứu cơ chế [53] quy kết tỷ lệ tử vong tăng thêm quan sát được trong SAFE-TBI là do phù não, dựa trên việc áp lực nội sọ ở nhóm albumin cao hơn nhóm NaCl đẳng trương vào cuối tuần đầu tiên (19,2 ± 1,07 so với 15,4 ± 1,06 mmHg, P = 0,01). Cân bằng giữa lợi ích và tác hại ủng hộ NaCl đẳng trương hơn albumin; mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục là rất thấp (giảm bậc do nguy cơ sai lệch và thiếu chính xác).

Phát hiện này dựa trên một phân tích phân nhóm hậu kiểm. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó gợi ý rằng phát hiện này có tính hợp lý về mặt sinh lý. Dung dịch albumin 4% được sử dụng trong nghiên cứu là nhược trương (260 mOsm/L), đặt ra câu hỏi liệu tỷ lệ tử vong tăng thêm là do dung dịch có tính nhược trương hay do chính albumin. Một nghiên cứu trên động vật được thiết kế để trả lời câu hỏi này gợi ý rằng tính nhược trương của dung dịch albumin có thể là một yếu tố góp phần [54]. Hội đồng ghi nhận rằng cân bằng tác động, chi phí và các cân nhắc về tính công bằng đều ủng hộ sử dụng NaCl đẳng trương hơn albumin. Vì vậy, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng NaCl đẳng trương thay vì albumin ở bệnh nhân TBI cần hồi sức dịch (Bảng 1).

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Không có dữ liệu vững chắc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của dung dịch albumin nồng độ cao (20-25%) ở bệnh nhân TBI nặng [55].

Câu hỏi 5: Nên sử dụng albumin hay dịch tinh thể để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn trong giai đoạn chu phẫu và ở bệnh nhân đang xuất huyết hoặc có nguy cơ xuất huyết?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Truyền tĩnh mạch các loại dịch hồi sức không chứa yếu tố đông máu làm suy giảm đông máu do pha loãng huyết tương [56, 57]. Tác động pha loãng không đặc hiệu này lên đông máu được quyết định bởi hiệu quả thể tích của loại dịch, điều này giải thích vì sao dịch tinh thể, đặc biệt khi được truyền với lượng lớn, có nhiều khả năng gây rối loạn đông máu do pha loãng hơn albumin [56]. Trong một nghiên cứu đối chứng ghép cặp ở bệnh nhân chấn thương, bù dịch tinh thể thể tích thấp so với thể tích cao có liên quan với giảm rối loạn đông máu, giảm truyền máu và giảm tử vong, gợi ý rằng tác động này phụ thuộc vào thể tích [58]. Ngoài tác động pha loãng, các dịch keo nói chung gây rối loạn một số yếu tố đông máu đặc hiệu, mặc dù các tác động này được ghi nhận ít nhất với albumin so với các dịch keo khác [56].

Tóm tắt bằng chứng

Dựa trên một phân tích hệ thống gần đây của Tseng và cộng sự, chúng tôi xác định được 9 thử nghiệm so sánh albumin với dịch tinh thể ở bệnh nhân ICU người lớn trong giai đoạn chu phẫu và ở bệnh nhân có chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu [10]. Trong số này, 6 thử nghiệm được thực hiện ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu lớn và 3 thử nghiệm ở bệnh nhân chấn thương. Tất cả nghiên cứu, ngoại trừ một nghiên cứu, đều được thực hiện cách đây >15 năm. Albumin so với dịch tinh thể không ảnh hưởng đến tử vong, nhưng bằng chứng rất không chắc chắn (9 thử nghiệm, n = 1754, RR 0,96, KTC 95% 0,57-1,62, I² = 0%, Hình 1 và ESM). Tổn thương thận cấp được đánh giá trong một nghiên cứu: albumin so với dịch tinh thể không ảnh hưởng đến tổn thương thận cấp, nhưng bằng chứng rất không chắc chắn. Nhóm nhận albumin có thể tích truyền máu thấp hơn về mặt số học, nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê và bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp (chênh lệch trung bình −224 mL, KTC 95% −490 đến 42, I² = 95%, ESM). Cân bằng giữa lợi ích và tác hại không ủng hộ albumin hay dịch tinh thể, và mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục là rất thấp (giảm bậc do nguy cơ sai lệch, tính gián tiếp và thiếu chính xác).

Dựa trên cân bằng tác động, cùng với các cân nhắc đã thảo luận trước đó về albumin so với dịch tinh thể liên quan đến chi phí, tính công bằng, khả năng sẵn có và ưu tiên của bệnh nhân, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng dịch tinh thể hơn là albumin để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân có chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu (Bảng 1).

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Bằng chứng hiện có chủ yếu dựa trên các RCT tương đối cũ, với đánh giá hạn chế về các kết cục quan tâm. Cần có thêm các RCT hiện đại hơn để hiểu rõ hơn tác động của lựa chọn dịch ở quần thể này và đánh giá liệu có sự khác biệt về tác động giữa các phân nhóm bệnh nhân hay không.

Câu hỏi 6: Nên sử dụng albumin hay dịch tinh thể để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU bị xơ gan?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Xơ gan tiến triển liên quan đến những thay đổi huyết động phức tạp, đặc trưng bởi tăng thể tích máu tạng và giảm thể tích tuần hoàn trung tâm tương đối [59]. Truyền albumin được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân xơ gan nhằm mở rộng thể tích nội mạch. Ngoài ra, các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng albumin có thể mang lại lợi ích nhờ các tác dụng chống oxy hóa, chống viêm cũng như khả năng gắn kết với các độc tố nội sinh và ngoại sinh [59, 60].

Trong điều trị bệnh nhân xơ gan, albumin được sử dụng cho nhiều chỉ định khác nhau, bao gồm xơ gan mất bù, cổ trướng, bệnh não gan, nhiễm trùng, hội chứng gan thận và giảm albumin máu [61-63]. Nhiều tổng quan hệ thống và hướng dẫn thực hành lâm sàng đã được công bố trong những năm qua nhằm đánh giá các chỉ định này dựa trên dữ liệu hiện có, vốn rất khác nhau về bối cảnh nghiên cứu (chủ yếu ở bệnh nhân nhập viện) và nhóm so sánh [11, 61-69]. Nhiều thử nghiệm đã thực hiện, ví dụ các nghiên cứu về hội chứng gan thận, đều sử dụng albumin ở cả hai nhánh nghiên cứu, cho thấy cộng đồng y khoa không còn sự bất định lâm sàng đối với một số chỉ định này.

Tóm tắt bằng chứng

Tổng quan y văn xác định được 3 RCT liên quan dựa trên một tổng quan hệ thống gần đây của Bai và cộng sự, nhằm trả lời câu hỏi albumin so với dịch tinh thể [11]. Một thử nghiệm được thực hiện ở bệnh nhân ICU có xơ gan, trong khi hai thử nghiệm còn lại bao gồm toàn bộ bệnh nhân xơ gan nhập viện [70-72]. Các nghiên cứu sử dụng albumin ưu keo với các liều lượng và nồng độ khác nhau. Dữ liệu gộp từ 3 thử nghiệm trên 464 bệnh nhân cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tử vong giữa albumin và dịch tinh thể; ước lượng điểm nghiêng về albumin, nhưng bằng chứng rất không chắc chắn (RR 0,89, KTC 95% 0,75-1,07, I² = 11%, mức độ chắc chắn rất thấp, Hình 1 và ESM). Kết quả tương tự được ghi nhận khi đánh giá nhu cầu điều trị thay thế thận, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện (tất cả đều có mức độ chắc chắn rất thấp, chỉ có một thử nghiệm được đưa vào, ESM) [72]. Cân bằng giữa lợi ích và tác hại nghiêng về albumin hơn dịch tinh thể, và mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục là rất thấp (giảm bậc do tính gián tiếp và thiếu chính xác).

Dữ liệu về hiệu quả chi phí còn hạn chế. Một nghiên cứu từ Đức, Ý và Tây Ban Nha cho thấy albumin có hiệu quả chi phí trong điều trị xơ gan mất bù [27]. Tuy nhiên, còn thiếu dữ liệu từ các quốc gia thu nhập thấp và trung bình. Mặc dù chi phí tăng và tính công bằng giảm (khung EtD, ESM), hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng albumin thay vì dịch tinh thể để bù thể tích ở bệnh nhân ICU có xơ gan (Bảng 1).

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Do dữ liệu hiện có còn hạn chế, cần có thêm các nghiên cứu trong tương lai để đánh giá vấn đề albumin so với dịch tinh thể trong bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn có xơ gan. Vai trò của albumin 20% so với 5% ở quần thể này trong bồi phụ thể tích cần được nghiên cứu thêm.

Dịch tinh thể cân bằng vs. NaCl 0.9%

Câu hỏi 7: Nên sử dụng dịch tinh thể cân bằng hay NaCl 0.9% ở bệnh nhân ICU người lớn nói chung?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

NaCl đẳng trương (nước muối thường, NaCl 0.9%) từ lâu là dung dịch tinh thể được sử dụng phổ biến nhất trên toàn thế giới [2, 73]. Do NaCl đẳng trương chứa natri và clo với nồng độ bằng nhau (mỗi chất 154 mmol/L), nên chênh lệch ion mạnh (strong ion difference) bằng 0 [3, 74]. Vì vậy, truyền nhanh một lượng lớn NaCl đẳng trương có thể gây nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu. Hiện nay, người ta nhận thấy tăng clo máu có thể liên quan với tổn thương thận cấp [3, 74, 75].

Việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng đã gia tăng trong vài năm gần đây do lo ngại về các tác dụng bất lợi của NaCl đẳng trương [2]. So với NaCl đẳng trương, dịch tinh thể cân bằng có nồng độ clo thấp hơn nhờ thay thế một phần clo bằng các anion hữu cơ như lactate, acetate, gluconate và malate [3, 74]. Ngoài ra, dịch tinh thể cân bằng còn chứa các cation khác ngoài natri (kali, calci và magnesi) [3, 74].

Tóm tắt bằng chứng

Tổng quan y văn của chúng tôi, bao gồm tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây của Hammond và cộng sự về chủ đề này [13], xác định được 11 nghiên cứu với tổng cộng 35.884 người tham gia; trong đó 9 RCT với 35.644 người tham gia báo cáo kết cục tử vong. Ước lượng gộp cho thấy dịch tinh thể cân bằng so với NaCl đẳng trương ở bệnh nhân ICU người lớn không tạo ra khác biệt có ý nghĩa thống kê về tử vong (RR 0,93, KTC 95% 0,76-1,15, I² = 88,44%). Trong cùng tổng quan hệ thống này, phân tích gộp từ 6 thử nghiệm (34.450 người tham gia) có nguy cơ sai lệch thấp cho thấy RR tử vong 90 ngày của dịch tinh thể cân bằng so với NaCl là 0,96 (KTC 95% 0,91-1,01, I² = 12,1%). Trong một phân tích Bayes sử dụng tiên nghiệm mơ hồ (vague priors), xác suất hậu nghiệm cho thấy dịch tinh thể cân bằng làm giảm tử vong là 91,69% đối với tất cả các thử nghiệm và 89,5% đối với các thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp [13]. Trong một phân tích gộp dữ liệu từng bệnh nhân riêng lẻ (6 RCT, 34.653 bệnh nhân) sử dụng mô hình hồi quy Bayes, OR tử vong 90 ngày của dịch tinh thể cân bằng so với NaCl 0.9% là 0,962 (khoảng tin cậy Bayes 95%: 0,909-1,019), với chênh lệch tuyệt đối −0,4 điểm phần trăm (−1,5 đến 0,2) và xác suất hậu nghiệm cho thấy dịch tinh thể cân bằng làm giảm tử vong là 89,5% [14]. Những phát hiện này nhìn chung phù hợp với kết quả của một tổng quan hệ thống bao gồm cả các nghiên cứu quan sát và RCT [76]. Nhìn chung, dữ liệu hiện có cho thấy dịch tinh thể cân bằng so với NaCl đẳng trương có lẽ làm giảm nhẹ tử vong (mức độ chắc chắn trung bình). Dịch tinh thể cân bằng so với NaCl đẳng trương có lẽ không tạo ra khác biệt về nhu cầu điều trị thay thế thận (mức độ chắc chắn thấp), có thể không làm thay đổi số ngày không cần thở máy (mức độ chắc chắn trung bình), không ảnh hưởng đến số ngày không cần vận mạch hoặc thời gian nằm ICU (mức độ chắc chắn cao cho cả hai kết cục), và có lẽ không làm thay đổi thời gian nằm viện (mức độ chắc chắn trung bình, ESM). Cân bằng giữa lợi ích và tác hại nghiêng về dịch tinh thể cân bằng hơn NaCl đẳng trương, và mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục là thấp (giảm bậc do nguy cơ sai lệch, thiếu chính xác và không nhất quán).

