Nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (AGMA)
Nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (AGMA)

Nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (AGMA)

icon
Translator: Phan Văn Minh Quân
icon
Update: Sep 17, 2019
‣
Mục lục

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

image
  • Cần đánh giá khoảng trống anion (AG) ở mỗi xét nghiệm điện giải đồ. Lý tưởng nhất là máy tính sẽ tính toán tự động; nếu không, ta cần phải tính.
    • AG = Na - Cl - Bicarb.
    • Không có gì lạ, cũng không cần hiệu chỉnh cho bất cứ thứ gì (glucose, albumin, kali, etc.).
    • Thảo luận kỹ hơn về khoảng trống anion tại đây.
  • Tăng AG rất đáng lo ngại, vì nhiều nguyên nhân tăng AG gây nguy hại tính mạng ngay lập tức.
    • (Khác với nhiễm toan chuyển hóa không tăng AG - hầu hết các nguyên nhân là không nguy hiểm tính mạng).

Các nguyên nhân làm tăng khoảng trống anion

(quay lại mục lục)

Nhiễm toan ketone

  • Nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA).
  • Nhiễm toan ketone do rượu (AKA).
  • Nhiễm toan ketone do đói (Starvation ketoacidosis).

Nhiễm toan tăng ure máu

  • Xảy ra khi GFR <20-30 ml/ph.
  • Tăng ure máu không biến chứng hiếm khi làm bicarbonate giảm dưới 12-15 mM hoặc khoảng trống anion tăng >20 mM (nếu có, hãy tìm kiếm một nguyên nhân khác đi kèm).

Tăng lactate máu

  • Cung cấp oxy không đủ (”type A hyperlactatemia”)
    • Sốc nặng.
    • Giảm tưới máu khu vực: thiếu máu cục bộ chi, thiếu máu mạc treo.
    • Tăng hoạt động cơ: co giật, vận động gắng sức mạnh.
    • Thiếu máu hoặc giảm oxy máu nặng.
  • Cung cấp oxy đủ (”type B hyperlactatemia”)
    • Suy gan.
    • Bệnh lý ác tính (thường là bạch cầu cấp/u lympho).
    • Thiếu hụt thiamine (e.g., do bệnh lý nặng kéo dài, tình trạng dinh dưỡng kém, hoặc phẫu thuật cầu nối dạ dày).
    • Kích thích receptor beta-2:
      • Sử dụng epinephrine ngoại sinh, albuterol, hoặc terbutaline.
      • Tăng tiết epinephrine nội sinh (bao gồm bất cứ loại sốc nào - sốc nhiễm khuẩn, sốc tim, sốc tắc nghẽn, hoặc sốc giảm thể tích, u tủy thương thận).
    • Nhiễm kiềm lactic.
    • Nhiễm toan ketone đái tháo đường nặng (DKA).
  • Do thuốc
    • Thuốc đồng vận beta (e.g., epinephrine, albuterol, terbutaline).
    • Linezolid.
    • Metformin.
    • Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (e.g., sử dụng điều trị HCV hoặc HIV).
    • Propofol (hội chứng truyền propofol kéo dài).
    • Ngộ độc propylene glycol (e.g., do sử dụng liều cao tĩnh mạch lorazepam, diazepam, nitroglycerine, esmolol, phenytoin).
    • Nitroprusside (do tích lũy cyanide).
    • Valproic acid, topiramate.
  • Ngộ độc
    • Ngộ độc acetaminophen, lượng nhiều.
    • Rượu.
      • Ethylene glycol (một số xét nghiệm nhận diện nhầm glycolic acid thành acid lactic) (31418093).
      • Methanol.
      • Ngộ độ ethanol (31474479).
    • Cyanide, CO.
    • Salicylate.
    • Cường giao cảm (cocaine, amphetamine, cathinones).
    • Toluene.
    • Sắt.

