Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Lê Quỳnh Thi & Phan Văn Minh Quân

Update: Dec 14, 2025

Nhiễm candida máu

Dịch tễ học

(quay lại mục lục)

Nhiễm Candida xâm lấn thường là một nhiễm trùng bệnh viện mắc phải, xảy ra trong bối cảnh bệnh nặng (đặc biệt ở những bệnh nhân nằm ICU kéo dài). Rất khó để phân biệt yếu tố nào là yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm Candida xâm lấn, so với những yếu tố chỉ đơn thuần có liên quan đến bệnh.

Các yếu tố nguy cơ chung của nhiễm Candida máu

• [#1] Tình trạng quần cư Candida:
• Kháng sinh phổ rộng.
• Bệnh nhân nằm ICU >1 tuần.
• Quần cư hóa Candida (đặc biệt ở nhiều vị trí).
• [#2] Phá vỡ hàng rào giải phẫu:
• Đường tiêu hóa:
• Phẫu thuật bụng.
• Thủng đường tiêu hóa, rò miệng nối.
• Viêm niêm mạc do hóa trị.
• Da:
• Đường truyền trung tâm (đặc biệt là lọc máu, dinh dưỡng tĩnh mạch, ECMO).
• Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.
• [#3] Suy giảm miễn dịch:
• Giảm bạch cầu trung tính.
• Bệnh ác tính.
• Ghép tạng.
• HIV giai đoạn tiến triển.
• Corticosteroid.
• Đái tháo đường.
• Truyền máu (OR = 5). (39706747)
• Thuốc sinh học (ví dụ: thuốc ức chế IL-17).

Candida là nguyên nhân chính của nhiễm nấm máu

• Nhiễm Candida máu chiếm >85% các trường hợp nhiễm nấm máu. (39956121)
• Các chủng Candida thường gặp nhất:
• Phổ biến nhất:
• C. albicans: 50–60%
• C. glabrata: 20–40%
• C. parapsilosis: 10–20%
• C. tropicalis: 6–12%
• C. krusei: 1–3% (thường gặp ở bệnh nhân bệnh máu ác tính đang dự phòng fluconazole). (39706747)
• Các chủng khác ít gặp hơn nhưng có thể thấy:
• C. guillermondii
• C. lusitaniae
• C. dublensis
• C. auris. (40278079)

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Biểu hiện lâm sàng chung

• [1] Sốt không đáp ứng với kháng sinh. (31585478)
• [2] Tổn thương da dạng nốt lớn (10–20%): (40278079)
• Thường gặp nhất là các sẩn đỏ có trung tâm nhạt màu, dạng mụn nước (xem hình trên). Các tổn thương này có thể tiến triển thành mảng hoại tử và bọng nước xuất huyết căng. (30102951)
• 💡 Sinh thiết bấm (punch biopsy) có thể được sử dụng để xác lập chẩn đoán.
• [3] Viêm nội nhãn do Candida (5–8%) – sẽ được bàn luận chi tiết bên dưới ⚡️. (40278079)

Diễn tiến/mức độ nặng của bệnh

• Nhiễm Candida lan tỏa cấp tính:
• Gần như chỉ xảy ra ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính sau hóa trị gây độc tế bào trong bệnh lý huyết học ác tính.
• Thường do C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata hoặc C. krusei gây ra.
• Bệnh nhân thường có bệnh cảnh cấp tính nặng, với các tổn thương da dạng xuất huyết lan tỏa và sẩn. Thường có tổn thương đa cơ quan (bao gồm phổi, đường tiêu hóa, thận, gan và lách). (39706747)
• Các bệnh nhân khác (không giảm bạch cầu trung tính):
• Mức độ nặng của bệnh thường nhẹ hơn.

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Cấy máu

• Độ nhạy phụ thuộc vào dạng nhiễm trùng:
• Nhiễm trùng liên quan catheter hoặc viêm nội tâm mạc có khả năng dương tính cao nhất.
• Các nhiễm trùng khu trú sâu có thể chỉ thỉnh thoảng dương tính trên cấy máu.
• Nên lấy 2–3 bộ cấy máu để khảo sát khả năng nhiễm Candida máu (hiệu quả chẩn đoán phụ thuộc vào thể tích máu được lấy). (39956121)
• 95% các mẫu cấy sẽ dương tính trong vòng 96 giờ. Tuy nhiên, thời gian dương tính phụ thuộc vào chủng candida, do đó không phản ánh trực tiếp mức độ nhiễm nấm trong máu. (39706747)
• ⚠️ Ngay cả chỉ một mẫu cấy máu dương tính với “nấm men” hoặc Candida cũng cần được xem là nhiễm Candida máu và phải điều trị ngay lập tức.

