Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Trần Đức Huy & Trần Duy Khiêm

Update: Sep 18, 2021

Chẩn đoán & Phân tầng nguy cơ

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa

• Thường dễ chẩn đoán, nhưng phải xem xét thêm các vấn đề:
• Chảy máu từ mũi sau làm bệnh nhân nuốt máu xuống dạ dày và gây chẩn đoán nhầm thành xuất huyết tiêu hóa. Mặc dù vậy nhưng chảy máu từ mũi sau vẫn có thể dẫn đến sốc mất máu.
• Đi cầu ra máu (vd do nhồi máu mạc treo hoặc viêm đại tràng do nhiễm khuẩn) có thể gây nhầm lẫn. Mặc dù đây cũng là một tình trạng xuất huyết tiêu hóa, nhưng vấn đề chính của bệnh nhân không phải là mất máu cấp.

Khám lâm sàng với siêu âm bụng tại giường

• Đánh giá huyết động
• Tĩnh mạch chủ dưới xẹp và tăng co bóp thất trái gợi ý tình trạng thiếu dịch do mất máu.
• Nếu bệnh nhân sốc nhưng TM chủ dưới bình thường hoặc giãn, thì có khả năng sốc mất máu không phải là nguyên nhân gây nên tình trạng rối loạn huyết động ở bệnh nhân. Trong trường hợp này, cần cảnh giác không nên truyền máu lượng lớn.
• Báng
• Báng có thể dễ dàng phát hiện ra bởi siêu âm FAST (hoặc một cách siêu âm rút gọn bao gồm khảo sát các góc phần tư phía trên bên phải và bên trái)
• Sự hiện diện của báng gợi ý xơ gan, với lợi ích tiềm năng từ octreotide và thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, lưu ý rằng cần xem xét tình trạng chảy máu phúc mạc nếu không có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa rõ ràng. Đôi khi bệnh nhân sẽ có biểu hiện rách lách do chấn thương nhẹ hoặc bệnh lý lách.
• Dạ dày căng giãn
• Siêu âm dạ dày là một phương pháp đơn giãn, đã được chứng minh hiệu quả, để đánh giá kích thước và thành phần dịch trong dạ dày
• Nếu thấy lòng dạ dày xẹp thì không phù hợp với tình trạng xuất huyết tiếp diễn từ thực quản và dạ dày (vd xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch). Ngược lại, nếu thấy dạ dày chứa dịch căng và bệnh nhân đã nhịn đói nhiều tiếng thì có thể gợi ý xuất huyết đường tiêu hóa trên.
• Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản, dạ dày đầy làm tăng nguy cơ hít sặc.

Phân tầng nguy cơ

• Hemoglobin
• Trường hợp tốt nhất: Thiếu máu nặng (ví dụ: huyết sắc tố <5 g/dL hoặc <50 g/L) nhưng huyết động ổn định và ít có triệu chứng thường là bệnh nhân có tình trạng chảy máu mạn tính, và ít có khả năng diễn tiến nặng nhanh chóng . Những bệnh nhân này đã chảy máu trong nhiều ngày, nên cơ thể vẫn có khả năng bù trừ và duy trì thể tích dịch (thiếu máu đẳng tích). Mối nguy hiểm trực tiếp duy nhất đối với những bệnh nhân này là biến chứng do điều trị: nếu truyền máu quá nhanh, bệnh nhân sẽ có nguy cơ quá tải thể tích. Cách điều trị lý tưởng không phải là truyền nhiều đơn vị máu, mà là truyền máu dần dần (thường kết hợp với lợi tiểu).
• Trường hợp xấu nhất: Nếu huyết sắc tố bình thường nhưng huyết động bệnh nhân lại không ổn định thì cần nghi ngờ bệnh nhân đang xuất huyết ồ ạt. Hemoglobin cần thời gian để giảm tương xứng với mức độ chảy máu, vì vậy hemoglobin bình thường nhưng bệnh nhân rơi vào shock thì cần nghi ngờ bệnh nhân xuất huyết ồ at.
• Các trường hợp trung gian: Phần lớn các bệnh nhân sẽ có biểu hiện thiếu máu vừa phải (ví dụ: huyết sắc tố 6-7 g/dL hoặc 60-70 g/L) và huyết động ổn định. Trong trường hợp này, nên xác định đáp ứng của bệnh nhân với truyền máu. Một đơn vị máu sẽ làm tăng huyết sắc tố ~ 1 g / dL (~ 10 g / L). Nếu hemoglobin tăng không tương xứng với số đơn vị máu đã truyền thì cần nghĩ tới xuất huyết vẫn còn tiếp diễn.
• Huyết động
• Hạ huyết áp hoặc tăng chỉ số sốc (HR / SBP trên ~ 0,8-1) là vô cùng đáng lo ngại
• Ngất hoặc tiền ngất là 1 triệu chứng báo động. Tuy nhiên thay đổi dấu hiệu sống theo tư thế (vd: hạ huyết áp tư thế) không thực sự có ý nghĩa.
• Sốc phụ thuộc vận mạch là điều đáng lo ngại. Ở những bệnh nhân có dự trữ huyết động, đây là một dấu hiệu muộn gợi ý mất máu nhiều. Cân nhắc chỉ định truyền máu lượng lớn.
• Chức năng đông máu
• Nếu bệnh nhân rối loạn đông máu nhưng có thể điều chỉnh dễ dàng thì tương đối an toàn (ví dụ: INR cao rõ rệt do warfarin). Nếu bệnh nhân đã sống sót khi INR =10, thì bệnh nhân sẽ cải thiện sau khi INR trở về bình thường. Vì vậy, mặc dù INR nghe có vẻ kinh khủng, nhưng thực ra lại là một dấu hiệu tiên lượng tốt.
• Nếu bệnh nhân rối loạn đông máu nhưng khó đảo ngược thì sẽ đáng lo ngại hơn (ví dụ: sử dụng NOAC).
• Dấu hiệu chảy máu
• Rõ ràng, xuất huyết hoạt động là 1 điều đáng sợ. Nếu bệnh nhân nôn ra máu thì đáng lo ngại hơn là đi cầu ra máu, vì xuất huyết tiêu hóa trên có tỷ lệ tử vong cao hơn so với xuất huyết tiêu hóa dưới.
• Điều đáng lo ngại nhất là chảy máu hoạt động từ cả hai phía (nôn ra máu cộng với đi cầu ra máu) vì lúc này cần nghĩ đến xuất huyết tiêu hóa trên sau đó nhanh chóng đi qua đường tiêu hóa.
• Ngừng chảy máu là dấu hiệu an toàn (ví dụ: bệnh nhân không đại tiện hoặc hết nôn ra máu). Ví dụ, một bệnh nhân không đại tiện trong >12-24 giờ thì có thể không phải XHTH nặng (lưu ý rằng máu là một “thuốc nhuận tràng”).
• Các yếu tố nguy cơ cao
• Xơ gan là đáng lo ngại do liên quan đến nguy cơ xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn.
• Tiền sử điều trị phình động mạch chủ bụng trước đây có thể làm tăng nghi ngờ rò động mạch chủ vào lòng ruột.
• Tổng trạng: Bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đi kèm có nguy cơ kết cục xấu cao hơn.