Các nguyên nhân làm tăng AG khác

  • Tăng phosphate máu.
  • Nhiễm kiềm chuyển hóa (tăng điện tích âm trên albumin).
  • Tăng D-lactate (hiếm, do lên men vi khuẩn sau cắt đoạn ruột non).
  • Một số thuốc: colchicine, NSAIDs, penicillins liều cao.
  • Ngộ độc:
    • Salicylate.
    • Ethylene glycol, methanol.
    • Nhiễm toan Pyroglutamic (sử dụng acetaminophen).

Đánh giá

Đánh giá tăng AG

(quay lại mục lục)

Các nhóm xét nghiệm cần làm để đánh giá tăng AG

  • Lặp lại điện giải đồ bao gồm cả Ca/Mg/Phospho (để chắc chắn rằng AG thật sự tăng).
  • Lactate (vấn đề quan trọng nhất là xem thử lactate có tăng không).
  • Nồng độ beta-hydroxybutyrate (chính xác hơn so với định tính ketone niệu).
  • Đối với bệnh nhân ngộ độc: đánh giá salicylates, acetaminophen, CO, và chất độc rượu.

Đánh giá & Điều trị tăng lactate

(quay lại mục lục)

#1) Xem xét các chẩn đoán phân biệt

  • Cung cấp oxy không đủ (”type A hyperlactatemia”)
    • Sốc nặng.
    • Giảm tưới máu khu vực: thiếu máu cục bộ chi, thiếu máu mạc treo.
    • Tăng hoạt động cơ: co giật, vận động gắng sức mạnh.
    • Thiếu máu hoặc giảm oxy máu nặng.
  • Cung cấp oxy đủ (”type B hyperlactatemia”)
    • Suy gan.
    • Bệnh lý ác tính (thường là bạch cầu cấp/u lympho).
    • Thiếu hụt thiamine (e.g., do bệnh lý nặng kéo dài, tình trạng dinh dưỡng kém, hoặc phẫu thuật cầu nối dạ dày).
    • Kích thích receptor beta-2:
      • Sử dụng epinephrine ngoại sinh, albuterol, hoặc terbutaline.
      • Tăng tiết epinephrine nội sinh (bao gồm bất cứ loại sốc nào - sốc nhiễm khuẩn, sốc tim, sốc tắc nghẽn, hoặc sốc giảm thể tích, u tủy thương thận).
    • Nhiễm kiềm lactic.
    • Nhiễm toan ketone đái tháo đường nặng (DKA).
  • Do thuốc
    • Thuốc đồng vận beta (e.g., epinephrine, albuterol, terbutaline).
    • Linezolid.
    • Metformin.
    • Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (e.g., sử dụng điều trị HCV hoặc HIV).
    • Propofol (hội chứng truyền propofol kéo dài).
    • Ngộ độc propylene glycol (e.g., do sử dụng liều cao tĩnh mạch lorazepam, diazepam, nitroglycerine, esmolol, phenytoin).
    • Nitroprusside (do tích lũy cyanide).
    • Valproic acid, topiramate.
  • Ngộ độc
    • Ngộ độc acetaminophen, lượng nhiều.
    • Rượu.
      • Ethylene glycol (một số xét nghiệm nhận diện nhầm glycolic acid thành acid lactic) (31418093).
      • Methanol.
      • Ngộ độ ethanol (31474479).
    • Cyanide, CO.
    • Salicylate.
    • Cường giao cảm (cocaine, amphetamine, cathinones).
    • Toluene.
    • Sắt.

Xem xét các nguyên nhân gây tăng lactate máu ở trên dựa theo bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Tăng lactate máu có thể xuất hiện trong sốc do mọi nguyên nhân, do đó nếu có các dấu hiệu của sốc, quy trình hồi sức cần được khởi động ngay lập tức.

#2) “Review” thuốc

  • Đảm bảo phải xem lại danh sách thuốc của bệnh nhân, chú ý vào các loại thuốc làm tăng lactate máu (đã liệt kê ở trên).
  • Bất cứ các thuốc nào có khả năng gây nhiễm toan cần được ngưng ngay lập tức (đặc biệt: propofol, nitroprusside, hoặc metformin).
    • Một ngoại lệ ở đây là tăng lactate do epinephrine. Tăng lactate do epinephrine không nhất thiết là có hại, trên thực tế, một số bằng chứng còn cho thấy việc này có thể có lợi (20016405). Trừ khi tăng lactate đáng kể do epinephrine (e.g., >10 mM), tốt nhất là tiếp tục sử dụng epinephrine bất kể nồng độ lactate gia tăng.

