Translator: Phan Văn Minh Quân
Update: Feb 14, 2021
‣
Định nghĩa
Xơ gan mất bù
- Được định nghĩa đơn thuần là sự khởi phát mới của báng, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa, hoặc hội chứng gan thận trên một bệnh nhân xơ gan.
- Có thể có hoặc không có suy tạng.
- Có thể cần nhập viện hoặc không.
Đợt cấp trên nền suy gan mạn (ACLF)
- ACLF đề cập đến phân nhóm nặng nhất trên những bệnh nhân xơ gan mất bù cấp, những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong ngắn hạn cao hơn.
- Có sự bất đồng về định nghĩa chính xác của ACLF. Bất kể là gì, mấu chốt của định nghĩa này là có suy ít nhất hai tạng không phải gan (e.g., suy thận, bệnh não gan nặng, suy hô hấp, hoặc rối loạn đông máu nặng) kết hợp với suy giảm chức năng gan.
- ACLF về cơ bản chính là xơ gan mất bù gây suy đa tạng.
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh của hội chứng gan thận + Các yếu tố khởi kích đáp ứng viêm
- Xơ gan gây giãn mạch hệ thống, với sự co mạch phản xạ của hệ mạch máu thận (thỉnh thoảng được xem là “hội chứng gan thận”, xem thêm tại đây).
- Giãn mạch mạn tính khiến bệnh nhân dễ nhạy cảm với các stress huyết động. Các nguồn gây viêm bổ sung có thể thúc đẩy thêm giãn mạch, làm tình trạng này nặng nề hơn và dẫn tới giảm tưới máu. Nhìn chung, quá trình này có vài điểm tương đồng với sốc nhiễm khuẩn.
- Bản thân nhiễm khuẩn huyết là một nguồn gây viêm phổ biến và do đó là một yếu tố thúc đẩy thường gặp của ACLF.
- Tình trạng viêm vô trùng cũng có thể khởi kích ACLF (e.g., viêm gan rượu, hoặc chuyển vị lipopolysaccharide của vi khuẩn từ ruột).
Nguyên nhân của ACLF
- Nhiễm khuẩn (bao gồm viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, nhiễm khuẩn niệu, viêm phổi, và viêm mô tế bào).
- Xuất huyết (e.g., vỡ giãn tĩnh mạch trướng, bệnh dạ dày tăng áp cửa, loét dạ dày - tá tràng).
- Huyết khối (e.g., huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch gan còn gọi là hội chứng Budd-Chiari).
- Tổn thương gan:
- Viêm gan rượu (là nguyên nhân rất phổ biến gây ACLF).
- Tổn thương gan do thuốc (đặc biệt là ngộ độc acetaminophen).
- Nhiễm virus: nhiễm virus mới hoặc đợt cấp của viêm gan virus mạn.
- Tắc mật.
- Các bất ổn huyết động:
- Thiểu dịch (e.g., do dùng lợi tiểu quá mức hoặc uống nước kém).
- Dư dịch (e.g., do xơ gan có giữ dịch).
- Tăng áp phổi (thường là tăng áp cửa phổi do xơ gan).
- Thuốc (e.g., thuốc điều trị THA, thuốc giãn mạch, thuốc độc thận).
- Do tai biến y khoa (e.g., phẫu thuật ổ bụng, triệt đốt ung thư biểu mô tế bào gan, cắt gan).
Đánh giá ACLF
Tiền sử
- Tập trung vào tiền sử sử dụng rượu và các thuốc độc gan (đặc biệt là acetaminophen), các thuốc thảo dược, và các thực phẩm bổ sung chức năng.
- Đánh giá tổng trạng dịch (e.g., tiền sử về khả năng uống nước, phù, tiêu chảy, và thay đổi cân nặng).
- Đánh giá các thay đổi gần đây về sử dụng lợi tiểu và các thuốc ảnh hưởng huyết động (e.g., nâng liều thuốc chẹn beta).
