Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Feb 15, 2021

Sinh lý đông máu trong xơ gan

Đông máu trong xơ gan thường bị rối loạn nghiêm trọng. Các thảo luận dưới đây sẽ cố gắng khám phá các thành tố khác nhau của đông máu, nhưng hãy nhớ rằng các thành tố này “làm việc” cùng nhau một cách hiệp đồng. Do đó, việc xem xét các thành tố một cách riêng lẽ là sự đơn giản hóa quá mức. Ví dụ, có thể hình dung rằng sự gia tăng chức năng fibrinogen có thể bù trừ cho sự suy giảm chức năng tiểu cầu (in vivo).

Cầm máu nguyên phát

(quay lại mục lục)

Giảm tiểu cầu phổ biến trong bệnh lý gan mạn

• Giảm tiểu cầu được quan sát thấy trên hầu hết bệnh nhân xơ gan, nhưng hiếm khi nặng (vd: <50,000/uL) (32090357).
• Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu bao gồm:
• Bắt giữ và phá hủy tại lách.
• Giảm tổng hợp do giảm sản xuất thrombopoietin tại gan (là một hormon kích thích tủy xương sản sinh tiểu cầu).
• Ức chế tủy xương, do rượu hoặc nhiễm virus viêm gan C.

Số lượng tiểu cầu là một chỉ điểm dự đoán kém hiệu quả về chức năng tiểu cầu

• Công thức máu toàn phần đánh giá số lượng tiểu cầu, chứ không phải chức năng của chúng. Thật không may, số lượng tiểu cầu không bao hàm các yếu tố khác ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu.
• Các yếu tố có thể gia tăng chức năng tiểu cầu trong xơ gan:
• i) Tăng nồng độ yếu tố kết dính tiểu cầu (adhesion factor).
• ii) Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand (được sản xuất bởi tế bào nội mạc và thường tăng trong xơ gan). Yếu tố von Willebrand (vWF) tham gia vào sự hình thành các liên kết chéo giữa tiểu cầu, thúc đẩy hình thành nút tiểu cầu.
• Các yếu tố làm suy giảm chức năng tiểu cầu:
• Rối loạn chức năng tiểu cầu do tăng ure máu (vd: hội chứng gan thận).
• Nhiễm khuẩn huyết hoặc nội độc tố huyết (endotoxemia), do sự chuyển vị vi khuẩn.
• Nhìn chung, các bệnh nhân xơ gan thường có chức năng tiểu cầu tương đối bình thường, với sự giảm số lượng tiểu cầu được bù trừ bởi gia tăng nồng độ yếu tố vWF.

Cầm máu thứ phát

(quay lại mục lục)

Đông máu enzym có thể giảm, bình thường, hoặc tăng

• Đông máu enzym (enzymatic coagulation) đề cập đến chức năng của các yếu tố đông máu trong việc khởi động quá trình hoạt hóa fibrinogen.
• Theo cổ điển, đông máu enzym được đánh giá bởi INR và PTT. Trong xét nghiệm đo độ đàn hồi cục máu (TEG/ROTEM), đông máu enzym được đánh giá bởi R-time.
• Những bệnh nhân xơ gan có thể giảm, bình thường, hoặc tăng đông máu enzym:
• Hầu hết các yếu tố đông máu được tổng hợp tại gan (e.g., fibrinogen, thrombin, yếu tố V, VII, IX, X, và XI). Giảm các yếu tố này có xu hướng gây giảm đông máu enzym.
• Các chất chống đông tự nhiên (e.g., protein C, protein S, và antithrombin III) cũng được tổng hợp tại gan. Thiếu hụt các yếu tố này có xu hướng đẩy mạnh đông máu enzym.
• Yếu tố VIII được sản xuất bởi tế bào nội mạc và có xu hướng bị tăng điều biến trong xơ gan, làm đẩy mạnh đông máu.
• Sự cân bằng chính xác là không thể dự đoán. Hầu hết bệnh nhân xơ gan có xu hướng đông máu enzym bình thường hoặc tăng.