Cơ sở hồi sức

(quay lại mục lục)

Xét nghiệm

• Sinh hoá
• Công thức máu (CBC) mỗi 8 tiếng/lần
• PT, PTT, Fibrinogen.
• Nhóm máu và test chéo
• Bệnh nhân xơ gan: Đo độ đàn hồi máu đông(TEG) rất hữu ích cho bệnh nhân có INR tăng.

Đường truyền

• Hai đường truyền TM ngoại biêni kích thước lớn
• Bệnh nhân truyền máu lượng lớn thì nếu có catheter TM trung tâm sẽ có lợi hơn
• Đối với những bệnh nhân được truyền máu lượng lớn, hãy cân nhắc đặt catheter động mạch đùi cộng với catheter tĩnh mạch đùi.  Đo huyết áp động mạch xâm lấn là vô giá khi truyền máu lượng lớn, cho phép tinh chỉnh thuốc vận mạch và tránh tăng huyết áp quá mức (có thể thúc đẩy quá trình tái chảy máu).

Chế phẩm máu

• Mục tiêu ở hầu hết các bệnh nhân là hemoglobin >7g/dl. Các trường hợp ngoại lệ gồm:
• Chảy máu lượng lớn với huyết động không ổn định
• Hội chứng mạch vành cấp (mục tiêu Hb>8g/dl )
• Nếu bạn thực sự lo lắng rằng bệnh nhân sẽ “open up”, hãy yêu cầu ngân hàng máu dự trù trong 4 đơn vị hồng cầu khối. Đừng truyền sang một lượng huyết sắc tố cao để "tank up" bệnh nhân.
• Quy trình truyền máu khối lượng lớn (MTP): Đối với bệnh nhân quá nặng và huyết động không ổn định (ví dụ: phụ thuộc vận mạch), hãy xem xét chỉ định truyền máu lượng lớn. Trong trường hợp này, các sản phẩm máu sẽ được cung cấp tỷ lệ PRBC: FFP: tiểu cầu = 1: 1: 1. Ngoài ra, cũng cần xem xét chỉ định truyền cryoprecipitate (tủa lạnh giàu yếu tố VIII), CANXI IV, và một tấm chăn ấm.