Xét nghiệm (1-3)-beta-D-glucan (BDG)

• Được bàn luận tại đây: 📖

Thăm dò sau chẩn đoán

(quay lại mục lục)

[1] Cấy máu theo dõi hằng ngày

• Nên tiếp tục cấy máu mỗi ngày cho đến khi âm tính trong 3 ngày liên tiếp. (ECCM guideline 2025)
• Nếu cấy máu vẫn còn dương tính sau 5 ngày điều trị, cần tìm ổ nhiễm trùng chưa được kiểm soát. (ECCM guideline 2025)

[2] Siêu âm tim

• Các yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc do Candida có thể bao gồm: (33044240)
• Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.
• Cấy máu dương tính kéo dài trong nhiều ngày, dù đã điều trị kháng sinh.
• Chạy thận nhân tạo.
• Có dụng cụ cơ học trong tim (van tim nhân tạo, máy tạo nhịp).
• Bệnh van tim cấu trúc (ví dụ: tiền sử viêm nội tâm mạc).
• Xuất hiện triệu chứng mới của suy tim, block tim hoặc hiện tượng thuyên tắc.
• Tỷ lệ viêm nội tâm mạc khoảng ~3–4% (30911804). Vẫn còn tranh cãi liệu tất cả bệnh nhân nhiễm Candida máu có cần siêu âm tim hay không (33044240). Nhìn chung, siêu âm tim qua thành ngực là hợp lý vì đây là phương pháp an toàn và nếu phát hiện bất thường sẽ ảnh hưởng đáng kể đến vấn đề điều trị. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thực quản nên được chỉ định có chọn lọc (ví dụ: bệnh nhân nguy cơ cao - đặc biệt khi hình ảnh qua thành ngực kém).

[3] Đánh giá tổn thương Candida ở mắt

• Sẽ được bàn luận chi tiết bên dưới: ⚡️

Điều trị candida máu không có tổn thương cơ quan

(quay lại mục lục)

Loại bỏ dụng cụ và kiểm soát ổ nhiễm

• Các đường truyền trung tâm và các dụng cụ khác nên được loại bỏ.
• Bất kỳ ổ nhiễm khu trú nào cũng cần được cắt lọc hoặc dẫn lưu, nếu có thể.
• Nếu không xác định được nguồn nhiễm Candida, nên cân nhắc chụp CT bụng và chậu để loại trừ các ổ nhiễm tiềm ẩn (ví dụ: tắc nghẽn đường niệu hoặc bệnh lý đường tiêu hóa).

Kháng nấm: điều trị ban đầu

• Nhóm echinocandin (caspofungin, micafungin hoặc anidulafungin) là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm Candida máu tại ICU (do phổ tác dụng rộng, dung nạp tốt, ít tương tác thuốc, có tác dụng diệt nấm và hoạt tính chống biofilm).
• Tất cả các echinocandin có hiệu quả tương đương nhau, do đó việc lựa chọn thường phụ thuộc vào thuốc sẵn có tại từng bệnh viện.
• Điều trị không dùng echinocandin:
• Chỉ định:
• Không dung nạp echinocandin.
• Candida quần cư hoặc từng nhiễm các chủng kháng echinocandin.
• Lựa chọn:
• Azole phổ rộng (bằng chứng mạnh nhất ủng hộ voriconazole). (16243088)
• Amphotericin cũng là một lựa chọn hiệu quả, nhưng đánh đổi bằng độc tính cao hơn đáng kể.

Giảm bậc điều trị xuống azole, nếu còn nhạy

• ⚠️ Echinocandin có hiệu lực mạnh hơn (đặc biệt trên biofilm), do đó chỉ nên giảm bậc sau khi bệnh nhân đã ổn định lâm sàng (thường sau ≥5 ngày điều trị và đã làm sạch Candida khỏi máu) (32990778). Ngoài ra, không nên giảm bậc nếu vẫn còn dụng cụ nội mạch lưu trong cơ thể, như catheter trung tâm (30911804).
• Sau 5 ngày điều trị ban đầu, có thể cân nhắc chuyển sang đường uống (fluconazole hoặc voriconazole) nếu thỏa tất cả các tiêu chí sau:
• Huyết động ổn định.
• Đã xác nhận làm sạch Candida khỏi máu.
• Không giảm bạch cầu trung tính.
• Đã kiểm soát được nguồn nhiễm (ví dụ: rút catheter trung tâm).
• Dung nạp azole đường uống.
• Đã xác nhận còn nhạy thuốc. (ECCM 2025 guidelines)
• Một số trung tâm có thể làm kháng nấm đồ từ chủng phân lập của bệnh nhân. Tuy nhiên, đa số bệnh viện dựa chủ yếu vào định danh loài để lựa chọn thuốc kháng nấm.