Do cân bằng giữa lợi ích và tác hại nghiêng về dịch tinh thể cân bằng hơn NaCl đẳng trương ở bệnh nhân ICU, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng thay vì NaCl đẳng trương để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn.

Trong một nghiên cứu năm 2014 được thực hiện tại 426 ICU ở 27 quốc gia, chi phí trung bình của các dịch tinh thể nhìn chung dưới 1 USD cho mỗi 100 mL, trong đó NaCl đẳng trương là loại rẻ nhất [28]. Chi phí NaCl đẳng trương khác nhau gấp 11 lần giữa các quốc gia, dao động từ 0,09 đến 1,04 USD/100 mL [28]. Chi phí dịch tinh thể cân bằng khác nhau gấp 7 lần giữa các quốc gia, dao động từ 0,14 đến 1,04 USD/100 mL [28].

Hội đồng ghi nhận rằng ở nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt tại các quốc gia thu nhập thấp, dịch tinh thể cân bằng không sẵn có hoặc chỉ sẵn có hạn chế, đồng thời có chi phí cao hơn NaCl đẳng trương [28]. Trong bối cảnh nguồn cung dịch tinh thể cân bằng hạn chế, hội đồng đề xuất ưu tiên sử dụng dịch tinh thể cân bằng thay vì NaCl đẳng trương ở những bệnh nhân cần truyền lượng lớn dịch hồi sức và ở những bệnh nhân có tăng clo máu hoặc toan hóa máu. Một thực hành hợp lý là theo dõi nồng độ clo máu và chuyển từ NaCl sang dịch tinh thể cân bằng nếu xuất hiện tăng clo máu. Trong những tình huống không có sẵn dịch tinh thể cân bằng, NaCl đẳng trương được xem là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. Ngược lại, nên cân nhắc sử dụng NaCl đẳng trương ở bệnh nhân giảm clo máu hoặc nhiễm kiềm chuyển hóa.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Cần có các nghiên cứu so sánh tác động của các loại dịch tinh thể cân bằng khác nhau, ví dụ PlasmaLyte, Ringer lactate hoặc acetate và các dung dịch khác, lên các kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm. Các thử nghiệm về chiến lược điều trị có hướng dẫn với dịch tinh thể cân bằng và NaCl đẳng trương là bước tiếp theo quan trọng ở bệnh nhân ICU. Ví dụ, các thử nghiệm này có thể bao gồm đo clo máu định kỳ để cho phép can thiệp sớm khi xuất hiện tăng clo máu. Ngoài ra, các thử nghiệm như vậy cũng có thể xem xét sự khác biệt về chi phí dịch truyền và xét nghiệm giữa các bối cảnh khác nhau.

Câu hỏi 8: Nên sử dụng dịch tinh thể cân bằng hay NaCl 0.9% để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn bị nhiễm khuẩn huyết?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

NaCl đẳng trương trước đây là dịch hồi sức được sử dụng phổ biến nhất trên toàn thế giới ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, cho đến khi xuất hiện các dữ liệu gợi ý rằng NaCl đẳng trương có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp do hàm lượng clo cao [77-80]. Vì vậy, dịch tinh thể cân bằng ngày càng được ưa chuộng như loại dịch được lựa chọn nhờ có nồng độ clo thấp hơn, gần với mức sinh lý của cơ thể người [2].

Tóm tắt bằng chứng

Tất cả các thử nghiệm gần đây so sánh dịch tinh thể cân bằng với NaCl đều đánh giá các phân nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [81-85]. Sáu nghiên cứu đóng góp dữ liệu cho kết cục tử vong, bao gồm 6914 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [13]. Ước lượng gộp cho thấy dịch tinh thể cân bằng so với NaCl đẳng trương ở bệnh nhân ICU người lớn có nhiễm khuẩn huyết có lẽ không làm giảm tử vong có ý nghĩa thống kê (RR 0,93, KTC 95% 0,85-1,01, I² = 19,26%). Trong một phân tích gộp dữ liệu từng bệnh nhân riêng lẻ sử dụng mô hình hồi quy Bayes, OR tử vong 90 ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khi dùng dịch tinh thể cân bằng so với NaCl đẳng trương là 0,935 (khoảng tin cậy Bayes 95%: 0,847-1,040), với xác suất hậu nghiệm cho thấy dịch tinh thể cân bằng làm giảm tử vong là 89,3% [14]. Nhìn chung, dữ liệu hiện có cho thấy dịch tinh thể cân bằng so với NaCl đẳng trương có lẽ giúp giảm nhẹ tử vong (mức độ chắc chắn trung bình). Dịch tinh thể cân bằng so với NaCl đẳng trương có thể không tạo ra khác biệt về nhu cầu điều trị thay thế thận hoặc số ngày không cần thở máy (mức độ chắc chắn thấp cho cả hai kết cục), và có lẽ không ảnh hưởng đến số ngày không cần vận mạch (mức độ chắc chắn trung bình) (ESM). Cân bằng giữa lợi ích và tác hại nghiêng về dịch tinh thể cân bằng hơn NaCl đẳng trương, và mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục là thấp (giảm bậc do không nhất quán và thiếu chính xác).

Dựa trên bằng chứng hiện có, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng thay vì NaCl đẳng trương để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Cần có các thử nghiệm so sánh tác động của các loại dịch tinh thể cân bằng khác nhau lên các kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Câu hỏi 9: Nên sử dụng dịch tinh thể cân bằng hay NaCl 0.9% để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn bị chấn thương sọ não (TBI)?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Áp lực thẩm thấu của dịch là một yếu tố quan trọng cần cân nhắc ở bệnh nhân TBI, vì độ thẩm thấu thấp của dịch có liên quan với sự hình thành phù não [86]. NaCl 0.9% được xem là dung dịch tham chiếu vì có áp lực thẩm thấu 308 mOsmol/L, hơi cao hơn so với huyết tương. Các dịch tinh thể cân bằng có áp lực thẩm thấu khác nhau, nhưng nhìn chung hơi thấp hơn NaCl 0.9%. Ringer lactate (hoặc acetate) hơi nhược trương (áp lực thẩm thấu của Ringer lactate là 273 mOsmol/L) [87] và trong dữ liệu quan sát, có liên quan với tử vong cao hơn ở bệnh nhân TBI so với NaCl 0.9% [88]. Tuy nhiên, ngay cả các dịch tinh thể cân bằng khác có độ thẩm thấu gần với độ thẩm thấu huyết thanh, như Plasma-Lyte 148 (áp lực thẩm thấu 294 mOsmol/L), cũng có liên quan với tăng tử vong trong các RCT gần đây (xem bên dưới).

Tóm tắt bằng chứng

Dựa trên một tổng quan hệ thống gần đây, chúng tôi xác định được dữ liệu phân nhóm từ 3 RCT có nguy cơ sai lệch thấp, so sánh dịch tinh thể cân bằng với NaCl 0.9% và báo cáo dữ liệu tử vong ở bệnh nhân TBI [13, 81, 83, 85, 89]. Dịch tinh thể cân bằng trong hai thử nghiệm là Plasma-Lyte, và trong một thử nghiệm là Plasma-Lyte hoặc Ringer lactate [89]. Phân tích gộp (n = 1896 người tham gia) cho thấy tử vong tăng khi dùng dịch tinh thể cân bằng so với NaCl 0.9% (RR 1,25, KTC 95% 1,01-1,54; I² = 7%). Trong một phân tích gộp dữ liệu từng bệnh nhân riêng lẻ sử dụng mô hình hồi quy Bayes, OR tử vong ở bệnh nhân TBI khi dùng dịch tinh thể cân bằng so với NaCl 0.9% là 1,424 (khoảng tin cậy Bayes 95% 1,1-1,818), với xác suất hậu nghiệm cao (97,5%) cho thấy dịch tinh thể cân bằng làm tăng tử vong [14]. Nhìn chung, dữ liệu hiện có cho thấy dịch tinh thể cân bằng so với NaCl 0.9% có thể làm tăng tử vong (mức độ chắc chắn thấp). Dịch tinh thể cân bằng so với NaCl 0.9% có rất ít hoặc không ảnh hưởng đến nhu cầu điều trị thay thế thận, nhưng bằng chứng rất không chắc chắn (mức độ chắc chắn rất thấp) (ESM). Không có dữ liệu được báo cáo về kết cục thần kinh. Tuy nhiên, một phân tích thứ cấp của thử nghiệm SMART (Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events trial) cho thấy dịch tinh thể cân bằng so với NaCl 0.9% có liên quan với tình trạng xuất viện xấu hơn (tử vong hoặc chuyển đến một cơ sở y tế khác) ở bệnh nhân chấn thương nặng có TBI (odds ratio hiệu chỉnh [aOR] 1,38, KTC 95% 1,02-1,86, P = 0,04) [89]. Cân bằng giữa lợi ích và tác hại nghiêng về NaCl 0.9% hơn dịch tinh thể cân bằng, và mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục là rất thấp (giảm bậc do nguy cơ sai lệch, không nhất quán, tính gián tiếp và thiếu chính xác).

Dựa trên bằng chứng hiện có, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng NaCl 0.9% thay vì dịch tinh thể cân bằng để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn có TBI. Do phần lớn bằng chứng dựa trên dữ liệu từ các RCT sử dụng dịch tinh thể cân bằng có áp lực thẩm thấu gần bình thường, và do dữ liệu quan sát cho thấy tác hại của Ringer lactate ở bệnh nhân TBI, hội đồng khuyến nghị tránh Ringer lactate (hoặc acetate) ở bệnh nhân TBI.

Câu hỏi 10: Nên sử dụng dịch tinh thể cân bằng hay NaCl 0.9% để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn bị tổn thương thận?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Bồi phụ thể tích ở bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI) nhằm cải thiện tưới máu mô và duy trì cân bằng dịch mà không làm suy giảm thêm chức năng thận.

Tóm tắt bằng chứng

Tổng quan y văn của chúng tôi chỉ xác định được một RCT nhỏ có liên quan (n = 38), so sánh dịch tinh thể cân bằng với NaCl 0.9% ở bệnh nhân AKI trước thận có bệnh thận mạn (CKD) từ trước [90]. Việc sử dụng Ringer lactate hoặc NaCl 0.9% không tạo ra khác biệt có ý nghĩa về chức năng thận ngắn hạn hoặc dài hạn, và không có bệnh nhân nào cần lọc máu [90]. Chúng tôi cũng xác định được bằng chứng gián tiếp từ các RCT trên bệnh nhân ghép thận, bao gồm thử nghiệm BEST-Fluids (Better Evidence for Selecting Transplant Fluids) được công bố gần đây [12, 91-93]. Ở quần thể này, dữ liệu gộp (8 RCT, n = 1526 bệnh nhân) cho thấy dịch tinh thể cân bằng so với NaCl 0.9% có thể làm giảm nhu cầu điều trị thay thế thận (RR 0,85, KTC 95% 0,73-0,99, I² = 0%, mức độ chắc chắn thấp) và nhu cầu thở máy (mức độ chắc chắn thấp), và có lẽ làm giảm chậm chức năng mảnh ghép (mức độ chắc chắn trung bình). Không có khác biệt đáng kể về thời gian nằm viện, nhưng bằng chứng còn rất không chắc chắn (ESM). Mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục là rất thấp (giảm bậc do không nhất quán, tính gián tiếp và thiếu chính xác).

Chi phí của các dịch dịch tinh thể cân bằng là vừa phải; khả năng sẵn có của chúng khác nhau và có lẽ còn hạn chế ở các bối cảnh nguồn lực thấp. Sau khi cân nhắc tất cả các yếu tố trên, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng thay vì NaCl 0.9% để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn có tổn thương thận cấp.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Cần có thêm dữ liệu về lựa chọn dịch tinh thể cân bằng hoặc NaCl 0.9% để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn có tổn thương thận cấp.

