Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Lê Thanh Minh Triết

Update: Sep 26, 2021

‣

Mục lục

Tại sao hạ đường huyết lại nguy hiểm?

(quay lại mục lục)

Hạ glucose máu nặng kéo dài có thể gây tổn thương não, tương tự như tổn thương do thiếu oxy não.
Hạ glucose máu nguy hiểm nhất ở những bệnh nhân đặt nội khí quản hoặc đang dùng an thần, bởi vì thay đổi tri giác trong những tình huống này sẽ cản trở việc phát hiện hạ glucose máu sớm.
Nói chung, hạ glucose máu nguy hiểm hơn tăng glucose máu nhiều. Chính vì vậy khi sử dụng insulin ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính luôn luôn lựa chọn mục tiêu glucose máu cao hơn người bình thường.

Triệu chứng

(quay lại mục lục)

Triệu chứng thần kinh tự động (hoạt hóa giao cảm)

Vã mồ hôi.
Run, kích thích.
Nhịp nhanh, hồi hộp, tăng huyết áp.
Đói.

Rối loạn chức năng não thường là biểu hiện lâm sàng rõ nhất

Lơ mơ.
Thay đổi thị giác (nhìn mờ, nhìn đôi).
Nói ngọng, chóng mặt.
Co giật.
Cuối cùng ngủ gà, sững sờ, hôn mê.

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Định nghĩa

Thay đổi. Dựa vào 2 yếu tố chính:

Mức glucose thấp đến mức nào?

Hạ glucose máu mức độ trung bình: 40-70 mg/dL (2,2-3,9 mmol/L) (26696689)
Hạ glucose máu nặng: <40 mg/dL (<2,2 mmol/L)

Có triệu chứng hay không?

Nếu không có triệu chứng cần kiểm tra lại chắc chắn.
Thật không may, bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc tích cực thường được đặt nội khí quản/ an thần có thể không thể đánh giá được.

Đo glucose máu tại chỗ (glucose mao mạch):

Đây là xét nghiệm được ưu tiên vì thực hiện nhanh.
Có thể tăng giả tạo bởi maltose (ở bệnh nhân truyền IVIG hoặc lọc màng bụng)
Nguồn máu nào?

Glucose mao mạch có thể không chính xác ở bệnh nhân tưới máu ngoại vi kém.
Để tránh vấn đề này có thể lấy máu động mạch hoặc tĩnh mạch.

Nếu glucose mao mạch thấp nhưng bạn nghi ngờ liệu kết quả glucose máu này có chính xác không:

Gửi máu tĩnh mạch đến phòng xét nghiệm kiểm tra lại glucose máu.
Nếu có triệu chứng hoặc được an thần, cần truyền glucose tĩnh mạch ngay lập tức (không chờ kết quả xét nghiệm khẳng định lại).

Định lượng nồng độ glucose máu:

Đây là tiêu chuẩn vàng (ví dụ có thể kiểm tra glucose mao mạch lần 2 nếu kết quả nghi ngờ).
Như đã lưu ý ở trên, không nên trì hoãn điều trị để chờ kết quả xét nghiệm khẳng định, trừ khi bệnh nhân tỉnh táo và có tri giác bình thường không triệu chứng.
Định lượng glucose máu có thể thấp nếu mẫu máu không được xét nghiệm ngay hoặc tăng số lượng bạch cầu rất nhiều.

Nguyên nhân

(quay lại mục lục)

Thuốc:

Insulin:

Vô ý, tự sát, do điều trị.

Thuốc tăng tiết insulin:

Sulfonylureas (glimepiride, glipizide, đặc biệt glyburide).
Meglitinides (repaglinide, nateglinide).
Pentamidine.

Những cơ chế khác (bằng chứng chưa rõ ràng về nhiều thuốc trong số các thuốc dưới):

Thuốc điều trị đái tháo đường chưa đề cập ở trên (ví dụ SGLT-2i, metformin). Những thuốc này thường không gây hạ glucose máu nếu điều trị đơn độc, tuy nhiên khi có cộng hợp với các nhóm thuốc hạ glucose máu khác sẽ làm tăng nguy cơ hạ glucose máu.
Fluoroquinolones.
Thần kinh: Phenytoin, selegiline, valproate.
Tâm thần: doxepin, haloperidol, fluoxetine, lithium.
Chẹn beta không chọn lọc (propranolol, nadolol).
ACEi.
NSAIDs (đặc biệt indomethacin).
Sulfonamides.
Quinine.
Hydroxychloroquine, artemisinin.
Ngộ độc Salicylate.

