(eBook) Handbook of Intravenous Fluids

Để mua sách, các bạn xem hướng dẫn bên dưới.

Lời nói đầu của tác giả

Truyền dịch là cách thực hành rất phổ biến trong hồi sức tích cực. Tuy vậy, các bác sĩ lâm sàng có lẽ vẫn chưa hiểu biết rõ ràng về chủ đề này, bắt đầu từ những câu hỏi cơ bản như “tại sao tôi lại chỉ định dịch truyền cho bệnh nhân” hoặc “tại sao lại sử dụng loại dịch này” cho đến những thắc mắc thực tế như “làm cách nào để tôi sử dụng kiến thức về dịch truyền của mình vào các trường hợp cụ thể” hoặc “khi nào tôi sẽ chuyển từ dịch truyền tĩnh mạch sang đường uống.” Là một người học trò, đồng thời cũng là một nhà giáo, tôi cảm thấy cần có một tài liệu tham khảo nhỏ gọn dựa trên bằng chứng, chứa đựng nhiều khía cạnh khác nhau từ sinh lý học cho đến kiểm soát lâm sàng tại giường bệnh để hướng dẫn “kê đơn” dịch truyền tĩnh mạch.

Với tiêu đề “Sổ tay về dịch truyền tĩnh mạch,” tôi đã cố gắng định hình ý tưởng của mình. Cuốn sách khởi đầu bằng việc nhìn vào sinh lý học cơ bản: cơ sở lý luận đằng sau liệu pháp truyền dịch và sự thích nghi của cơ thể con người để duy trì cân bằng nội môi giữa các khoang dịch khác nhau. Tương tác tim – phổi là cơ sở sinh lý trung tâm đằng sau khái niệm “fluid responsiveness” (khả năng đáp ứng bù dịch), tôi cảm thấy cần phải có một bài riêng về chủ đề này. Bài viết về sinh lý học toan - kiềm giới thiệu cho người đọc khái niệm của Peter Stewart, nói lên những ảnh hưởng của thành phần điện giải trong dịch cơ thể đối với cân bằng toan - kiềm, là điều cần thiết để hiểu tác động của các loại dịch truyền khác nhau đối với pH. Chương thứ hai dành riêng cho các chế phẩm dịch truyền tĩnh mạch khác nhau có bán trên thị trường. Ngoài việc mô tả thành phần của chúng, chương này còn cung cấp những bằng chứng cập nhật đằng sau việc sử dụng các loại dịch đó trên lâm sàng, giúp người đọc chọn đúng loại dịch cho các tình huống cụ thể. Chương ba đề cập đến các khái niệm về khả năng đáp ứng bù dịch và thử thách dịch, hiểu được các khái niệm này là điều cần thiết để chỉ định truyền dịch hợp lý, đặc biệt là trong các tình huống hồi sức. Chương ba cũng giới thiệu cho người đọc các giai đoạn khác nhau của quá trình hồi sức dịch và cả khái niệm “khử” hồi sức. Chương bốn cung cấp cho người đọc những thông tin chi tiết về cách sử dụng dịch truyền trong các tình huống lâm sàng phổ biến: sốc nhiễm khuẩn, sốc mất máu, tiêu chảy, bỏng, giai đoạn chu phẫu và nhiễm toan ketone đái tháo đường. Vì cân bằng natri nội môi có liên quan chặt chẽ đến cân bằng dịch tổng thể của cơ thể, nên cần có một bài viết dành riêng cho rối loạn natri. Cuối cùng, trong chương cuối, tôi nỗ lực tích hợp các khái niệm được đề cập trong sách và cung cấp cho người đọc cách tiếp cận viết một “đơn thuốc” truyền dịch thích hợp.