Dịch tinh thể đẳng trương hoặc dịch ưu trương thể tích nhỏ

Câu hỏi 11: Nên sử dụng dịch ưu trương thể tích nhỏ hay dịch tinh thể đẳng trương để bồi phụ thể tích ở bệnh nhân ICU người lớn?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Dung dịch NaCl ưu trương (3%, 5%, 7,5%, 20% hoặc các nồng độ khác) đã được nghiên cứu trên mô hình động vật như một lựa chọn thay thế cho dịch tinh thể đẳng trương trong điều trị sốc giảm thể tích, sốc mất máu và sốc nhiễm khuẩn. Dung dịch NaCl ưu trương giúp mở rộng thể tích nội mạch nhanh chóng nhưng với lượng dịch truyền ít hơn [94]. Bằng chứng hạn chế từ các quan sát đoàn hệ cho thấy cân bằng dịch dương có liên quan với tăng tử vong ICU và kết cục chức năng xấu hơn ở bệnh nhân TBI [95]. Người ta cũng cho thấy rằng NaCl ưu trương, so với NaCl 0.9%, có liên quan đến cải thiện huyết động [96]. NaCl ưu trương có thể có các tác dụng chống viêm thuận lợi [97]. Do chỉ cần lượng nhỏ NaCl ưu trương để làm tăng thể tích nội mạch, loại dịch này có lợi thế như một dịch hồi sức trong chiến trường và trong bối cảnh tiền viện [98-100]. Tuy nhiên, hàm lượng clo cao của NaCl ưu trương có thể gây các tác dụng bất lợi, bao gồm toan hóa máu, rối loạn đông máu và suy giảm chức năng thận [101]. Đáng lưu ý, việc sử dụng NaCl ưu trương ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) (dưới dạng bolus trong bối cảnh tiền viện hoặc truyền liên tục trong ICU) không cải thiện kết cục ngắn hạn hoặc dài hạn so với các bệnh nhân được truyền dịch thông thường [100, 102].

Tóm tắt bằng chứng

Tìm kiếm y văn của chúng tôi, bao gồm rà soát các tổng quan hệ thống hiện có [15, 103-107], xác định được 17 RCT so sánh NaCl ưu trương với dịch tinh thể đẳng trương ở bệnh nhân chấn thương, giảm thể tích, nhiễm khuẩn huyết và phẫu thuật. Phân tích gộp cho thấy NaCl ưu trương so với dịch tinh thể đẳng trương ở bệnh nhân ICU người lớn không làm giảm tử vong (17 thử nghiệm, n = 2195, RR 0,99, KTC 95% 0,88-1,12, I² = 0%, mức độ chắc chắn thấp, Hình 2 và ESM). Phân tích cũng cho thấy NaCl ưu trương so với dịch tinh thể đẳng trương không tạo ra khác biệt về nhu cầu điều trị thay thế thận, số ngày không cần thở máy, thời gian nằm ICU hoặc kết cục chức năng (mức độ chắc chắn thấp cho cả bốn kết cục), và bằng chứng về thời gian nằm viện rất không chắc chắn (mức độ chắc chắn rất thấp, ESM). Cân bằng giữa lợi ích và tác hại không nghiêng về dịch ưu trương thể tích nhỏ hay dịch tinh thể đẳng trương, và mức độ chắc chắn chung của toàn bộ bằng chứng trên tất cả các kết cục là rất thấp (giảm bậc do nguy cơ sai lệch, không nhất quán và thiếu chính xác).

Cân bằng tác động không cho thấy ưu thế của NaCl ưu trương hay dịch tinh thể đẳng trương. Tuy nhiên, do khả năng sẵn có thay đổi, chi phí bổ sung và mức độ chấp nhận còn hạn chế của NaCl ưu trương ở các bác sĩ hồi sức, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng dịch tinh thể đẳng trương thay vì dịch ưu trương thể tích nhỏ để bù thể tích.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Cần có thêm nghiên cứu để xác định liệu có những phân nhóm bệnh nhân ICU người lớn nào có thể hưởng lợi từ NaCl ưu trương trong bù thể tích hay không [108].

Phần 2: Thể tích dịch hồi sức

Giới thiệu

Hồi sức dịch là can thiệp phổ biến trên bệnh nhân ICU. Dịch hồi sức thường được truyền dưới dạng bolus hoặc thử thách dịch trong tình trạng suy tuần hoàn. Mục tiêu chính của liệu pháp dịch là làm tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim nhằm tăng lưu lượng máu hệ thống và tưới máu mô. Trong thực hành lâm sàng, thể tích dịch hồi sức có thể thay đổi tùy thuộc vào sinh lý bệnh của suy tuần hoàn, ưu tiên của bác sĩ lâm sàng và bối cảnh thực hành.

Mục tiêu của hướng dẫn ESICM này là cung cấp định hướng dựa trên bằng chứng về thể tích dịch hồi sức ở bệnh nhân ICU người lớn, được hỗ trợ bởi phân tích y văn.

Nhiễm khuẩn huyết

Câu hỏi 1: Nên sử dụng thể tích dịch 30 ml/kg hay các cách tiếp cận khác để hồi sức ban đầu tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Hồi sức dịch vẫn là nền tảng trong xử trí sốc nhiễm khuẩn. Quản lý dịch trong nhiễm khuẩn huyết bao gồm bốn giai đoạn. Khởi đầu là hồi sức ban đầu nhanh (resuscitation), tiếp theo là tối ưu hóa tưới máu cơ quan và mô (optimization), sau đó là giai đoạn ổn định sinh lý (stabilization), và kết thúc bằng giai đoạn hồi phục (recovery) [11]. Giai đoạn ban đầu là giai đoạn cứu nguy, trong đó bệnh nhân lần đầu được xác định là đang trong tình trạng sốc và chưa áp dụng biện pháp theo dõi huyết động. Giai đoạn tối ưu hóa tiếp theo, bao gồm đánh giá bệnh nhân bằng nhiều kỹ thuật theo dõi khác nhau [12]. Trong hầu hết các nghiên cứu về hồi sức sốc nhiễm khuẩn, giai đoạn ban đầu thường nằm trong khoảng 1 đến 6 giờ đầu điều trị. Thời điểm chuyển tiếp này có thể thay đổi tùy theo tổ chức và nguồn lực của từng trung tâm, nhưng thường hoàn tất trong vòng 3 giờ ở các quốc gia thu nhập cao. Kể từ phiên bản đầu tiên của hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign (SSC), việc sử dụng hồi sức dịch đã là một phần của gói hồi sức ban đầu cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và có thể liên quan với cải thiện sống còn [13]. Tuy nhiên, thể tích dịch cần truyền trong hồi sức dịch ban đầu vẫn còn gây tranh cãi [14]. Hướng dẫn SSC đề nghị liều ban đầu ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể được truyền trong vòng 3 giờ đầu hồi sức. Việc lựa chọn một liều cố định 30 mL/kg từ SSC có phần tùy ý và chỉ dựa trên dữ liệu quan sát [13, 15-17], đồng thời đã bị một số tác giả và thử nghiệm đặt nghi vấn [18, 19]. Ngoài ra, một số nghiên cứu quan sát đã gợi ý khả năng gây hại của cân bằng dịch dương tích lũy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [20-22]. Cuối cùng, tính an toàn và hiệu quả của liều dịch cố định 30 mL/kg ở bệnh nhân có nguy cơ cao quá tải dịch (ví dụ: bệnh nhân suy tim hoặc bệnh thận mạn cần lọc máu) vẫn chưa rõ ràng [23-25].

Tóm tắt bằng chứng

Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây về các RCT có phân tách trước theo kế hoạch về thể tích hoặc cân bằng dịch truyền tĩnh mạch không xác định được RCT nào đánh giá cụ thể thể tích 30 ml/kg so với các thể tích khác [26]. Tìm kiếm cập nhật của chúng tôi cũng không xác định được thêm RCT nào. Do đó, hiện chưa có bằng chứng từ các RCT để ủng hộ hoặc phản đối việc truyền 30 ml/kg dung dịch tinh thể (hoặc bất kỳ thể tích nào khác) như hồi sức ban đầu ở bệnh nhân bị giảm tưới máu liên quan đến nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn.

Theo các RCT gần đây khảo sát các chiến lược hồi sức trong sốc nhiễm khuẩn, thực hành hiện tại đối với hồi sức ban đầu dường như là truyền thể tích ban đầu trung bình/trung vị từ 1 đến 3 L dung dịch tinh thể, hoặc 20-35 mL/kg, trong vòng 3-6 giờ. Tuy nhiên, thực hành này có sự biến thiên rộng (tứ phân vị thấp nhất: 500 mL, tứ phân vị cao nhất: 5 L). Đặc biệt, hầu hết các thử nghiệm yêu cầu đã truyền ít nhất 1 L dịch như một tiêu chí đưa vào, trong đó một số thử nghiệm yêu cầu ít nhất 30 mL/kg.

Các RCT gần đây được thực hiện ở các quốc gia thu nhập cao, đánh giá các chiến lược quản lý dịch khác nhau sau hồi sức ban đầu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, cho thấy không có tác hại trong các khoảng thể tích dịch được khảo sát (chênh lệch trung vị giữa nhóm hạn chế dịch và nhóm bù dịch tự do tại 24 giờ trong các thử nghiệm CLASSIC và CLOVERS lần lượt là −800 mL [500 mL so với 1313 mL] và −2100 mL [1267 mL so với 3400 mL]) [27, 28]. Các phân tích dưới nhóm được lên kế hoạch trước nhằm tạo giả thuyết của thử nghiệm CLASSIC gợi ý rằng những bệnh nhân đã nhận thể tích ban đầu <30 mL/kg có xu hướng hưởng lợi từ chiến lược bù dịch tự do tiếp theo (chênh lệch điểm phần trăm tuyệt đối về tử vong 90 ngày [KTC 95%] = 5,3 [−3,1 đến 13,5]; giá trị p cho tương tác = 0,15) và ngược lại [28].

Một RCT đơn lẻ tại một quốc gia thu nhập thấp so sánh chiến lược hồi sức ban đầu theo phác đồ (bao gồm một thể tích dịch cố định lên đến 4 L) với chăm sóc tiêu chuẩn (chiến lược hồi sức do các bác sĩ điều trị quyết định) ghi nhận tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm hồi sức theo phác đồ (bao gồm trung vị 3,5 [2,7-4] lít dịch trong 6 giờ) [29]. Bệnh nhân trong nhóm chăm sóc tiêu chuẩn nhận trung vị 2 L (1-2,5) dịch trong 6 giờ. Cần lưu ý rằng một thể tích dịch cố định đã được truyền, điều này có nghĩa là những bệnh nhân có cân nặng thấp hơn, chẳng hạn như bệnh nhân suy dinh dưỡng, nhận thể tích dịch cao hơn trên mỗi kilogram cân nặng. Hơn nữa, vì thử nghiệm này khảo sát một chiến lược hồi sức theo phác đồ, chúng tôi không thể phân biệt tác động của các thành phần khác nhau trong phác đồ lên kết cục. Một RCT ở bệnh nhi có bệnh lý sốt và các dấu hiệu giảm tưới máu tại các quốc gia thu nhập thấp ghi nhận tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân được bolus dịch 20 đến 40 ml/kg trong 1 giờ so với những bệnh nhân không được bolus (trung vị 20 ml/kg trong giờ đầu ở cả hai nhóm can thiệp, tức albumin và nước muối sinh lý, so với 1,2 mL/kg ở nhóm không bolus dịch; và trung vị 40 mL/kg ở cả hai nhóm can thiệp trong 8 giờ đầu so với 10 mL/kg ở nhóm không bolus dịch) [30]. Một phân tích gộp gần đây báo cáo rằng tác động của cách tiếp cận hồi sức dịch khác nhau tùy theo bối cảnh, với thể tích hồi sức dịch cao hơn liên quan đến tăng tử vong ở các nước thu nhập thấp và trung bình (LMICs) và trong các bối cảnh tiếp cận hạn chế với thông khí cơ học [31]. Những khác biệt này có thể không khái quát được cho tất cả các LMICs, và lý do chính xác của chúng vẫn chưa rõ, một phần có thể do hạn chế nguồn lực, khác biệt về người tham gia giữa các thử nghiệm, hoặc các yếu tố chưa đo lường khác [31]. Tuy nhiên, các khác biệt này có thể gợi ý sự thận trọng khi sử dụng thể tích dịch lớn trong các bối cảnh tương tự những thử nghiệm này, nơi việc tiếp cận ngay với các hệ thống theo dõi và hỗ trợ bổ sung (ví dụ: đo SpO₂, oxy bổ sung, hỗ trợ thông khí) còn hạn chế [31].

Các nghiên cứu quan sát được thực hiện ở các quần thể nguy cơ cao (suy tim sung huyết, bệnh thận mạn, xơ gan) đã ghi nhận các kết quả mâu thuẫn, trong đó một số nghiên cứu gợi ý kết cục cải thiện với hồi sức thể tích thấp hơn (tức < 30 mL/kg) [24, 32, 33], trong khi các nghiên cứu khác không ghi nhận tín hiệu gây hại với hồi sức thể tích tiêu chuẩn (≥ 30 mL/kg) [34-37].