Nhiễm Candida máu kéo dài

• Được định nghĩa là cấy máu còn dương tính ≥5 ngày, dù đã điều trị kháng nấm phù hợp và kiểm soát nguồn nhiễm đầy đủ.
• Nguyên nhân:
• Nồng độ thuốc không đạt ngưỡng điều trị (ví dụ: có tuần hoàn ngoài cơ thể, béo phì, giảm albumin máu).
• Kiểm soát nguồn nhiễm chưa đầy đủ.
• Kháng thuốc thực sự tương đối ít gặp (41117944). Tuy nhiên, Candida kháng echinocandin có thể xuất hiện trong quá trình điều trị (đặc biệt với C. glabrata) (39706747).
• Hướng tiếp cận xử trí có thể bao gồm:
• [1] Kiểm soát nguồn nhiễm:
• Đánh giá các ổ nhiễm khu trú sâu.
• Đánh giá viêm nội tâm mạc.
• Loại bỏ/thay thế các dụng cụ nội mạch.
• [2] Điều trị kháng nấm:
• Xem lại liều dùng, tương tác thuốc.
• Theo dõi nồng độ thuốc (nếu có thể).
• Cân nhắc chuyển sang Amphotericin B (do phổ rộng và tác dụng diệt nấm đáng tin cậy).
• [3] Theo dõi vi sinh:
• Lặp lại cấy máu.
• Theo dõi khả năng làm sạch nấm máu.
• [4] Làm xét nghiệm kháng thuốc (nếu có thể). (41117944)

Thời gian điều trị nhiễm Candida máu không có tổn thương cơ quan

• (Được định nghĩa là không có nhiễm trùng lan tỏa, áp xe hoặc viêm nội tâm mạc.)
• Điều trị nên kéo dài 14 ngày sau lần cấy máu âm tính đầu tiên. (ECCM guidelines 2025)

Candida ở các vị trí cụ thể

Viêm nội tâm mạc candida

(quay lại mục lục)

Yếu tố nguy cơ dịch tễ

• Sử dụng ma tuý đường tĩnh mạch (IVDU).
• Bất thường van tim (đặc biệt có tiền sử phẫu thuật van tim, dù gần hay xa).
• Hoá trị ung thư.
• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài.
• Tác nhân thường gặp: C. parapsilosis hoặc C. albicans (39706747).

Đặc điểm lâm sàng

• Nhìn chung tương tự viêm nội tâm mạc do vi khuẩn.
• Tần suất thuyên tắc mạch ở các mạch máu chính cao hơn.

Điều trị ban đầu

• Kháng nấm:
• Tham khảo khuyến cáo hướng dẫn bên dưới.
• Điều trị phối hợp echinocandin + azole hoặc echinocandin + amphotericin được ủng hộ ở mức bằng chứng trung bình (ECCM 2025).
• Lưu ý: một số echinocandin cần dùng liều cao hơn (ví dụ micafungin 150 mg/ngày thay vì 100 mg/ngày).
• Phẫu thuật:
• Khuyến cáo mạnh phẫu thuật van tim trong vòng tuần đầu sau chẩn đoán (ECCM 2025).
• Với viêm nội tâm mạc liên quan máy tạo nhịp/ICD: bắt buộc phải lấy bỏ thiết bị và được khuyến cáo mạnh (ECCM 2025).

Candida thần kinh trung ương

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Candida là một phần của hệ khuẩn chí bình thường ở đường tiêu hoá. Hiếm khi gây bệnh xâm lấn.
• Candida có thể gây viêm màng não hoặc áp xe não (ví dụ: các vi áp xe lan tỏa trong nhu mô não). Có thể đi kèm viêm nội nhãn do Candida.

Dịch tễ học

• (1) Nhiễm Candida máu có thể lan đến màng não, gây viêm màng não do Candida.
• Yếu tố nguy cơ của nhiễm candida máu gồm:
• Giảm bạch cầu trung tính.
• Tuổi cao.
• Catheter lưu trong lòng mạch.
• Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần.
• Bệnh ác tính.
• Thuốc ức chế miễn dịch.
• Kháng sinh phổ rộng.
• Sử dụng ma tuý đường tĩnh mạch (30921084).
• Ở bệnh nhân có candida máu, viêm nội tâm mạc có thể là yếu tố nguy cơ của tổn thương thần kinh (26633781).
• (2) Nhiễm trùng thần kinh trung ương có thể xảy ra do sự xâm nhập trực tiếp của tác nhân sau phẫu thuật thần kinh, hoặc hiếm hơn là sau chấn thương sọ não.