Tận dụng lợi thế là tác giả duy nhất của cuốn sách, tôi đã cố gắng duy trì cách viết đồng nhất trong suốt cuốn sách. Mỗi bài đều bắt đầu bằng một tình huống lâm sàng, sau đó là phần giới thiệu tập trung vào các mục tiêu học tập của mỗi bài, cuối bài là “thông điệp cần ghi nhớ” và các tài liệu tham khảo quan trọng. Các yếu tố trực quan như sơ đồ, bảng và số liệu được đưa vào mỗi bài để giúp người đọc dễ hiểu hơn về các chủ đề cụ thể. Trong thời đại “y học bằng chứng”, các thử nghiệm lâm sàng quan trọng trong lĩnh vực này được tóm tắt trong các bài viết có liên quan, đặc biệt lưu ý đến nhu cầu của sinh viên và nghiên cứu sinh.

Tôi hy vọng cuốn sách này sẽ hữu ích cho tất cả các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với những bệnh nhân cấp tính nặng bao gồm bác sĩ hồi sức, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ gây mê, bác sĩ nội khoa và các bác sĩ khác.

Trân trọng.

Nội dung của sách

Chương 1: Tổng quan sinh lý

1. Mô hình Guyton về tuần hoàn
2. Các khoang của cơ thể - Điều hòa cân bằng dịch
3. Tương tác tim - phổi
4. Sinh lý toan - kiềm

Chương 2: Loại dịch truyền và Thuốc vận mạch

5. Dịch tinh thể trong hồi sức
6. Vị trí của dịch keo trong hồi sức
7. Dịch duy trì
8. Thuốc vận mạch

Chương 3: Các khái niệm hữu ích

9. Khái niệm về đáp ứng bù dịch và thử thách dịch
10. Nguyên lý 4 pha trong hồi sức dịch

Chương 4: Kiểm soát dịch trong các tình huống cụ thể

11. Hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn
12. Hồi sức dịch trong sốc mất máu
13. Kiểm soát dịch trong bệnh lý tiêu chảy
14. Hồi sức dịch trong bỏng
15. Kiểm soát dịch trong giai đoạn chu phẫu
16. Kiểm soát dịch trong DKA
17. Các rối loạn cân bằng natri

Chương 5: Quan điểm thực hành về kiểm soát dịch

18. “Kê đơn” dịch truyền tĩnh mạch

Các bạn có thể đọc thử bài 5 bên dưới

1. Ca lâm sàng

Ca 1: Bệnh nhân nam, 74 tuổi, tiền sử đái tháo đường và bệnh thận mạn, nhập cấp cứu sau 3 ngày bị sốt, ho và khó thở nặng dần. Khi thăm khám, bệnh nhân lơ mơ, sốt, nhịp tim đều 112 l/ph, huyết áp 84/46 mmHg, tần số thở 30 l/ph, SpO2 96% đang thở oxy 4 l/p qua gọng mũi. Nghe phổi có âm phế quản ở vùng dưới xương vai và vùng nách trái gợi ý đông đặc phổi. Khí máu động mạch: pH 7.36, PaO2 64 mmHg, PaCO2 32.8 mmHg, HCO3- 19.2 mmol/L và lactate 4.6 mmol/L. Các bác sĩ cấp cứu bolus dịch tinh thể để hồi sức cho bệnh nhân.

Ca 2: Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, được đưa đến khoa cấp cứu sau khi gặp tai nạn giao thông. Khi thăm khám, điểm Glasgow là E1M4V2, bệnh nhân vận động được tứ chi. Đồng tử 2 bên có kích thước đều và phản ứng với ánh sáng. Nhịp tim 112 l/ph, huyết áp 80/40 mmHg. Bệnh nhân thở mệt, âm phổi 2 bên đồng đều. Bệnh nhân còn bị sưng nề vùng đùi trái, có khả năng là tụ máu. Bệnh nhân được đặt NKQ và thở máy xâm nhập. Bác sĩ quyết định bolus dịch tinh thể ấm cho bệnh nhân trong khi chờ các chế phẩm máu.

Làm thế nào để lựa chọn dịch tinh thể thích hợp nhất để hồi sức cho bệnh nhân?