Thuốc

• PPI: Nếu xuất huyết tiêu hoá trên, thì nên sử dụng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch. Hiện không có bằng chứng cho thấy truyền tĩnh mạch liên tục có ưu điểm vượt trội hơn so với liệu pháp tĩnh mạch ngắt quãng (ví dụ: 40 mg pantoprazole IV mỗi 12 giờ)
• Octreotide: Nếu nghi ngờ xuất huyết vỡ giãn, chỉ định octreotide (bolus 50 microgram sau đó truyền 50 mcg/giờ).
• Kháng sinh: Bất kỳ trường hợp nào bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa đều nên được chỉ định kháng sinh (thường là ceftriaxone 1 gram/ngày)

Điều trị rối loạn đông máu

• Cần cân nhắc chỉ định của các thuốc chống đông để cân bằng lợi ích - nguy cơ so với mức độ XHTH, để xác định mức độ tích cực để sử dụng các chế phẩm giúp làm đảo ngược tác dụng của các thuốc chống đông.
• Chống đông máu: lựa chọn thuốc đối kháng tùy thuộc vào từng loại khác nhau
• Thuốc kháng tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu do tăng urê máu: Có thể cân nhắc dùng Desmopressin (DDAVP)
• Giảm tiểu cầu: Cân nhắc truyền tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu >50 nếu có thể.

Ống sonde dạ dày kèm súc rửa

• Khả năng chẩn đoán
• Độ nhạy đối với XHTH trên là khoảng 50%, do đó nếu dịch rửa không có máu thì cũng không loại trừ XHTH trên
• Nếu súc rửa thấy dịch ra có máu thì rất đặc hiệu đối với xuất huyết tiêu hóa trên. Súc rửa dịch dạ dày cũng làm tăng nguy cơ giảm giá trị và tiên đoán của nội soi trên kịp thời.
• Trong lịch sử, đặt sonde dạ dày đã được áp dụng rộng rãi cho những bệnh nhân mà không thực sự có nhiều hiệu quả. Ví dụ, nếu một bệnh nhân bị nôn ra máu thì rõ ràng phải nghĩ đến xuất huyết tiêu hóa trên đang hoạt động, nên việc thực hiện đặt sonde dạ dày súc rửa trong trường hợp này là không cần thiết.
• Rửa dạ dày có thể có lợi ở bệnh nhân còn phân biệt với xuất huyết tiêu hóa thấp, vì giúp định hướng liệu bệnh nhân có nên được nội soi dạ dày hay không hay là nên chụp CT mạch máu ổ bụng.
• Điều này nên được thực hiện theo lưu đồ bên dưới → để tiếp cận đi cầu ra máu 1 cách cụ thể
• Đặt ống NG có thể có lợi để dẫn lưu dịch từ dạ dày, có vai trò hỗ trợ điều trước khi đặt nội khí quản, để giảm nguy cơ hít sặc.

Vị trí xuất huyết đặc hiệu

Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên

(quay lại mục lục)

Trình tự can thiệp ban đầu

• (1) Nội soi dạ dày cấp cứu thường là ưu tiên số 1, mặc dù có một vài trường hợp ngoại lệ:
• (a) Đối với bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật động mạch chủ trong vòng ~ 5 năm qua, có thể nên chỉ định chụp CT mạch máu trước, để đánh giá xem có rò động mạch mạc treo tràng hay không.
• (b) Đối với bệnh nhân xuất huyết ồ ạt do loét tá tràng (ví dụ: được phát hiện do có hình ảnh thuốc cản quang thoát mạch khi chụp CT mạch máu), thì nên chuyển bệnh nhân trực tiếp đến phòng can thiệp mạch để can thiệp cầm máu. Loét mặt sau hành tá tràng có thể khó can thiệp cầm máu qua nội soi, đặc biệt khi đang chảy máu ồ ạt.
• (2) Nếu nội soi xác định vị trí chảy máu nhưng không thể cầm máu qua nội soi, thì bước tiếp theo là can thiệp mạch
• Trường hợp lý tưởng nhất là nội soi sẽ khu trú vị trí chảy máu, giúp bác sĩ CĐHA can thiệp định hướng định khu vị trí các động mạch thủ phạm để tiến hành tắc mạch.
• Nếu nội soi không cho thấy bất kỳ vị trí nghi ngờ xuất huyết nào, cân nhắc chụp CT mạch máu trước để đánh giá xem có xuất huyết đường tiêu hóa thấp hay không.
• (3) Nếu tất cả các phương pháp trên nhưng vẫn thất bại, lựa chọn cuối cùng là chỉ định phẫu thuật (Hiện nay, với các kỹ thuật nội soi & can thiệp mạch hiện đại, phẫu thuật cầm máu hiếm khi được chỉ định).

Erythromycin

• Erythromycin đường tĩnh mạch thúc đẩy quá trình làm rỗng dạ dày trước khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đặt nội khí quản hoặc nội soi trên). Điều này có thể tạo điều kiện thuận lợi để đặt nội khí quản hoặc nội soi can thiệp thành công, đồng thời giảm nguy cơ hít sặc. Dựa trên các nghiên cứu RCT chứng minh rằng Erythromycin làm giảm nhu cầu nội soi lần 2 và giảm thời gian nằm viện, guideline AGA 2021 khuyến cáo cân nhắc sử dụng Erythromycin trong điều trị XHTH trên.(33929377)
• Liều thường dùng là 250 mg truyền trong 5-30 phút, sau đó là nội soi 20-90 phút sau đó. (33929377, 26083537)
• Khi nào không nên sử dụng erythromycin:
• (1) Nguy cơ chính của erythromycin là xoắn đỉnh, vì vậy cần tránh erythromycin ở những bệnh nhân có khoảng QTc kéo dài.
• (2) Nếu siêu âm dạ dày cho thấy dạ dày trống rỗng, thì không có cơ sở để sử dụng erythromycin.
• Việc đặt hàng và nhập Erythromycin về kho dược có thể mất nhiều thời gian, vì vậy hãy đặt hàng sớm.

