Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Oct 15, 2025

Chẩn đoán

Giới thiệu

(quay lại mục lục)

Các bệnh lý này có diễn biến khác nhau.

Viêm túi mật cấp do sỏi thường vô khuẩn và thường khu trú

• Phần lớn bệnh nhân viêm túi mật (~80%) có tình trạng viêm vô khuẩn trong túi mật. Điều này rõ ràng có nguy cơ thấp hơn đáng kể so với nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn thứ phát do vi khuẩn đường ruột có thể chỉ xảy ra ở ~20% bệnh nhân. (35258527)
• Quá trình bệnh lý thường khu trú ở túi mật. Viêm túi mật có xu hướng diễn biến từ từ, âm ỉ hơn (trừ khi tiến triển thành viêm túi mật hoại tử hoặc sinh hơi).
• Vì những lý do này, bệnh nhân viêm túi mật thường đáp ứng với điều trị nội khoa hơn.

Viêm túi mật không do sỏi là tình trạng liệt túi mật

• Viêm túi mật không do sỏi thường xảy ra ở bệnh nhân nặng do sự kết hợp của nhiều yếu tố (ví dụ: ứ mật và giảm tưới máu). Ban đầu, bệnh thường không được nhận diện do bệnh nhân đã đặt nội khí quản và được an thần. Bệnh có thể tiến triển với tỷ lệ cao thành hoại tử túi mật (50%) và thủng túi mật (10%).
• Có thể tóm tắt cơ chế bệnh sinh như sau:
• [1] Thiếu dinh dưỡng đường tiêu hóa và giảm tưới máu tạo ra một túi mật giảm trương lực, giãn.
• Túi mật căng giãn làm tăng sức căng thành, tiếp tục làm giảm tưới máu thành túi mật.
• Ứ mật làm cô đặc các chất có tính tẩy rửa trong mật, có thể gây tổn thương thành túi mật.
• [2] Các biến chứng tiếp theo xuất hiện:
• Có thể xảy ra hoại tử và thủng túi mật.
• Có thể xảy ra bội nhiễm vi khuẩn đường ruột (túi mật mủ). Lưu ý rằng nhiều trường hợp viêm túi mật không do sỏi xảy ra mà không có nhiễm khuẩn.

Viêm đường mật ngược dòng thường có nhiễm khuẩn và không bao giờ khu trú

• Vi khuẩn dưới áp lực dễ dàng lan ngược lên đường mật, qua các xoang gan và vào máu. Cơ chế này tạo ra tình trạng vi khuẩn huyết và rét run đặc trưng.
• Viêm đường mật ngược dòng có xu hướng tiến triển nhanh thành sốc nhiễm khuẩn.
• Kiểm soát nguồn nhiễm kịp thời trong viêm đường mật ngược dòng rất quan trọng, vì giúp giải áp hệ thống đường mật và ngăn vi khuẩn trào ngược vào máu.
• Viêm đường mật ngược dòng ít có khả năng đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần hơn (mặc dù trong nhiều trường hợp, sỏi gây tắc có thể tự thoát).

Nguyên nhân và dịch tễ học

(quay lại mục lục)

Viêm túi mật cấp do sỏi

• Rất thường gặp.
• Viêm túi mật do sỏi chiếm ~90–95% tổng số trường hợp viêm túi mật.

Viêm túi mật không do sỏi

• Viêm túi mật không do sỏi chủ yếu gặp tại ICU, là biến chứng của một bệnh lý nặng có từ trước.
• Có thể chiếm ~5% các trường hợp viêm túi mật.
• Yếu tố nguy cơ:
• (a) Bệnh lý nặng
• Chấn thương, bỏng.
• Nhiễm trùng huyết.
• Suy đa cơ quan.
• Phẫu thuật ngoài đường mật (đặc biệt là phẫu thuật tim hoặc động mạch chủ).
• (b) Căng giãn túi mật
• Dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch.
• Thiếu dinh dưỡng đường tiêu hóa.
• Opioid.
• (c) Giảm tưới máu
• Giảm tưới máu toàn thân, suy tim.
• Bệnh mạch máu (đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm mạch).

Nguyên nhân viêm đường mật ngược dòng

• Thường gặp nhất là sỏi mật (~80%).
• Hẹp đường mật (ví dụ: viêm đường mật nguyên phát).
• Bệnh ác tính (ví dụ: ung thư tụy, ung thư đường mật, ung thư biểu mô tế bào gan).
• Sau thủ thuật (ví dụ: sau ERCP).

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Các triệu chứng gặp trong viêm túi mật hoặc viêm đường mật ngược dòng

• Đau hạ sườn phải.
• Buồn nôn/nôn, chán ăn.
• Sốt.

Viêm túi mật không do sỏi

• Có thể biểu hiện tương tự viêm túi mật cấp (như mô tả ở trên).
• Có thể biểu hiện bằng sốt hoặc nhiễm trùng huyết không có ổ nhiễm rõ ràng (đặc biệt ở bệnh nhân đã đặt nội khí quản, không thể mô tả triệu chứng).

Viêm đường mật ngược dòng

• Vi khuẩn huyết thường gặp, thường gây rét run rõ rệt. Đôi khi bệnh nhân có thể biểu hiện bằng nhiễm trùng huyết và vi khuẩn huyết mà không có bất kỳ triệu chứng định khu nào (thường do vi khuẩn gram âm, hay gặp nhất là E. coli).
• Vàng da thường gặp hơn (nhưng cũng có thể xảy ra trong viêm túi mật).
• Tam chứng Charcot:
• Gồm sốt, đau hạ sườn phải và vàng da.
• Tam chứng Charcot liên quan đến viêm đường mật ngược dòng.
• Khi tam chứng Charcot kết hợp với mê sảng và sốc, sẽ tạo thành ngũ chứng Reynolds. (39448120)

Chẩn đoán phân biệt

(quay lại mục lục)

• Cơn đau quặn mật:
• Tắc nghẽn ống túi mật tạm thời trong một khoảng thời gian giới hạn (<6 giờ).
• Không kèm sốt hoặc bất thường xét nghiệm. (40728645)
• Sỏi ống mật chủ.
• Bệnh gan:
• Áp xe gan.
• Viêm gan virus cấp.
• Huyết khối tĩnh mạch cửa nhiễm khuẩn (pylephlebitis).
• Viêm tụy (có hoặc không kèm viêm đường mật ngược dòng).
• Viêm thận bể thận.
• Loét dạ dày tá tràng; viêm dạ dày.
• Nhồi máu cơ tim.
• Viêm phổi (đặc biệt là viêm phổi thùy dưới phải).
• Viêm vùng chậu (có thể lan rộng, gây đau hạ sườn phải, sốt và dịch quanh túi mật).
• Biến chứng thủ thuật (ví dụ: rò đường mật do cắt túi mật nội soi).