Ý nghĩa của INR trong suy gan

• INR đo chức năng của một số lượng giới hạn các yếu tố đông máu (fibrinogen, II, VII, IX, X). INR không thể đo chức năng của các yếu tố chống đông tự nhiên (e.g., protein C, protein S). Do đó, INR không thể đánh giá sự cân bằng chung giữa tiền đông vs. chống đông.
• Tăng INR không nói lên bất kỳ ý nghĩa nào về tổng trạng chung của đông máu enzym.
• Nhiều bệnh nhân với INR tăng có đông máu enzym bình thường, do sự giảm đồng thời (một cách cân bằng) cả yếu tố đông máu và các protein chống đông (được gọi là “tái cân bằng đông máu”).
• Ở những bệnh nhân xơ gan có tăng INR, một số có thể giảm đông máu enzym, nhưng đa số sẽ thường có tình trạng tăng đông (hyper-coagulable).
• Vậy, ý nghĩa của INR trong xơ gan là gì?
• INR không thể dự đoán chảy máu sau thủ thuật, cũng không thể biểu lộ được tình trạng đông máu enzym.
• INR phản ánh tình trạng suy giảm khả năng tổng hợp của gan - do đó nó là một yếu tố tiên lượng hữu ích về độ nặng của bệnh lý gan. Tuy nhiên, điều này chỉ đúng khi bệnh nhân chưa được truyền plasma tươi đông lạnh hay sử dụng warfarin - trong các tình huống này, INR không còn đáng tin cậy trong việc phản ánh chức năng tổng hợp của gan.

Sử dụng TEG trong suy gan

• Đo độ đàn hồi cục máu (TEG) dường như tốt hơn INR trong việc xác định cân bằng chung của đông máu enzym, bởi vì nó có thể đánh giá cả yếu tố đông máu và chống đông.
• Hầu hết bệnh nhân xơ gan sẽ có INR tăng với R-time bình thường (chỉ điểm cho đông máu enzym bình thường) hoặc R-time giảm (chỉ điểm có sự tăng đông máu enzym).
• Các RCT đã chứng minh TEG giúp giảm lạm dụng các chế phẩm máu, mà không ảnh hưởng đến nguy cơ xuất huyết.

Clinical pearls

Hệ thống tiêu sợi huyết & AICF

(quay lại mục lục)

Tầm quan trọng của tiêu sợi huyết

• Tiêu sợi huyết là quá trình làm “rã” cục máu đông. Thông thường, có sự cân bằng tốt giữa các yếu tố tiêu sợi huyết và các yếu tố chống tiêu sợi huyết. Sự mất cân đối sẽ dẫn tới xuất huyết hoặc hình thành huyết khối.
• Khó đánh giá tiêu sợi huyết bằng các xét nghiệm labo, do đó nó thường bị bỏ qua.

Xơ gan có xu hướng tăng tiêu sợi huyết (hyperfibrinolysis)

• Tiêu sợi huyết quá mức làm phân hủy cục máu đông nhanh chóng và suy giảm fibrinogen. Xơ gan gây nên vấn đề này vì một số lí do đáng chú ý sau:
• (1) Thông thường, tế bào nội mạc tiết ra một lượng nhỏ tPA (tissue plasminogen activator - chất hoạt hóa plasminogen mô), sau đó bị đào thải bởi gan. Giảm chuyển hóa tPA nội sinh do suy gan sẽ dẫn đến tăng nồng độ tPA. Nhiều bệnh nhân có thể biểu hiện như thể họ đang được truyền tPA liên tục!
• (2) Giảm sản xuất các protein chống tiêu sợi huyết tại gan càng làm cho cán cân di chuyển về phía tiêu sợi huyết (e.g., giảm nồng độ alpha 2-antiplasmin và TAFI - chất ức chế tiêu sợi huyết hoạt hóa thrombin).

“Accelerated intravascular coagulation and fibrinolysis” (AICF)

• AICF đề cập đến tình trạng tăng tiêu sợi huyết do xơ gan (có ý nghĩa lâm sàng). AICF có một vài điểm tương đồng với đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), nhưng không giống nhau hoàn toàn.
• Trong DIC, vấn đề chính là sự hoạt hóa đông máu quá mức (với sự sản sinh thrombin dữ dội).
• Trong AICF, vấn đề chính là tiêu sợi huyết quá mức.
• AICF không quá phổ biến, xuất hiện chủ yếu trong xơ gan mất bù hoặc xơ gan tiến triển.
• 🔑 Bởi vì AICF không phổ biến và chúng ta thiếu các xét nghiệm đơn giản để đánh giá “hyperfibrinolysis”, AICF thường bị bỏ qua. Thất bại trong việc chẩn đoán AICF có thể dẫn tới chảy máu kháng trị, không đáp ứng với các trị liệu thông thường.