Nội khí quản

• Việc đặt nội khí quản đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không phải là một thủ thuật can thiệp “lành tính”. Các nghiên cứu cho thấy việc đặt nội khí quản có liên quan đến kết cục tồi tệ hơn, nhưng hiện vẫn không rõ liệu đây có thực sự là một mối quan hệ nhân quả hay không.(28011279)
• Chỉ định đặt nội khí quản bao gồm:
• Bệnh nhân giảm tri giác và mất khả năng bảo vệ đường thở.
• Bệnh nhân đang xuất huyết ồ ạt hoặc có khả năng chảy máu ồ ạt (ví dụ: nghi ngờ xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn), có thể gây sặc vào đường thở trong quá trình nội soi dạ dày cầm máu.
• Trong thực tế, quyết định đặt nội khí quản hay không thường được bác sĩ tiêu hóa chỉ định.
• Những trường hợp đặt nội khí quản có nguy cơ cao (có nguy cơ rối loạn huyết động hoặc sặc vào đường thở) bao gồm:
• Cân nhắc bù dịch và bắt đầu sử dụng vận mạch trước khi đặt nội khí quản, để tránh rối loạn huyết động.
• Siêu âm dạ dày có thể hữu ích để phát hiện dạ dày đang căng giãn. Cân nhắc đặt sonde dạ dày và hút bớt dịch trong dạ dày để giảm nguy cơ hít sặc (Lưu ý: giãn tĩnh mạch thực quản không phải là chống chỉ định với việc đặt ống sonde dạ dày). Tuy nhiên, hút dịch qua sonde dạ dày có thể không hiệu quả 100% do ống sonde có thể bị tắc do cục máu đông.

Bệnh nhân không đặt nội khí quản: phương pháp an thần để nội soi trên ở bệnh nhân khó an thần

• Hầu hết bệnh nhân đều dễ gây mê với nhiều phác đồ khác nhau (ví dụ: fentanyl/midazolam). Tuy nhiên, một số bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém với thuốc an thần (thường là bệnh nhân nghiện rượu). Trong tình huống này, cần gọi thêm bác sĩ gây mê hồi sức để hỗ trợ gây mê cho bệnh nhân.
• Propofol là một lựa chọn khác, nhưng nếu dùng Propofol thì phải có bác sĩ chuyên khoa và theo dõi chặt chẽ trong toàn bộ quá trình nội soi. Trong một bệnh viện với nhiều bệnh nhân và công việc thì việc có đội gây mê hỗ trợ có thể là không khả thi.
• Phân ly đầy đủ với ketamine có thể hữu ích ở đây. Ketamine đơn trị liệu cực kỳ an toàn (Bảo tồn quá trình thông khí, bảo vệ đường thở, ít ảnh hưởng huyết động). Sự phân ly tạo ra hiệu ứng trần, khiến bệnh nhân gần như không thể dùng quá liều ketamine. Bệnh nhân nghiện rượu có thể kháng ketamine, nhưng có thể được khắc phục bằng cách sử dụng liều cao hơn

Phân tầng nguy cơ sau nội soi & bố trí

• Nguy cơ tái xuất huyết phụ thuộc vào hình ảnh tổn thương xuất huyết trên nội soi. Điều này có thể hỗ trợ bố trí bệnh nhân, ví dụ:
• Tổn thương lộ mạch: nguy cơ tái xuất huyết cao hơn.
• Đáy có cục máu đông: nguy cơ trung bình.
• Đáy ổ loét có giả mạc hoặc "vệt máu dẹt": nguy cơ tái chảy máu thấp (bệnh nhân có thể được cho điều trị ngoại trú hoặc ra khỏi ICU).

Điều trị tái xuất huyết

• Điều này phụ thuộc vào tổn thương ban đầu trên nội soi. Tuy nhiên, quy trình thông thường sẽ theo từng bậc như sau:
• Bậc 1: Lặp lại nội soi.
• Bậc 2: Can thiệp mạch.
• Bậc 3: Phẫu thuật.

Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch trướng

(quay lại mục lục)

Can thiệp

• Octreotide nên được sử dụng theo kinh nghiệm ngay lập tức nếu nghi ngờ XHTH do vỡ giãn.
• Giãn tĩnh mạch thực quản:
• Thường có thể được điều trị thông qua nội soi thắt vòng cao su (vòng thắt được sử dụng để thắt các búi giãn tĩnh mạch)
• Nếu nội soi thất bại, bước thứ hai thường là đặt nối thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong (TIPS).
• Giãn tĩnh mạch dạ dày thường cần can thiệp CĐHA:
• Điều trị qua nội soi thường khó tiếp cận đối với giãn tĩnh mạch dạ dày (do giải phẫu của dạ dày).
• BRTO (Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration): Nếu bệnh nhân có shunt vị thận, thì có thể mời các bác sĩ CĐHA can thiệp tiến hành tiếp cận làm tắc shunt vị thận (hình bên dưới). Thủ thuật này là tương đối khó về mặt kỹ thuật và chưa được phổ biến rộng rãi. BRTO sẽ không tăng nguy cơ bệnh não gan, nhưng có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhiều hơn, và do đó làm báng nặng thêm hoặc làm giãn tĩnh mạch thực quản nặng thêm. (28348478)
• TIPS được sử dụng phổ biến hơn cho giãn tĩnh mạch dạ dày hơn BRTO. TIPS có mô hình biến chứng ngược lại của BRTO (TIPS có thể làm bệnh não gan nặng thêm, nhưng nó sẽ giúp dễ kiểm soát báng và làm giảm giãn tĩnh mạch thực quản).

Giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp

• Xuất huyết do vỡ giãn có nguồn từ tĩnh mạch, vì vậy bất kỳ lượng dịch nào cũng sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và trực tiếp thúc đẩy chảy máu. Những bệnh nhân này thường thích nghi tình trạng huyết áp thấp (ví dụ: tâm thu 80-90 mm), vì vậy nên duy trì huyết áp thấp ngang giới hạn dưới chứ không nên truyền nhiều dịch.
• Khi nghi ngờ, cần tránh truyền máu lương lớn ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn. Nếu truyền máu lượng lớn thì có thể nhanh chóng tạo thành một vòng luẩn quẩn: truyền máu → thúc đẩy chảy máu liên tục → làm rối loạn đông máu nặng thêm.

Sử dụng kháng sinh

• Sử dụng kháng sinh trong trường hợp XHTH ở bệnh nhân xơ gan đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong. Điều này thường được coi là "dự phòng SBP", nhưng điều đó không hoàn toàn chính xác. Có mối quan hệ chặt chẽ giữa nhiễm trùng, rối loạn đông máu và XHTH ở những bệnh nhân xơ gan. Ở một số bệnh nhân, xuất huyết tiêu hóa có thể là biểu hiện của nhiễm trùng tiềm ẩn gây ra rối loạn đông máu.
• Cần chỉ định kháng sinh ở bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan có xuất huyết tiêu hóa (đây là những gì y học bằng chứng đã chứng minh).
• Không quan trọng có phải là XHTH do vỡ giãn hay không.
• Không quan trọng bệnh nhân có báng hay không.
• Thường dùng ceftriaxone 1gram IV trong 7 ngày. (Không sử dụng fluoroquinolone)

Đánh giá nhiễm trùng

• Do có mối quan hệ chặt chẽ giữa xuất huyết, rối loạn đông máu và nhiễm trùng, nên chúng ta cần đánh giá xem bệnh nhân có nhiễm trùng tiềm ẩn hay không.
• Nếu có báng lượng nhiều, cần chọc dịch báng làm xét nghiệm này để loại trừ viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát. Chọc tháo báng có thể làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và do đó làm giảm chảy máu. (8985265)
• Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, có thể chỉ định thêm các xét nghiệm khác (ví dụ: chụp X-quang ngực, cấy máu).

Rối loạn đông máu trong xơ gan

• Tăng INR trong xơ gan là vô nghĩa và không nhất thiết phải tương quan với chức năng đông máu thực tế. Trong trường hợp này, đàn hồi cục máu đồ (TEG) là chính xác hơn.
• Cố gắng "điều chỉnh" INR bằng huyết tương đông lạnh tươi hoặc PCC (Prothrombin complex concentrate-phức hợp prothrombin cô đặc) là một sai lầm kinh điển. Điều này hiếm khi có lợi. Các nghiên cứu trong xơ gan đã chỉ ra rằng việc sử dụng FFP thường không cải thiện chức năng đông máu.
• Nếu số lượng tiểu cầu <50.000 thì truyền tiểu cầu có thể lợi. Thật đáng tiếc, tiểu cầu thường được tiêu thụ nhanh chóng, làm cho việc truyền tiểu cầu trở thành điều trị mang tính chất ngắn hạn.
• Nhiều bệnh nhân xơ gan có thể có thoái hóa liên tục của fibrinogen, gây ra 1 tình trạng gọi là “đông máu nội mạch và tiêu sợi huyết nhanh” (AICF). Cần nghi ngờ AICF nếu xét nghiệm fibrinogen thấp. Đối với bệnh nhân xơ gan có dấu hiệu xuất huyết kèm fibrinogen thấp, hãy cân nhắc sử dụng:
• Truyền kết tủa lạnh để tăng mức fibrinogen trên >150 mg/dL (>1,5 g/L).
• Tranexamic acid để ngăn chặn huỷ fibrin.