Nguyên nhân đặc biệt:

Suy thượng thận.
Hôm mê suy giáp.
Suy gan.
Nhiễm khuẩn huyết.
Suy thận (thường chính suy thận không gây hạ glucose máu mà suy thận có thể gây tích lũy các thuốc hạ glucose máu).
Insulinoma hoặc một vài bệnh lý ác tính (u trung mô, bệnh ý huyết học ác tính)
Sau phẫu thuật cắt dạ dày hoặc nối vị tràng.

Mất cân bằng “cung-cầu”:

Đói, chán ăn tâm lý.
Vận động thể lực nhiều.
Mang thai/ Cho con bú.
Uống rượu lượng nhiều.

Thăm dò

(quay lại mục lục)

Tiền sử:

Thuốc:

Thường gặp nhất là sử dụng insulin hoặc sulfonylurea sai cách.
Hỏi về thuốc mới sử dụng thêm hoặc mới thay đổi liều.
Thay đổi chức năng gan thận làm tích lũy thuốc.

Ăn uống có đầy đủ không? Gần đây có uống rượu nhiều?
Những đặc điểm khác gợi ý như nhiễm khuẩn huyết, suy thượng thận mạn hoặc suy gan.

Nếu nguyên nhân vẫn còn chưa rõ cần làm xét nghiệm:

Định lượng nồng độ Insulin:

Nồng độ Insulin >3 microunits/ml (21 pM) trong bối cảnh hạ glucose máu gợi ý cho thấy lượng insulin quá nhiều. Điều này phản ánh lượng insulin nội sinh hoặc ngoại sinh quá cao.
Thật không may, một vài dạng insulin tổng hợp không thể phát hiện bằng xét nghiệm (ví dụ như glargine).

C-peptide:

Chỉ phản ánh lượng insulin nội sinh, cho phép phân biệt tăng insulin nội sinh hay ngoại sinh.
Nồng độ C-peptide >0.2 nM (0.6 ng/ml) trong bối cảnh hạ glucose máu gợi ý tụy tăng tiết quá nhiều insulin nội sinh.

Beta-hydroxybutyrate

Nồng độ tăng (>2.7 mM) cho thấy không có tình trạng tăng nồng độ insulin (Bởi vì insuslin ức chế tạo thể ketone). Tuy nhiên, còn gặp trong nhịn đói, nhiễm toan keton do rượu hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Nồng độ cortisol để loại trừ suy thượng thận:

Bệnh nhân hạ glucose máu cũng gây tăng tiết cortisol. Nồng độ cortisol thấp cần cảnh giác khả năng suy thượng thận.
Nếu nghi ngờ, test ức chế bằng ACTH cần được thực hiện.

Xét nghiệm chức năng gan.

Điều trị

Hạ đường huyết nặng

(quay lại mục lục)

Dưới đây là chiến lược chung để điều trị hạ glucose máu nặng đe dọa tổn thương não. Glucose nên được theo dõi sát (ít nhất mỗi giờ hoặc thường xuyên hơn). Điều trị cần được tăng dần để đạt mức glucose máu an toàn (ví dụ 100-200 mg/dL hoặc 5,6-11,2 mM). Đưa glucose máu lên quá cao có thể gây phản ứng dội vì kích thích tiết insuslin nội sinh dẫn đến “hạ glucose máu dội” (rebound hypoglycemia). Tiếp tục tiến hành theo lưu đồ cho đến khi glucose máu bệnh nhân ổn định.

Bước 1: Glucose bolus tĩnh mạch

Kinh điển thường sử dụng 50-100 ml of glucose 50% (1-2 ampules glucose 50%).

Có sẵn và dễ sử dụng.

Glucose 10% là một lựa chọn khác (~100-200 ml; có thể sử dụng bolus mỗi 50ml).

Ưu điểm: glucose 10% ít tổn thương tĩnh mạch hơn glucose 50%. Glucose 10% làm giảm nguy cơ tăng glucose máu quá cao (15983093).
Nhược điểm: glucose 10% cần nhiều thời gian để sử dụng hơn nên ít hữu dụng hơn trong trường hợp triệu chứng nặng cần điều trị ngay lập tức (như co giật hoặc hôn mê) .

Nếu bệnh chưa có đường truyền tĩnh mạch thì lấy một đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền trong xương ngay lập tức.

Bước 2: Thức ăn (nếu có thể).