Xét nghiệm

(quay lại mục lục)

Các xét nghiệm cần cân nhắc

• Điện giải.
• Công thức máu và công thức bạch cầu.
• Xét nghiệm đông máu.
• Xét nghiệm chức năng gan (bao gồm bilirubin trực tiếp).
• Xét nghiệm nước tiểu có thể cho thấy tăng bilirubin trực tiếp.
• Lipase.
• Cấy máu.
• Procalcitonin, CRP và lactate.

Xét nghiệm chức năng gan

• Các bất thường nhẹ không đặc hiệu:
• Cả viêm túi mật và viêm đường mật ngược dòng đều có thể gây tăng bilirubin và transaminase.
• Nhiễm trùng huyết do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây ứ mật nhẹ (“ứ mật do nhiễm trùng huyết”), với tăng bilirubin và phosphatase kiềm. Không nên diễn giải nhầm các bất thường này là bằng chứng cho thấy hệ thống đường mật là nguồn nhiễm.
• Tắc mật cấp (sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm viêm đường mật) được gợi ý bởi:
• [1] Bilirubin toàn phần >3–4 mg/dL. (39448120)
• [2] Đôi khi ghi nhận transaminase tăng rất cao (có lúc vượt quá 1.000 mg/dL) trong viêm đường mật do tắc mật cấp. Tuy nhiên, điều này cũng có thể do tổn thương gan do sốc.

Vi khuẩn huyết

• Cấy máu thường dương tính trong viêm đường mật ngược dòng.
• Khi phát hiện vi khuẩn huyết gram âm mà chưa rõ nguồn, luôn cân nhắc viêm thận bể thận hoặc nguồn nhiễm trong ổ bụng (đặc biệt là viêm đường mật ngược dòng).

Tỷ số bạch cầu trung tính/lympho (NLR)

• Khái quát
• Tỷ số bạch cầu trung tính/lympho có thể được sử dụng như một chỉ số về mức độ stress sinh lý do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra (được giải thích thêm tại đây).
• Đối với cả viêm túi mật và viêm đường mật ngược dòng, giá trị của NLR cao hơn số lượng bạch cầu và tương đương protein phản ứng C. (28032577, 29907228)
• Có thể xem NLR là một phiên bản cải tiến nhẹ của số lượng bạch cầu.
• Viêm túi mật cấp do sỏi
• NLR >3 dự đoán viêm túi mật (độ nhạy ~70%, độ đặc hiệu 70%). (28032577, 25428640)
• NLR >4 gợi ý viêm túi mật nặng hơn (ví dụ: túi mật mủ, hoại tử hoặc thủng). (28032577, 30581347)
• Các ngưỡng này thấp hơn ngưỡng trong viêm ruột thừa cấp (~5 và ~9), gợi ý rằng viêm túi mật thường gây stress sinh lý ít hơn viêm ruột thừa.
• Viêm đường mật ngược dòng
• Trong một nghiên cứu, NLR >5,3 dự đoán viêm đường mật với độ nhạy 68% và độ đặc hiệu 95%. (29907228)
• Ngưỡng này cao hơn ngưỡng của viêm túi mật (~3), phản ánh rằng viêm đường mật ngược dòng thường gây stress sinh lý nhiều hơn.

Chẩn đoán hình ảnh

Nên chỉ định phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào?

(quay lại mục lục)

Lựa chọn CT hay siêu âm

• Chụp CT:
• Thường sẵn có nhanh hơn (đặc biệt đối với bệnh nhân tại khoa cấp cứu).
• Có thể hữu ích hơn đối với một số biến chứng của nhiễm khuẩn đường mật, ví dụ:
• Viêm túi mật sinh hơi.
• Viêm túi mật hoại tử; thủng túi mật.
• Áp xe trong ổ bụng.
• Áp xe gan.
• Huyết khối tĩnh mạch cửa.
• Viêm tụy.
• Cho phép khảo sát rộng hơn nhiều bệnh lý trong ổ bụng.
• Siêu âm hạ sườn phải:
• Có thể cung cấp chi tiết giải phẫu tốt hơn đối với bệnh lý đường mật (nhưng chất lượng khảo sát phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân và hơi trong ruột).
• Sẽ bỏ sót các bệnh lý ngoài đường mật.
• Siêu âm chính thức thường mất thời gian chờ lâu hơn chụp CT khẩn.
• Tư thế nằm nghiêng trái với tay phải giơ qua đầu có thể hữu ích. (39680125)
• Kết luận?
• Không có câu trả lời đơn giản về phương tiện khảo sát đầu tiên lý tưởng. Điều này phụ thuộc vào điều kiện tổ chức thực tế và đặc điểm từng bệnh nhân.
• Khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết tiêu điểm đường mật, IDSA khuyến cáo siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp). (38963820)
• Đối với nhiễm trùng huyết tiêu điểm ổ bụng chưa rõ nguyên nhân, có thể ưu tiên CT để khảo sát toàn bộ ổ bụng và vùng chậu.
• Nếu kết quả một phương tiện chưa rõ ràng, cân nhắc thực hiện phương tiện còn lại. Nếu cả CT và siêu âm đều chưa kết luận được viêm túi mật, cân nhắc xạ hình HIDA. (38963820)

Siêu âm lặp lại theo thời gian

• Một lần siêu âm chỉ phản ánh một thời điểm. Trên thực tế, các dấu hiệu sẽ biến đổi theo thời gian.
• Giá trị của siêu âm có thể tăng đáng kể khi khảo sát lặp lại. Đây có thể là cách tiếp cận hữu ích ở bệnh nhân có kết quả thăm khám chưa rõ ràng.
• Một loạt ca bệnh của Bosch và cộng sự mô tả hai trường hợp viêm túi mật diễn tiến rõ rệt trong vài giờ (PDF tại đây).
• Siêu âm lặp lại có thể đặc biệt hữu ích trong viêm đường mật ngược dòng:
• Ban đầu, ống mật chủ có thể có đường kính bình thường (trong giai đoạn tối cấp), sau đó giãn dần theo thời gian.
• Đôi khi sỏi tự thoát, cho phép ống mật chủ trở về kích thước bình thường theo thời gian.

