Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Oct 10, 2024

Cách sử dụng và theo dõi

Vị trí đúng trên X-quang

(quay lại mục lục)

Vị trí lý tưởng

• X-quang ngực:
• ~2 cm dưới bờ trên của cung động mạch chủ. (Shepard 2019)
• Ngang mức carina (chỗ chia đôi khí quản).
• Hơi phía trên phế quản gốc trái.
• Về mặt giải phẫu, bóng đối xung động mạch chủ (IABP) nên nằm cách chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái khoảng ~2 cm về phía xa.

Nguy cơ khi đặt bóng đối xung động mạch chủ sai vị trí

• Quá cao (quá gần phía trên):
• Có thể gây thiếu máu não và tay trái.
• Tăng nguy cơ tổn thương động mạch chủ (ví dụ: bóc tách hoặc giả phình).
• Quá thấp (quá xa phía dưới):
• Có thể gây tắc động mạch thận và động mạch mạc treo.
• Hiệu quả đối xung giảm.

Xử trí báo động

Đánh giá hiệu quả IABP

(quay lại mục lục)

Để đánh giá hiệu quả của IABP, cần xem xét hai yếu tố:

Khuếch đại tâm trương hiệu quả

• [1] Đỉnh áp lực tâm trương được tăng cường phải là mức áp lực cao nhất (cao hơn áp lực tâm thu khi chưa có hỗ trợ).
• Nếu áp lực tâm thu tiến gần hoặc vượt quá áp lực tâm trương đã được khuếch đại, điều này gợi ý chức năng tâm thu còn tương đối tốt, do đó có thể không cần IABP để hỗ trợ cung lượng tim. (Bojar 2021)
• Ngược lại, nếu áp lực tâm trương khuếch đại thấp, có thể do bóng bơm muộn (sẽ bàn bên dưới).
• [2] Huyết áp trung bình (MAP) khi có hỗ trợ có thể tăng so với MAP khi chưa có hỗ trợ.
• Sự tăng MAP đặc biệt rõ ở bệnh nhân hở van hai lá cấp hoặc thông liên thất. Mức tăng MAP càng nhiều có thể cho thấy IABP mang lại lợi ích rõ rệt hơn.

Giảm hậu gánh tâm thu hiệu quả

• Giảm huyết áp đã được tăng cường cho thấy giảm hậu gánh hiệu quả.
• [1] Huyết áp tâm trương khi có hỗ trợ nên thấp hơn khoảng 15–20 mmHg so với huyết áp tâm trương khi chưa có hỗ trợ. (39132456)
• [2] Huyết áp tâm thu khi có hỗ trợ nên thấp hơn khoảng 5 mmHg so với huyết áp tâm thu khi chưa có hỗ trợ. (39132456)
• (Các hiệu ứng sinh lý lý tưởng của IABP sẽ được trình bày bên dưới)

Đánh giá thời điểm IABP

(quay lại mục lục)

Thời điểm bơm bóng (inflation) nên xảy ra tại thời điểm đóng van động mạch chủ (dicrotic notch)

• Bóng nên bắt đầu được bơm vào đầu thì tâm trương, ngay sau khi van động mạch chủ đóng. Sóng đi lên của pha bơm bóng nên xuất hiện ngay sau sóng tâm thu và che lấp ‘dicrotic notch’ (vết khía). Trên điện tâm đồ, thời điểm này tương ứng khoảng giữa sóng T.
• Bơm bóng sớm (xảy ra trong thì tâm thu) sẽ cản trở dòng máu tâm thu đi qua động mạch chủ, điều này rất nguy hiểm.
• 🔎 Bắt đầu bơm trước ‘dicrotic notch’.
• 🔎 Huyết áp tâm thu có hỗ trợ có thể tăng (thay vì giảm như mong muốn).
• 🔎 Mất hình dạng “chữ V” giữa sóng tâm thu tự nhiên và sóng tâm trương được tăng cường. (39132456)
• Bơm bóng muộn (xảy ra vào cuối thì tâm trương) sẽ làm giảm hiệu quả của IABP.
• 🔎 Bóng bơm muộn rõ rệt sau ‘dicrotic notch’.
• 🔎 Huyết áp tâm trương được tăng cường có thể bằng hoặc thấp hơn huyết áp tâm thu chưa có hỗ trợ.