- Xem lại các thủ thuật hoặc các tai biến y khoa khác gần đây (e.g., gây mê hơi có thể gây tổn thương gan hoặc sử dụng thuốc hóa trị trên bệnh nhân viêm gan mạn)
Xét nghiệm
- Điện giải đồ, bao gồm cả magie và phosphat.
- Xét nghiệm chức năng gan.
- Các xét nghiệm đông máu.
- Nhiễm khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất của ACLF. Những bệnh nhân xơ gan có thể không sốt, vì vậy cần có một ngưỡng rất thấp để tiến hành thăm dò nhiễm khuẩn (e.g., cấy máu, 10 thông số nước tiểu kèm cấy khi cần, X-quang ngực).
- Nồng độ acetaminophen.
- Phụ thuộc vào tiền sử phơi nhiễm, có thể phải thăm dò để loại trừ bội nhiễm viêm gan virus cấp.
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm tại giường để đánh giá huyết động.
- Siêu âm vùng hạ sườn phải với Doppler, để đánh giá huyết khối tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa.
- X-quang ngực, nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp.
Thủ thuật
- Chọc dịch màng bụng nếu có báng đáng kể, để loại trừ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát.
- Xem thêm tại đây.
Điều trị
Kiểm soát các nguyên nhân thúc đẩy
- Nếu tìm được một nguyên nhân gây mất bù, nên giải quyết ngay.
- Cho dù có tìm được nguyên nhân hay không cũng cần phải cung cấp gói hỗ trợ đa tạng tích cực (được trình bày ở phần dưới). Gói này nhắm vào việc điều trị hoặc dự phòng các vấn đề phổ biến bắt gặp trong ACLF (e.g., bệnh não gan, thiểu dưỡng, nhiễm khuẩn, và hội chứng gan thận).
Điều trị không đặc hiệu - Gói hỗ trợ xơ gan
Tim mạch
- Nếu có thiểu dịch, dịch ưu tiên lựa chọn có thể là albumin 5% (31394283, 33205036, 32058375). Nghiên cứu ATTIRE gần đây đã chứng minh truyền albumin nhắm mục tiêu nồng độ >3 g/dL không đem lại lợi ích - điều này cho thấy rằng dịch truyền nên được chuẩn độ để tối ưu huyết động, thay vì nhắm vào nồng độ albumin (33657293).
- Xem xét nhắm mục tiêu huyết áp cao (e.g., MAP >80 mm) nếu nghi ngờ hội chứng gan thận.
- Có một ngưỡng tương đối thấp giành cho steroid liều stress (stress-dose) để điều trị sốc hoặc viêm gan rượu, dựa vào tần suất cao suy thượng thận tương đối trong xơ gan tiến triển (31589973, 31977332, 17058239).
- Nên ngừng thuốc điều trị tăng huyết áp và lợi tiểu.
- Tiếp tục sử dụng midodrine nếu bệnh nhân đã sử dụng dài hạn trước đây.
Tiêu hóa
- Chống táo bón, với ngưỡng cực thấp về việc khởi động thuốc lactulose như một thuốc nhuận tràng.
- Nên xem xét dự phòng loét do stress, ngay cả với những bệnh nhân không thở máy (e.g., những bệnh nhân đang sử dụng steroid hoặc có tiền sử xuất huyết tiêu hóa).
- Nên nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa và khởi đầu điều trị sớm (e.g., trên những bệnh nhân có hemoglobin đang giảm). Xem thêm về kiểm soát XHTH tại đây.
Gan
- Xem xét sử dụng prednisolone với viêm gan rượu (xem thêm tại đây).
- HBV: Hội chẩn với bác sĩ bệnh nhiệt đới và/hoặc chuyên gia gan học, xem xét điều trị ngay.
Dinh dưỡng
- Trong trường hợp nghiện rượu nặng:
- Nếu nền tảng ăn uống kém, nâng dần dinh dưỡng qua đường tiêu hóa trong khi theo dõi sát phosphate để có bằng chứng về hội chứng nuôi ăn lại.