Các dấu hiệu trên siêu âm và CT

Viêm túi mật cấp do sỏi

(quay lại mục lục)

Ba dấu hiệu cốt lõi

[#1/3] Sỏi mật kẹt

• Viêm túi mật thường do sỏi kẹt tại cổ túi mật hoặc ống túi mật.
• Độ nhạy của siêu âm ~95%. Sỏi kẹt sẽ không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
• Độ nhạy của CT có thể thấp hơn (~80%), vì sỏi cholesterol có tỷ trọng tương tự dịch mật. (35258527)

[#2/3] Dấu Murphy trên siêu âm

• Định nghĩa:
• Dấu Murphy trên siêu âm dương tính: đau khi ấn khu trú tại túi mật.
• Dấu Murphy trên siêu âm âm tính: không đau khi ấn tại túi mật, hoặc đau lan tỏa khi ấn toàn bộ vùng này.
• Giá trị của dấu Murphy trên siêu âm:
• Độ nhạy ~90% (có thể không có trong viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật thủng, sau dùng thuốc giảm đau, ở người giảm tri giác, người cao tuổi hoặc bệnh nhân đái tháo đường). (40728645)
• Là dấu hiệu đặc hiệu nhất.
• Dấu Murphy trên siêu âm đặc biệt hữu ích khi thực hiện POCUS tại giường vì không đòi hỏi kỹ năng siêu âm cao.
• Dấu Murphy trên siêu âm nên thay thế dấu Murphy truyền thống (không có hướng dẫn hình ảnh). Dấu Murphy truyền thống là sự ngừng đột ngột động tác hít sâu do đau khi người khám ấn vùng hạ sườn phải. (40728645)

[#3/3] Căng giãn túi mật

• Đặc điểm căng giãn túi mật:
• [1] Được định nghĩa là chiều dài >8 cm và/hoặc chiều rộng >4–5 cm. (40728645, 34657038, 39680125)
• [2] Túi mật có hình lồi và căng. Ví dụ, dấu đáy túi mật căng có thể hỗ trợ nhận định túi mật căng giãn. Đây là hiện tượng túi mật đẩy thành bụng trước ra ngoài. (40728645)
• Căng giãn là một phần trong sinh lý bệnh của viêm túi mật. Vì vậy, cần thấy túi mật căng giãn trong viêm túi mật cấp, trừ khi đã tiến triển đến hoại tử kèm thủng.
• Túi mật rõ ràng không căng giãn (ví dụ: chiều rộng <2,2 cm) là bằng chứng mạnh chống lại viêm túi mật cấp không biến chứng. (40728645) Lưu ý rằng túi mật co nhỏ kèm thành dày có thể là dấu hiệu bình thường sau ăn.

Các dấu hiệu hỗ trợ

Dày thành túi mật

• Được định nghĩa là thành túi mật dày >3–4 mm. (40728645)
• Độ nhạy thường cao (đặc biệt khi sử dụng ngưỡng 3 mm).
• Độ đặc hiệu hạn chế. Những nguyên nhân khác gây dày thành túi mật gồm:
• Quá tải thể tích, phù toàn thân, suy tim sung huyết, giảm albumin máu, cổ trướng và nhiễm trùng huyết.
• Viêm gan (viêm gan virus có thể gây dày thành túi mật rõ rệt).
• Xơ gan.
• Viêm tụy. (40728645)

Dịch quanh túi mật

• Đặc hiệu hơn khi không có cổ trướng hoặc giảm albumin máu.

Tình trạng viêm bất thường của các mô xung quanh

• Mỡ quanh túi mật:
• Siêu âm: mỡ quanh túi mật tăng âm.
• CT: thâm nhiễm mỡ.
• Tăng ngấm thuốc phản ứng ở gan lân cận:
• CT có tiêm thuốc cản quang có thể cho thấy mô gan cạnh túi mật viêm tăng ngấm thuốc.

Vẫn chưa rõ? Thực hiện siêu âm lặp lại

• Trong các trường hợp chưa rõ ràng, có thể cân nhắc siêu âm lại. (8497021) Các dấu hiệu xấu đi giữa hai lần khảo sát (ví dụ: thành túi mật dày hơn) hỗ trợ chẩn đoán viêm túi mật. Ngược lại, các dấu hiệu ổn định hoặc cải thiện là bằng chứng chống lại chẩn đoán viêm túi mật.

Viêm túi mật không do sỏi

(quay lại mục lục)

Nhìn chung, các dấu hiệu tương tự viêm túi mật cấp do sỏi đã thảo luận ở phần trên. Một số điểm khác biệt đáng chú ý gồm:

• Rõ ràng là không thấy sỏi mật.
• Có thể thường gặp dịch mật tăng âm (bùn mật) hơn.
• Bệnh nhân ICU thường có hình ảnh túi mật bất thường (ví dụ: căng giãn túi mật, dịch quanh túi mật và dày thành túi mật). Vì vậy, các dấu hiệu hình ảnh bất thường ít đặc hiệu hơn trong quần thể bệnh nhân này.
• Dày thành túi mật có thể đặc biệt nhạy đối với viêm túi mật không do sỏi (nhưng ít đặc hiệu hơn ở bệnh nhân nặng).
• Viêm túi mật không do sỏi có thể thường tiến triển thành hoại tử và/hoặc viêm túi mật sinh hơi, nên có thể thấy các dấu hiệu của những thể viêm túi mật này thường xuyên hơn.

