Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Dương Phúc Thái & Phan Văn Minh Quân

Update: Dec 25, 2025

‣

MỤC LỤC

Triển khai quy trình truyền máu lượng lớn (MTP)

[1] Các xét nghiệm theo dõi trong MTP

(quay lại mục lục)

Chỉ định các xét nghiệm theo dõi trong quy trình truyền máu lượng lớn (MTP) theo định kỳ (ví dụ: mỗi 30–60 phút) (39730103). Các kết quả xét nghiệm này có thể không được trả về đủ nhanh để định hướng điều trị ban đầu, nhưng có thể giúp ngăn ngừa tình trạng mất cân đối giữa các thành phần máu được truyền trong MTP.

Công thức máu toàn bộ (CBC).
Các xét nghiệm đông máu:

INR / PTT / fibrinogen.
Nồng độ anti-Xa (nếu bệnh nhân đang sử dụng heparin hoặc thuốc chống đông đường uống ức chế yếu tố Xa).
TEG (đo độ đàn hồi cục máu):

TEG-5000
TEG-6S

Các xét nghiệm sinh hóa:

Điện giải đồ.
Calci ion hóa (iCa).
Khí máu động mạch/tĩnh mạch (ABG/VBG) nếu nghi ngờ tình trạng toan máu.

(Xét nghiệm định nhóm máu và phản ứng hòa hợp trước truyền máu [type & crossmatch] cần được thực hiện từ trước.)

[2] Đường truyền và theo dõi huyết áp

(quay lại mục lục)

Đường truyền tĩnh mạch

Nhiều đường truyền tĩnh mạch ngoại biên:

Nhiều đường truyền tĩnh mạch ngoại biên có kích thước ≥18G thường là đủ.

Catheter truyền dịch nhanh (RIC):

Đây là một lựa chọn rất tốt, cho phép thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên có khẩu kính lớn (được thảo luận chi tiết hơn ở phần dưới).

Catheter lọc máu:

Ưu điểm là cho phép đạt tốc độ truyền rất cao.
Catheter Trialysis (catheter lọc máu có ba nòng) cung cấp thêm một nòng thứ ba.
⚠️ Lưu ý: Nhược điểm chính là không được thiết kế để bơm thuốc cản quang dưới áp lực cao (pressure-injectable), do đó không thể sử dụng để chụp CT mạch máu (CTA).

Catheter đa nòng khẩu kính lớn (Multilumen Access Catheter – MAC):

Đây là một lựa chọn rất tốt, cung cấp nhiều đường truyền, bao gồm cả đường truyền có khẩu kính lớn.
⚠️ Lưu ý: Nhược điểm chính là không được thiết kế để bơm thuốc cản quang dưới áp lực cao, do đó không thể sử dụng để chụp CT.

Catheter tĩnh mạch trung tâm thông thường:

Nhìn chung, đây không phải là lựa chọn được ưu tiên vì chiều dài của catheter tĩnh mạch trung tâm làm giảm tốc độ truyền. Tuy nhiên, khi kết hợp với máy truyền dịch áp lực Belmont, catheter tĩnh mạch trung tâm vẫn có thể đạt được tốc độ truyền tương đối tốt.
Có hai điểm quan trọng khi sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm:

[1] Tháo nắp đầu nối của catheter trước khi kết nối với máy truyền dịch áp lực (nắp đầu nối làm tăng đáng kể sức cản dòng chảy).
[2] Đảm bảo sử dụng nòng có khẩu kính lớn nhất của catheter tĩnh mạch trung tâm (khẩu kính giữa các nòng có thể khác nhau đáng kể).

Hầu hết catheter tĩnh mạch trung tâm đều cho phép bơm thuốc cản quang dưới áp lực cao, do đó có thể được sử dụng để chụp CT. Điều này có thể đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân cần chụp CT mạch máu nhưng không có đường truyền phù hợp khác để thực hiện thủ thuật (ví dụ: đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 18G).