Chuẩn bị cho bệnh não gan

• Xuất huyết tiêu hóa trên là yếu tố thuận lợi đối với bệnh não gan.
• Cần cảnh giác cao đối với bệnh nhân XHTH kèm mê sảng để bắt đầu lactulose và rifaximin.

Sonde blakemore

• Hiện không có bất kỳ bằng chứng hay nghiên cứu có chất lượng cao nào ủng hộ đặt sonde Blakemore. Đây là một thủ thuật có nguy cơ cao có lẽ nên được chỉ định giới hạn đối với những trường hợp bệnh nhân xuất huyết mà không có các phương pháp điều trị ngay lập tức khác (ví dụ: để làm cầu nối một bệnh nhân kiệt sức sang TIPS). Cơ chế tác dụng của sonde Blakemore chủ yếu là làm giảm lưu lượng máu qua các búi giãn tĩnh mạch, vì vậy việc sử dụng chúng trong chảy máu không do vỡ giãn là tương đối mơ hồ. Tổng quan về thủ thuật như sau.
• 1) Đưa ống qua miệng đến độ sâu 50 cm (những bệnh nhân này sẽ được đặt nội khí quản).
• 2) Xác nhận rằng ống đang ở trong dạ dày (ví dụ: đánh giá bằng siêu âm hoặc hút thử qua kênh dạ dày xem có dịch dạ dày hay không).
• 3) Bơm 50 ml không khí để làm căng phồng bóng dạ dày.
• 4) Xác nhận vị trí trong dạ dày bằng cách sử dụng X-quang hoặc siêu âm dạ dày.
• 5) Bơm thêm 200 ml không khí (tổng thể tích 250 ml) để làm căng bóng dạ dày.
• 6) Đặt lực kéo lên ống (sử dụng hệ thống ròng rọc cộng với một túi nước muối hoặc bằng cách gắn nó vào thiết bị bảo vệ ETT).
• 7) Bắt đầu bằng cách bơm phồng bóng dạ dày để tránh thiếu máu cục bộ thực quản. Với lực kéo, điều này có thể làm tắc nghẽn các tĩnh mạch đang nuôi dưỡng các giãn tĩnh mạch thực quản.
• 8) Nếu bệnh nhân vẫn chảy máu tiếp diễn, bơm bóng thực quản lên 30 mm. Nếu chảy máu tạm ngưng, hãy cố gắng giảm dần áp lực trong bóng thực quản kịp thời để tránh hoại tử thực quản.
• 9) Sau khi bệnh nhân đã ổn định trong ~ 12 giờ, bắt đầu xả bóng dần dần. Xả bóng và quan sát xem có chảy máu lại không. Nếu bệnh nhân vẫn ổn định, có thể rút sonde.

Đại tiện ra máu và xuất huyết tiêu hóa thấp

(quay lại mục lục)

Tiếp cận chung

• Đi cầu ra máu thường là do xuất huyết tiêu hóa thấp nhiều hơn ~ 85% trường hợp, nhưng cũng có thể là do xuất huyết tiêu hóa trên lượng lớn.
• Đi cầu ra máu do xuất huyết tiêu hóa trên thường đi kèm huyết động không ổn định. Hình trên nêu ra các đặc điểm khác giúp phân biệt XHTH trên hay dưới.
• Cách tiếp cận truyền thống đối với trường hợp bệnh nhân đi cầu ra máu là luôn bắt đầu bằng nội soi trên để loại trừ xuất huyết tiêu hóa trên. Tuy nhiên, trong 85% trường hợp thì đây là một can thiệp không cần thiết và chỉ làm chậm việc điều trị. Điều này đã được thay thế bằng các phương pháp mới hơn như phân tầng nguy cơ, bơm rửa qua sonde dạ dày và chụp CT mạch máu