Viêm túi mật hoại tử

(quay lại mục lục)

Khái quát

• Viêm túi mật hoại tử là biến chứng thường gặp nhất của viêm túi mật cấp do sỏi, xảy ra ở ~20% trường hợp. (38731224)
• Hoại tử có thể dẫn đến thủng, với các biến chứng tiếp theo có thể gồm áp xe quanh túi mật, rò túi mật–ruột và/hoặc viêm phúc mạc. (39680125)

Các dấu hiệu hình ảnh

• Thành túi mật dày không đều.
• Có thể thấy các màng trong lòng túi mật.
• Có thể thấy thủng (dưới dạng một lỗ trên thành túi mật).
• Có thể có các ổ tụ dịch và/hoặc áp xe quanh túi mật.
• Siêu âm có thể không có dấu Murphy (túi mật đã hoại tử và mất cảm giác).
• CT có tiêm thuốc cản quang có thể cho thấy thành túi mật không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc không đều. (40728645)

Viêm túi mật sinh hơi

(quay lại mục lục)

Khái quát

• Viêm túi mật sinh hơi là biến chứng ít gặp của viêm túi mật cấp, do nhiễm khuẩn thứ phát bởi vi khuẩn sinh hơi (ví dụ: Klebsiella spp., E. coli, Clostridium spp. hoặc liên cầu kỵ khí). (40728645) Điều này tạo ra khí trong lòng và/hoặc thành túi mật.
• Viêm túi mật sinh hơi thường gặp hơn ở nam giới cao tuổi và bệnh nhân đái tháo đường.

Siêu âm trong viêm túi mật sinh hơi

• Khí trong thành túi mật có thể biểu hiện dưới dạng các vùng tín hiệu sáng loang lổ, tạo bóng lưng bẩn.
• Có thể khó hoặc không thể phân biệt viêm túi mật sinh hơi với:
• (a) Khí trong lòng đường mật sau các can thiệp đường mật.
• (b) Các quai ruột lân cận.
• (c) Sỏi vôi hóa đậm đặc trong túi mật (dấu hồi âm thành).
• (d) Vôi hóa toàn bộ thành túi mật (“túi mật sứ”).
• Khi không chắc chắn, cần chụp CT (viêm túi mật sinh hơi là một chỉ định phẫu thuật).

CT trong viêm túi mật sinh hơi

• CT là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán viêm túi mật sinh hơi.
• CT cho phép xác định chính xác vị trí khí (và phân biệt với túi mật sứ).

Viêm đường mật ngược dòng

(quay lại mục lục)

Siêu âm trong viêm đường mật ngược dòng

• Dấu hiệu quan trọng là giãn ống mật chủ. Chưa có sự thống nhất về kích thước bình thường của ống mật chủ. Đường kính >7 mm có lẽ là giãn ở phần lớn bệnh nhân. (26468310) Bệnh nhân đã cắt túi mật có thể có ống mật chủ lớn hơn đôi chút (ví dụ: đến 10 mm). (22880184)
• Độ nhạy dao động từ 38% đến 91%. (34024448) Siêu âm có thể âm tính ở giai đoạn rất sớm, trước khi đường mật có thời gian giãn.

CT trong viêm đường mật ngược dòng

• Giá trị chính của CT là khảo sát toàn diện ổ bụng và loại trừ các ổ nhiễm tiềm tàng khác.
• CT có độ nhạy ~75% và độ đặc hiệu ~85% đối với sỏi ống mật chủ. Độ nhạy có thể cao hơn hoặc thấp hơn siêu âm, tùy thể trạng và cửa sổ siêu âm. (40728645)
• CT ưu thế hơn siêu âm trong xác định một số nguyên nhân hẹp đường mật (ví dụ: ung thư tụy).
• Thành đường mật tăng ngấm thuốc gợi ý viêm đường mật cấp. (38839242)

Xạ hình HIDA

(quay lại mục lục)

Nguyên lý chung của xạ hình HIDA trong đánh giá viêm túi mật

• Một số dấu hiệu viêm túi mật trên siêu âm không đặc hiệu (ví dụ: dày thành và dịch quanh túi mật).
• Nếu siêu âm chưa rõ ràng, có thể thực hiện xạ hình HIDA. Đây là xét nghiệm y học hạt nhân đánh giá khả năng túi mật được đổ đầy bởi dịch mật (phản ánh sự thông suốt của ống túi mật).
• Nếu túi mật không được đổ đầy bởi mật có đánh dấu phóng xạ, điều này hỗ trợ chẩn đoán viêm túi mật.
• Nếu túi mật được đổ đầy bình thường bởi mật có đánh dấu phóng xạ, điều này gần như loại trừ viêm túi mật.

Độ nhạy 96% đối với viêm túi mật cấp do sỏi

• Không hiện hình túi mật có thể là dấu hiệu hình ảnh nhạy nhất, có lẽ vì liên quan đến cơ chế sinh lý bệnh nền tảng của bệnh. (38839258)
• Túi mật hiện hình (tức xạ hình HIDA bình thường) gần như loại trừ viêm túi mật cấp do sỏi (tỷ số khả dĩ âm 0,04). (35258527)
• Lưu ý rằng túi mật vẫn có thể hiện hình trong viêm túi mật không do sỏi.

Độ đặc hiệu ~90% đối với viêm túi mật cấp do sỏi

• Độ đặc hiệu cao nhưng không tuyệt đối.
• Với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 90%, tỷ số khả dĩ dương ~10. (35258527)
• Nguyên nhân dương tính giả (túi mật không được đổ đầy chất đánh dấu phóng xạ dù không có viêm túi mật):
• [1] Bệnh gan nặng, không thể bài tiết chất đánh dấu phóng xạ vào mật (bilirubin >5 mg/dL).
• [2] Nhịn ăn kéo dài (>24 giờ) và/hoặc dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch, kèm túi mật căng giãn.
• [3] Đã cắt cơ thắt đường mật trước đó (thúc đẩy mật dẫn lưu trực tiếp xuống ruột).
• [4] Tắc ống túi mật mà không có viêm túi mật cấp đi kèm.

Xạ hình HIDA nhìn chung không hữu ích đối với viêm túi mật không do sỏi

• Giá trị chẩn đoán tổng thể của xạ hình HIDA kém hơn siêu âm hoặc CT.
• Độ nhạy hạn chế, được báo cáo là ~68–75%. (20478490, 39680125) Khác với viêm túi mật do sỏi, cơ chế bệnh sinh có thể không bao gồm tắc hoàn toàn cổ túi mật. Vì vậy, chất đánh dấu phóng xạ đi vào túi mật không nhất thiết loại trừ viêm túi mật không do sỏi.
• Độ đặc hiệu hạn chế, với các nguyên nhân dương tính giả đã liệt kê ở trên. Nhiều nguyên nhân gây HIDA dương tính giả thường gặp hơn ở bệnh nhân nặng (ví dụ: nhịn ăn kéo dài hoặc bệnh gan).