Bolus dịch nhanh với mục đích phục hồi nhanh chóng thể tích nội mạch là một trong những phương pháp thực hành phổ biến nhất (và được yêu thích) tại ICU. Cơ sở sinh lý và những hạn chế của hồi sức dịch đã được bàn luận trong Bài 1. Trong bài này và Bài 6, chúng ta sẽ thảo luận về các chế phẩm dịch khác nhau được dùng để hồi sức, những ưu điểm và nhược điểm tương đối của chúng. Tôi cũng sẽ cung cấp các khuyến cáo sẵn sàng cho việc thực hành tại giường ở cuối mỗi bài.

2. Dịch hồi sức

• Dịch hồi sức (resuscitation fluid) có thể được định nghĩa một cách thực tế là bất kỳ chế phẩm dịch truyền tĩnh mạch nào được truyền nhanh với tốc độ hơn 500 ml/giờ để nhanh chóng khôi phục tuần hoàn trong tình trạng sốc.
• Một dịch hồi sức lý tưởng là loại dịch có khả năng gia tăng thể tích nội mạch theo cách có thể dự đoán được và duy trì hiệu quả lâu dài, có thành phần gần giống với dịch ngoại bào bao gồm thành phần điện giải và áp lực thẩm thấu hữu hiệu, nên được chuyển hóa và bài tiết hoàn toàn mà không tích tụ trong các mô, không nên có bất kỳ tác dụng phụ toàn thân nào và nên được phổ biến rộng rãi và tiết kiệm chi phí. Thật không may, không có dịch truyền nào lý tưởng đến mức như vậy tồn tại trong thế giới thực.
• Dịch hồi sức phần lớn được phân thành 2 loại là dịch tinh thể và dịch keo.
• Dịch tinh thể là chế phẩm dịch truyền tĩnh mạch có chứa glucose và/hoặc muối ở dạng dung dịch trong suốt (ví dụ: NaCl 0.9%, Ringer lactate, v.v.). Bên cạnh việc hồi sức, các dung dịch tinh thể cũng được sử dụng để thay thế cho lượng dịch mất do tiêu chảy hoặc nôn mửa hoặc hút sonde mũi dạ dày (”replacement fluid” - “dịch thay thế”, được thảo luận ngắn gọn trong Bài 13) hoặc để duy trì lượng nước cho những bệnh nhân không thể uống (”Maintenance fluid” - “dịch duy trì”, được thảo luận trong Bài 7) và cũng là phương tiện để hòa thuốc.
• Dịch keo có thể được định nghĩa là chế phẩm chất lỏng có chứa các hạt vi mô (ví dụ: tinh bột, dextran hoặc albumin) được hòa trong một số dung dịch tinh thể (ví dụ: HES 6%, albumin 20%, v.v.). Các chế phẩm dịch keo sẽ được thảo luận trong Bài 6.

3. Hồi sức bằng dịch tinh thể

• Lựa chọn loại dịch tinh thể hồi sức dựa vào thành phần của các chế phẩm khác nhau, hàm lượng natri và clo, chênh lệch ion mạnh (SID), áp lực thẩm thấu hữu hiệu, tính sẵn có và giá cả. Một yếu tố quan trọng khác là sự quen thuộc của bác sĩ lâm sàng với một chế phẩm cụ thể.
• Để đem lại hiệu quả, một tỷ lệ đáng kể dịch hồi sức phải được giữ lại trong khoang nội mạch. Đó là lý do tại sao chỉ có dịch đẳng trương hoặc ưu trương mới có hiệu quả cho mục đích hồi sức, vì dịch nhược trương sẽ được phân phối nhanh chóng vào khoang nội bào và mô kẽ từ khoang nội mạch.
• Hàm lượng điện giải, chênh lệch ion mạnh (SID) và áp lực thẩm thấu của các chế phẩm dịch đẳng trương phổ biến được trình bày trong Bảng 1.