Vai trò ngày càng cao của CT mạch máu

• Những cải tiến trong công nghệ CT đa dãy đang làm cho CTA trở thành một xét nghiệm có giá trị hàng đầu trong các trường hợp xuất huyết tiêu hoá dưới (thay thế cho quét RBC được gắn Tc99). Ưu điểm của chụp CT mạch máu bao gồm:
• Có thể được thực hiện nhanh chóng (ví dụ: không cần uống cản quang, không có delay khi phải chờ thuốc nhuộm theo dấu vết vô tuyến).
• Định khu vị trí chảy máu ở bất kỳ vị trí nào trong đường tiêu hóa (ví dụ: xuất huyết đường tiêu hóa trên, xuất huyết đường tiêu hóa dưới, hay chảy máu đường mật).
• Có thể chẩn đoán rất nhiều các bệnh lý ổ bụng có thể gây XHTH (ví dụ: viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, lỗ rò động mạch chủ).
• Tạo ra hình ảnh giải phẫu mạch máu để hướng dẫn các can thiệp tiếp theo như DSA
• Phân tầng nguy cơ dựa trên lượng máu thoát mạch.
• Thời gian là điều cần thiết:
• Xuất huyết tiêu hóa thấp hơn có xu hướng tự ngừng và tái phát rất khó đoán. Để có thể thấy được hình ảnh thoát mạch, phải chụp CTA trong khi bệnh nhân đang xuất huyết ồ ạt.
• Nếu bệnh nhân đang còn chảy máu hoạt động, hãy chụp STAT CT mạch máu (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment)
• Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu gợi ý đã ngưng chảy máu, thì nên theo dõi bệnh nhân một cách cẩn thận. Sau đó, nếu chảy máu tiếp tục, hãy chỉ định chụp CT mạch máu ngay lập tức.
• Đảm bảo rằng quá trình chụp CT được tiến hành chính xác:
• Chụp CT mạch máu không giống như chỉ đơn giản là "chụp CT vùng bụng/xương chậu có thuốc". Chụp CTA bao gồm 3 lần chụp CT khác nhau tại 3 thời điểm sau khi tiêm thuốc cản quang, nhờ đó mà có thể quan sát thuốc cản quang đi qua hệ mạch máu ổ bụng.
• Nếu bạn không có kinh nghiệm về việc nên chỉ định xét nghiệm hình ảnh nào, hãy gọi cho bác sĩ X quang và đảm bảo rằng quá trình chụp được tiến hành chính xác.

X quang can thiệp thường là can thiệp chính

• Nội soi đại tràng hiếm khi hữu ích đối với xuất huyết đường tiêu hóa dưới nặng (ngoại trừ trường hợp chảy máu sau cắt polyp).
• Chảy máu ồ ạt làm giảm khả năng làm sạch ruột, làm cho nội soi đại tràng trở nên khó khăn. Bác sĩ nội soi sẽ gặp khó khăn khi tiến hành soi trong máu, phân hoặc cả hai.
• Can thiệp mạch bằng tắc mạch chọn lọc thường là phương pháp hữu ích nhất.
• Nếu xuất huyết tiêu hoá kháng trị thì có thể cân nhắc phẫu thuật (nếu xuất huyết chỉ khu trú trong một đoạn ruột có thể cắt bỏ được).

Những sai lầm phổ biến cần tránh

• Hội chẩn bác sĩ tiêu hoá và không làm gì cho đến khi họ đưa ra khuyến nghị.
• Khoa tiêu hóa hiếm khi có thể can thiệp cấp cứu nếu bệnh nhân bị đi cầu ra máu (trừ khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên, trong trường hợp đó cần nội soi dạ dày cấp cứu).
• Hội chẩn BS tiêu hoá và chờ họ gặp bệnh nhân thường sẽ trì hoãn việc điều trị vài giờ. Nếu bạn nghĩ rằng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa thấp hơn và bơm rửa sonde dạ dày không thấy máu, tốt nhất là chỉ định chụp CT mạch máu khẩn.
• Chỉ định chụp hồng cầu có đánh dấu:
• Chụp hồng cầu được đánh dấu nhạy hơn một chút so với chụp CT mạch máu, nhưng lại không đặc hiệu bằng. Hình ảnh chụp thường tạo ra một hình mờ không xác định rõ ràng vị trí chảy máu.
• Không giống như chụp CT mạch máu, chụp hồng cầu đánh dấu không thể tìm ra mạch máu thủ phạm giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp có thể chụp mạch chọn lọc. Tương tự như vậy, Chụp hồng cầu được đánh dấu không chính xác định khu đoạn ruột đang chảy máu để giúp bác sĩ ngoại khoa định hướng vị trí để cắt bỏ.

Pitfalls

(quay lại mục lục)

• Đừng hoảng sợ khi tiếp cận với một bệnh nhân bước vào khoa cấp cứu với lượng huyết sắc tố 4 g / dL. Thiếu máu nặng ở một bệnh nhân huyết động ổn định thường là thiếu máu mạn, không phải cấp tính.
• Đừng lãng phí thời gian của bạn để tìm các dấu hiệu hạ huyết áp tư thế.
• Truyền quá mức làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng. Đối với bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, truyền máu với mục tiêu Hb >7 g/dL (>70 g/L).
• Phương pháp tiếp cận bệnh nhân đi cầu ra máu tươi lượng lớn đã thay đổi trong thời gian gần đây. Chụp hồng cầu có đánh dấu đã được thay thế bằng chụp CT mạch máu. Hầu hết bệnh nhân có thể tránh được nội soi trên. Phương pháp tiếp cận mới này giúp việc đánh giá, điều trị hợp lý hơn.
• Xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn là chảy máu từ tĩnh mạch, do đó truyền dịch quá mức có thể làm tăng đáng kể áp lực tĩnh mạch (gần bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm) và gây chảy máu nặng hơn. Cần cân nhắc chiến lược bù dịch thận trọng với khả năng dung nạp huyết áp thấp (lưu ý rằng bệnh nhân xơ gan thường thích nghi với huyết áp thấp).
• Đừng cố gắng "điều chỉnh" INR ở những bệnh nhân xơ gan bằng cách sử dụng huyết tương tươi đông lạnh hoặc PCC. Điều này là vô ích và có khả năng gây hại.