Một bệnh nhân xơ gan tiến triển xuất hiện chảy máu kháng trị cần truyền máu liên tục. Nồng độ fibrinogen (đường màu xanh) không ổn định, dù đã truyền nhiều đơn vị tủa lạnh. Chỉ sau khi sử dụng tranexamic acid liều cao mới có thể duy trì nồng độ fibrinogen đầy đủ, dẫn tới ngừng xuất huyết. TEG của bệnh nhân không cho thấy có tăng tiêu sợi huyết, nhưng chẩn đoán AICF là rõ ràng do sự tiêu thụ fibrinogen và tăng D-dimer đáng kể, trong bối cảnh xơ gan.

Biểu hiện lâm sàng của AICF

• Các biểu hiện lâm sàng có thể gồm:
• Chảy máu kéo dài khó trị sau chấn thương hoặc thủ thuật (e.g., máu rỉ rả từ vị trí đặt đường truyền).
• Xuất huyết tự phát (e.g., máu tụ trong cơ, chảy máu dưới da).
• Xuất huyết tiêu hóa trường diễn do bệnh lý dạ dày tăng áp cửa.
• Một biểu hiện đặc trưng của AICF là tình trạng chảy máu kéo dài, từ từ, không đáp ứng với các trị liệu thông thường. Những bệnh nhân này thường không có tổn thương giải phẫu nghiêm trọng là nguyên nhân gây chảy máu - do đó tình trạng xuất huyết không gây nguy hiểm tính mạng ngay lập tức. Ví dụ, một bệnh nhân có bệnh lý dạ dày tăng áp cửa nhập ICU vì mất máu liên tục từ ngày này qua ngày khác dù đã sử dụng các biện pháp điều trị thông thường, hãy nghĩ đến ACIF.

Chẩn đoán AICF

• Các thách thức trong chẩn đoán AICF:
• (1) Không có tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác dành cho AICF. Một vài nghiên cứu cho thấy “hyperfibrinolysis” xuất hiện trên ~30% bệnh nhân xơ gan, nhưng hầu hết trường hợp là nhẹ và không có nhiều ý nghĩa lâm sàng (26049070).
• (2) Không có các xét nghiệm labo rộng rãi đánh giá chính xác tình trạng tiêu sợi huyết. TEG tương đối không nhạy với tăng tiêu sợi huyết, bởi vì tPA sẽ nhanh chóng bị bất hoạt in vitro (26049070). Vì vậy, giá trị LY-30 bình thường không thể loại trừ “hyperfibrinolysis”. Tuy nhiên, bất kỳ sự tăng cao nào của LY-30 cũng có thể củng cố chẩn đoán tăng tiêu sợi huyết.
• (3) Những bệnh nhân đang xuất huyết thường được truyền một loạt các chế phẩm máu. Việc này làm che đậy tình trạng rối loạn đông máu bên dưới của bệnh nhân.
• Tuy nhiên, có thể chẩn đoán AICF dựa trên các hình thái lâm sàng và xét nghiệm sau:
• Dấu hiệu lâm sàng:
• Bệnh nhân xơ gan tiến triển.
• Chảy máu khó trị, không đáp ứng với các liệu pháp thông thường.
• Dấu hiệu labo:
• D-dimer tăng cao đáng kể.
• Nồng độ fibrinogen thấp một cách bất thường, khi so sánh với hầu hết bệnh nhân xơ gan khác.
• Nồng độ fibrinogen ban đầu đáp ứng với chế phẩm bổ sung, nhưng sau đó lại giảm liên tục và cần bồi phụ nhiều lần.
• Thời gian ly giải euglobulin thấp (nếu có test này).
• AICF và DIC có một vài điểm tương đồng. Một số đặc điểm gợi ý chẩn đoán AICF thay vì DIC bao gồm:
• (1) Khác với DIC, những bệnh nhân AICF sẽ thường có số lượng tiểu cầu tương đối ổn định.
• (2) Bệnh nhân AICF có thể tăng nồng độ yếu tố VIII (giảm trong DIC) (21475134).
• (3) Giảm thời gian ly giải euglobulin củng cố chẩn đoán AICF (mặc dù xét nghiệm này thường không có sẵn).
• (4) Tăng LY-30 trên TEG gợi ý chẩn đoán AICF (thật không may, TEG có độ nhạy thấp với “hyperfibrinolysis”, vì vậy LY-30 thường bình thường mặc dù có AICF).