Các thảo luận của hội đồng nhấn mạnh rằng các đặc điểm lâm sàng, chẳng hạn như nguồn ổ nhiễm khuẩn huyết (ví dụ: phổi so với ổ bụng), bệnh đồng mắc tim mạch, và sự hiện diện hay không của tình trạng mất dịch, có thể giúp xác định những bệnh nhân có nhiều khả năng bị thiếu hụt thể tích đáng kể hoặc dung nạp dịch kém hơn.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Một số câu hỏi về hồi sức ban đầu vẫn chưa có lời đáp. Cần có các RCT để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của hồi sức ban đầu bằng 30 mL/kg dịch tinh thể so với các cách tiếp cận khác (ví dụ: hồi sức thể tích thấp hơn, cách tiếp cận cá thể hóa, cách tiếp cận dùng thuốc vận mạch trước) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và giảm tưới máu, vì hiện chưa có bằng chứng có độ chắc chắn cao để ủng hộ bất kỳ cách tiếp cận nào. Việc áp dụng cùng một chiến lược trong các bối cảnh khác nhau (các quốc gia thu nhập cao so với thu nhập thấp) có thể dẫn đến các kết cục khác nhau, tùy thuộc vào những yếu tố vẫn chưa rõ, chẳng hạn như đặc điểm bệnh nhân khác nhau, tác nhân căn nguyên khác nhau, sự sẵn có của các chiến lược “cứu vãn” để điều trị các biến chứng có thể xảy ra; và điều này cần được nghiên cứu thêm.

Câu hỏi 2: Nên sử dụng chiến lược bù dịch tự do hay chiến lược hạn chế dịch trong giai đoạn tối ưu hóa của hồi sức suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Nguy cơ liên quan đến tích lũy dịch hoặc quá tải dịch trong nhiễm khuẩn huyết đã được nhấn mạnh bởi một số nghiên cứu quan sát trong các thập kỷ qua [38]. Quá tải dịch có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng cơ quan và tử vong. Mặc dù vậy, vẫn chưa rõ nên sử dụng chiến lược truyền dịch hạn chế hay tự do. Trên thực tế, hướng dẫn SSC năm 2021 nhận thấy rằng chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng chiến lược hạn chế dịch so với chiến lược bù dịch tự do trong 24 giờ đầu hồi sức ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn vẫn còn dấu hiệu giảm tưới máu và thiếu hụt thể tích sau hồi sức ban đầu; việc không đưa ra khuyến cáo này là do bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp [13].

Tóm tắt bằng chứng

Cơ sở sinh lý học và dữ liệu quan sát phần nào ủng hộ chiến lược sử dụng thể tích dịch thấp hơn kết hợp với khởi trị thuốc vận mạch sớm hơn trong nhiễm khuẩn huyết [39, 40]. Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại từ các RCT không ủng hộ việc sử dụng riêng biệt chiến lược truyền dịch tự do hoặc hạn chế dịch. Hai phân tích gộp gần đây đã được xem xét để giải quyết vấn đề này [26, 41]. Phân tích gộp gần đây nhất [26] bao gồm 13 RCT với 4.006 bệnh nhân [27, 28, 42-52]. Không có khác biệt về tử vong giữa hai chiến lược: tỷ số nguy cơ (RR) 0,99, khoảng tin cậy (CI) 97% 0,89-1,08; p = 0,69; bằng chứng có độ chắc chắn trung bình. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng (serious adverse events, SAEs) được định nghĩa và báo cáo trong sáu thử nghiệm và cho thấy không có khác biệt giữa hai chiến lược: RR 0,95 (CI 97% 0,83-1,07; p = 0,28; bằng chứng có độ chắc chắn thấp). Bảy thử nghiệm báo cáo thời gian thông khí cơ học và 10 thử nghiệm đánh giá số ngày không thở máy, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm. Đối với kết cục sau, năm thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp (3354 bệnh nhân) với RR 0,99 (CI 1,89-1,67; p = 0,87). Cũng không có khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm về số ngày không dùng thuốc vận mạch, việc sử dụng hoặc thời gian điều trị thay thế thận, hoặc tổn thương thận cấp. Không quan sát thấy tác động dưới nhóm có liên quan. Các thử nghiệm CLASSIC [28] và CLOVERS [27] đóng góp phần lớn bệnh nhân trong phân tích gộp này (3385 trong tổng số 4006 bệnh nhân) [26]. Trong thử nghiệm CLASSIC [28], trung vị thể tích dịch tích lũy của tất cả các loại dịch được truyền trong ICU tương đối cao ở cả hai nhóm (10.433 mL ở nhóm hạn chế dịch và 12.747 mL ở nhóm dịch tiêu chuẩn), điều này có thể đã làm giảm tác động tiềm năng của can thiệp.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Một số thử nghiệm đang tiến hành đang cố gắng trả lời câu hỏi này bằng các cách tiếp cận khác nhau [53]. Thể tích dịch được truyền trong giai đoạn hồi sức nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn dường như đã giảm theo thời gian; điều này khiến việc thiết kế các thử nghiệm có khả năng phát hiện khác biệt giữa các nhóm trở nên khó khăn hơn. Cần nỗ lực đánh giá tốt hơn sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa các nhóm bệnh nhân, đồng thời theo dõi sát hơn các dấu hiệu tưới máu để phát hiện nguy cơ gây hại tiềm tàng ở cả nhánh hạn chế dịch và nhánh bù dịch tự do.

Câu hỏi 3: Nên sử dụng cách tiếp cận cá thể hóa hay cách tiếp cận không cá thể hóa trong giai đoạn tối ưu hóa của hồi sức suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Trong giai đoạn tối ưu hóa (optimization) của nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, việc cá thể hóa bù dịch nên bao gồm sử dụng bolus dịch có theo dõi, nhằm cải thiện tiền tải/lưu lượng máu hệ thống và từ đó đảo ngược tình trạng giảm tưới máu mô. Việc cá thể hóa đòi hỏi một hình thức theo dõi huyết động nào đó và thường được thực hiện tại ICU, với mục tiêu không phải là hạn chế dịch mà là truyền dịch một cách tối ưu hơn. Một số biện pháp chính để cá thể hóa việc truyền dịch có thể bao gồm sử dụng cách tiếp cận thử thách dịch (fluid challenge) [54], đánh giá đáp ứng bù dịch một cách hệ thống [55], xem xét các kiểu hình huyết động cơ bản (ví dụ: bệnh nhân giãn mạch so với bệnh nhân giảm thể tích kéo dài) [53], và lựa chọn mục tiêu phù hợp nhất để ngừng hồi sức kịp thời nhằm giảm nguy cơ quá tải dịch [56].

Đánh giá đáp ứng bù dịch (fluid responsiveness) có thể là một phần quan trọng của quá trình theo dõi này, và các dữ liệu đầu tiên đã được công bố về tác động tiềm năng của nó lên một số kết cục phụ [51] cũng như về khả năng giảm thể tích dịch truyền (ở bệnh nhân không đáp ứng bù dịch) mà không làm ảnh hưởng đến tưới máu [55]. Đáng chú ý, trong nghiên cứu này, 30% bệnh nhân được đánh giá đáp ứng bù dịch đã không còn đáp ứng với dịch ngay sau khi nhập ICU; tuy vậy, họ vẫn đạt được các mục tiêu hồi sức khi điều trị được định hướng chủ yếu bằng thuốc vận mạch. [55].

Một số nghiên cứu với chất lượng khác nhau đã cho thấy các mục tiêu liên quan đến tưới máu, như lactate, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm, chênh lệch CO2 động-tĩnh mạch, hoặc tưới máu ngoại biên, có động học hồi phục khác nhau sau khi lưu lượng máu hệ thống hoặc áp lực tưới máu được phục hồi [56]. Một số mục tiêu hồi phục rất nhanh, chẳng hạn như thời gian đổ đầy mao mạch (CRT), trong khi các mục tiêu khác, như lactate, vẫn còn bất thường ở 50% bệnh nhân sống sót sau 24 giờ [56]. Do đó, việc lựa chọn một chỉ số tưới máu cụ thể làm mục tiêu có thể liên quan đến cường độ hồi sức dịch khác nhau. Điều này có thể ảnh hưởng đến thể tích dịch được truyền và có khả năng ảnh hưởng đến kết cục.

Tóm tắt bằng chứng

Tám RCT so sánh việc sử dụng đánh giá đáp ứng bù dịch với chăm sóc thường quy trong hồi sức nhiễm khuẩn huyết [42, 45, 49, 51, 57-60]. Các thử nghiệm có tính không đồng nhất cao về tiêu chí lựa chọn, định nghĩa đáp ứng bù dịch, phương thức theo dõi, quy trình truyền dịch và các kết cục. Tử vong ngắn hạn được đánh giá ở 363 bệnh nhân trong nhóm can thiệp so với 321 bệnh nhân trong nhóm chứng, với số ca tử vong lần lượt là 83 so với 95 ca (RR 0,82, KTC 95% 0,63-1,07, I² 10%, p = 0,14). Bốn RCT phân tích số ngày không thở máy ở 128 so với 131 bệnh nhân và không ghi nhận khác biệt giữa các nhóm (chênh lệch trung bình −0,33, KTC 95% −2,65 đến 2). Cũng không có khác biệt về số ngày không dùng thuốc vận mạch trong một thử nghiệm; kết quả tương tự được ghi nhận trong 3 thử nghiệm phân tích điều trị thay thế thận ở 173 so với 129 bệnh nhân, với 36 so với 44 biến cố (RR 0,69, KTC 95% 0,38-1,24, I² 56%, p = 0,21). Không xác định được thử nghiệm nào so sánh chiến lược nhắm mục tiêu tưới máu với chăm sóc thường quy.

Dựa trên bằng chứng hiện có còn hạn chế và không đồng nhất, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ hồi sức cá thể hóa so với cách tiếp cận không cá thể hóa trong giai đoạn tối ưu hóa, dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Do dữ liệu hiện có còn hạn chế, cần khẩn trương tiến hành thêm nghiên cứu để xác định vai trò của đánh giá đáp ứng bù dịch một cách hệ thống, các mục tiêu cụ thể, và các chiến lược hồi sức định hướng theo kiểu hình huyết động, cùng các yếu tố khác, trong nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Các thử nghiệm này cần được thiết kế tốt hơn và có đủ độ mạnh thống kê, cân nhắc các quần thể đồng nhất hơn, đồng thời vượt qua những thách thức rất lớn khi kiểm định các quy trình cá thể hóa so với chăm sóc thường quy [53].

Sốc mất máu

Câu hỏi 4: Nên sử dụng chiến lược hạn chế dịch hay bù dịch tự do để hồi sức dịch cho tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị sốc mất máu sau chấn thương xuyên thấu?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Chấn thương xuyên thấu chiếm 12-18% tổng số ca chấn thương tại Hoa Kỳ và liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với các loại chấn thương khác. Kiểm soát nhanh tình trạng chảy máu và phục hồi tưới máu mô là nền tảng trong xử trí sốc mất máu do chấn thương xuyên thấu. Tuy nhiên, cần cân nhắc thận trọng để cân bằng giữa mục tiêu phục hồi tưới máu và nguy cơ biến chứng do hồi sức dịch không phù hợp. Khái niệm về cách tiếp cận “hạ huyết áp cho phép” (permissive hypotension) thông qua chiến lược hạn chế dịch trong sốc mất máu thứ phát sau chấn thương xuyên thấu đã được đề xuất [61, 62]. Duy trì huyết áp thấp hơn có thể làm chậm tốc độ chảy máu, đặc biệt từ các nguồn chảy máu động mạch. Ngoài ra, huyết áp thấp hơn làm giảm áp lực thủy tĩnh trong các mạch máu bị tổn thương, điều này có thể ngăn cục máu đông cầm máu đã hình thành bị bong ra và làm giảm chảy máu. Bên cạnh đó, hạn chế thể tích dịch hồi sức có thể giúp phòng ngừa rối loạn đông máu do pha loãng và giảm nhẹ tình trạng hạ thân nhiệt. Mặc dù chúng tôi nhận thức được tầm quan trọng của hồng cầu khối và huyết tương trong xử trí sốc mất máu, chủ đề này nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn.

Tóm tắt bằng chứng

Bằng chứng gần đây nhất đến từ một phân tích gộp cập nhật, bao gồm ba thử nghiệm và 831 bệnh nhân chấn thương xuyên thấu, cho thấy hạ huyết áp cho phép giúp giảm tử vong trong các trường hợp sốc mất máu (RR = 0,80; KTC 95% [0,65-0,90]) [63-65]. Tuy nhiên, chất lượng bằng chứng thấp do số lượng thử nghiệm được đưa vào phân tích còn hạn chế. Đích hồi sức dịch được duy trì ở mức huyết áp tâm thu khoảng 80-90 mmHg, hoặc huyết áp động mạch trung bình 50-60 mmHg [66]. Đáng chú ý, thử nghiệm của Bickell và cộng sự [63] đóng góp 72% trọng số cho kết cục tử vong. Do đó, cần có bằng chứng mới hơn để thúc đẩy lĩnh vực này tiến xa hơn, xét đến những thay đổi đáng kể trong bối cảnh chăm sóc chấn thương kể từ khi thử nghiệm này được công bố năm 1994.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Bằng chứng hiện tại về hồi sức dịch thể tích thấp trong chấn thương còn hạn chế, cho thấy cần có thêm các RCT quy mô lớn và được thiết kế tốt để đánh giá hiệu quả của chiến lược này. Vẫn còn những câu hỏi quan trọng chưa được trả lời: mục tiêu huyết áp tâm thu cụ thể, thời gian khuyến nghị duy trì hạ huyết áp cho phép, và các chỉ dấu thay thế cho tưới máu trung tâm và tưới máu não khi số đo huyết áp không đáng tin cậy hoặc không có sẵn. Ngoài ra, cần khảo sát liệu các cách tiếp cận cá thể hóa, dựa trên các yếu tố như tuổi, bệnh đồng mắc và mức độ nặng của chấn thương, có dẫn đến kết cục tốt hơn hay không.