Thời điểm xả bóng (deflation timing)

• Xả bóng nên xảy ra vào đầu thì tâm thu. Việc xả bóng nên làm cho áp lực tâm trương giảm khoảng 10–15 mmHg so với huyết áp tâm trương chưa có hỗ trợ của bệnh nhân. Thời điểm xả bóng trùng với đỉnh sóng R trên điện tâm đồ.
• Xả bóng sớm (xảy ra trong thì tâm trương) làm IABP kém hiệu quả. Thậm chí có thể gây dòng máu chảy ngược tạm thời ở động mạch cảnh hoặc động mạch vành. (16635618)
• 🔎 Xả bóng biểu hiện bằng sự giảm áp lực đột ngột, xảy ra quá sớm trước điểm cuối tâm trương.
• 🔎 Có thể không thấy sự giảm mong muốn của huyết áp tâm trương và tâm thu có hỗ trợ.
• Xả bóng muộn (xảy ra giữa thì tâm thu) sẽ cản trở dòng máu tâm thu qua động mạch chủ (làm tăng hậu gánh).
• 🔎 Sóng tâm trương có hỗ trợ hòa lẫn với sóng tâm thu.
• 🔎 Huyết áp tâm trương có hỗ trợ tăng (thậm chí cao hơn huyết áp tâm trương chưa có hỗ trợ).
• 🔎 Sóng huyết áp tâm thu tăng chậm, độ dốc nông.

Theo dõi huyết áp khi có IABP

(quay lại mục lục)

Tóm lại: giá trị MAP trên máy console của IABP là tiêu chuẩn tham chiếu. (32404615)

Huyết áp đo từ IABP

• Lòng trung tâm của IABP cho phép theo dõi áp lực động mạch chủ trung tâm. Điều này thường được xem là tiêu chuẩn vàng để đo huyết áp.
• Nếu tín hiệu áp lực này được truyền sang monitor tại giường, monitor sẽ bị “nhầm lẫn” bởi dạng sóng huyết áp này:
• Monitor tại giường sẽ gọi giá trị huyết áp cao nhất là huyết áp tâm thu (SBP) và giá trị thấp nhất là huyết áp tâm trương (DBP). Tuy nhiên, các giá trị cao nhất và thấp nhất này thực chất phản ánh thời điểm bơm và xả bóng (xem hình bên dưới).
• Một số monitor tại giường có thể tính MAP dựa trên giá trị huyết áp cao nhất và thấp nhất, điều này cũng không chính xác. Tuy nhiên, kết quả sẽ chính xác hơn nếu monitor tính MAP dựa trên diện tích tích phân của huyết áp theo thời gian. (30936134)
• Nếu IABP hoạt động ở chế độ 1:3 hoặc 1:4, monitor có thể liên tục chuyển đổi qua lại giữa huyết áp được tăng cường (augmented BP) và huyết áp tự nhiên (native BP).
• Máy IABP có thể được thiết kế để diễn giải dạng sóng huyết áp chính xác hơn. Nếu có sự khác biệt đáng kể giữa monitor tại giường và máy IABP, thì giá trị từ máy IABP thường sẽ chính xác hơn. (30936134)

Băng đo huyết áp không xâm lấn theo phương pháp dao động (oscillometric)

• Các băng đo huyết áp không được thiết kế để đo huyết áp ở những bệnh nhân đang sử dụng IABP.
• Băng đo huyết áp có thể cho kết quả không chính xác ở bệnh nhân đang sử dụng IABP. (32404615)

Chống đông trong IABP

(quay lại mục lục)

• Một số bác sĩ ưu tiên sử dụng heparin liều điều trị do lo ngại rằng huyết khối có thể hình thành trên IABP và sau đó gây thuyên tắc. Tuy nhiên, không có bằng chứng chất lượng cao nào cho thấy bắt buộc phải chống đông khi đặt IABP, đặc biệt khi máy hoạt động ở chế độ 1:1 (việc bơm phồng và xả bóng nhanh về mặt lý thuyết có thể làm giảm hình thành huyết khối). Thực tế, chống đông còn có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc do mảng xơ vữa từ thành động mạch chủ. Các dữ liệu hiện có cho thấy heparin không làm giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ, nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu. (12958723, 19031189)
• Các bác sĩ tim mạch thường sử dụng chống đông khi đặt IABP, trong khi các phẫu thuật viên tim mạch thì không. Sự khác biệt trong thực hành giữa các đơn vị khác nhau, ngay cả trong cùng một bệnh viện, thường rất đáng kể.
• Nếu bạn không tin ý kiến của một bác sĩ hồi sức tổng quát về vấn đề này, thì dưới đây là một đoạn trích từ một bài báo được đồng tác giả bởi chín bác sĩ tim mạch đến từ các trung tâm danh tiếng: (37209795)