Điều trị AICF

• (1) Phục hồi nồng độ fibrinogen (e.g., sử dụng tủa lạnh hoặc truyền fibrinogen cô đặc).
• Đối với chảy máu khó trị, nhắm mục tiêu nồng độ fibrinogen tương đối cao hơn (e.g., >150-200 mg/dL) có thể hữu ích. Thật không may, không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến mục tiêu fibrinogen tối ưu.
• Thường cần phối hợp với truyền tranexamic acid liên tục để duy trì nồng độ fibrinogen đầy đủ theo thời gian.
• (2) Cần sử dụng tranexamic acid hoặc aminocaproic acid (một chất ức chế tiêu sợi huyết) để duy trì nồng độ fibrinogen đầy đủ và ngăn ngừa “rã đông” quá mức.
• Tranexamic acid:
• Liều khởi đầu có thể là 1 gam tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền liên tục 1 gam trong 8 giờ lặp lại (i.e., 125 mg/giờ truyền liên tục) (30986390). Đây là liều tiêu chuẩn được sử dụng trong các nghiên cứu về chấn thương, ví dụ như trong thử nghiệm CRASH.
• Liều tối ưu chưa được biết rõ. Trong các tình huống kháng trị, có thể cần liều tranexamic acid cao hơn (e.g., 200 mg/giờ truyền liên tục) (31294331). Liều cao hơn có thể làm tăng nguy cơ co giật, vì vậy tránh sử dụng liều cao phối hợp với các thuốc làm giảm ngưỡng co giật.
• Sau khi hồi phục tình trạng chảy máu, tranexamic acid đường tiêm có thể chuyển sang đường uống (e.g., 1300 mg uống mỗi 6 giờ).
• Aminocaproic acid được thảo luận thêm tại đây.

Thử thách vitamin K - Chẩn đoán & Điều trị

(quay lại mục lục)

• Những bệnh nhân xơ gan có thể thiếu hụt vitamin K, do có nguyên nhân sau:
• Giảm hấp thu do bệnh gan ứ mật (cần muối mật để hấp thu vitamin K qua đường tiêu hóa).
• Thiểu dưỡng.
• Sử dụng kháng sinh.
• Tiền sử sử dụng thuốc kháng vitamin K (e.g., warfarin).
• Cả thiếu hụt vitamin K và rối loạn chức năng gan làm kéo dài INR và aPTT.
• Có thể sử dụng vitamin K tĩnh mạch như một công cụ chẩn đoán/điều trị, nếu không rõ liệu kéo dài INR là do thiếu vitamin K hay không:
• 10 mg vitamin K truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút. Xét nghiệm lại đông máu cổ điển vào ngày sau.
• Nếu INR cải thiện, chẩn đoán thiếu hụt vitamin K. Bất cứ sự tăng INR tồn đọng nào đều có thể là do rối loạn chức năng gan.
• Sử dụng vitamin K có thể hữu ích về mặt tiên lượng (để đảm bảo rằng sự tăng INR thực sự là một phản ánh chính xác chức năng gan).
• Thử thách vitamin K cũng là cách tiếp cận hữu ích với tăng INR trong các tình huống khác (e.g., các bệnh nhân ICU thiểu dưỡng có thể tiến triển thiếu hụt vitamin K).

Mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn và xuất huyết

(quay lại mục lục)

Mối quan hệ giữa chảy máu và nhiễm khuẩn trong xơ gan

• Ở những bệnh nhân bình thường, nhiễm khuẩn thường dẫn tới tình trạng tăng đông. Tuy nhiên, trong xơ gan, giảm các yếu tố đông máu làm cho sự cân bằng giữa đông máu và chống đông trở nên mỏng manh.
• Những bệnh nhân xơ gan thường tiến triển bệnh lý đông máu và xuất huyết trên lâm sàng khi họ nhiễm khuẩn. Điều này liên quan đến sự phóng thích heparin nội sinh từ nội mạc mạch máu, thứ có hiệu ứng chống đông (27974342).

Ý nghĩa lâm sàng

• Ở một số bệnh nhân xơ gan, xuất huyết tiêu hóa có thể là biểu hiện đầu tiên của tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng. Do đó, bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa nên được đánh giá viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát thường quy nếu có báng.
• Các RCT đã cho thấy những bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa hưởng lợi đáng kể từ ceftriaxone. Ceftriaxone được nhận thấy có lợi ích ở nhóm bệnh nhân này bởi vì nó điều trị tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng, thứ đã làm khởi kích xuất huyết tiêu hóa (hơn là việc dùng ceftriaxone dự phòng sự tiến triển nhiễm khuẩn về sau).

Tiếp cận các vấn đề phổ biến

Kiểm soát đông máu khi đang chảy máu

(quay lại mục lục)

Đánh giá

• Công thức máu.
• Nồng độ fibrinogen.
• Lý tưởng là đo độ đàn hồi cục máu đông (TEG), hoặc sử dụng INR nếu không có TEG.

Truyền tiểu cầu

• Có thể cân nhắc nếu số lượng tiểu cầu <50,000/uL.
• Truyền tiểu cầu thường chỉ làm tăng số lượng tiểu cầu thoáng qua.

Bồi phụ fibrinogen

• Có thể cân nhắc khi đang chảy máu với nồng độ fibrinogen dưới ~150 mg/dL (có sự khác biệt về mục tiêu giữa các tài liệu, thay đổi giữa >100 cho đến >200 mg/dL) (30855324).
• Ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu, có thể hợp lý khi nhắm mục tiêu nồng độ fibrinogen cao hơn bình thường một chút. Tiểu cầu hoạt động hiệp đồng với fibrinogen, vì vậy nồng độ fibrinogen cao hơn có thể bù trừ cho tình trạng giảm tiểu cầu ở một mức độ nhất định.
• Có thể sử dụng tủa lạnh hoặc fibrinogen cô đặc, phụ thuộc vào tính sẵn có.

Plasma tươi đông lạnh (FFP)

• Plasma tươi đông lạnh thường bị lạm dụng trên bệnh nhân xơ gan có xuất huyết. FFP hầu như không giúp ích cho bệnh nhân, vì hầu hết bệnh nhân thường không có bệnh lý đông máu enzym thực thụ. Do đó, một vài nghiên cứu đã chứng minh rằng trên hầu hết bệnh nhân xơ gan, sử dụng FFP thất bại trong việc làm tăng đông máu (30986390, 31661175). FFP sẽ làm giảm INR - nhưng sẽ không tác động đến việc hình thành cục máu (in vivo).
• Trên một bệnh nhân đang chảy máu và có bằng chứng suy giảm đông máu enzym trên TEG (e.g., R-time kéo dài đáng kể), plasma tươi đông lạnh là một liệu pháp thích hợp. Tuy nhiên, tình trạng giảm đông máu enzym là không phổ biến nếu không có các nguyên nhân khác đi kèm (e.g., sử dụng warfarin, truyền máu lượng lớn).
• Nếu không có xét nghiệm TEG, có thể nghĩ đến FFP để kiểm soát chảy máu khi INR kéo dài đáng kể. Tuy nhiên, việc sử dụng FFP phải được hiểu biết nghiêm túc rằng, nó sẽ làm các giá trị labo trông “đẹp” hơn, nhưng lại không có khả năng giúp ích cho bệnh nhân. Khi còn nghi ngại, bồi phụ fibrinogen hoặc tiểu cầu thường có khả năng cải thiện đông máu hơn, khi so sánh với plasma tươi đông lạnh.
• Phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) là một lựa chọn khác để bồi phụ các yếu tố đông máu. Ưu điểm chính của PPC là nó có thể tích ít hơn, nên đặc biệt hữu ích trên những bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch trướng (trong khi tải dịch lượng lớn có thể làm tăng áp lực bên trong hệ tĩnh mạch trướng, làm chảy máu tiếp diễn). Một nghiên cứu in vitro cho thấy PCC hiệu quả hơn trong việc phục hồi sự sản sinh thrombin, khi so sánh với plasma tươi đông lạnh (28537975).