Biểu hiện lâm sàng trong bối cảnh nhiễm Candida toàn thân

• Viêm màng não cấp hoặc mạn:
• Thể cấp có thể giống viêm màng não do vi khuẩn (sốt, đau đầu, cứng cổ, rối loạn ý thức) (33516057).
• Tuy nhiên, diễn tiến thường bán cấp. Thể bán cấp/mạn có thể khởi phát âm thầm (ví dụ: với não úng thuỷ).
• Vi áp xe não:
• Là dạng thường gặp nhất của Candida thần kinh trung ương, nhưng thường được chẩn đoán sau khi đã tử vong và được khám nghiệm tử thi do triệu chứng nghèo nàn hoặc không rõ ràng (35419124).
• Xét nghiệm và cấy dịch não tuỷ có thể không phát hiện được.
• Hình ảnh học có thể thấy nhiều vi áp xe hạn chế khuếch tán ở hạch nền, tiểu não và vùng tiếp giáp chất xám-trắng, thường kèm thành phần xuất huyết trên chuỗi GRE/SWI (31378872).
• Áp xe não lớn:
• Thường ở vùng đỉnh–chẩm.
• Có thể biểu hiện co giật hoặc dấu thần kinh khu trú (33516057).
• Thường cần sinh thiết để chẩn đoán (35419124).
• Biến chứng mạch máu có thể xảy ra, gồm nhồi máu não, phình mạch nhiễm trùng hoặc xuất huyết dưới nhện (34623105).
• Rối loạn thị giác có thể do viêm nội nhãn do Candida đi kèm.
• 💡 Cần nghĩ đến tổn thương thần kinh trung ương khi bệnh nhân có nhiễm Candida xâm lấn xuất hiện triệu chứng thần kinh (33516057).

Biểu hiện lâm sàng sau khi tác nhân xâm nhập trực tiếp hoặc phẫu thuật thần kinh

• Thường xuất hiện trong vòng 3 tháng sau khi bị xâm nhập trực tiếp.
• Có thể biểu hiện cấp tính với bệnh não và sốt (30921084). Một số trường hợp biểu hiện bằng rối loạn chức năng shunt não thất - phúc mạc, gây não úng thuỷ và rối loạn ý thức (không có triệu chứng màng não) (33516057).

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Dịch não tuỷ có thể khá bình thường ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (35419124).
• Áp lực dịch não tuỷ có thể bình thường hoặc tăng nhẹ.
• Thường thấy tăng tế bào (lympho hoặc đa nhân), tăng protein và giảm glucose mức độ vừa (30921084).
• Cấy dịch não tuỷ thường dương tính với Candida, đặc biệt khi lặp lại nhiều lần.
• Cấy máu có thể phát hiện candida máu.
• 1,3-beta-D-glucan huyết thanh (BDG) có độ nhạy và đặc hiệu khoảng ~80% cho nhiễm nấm xâm lấn (31378872). Xét nghiệm BDG trong dịch não tuỷ có thể tốt hơn trong viêm màng não do Candida nếu có sẵn.

Hình ảnh học thần kinh có thể bao gồm

• Não úng thuỷ (tới 20% bệnh nhân) (31378872).
• Tăng bắt thuốc màng não (leptomeningeal enhancement). Có thể gặp xuất huyết dưới nhện, gây nhầm lẫn chẩn đoán. Biến chứng mạch màng não cũng có thể xuất hiện như nhồi máu do viêm mạch hoặc phình mạch nhiễm trùng.

Điều trị

• Bất kỳ thiết bị nào bị nhiễm (ví dụ: dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc shunt) đều nên được loại bỏ.
• [1] Điều trị tấn công: Amphotericin B dạng liposomal, thường phối hợp với flucytosine, được khuyến cáo mạnh. (ECCM 2025 guidelines)
• [2] Điều trị củng cố đường uống bằng fluconazole, nếu chủng còn nhạy với fluconazole.
• ⚠️ Echinocandin (ví dụ: micafungin) đạt nồng độ thấp trong hệ thần kinh trung ương, do đó không đủ hiệu quả. (26633781)

Candida mắt

(quay lại mục lục)

Tổn thương mắt hiếm gặp

• Viêm nội nhãn (endophthalmitis) hiếm gặp (tình trạng này liên quan đến viêm toàn bộ nhãn cầu).
• Viêm hắc võng mạc (chorioretinitis) hiếm gặp và có thể gây thay đổi thị lực và nhạy cảm ánh sáng. Ở bệnh nhân thở máy hoặc giảm tri giác, để phát hiện đòi hỏi phải khám mắt sau khi đã giãn đồng tử bằng thuốc.