Cai IABP

(quay lại mục lục)

Xác định thời điểm rút IABP phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau

• [1] Cải thiện lâm sàng, ví dụ:
• Nhu cầu thuốc tăng co bóp cơ tim ở mức tối thiểu (ví dụ: chỉ dùng một thuốc tăng co bóp liều thấp như dobutamine <10 µg/kg/phút, milrinone <0,5 µg/kg/phút, hoặc epinephrine 1 µg/phút). (Bojar 2021)
• Chỉ số tim >2 L/phút/m2.
• SvO₂ >65%.
• [2] IABP có thực sự mang lại lợi ích hay không? Cần so sánh huyết áp có hỗ trợ (augmented) và không hỗ trợ (unaugmented), như đã thảo luận ở trên. ⚡️
• [3] Các biến chứng có thể khiến cần rút IABP sớm hơn:
• Thiếu máu chi dưới.
• Bóng đối xung hỏng.
• Giảm tiểu cầu.
• Nhiễm trùng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng liên quan đến đường vào IABP.

Kỹ thuật cai IABP

• Hiện có rất ít bằng chứng rõ ràng về cách cai IABP tối ưu.
• Có thể giảm tỷ lệ hỗ trợ của IABP xuống mức thấp hơn (1:3 hoặc 1:4) để quan sát ảnh hưởng sinh lý trên bệnh nhân.
• Thời gian duy trì tỷ lệ bơm thấp nên được giới hạn ở những bệnh nhân không được chống đông. (Bojar 2021)
• Sau ít nhất 30 phút ở mức hỗ trợ thấp hơn, có thể đánh giá lại chức năng tim và các chỉ số tưới máu (ví dụ: độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn) để xác định bệnh nhân có dung nạp được hay không. (Salim 2018)
• Ít thực hiện hơn, một lựa chọn khác khi cai IABP là giảm mức độ tăng cường.

Biến chứng

(quay lại mục lục)

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng mạch máu nặng

• Giới nữ.
• Tuổi >75.
• Diện tích bề mặt cơ thể <1,8 m2.
• Bệnh động mạch ngoại biên.
• Thời gian hỗ trợ kéo dài.
• Catheter kích thước lớn (>9.5 French); catheter có sheath.
• Sử dụng kéo dài hơn khoảng 2 ngày. (25348545)

Biến chứng mạch máu (nguy cơ chính)

• Thiếu máu chi.
• Đây là biến chứng thường gặp nhất (~14% bệnh nhân).
• Có thể do huyết khối động mạch, vỡ mảng xơ vữa hoặc thuyên tắc xa. Huyết khối tại vị trí đặt có nguy cơ cao hơn nếu IABP lưu quá vài ngày. (Bojar 2021)
• Thiếu máu tạng (bao gồm thiếu máu thận).
• Bóng có thể gây tắc động mạch tạng; hiện tượng này khá thường gặp nhưng thường chỉ tắc trong thì tâm trương nên hậu quả thường không nặng.
• Thuyên tắc do mảnh xơ vữa có thể gây tắc động mạch tạng.
• Thiếu máu tủy sống có thể do thuyên tắc từ mảnh xơ vữa hoặc tụ máu quanh thành động mạch chủ. (Bojar 2021)
• Rách mạch máu, xuất huyết
• Xuất huyết sau phúc mạc.
• Tụ máu.
• Hình thành giả phình động mạch.

Các biến chứng khác

• Giảm tiểu cầu
• Có thể gặp giảm tiểu cầu mức độ nhẹ - trung bình do phá hủy tiểu cầu, nhưng hiếm khi tiểu cầu <50.000–100.000/mL. Số lượng tiểu cầu thường cải thiện nhanh sau khi rút IABP. (Moscucci 2013)
• Tan máu có thể xảy ra, nhưng ít hơn so với các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học khác.
• Nhiễm trùng đường vào, nhiễm trùng huyết.
• Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
• Thuyên tắc cholesterol.
• Nhồi máu não (có thể do bơm rửa mạnh IABP làm bong huyết khối).