#3) Xét nghiệm cận lâm sàng

  • Lặp lại xét nghiệm lactate và điện giải đồ (nếu nghi ngờ về tính chính xác của xét nghiệm).
    • Chú ý: Thỉnh thoảng, kết quả tăng lactate máu có thể do lấy máu ở phần trên vị trí truyền ringer lactate!
    • Lactate tĩnh mạch là đủ để sử dụng trên lâm sàng. (Về mặt kỹ thuật, lactate động mạch là tiêu chuẩn tham vấn. Tuy nhiên, giá trị tĩnh mạch cực kỳ gần giá trị động mạch và quyết định lâm sàng không nên dựa vào sự chênh lệch nhỏ lactate động - tĩnh mạch).
  • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (nếu chưa được làm).
    • Tăng bạch cầu hoặc tỷ bạch cầu trung tính/bạch cầu lympho (NLR) phản ánh tình trạng bệnh lý toàn thân, ví dụ như nhiễm khuẩn huyết.
    • Thiếu máu nặng có thể làm tăng lactate (nhưng phải thật sự nặng).
  • Chức năng gan (rối loạn chức năng gan trực tiếp gây tăng và khuếch đại nồng độ lactate máu).
  • Bệnh nhân ngộ độc: đánh giá salicylates, acetaminophen, CO, và độc chất rượu.

#4) Thăm khám lâm sàng

  • Dấu hiệu sốc? (nhịp nhanh, thiểu niệu, tụt HA, lú lẫn).
  • Dấu hiệu thiếu máu cục bộ? (đau bụng hoặc chi lạnh).

#5) Điều trị tăng lactate máu

  • (a) Điều trị bất cứ nguyên nhân nào gây tăng lactate máu.
  • (b) Bồi phụ thiamine tĩnh mạch theo kinh nghiệm nếu thiếu hụt.
    • Thiếu hụt thiamine có thể phổ biến hơn ta nghĩ, đặc biệt trên những bệnh nhân cấp tính nặng đã điều trị tại ICU một thời gian.
    • Nếu Không thể kiểm tra sự thiếu hụt thiamine. Nếu nghi ngờ, hãy sử dụng thiamine theo kinh nghiệm (e.g., có thể là tiêm tĩnh mạch 200 mg mỗi 12 giờ).
  • (c) Lọc máu thường không hiệu quả (acid lactic được tổng hợp và chuyển hóa rất nhanh. Lọc máu không thể loại trừ lactate đủ nhanh để tác động đến sự cân bằng này).
  • (d) Xem lại danh sách thuốc và ngưng các thuốc nghi ngờ.
  • (e) Không có bằng chứng về vai trò của bicarbonate trong điều trị tăng lactate máu.

Điều trị

(quay lại mục lục)

Điều trị quan trọng nhất của nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion là đảo ngược lại nguyên nhân gây AGMA. Sẽ khác biệt tùy vào nguyên nhân cụ thể.

Bicarbonate

  • Nhiễm toan chuyển hóa tăng AG do tăng ure máu.
    • Trước đây, bicarbonate đã được sử dụng để điều chỉnh pH trong nỗ lực trì hoãn lọc máu.
    • Nghiên cứu BICAR-ICU đã ủng hộ khái niệm sử dụng bicarbonate trong nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu (với mục đích giảm nhu cầu lọc máu).
  • Các nguyên nhân gây AGMA khác (e.g., tăng lactate máu hoặc DKA).
    • Bicarbonate không có vai trò về mặt bằng chứng ở đây (bất kể giá trị pH).