Khám mắt có giãn đồng tử không cần thực hiện thường quy ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu

• Trước đây thường khuyến cáo khám mắt, tuy nhiên không có bằng chứng khoa học ủng hộ thực hành này: (33044240)
• (1) Khám mắt có giãn đồng tử có thể chẩn đoán quá mức viêm hắc võng mạc do Candida ở những bệnh nhân có tổn thương hắc võng mạc không đặc hiệu. Các nghiên cứu hiện đại ghi nhận tỷ lệ viêm nội nhãn <1%, trái ngược với các nghiên cứu cũ. (30998819)
• (2) Điều trị nội khoa của nhiễm Candida máu thường đã đủ để điều trị viêm nội nhãn, do đó việc chẩn đoán viêm nội nhãn ít có khả năng cải thiện kết cục. Echinocandin không thấm tốt vào mắt, nhưng trên lâm sàng vẫn có hiệu quả tương đối. Các can thiệp xâm lấn cho viêm nội nhãn (ví dụ: cắt dịch kính hoặc tiêm kháng sinh nội nhãn) có vẻ tiềm ẩn nguy cơ và thiếu bằng chứng.
• Không cần hội chẩn chuyên khoa mắt ở bệnh nhân không có triệu chứng. (30998819)
• Chỉ định khám mắt:
• [1] Có bất kỳ triệu chứng thị giác hoặc triệu chứng tại mắt.
• [2] Bệnh nhân hôn mê hoặc không thể khai triệu chứng. (39706747)

Điều trị nhiễm candida mắt

• Điều trị toàn thân bằng azole hoặc amphotericin B dạng liposomal:
• Nếu còn nhạy với azole, khuyến cáo dùng fluconazole hoặc voriconazole.
• Echinocandin:
• Echinocandin thấm vào mắt và hệ thần kinh trung ương kém, do đó nên tránh khi điều trị viêm nội nhãn.
• Echinocandin đường toàn thân có thể được cân nhắc ở bệnh nhân nhiễm Candida máu kèm viêm hắc võng mạc khu trú và không triệu chứng. (ECMM 2025 guidelines)
• Vai trò của điều trị kháng nấm tiêm nội nhãn vẫn chưa rõ ràng. Hướng dẫn ECMM khuyến cáo rằng việc này “nên được đánh giá phối hợp theo từng trường hợp cụ thể giữa bác sĩ truyền nhiễm và bác sĩ nhãn khoa.” (ECMM 2025 guidelines)

Candida ổ bụng

(quay lại mục lục)

Biểu hiện lâm sàng

• Candida có thể xuất hiện trong bối cảnh nhiễm trùng ổ bụng đa vi khuẩn (ví dụ: sau thủng ruột, rò miệng nối hoặc viêm tụy hoại tử).
• Thường liên quan đến sự hình thành áp xe hoặc viêm phúc mạc.

Chẩn đoán

• Cấy máu thường âm tính (độ nhạy khoảng ~20%).
• Xét nghiệm beta-D-glucan có độ nhạy tốt hơn cấy máu, nhưng vẫn còn hạn chế (~65%).
• Việc nuôi cấy Candida từ dịch dẫn lưu ổ bụng không chứng minh được tình trạng nhiễm trùng xâm lấn, vì có thể chỉ là hiện tượng quần cư.
• Cấy mủ có thể cho giá trị chẩn đoán cao nhất, nếu thực hiện được (ví dụ: lấy qua phẫu thuật hoặc chọc hút qua da).

Điều trị

• Ở bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm Candida ổ bụng (ví dụ: dựa trên kết quả cấy dương tính), cần chỉ định điều trị kháng nấm. Phác đồ tương tự như điều trị nhiễm Candida máu (thường khởi đầu bằng echinocandin, sau đó giảm bậc xuống azole; xem chi tiết ở trên).
• Dẫn lưu hoặc cắt lọc mô nhiễm là yếu tố quan trọng (kiểm soát nguồn nhiễm). Đặc biệt, echinocandin có thể thấm kém vào các ổ áp xe ổ bụng, do đó nếu chỉ điều trị thuốc mà không kiểm soát ổ nhiễm có thể dẫn đến chọn lọc các chủng kháng thuốc.

Viêm phổi do candida

(quay lại mục lục)

• Candida được phân lập từ đờm hầu như luôn chỉ phản ánh tình trạng quần cư, không phải nhiễm trùng thực sự.
• Viêm phổi do Candida thật sự là cực kỳ hiếm gặp:
• Tình trạng này xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, do lan truyền theo đường máu đến phổi.
• Hình ảnh học thường thấy nhiều nốt ở phổi.
• Chính sách không báo cáo Candida trong các mẫu bệnh phẩm hô hấp có liên quan đến việc giảm chi phí và thời gian nằm viện, cho thấy việc điều trị quá mức dựa trên các kết quả cấy hô hấp có thể gây hại. (14662955)
• Một nghiên cứu tiền cứu lớn trên tử thiết, gồm 233 bệnh nhân ICU không giảm bạch cầu trung tính, không ghi nhận trường hợp nào viêm phổi do Candida, mặc dù Candida thường xuyên được phân lập từ đường hô hấp. (9279244)