Nếu bệnh nhân tỉnh và có khả năng ăn uống được, đây là cách hiệu quả nhất để cung cấp carbohydrate.
Ví dụ:

1 thanh Snickers chứa 215 Calories. Tương đương lượng calories của 1.25 liters glucose 5%.
1 hộp kem Ben & Jerry's chứa ~1,100 calories. Bằng với 6.5 liters glucose 5%!

Thức năng giàu carbohydrate là lựa chọn tốt nhất (như kem hoặc chocolate).
Nên cho những bệnh nhân đặt nội khí quản ăn qua sonde dạ dày.

Bước 3: Truyền glucose

Cả glucose 5% và 10% đều an toàn vối đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
Tốc độ truyền phụ thuộc vào mức độ nặng của hạ glucose máu. Tốc độ thường sử dụng ~150 ml/giờ glucose 5% hoặc 75 ml/giờ 10% (24286945). Điều chỉnh theo hiệu quả dựa vào theo dõi glucose.
Nếu bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch trung ương, bạn có thể sử dụng glucose 20% hoặc 50%. Tuy nhiên, đặt một đường trung ương chỉ vì mục đích điều trị hạ glucose máu thì không cần thiết.

Bước 4a: Octreotide

Octreotide có thể sử dụng ở bệnh nhân ngộ độc sulfonylurea.
Liệu lượng: Liều tải 100 mcg tĩnh mạch, sau đó duy trì 50 mcg tiêm dưới da mỗi 6 giờ.
Tăng glucose máu phản ứng dội có thể xảy ra trong 24 giờ sau ngưng octreotide vì vậy những bệnh nhân nên được theo dõi sát ở giai đoạn sau đó.

Bước 4b: Steroid

Đây không phải điều trị tiêu chuẩn của hạ glucose máu, nhưng có thể hiệu quả với một vài bệnh nhân không đáp ứng với những điều trị thông thường.
Steroid gây tình trạng đề kháng insulin. Đặc biệt Steroid đặc biệt hiệu quả trong những trường hợp sau:

(1) Trong suy thượng thận cấp.
(2) Sử dụng một lượng lớn insuslin đòi hỏi một lượng lớn glucose (có thể dẫn đến hạ kali máu và quá tải thể tích). Có thể sử dụng Steroid điều trị quá liều insulin. Mục tiêu điều trị steroid là tránh sử dụng glucose hoàn toàn. Nhằm tránh quá tải thể tích, rối loạn điện giải hoăc cần sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm .(Tariq et al. 2018)

Một vài steroid sẽ có hiệu quả nhưng hydrocortisone được ưa chuộng hơn vì thời gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian kéo dài khá ngắn (8-12 giờ), điều này giúp điều chỉnh liều dễ hơn.

Bắt đầu hydrocortisone 100mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
Điều chỉnh dựa vào glucose máu.

Hạ đường huyết nhẹ & khả năng sử dụng đường uống

(quay lại mục lục)

Nếu hạ glucose máu nhẹ và bệnh nhân ăn uống được thì cung cấp carbohydrate qua đường miệng (ví dụ nước hoa quả).
Bệnh nhân đặt nội khí quản cần cho ăn qua sonde dạ dày.
Tránh sử dụng glucose 50% với đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bởi vì sau một vài lần lặp lại gây xơ hóa tĩnh mạch ngoại biên.
Đề tránh tái phát cần cung cấp carbohydrates phức tạp.

Glucagon không thật sự hữu hiệu

(quay lại mục lục)

Tiếp cận hạ glucose máu nặng kinh điển trên bệnh nhân chưa có đường truyền tĩnh mạch có thể sử dụng glucagon 1mg tiêm bắp. Tuy nhiên, đó không phải một ý tưởng tuyệt vời vì một vài lý do:

Glucagon không hiệu quả nếu bệnh nhân giảm dự trữ glycogen ở gan.
Glucagon kích thích nôn gây nguy hiểm cho bệnh nhân nguy hiểm nếu thay đổi tri giác và chưa được bảo vệ đường thở.
Thậm chí nếu glucagon không gây nôn có thể gây buồn nôn làm giảm khả năng ăn uống của bệnh nhân sau đó.
Glucagon mất 10-15 phút để có hiệu quả, thời gian trì hoãn này khá dài đối với hạ glucose máu nặng.

Vì vậy tiếp cận ở bệnh nhân nguy kịch hạ glucose máu nặng là lấy đường truyền tĩnh mạch ngay lập tức (ví dụ đường truyền trong xương hoặc đường truyền tĩnh mạch).