Câu hỏi 5: Nên sử dụng chiến lược hạn chế dịch hay bù dịch tự do để hồi sức dịch cho tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị sốc mất máu sau chấn thương kín?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Chấn thương kín là chấn thương do lực tác động vật lý trực tiếp hoặc va đập vào một phần cơ thể. Loại chấn thương này thường gặp trong tai nạn giao thông đường bộ, hành hung và chấn thương thể thao, và đặc biệt thường gặp ở người cao tuổi bị té ngã. Chấn thương kín có thể xảy ra ở bụng, ngực, hộp sọ, khung chậu và các chi. Các khung lý thuyết và bằng chứng thực nghiệm không cung cấp cơ sở để phân biệt chấn thương kín với các loại chấn thương khác [67].

Tóm tắt bằng chứng

Cả chấn thương xuyên thấu và chấn thương kín đều cần cầm máu tức thì và hồi sức dịch để kiểm soát mất máu và tưới máu mô. Hạ huyết áp cho phép thường được sử dụng trong cả hai bối cảnh này [68]. Ở bệnh nhân chấn thương kín không kèm chấn thương sọ não, có thể cần mục tiêu huyết áp tâm thu khoảng 80-90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình 50-60 mmHg [66]. Tuy nhiên, ở bệnh nhân chấn thương kín kèm chấn thương sọ não, mục tiêu huyết áp tâm thu có thể khoảng 100-110 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ít nhất 80 mmHg để bảo đảm áp lực tưới máu não đầy đủ và phòng ngừa tổn thương não thứ phát [13, 66]. Chúng tôi chỉ tìm thấy hai RCT bao gồm các loại chấn thương hỗn hợp, gồm chấn thương xuyên thấu và chấn thương kín [69, 70], do đó không thể thực hiện phân tích gộp về hạ huyết áp cho phép hoặc hồi sức dịch hạn chế trong chấn thương kín. Tuy nhiên, phân tích gộp nêu trên cho thấy hạ huyết áp cho phép có tác dụng bảo vệ ở bệnh nhân sốc mất máu nói chung.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Trước hết, tất cả các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu đã đề cập đối với chấn thương xuyên thấu đều áp dụng cho câu hỏi này. Vì chấn thương sọ não do chấn thương kín thường gặp hơn so với do chấn thương xuyên thấu, cần có các thử nghiệm về mức huyết áp lý tưởng trong chấn thương sọ não. Các thử nghiệm trong tương lai cũng nên đánh giá liệu có sự khác biệt về mục tiêu huyết áp giữa các phân nhóm cụ thể của chấn thương kín hay không, ví dụ chấn thương kín vùng ngực, bụng hoặc khung chậu. Khoảng trống bằng chứng về quản lý dịch trong giai đoạn phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này cũng cần được giải quyết.

Câu hỏi 6: Nên sử dụng chiến lược hạn chế dịch hay chiến lược bù dịch tự do để hồi sức dịch cho tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị sốc mất máu do nguyên nhân không chấn thương?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Sốc mất máu không do chấn thương có thể do các nguyên nhân như xuất huyết tiêu hóa, chảy máu sau phẫu thuật hoặc vỡ phình mạch, trong đó mối quan tâm chính là mất máu hơn là tổn thương mô. Các cách tiếp cận bảo tồn với hồi sức dịch thể tích thấp/hạn chế dịch và kiểm soát huyết áp có thể hữu ích trong một số trường hợp nhằm tránh phẫu thuật. Hồi sức dịch với hạ huyết áp cho phép cũng có thể được áp dụng trong xử trí sốc mất máu không do chấn thương. Tuy nhiên, mục tiêu huyết áp chịu ảnh hưởng bởi căn nguyên chính của chảy máu và đòi hỏi một cách tiếp cận tinh tế, có tính đến tình trạng bệnh lý cụ thể của từng bệnh nhân [71-74].

Tóm tắt bằng chứng

Một nghiên cứu trên 51 bệnh nhân của Lu và cộng sự ghi nhận rằng hồi sức dịch bảo tồn có lợi ở bệnh nhân sốc mất máu do xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính [75]. Việc sử dụng thuốc vận mạch trong sốc mất máu không do chấn thương vẫn còn gây tranh cãi. Các thuốc này có thể được sử dụng để hỗ trợ huyết áp, đặc biệt khi hồi sức dịch không đầy đủ. Tuy nhiên, việc dùng sớm với liều cao có liên quan đến tăng tử vong [76]. Một RCT trên 249 bệnh nhân ghi nhận rằng hồi sức dịch hạn chế không có tác động đáng kể lên các thông số cầm máu và đông máu đo bằng TEG (đàn hồi đồ huyết khối) ở phụ nữ bị băng huyết sau sinh <1500 mL [77]. Ở bệnh nhân sốc mất máu không do chấn thương, cần điều chỉnh một số tình trạng, bao gồm toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Một số lĩnh vực cần được nghiên cứu thêm: xác định các ngưỡng huyết động và sinh hóa cụ thể cho từng căn nguyên khác nhau của sốc mất máu không do chấn thương; đánh giá sự hồi phục chức năng cơ quan và chất lượng cuộc sống bên cạnh tử vong; đánh giá tác động của can thiệp sớm (ví dụ: trong vòng 6 giờ đầu) lên các kết cục.

Sốc tắc nghẽn

Câu hỏi 7: Nên sử dụng chiến lược hạn chế dịch hay chiến lược bù dịch tự do để hồi sức dịch cho tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị thuyên tắc phổi?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp nguy cơ cao là suy tuần hoàn. Tái thông tuần hoàn phổi (chủ yếu bằng liệu pháp tiêu sợi huyết) là nền tảng điều trị suy tuần hoàn, nhưng trong khi chờ huyết động cải thiện rõ rệt, bệnh nhân vẫn cần được hỗ trợ huyết động [78]. Việc hồi sức dịch trong thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình và nguy cơ cao vẫn còn gây tranh cãi. Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) gợi ý rằng có thể hồi sức dịch mức độ vừa phải nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp [79], nhưng có nguy cơ làm nặng thêm chức năng thất phải. Mối lo ngại này gần đây đã được nhấn mạnh lại trong quần thể bệnh nhân ICU bị thuyên tắc phổi [80].

Tóm tắt bằng chứng

Chín nghiên cứu được xác định, gồm 4 nghiên cứu trên động vật và 5 nghiên cứu trên người [78, 81-88]. Y văn trên người bao gồm 456 bệnh nhân, trong đó chỉ một nghiên cứu (13 bệnh nhân) bao gồm bệnh nhân trong tình trạng sốc (chỉ số tim <2,5 L/phút/m²) [78]. Trong nghiên cứu này [78], một bolus dịch (dextran 500 mL) được truyền như một phần của can thiệp. Sự gia tăng chỉ số tim do truyền dịch tạo ra có tương quan nghịch với chỉ số thể tích cuối tâm trương thất phải ban đầu [78].

Bốn thử nghiệm còn lại trên người được thực hiện ở bệnh nhân không sốc. Trong các thử nghiệm này, nhóm can thiệp được dùng thuốc lợi tiểu; nhóm chứng được dùng giả dược trong một thử nghiệm [84] hoặc bolus NaCl 0,9% trong ba thử nghiệm [83, 87, 88]. Thuốc lợi tiểu được dung nạp tốt [83, 84, 87, 88], với một số tác động có lợi lên các dấu ấn thay thế [83, 84, 87], bao gồm giảm chỉ số sốc, nhu cầu oxy và creatinine huyết tương [88]. Tổng hợp lại, những phát hiện này gợi ý rằng hồi sức dịch ở bệnh nhân thuyên tắc phổi kèm sốc có thể không có lợi khi hiện diện sung huyết tim phải nặng. Tình trạng này có thể được phát hiện bằng nhiều chỉ dấu thay thế khác nhau, như áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu >10 mmHg), siêu âm tim (nếu kích thước thất phải lớn hơn kích thước thất trái), VEXUS (nếu > độ 1), cùng các chỉ dấu khác. Trong bối cảnh nguồn lực hạn chế, có thể sử dụng thăm khám lâm sàng để xác định sung huyết như một chỉ dấu thay thế, ví dụ áp lực tĩnh mạch cổ, gan lớn. Có lẽ nên tránh truyền dịch trong những hoàn cảnh này, đặc biệt khi các dấu hiệu này xuất hiện đồng thời. Tuy nhiên, mức độ không chắc chắn trong lĩnh vực này là rất cao.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Chưa có đủ bằng chứng để ủng hộ chiến lược dịch truyền tĩnh mạch tự do hoặc hạn chế ở bệnh nhân bị suy tuần hoàn do thuyên tắc phổi. Hầu hết các công bố tập trung vào bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình không có sốc. Cần có các RCT ở bệnh nhân sốc với phân kiểu hình chi tiết về tình trạng sung huyết tim phải.

Câu hỏi 8: Nên sử dụng chiến lược hạn chế dịch hay chiến lược bù dịch tự do để hồi sức dịch cho tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị chèn ép tim?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Chèn ép tim là tình trạng đè nén tim đe dọa tính mạng do tăng áp lực màng ngoài tim, liên quan đến sự tích tụ dịch, chất rắn hoặc khí trong khoang màng ngoài tim. Ở bệnh nhân có bất ổn huyết động, bolus dịch có thể giúp duy trì hồi lưu tĩnh mạch hệ thống, điều chỉnh giảm thể tích tuần hoàn và phòng ngừa xẹp thất phải thì tâm trương, mặc dù áp lực nhĩ phải rất cao [89]. Hướng dẫn mới nhất của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo hồi sức thể tích trong xử trí chèn ép tim và không khuyến khích sử dụng thuốc giãn mạch và thuốc lợi tiểu (khuyến cáo IIIC) [90]. Tuy nhiên, dữ liệu ủng hộ chiến lược này còn hạn chế.

Tóm tắt bằng chứng

Bốn nghiên cứu được xác định, gồm 1 nghiên cứu trên động vật và 3 nghiên cứu trên người [13-16]. Y văn trên người bao gồm 88 bệnh nhân được bolus dịch tĩnh mạch (NaCl 500 mL). Bolus dịch hoặc không tạo ra cải thiện huyết động có ý nghĩa [91], hoặc giúp cải thiện huyết áp và cung lượng tim [92, 93]. Tuy nhiên, chỉ 47% bệnh nhân đáp ứng với dịch (tức tăng chỉ số tim > 10%), trong khi chỉ số tim không thay đổi ở 22% và giảm ở 31%; các yếu tố dự đoán đáp ứng thuận lợi là huyết áp tâm thu thấp và chỉ số tim thấp tại thời điểm ban đầu [92]. Nếu lựa chọn truyền dịch trong bối cảnh này, cần theo dõi tác động của nó và không được để việc truyền dịch làm trì hoãn dẫn lưu màng ngoài tim, kể cả trong các trường hợp chèn ép tim áp lực thấp [94].

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Nhìn chung, chưa có đủ bằng chứng để ủng hộ việc sử dụng một cách hệ thống chiến lược bù dịch tự do hoặc hạn chế ở bệnh nhân sốc tắc nghẽn do chèn ép tim. Thể tích dịch cần thiết để ổn định bệnh nhân sốc tắc nghẽn do chèn ép tim trong khi chờ dẫn lưu màng ngoài tim vẫn chưa được biết rõ. Các nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá cả hiệu quả và khả năng dung nạp của các chiến lược quản lý dịch được kiểm định trong bối cảnh này, đồng thời xác định các kiểu hình huyết động có tỷ lệ lợi ích - nguy cơ tốt nhất. Các nghiên cứu cũng nên so sánh truyền dịch với liệu pháp thuốc vận mạch sớm nhằm duy trì huyết áp động mạch.