Tranexamic acid (TXA)

• Có thể sử dụng tranexamic acid nếu lo ngại hoặc có bằng chứng của tăng tiêu sợi huyết (xem lại phần trên).
• Tranexamic acid không được chứng minh lợi ích nói chung trong xuất huyết tiêu hóa ở nghiên cứu HALT-IT. Tuy nhiên, một nghiên cứu đang diễn ra (thử nghiệm EXHAROSE) đánh giá liệu tranexamic acid có thể hữu ích trong bối cảnh xơ gan hay không. Cho đến thời điểm hiện tại, chỉ nên sử dụng TXA cho những bệnh nhân nghi ngờ có tiêu sợi huyết quá mức.

Vitamin K tĩnh mạch

• Nên sử dụng nếu có bất cứ lo ngại nào về tình trạng thiếu hụt vitamin K (e.g., thiểu dưỡng, ứ mật, hoặc sử dụng warfarin trước đây).
• Liều tiêu chuẩn là 10 mg truyền tĩnh mạch chậm trong 30-60 phút.
• ‼️ Chỉ có duy nhất một liều và đường truyền vitamin K cố định trên một bệnh nhân ICU đang chảy máu: 10 mg, tiêm tĩnh mạch.

Quy trình truyền máu lượng lớn

• Trong xuất huyết nặng, có thể kích hoạt quy trình truyền máu lượng lớn (MTP). Điều này sẽ dẫn đến việc cung cấp nhanh các chế phẩm máu với tỷ lệ 1:1:1 gồm hồng cầu - plasma tươi đông lạnh - tiểu cầu (thỉnh thoảng có bồi phụ tủa lạnh và canxi).
• MTP thường được chuẩn độ dựa vào các biến số huyết động, và tiếp tục sử dụng cho đến khi bệnh nhân không còn tình trạng sốc nặng.
• Sau khi hoàn thành quy trình truyền máu lượng lớn, cần kiểm tra lại các yếu tố đông máu và điều chỉnh như được mô tả ở phần trên.

Kiểm soát đông máu trước thủ thuật

(quay lại mục lục)

Thủ thuật nguy cơ thấp

• Bao gồm:
• Chọc dò màng phổi.
• Chọc dò màng bụng.
• Nội soi thắt tĩnh mạch trướng thường quy.
• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến cáo không “sửa chữa” thường quy các rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu trước các thủ thuật này. Tuy nhiên, điều này không áp dụng đối với những bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông và suy thận, những người có thể bị tăng nguy cơ chảy máu.
• Có rất nhiều bằng chứng cho thấy chọc dò màng bụng và màng phổi là an toàn trên nhiều bệnh nhân, thậm chí những bệnh nhân này có sự kết hợp của tăng INR và giảm tiểu cầu. Vì vậy, rủi ro của việc truyền các chế phẩm máu lớn hơn rất nhiều so với lợi ích tiềm năng (30986390).
• Các hướng dẫn không thật sự thảo luận về thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nhưng thủ thuật này dường như được xếp vào nhóm nguy cơ thấp hơn khi so với chọc dò màng phổi.
• Cách tiếp cận tốt nhất để hạn chế chảy máu:
• Sử dụng kim nhỏ nhất có thể (e.g., kim chọc dịch não tủy 24-gauge là đủ để chọc dò màng bụng chẩn đoán).
• Sử dụng siêu âm để quan sát các động mạch lân cận (e.g., quan sát các động mạch liên sườn trước khi chọc dò màng phổi, hoặc quan sát động mạch thượng vị dưới trước khi chọc dò màng bụng).
• Thủ thuật nên được thực hiện bởi người có kinh nghiệm.