Bảng 1: Các thành phần của dịch hồi sức và so sánh với huyết tương người

4. Nước muối đẳng trương (NaCl 0.9%)

• Nguồn gốc chính xác của NaCl 0.9% chưa được biết rõ. Có lẽ nó liên quan đến thí nghiệm in vitro của bác sĩ Hamburger (nổi tiếng với bài viết “hiện tượng Hamburger của sự dịch chuyển Clo”) về quá trình ly giải hồng cầu ở các nồng độ khác nhau của dung dịch NaCl, được tiến hành vào những năm 1880. Ông đã chứng minh rằng hồng cầu không bị ly giải khi hòa vào NaCl 0.9% và cũng hơi sai lầm khi cho rằng nồng độ NaCl trong máu người là 0.9%. Đây có lẽ là nguồn gốc của chữ “sinh lý” được gán vào dung dịch muối 0.9%. Bây giờ chúng ta đã biết rằng nồng độ muối trong máu người là 0.6% (không phải 0.9%). Dưới đây là một số thông tin hữu ích về NaCl 0.9%:
• NaCl 0.9% là loại dịch được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới.
• Mặc dù được cho là “sinh lý”, nó hầu như không giống với huyết tương về cả thành phần và tính chất sinh lý (Bảng 1).
• Khi so sánh với huyết tương, NaCl 0.9% có nhiều natri và clo hơn, không có chất điện giải nào khác ngoài natri và clo, SID bằng 0 và áp lực thẩm thấu tính toán cao hơn.
• Thú vị là, áp lực thẩm thấu hữu hiệu của NaCl 0.9% ở nhiệt độ cơ thể là 286 mOsmol/L, khiến nó trở nên đẳng trương trong huyết tương của người.
• Ưu điểm của NaCl 0.9%:
• Phổ biến rộng rãi và là chế phẩm tĩnh mạch quen thuộc.
• Rẻ tiền.
• Có thể sử dụng cho những bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ (đẳng trương trong huyết tương).
• Tương thích với máu, các chế phẩm máu và nhiều loại thuốc khác (đóng vai trò như chất pha loãng).
• Nhược điểm của NaCl 0.9%:
• Do hàm lượng clo cao và SID bằng 0, NaCl 0.9% có nguy cơ cao gây nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo, đặc biệt khi truyền với lượng lớn. Tăng clo máu có thể liên quan tới giảm lưu lượng máu đến thận và gây tổn thương thận cấp (thảo luận trong phần tiếp theo) [1].
• Truyền NaCl 0.9% lượng lớn có thể gây tổn thương nội mạc (bong tróc lớp glycocalyx), rối loạn chức năng đường tiêu hóa (liên quan đến phù ruột) và rối loạn đông máu trong các nghiên cứu thực nghiệm.

Tăng clo máu và tổn thương thận

• Truyền dịch giàu natri và clo lượng lớn dẫn đến tăng lọc natri và clo qua cầu thận. Từ kiến thức sinh lý, chúng ta biết rằng hàm lượng natri và clo cao gần tế bào dát đặc (do quá trình tăng lọc qua cầu thận) gây ra sự co mạch của tiểu động mạch đến (còn được gọi là “Feedback cầu thận - ống thận” như có thể thấy trong Hình 1).
• Co tiểu động mạch đến do feedback cầu thận - ống thận dẫn đến giảm tưới máu cầu thận, giảm mức lọc cầu thận và có thể gây rối loạn chức năng thận.

• Suy giảm chức năng thận do truyền dịch có hàm lượng clo cao đã được chứng minh trong các nghiên cứu về động vật và tình nguyện viên con người [1].
• Tuy nhiên, tại ICU, nhiều câu hỏi vẫn còn bỏ ngỏ. Có phân nhóm bệnh nhân nào nhạy cảm hơn với kết cục xấu trên thận này không? Có bất kỳ điểm cắt nào của clo và thể tích dịch truyền NaCl 0.9% mà tại đó kết cục bất lợi lên thận phổ biến hơn không?