Sốc tim trái

Câu hỏi 9: Nên sử dụng chiến lược hạn chế dịch hay chiến lược bù dịch tự do để hồi sức dịch cho tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị sốc tim trái?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Sốc tim trái là tình trạng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi việc tim không có khả năng bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa, dẫn đến tưới máu mô không đầy đủ và suy cơ quan [95]. Khác với các loại sốc khác, như sốc giảm thể tích hoặc sốc nhiễm khuẩn, trong đó hồi sức dịch là một khía cạnh quan trọng của điều trị, việc quản lý liệu pháp dịch trong sốc tim trái phức tạp hơn và còn nhiều tranh cãi. Sự phức tạp này xuất phát từ việc truyền dịch có thể làm nặng thêm suy tim và dẫn đến phù phổi, qua đó làm bệnh cảnh trở nên nghiêm trọng hơn [96].

Tóm tắt bằng chứng

Cách quản lý dịch ở bệnh nhân sốc tim trái hiện vẫn còn nhiều điểm chưa chắc chắn trong thực hành lâm sàng [95, 96]. Mặc dù mục tiêu chính của truyền dịch là cải thiện cung lượng tim và vận chuyển oxy bằng cách tăng tiền tải, truyền dịch cũng có thể làm tăng áp lực đổ đầy thất trái và làm nặng thêm sung huyết phổi, đặc biệt ở bệnh nhân sốc tim. Y văn hiện có gợi ý rằng mặc dù một số bệnh nhân sốc tim có thể hưởng lợi từ thử thách dịch thận trọng [97], nguy cơ cao gây ra hoặc làm nặng thêm phù phổi khiến chiến lược này không phù hợp để sử dụng rộng rãi như một biện pháp ban đầu trong hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc tim [96].

Có thể áp dụng cách tiếp cận cá thể hóa, trong đó liệu pháp dịch không được sử dụng thường quy cho tất cả bệnh nhân mà được cân nhắc theo từng trường hợp. Trong một số tình huống, có thể cần các thử thách dịch nhỏ để cải thiện thể tích nội mạch, đặc biệt nếu có bằng chứng giảm thể tích tuần hoàn đồng thời. Nếu quyết định truyền dịch, cần theo dõi cẩn thận và đánh giá đáp ứng của từng bệnh nhân. Cách tiếp cận sinh lý học đối với truyền dịch trong sốc tim bao gồm theo dõi sát tình trạng huyết động của bệnh nhân và điều chỉnh liệu pháp dịch dựa trên đáp ứng cá nhân quan sát được. Theo dõi huyết động nâng cao có thể được sử dụng trong quản lý liệu pháp dịch ở sốc tim. Các kỹ thuật này có thể giúp đánh giá đáp ứng bù dịch và khả năng dung nạp dịch, từ đó giảm thiểu nguy cơ quá tải dịch và phù phổi [98].

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Chưa có đủ bằng chứng để ủng hộ bất kỳ hướng dẫn cụ thể nào về truyền dịch ở bệnh nhân sốc tim trái. Ngoài ra, hiện còn thiếu các định nghĩa và tiêu chí chuẩn hóa về tình trạng dịch, đáp ứng bù dịch và quá tải dịch ở nhóm bệnh nhân này. Hơn nữa, cần có các phương pháp đáng tin cậy và thực tiễn để đánh giá tình trạng dịch và đáp ứng bù dịch trong sốc tim trái, vì các chỉ số thường dùng như áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực bít mao mạch phổi hoặc siêu âm tim có thể lần lượt không chính xác, xâm lấn hoặc không sẵn có. Do đó, cần thêm các RCT để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của truyền dịch trong sốc tim trái, cũng như xác định thời điểm, loại dịch và thể tích dịch tối ưu. Cũng cần nghiên cứu thêm để phát triển và thẩm định các công cụ mới, không xâm lấn nhằm theo dõi tình trạng dịch và định hướng liệu pháp dịch trong sốc tim trái.

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)

Câu hỏi 10: Nên sử dụng chiến lược hạn chế dịch hay chiến lược bù dịch tự do để hồi sức dịch cho tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân nặng bị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

ARDS được đặc trưng bởi tình trạng tăng tính thấm mao mạch phổi ở nhiều mức độ khác nhau, kèm theo phù phổi. ARDS thường xuất hiện trong những bệnh cảnh có giảm thể tích tuần hoàn tương đối hoặc tuyệt đối và bất ổn huyết động, vì vậy có thể cần hồi sức dịch ở một mức độ nhất định, ví dụ nhiễm khuẩn huyết, chấn thương, bỏng và tổn thương do nhiệt, hoặc các hội chứng viêm không do nhiễm trùng [99]. Ngoài ra, sinh lý bệnh của chính ARDS gây thêm tình trạng rò rỉ dịch từ khoang nội mạch vào mô kẽ, làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn [100]. Mặt khác, tích lũy dịch có liên quan đến phù phổi nặng hơn và tăng tử vong ở bệnh nhân ARDS [38, 101-104]. Do đó, quản lý dịch tối ưu ở bệnh nhân ARDS và suy tuần hoàn là một thách thức, vì bác sĩ lâm sàng phải cân bằng giữa nhu cầu tối ưu hóa tưới máu mô và nguy cơ làm nặng thêm tổn thương phổi [105, 106].

Tóm tắt bằng chứng

Chúng tôi không tìm thấy RCT nào so sánh trực tiếp cách tiếp cận hạn chế dịch với bù dịch tự do trong hồi sức dịch ở bệnh nhân có suy tuần hoàn và ARDS. Có một tổng quan hệ thống của Silversides và cộng sự phân tích tác động của chiến lược truyền dịch hạn chế (hoặc bảo tồn) so với tự do trong giai đoạn “khử hồi sức” (de-resuscitation) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và/hoặc ARDS [107]. Các tác giả xác định bảy RCT bao gồm các bệnh nhân ARDS [108-114] và nhận thấy chiến lược bù dịch bảo tồn có liên quan đến tăng số ngày không thở máy và giảm thời gian nằm ICU. Tuy nhiên, các nghiên cứu được đưa vào: (1) nhìn chung đã cũ, với các chiến lược thông khí và an thần hiện nay không còn được sử dụng; (2) tập trung vào giai đoạn xuống thang hồi sức dịch (de-resuscitation); (3) chủ yếu tuyển chọn bệnh nhân ổn định về huyết động; (4) khảo sát các phác đồ quản lý huyết động phức tạp, khó áp dụng trong thực hành lâm sàng; hoặc (5) không đạt được khác biệt về cân bằng dịch giữa hai nhóm.

RCT lớn nhất về chủ đề này, thử nghiệm FACTT (Fluids and Catheters Treatment Trial), tuyển chọn 1000 bệnh nhân tổn thương phổi cấp, trong đó khoảng 30% có sốc tại thời điểm ban đầu (được định nghĩa là huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg hoặc cần thuốc vận mạch) [108]. Thử nghiệm này so sánh chiến lược bù dịch bảo tồn với chiến lược bù dịch tự do. Nghiên cứu không ghi nhận khác biệt về tử vong 60 ngày giữa các nhóm, nhưng ghi nhận nhiều ngày không thở máy và không nằm ICU hơn ở nhóm bảo tồn. Phân tích dưới nhóm cho thấy không có tương tác có ý nghĩa giữa chiến lược dịch và tình trạng sốc tại thời điểm ban đầu. Một theo dõi dài hạn gợi ý rằng nhóm bảo tồn có thể có kết cục nhận thức dài hạn xấu hơn [115]. Một phân tích thứ cấp đã xác định hai phân nhóm kiểu hình: nhóm giảm viêm và nhóm tăng viêm [116], với đáp ứng khác nhau với các chiến lược dịch [117]. Ở nhóm giảm viêm, tử vong là 26% với chiến lược bù dịch tự do so với 18% với chiến lược bảo tồn. Ở nhóm tăng viêm, tử vong là 40% với chiến lược bù dịch tự do so với 50% với chiến lược bảo tồn. Những phát hiện này gợi ý rằng các phân nhóm kiểu hình của hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) có thể cần các cách tiếp cận quản lý dịch khác nhau. Mặc dù phân nhóm kiểu hình tăng viêm liên quan đến tình trạng tụt huyết áp nhiều hơn, hàm ý một chiến lược dịch có thể tự do hơn ở bệnh nhân ARDS kèm sốc, hiện không có RCT nào ủng hộ điều này, cho thấy cần có cách tiếp cận cá thể hóa hơn.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Cần có các RCT để xác định chiến lược quản lý dịch tối ưu cho bệnh nhân vừa có suy tuần hoàn vừa có ARDS. Các thử nghiệm nên bao gồm phân nhóm kiểu hình bệnh nhân và theo dõi dài hạn, vì tác động dài hạn của các can thiệp có thể khác với tác động ngắn hạn.

Phần 3: Loại bỏ dịch trong giai đoạn xuống thang điều trị

Giới thiệu

Hồi sức dịch đường tĩnh mạch là một can thiệp cứu mạng ở bệnh nhân nặng bị sốc. Đây là một trong những can thiệp điều trị thường gặp nhất trong hồi sức tích cực, nhưng thường góp phần gây tích lũy dịch ở một mức độ nào đó, đặc biệt trong các tình trạng liên quan đến thiểu niệu hoặc rò rỉ mao mạch [1]. Khi tình trạng cấp tính cải thiện, hầu hết bệnh nhân thường tự loại bỏ lượng dịch tích lũy trong giai đoạn hồi phục.

Tuy nhiên, tình trạng tích lũy dịch có thể kéo dài và góp phần gây hại. Hơn nữa, bệnh nhân càng nặng thường càng có nhiều khả năng nhận thể tích dịch lớn hơn và cũng có nguy cơ tử vong cao hơn. Tác động của tích lũy dịch thay đổi tùy theo tuổi, bệnh đồng mắc và giai đoạn bệnh, nhưng bao gồm nhiều hậu quả bất lợi. Tình trạng này có thể gây phù phổi, kéo dài thời gian thông khí cơ học và dẫn đến tổn thương thận cấp (AKI), đồng thời cũng có thể làm chậm lành vết thương, gây phá vỡ mô và suy giảm chức năng ruột do phù ruột và tăng áp lực ổ bụng [2-4].

Tích lũy dịch là một quá trình liên tục và không được xác định chỉ bằng một ngưỡng cân bằng dịch cụ thể [5]. Khi lo ngại về nguy cơ gây hại tiềm tàng do tích lũy dịch, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc hai giải pháp: (i) giảm/hạn chế thể tích dịch truyền cho bệnh nhân, và/hoặc (ii) chủ động thúc đẩy loại bỏ lượng dịch đã tích lũy.

Hội Hồi sức Tích cực Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) đã triệu tập một nhóm chuyên gia về nội dung và phương pháp luận để ban hành hướng dẫn thực hành lâm sàng (clinical practice guideline, CPG) về quản lý dịch ở bệnh nhân nặng người lớn bị sốc. CPG này được chia thành ba phần: lựa chọn dịch hồi sức (phần 1) [6], thể tích dịch hồi sức (phần 2), và loại bỏ dịch trong giai đoạn xuống thang điều trị (phần 3).

Mục tiêu của CPG này từ ESICM là cung cấp một bản tóm tắt ngắn gọn về bằng chứng hiện có từ các thử nghiệm lâm sàng đánh giá việc thúc đẩy loại bỏ dịch ở bệnh nhân nặng, và xây dựng định hướng cho thực hành lâm sàng. Ngoài ra, hội đồng cũng nhằm xác định những điểm chưa chắc chắn còn tồn tại cần được giải quyết trong các nghiên cứu tương lai.

Câu hỏi 1: Nên xuống thang liệu pháp dịch hay không xuống thang liệu pháp dịch ở bệnh nhân ICU sau giai đoạn cấp của hồi sức dịch?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Tích lũy dịch liên quan đến các kết cục xấu hơn, bao gồm nhu cầu hỗ trợ hô hấp kéo dài, thời gian nằm ICU lâu hơn và tăng tử vong [38]. Mặc dù tích lũy dịch có thể chỉ đơn giản phản ánh mức độ nặng của bệnh, có bằng chứng cho thấy phù cơ quan có thể trực tiếp góp phần gây rối loạn chức năng cơ quan và suy đa cơ quan, và việc giải sung huyết (decongestion) là có lợi [4, 39-42]. Những bệnh nhân bị tích lũy dịch và phù kéo dài có nguy cơ kết cục xấu cao hơn. Tuy nhiên, loại bỏ dịch không phù hợp hoặc quá tích cực cũng liên quan đến nguy cơ gây hại do bất ổn huyết động [43]. Ngoài ra, cả thuốc lợi tiểu và siêu lọc (ultrafiltration) đều có tác dụng bất lợi, bao gồm các biến chứng có thể đe dọa tính mạng.