Thủ thuật nguy cơ cao (e.g., phẫu thuật, chọc dịch não tủy)

• Đối với các thủ thuật mở rộng hơn, cách tiếp cận tương tự như kiểm soát một tình trạng chảy máu (xem phần trên).
• Nên cung cấp các chế phẩm máu ngay trước thủ thuật, bởi vì tác dụng của chúng sẽ biến mất theo thời gian.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

(quay lại mục lục)

“Nhìn chung, đồng thuận hiện nay cho rằng trên những bệnh nhân xơ gan, cán cân cầm máu sẽ nghiêng về phía tiền đông” - Zermatten MG và cộng sự (2020)

Điểm mấu chốt: Xơ gan thường tăng nguy cơ DVT

• Một quan niệm sai lầm phổ biến là: bởi vì xơ gan có INR tăng, bệnh nhân mặc định được “tự chống đông hóa” và không cần dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Điều này không đúng!
• Thực tế nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu tăng trên bệnh nhân xơ gan với OR (odds ratio) là 1.7 (27761574). Điều này liên quan đến nhiều yếu tố, ví dụ như thiếu hụt các protein chống đông nội sinh (e.g., protein S và protein C) và sự hoạt hóa các tế bào nội mạc do viêm.
• Dĩ nhiên, không phải bệnh nhân xơ gan nào cũng tăng nguy cơ bị DVT - có sự không nhất quán cao giữa các bệnh nhân. Nhưng nhìn chung, nhóm bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc DVT/PE và cần dự phòng DVT.

Tiếp cận dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong xơ gan

• Các bệnh nhân xơ gan tại ICU thường cần dự phòng DVT bằng thuốc, tương tự như những bệnh nhân nặng khác. Tuy nhiên, có thể chống chỉ định trong những tình huống sau:
• (1) Đang chảy máu.
• (2) Giảm tiểu cầu nặng (e.g., có thể <30,000/uL).
• Một RCT đã chứng minh sự an toàn của enoxaparin liều dự phòng (40 mg/ngày) trên những bệnh nhân xơ gan đã điều trị 1 năm. Những bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu tiểu cầu <10,000/uL. Với 70 bệnh nhân, nghiên cứu hơi kém hiệu quả để đánh giá các endpoint, nhưng nó vẫn củng cố sự an toàn của enoxaparin liều dự phòng trên những bệnh nhân xơ gan có giảm tiểu cầu (22819864).
• (3) Tăng tiêu sợi huyết không kiểm soát (e.g., fibrinogen <80 mg/dL).
• (4) Có bằng chứng R-time kéo dài trên TEG.
• Tăng INR không tiết lộ bất cứ điều gì về đông máu và nhìn chung không phải là chống chỉ định của thuốc chống đông.
• Thời gian đông máu (clotting time - CT/R-time) kéo dài đáng kể trên TEG gợi ý tình trạng giảm đông enzym thực thụ - đây là một chống chỉ định hợp lí của dự phòng DVT. Tuy nhiên, CT kéo dài là một dấu hiệu hiếm (và nếu có, điều này gợi ý có một nguyên nhân khác đi kèm). Do đó, không cần chỉ định TEG thường quy trên mọi bệnh nhân xơ gan trước dự phòng DVT. Tuy vậy, nếu lo ngại về một INR tăng đáng kể, cách tiếp cận hợp lí là chỉ định TEG để chắc chắn rằng đông máu enzym vẫn còn hoạt động tốt.

Không có bất kỳ bằng chứng mức độ RCT nào liên quan đến việc dự phòng DVT trong xơ gan. Khi còn nghi ngại, cần đánh giá lâm sàng để cá thể hóa điều trị.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Sử dụng FFP với mục đích cải thiện INR là một sai lầm trên bệnh nhân xơ gan. Hầu hết bệnh nhân có INR tăng không hề có vấn đề gì của đông máu enzym.
• Không dự phòng DVT trên bệnh nhân có INR kéo dài, do quan niệm sai lầm rằng những bệnh nhân có sự “tự chống đông hóa”.
• Không nhận diện được tình trạng tăng tiêu sợi huyết (“accelerated intravascular coagulation and fibrinolysis” - AICF), thỉnh thoảng là nguyên nhân gây chảy máu kéo dài và kháng trị trên bệnh nhân xơ gan tiến triển.
• Chú ý quá mức vào INR mà “bỏ quên” fibrinogen.