Vỡ bóng

• Có thể do bơm căng bóng vào vùng mảng xơ vữa vôi hóa của động mạch chủ.
• Dấu hiệu lâm sàng:
• Có thể thấy máu hoặc dịch hồng nhạt trong dây dẫn khí ngoài cơ thể.
• Thay đổi đột ngột áp lực tăng cường tâm trương.
• Báo động trên máy IABP (lỗi autofill hoặc mất khí).
• Xử trí:
• Chuyển IABP sang chế độ chờ (standby).
• Đặt đầu bệnh nhân thấp để giảm nguy cơ thuyên tắc não.
• Ngắt dây nối catheter khỏi máy IABP.
• Kẹp đoạn dây ngoài cơ thể phía xa chạc nối chữ Y màu trắng.
• Phải rút IABP ngay lập tức. Huyết khối có thể hình thành nhanh, giữ khí trong bóng và làm khó rút IABP an toàn (Bojar 2021). Nếu khó rút, cần lấy ra tại phòng mổ bằng cách mở mạch (surgical cutdown) để kiểm soát chảy máu. (Sundt 2022)
• Có thể cân nhắc đặt lại IABP nếu tình trạng lâm sàng còn cần thiết.

IABP và rối loạn nhịp

(quay lại mục lục)

IABP và rối loạn nhịp nhanh

• Trong rung nhĩ (AF), IABP có thể được cài đặt để xả bóng tại đỉnh sóng R (chế độ kích hoạt theo rung nhĩ – atrial fibrillation trigger mode). (39132456)
• IABP có thể không hoạt động hiệu quả khi tần số tim >~150 lần/phút. Có thể cân nhắc chuyển sang chế độ 1:2. (Bojar 2021)
• Ở những bệnh nhân phụ thuộc IABP, xuất hiện loạn nhịp mới (ví dụ: rung nhĩ) có thể làm IABP mất đồng bộ, dẫn đến sụp đổ huyết động. Có thể cần sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức (lưu ý rằng khử rung hoặc chuyển nhịp là an toàn khi đang có IABP).

IABP và máy tạo nhịp

• Các spike của máy tạo nhịp đôi khi bị nhận nhầm là sóng R; có thể xử trí như sau:
• Cài đặt IABP dựa theo đường cong áp lực động mạch.
• Chuyển sang đạo trình ECG không bị nhiễu bởi spike tạo nhịp.
• Cài đặt máy để phân biệt giữa spike tạo nhịp và sóng R. (Moscucci 2013)
• Chế độ “pacer trigger”: Đây là chế độ trong đó spike kích thích thất sẽ kích hoạt bơm bóng IABP (39132456). Không nên dùng trong chế độ tạo nhịp theo nhu cầu (demand pacing), nhưng có thể hữu ích ở bệnh nhân phụ thuộc tạo nhịp 100% (25348545).

Quản lý IABP trong ngừng tim

• [1] Chuyển sang chế độ bán tự động (semi-autonomous mode).
• [2] Chuyển sang chế độ kích hoạt theo áp lực (pressure trigger mode), chế độ này sẽ đồng bộ theo nhịp ép tim ngoài lồng ngực hoặc theo các nhịp nội sinh nếu có.
• Ngưỡng áp lực có thể cần được giảm xuống. (25348545)
• Nếu IABP không duy trì bơm liên tục (không xả bóng), có thể cần tạm thời chuyển sang chế độ chờ (standby). Tuy nhiên, không nên để ở chế độ standby quá lâu vì có thể làm tăng nguy cơ huyết khối. (25348545)

Tác động sinh lý của IABP

(quay lại mục lục)

Các tác động sinh lý chung của IABP

• Ảnh hưởng lên huyết áp tâm trương, huyết áp tâm thu và MAP đã được thảo luận ở trên. ⚡️
• Áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) có thể giảm khoảng ~20%.
• Cung lượng tim có thể tăng khoảng ~20% (tương đương khoảng 0,5–1 L/phút) (37209795). Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) không cho thấy sự cải thiện cung lượng tim so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (22266974).
• Chức năng thất phải có thể được cải thiện nhờ tăng tưới máu cơ tim thất phải và giảm áp lực đổ đầy thất trái, từ đó làm giảm hậu gánh thất phải. Tuy nhiên, IABP không đủ hiệu quả trong trường hợp suy thất phải nặng. (Bojar 2021)

Chỉ định & Chống chỉ định

(quay lại mục lục)

Chỉ định IABP còn gây tranh cãi vì việc đặt IABP chưa từng được chứng minh cải thiện tiên lượng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), mặc dù đã có nhiều nghiên cứu cố gắng chứng minh lợi ích.