Dự phòng hạ đường huyết trên bệnh nhân ICU

(quay lại mục lục)

Khi nhập viện vào đơn vị chăm sóc tích cực cần được ngưng các thuốc uống điều trị đái tháo đường. Tăng glucose máu chỉ nên điều chỉnh bằng insulin.
Điều chỉnh liều insulin cần cẩn thận:

Đừng kiểm soát glucose máu quá chặt. Mục tiêu <220mg/dL (<11,1 mmol/L) tốt nhất cho mọi bệnh nhân. Bệnh nhân đái tháo đường và HbA1c >7% nên chọn mục tiêu cao hơn (lên đến 250 mg/dL()(13,9 mmol/L) là tốt hơn)
Khi nghi ngờ cần ngưng liều insulin tạm thời. Tăng glucose máu ít nguy hiểm hơn hạ glucose máu.
Cân nhắc giảm liều insulin nếu bệnh nhân không ăn qua đường miệng hoặc nếu giảm liều steroid.

Trong các thuốc điều trị, insulin là thuốc thường có những sai sót về liều lượng nghiêm trọng.
Bệnh nhân xơ gan hoặc suy gan cấp có xu hướng hạ glucaoe máu. Nên cần theo dõi glucose máu sát. Một vài bệnh nhân suy gan nặng sẽ cần truyền glucose liên tục để tránh hạ glucose máu.

Bệnh não hạ đường huyết kéo dài

(quay lại mục lục)

Một đợt hạ glucose máu kéo dài có thể thể gay tổn thương não kéo dài hoặc thậm chí vĩnh viễn. Tổn thương não này tương tự tổn thương não do giảm oxy máu.

Đặc điểm hình ảnh học

(1) Đặc điểm thường gặp nhất là tăng tín hiệu trên T2/FLAIR và hạn chế khuếch tán mạnh ở vùng chẩm đỉnh và thái dương.(31589567)
(2) Bất thường ở hạch nền. Đây có thể là một dấu hiệu tiên lượng xấu. (31589567)
(3) Không ảnh hưởng vùng đồi thị, chất trắng, tiểu não. Điều này giúp chẩn đoán phân biệt với tổn thương não do hạ oxy máu (thường kèm tổn thương ở đồi thị và tiểu não).(31589567)

Pitfalls

(quay lại mục lục)

Hạ glucose máu có triệu chứng là một cấp cứu với nguy cơ tổn thương não vĩnh viễn. Khi nghi ngờ, tốt hơn hết là luôn luôn điều trị trước nếu không có điều kiện định lượng glucose máu (nếu sai sót bệnh nhân chỉ tăng glucose máu nhẹ, điều đó vẫn ổn).
Nếu bệnh nhân có thay đổi tri giác (lơ mơ, co giật, hôn mê) nên luôn xét nghiệm glucose mao mạch để loại trừ hạ glucose máu.
Sau khi xử trí hạ glucose máu cần theo dõi bệnh nhân cẩn thận. Hạ glucose máu thướng tái phát. Ví dụ bệnh nhân quá liều insulin hay sulfonylurea.
Nguyên nhân thường gặp nhất là do thuốc. Trước khi tìm nguyên nhân khác như insulinoma chúng ta cần kiểm tra lại lần 2 những thuốc gây hạ glucose máu.

Tài liệu tham khảo

15983093 Moore C, Woollard M. Dextrose 10% or 50% in the treatment of hypoglycaemia out of hospital? A randomised controlled trial. Emerg Med J. 2005 Jul;22(7):512-5. doi: 10.1136/emj.2004.020693 [PubMed]
24286945 Alsahli M, Gerich JE. Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013 Dec;42(4):657-76. doi: 10.1016/j.ecl.2013.07.002 [PubMed]
26696689 American Diabetes Association. 13. Diabetes Care in the Hospital. Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S99-104. doi: 10.2337/dc16-S016 [PubMed]
27099902 Bansal N, Weinstock RS. Non-Diabetic Hypoglycemia. 2020 May 20. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, McGee EA, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Sahay R, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000– [PubMed]
31589567 de Oliveira AM, Paulino MV, Vieira APF, McKinney AM, da Rocha AJ, Dos Santos GT, Leite CDC, Godoy LFS, Lucato LT. Imaging Patterns of Toxic and Metabolic Brain Disorders. Radiographics. 2019 Oct;39(6):1672-1695. doi: 10.1148/rg.2019190016 [PubMed]