(Nên tránh sử dụng sheath mở đường vào mạch máu [introducer sheath] vì có nhiều hạn chế.) Về lý thuyết, các sheath này có khẩu kính rất lớn, cho phép đạt tốc độ truyền cao. Tuy nhiên, trên thực tế, chúng có tỷ lệ thất bại cao. Khi không có catheter đi xuyên qua sheath, sheath có thể bị gập, dẫn đến mất đường truyền tĩnh mạch. Khi có catheter đi xuyên qua sheath, sheath sẽ không bị gập. Tuy nhiên, tốc độ truyền lại giảm, làm mất đi lợi ích của việc sử dụng sheath.

Catheter động mạch

Việc theo dõi được huyết áp ngay lập tức và chính xác có thể rất hữu ích ở những bệnh nhân này.
Một cách nhanh chóng để thiết lập đồng thời đường vào động mạch và tĩnh mạch là đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đùi và catheter động mạch đùi ở hai vị trí sát nhau, cùng một bên (kỹ thuật “dirty double”, được mô tả tại đây).

[3] Cân nhắc sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết

(quay lại mục lục)

Chỉ định

Xuất huyết do chấn thương giai đoạn sớm (trong vòng 3 giờ sau chấn thương).
Xuất huyết sản khoa.
TEG LY-30 >~3%.
Xơ gan kèm đông máu nội mạch tăng tốc và tăng tiêu sợi huyết (AICF – Accelerated Intravascular Coagulation and Hyperfibrinolysis).
(Xem thêm về tình trạng tăng tiêu sợi huyết: 📖)

Các lựa chọn điều trị

Tranexamic acid (tiêm truyền tĩnh mạch 1 g trong 10 phút, sau đó truyền 1 g trong 8 giờ).
Aminocaproic acid (truyền liều nạp 4–5 g trong 1 giờ, sau đó truyền duy trì 1 g/giờ).

[4] Cân nhắc bổ sung fibrinogen

(quay lại mục lục)

Điểm mấu chốt

Cân nhắc truyền máu theo tỷ lệ kinh nghiệm 1:1:1:1 giữa hồng cầu khối (PRBC), huyết tương tươi đông lạnh (FFP), tiểu cầu và tủa lạnh (Cryo), đặc biệt khi bệnh nhân cần truyền máu lượng lớn qua nhiều đợt.
Các chỉ định cụ thể để bổ sung fibrinogen:

Nồng độ fibrinogen <150–200 mg/dL.
TEG-6S CCF-MA <15–20 mm.
Tăng tiêu sợi huyết (ví dụ: xuất huyết sản khoa).

(Kiến thức nền tảng)

Fibrinogen thường là yếu tố đông máu đầu tiên giảm xuống mức rất thấp trong quá trình xuất huyết lượng lớn (36424044). Huyết tương tươi đông lạnh có chứa một lượng fibrinogen, nhưng không hẳn đủ để đáp ứng nhu cầu. Có thể bổ sung fibrinogen bằng chế phẩm fibrinogen cô đặc hoặc tủa lạnh. Tại Hoa Kỳ, tủa lạnh được sử dụng phổ biến nhất (10 đơn vị tủa lạnh có thể làm tăng nồng độ fibrinogen khoảng 75 mg/dL).
Các hướng dẫn gần đây về xuất huyết do chấn thương khuyến cáo duy trì nồng độ fibrinogen >150–200 mg/dL. Việc bổ sung fibrinogen sớm có thể mang lại lợi ích hơn so với chờ đến khi nồng độ fibrinogen giảm xuống dưới ngưỡng mục tiêu (25519751). Bệnh nhân xuất huyết sản khoa cũng có thể hưởng lợi nhiều hơn từ việc bổ sung fibrinogen.

[5] Cân nhắc sử dụng DDAVP

(quay lại mục lục)

Các chỉ định có thể cân nhắc:

Suy thận.
Giảm tiểu cầu.
Đang sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

Liều dùng: 0,3 mcg/kg đường tĩnh mạch (liều tối đa 21 mcg).

[6] Đảo ngược các rối loạn đông máu khác

(quay lại mục lục)

Quy trình truyền máu lượng lớn (MTP) không thể điều chỉnh các rối loạn đông máu đã tồn tại từ trước (quy trình này được thiết kế nhằm tránh gây ra rối loạn đông máu do pha loãng). Do đó, bất kỳ rối loạn đông máu nền nào cũng cần được điều chỉnh riêng biệt, xem chi tiết tại đây.