Dịch tinh thể cân bằng

• Dịch tinh thể cân bằng là dịch tinh thể chứa các điện giải có nồng độ gần hơn với huyết tương (ví dụ: Ringer lactate, Plasmalyte, Sterofundin, v.v.).
• Tất cả chúng đều có hàm lượng clo ít hơn so với NaCl 0.9% và để duy trì tính trung hòa về điện, chúng chứa các anion hữu cơ chuyển hóa khác nhau, ví dụ: lactate, acetate, maleate hoặc gluconate. Sự chuyển hóa nhanh chóng của các anion hữu cơ này dẫn đến sự gia tăng SID của các dịch cân bằng trong cơ thể.
• Sau đây, chúng ta sẽ nói về “10 sự thật thú vị” của dịch tinh thể cân bằng:
1. Mặc dù nồng độ clo của các dung dịch cân bằng gần với huyết tương hơn nhưng chúng không hoàn hảo và cũng không sinh lý. Các anion hữu cơ trong các dung dịch này cao hơn nhiều so với huyết tương, ví dụ: nồng độ lactate trong Ringer lactate cao gần gấp 30 lần so với huyết tương. Trong khi đó, ở điều kiện bình thường, sự hiện diện của acetate, gluconate hoặc maleate hầu như không đáng kể trong huyết tương người.
2. Mặc dù các dung dịch đệm khác nhau được gộp lại với nhau dưới một thuật ngữ chung duy nhất là “dịch cân bằng”, nhưng chúng không tương đương nhau về mặt sinh học. Nồng độ của các cation phụ trợ (ví dụ: natri, kali, canxi, magie) thay đổi trong các dung dịch khác nhau, như có thể thấy trong Bảng 1. Hơn nữa, chúng có sự khác biệt đáng kể về các chất đệm có trong chúng.
3. Ringer lactate và Ringer acetate tương đối nhược trương so với huyết tương. Plasmalyte cũng có áp lực thẩm thấu hữu hiệu thấp (in vivo). Các dung dịch nhược trương có nguy cơ làm tăng phù não, đặc biệt trong trường hợp hàng rào máu não bị phá vỡ. Do đó, chúng nên được sử dụng thận trọng trong quá trình hồi sức cho bệnh nhân bị chấn thương sọ não hoặc ở bất kỳ bệnh nhân nào khác có nguy cơ tăng áp lực nội sọ [2].
4. SID (chênh lệch ion mạnh) của các dịch cân bằng là khác nhau (29 mEq/l đối với Ringer lactate so với 50 mEq/l của Plasmalyte) tạo ra các hiệu ứng khác nhau đối với cân bằng toan - kiềm. Theo nguyên tắc thông thường, nếu SID của một dung dịch thấp hơn bicarbonate huyết tương (HCO3−), thì việc truyền một lượng lớn dung dịch đó sẽ gây nhiễm toan chuyển hóa và ngược lại [3].
• Ví dụ, truyền NaCl 0.9% lượng lớn (với SID bằng 0) sẽ gây nhiễm toan chuyển hóa nếu bicarbonate huyết tương là 24 mmol/L (hoặc bất kỳ giá trị nào lớn hơn 0).
• Nếu nồng độ bicarbonate ban đầu là 24 mmol/L, truyền Ringer lactate lượng lớn (với SID là 27) sẽ gây nhiễm kiềm chuyển hóa.
5. Lactate được chuyển hóa chủ yếu ở gan và quá trình chuyển hóa lactate có thể bị đình trệ khi rối loạn chức năng gan nặng. Có rủi ro về mặt lý thuyết rằng hàm lượng lactate cao trong dung dịch Ringer lactate có thể cản trở việc diễn giải giá trị lactate đo được khi theo dõi hồi sức. Nhưng mối lo ngại này đã không được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng.
6. So với lactate, quá trình chuyển hóa của acetate ít phụ thuộc vào chức năng gan hơn. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trên động vật, hàm lượng acetate cao có thể gây độc cơ tim và hạ huyết áp. May mắn thay, cho đến nay những phát hiện tương tự vẫn chưa được chứng minh trong các nghiên cứu ở người.
7. Gluconate được chuyển hóa rất chậm và hầu như được đào thải qua nước tiểu ở dạng không đổi. Sự chuyển hóa chậm của gluconate làm giảm SID của Plasmalyte khi được đo trong cơ thể và giữ nó gần hơn với giới hạn sinh lý. Điều thú vị là gluconate trong Plasmalyte có thể gây dương tính giả đối với xét nghiệm galactomannan được sử dụng để thăm dò nhiễm nấm xâm lấn.
8. Người ta biết rất ít về chuyển hóa của maleate.
9. Về mặt lý thuyết, có nguy cơ gây tăng kali máu khi truyền các dung dịch cân bằng có chứa kali, đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh cao hoặc ở ngưỡng giới hạn trên hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng kali máu (ví dụ như bệnh thận mạn).
• Tuy nhiên, mối lo ngại về mặt lý thuyết này đã không được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng. Trên thực tế, các thử nghiệm có đối chứng (Bảng 2) đã cho thấy nguy cơ tăng kali máu cao hơn khi truyền NaCl 0.9% so với truyền dịch cân bằng.
• Có hai cách giải thích hợp lý cho việc vì sao dịch tinh thể cân bằng không gây tăng kali máu: (a) Kali trong dịch cân bằng bị hòa loãng nhanh chóng sau khi đi vào khoang dịch ngoại bào lớn, (b) SID cao của dịch cân bằng đã kiềm hóa khoang ngoại bào và khiến kali di chuyển vào khoang nội bào.
10. Có mối lo ngại về mặt lý thuyết rằng việc truyền dịch cân bằng có chứa canxi (Ringer lactate và Sterofundin) kèm với truyền máu có thể gây kết tủa citrate dẫn đến hình thành cục máu đông. Tuy nhiên, một lần nữa mối lo ngại này đã không được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng.