Tiêu chuẩn chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Các tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức không hoàn hảo cho mọi bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân rối loạn tri giác nặng có thể không có các dấu hiệu định khu). Tuy nhiên, các tiêu chuẩn này có thể cung cấp một khuôn khổ có cấu trúc để tiếp cận các chẩn đoán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp

• Chẩn đoán xác định đòi hỏi ít nhất một tiêu chí trong mỗi nhóm của ba nhóm sau (dựa trên Hướng dẫn Tokyo 2018): (29090866)
• [1] Dấu hiệu viêm toàn thân:
• Sốt.
• Rét run.
• Bạch cầu ngoài khoảng 4.000–10.000/µL.
• Protein phản ứng C tăng >10 mg/L (có thể cân nhắc tỷ số bạch cầu trung tính/lympho thay thế).
• [2] Dấu hiệu viêm tại chỗ:
• Dấu Murphy.
• Đau, khối hoặc đau khi ấn vùng hạ sườn phải.
• [3] Các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật ngược dòng

• Chẩn đoán xác định đòi hỏi ít nhất một tiêu chí trong mỗi nhóm của ba nhóm sau (dựa trên Hướng dẫn Tokyo 2018): (29090866)
• [1] Bằng chứng viêm toàn thân (bất kỳ tiêu chí nào sau đây):
• Sốt >38°C.
• Rét run.
• Bạch cầu ngoài khoảng 4.000–10.000/µL.
• Protein phản ứng C tăng >10 mg/L (có thể cân nhắc tỷ số bạch cầu trung tính/lympho thay thế).
• [2] Bằng chứng xét nghiệm của ứ mật (bất kỳ tiêu chí nào sau đây):
• Bilirubin >2 mg/dL (>34 µM).
• Phosphatase kiềm, AST hoặc ALT tăng (trên 1,5 lần giới hạn trên của bình thường).
• [3] Bằng chứng hình ảnh giãn ống mật chủ:
• Được củng cố khi tìm thấy nguyên nhân gây tắc (ví dụ: sỏi hoặc hẹp).

Điều trị

Kháng sinh

(quay lại mục lục)

Kháng sinh quan trọng đến mức nào?

• Viêm túi mật: Phần lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp (có lẽ ~80%) không có bội nhiễm vi khuẩn. Kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân nặng bị viêm túi mật cấp, nhưng lợi ích của kháng sinh vẫn chưa rõ.
• Viêm đường mật ngược dòng: Đây là nhiễm khuẩn ngược dòng với nguy cơ sốc nhiễm khuẩn cao, khiến kháng sinh trở nên thiết yếu.

Các vi sinh vật phân lập từ dịch mật của bệnh nhân nhiễm khuẩn đường mật cấp

• Gram âm:
• E. coli (~35%).
• Klebsiella spp. (~15%).
• Enterobacter spp. (7%).
• Pseudomonas spp. (0,5–19%).
• Gram dương:
• Enterococcus spp. (~15%).
• Streptococcus spp. (2–10%).
• Vi khuẩn kỵ khí, bao gồm Bacteroides fragilis (4–20%). (29090866, 34024448)

Nhận xét về các vi sinh vật liên quan

• Vi khuẩn gram âm quan trọng nhất, đặc biệt là E. coli, Klebsiella và Enterobacter.
• Enterococcus:
• Thường được tìm thấy trong túi mật, nhưng Enterococcus không phải tác nhân có độc lực đặc biệt cao.
• Việc có cần bao phủ Enterococcus theo kinh nghiệm hay không vẫn còn tranh luận; một số hướng dẫn cho rằng không cần thường quy. (33153472)
• Nếu cấy máu dương tính với Enterococcus, cần điều trị.
• Vi khuẩn kỵ khí:
• Vai trò trong cơ chế bệnh sinh chưa chắc chắn.
• Chỉ định bao phủ vi khuẩn kỵ khí:
• [1] Có miệng nối mật–ruột.
• [2] Viêm túi mật hoại tử/sinh hơi. (29090866)
• MRSA không phải tác nhân gây nhiễm khuẩn đường mật mắc phải tại cộng đồng!
• Vì vậy, vancomycin không có vai trò.
• Nếu cấy máu cho thấy vi khuẩn gram dương và lo ngại khả năng kháng thuốc, có thể cân nhắc bổ sung linezolid hoặc daptomycin trong khi chờ định danh và kháng sinh đồ (để bao phủ Enterococcus kháng vancomycin).

Khả năng thấm vào dịch mật của các kháng sinh

• Không có bằng chứng vững chắc ủng hộ việc sử dụng các kháng sinh có khả năng thấm vào mật cao hơn.
• Khả năng thấm vào mật có lẽ liên quan nhiều hơn trong viêm đường mật ngược dòng. Trong viêm túi mật, dịch mật không tiếp xúc với ổ nhiễm trong túi mật, nên khả năng thấm vào mật có lẽ không liên quan.

Điều trị theo kinh nghiệm

• Piperacillin–tazobactam nhìn chung là lựa chọn đầu tay để điều trị theo kinh nghiệm nhiễm trùng huyết tiêu điểm đường mật:
• Bao phủ đầy đủ vi khuẩn gram âm, Enterococcus và vi khuẩn kỵ khí.
• Thấm tốt vào mật.
• Nguy cơ C. difficile thấp.
• Meropenem: Ở những nơi có tỷ lệ E. coli sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) cao, có thể cân nhắc meropenem để điều trị theo kinh nghiệm. Quyết định này nên dựa trên tần suất E. coli ESBL (+) trong kháng sinh đồ địa phương, có thể dùng ngưỡng >10–20%. (29090866)
• (Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, piperacillin–tazobactam hoặc meropenem nhìn chung vẫn là lựa chọn phù hợp.) (Thông tin thêm tại đây.)

Xuống thang và thời gian điều trị

• Xuống thang: Các nhiễm khuẩn này có thể do nhiều vi sinh vật, nên cần thận trọng khi thu hẹp kháng sinh dựa trên một vi sinh vật duy nhất phân lập từ máu.
• Thời gian điều trị: Được thảo luận trong phần quản lý sử dụng kháng sinh tại đây.