Nhiễm trùng đường tiểu do candida (candiduria)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Candiduria có thể xảy ra theo một trong hai cơ chế:
• (1) Nhiễm trùng hướng lên khu trú tại bàng quang – đây là cơ chế thường gặp hơn và ít quan trọng về mặt lâm sàng. Trong trường hợp không có phẫu thuật hoặc tắc nghẽn đường niệu, nhiễm trùng hướng lên ít khi lan ra ngoài đường tiết niệu (ví dụ: vào máu).
• (2) Nhiễm trùng đi xuống do Candida máu – ít gặp hơn nhưng rất quan trọng (vì phản ánh tình trạng Candida lan tỏa).
• Nói chung nên tránh cấy nước tiểu ở bệnh nhân ICU có sonde tiểu (Foley) đang hoạt động tốt. Điều này giúp tránh chẩn đoán quá mức cả nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn và Candida.

Đánh giá

• Thăm khám tìm dấu hiệu đau vùng góc sườn - cột sống (có thể khó thực hiện ở bệnh nhân ICU).
• Xét nghiệm nước tiểu:
• Nếu có trụ niệu chứa các thành phần Candida, gợi ý viêm thận bể thận.
• Không có bạch cầu niệu không gợi ý nhiễm trùng xâm lấn, nhưng có bạch cầu thì không đặc hiệu.
• Cấy máu để tìm Candida máu không cần thiết cho tất cả bệnh nhân candiduria. Chỉ thực hiện khi nghi ngờ lâm sàng (ví dụ: sốt kéo dài, nhiễm trùng huyết).
• Có thể cân nhắc siêu âm thận nếu nghi ngờ tắc nghẽn hoặc áp xe thận (ví dụ: candiduria kéo dài, tiền sử tắc nghẽn đường niệu, đái tháo đường).
• Beta-D-glucan huyết thanh có thể giúp đánh giá nhiễm nấm toàn thân. Tuy nhiên, quần cư có thể làm tăng nhẹ BDG, làm giảm độ đặc hiệu.

Candiduria không triệu chứng

• Thường không cần điều trị kháng nấm. Hướng dẫn ECCM nêu rằng: “Không khuyến cáo điều trị candiduria không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ ở hầu hết các nhóm bệnh nhân, kể cả bệnh nhân ghép thận, do không có hiệu quả bền vững trong các thử nghiệm lâm sàng.”
• Chỉ định điều trị có thể bao gồm:
• Giảm bạch cầu trung tính: cân nhắc echinocandin như điều trị nhiễm candida máu.
• Chuẩn bị phẫu thuật tiết niệu: cân nhắc fluconazole 400 mg/ngày.
• Khuyến cáo thay sonde tiểu (hoặc rút nếu có thể).

Viêm bàng quang và/hoặc viêm thận bể thận do Candida có triệu chứng

• 🦓 Lưu ý: Nếu không có tắc nghẽn đường niệu hoặc suy giảm miễn dịch nặng, tình trạng này hiếm gặp tại ICU. Cần cân nhắc chẩn đoán khác trước khi kết luận.
• Can thiệp tiết niệu:
• Khuyến cáo thay sonde tiểu.
• Cân nhắc thay/bỏ ống dẫn lưu thận hoặc stent.
• Giải quyết tắc nghẽn đường niệu nếu có.
• Điều trị kháng nấm:
• Echinocandin và amphotericin dạng liposomal không hiệu quả trong nhiễm trùng đường tiểu do thấm kém vào nước tiểu.
• Nếu còn nhạy fluconazole: Fluconazole uống 200 mg/ngày trong 2 tuần.
• Candida glabrata:
• Viêm bàng quang: Amphotericin B deoxycholate 0,3–0,6 mg/kg/ngày trong 1–7 ngày, hoặc flucytosine uống 25 mg/kg mỗi 6 giờ trong 7–10 ngày.
• Viêm thận bể thận: Amphotericin B deoxycholate 0,3–0,6 mg/kg/ngày trong 1–7 ngày ± flucytosine uống 25 mg/kg mỗi 6 giờ.
• Candida krusei: Amphotericin B deoxycholate 0,3–0,6 mg/kg/ngày trong 1–7 ngày.