Tài liệu tham khảo

• 21475134 Nair GB, Lajin M, Muslimani A. A cirrhotic patient with spontaneous intramuscular hematoma due to primary hyperfibrinolysis. Clin Adv Hematol Oncol. 2011 Mar;9(3):249-52 [PubMed]
• 22819864 Villa E, Cammà C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, Tata C, Zecchini R, Gitto S, Petta S, Lei B, Bernabucci V, Vukotic R, De Maria N, Schepis F, Karampatou A, Caporali C, Simoni L, Del Buono M, Zambotto B, Turola E, Fornaciari G, Schianchi S, Ferrari A, Valla D. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1253-1260.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2012.07.018 [PubMed]
• 2014 LASKIEWICZ, L., FABRICIUS, W., WEINSTEIN, R.. The Clinical Utility of Tranexamic Acid in the Management of Refractory Bleeding in a Patient With Advanced Liver Disease. Journal of Hematology, North America, 3, Jun. 2014. [Available]
• 26049070 Leebeek FW, Rijken DC. The Fibrinolytic Status in Liver Diseases. Semin Thromb Hemost. 2015 Jul;41(5):474-80. doi: 10.1055/s-0035-1550437 [PubMed]
• 27761574 Ambrosino P, Tarantino L, Di Minno G, Paternoster M, Graziano V, Petitto M, Nasto A, Di Minno MN. The risk of venous thromboembolism in patients with cirrhosis. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2017 Jan 5;117(1):139-148. doi: 10.1160/TH16-06-0450 [PubMed]
• 27974342 Peterson TJ, Webb AM, Vipler BS. Use of thromboelastography in the management of liver cirrhosis and accelerated intravascular coagulation and fibrinolysis (AICF). BMJ Case Rep. 2016 Dec 14;2016:bcr2016218294. doi: 10.1136/bcr-2016-218294 [PubMed]
• 28509781 Louro J, Andersen K, Dudaryk R. Correction of Severe Coagulopathy and Hyperfibrinolysis by Tranexamic Acid and Recombinant Factor VIIa in a Cirrhotic Patient After Trauma: A Case Report. A A Case Rep. 2017 Sep 1;9(5):144-147. doi: 10.1213/XAA.0000000000000550 [PubMed]
• 28537975 Abuelkasem E, Hasan S, Mazzeffi MA, Planinsic RM, Sakai T, Tanaka KA. Reduced Requirement for Prothrombin Complex Concentrate for the Restoration of Thrombin Generation in Plasma From Liver Transplant Recipients. Anesth Analg. 2017 Aug;125(2):609-615. doi: 10.1213/ANE.0000000000002106 [PubMed]
• 30485890 Intagliata NM, Davis JPE, Caldwell SH. Coagulation Pathways, Hemostasis, and Thrombosis in Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med. 2018 Oct;39(5):598-608. doi: 10.1055/s-0038-1673658 [PubMed]
• 30855324 Saner FH, Bezinover D. Assessment and management of coagulopathy in critically-ill patients with liver failure. Curr Opin Crit Care. 2019 Apr;25(2):179-186. doi: 10.1097/MCC.0000000000000591 [PubMed]
• 30986390 O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis. Gastroenterology. 2019 Jul;157(1):34-43.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.03.070 [PubMed]
• 31294331 Kodali S, Holmes CE, Tipirneni E, Cahill CR, Goodwin AJ, Cushman M. Successful management of refractory bleeding in liver failure with tranexamic acid: Case report and literature review. Res Pract Thromb Haemost. 2019 Apr 26;3(3):424-428. doi: 10.1002/rth2.12203 [PubMed]
• 31661175 Liu P, Hum J, Jou J, Scanlan RM, Shatzel J. Transfusion strategies in patients with cirrhosis. Eur J Haematol. 2020 Jan;104(1):15-25. doi: 10.1111/ejh.13342 [PubMed]
• 32090357 Zermatten MG, Fraga M, Moradpour D, Bertaggia Calderara D, Aliotta A, Stirnimann G, De Gottardi A, Alberio L. Hemostatic Alterations in Patients With Cirrhosis: From Primary Hemostasis to Fibrinolysis. Hepatology. 2020 Jun;71(6):2135-2148. doi: 10.1002/hep.31201 [PubMed]