Các biện pháp can thiệp

Điều trị can thiệp viêm túi mật cấp do sỏi

Phẫu thuật cắt túi mật

(quay lại mục lục)

Phẫu thuật ở bệnh nhân viêm túi mật có sốc nhiễm khuẩn

• Phẫu thuật ít được thực hiện ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết tại ICU.
• Hướng dẫn Tokyo 2018 cho rằng có thể phẫu thuật sớm ở một số bệnh nhân nhiễm trùng huyết do viêm túi mật được lựa chọn. Tuy nhiên, chỉ nên thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm tại các trung tâm có số lượng ca lớn. Trong thực hành, cách tiếp cận này không thường được áp dụng.
• Các chỉ định cân nhắc phẫu thuật ngay:
• [1] Viêm túi mật sinh hơi.
• [2] Viêm túi mật hoại tử.
• [3] Thủng túi mật.
• [4] Áp xe quanh túi mật.

Cắt túi mật nội soi sớm (ELC)

• Là cắt túi mật nội soi được thực hiện trong vòng <3–7 ngày nhập viện, hoặc đến 10 ngày sau khởi phát triệu chứng. (38731224)
• Cắt túi mật nội soi sớm đã được chứng minh làm giảm biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện. (35258527)

Biến chứng sau cắt túi mật nội soi

• Chảy máu thành bụng hoặc trong ổ bụng (2%).
• Nhiễm khuẩn vết mổ nông (1%).
• Tổn thương đường mật ngoài gan (0,5%). (35258527)
• Biểu hiện gồm vàng da và sốt sau mổ.
• Thường biểu hiện trong vài ngày sau phẫu thuật.

Dẫn lưu túi mật qua da dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh can thiệp

(quay lại mục lục)

Cơ sở bằng chứng cho dẫn lưu túi mật qua da trong viêm túi mật cấp do sỏi

• Không có bằng chứng chất lượng cao ủng hộ can thiệp này.
• Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân viêm túi mật nguy cơ cao, dẫn lưu túi mật không mang lại lợi ích so với điều trị nội khoa đơn thuần. (12111069)
• Một tổng quan bằng chứng gần đây không tìm thấy tín hiệu nhất quán về lợi ích hoặc tác hại. (40900585)
• Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới năm 2020 khuyến cáo rằng “dẫn lưu có thể là một lựa chọn ở bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn sau khoảng thời gian thay đổi từ 24–48 giờ và có chống chỉ định tuyệt đối với phẫu thuật”. (33153472)

Chống chỉ định dẫn lưu túi mật qua da

• Cổ trướng (chống chỉ định tương đối; làm tăng nguy cơ rò mật, viêm phúc mạc mật, rò quanh catheter và di lệch ống). (39680125)
• Quai ruột xen giữa cản trở đường tiếp cận.
• Rối loạn đông máu nặng.

Nguy cơ/biến chứng của dẫn lưu túi mật qua da

• Rò mật (có thể gây viêm phúc mạc mật hoặc hạ huyết áp do vi khuẩn huyết liên quan thủ thuật).
• Thủng ruột.
• Xuất huyết (thường do tổn thương mạch máu gan).
• Tràn khí màng phổi.
• Dẫn lưu có thể thất bại vì nhiều lý do (thảo luận bên dưới).
• Ống dẫn lưu có thể gây khó chịu và khiến bệnh nhân khó chăm sóc đúng cách.

Tiếp cận bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi không phù hợp để phẫu thuật

• Bắt đầu bằng hồi sức tích cực (kháng sinh, thuốc vận mạch, dịch, v.v.).
• Nếu bệnh nhân đáp ứng và cải thiện trên lâm sàng, tiếp tục điều trị nội khoa.
• Nếu bệnh nhân xấu đi hoặc thất bại điều trị (ví dụ: không cải thiện sau ~1–2 ngày hoặc nặng lên), đặt dẫn lưu qua da.

Thất bại của dẫn lưu túi mật qua da

• Dẫn lưu kết hợp điều trị nội khoa cần giúp cải thiện lâm sàng trong ~1–3 ngày.
• Không cải thiện có thể phản ánh:
• Viêm túi mật hoại tử hoặc sinh hơi.
• Ống dẫn lưu sai vị trí.
• Ống dẫn lưu bị tắc bởi dịch mật quánh.
• Dẫn lưu kém khi có sỏi lớn hoặc mảnh vụn hoại tử. (40728645)
• Áp xe gan.
• Huyết khối tĩnh mạch cửa nhiễm khuẩn (pylephlebitis).
• Viêm tụy hoặc viêm đường mật ngược dòng đi kèm.
• Đánh giá có thể gồm xét nghiệm chức năng gan, siêu âm và CT có tiêm thuốc cản quang. Tùy kết quả, có thể cần cân nhắc lại chỉ định cắt túi mật (ví dụ: nếu phát hiện viêm túi mật hoại tử hoặc sinh hơi).

Điều trị can thiệp viêm túi mật không do sỏi

(quay lại mục lục)

Tiêu chuẩn chẩn đoán và tiếp cận lâm sàng

• Không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cho viêm túi mật không do sỏi:
• Chẩn đoán thường không chắc chắn, đặc biệt tại ICU.
• Trong phần lớn trường hợp, đây là chẩn đoán lâm sàng dựa trên việc cân nhắc ba yếu tố:
• (a) Bằng chứng viêm túi mật không do sỏi thuyết phục đến mức nào?
• (b) Bệnh nhân nặng đến mức nào?
• (c) Có các nguồn nhiễm khác hay không?
• Các cách tiếp cận lâm sàng có thể áp dụng nếu chẩn đoán chưa rõ:
• Theo dõi chờ đợi:
• Nếu khả năng viêm túi mật không do sỏi được đánh giá tương đối thấp, có thể hợp lý khi theo dõi lâm sàng và hình ảnh.
• Siêu âm bụng lặp lại có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng xấu đi (có thể bộc lộ bệnh) hoặc ổn định/thoái lui (giúp loại trừ túi mật là nguyên nhân).
• Dẫn lưu qua da:
• Nếu khả năng viêm túi mật không do sỏi được đánh giá khá cao, dẫn lưu có thể hợp lý.
• Dẫn lưu có thể hợp lý ngay cả khi chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn (đặc biệt nếu bệnh nhân rất nặng và không có cách giải thích khác). Có thể xem đây là một “thử nghiệm chẩn đoán”. (38839258)