Chủ đề liên quan

Liệu pháp kinh nghiệm

(quay lại mục lục)

Bối cảnh: “con lắc dao động” trong cách tiếp cận đối với nhiễm Candida máu

• Nhiễm Candida máu là một quá trình tương đối âm ỉ, thường không có xu hướng gây sốc nhiễm trùng nhanh chóng.
• Trong giai đoạn những năm 1970-1990, nhu cầu điều trị candida máu gây nhiều tranh cãi (vì loại nhiễm trùng này dường như không quá dữ dội, và liệu pháp kháng nấm duy nhất có sẵn vào thời điểm đó là amphotericin, vốn tương đối độc hại). Chỉ đến đầu những năm 1990, quan điểm rằng nhiễm Candida máu cần phải được điều trị ở bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính mới được chấp nhận rộng rãi (31585478). Sau đó, có lẽ liên quan đến ảnh hưởng của SSC (Surviving Sepsis Guidelines), người ta ngày càng nhấn mạnh việc điều trị sớm nhiễm Candida máu. Điều này đã dẫn đến thực hành điều trị phủ đầu hoặc điều trị kinh nghiệm cho những bệnh nhân có khả năng nhiễm Candida máu.
• Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) khảo sát điều trị phủ đầu hoặc điều trị kinh nghiệm đối với Candida đã không tìm thấy lợi ích nào từ cách tiếp cận này (27706483, 18626047, 24550378, 33044240, 26270686). Ví dụ, thử nghiệm EMPIRICUS không ghi nhận lợi ích của micafungin điều trị kinh nghiệm ở những bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết nội viện và có Candida quần cư ở nhiều vị trí (27706483). Trong khi đó, Candida kháng thuốc ngày càng trở thành một vấn đề đáng lo ngại (có lẽ do việc sử dụng kháng nấm theo kinh nghiệm một cách rộng rãi). Do đó, hiện nay chúng ta dường như đang chuyển dần ra xa khỏi chiến lược điều trị phủ đầu. Hy vọng rằng “con lắc” sẽ dừng lại đâu đó ở khoảng giữa (ví dụ: điều trị kịp thời nhiễm Candida máu đã được xác định, nhưng không bao phủ kháng nấm theo kinh nghiệm một cách tràn lan cho nhiều nhóm bệnh nhân ICU).
• Vì Candida chủ yếu là một tác nhân gây bệnh mắc phải trong bệnh viện, tình trạng kháng thuốc có thể nhanh chóng trở thành một vấn đề nghiêm trọng (vì quần thể Candida trong bệnh viện tương đối nhỏ). Một số nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng rõ rệt của Candida kháng thuốc trong thời gian chưa đến một thập kỷ. Chúng ta chỉ có vài loại thuốc còn hiệu quả đối với Candida, và nếu sử dụng bừa bãi, chúng sẽ nhanh chóng mất hiệu lực.

Điểm Candida

• Điểm Candida có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ nhiễm Candida ở bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính.
• Điểm số được tính bằng tổng của các thành phần sau:
• Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần: 1 điểm.
• Phẫu thuật: 1 điểm.
• Quần cư Candida đa ổ: 1 điểm.
• Nhiễm trùng huyết: 2 điểm.
• Tổng điểm 4–5 gợi ý nguy cơ cao bị nhiễm Candida máu.

Điều trị kinh nghiệm đối với nhiễm Candida xâm lấn

• Như đã lưu ý ở trên, điều trị kinh nghiệm đối với nhiễm Candida xâm lấn nhìn chung không dựa trên bằng chứng (27706483, 18626047, 24550378, 33044240, 26270686). Điều này không loại trừ khả năng có lợi ở những bệnh nhân được chọn lọc. Tuy nhiên, nhìn nhận chung, nên hạn chế tối đa việc điều trị candida theo kinh nghiệm.
• Các đặc điểm ủng hộ khả năng có lợi từ điều trị kinh nghiệm:
• Bệnh nhân sốc nhiễm trùng (đặc biệt kháng trị với điều trị chuẩn).
• Không xác định được bất kỳ tác nhân vi khuẩn nào.
• Điểm Candida 4–5.
• Giảm bạch cầu trung tính: nhiễm Candida lan tỏa cấp tính có thể xảy ra ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, gây nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, ở bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính, Candida ít có khả năng là nguyên nhân gây sốc nhiễm trùng.
• Nếu bệnh nhân đang diễn tiến nặng và mức độ nghi ngờ Candida cao, thì khởi trị kinh nghiệm bằng một echinocandin có thể là một chiến lược hợp lý. Nên chỉ định định lượng beta-D-glucan (các kết quả này về sau có thể giúp loại trừ nhiễm nấm và hỗ trợ ngừng điều trị kháng nấm kịp thời).