Bảng 2: Các nghiên cứu lâm sàng so sánh NaCl 0.9% với dịch tinh thể cân bằng

5. NaCl 0.9% vs. Dịch tinh thể cân bằng

• Có đủ cơ sở sinh lý ủng hộ việc sử dụng dịch cân bằng hơn là NaCl 0.9% trong hầu hết các tình huống lâm sàng, như đã thảo luận ở trên. Các nghiên cứu quan sát lớn cũng đã chứng minh một số lợi ích của dịch tinh thể cân bằng trong hồi sức bao gồm các tác động có lợi đối với tỷ lệ tử vong và kết cục trên thận [7-9].
• Tuy nhiên, những lợi thế này của dịch cân bằng vẫn chưa được chứng minh rõ ràng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cho đến nay. Bảng 3 tóm tắt dữ liệu từ các RCT so sánh giữa nước muối và dịch cân bằng.

• Ngoài ra, không có nghiên cứu nào so sánh đối đầu giữa các dịch cân bằng với nhau.
• Tóm lại, việc mong đợi bất kỳ lợi ích nào có ý nghĩa về kết cục của hồi sức dịch từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có lẽ là không thực tế, trừ khi có một số lượng lớn bệnh nhân nguy cơ cao và thực sự bị bệnh lý nặng được đưa vào nghiên cứu (đây là những hạn chế được thấy trong tất cả các RCT được thực hiện cho tới hiện tại).
• Cho đến khi có thêm bằng chứng, vẫn an toàn khi thực hành hồi sức dịch tinh thể dựa trên cơ sở sinh lý mạnh mẽ và dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát.
• Nếu có sẵn, nên ưu tiên lựa chọn dịch tinh thể cân bằng làm dịch hồi sức trừ khi có chống chỉ định. Tuy nhiên, cho đến ngày nay, vẫn chưa có sự rõ ràng về việc lựa chọn giữa các chế phẩm dung dịch cân bằng khác nhau.
• Nên cân nhắc sử dụng NaCl 0.9% trong một số tình huống nhất định, ví dụ như những bệnh nhân có nguy cơ cao bị tăng áp lực nội sọ hoặc những bệnh nhân bị sốc giảm thể tích kèm nhiễm kiềm chuyển hóa (ví dụ: sau khi nôn quá nhiều).