Dẫn lưu túi mật qua da

• Đây nhìn chung là can thiệp được lựa chọn, trừ khi bệnh nhân đã xuất hiện hoại tử, thủng hoặc viêm túi mật sinh hơi.
• Dẫn lưu túi mật qua da thành công trong ~85–90% trường hợp. (20478490) Bệnh nhân cần cải thiện trong ~24 giờ. Không cải thiện đặt ra khả năng viêm túi mật hoại tử, ống dẫn lưu không hoạt động/tuột, rò mật gây viêm phúc mạc, chẩn đoán sai hoặc biến chứng quanh thủ thuật (ví dụ: xuất huyết, nhiễm trùng huyết do vi khuẩn huyết liên quan thủ thuật). Có thể cân nhắc cắt túi mật nếu không cải thiện.
• Bệnh nhân thường không cần cắt túi mật về sau. Sau khi hồi phục khỏi bệnh nặng, chức năng túi mật sẽ trở lại và có thể đơn giản rút ống dẫn lưu túi mật qua da. (25539703)
• Đặt dẫn lưu xuyên gan có thể giúp việc rút ống sớm an toàn hơn bằng cách giảm nguy cơ rò mật vào phúc mạc.
• Có thể chụp đường mật qua ống dẫn lưu trước khi rút để loại trừ sỏi mật có thể đã bị bỏ sót ban đầu.
• (Thảo luận thêm về thủ thuật dẫn lưu túi mật qua da ở phần trên.)

Cắt túi mật

• Nhìn chung không cần phẫu thuật. Nên tránh nếu có thể, vì những bệnh nhân này thường không phù hợp để phẫu thuật.
• Các chỉ định có thể cân nhắc cắt túi mật:
• Thủng túi mật (~10% bệnh nhân).
• Hoại tử túi mật (~50% bệnh nhân).
• Viêm túi mật sinh hơi (nhiễm vi khuẩn kỵ khí sinh hơi).
• Không cải thiện sau dẫn lưu túi mật, kết hợp với chẩn đoán xác định viêm túi mật không do sỏi.

Điều trị can thiệp viêm đường mật ngược dòng

(quay lại mục lục)

Tầm quan trọng của dẫn lưu

• Giải quyết tắc nghẽn đường mật là can thiệp thiết yếu trong viêm đường mật ngược dòng, vì cho phép mủ thoát khỏi hệ thống đường mật (thay vì trào ngược vào gan và gây vi khuẩn huyết). Đây có thể là biện pháp kiểm soát nguồn nhiễm cần thiết để kiểm soát sốc nhiễm khuẩn.
• Bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh và hồi sức dịch có thể không cần giải áp khẩn. Tuy nhiên, bệnh nhân nặng hơn hoặc không đáp ứng điều trị nội khoa cần được dẫn lưu sớm.
• Cần hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa sớm.

ERCP

• ERCP là phương pháp dẫn lưu đầu tay, với tỷ lệ thành công cao (>90%). (26961212)
• ERCP cho phép lấy sỏi cũng như thực hiện các thủ thuật duy trì sự thông suốt đường mật (cắt cơ thắt và/hoặc đặt stent).
• Chống chỉ định ERCP:
• Đã phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y hoặc tái lập lưu thông kiểu Billroth II. (40728645)
• Hẹp tá tràng.
• Túi thừa tá tràng quanh bóng Vater.
• Thực hiện ERCP ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết thường cần đặt nội khí quản (vì thủ thuật phải được thực hiện ở tư thế nằm sấp, với khả năng theo dõi thông khí hạn chế).
• Không nên trì hoãn ERCP đáng kể vì bệnh nhân “quá nặng” để chịu đựng thủ thuật. Ngược lại, bệnh nặng là một chỉ định ERCP. Lý tưởng nhất, bệnh nhân rất nặng cần được hồi sức và đặt nội khí quản nhanh chóng, ổn định trên máy thở, sau đó đưa đi ERCP khẩn trương.
• Biến chứng sau ERCP ít gặp. Tuy nhiên, cần nhận biết các khả năng sau:
• Viêm tụy sau ERCP (~3%).
• Chảy máu sau cắt cơ thắt (~1%).
• Thủng tá tràng hoặc đường mật (~0,5%).
• Lấy sỏi không hoàn toàn, gây viêm đường mật tái phát (~1%). (39448120)

Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)

• Khái quát thủ thuật:
• Hệ thống đường mật được tiếp cận qua da dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh can thiệp.
• Có thể lấy sạch sỏi khỏi hệ thống đường mật.
• Có thể đặt stent bên trong để hỗ trợ dẫn lưu. Thường cũng sẽ đặt thêm dẫn lưu ngoài.
• Chụp đường mật xuyên gan qua da nhìn chung được xem là thủ thuật dẫn lưu hàng hai. Có thể cần thực hiện ở bệnh nhân không thể ERCP về mặt kỹ thuật (ví dụ: đã phẫu thuật nối tắt dạ dày).
• Các biến chứng sau PTC có thể gồm:
• Tụ máu dưới bao.
• Áp xe dưới bao.
• Chảy máu đường mật.
• Viêm tụy. (39448120)