- Sử dụng thiamine 100 mg tĩnh mạch mỗi ngày cho hầu hết bệnh nhân. Cung cấp thiamine liều cao (500 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ) nếu có thay đổi tri giác, khả năng bệnh não Wernicker.
- Có thể xem xét bổ sung vitamin B6 (pyridoxine), có thể giảm nguy cơ co giật.
- Nên hỗ trợ dinh dưỡng hoàn toàn cho hầu hết bệnh nhân (i.e., không nên hạn chế protein).
- Multivitamin mỗi ngày.
Thận
- Tránh các thuốc độc thận.
- Điều trị rối loạn điện giải (đặc biệt là hạ kali máu hoặc bất thường natri, nếu chúng dường như góp phần vào bệnh lý não).
- Điều trị sớm tổn thương thận cấp (được định nghĩa là gia tăng creatinine 0.3 mg/dL, hoặc tăng gấp 1.5 lần giá trị nền).
- Xem xét điều trị hội chứng gan thận theo kinh nghiệm, bao gồm sử dụng albumin và thuốc vận mạch (xem thêm tại đây).
- Xem xét chọc tháo dịch màng bụng, nếu bệnh nhân có báng căng (bổ sung albumin 20% 8 gam trên mỗi lít dịch rút).
Huyết học
- Nếu INR tăng:
- Vẫn chỉ định dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (khi còn lưỡng lự, xét nghiệm đo độ đàn hồi cục máu có thể giúp làm rõ liệu có hay không tình trạng giảm đông máu enzym thực thụ).
- Xem xét sử dụng vitamin K 10 mg tĩnh mạch (để loại trừ thiếu hụt vitamin K và từ đó thúc đẩy tiên lượng chính xác)
Nội tiết
- Tránh hạ đường huyết (khả năng phóng thích glucose của gan thường bị suy giảm).
- Theo dõi nồng độ glucose, đặc biệt nếu bệnh nhân đang tạm nhịn.
- Đừng kiểm soát tăng đường huyết quá mức.
Thần kinh
- Bệnh não gan (xem thêm tại đây).
- Phải có một ngưỡng rất thấp để khởi động lactulose +/- rifaximin điều trị mê sảng (cộng với thăm dò và điều trị bất kỳ yếu tố thúc đẩy nào).
- Đối với những bệnh nhân thở máy bị bệnh não gan và ACLF, có thể cân nhắc “làm sạch” ruột với polyethylene glycol (để đẩy nhanh việc kiểm soát bệnh não và giảm sự chuyển vị vi khuẩn) (25243839, 30234645, 28316761).
- Tránh sử dụng an thần và các thuốc gây sảng.
- Tránh chẩn đoán theo kinh nghiệm và sau đó điều trị hội chứng cai rượu tích cực. Những bệnh nhân mê sảng thường có bệnh não gan hoặc sảng đa yếu tố tại ICU, thay vì là hội chứng cai rượu; benzodiazepines hay barbiturates sẽ chỉ khiến các tình trạng này nặng nề hơn.
Ghép gan vs. Điều trị giảm nhẹ
- Xem xét các ứng cử viên cho ghép gan và thảo luận với dịch vụ hoặc trung tâm ghép tạng nếu khả thi.
- Nếu không phải là ứng cử viên ghép gan, xem xét hội chẩn chăm sóc giảm nhẹ.
Các sai lầm cần tránh
- Thất bại trong việc xử trí tích cực tất cả các tạng suy liên quan đến ACLF (chìa khóa để điều trị thường là hỗ trợ đa cơ quan đồng thời và nhanh chóng). Đặc biệt, nếu xuất hiện rối loạn chức năng thận, phải điều trị thật nhanh (theo cách tương tự như điều trị hội chứng gan thận).
- Loại trừ khả năng nhiễm khuẩn dựa vào việc không có triệu chứng sốt (những bệnh nhân xơ gan tiến triển có thể không gây nên tình trạng sốt).