Tài liệu tham khảo

• 14662955 Barenfanger J, Arakere P, Cruz RD, et al. Improved outcomes associated with limiting identification of Candida spp. in respiratory secretions. J Clin Microbiol. 2003 Dec;41(12):5645-9. doi: 10.1128/jcm.41.12.5645-5649.2003 [PubMed]
• 16243088 Kullberg BJ, Sobel JD, Ruhnke M, et al. Voriconazole versus a regimen of amphotericin B followed by fluconazole for candidaemia in non-neutropenic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2005 Oct 22-28;366(9495):1435-42. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67490-9 [PubMed]
• 18626047 Schuster MG, Edwards JE Jr, Sobel JD, et al. Empirical fluconazole versus placebo for intensive care unit patients: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):83-90. doi: 10.7326/0003-4819-149-2-200807150-00004 [PubMed]
• 24550378 Ostrosky-Zeichner L, Shoham S, Vazquez J, et al. MSG-01: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of caspofungin prophylaxis followed by preemptive therapy for invasive candidiasis in high-risk adults in the critical care setting. Clin Infect Dis. 2014 May;58(9):1219-26. doi: 10.1093/cid/ciu074 [PubMed]
• 26270686 Knitsch W, Vincent JL, Utzolino S, et al. A randomized, placebo-controlled trial of preemptive antifungal therapy for the prevention of invasive candidiasis following gastrointestinal surgery for intra-abdominal infections. Clin Infect Dis. 2015 Dec 1;61(11):1671-8. doi: 10.1093/cid/civ707 [PubMed]
• 26679628 Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933 [PubMed]
• 27706483 Timsit JF, Azoulay E, Schwebel C, et al; EMPIRICUS Trial Group. Empirical Micafungin Treatment and Survival Without Invasive Fungal Infection in Adults With ICU-Acquired Sepsis, Candida Colonization, and Multiple Organ Failure: The EMPIRICUS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1555-1564. doi: 10.1001/jama.2016.14655 [PubMed]
• 29376927 Clancy CJ, Shields RK, Nguyen MH. Invasive Candidiasis in Various Patient Populations: Incorporating Non-Culture Diagnostic Tests into Rational Management Strategies. J Fungi (Basel). 2016 Feb 6;2(1):10. doi: 10.3390/jof2010010 [PubMed]
• 30102951 Shields BE, Rosenbach M, Brown-Joel Z, Berger AP, Ford BA, Wanat KA. Angioinvasive fungal infections impacting the skin: Background, epidemiology, and clinical presentation. J Am Acad Dermatol. 2019 Apr;80(4):869-880.e5. doi: 10.1016/j.jaad.2018.04.059 [PubMed]
• 30911804 Martin-Loeches I, Antonelli M, Cuenca-Estrella M, et al. ESICM/ESCMID task force on practical management of invasive candidiasis in critically ill patients. Intensive Care Med. 2019 Jun;45(6):789-805. doi: 10.1007/s00134-019-05599-w [PubMed]
• 30998819 Breazzano MP, Day HR Jr, Bloch KC, et al. Utility of Ophthalmologic Screening for Patients With Candida Bloodstream Infections: A Systematic Review. JAMA Ophthalmol. 2019 Jun 1;137(6):698-710. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2019.0733 [PubMed]
• 31585478 Bassetti M, Giacobbe DR, Vena A, Wolff M. Diagnosis and Treatment of Candidemia in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med. 2019 Aug;40(4):524-539. doi: 10.1055/s-0039-1693704 [PubMed]
• 32000280 Gonzalez-Lara MF, Ostrosky-Zeichner L. Invasive Candidiasis. Semin Respir Crit Care Med. 2020 Feb;41(1):3-12. doi: 10.1055/s-0040-1701215 [PubMed]
• 32990778 Logan C, Martin-Loeches I, Bicanic T. Invasive candidiasis in critical care: challenges and future directions. Intensive Care Med. 2020 Nov;46(11):2001-2014. doi: 10.1007/s00134-020-06240-x [PubMed]
• 33044240 Peçanha-Pietrobom PM, Colombo AL. Mind the gaps: challenges in the clinical management of invasive candidiasis in critically ill patients. Curr Opin Infect Dis. 2020 Dec;33(6):441-448. doi: 10.1097/QCO.0000000000000684 [PubMed]
• 39706747 Schroeder JA, Wilson CM, Pappas PG. Invasive Candidiasis. Infect Dis Clin North Am. 2025 Mar;39(1):93-119. doi: 10.1016/j.idc.2024.11.007 [PubMed]
• 39956121 Cornely OA, Sprute R, Bassetti M, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis. 2025 May;25(5):e280-e293. doi: 10.1016/S1473-3099(24)00749-7 [PubMed]
• 40278079 Vazquez JA, Whitaker L, Zubovskaia A. Invasive Candidiasis in the Intensive Care Unit: Where Are We Now? J Fungi (Basel). 2025 Mar 27;11(4):258. doi: 10.3390/jof11040258 [PubMed]
• 41117944 Martin-Loeches I, Cornely OA, Denning DW, Guinea J, Bassetti M, Maertens J, Hoenigl M, Kanj SS, Slavin M, Ostrosky-Zeichner L, Muñoz P. Invasive candidiasis in intensive care medicine: shaping the future of diagnosis and therapy. Intensive Care Med. 2025 Nov;51(11):2065-2078. doi: 10.1007/s00134-025-08151-1 [PubMed]