Tài liệu tham khảo

• 08497021 Jeffrey RB Jr, Sommer FG. Follow-up sonography in suspected acalculous cholecystitis: preliminary clinical experience. J Ultrasound Med. 1993 Apr;12(4):183-7. doi: 10.7863/jum.1993.12.4.183 [PubMed]
• 12111069 Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G, Tsiftsis D, Gourtsoyiannis NC. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. Eur Radiol. 2002 Jul;12(7):1778-84. doi: 10.1007/s00330-001-1247-4 [PubMed]
• 20478490 Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Jun;39(2):343-57, x. doi: 10.1016/j.gtc.2010.02.012 [PubMed]
• 22880184 Park SM, Kim WS, Bae IH, Kim JH, Ryu DH, Jang LC, Choi JW. Common bile duct dilatation after cholecystectomy: a one-year prospective study. J Korean Surg Soc. 2012 Aug;83(2):97-101. doi: 10.4174/jkss.2012.83.2.97 [PubMed]
• 25428640 Lee SK, Lee SC, Park JW, Kim SJ. The utility of the preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio in predicting severe cholecystitis: a retrospective cohort study. BMC Surg. 2014 Nov 27;14:100. doi: 10.1186/1471-2482-14-100 [PubMed]
• 25539703 Treinen C, Lomelin D, Krause C, Goede M, Oleynikov D. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill: risk factors and surgical strategies. Langenbecks Arch Surg. 2015 May;400(4):421-7. doi: 10.1007/s00423-014-1267-6 [PubMed]
• 26468310 Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin. 2015 Jun;31(3):166-72. doi: 10.1159/000430965 [PubMed]
• 26961212 Sun Z, Zhu Y, Zhu B, Xu G, Zhang N. Controversy and progress for treatment of acute cholangitis after Tokyo Guidelines (TG13). Biosci Trends. 2016 Feb;10(1):22-6. doi: 10.5582/bst.2016.01033 [PubMed]
• 27307785 Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg. 2016 Jun 14;11:25. doi: 10.1186/s13017-016-0082-5 [PubMed]
• 28032577 Beliaev AM, Angelo N, Booth M, Bergin C. Evaluation of neutrophil-to-lymphocyte ratio as a potential biomarker for acute cholecystitis. J Surg Res. 2017 Mar;209:93-101. doi: 10.1016/j.jss.2016.09.034 [PubMed]
• 29032610 Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):17-30. doi: 10.1002/jhbp.512 [PubMed]
• 29090866 Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. doi: 10.1002/jhbp.518 [PubMed]
• 29907228 Beliaev AM, Booth M, Rowbotham D, Bergin C. Diagnostic inflammatory markers in acute cholangitis. J Surg Res. 2018 Aug;228:35-41. doi: 10.1016/j.jss.2018.02.048 [PubMed]
• 30381792 Balmadrid B. Recent advances in management of acalculous cholecystitis. F1000Res. 2018 Oct 18;7:F1000 Faculty Rev-1660. doi: 10.12688/f1000research.14886.1 [PubMed]
• 30581347 Micić D, Stanković S, Lalić N, Đukić V, Polovina S. Prognostic Value of Preoperative Neutrophil-to-lymphocyte Ratio for Prediction of Severe Cholecystitis. J Med Biochem. 2018 Apr 1;37(2):121-127. doi: 10.1515/jomb-2017-0063 [PubMed]
• 31131353 Mou D, Tesfasilassie T, Hirji S, Ashley SW. Advances in the management of acute cholecystitis. Ann Gastroenterol Surg. 2019 Feb 19;3(3):247-253. doi: 10.1002/ags3.12240 [PubMed]
• 33153472 Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020 Nov 5;15(1):61. doi: 10.1186/s13017-020-00336-x [PubMed]
• 34024448 An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021 Jun;50(2):403-414. doi: 10.1016/j.gtc.2021.02.005 [PubMed]
• 34657038 Fu Y, Pang L, Dai W, Wu S, Kong J. Advances in the Study of Acute Acalculous Cholecystitis: A Comprehensive Review. Dig Dis. 2022;40(4):468-478. doi: 10.1159/000520025 [PubMed]
• 35258527 Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022 Mar 8;327(10):965-975. doi: 10.1001/jama.2022.2350 [PubMed]
• 38731224 Mencarini L, Vestito A, Zagari RM, Montagnani M. The Diagnosis and Treatment of Acute Cholecystitis: A Comprehensive Narrative Review for a Practical Approach. J Clin Med. 2024 May 3;13(9):2695. doi: 10.3390/jcm13092695 [PubMed]
• 38839242 Neitzel E, Salahudeen O, Mueller PR, Kambadakone A, Srinivas-Rao S, vanSonnenberg E. Part 2: Current Concepts in Radiologic Imaging & Intervention in Acute Biliary Tract Diseases. J Intensive Care Med. 2025 Oct;40(10):1003-1012. doi: 10.1177/08850666241259420 [PubMed]
• 38839258 Neitzel E, Laskus J, Mueller PR, Kambadakone A, Srinivas-Rao S, vanSonnenberg E. Part 1: Current Concepts in Radiologic Imaging and Intervention in Acute Cholecystitis. J Intensive Care Med. 2025 Sep;40(9):919-928. doi: 10.1177/08850666241259421 [PubMed]
• 38963820 Bonomo RA, Edwards MS, Abrahamian FM, Bessesen M, Chow AW, Dellinger EP, Goldstein E, Hayden MK, Humphries R, Kaye, Potoski BA, Rodríguez-Baño, Sawyer R, Skalweit M, Snydman DR, Tamma PD, Donnelly K, Loveless J. 2024 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Complicated Intraabdominal Infections: Diagnostic Imaging of Suspected Acute Cholecystitis and Acute Cholangitis in Adults, Children, and Pregnant People. Clin Infect Dis. 2024 Oct 4;79(Suppl 3):S104-S108. doi: 10.1093/cid/ciae349 [PubMed]
• 39448120 Smith SE. Management of Acute Cholangitis and Choledocholithiasis. Surg Clin North Am. 2024 Dec;104(6):1175-1189. doi: 10.1016/j.suc.2024.03.007 [PubMed]
• 39680125 Morgan MA, DePietro DM, Whorms DS, Pantel AR, Ganeshan D, Goldman IA, Yang J, Khot R. Acalculous cholecystitis- an imaging and therapeutic update. Abdom Radiol (NY). 2025 Jul;50(7):2881-2891. doi: 10.1007/s00261-024-04691-0 [PubMed]
• 40728645 Martínez Márquez RJ, Cienfuegos Alvear JA, Torres Monarrez AA, Alpízar Cruz RD. Acute cholecystitis and acute cholangitis: the radiologist’s role in diagnosis and management. Abdom Radiol (NY). 2025 Jul 29. doi: 10.1007/s00261-025-04999-5 [PubMed]
• 40900585 Sadaka AH, Tseng JF, Itani KMF. Indications for and Optimal Management of Percutaneous Cholecystectomy Drainage: A Systematic Review. JAMA Surg. 2025 Sep 3. doi: 10.1001/jamasurg.2025.3260 [PubMed]