Tài liệu tham khảo
- 17058239 Fernández J, Escorsell A, Zabalza M, et al. Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis and septic shock: Effect of treatment with hydrocortisone on survival. Hepatology. 2006 Nov;44(5):1288-95. doi: 10.1002/hep.21352 [PubMed]
- 25243839 Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DC. Lactulose vs polyethylene glycol 3350–electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the HELP randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014 Nov;174(11):1727-33. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.4746 [PubMed]
- 28316761 Naderian M, Akbari H, Saeedi M, Sohrabpour AA. Polyethylene Glycol and Lactulose versus Lactulose Alone in the Treatment of Hepatic Encephalopathy in Patients with Cirrhosis: A Non-Inferiority Randomized Controlled Trial. Middle East J Dig Dis. 2017 Jan;9(1):12-19. doi: 10.15171/mejdd.2016.46 [PubMed]
- 30234645 Shehata HH, Elfert AA, Abdin AA, Soliman SM, Elkhouly RA, Hawash NI, Soliman HH. Randomized controlled trial of polyethylene glycol versus lactulose for the treatment of overt hepatic encephalopathy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Dec;30(12):1476-1481. doi: 10.1097/MEG.0000000000001267 [PubMed]
- 31394283 Fernández J, Angeli P, Trebicka J, et al. Efficacy of Albumin Treatment for Patients with Cirrhosis and Infections Unrelated to Spontaneous Bacterial Peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Apr;18(4):963-973.e14. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.055 [PubMed]
- 31589973 Piano S, Favaretto E, Tonon M, et al. Including Relative Adrenal Insufficiency in Definition and Classification of Acute-on-Chronic Liver Failure. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 May;18(5):1188-1196.e3. doi: 10.1016/j.cgh.2019.09.035 [PubMed]
- 31977332 MacDonald AJ, Olson J, Karvellas CJ. Critical care considerations in the management of acute-on-chronic liver failure. Curr Opin Crit Care. 2020 Apr;26(2):171-179. doi: 10.1097/MCC.0000000000000698 [PubMed]
- 32039351 Dong V, Karvellas CJ. Acute-on-chronic liver failure: Objective admission and support criteria in the intensive care unit. JHEP Rep. 2019 Mar 18;1(1):44-52. doi: 10.1016/j.jhepr.2019.02.005 [PubMed]
- 32058375 Nanchal R, Subramanian R, Karvellas CJ, et al. Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary and Renal Considerations: Executive Summary. Crit Care Med. 2020 Mar;48(3):415-419. doi: 10.1097/CCM.0000000000004193 [PubMed]
- 32459924 Arroyo V, Moreau R, Jalan R. Acute-on-Chronic Liver Failure. N Engl J Med. 2020 May 28;382(22):2137-2145. doi: 10.1056/NEJMra1914900 [PubMed]
- 32620286 Aday A, O'Leary JG. Acute on Chronic Liver Failure: Definition and Implications. Clin Liver Dis. 2020 Aug;24(3):521-534. doi: 10.1016/j.cld.2020.04.004 [PubMed]
- 33101624 Amin A, Mookerjee RP. Acute-on-chronic liver failure: definition, prognosis and management. Frontline Gastroenterol. 2019 Nov 25;11(6):458-467. doi: 10.1136/flgastro-2018-101103 [PubMed]
- 33205036 Zaccherini G, Weiss E, Moreau R. Acute-on-chronic liver failure: Definitions, pathophysiology and principles of treatment. JHEP Rep. 2020 Sep 2;3(1):100176. doi: 10.1016/j.jhepr.2020.100176 [PubMed]
- 33657293 China L, Freemantle N, Forrest E, Kallis Y, Ryder SD, Wright G, Portal AJ, Becares Salles N, Gilroy DW, O'Brien A; ATTIRE Trial Investigators. A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):808-817. doi: 10.1056/NEJMoa2022166 [PubMed]