Lọc máu

  • Có thể chỉ định ở những bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa và suy thận (đặc biệt khi có quá tải dịch, gây cản trở việc sử dụng bicarbonate tĩnh mạch).
  • Thời điểm lọc máu chính xác để tạo ra lợi ích vẫn còn gây nhiều tranh cãi (i.e., lọc máu sớm vs. lọc máu muộn).
  • Theo như hướng dẫn của Pháp, nhiễm toan kháng trị (e.g., pH <7.15 dù đã điều trị bảo tồn) có thể là chỉ định của lọc máu (31418093). Tuy nhiên, bối cảnh lâm sàng có ý nghĩa hơn bất cứ giá trị cutoff cụ thể nào.
  • Lọc máu sớm có thể chỉ định trong trường hợp ngộ độc độc chất cụ thể (e.g., metformin, ethylene glycol, methanol, hoặc salicylate). Sẽ được thảo luận kỹ hơn ở các chương khác về ngộ độc.

Tăng thông khí bù trừ

  • Đối với bệnh nhân thở máy qua nội khí quản, có thể hợp lí khi nhắm mục tiêu pCO2 thấp hơn thông thường.
  • Mục tiêu ở đây là bắt chước sinh lý bình thường của nhiễm kiềm hô hấp bù trừ (việc làm của hành não mà bây giờ các bác sĩ “giành làm”).
  • Mức độ tăng thông khí sẽ phụ thuộc vào việc cân bằng các bất thường sinh lý khác nhau:
    • Đối với bệnh nhân ARDS hoặc bệnh phổi tắc nghẽn, đạt mức pCO2 thấp có thể là bất khả thi hoặc gây nguy hiểm.
    • Đối với bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa nặng có rối loạn huyết động, có sự khuyến khích hơn trong việc cải thiện pH bằng cách làm giảm pCO2. Nếu tình trạng nhiễm toan được dung nạp tốt trên lâm sàng, không bắt buộc phải điều chỉnh máy thở.

Pitfalls

(quay lại mục lục)

  • Hãy xem tăng khoảng trống anion phản ánh cho những bất thường đe dọa tính mạng cho đến khi được loại trừ. Trên một bệnh nhân nặng, xem xét nghiêm túc liệu tăng AG có phải do tăng lactate máu không và cân nhắc khởi động đánh giá điều trị tăng lactate máu (thậm chí trước khi có kết quả lactate máu).
  • Khi đối mặt với tăng lactate máu không rõ nguyên nhân, xem xét sử dụng thiamine tĩnh mạch theo kinh nghiệm. Thiếu hụt thiamine phổ biến trên bệnh nhân ICU, và sử dụng thiamine là rất an toàn.
  • Đừng lo lắng với giá trị lactate tăng sau cơn co giật toàn thể. Đây là tình trạng lành tính và sẽ được đào thải trong vòng 1 giờ - theo dõi sát để đảm bảo rằng bệnh nhân đang cải thiện.
  • Đừng cho rằng nhiễm toan lactic là chỉ điểm của sốc nhiễm khuẩn. Nhiễm toan lactic có một phổ chẩn đoán phân biệt rộng bao hàm nhiều rối loạn khác nhau (bao gồm tất cả type sốc).

Tài liệu tham khảo

  • 20016405 Wutrich Y, Barraud D, Conrad M, Cravoisy-Popovic A, Nace L, Bollaert PE, Levy B, Gibot S. Early increase in arterial lactate concentration under epinephrine infusion is associated with a better prognosis during shock. Shock. 2010 Jul;34(1):4-9. doi: 10.1097/SHK.0b013e3181ce2d23 [PubMed]
  • 31418093 Jung B, Martinez M, Claessens YE, Darmon M, Klouche K, Lautrette A, Levraut J, Maury E, Oberlin M, Terzi N, Viglino D, Yordanov Y, Claret PG, Bigé N; Société de Réanimation de Langue Française (SRLF); Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU). Diagnosis and management of metabolic acidosis: guidelines from a French expert panel. Ann Intensive Care. 2019 Aug 15;9(1):92. doi: 10.1186/s13613-019-0563-2 [PubMed]
  • 31474479 Wardi G, Brice J, Correia M, Liu D, Self M, Tainter C. Demystifying Lactate in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):287-298. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.06.027 [PubMed]