Tài liệu tham khảo

• 06619401 Thijs JC, Schneider AJ, van Kordelaar JM. Spontaneous rupture of the spleen complicating portal hypertension. Intensive Care Med. 1983;9(5):299-300. doi: 10.1007/BF01691260 [PubMed]
• 07618714 Clayton DG, Miro AM, Kramer DJ, Rodman N, Wearden S. Quantification of thrombelastographic changes after blood component transfusion in patients with liver disease in the intensive care unit. Anesth Analg. 1995 Aug;81(2):272-8. doi: 10.1097/00000539-199508000-00011 [PubMed]
• 08985265 Kravetz D, Romero G, Argonz J, Guevara M, Suarez A, Abecasis R, Bildozola M, Valero J, Terg R. Total volume paracentesis decreases variceal pressure, size, and variceal wall tension in cirrhotic patients. Hepatology. 1997 Jan;25(1):59-62. doi: 10.1053/jhep.1997.v25.pm0008985265 [PubMed]
• 17030175 Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2006 Oct;131(4):1049-56; quiz 1285. doi: 10.1053/j.gastro.2006.07.010 [PubMed]
• 21298360 Tripodi A, Chantarangkul V, Primignani M, Clerici M, Dell'era A, Aghemo A, Mannucci PM. Thrombin generation in plasma from patients with cirrhosis supplemented with normal plasma: considerations on the efficacy of treatment with fresh-frozen plasma. Intern Emerg Med. 2012 Apr;7(2):139-44. doi: 10.1007/s11739-011-0528-4 [PubMed]
• 23281973 Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1211801 [PubMed]
• 23569554 Weaver H, Kumar V, Spencer K, Maatouk M, Malik S. Spontaneous splenic rupture: A rare life-threatening condition; Diagnosed early and managed successfully. Am J Case Rep. 2013;14:13-5. doi: 10.12659/AJCR.883739 [PubMed]
• 25201154 Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Nov;174(11):1755-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.4056 [PubMed]
• 25409738 Roberts I, Coats T, Edwards P, Gilmore I, Jairath V, Ker K, Manno D, Shakur H, Stanworth S, Veitch A. HALT-IT–tranexamic acid for the treatment of gastrointestinal bleeding: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2014 Nov 19;15:450. doi: 10.1186/1745-6215-15-450 [PubMed]
• 25414987 Bennett C, Klingenberg SL, Langholz E, Gluud LL. Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 21;2014(11):CD006640. doi: 10.1002/14651858.CD006640.pub3 [PubMed]
• 26083537 Czarnetzki C, Elia N, Frossard JL, Giostra E, Spahr L, Waeber JL, Pavlovic G, Lysakowski C, Tramèr MR. Erythromycin for Gastric Emptying in Patients Undergoing General Anesthesia for Emergency Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2015 Aug;150(8):730-7. doi: 10.1001/jamasurg.2015.0306 [PubMed]
• 26925883 Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41 [PubMed]
• 28011279 Hayat U, Lee PJ, Ullah H, Sarvepalli S, Lopez R, Vargo JJ. Association of prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients with upper GI bleeding and cardiopulmonary unplanned events. Gastrointest Endosc. 2017 Sep;86(3):500-509.e1. doi: 10.1016/j.gie.2016.12.008 [PubMed]
• 28296600 Gralnek IM, Neeman Z, Strate LL. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2017 Mar 16;376(11):1054-1063. doi: 10.1056/NEJMcp1603455 [PubMed]
• 28348478 Bandali MF, Mirakhur A, Lee EW, Ferris MC, Sadler DJ, Gray RR, Wong JK. Portal hypertension: Imaging of portosystemic collateral pathways and associated image-guided therapy. World J Gastroenterol. 2017 Mar 14;23(10):1735-1746. doi: 10.3748/wjg.v23.i10.1735 [PubMed]
• 29487770 Jamplis RP, Friedman L, Adhikari S. Point of Care Ultrasound Diagnosis of Upper Gastrointestinal Bleeding. Cureus. 2017 Dec 17;9(12):e1956. doi: 10.7759/cureus.1956 [PubMed]
• 31656568 Bond A, Smith PJ. British Society of Gastroenterology: diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding. Frontline Gastroenterol. 2019 Oct;10(4):417-420. doi: 10.1136/flgastro-2019-101220 [PubMed]
• 32004196 Al Duhailib Z, Dionne JC, Alhazzani W. Management of severe upper gastrointestinal bleeding in the ICU. Curr Opin Crit Care. 2020 Apr;26(2):212-218. doi: 10.1097/MCC.0000000000000699 [PubMed]
• 32981623 D'Amore K, Swaminathan A. Massive Gastrointestinal Hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 2020 Nov;38(4):871-889. doi: 10.1016/j.emc.2020.06.008 [PubMed]
• 33929377 Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. doi: 10.14309/ajg.0000000000001245 [PubMed]