Tóm tắt bằng chứng

Một phân tích gộp từ 13 RCT cho thấy xuống thang liệu pháp dịch theo phác đồ, so với không chủ động xuống thang liệu pháp dịch ở bệnh nhân nặng, tạo ra rất ít hoặc không tạo ra khác biệt về tử vong [tỷ số nguy cơ tương đối (RR) 0,93, KTC 95% 0,82-1,05] (Bảng 3 và 4). Không có khác biệt có ý nghĩa về tử vong khi chỉ phân tích các nghiên cứu đánh giá loại bỏ dịch chủ động so với chăm sóc thường quy, đồng thời loại trừ các nghiên cứu kết hợp hạn chế dịch với loại bỏ dịch (RR 0,95, KTC 95% 0,72-1,25).

Số ngày không nằm ICU trung bình cao hơn 2,2 ngày (nhiều hơn 1-3,3 ngày) khi xuống thang liệu pháp dịch, nhưng độ chắc chắn của bằng chứng thấp. Số ngày không thở máy trung bình nhiều hơn 1,3 ngày với loại bỏ dịch chủ động, dao động từ ít hơn 1,38 ngày đến nhiều hơn 4,04 ngày.

Độ chắc chắn của bằng chứng từ dữ liệu gộp đối với tất cả các kết cục khác là rất thấp, và tác động của việc chủ động thúc đẩy loại bỏ dịch lên các kết cục này vẫn còn rất không chắc chắn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các mục tiêu dịch không phải lúc nào cũng đạt được trong các nhóm can thiệp [29, 44]. Hơn nữa, tính giá trị của hầu hết các RCT bị ảnh hưởng do không đạt được sự phân tách đầy đủ về dịch giữa nhóm can thiệp và nhóm chăm sóc thường quy.

Không có dữ liệu để cung cấp thông tin cho bất kỳ phân nhóm nào đã được xác định trước. Hội đồng thừa nhận rằng các phân tích dưới nhóm thường không đủ lực thống kê, và điều này không loại trừ khả năng hiệu quả lâm sàng có thể khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân cụ thể và các bối cảnh lâm sàng khác nhau.

Hội đồng đã cân nhắc thêm các yếu tố khác khi xây dựng khuyến cáo về loại bỏ dịch trong giai đoạn xuống thang so với không xuống thang liệu pháp dịch (khung EtD). Thứ nhất, thuốc lợi tiểu có sẵn trên toàn thế giới và nhìn chung có chi phí chấp nhận được, trong khi siêu lọc có thể không thường quy sẵn có hoặc không đủ khả năng chi trả ở mọi nơi. Hội đồng lưu ý rằng không có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả chi phí của các chiến lược loại bỏ dịch. Thứ hai, các tác dụng bất lợi được báo cáo được xem là nhẹ đến không đáng kể, nhưng có thể cao hơn trong thực tế, đặc biệt với loại bỏ dịch bằng phương pháp cơ học. Về giá trị và ưu tiên của bệnh nhân, hội đồng cho rằng đa số bệnh nhân có khả năng chấp nhận các chiến lược loại bỏ dịch, đặc biệt là việc sử dụng thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu có thể không phải lúc nào cũng hiệu quả, chẳng hạn ở bệnh nhân có chức năng thận kém, giảm albumin máu [45], hoặc đề kháng lợi tiểu, điều này có thể kéo dài thời gian tích lũy dịch. Về khả năng chấp nhận RRT (liệu pháp thay thế thận) hoặc siêu lọc, một khảo sát trên 68 trong số 82 bệnh nhân đủ điều kiện từng được điều trị RRT trong bối cảnh suy đa cơ quan tại ICU cho thấy 98% bệnh nhân sẽ chọn RRT lại nếu được lựa chọn một lần nữa [46]. Hội đồng thừa nhận rằng ở một số quốc gia, chi phí siêu lọc và RRT do bệnh nhân tự chi trả, khiến bệnh nhân có nguy cơ nhanh chóng rơi vào cảnh kiệt quệ tài chính [47].

Sau khi cân nhắc tất cả các yếu tố, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ loại bỏ dịch trong giai đoạn xuống thang ở bệnh nhân nặng, với điều kiện bệnh nhân không còn cần hồi sức dịch và ổn định về huyết động.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Chiến lược loại bỏ dịch tối ưu trong giai đoạn xuống thang, bao gồm thời điểm, loại, liều và cách dùng thuốc lợi tiểu; phương thức và tốc độ loại bỏ dịch cơ học; liệu pháp phối hợp; theo dõi; thời gian thực hiện; và thời điểm ngừng, vẫn chưa chắc chắn. Tác động của loại bỏ dịch chủ động lên chất lượng cuộc sống cũng như chức năng thể chất và nhận thức cũng chưa được biết rõ. Hội đồng thừa nhận rằng một nghiên cứu bổ trợ của thử nghiệm FACCT (Fluid and Catheter Treatment Trial) thuộc Mạng lưới các thử nghiệm lâm sàng ARDS (ARDS Clinical Trials Network) [33] đã thực hiện đánh giá chức năng thần kinh - tâm lý ở những người sống sót tại thời điểm 2 và 12 tháng sau xuất viện, và cho thấy suy giảm nhận thức ở các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào chiến lược quản lý dịch bảo tồn (P = 0,005) [48]. Trong số các RCT được đưa vào, chỉ thử nghiệm RADAR-2 bao gồm rối loạn chức năng nhận thức tại 180 ngày như một kết cục, và không cho thấy khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân ở nhánh can thiệp và nhánh chăm sóc thường quy [29]. Hội đồng cho rằng cần khẩn trương tiến hành thêm nghiên cứu.

Bảng 3: Các RCT được đưa vào phân tích gộp

Bảng 4: Hồ sơ bằng chứng cho Câu hỏi 1

Câu hỏi 2: Nên loại bỏ dịch theo phác đồ bằng thuốc lợi tiểu hay chăm sóc thường quy ở bệnh nhân ICU sau giai đoạn cấp của hồi sức dịch?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Thuốc lợi tiểu thường được xem là liệu pháp hàng đầu để loại bỏ dịch dư thừa, có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp, bao gồm thuốc lợi tiểu quai, thuốc ức chế carbonic anhydrase, thiazide, các nhóm thuốc giống thiazide và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid [49]. Mục tiêu là tăng lượng nước tiểu, giảm áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch, đồng thời giảm phù mô kẽ và áp lực khoang, đặc biệt là trong ổ bụng. Một hạn chế của thuốc lợi tiểu là đáp ứng lợi tiểu không thể dự đoán chắc chắn. Ngoài ra, hiệu quả của thuốc lợi tiểu có thể giảm trong một số tình trạng nhất định, làm kéo dài thời gian tích lũy dịch.

Mặc dù bản thân thuốc lợi tiểu không gây độc thận, lợi tiểu quá mức cũng có thể dẫn đến thiếu hụt dịch và giảm mức lọc cầu thận. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu đa trung tâm tại Trung Quốc kết luận rằng thuốc lợi tiểu chiếm 22,2% tổng số trường hợp AKI do thuốc, chỉ đứng sau kháng sinh [50]. Mặc dù thuốc lợi tiểu thực sự có thể góp phần gây AKI nếu dùng cho bệnh nhân không có tăng thể tích dịch, cần nhấn mạnh rằng giải sung huyết thành công bằng thuốc lợi tiểu có thể có lợi cho chức năng thận [51]. Ví dụ, ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù, giải sung huyết thành công liên quan đến kết cục tốt hơn (nhập viện, sống còn) so với giải sung huyết một phần, ngay cả khi đi kèm tăng creatinine huyết thanh thoáng qua [52].

Tóm tắt bằng chứng

Một phân tích gộp từ 10 RCT cho thấy loại bỏ dịch theo phác đồ bằng thuốc lợi tiểu, so với chăm sóc thường quy ở bệnh nhân nặng, tạo ra rất ít hoặc không tạo ra khác biệt về tử vong (RR 0,90, KTC 95% 0,79–1,02) (Bảng 5). Tương tự, không có khác biệt về nguy cơ xuất hiện AKI (RR 0,78, KTC 95% 0,40–1,53), nhưng khả năng phải điều trị thay thế thận (RRT) thấp hơn có ý nghĩa khi dùng thuốc lợi tiểu (RR 0,72, KTC 95% 0,55–0,96).

Không có khác biệt có ý nghĩa về tử vong khi loại trừ các nghiên cứu kết hợp hạn chế dịch với loại bỏ dịch (RR 0,97, KTC 95% 0,73–1,28). Cũng không có khác biệt có ý nghĩa về tử vong trong các phân tích dưới nhóm ở bệnh nhân có tích lũy dịch, được định nghĩa trong từng thử nghiệm là tăng cân >3%, >5% hoặc >10% (Bảng 3), suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết hoặc AKI.

Hội đồng thừa nhận rằng thuốc lợi tiểu có sẵn trên toàn thế giới và nhìn chung có chi phí chấp nhận được, nhưng không có dữ liệu kinh tế y tế. Việc giảm nguy cơ cần RRT được xem là quan trọng. Các tác dụng bất lợi được báo cáo của thuốc lợi tiểu được xem là nhẹ đến không đáng kể, nhưng có thể cao hơn trong thực tế. Ngoài ra, hội đồng nhấn mạnh rằng thuốc lợi tiểu có thể không phải lúc nào cũng hiệu quả, do đó có khả năng kéo dài thời gian bị quá tải dịch.

Sau khi cân nhắc tất cả các yếu tố, hội đồng đưa ra khuyến cáo có điều kiện ủng hộ sử dụng thuốc lợi tiểu để loại bỏ dịch ở bệnh nhân nặng sau giai đoạn cấp của hồi sức dịch, với điều kiện bệnh nhân có chức năng thận đủ để đáp ứng.

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Cần nghiên cứu thêm để xác định phương pháp sử dụng thuốc lợi tiểu tối ưu ở từng nhóm bệnh nhân cụ thể và nhận diện những bệnh nhân ít có khả năng đáp ứng.

Bảng 5: Hồ sơ bằng chứng của Câu hỏi 2

Câu hỏi 3: Nên loại bỏ dịch theo phác đồ bằng siêu lọc hoặc điều trị thay thế thận ngoài cơ thể hay chăm sóc thường quy (không siêu lọc hoặc không điều trị thay thế thận ngoài cơ thể) ở bệnh nhân nặng sau giai đoạn cấp của hồi sức dịch?

(quay lại mục lục)

Tổng quan

Loại bỏ dịch cơ học bao gồm siêu lọc đơn thuần và RRT. Trong khi siêu lọc đơn thuần chỉ nhằm mục đích loại bỏ dịch, RRT cho phép loại bỏ nước, điện giải, các chất hòa tan và các sản phẩm thải ngoại sinh [53]. So với thuốc lợi tiểu, RRT là phương pháp xâm lấn và thể hiện một bước leo thang đáng kể về mức độ chăm sóc cũng như độ phức tạp. Một ưu điểm quan trọng của loại bỏ dịch cơ học là có thể kiểm soát tốc độ loại bỏ dịch mục tiêu. Tuy nhiên, thể tích dịch cuối cùng được rút ra thường thấp hơn mục tiêu. Ví dụ, trong thử nghiệm RADAR-2, một RCT nhãn mở, 180 bệnh nhân người lớn thở máy tại ICU được phân ngẫu nhiên vào chiến lược quản lý dịch bảo tồn, bao gồm loại bỏ dịch chủ động nếu có tích lũy dịch, hoặc chăm sóc thường quy. Mặc dù có thể loại bỏ dịch ở cả hai nhóm, chỉ một phần ba bệnh nhân trong nhóm can thiệp đạt được mục tiêu cân bằng dịch hằng ngày [29].

Hơn nữa, siêu lọc loại bỏ dịch với nồng độ điện giải gần giống huyết tương, trong khi thuốc lợi tiểu làm mất nước nhiều hơn natri tương ứng, khiến natri dư thừa có thể còn tồn lưu [54]. Điều này, kết hợp với sự hoạt hóa thần kinh - nội tiết, có thể giải thích vì sao tình trạng sụt cân ban đầu sau dùng thuốc lợi tiểu nhanh chóng bị triệt tiêu ở một số bệnh nhân. Cuối cùng, khi chức năng thận không còn, loại bỏ dịch cơ học là lựa chọn duy nhất.

Tác động của loại bỏ dịch cơ học lên chức năng thận không đồng nhất. Siêu lọc quá mức có thể dẫn đến giảm thể tích nội mạch và AKI. Một số nghiên cứu quan sát ở bệnh nhân nặng cũng cho thấy mối liên quan giữa khởi trị RRT và giảm lượng nước tiểu [55]. Các nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim sung huyết mất bù ghi nhận chức năng thận cải thiện khi giải sung huyết, điều này có thể được giải thích bởi hiệu suất tim tốt hơn và giảm sung huyết thận. Ngược lại, các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ rối loạn chức năng thận cao hơn [56, 57]. Những khác biệt này có thể do đặc điểm riêng của từng nhóm bệnh nhân, nhưng cũng có thể do khác biệt về tốc độ siêu lọc và sự mất cân bằng tiềm tàng giữa tốc độ loại bỏ dịch với khả năng tái đổ đầy lòng mạch, cùng với khác biệt trong quản lý điều trị.