Nước muối ưu trương

• Dung dịch muối ưu trương là dịch tinh thể có nồng độ NaCl cao hòa tan trong nước. Các chế phẩm thường dùng bao gồm NaCl 2%, 3%, 5%, 7% và 23%. Trong số đó, chỉ có NaCl 3% được thương mại hóa ở Ấn Độ. Những dung dịch này thường được sử dụng để điều trị triệu chứng hạ natri máu và tăng áp lực nội sọ.
• Ngoài 2 chỉ định trên, nước muối ưu trương cũng được sử dụng với mục đích hồi sức trong hơn ba thập kỷ.
• Những người ủng hộ loại dịch này khẳng định một số ưu điểm tiềm năng của chúng bao gồm giảm tổng thể tích lượng dịch truyền (tăng thể tích nội mạch bằng cách chuyển dịch từ khoang ngoại mạch vào khoang nội mạch) và các hiệu ứng có lợi đối với sự co bóp cơ tim, trương lực mạch máu và quá trình viêm trong các nghiên cứu thực nghiệm.
• Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận làm giảm đào thải nước muối hoặc tăng tính thấm thành mạch (cả hai tình huống phổ biến trong ICU), tình hình có thể sẽ khác. Trên thực tế, trong thử nghiệm lâm sàng lớn nhất so sánh giữa nước muối ưu trương và NaCl 0.9% để hồi sức cho bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, nước muối ưu trương không cho thấy bất kỳ lợi ích nào so với NaCl 0.9% (Xem Box 1) [15].

6. Tiếp tục ca lâm sàng

• Ở ca lâm sàng thứ 1, bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn kèm nhiễm toan chuyển hóa và tăng lactate máu. Tiêu điểm nhiễm khuẩn có khả năng là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
• Hồi sức dịch thận trọng bằng dịch tinh thể cân bằng.
• Bệnh nhân cần được theo dõi sát dấu hiệu giảm oxy hóa máu nặng dần. Sau khi bolus ban đầu 500-1000 ml, chỉ tiếp tục bolus dịch khi bệnh nhân có đáp ứng bù dịch (sẽ được thảo luận trong Bài 9) và có bằng chứng giảm tưới máu cơ quan tiếp diễn.
• Ở ca lâm sàng thứ 2, bệnh nhân bị sốc mất máu khả năng do tràn máu phúc mạc và gãy xương đùi trái. Với điểm Glasgow thấp, phải loại trừ khả năng có chấn thương sọ não ở bệnh nhân này.
• NaCl 0.9% có lẽ là dịch hồi sức hợp lý nhất trong tình huống này khi nghi ngờ có tổn thương não do chấn thương. Một lựa chọn khác có thể là Sterofundin.

Cách đăng kí mua sách điện tử

• Chuyển khoản 200,000 VND với nội dung: [Email] + [Số Điện Thoại] + FLUID01

(một số ngân hàng không cho sử dụng ký tự @ và dấu chấm, bạn có thể bỏ qua 2 ký tự này, ví dụ: pvminhquan96gmailcom)

• Sau khi đã xác nhận chuyển khoản, bạn sẽ nhận được link truy cập sách từ email của bạn. Đây là sách điện tử và bạn có thể đọc sách mọi lúc mọi nơi trên điện thoại, iPad hoặc laptop (thông qua nền tảng Notion).
• LƯU Ý: Vì sách điện tử được thiết lập trên nền tảng Notion, nếu bạn đã có tài khoản Notion, hãy đăng ký sách bằng email Notion của bạn. Nếu chưa có, bạn sẽ được hướng dẫn chi tiết khi nhận mail. Nếu có bất cứ thắc mắc nào, các bạn có thể liên hệ với mình theo thông tin liên hệ bên dưới.

Thông tin chuyển khoản

• STK: 0359000205 - Phan Văn Minh Quân - Ngân Hàng Quân đội (MB) chi nhánh Huế

Thông tin liên hệ

• Email: pvminhquan96@gmail.com
• Facebook: www.facebook.com/banh.phan