Chỉ định

• Thiếu máu cơ tim kháng trị.
• Sốc tim (mặc dù thử nghiệm IABP-Shock II không cho thấy lợi ích về tử vong), đặc biệt trong bối cảnh:
• Hở van hai lá nặng.
• Thông liên thất.
• Không thể cai tuần hoàn ngoài cơ thể sau phẫu thuật tim.

Chống chỉ định

• Những trường hợp ít có khả năng hiệu quả:
• Hở van động mạch chủ (hở > mức độ nhẹ là chống chỉ định tuyệt đối).
• Tắc nghẽn đường ra thất trái.
• Khó đồng bộ bơm bóng do nhịp nhanh hoặc loạn nhịp (ví dụ: rung nhĩ, ngoại tâm thu thất dày).
• Sốc quá nặng hoặc ngừng tim (IABP khó có thể cung cấp đủ hỗ trợ cơ học).
• Bệnh tim giai đoạn cuối mạn tính không có khả năng hồi phục hoặc không có chiến lược điều trị đích lâu dài. (Brown 2023)
• Các vấn đề liên quan động mạch chủ và mạch máu:
• Bóc tách động mạch chủ.
• Phình động mạch chủ lớn.
• Phẫu thuật động mạch chủ gần đây.
• Có mảng xơ vữa động mạch chủ đã biết.
• Hẹp nặng động mạch chủ đoạn xa.
• Bệnh động mạch ngoại biên nặng.
• Rối loạn chảy máu chưa kiểm soát.
• Nhiễm khuẩn huyết chưa kiểm soát.

Các yếu tố bệnh nhân gợi ý có thể hưởng lợi nhiều hơn từ IABP

• Tổn thương hở van nhạy cảm với giảm hậu gánh:
• Hở van hai lá.
• Thông liên thất.
• Tăng tiền gánh (ví dụ: phù phổi do sốc tim).
• Tăng hậu gánh.
• Không có nhịp nhanh (IABP kém hiệu quả khi nhịp nhanh; lý tưởng là HR <~90 lần/phút). (37209795)
• Thiếu máu vành đang hoạt động.
• Cung lượng tim chỉ giảm nhẹ (tức là IABP vẫn có thể cung cấp đủ hỗ trợ).
• Suy tim cấp mất bù có thể hưởng lợi nhiều hơn so với bệnh nhân sốc tim cấp nặng. (39132456)

Tài liệu tham khảo

• Moscucci, M. (2013). Grossman & Baim’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Lippincott Williams & Wilkins.
• 25348545 Webb CA, Weyker PD, Flynn BC. Management of intra-aortic balloon pumps. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Jun;19(2):106-21. doi: 10.1177/1089253214555026 [PubMed]
• Salim, A., Brown, C., Inaba, K., & Martin, M. J. (2018). Surgical critical care therapy: A Clinically Oriented Practical Approach. Springer.
• 30936134 Knippa S. Blood Pressure Monitoring During Intra-Aortic Balloon Pumping. Crit Care Nurse. 2019 Apr;39(2):99-101. doi: 10.4037/ccn2019675 [PubMed]
• Bojar, R. M. (2021). Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. John Wiley & Sons.
• Brown, D. L., & Warriner, D. (2022). Manual of Cardiac Intensive Care. Elsevier.
• Sundt, T. M., Cameron, D. E., & Lee, M. E. (2022). Near misses in cardiac surgery. Springer Nature.
• 37209795 Isath A, Naami E, Fried JA, Bellumkonda L, Naidu SS, Tang WHW, Sharma S, Jneid H, Krittanawong C. Intra-Aortic Balloon Pump: Uncovering Myths and Misconceptions. Curr Probl Cardiol. 2023 Oct;48(10):101806. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2023.101806 [PubMed]
• 39132456 Gillespie LE, Lane BH, Shaw CR, Gorder K, Grisoli A, Lavallee M, Gobble O, Vidosh J, Deimling D, Ahmad S, Hinckley WR, Brent CM, Lauria MJ, Gottula AL. The Intra-aortic Balloon Pump: A Focused Review of Physiology, Transport Logistics, Mechanics, and Complications. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2024 Feb 18;3(5):101337. doi: 10.1016/j.jscai.2024.101337 [PubMed]