Tóm tắt bằng chứng

Một phân tích gộp từ 4 RCT cho thấy không có khác biệt về tử vong (RR 1,13, KTC 95% 0,083–1,53) giữa loại bỏ dịch bằng siêu lọc hoặc RRT so với chăm sóc thường quy (Bảng 6). Khi được đánh giá, không có khác biệt có ý nghĩa về số ngày không thở máy, chất lượng cuộc sống, nguy cơ rối loạn chức năng nhận thức hoặc stress sau sang chấn. Cũng không có khác biệt có ý nghĩa về tử vong khi loại trừ các nghiên cứu kết hợp hạn chế dịch với loại bỏ dịch (RR 0,62, KTC 95% 0,17–2,29). Tương tự, không có khác biệt có ý nghĩa về tử vong trong các phân tích dưới nhóm ở bệnh nhân có tích lũy dịch, suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết hoặc AKI.

Hội đồng thừa nhận rằng siêu lọc và RRT có thể là chiến lược tiềm năng duy nhất để loại bỏ dịch ở bệnh nhân không còn chức năng thận hoặc kháng lợi tiểu. Tuy nhiên, các thiết bị và chuyên môn cần thiết có thể không sẵn có thường quy hoặc không đủ khả năng chi trả [58]. Vì vậy, khi không có lợi ích rõ ràng nào, ngoại trừ ở bệnh nhân không còn chức năng thận hoặc kháng lợi tiểu, hội đồng đề nghị không sử dụng thường quy siêu lọc hoặc loại bỏ dịch ngoài cơ thể ở bệnh nhân nặng người lớn có tích lũy dịch/hội chứng tích lũy dịch sau giai đoạn cấp của hồi sức dịch.

Giá trị và ưu tiên

Hội đồng thừa nhận rằng cả thuốc lợi tiểu và siêu lọc đều là các liệu pháp đã được thiết lập. Ngoài ra, các đánh giá trước đây ở bệnh nhân đã được RRT vì AKI cho thấy hầu hết người sống sót mong muốn được điều trị tương tự lần nữa nếu cần [59].

Chất lượng cuộc sống, chức năng thể chất và chức năng nhận thức được hội đồng xem là các kết cục cực kỳ quan trọng (Bảng 2). Chỉ thử nghiệm RADAR-2 đưa chức năng nhận thức vào như một kết cục và không cho thấy khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân ở nhánh can thiệp và nhánh chăm sóc thường quy [29].

Nguồn lực và chi phí

Không có nghiên cứu nào bao gồm phân tích hiệu quả chi phí. Hội đồng cho rằng thuốc lợi tiểu có sẵn trên toàn thế giới và thường có chi phí chấp nhận được, nhưng chi phí siêu lọc và RRT có thể là một vấn đề đáng quan ngại ở một số quốc gia thu nhập thấp và trung bình [58].

Các câu hỏi chưa được giải quyết và khoảng trống nghiên cứu

Hội đồng đánh giá chất lượng cuộc sống và chức năng nhận thức là các kết cục rất quan trọng sau tử vong, nhưng gần như không có dữ liệu trong y văn về các tiêu chí đánh giá quan trọng này.

Cũng cần có nghiên cứu để xác định tốc độ siêu lọc tối ưu ở từng bệnh nhân, nhằm giảm thiểu thời gian phơi nhiễm với tích lũy dịch mà không gây hại do loại bỏ dịch quá mức. Cần có các nghiên cứu hiệu quả chi phí về việc sử dụng loại bỏ dịch cơ học so với loại bỏ dịch bằng thuốc.

Bảng 6: Hồ sơ bằng chứng của Câu hỏi 3

Thảo luận

(quay lại mục lục)

Dữ liệu từ 13 RCT ủng hộ thực hành loại bỏ dịch trong giai đoạn xuống thang hơn là không loại bỏ dịch ở bệnh nhân ICU người lớn sau giai đoạn cấp của hồi sức dịch. Mặc dù không có khác biệt về tử vong, số ngày không nằm ICU trung bình cao hơn 2,2 ngày khi xuống thang liệu pháp dịch. Hội đồng đề nghị loại bỏ dịch theo phác đồ bằng thuốc lợi tiểu hơn là chăm sóc thường quy, và đưa ra khuyến cáo có điều kiện phản đối việc sử dụng thường quy siêu lọc hoặc loại bỏ dịch ngoài cơ thể ở bệnh nhân không có chỉ định RRT khác.

Một đề nghị (tức là khuyến cáo yếu) hàm ý rằng mặc dù đa số người bệnh sẽ chọn can thiệp được đề nghị, một số sẽ không chọn. Hội đồng chấp nhận rằng không có khác biệt có ý nghĩa về tử vong trong các phân tích dưới nhóm ở bệnh nhân có tích lũy dịch, suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết hoặc AKI. Tuy nhiên, định nghĩa của các phân nhóm quan trọng này không đồng nhất. Hơn nữa, các phân tích dưới nhóm không loại trừ khả năng hiệu quả lâm sàng có thể khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân cụ thể và các bối cảnh lâm sàng khác nhau. Ví dụ, ở từng bệnh nhân có chức năng thận kém, kháng lợi tiểu hoặc tích lũy dịch đe dọa tính mạng, siêu lọc có thể là chiến lược hiệu quả nhất để loại bỏ dịch dư thừa và phòng ngừa tác hại.

Hội đồng thừa nhận rằng y văn sử dụng nhiều thuật ngữ khác nhau để mô tả tình trạng tích lũy dịch, bao gồm tăng thể tích tuần hoàn, quá tải dịch, dư thừa dịch, tích lũy dịch và hội chứng tích lũy dịch, nhưng chưa có tiêu chí khách quan và cách tiếp cận chuẩn hóa để sử dụng trong thực hành lâm sàng [4, 5, 38, 40, 41, 54, 60–63]. Ngoài ra, một khảo sát trên 524 bác sĩ hồi sức tích cực tại Vương quốc Anh xác nhận sự khác biệt rõ rệt trong thực hành quản lý dịch, bao gồm cả loại bỏ dịch [64]. Thử nghiệm GODIF của Wichmann và cộng sự cho thấy việc chỉ sử dụng cân bằng dịch tích lũy làm thông số duy nhất để đánh giá quá tải dịch là không chính xác, dẫn đến việc thử nghiệm phải kết thúc sớm [37]. Chúng tôi thừa nhận rằng thuật ngữ còn không đồng nhất, nhưng việc xác định các định nghĩa khách quan dựa trên bằng chứng nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này. Hội đồng cũng đã thảo luận rộng rãi về tính không đồng nhất của các phác đồ nghiên cứu và can thiệp, đồng thời thừa nhận rằng dữ liệu không cho phép phân biệt giữa các loại thuốc lợi tiểu cụ thể, các liệu pháp phối hợp, các cân nhắc về dược động học và dược lực học, cách dùng thuốc (bolus so với truyền liên tục), hoặc các phương thức cụ thể của loại bỏ dịch cơ học, bao gồm siêu lọc, thẩm tách máu ngắt quãng và RRT liên tục. Lý do loại bỏ dịch khác nhau giữa các nghiên cứu (Bảng 3). Hơn nữa, một số nghiên cứu chỉ tập trung vào loại bỏ dịch, trong khi các nghiên cứu khác kết hợp loại bỏ dịch với giảm thiểu lượng dịch đưa vào (Bảng 3). Cũng ghi nhận các khác biệt rõ rệt giữa các phác đồ nghiên cứu cũng như tiêu chí cho nhóm so sánh và chăm sóc thường quy. Quan trọng là, việc áp dụng chăm sóc thường quy không loại trừ sử dụng thuốc lợi tiểu, siêu lọc hoặc RRT nếu xuất hiện các chỉ định rõ ràng cho những can thiệp này. Trong một số RCT, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm chăm sóc thường quy lại nhận liều thuốc lợi tiểu cao hơn hoặc được RRT thường xuyên hơn so với bệnh nhân ở nhánh can thiệp chủ động [30]. Trên thực tế, can thiệp và nhóm so sánh có thể là các chiến lược chồng lấp nhau, chủ yếu được phân biệt bởi ý định chủ động thúc đẩy một quá trình có thể xảy ra muộn hơn, bằng can thiệp y khoa hoặc tự phát.

Việc rà soát y văn cũng xác nhận tính không đồng nhất trong thuật ngữ và thực hành lâm sàng về quản lý dịch và đánh giá tình trạng dịch [60, 65, 66]. Phần lớn các nghiên cứu không cố gắng sử dụng các tiêu chí cụ thể để xác định thời điểm sẵn sàng loại bỏ dịch hoặc các chỉ dấu an toàn về thời điểm nên ngừng loại bỏ dịch [60]. Chen và cộng sự trì hoãn việc khởi động chiến lược quản lý dịch bảo tồn cho đến khi bệnh nhân được chứng minh là không đáp ứng với dịch, nhưng hầu hết các nghiên cứu khác không đề cập đến mức độ sẵn sàng loại bỏ dịch [25]. Một tổng quan hệ thống trước đây gồm 49 nghiên cứu ở bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp cấp người lớn, nhiễm khuẩn huyết hoặc hội chứng đáp ứng viêm hệ thống cho thấy phần lớn các nghiên cứu không cố gắng sử dụng tiêu chí cụ thể để xác định thời điểm sẵn sàng cho quản lý dịch bảo tồn hoặc loại bỏ dịch [66]. Theo quan điểm của hội đồng, đây là một điểm quan trọng. Chỉ nên cân nhắc loại bỏ dịch chủ động ở những bệnh nhân không cần hồi sức dịch. Hơn nữa, khi làm giảm thể tích huyết tương, điều thiết yếu là phải có sự tái đổ đầy huyết tương từ khoang mô kẽ. Tuy nhiên, “tốc độ tái đổ đầy mao mạch” của huyết tương rất khác nhau giữa các cá thể và có thể giảm trong các tình trạng liên quan đến liệt mạch, rối loạn chức năng nội mô, tăng tính thấm mao mạch và áp lực keo nội mạch thấp. Cho đến nay, chưa thể đo tốc độ tái đổ đầy mao mạch trong thực hành lâm sàng thường quy.

Ngoài ra, trong quá trình loại bỏ dịch chủ động, sự tái phân bố máu từ thể tích không hiệu dụng (unstressed volume) sang thể tích hiệu dụng (stressed volume) là thiết yếu, nhưng có thể bị cản trở trong các tình trạng liên quan đến trương lực vận mạch thấp. Cuối cùng, suy giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương có thể ảnh hưởng đến khả năng dung nạp rút dịch nhanh của bệnh nhân.

Quá trình loại bỏ dịch đòi hỏi hiểu biết về các khoang dịch khác nhau, đánh giá chính xác tình trạng dịch, theo dõi thường xuyên, xác định các giới hạn an toàn và tiêu chí ngừng can thiệp, đồng thời cần được cá thể hóa. Tất cả các khía cạnh này đều rất quan trọng trong thực hành lâm sàng và đã được mô tả chi tiết trong nhiều bài tổng quan [5, 41, 44, 60, 67–72], nhưng nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn dựa trên bằng chứng này.

Các khuyến cáo của chúng tôi áp dụng cho bệnh nhân đã qua giai đoạn hồi sức chủ động và không còn cần hồi sức dịch. Chúng tôi không đưa nghiên cứu GO NEUTRAL vào vì nghiên cứu này được xem là thực hiện trong giai đoạn hồi sức, thể hiện qua việc sử dụng norepinephrine liều cao tại thời điểm phân ngẫu nhiên [73]. Thử nghiệm này cung cấp một số bằng chứng cho thấy kiểm soát chủ động cân bằng dịch bằng loại bỏ dịch cơ học ở bệnh nhân đang được RRT liên tục, kết hợp với giảm thiểu lượng dịch đưa vào bằng một phác đồ huyết động chức năng, là khả thi trong giai đoạn hồi sức sớm ở bệnh nhân sốc tuần hoàn cấp và AKI nặng. Cần nghiên cứu thêm để khảo sát liệu phác đồ này có thực sự an toàn hay không và liệu những thay đổi ngắn hạn về cân bằng dịch tích lũy trong giai đoạn hồi sức chủ động có chuyển thành cải thiện các kết cục lâm sàng hay không [74].

Tài liệu tham khảo

Các bạn xem trong tài liệu gốc nhé ✌🏻