[7] Canxi

(quay lại mục lục)

Điểm mấu chốt

Với mỗi đợt truyền máu lượng lớn (6 đơn vị khối hồng cầu), bổ sung 1–2 g CaCl₂ hoặc 3–6 g calcium gluconate.

(Ưu tiên sử dụng calcium gluconate nếu truyền qua đường tĩnh mạch ngoại biên.)

Theo dõi nồng độ calci ion (iCa) nếu có thể, với mục tiêu duy trì iCa ở mức bình thường đến tăng nhẹ (ví dụ: khoảng 1.1–1.3 mmol/L).

iCa tăng nhẹ được xem là an toàn (ví dụ: 1.1–1.3 mmol/L).

(Cơ chế sinh lý bệnh)

Hạ canxi máu có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân:

Bệnh nhân nặng thường đã có tình trạng hạ canxi máu nhẹ từ trước do nhiều nguyên nhân khác nhau (xem thêm tại đây).
Citrate trong các chế phẩm máu tạo phức với canxi, dẫn đến hạ canxi máu. Khi máu được truyền từ từ, citrate được chuyển hóa tại gan nên thường không gây ra vấn đề đáng kể. Tuy nhiên, khi máu được truyền nhanh, citrate có thể tích lũy tạm thời và thúc đẩy tình trạng hạ calci máu.

Hạ canxi máu là vấn đề đáng lo ngại vì có thể gây rối loạn đông máu.
Tăng canxi máu mức độ vừa thường được dung nạp tốt. Do đó, mục tiêu điều trị là duy trì nồng độ canxi ở giới hạn cao của khoảng bình thường (ở bệnh nhân xuất huyết lượng lớn, có lẽ nên ưu tiên để nồng độ canxi hơi cao hơn bình thường thay vì quá thấp).

[8] Tránh toan máu

(quay lại mục lục)

Duy trì pH trong giới hạn bình thường nhằm tránh rối loạn đông máu.

(Cơ sở sinh lý học)

Toan máu làm suy giảm tương tác giữa canxi và các phospholipid mang điện tích âm, từ đó cản trở các bước đầu tiên của dòng thác đông máu.
Ngay cả tình trạng toan máu nhẹ (ví dụ: pH 7,20) cũng có thể làm giảm đáng kể hoạt động đông máu (xem hình bên dưới). (14608161)

[9] Tránh hạ thân nhiệt

(quay lại mục lục)

[1] Truyền các chế phẩm máu đã được làm ấm (ví dụ: sử dụng máy truyền dịch Level-1 hoặc Belmont có tích hợp hệ thống làm ấm trên đường truyền).
[2] Chủ động sử dụng các thiết bị làm ấm bằng luồng khí nóng (forced-air warmer) ngay khi có bất kỳ dấu hiệu hạ thân nhiệt hoặc run lạnh nào.
[3] Theo dõi thân nhiệt của bệnh nhân (lý tưởng nhất là nhiệt độ trung tâm).
Đối với bệnh nhân đã đặt nội khí quản, cần làm ấm khí hít vào ở mức tối đa có thể (một số máy thở cho phép điều chỉnh mức độ làm ấm khí thở).

[10] Kiểm soát huyết động

(quay lại mục lục)

Điểm mấu chốt

Nhìn chung, nên duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) khoảng 50–60 mmHg cho đến khi kiểm soát được tình trạng chảy máu. (39730103)

(Kiến thức nền tảng)

Đây là một vấn đề rất khó xử trí:

Cần hồi sức đầy đủ để đảm bảo tưới máu các cơ quan sống còn.
Hồi sức quá mức có thể làm tăng tình trạng chảy máu. Điều này đặc biệt đúng đối với xuất huyết từ tĩnh mạch (ví dụ: xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản), vì tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ trực tiếp làm tăng áp lực tại vị trí chảy máu. Tuy nhiên, tăng huyết áp động mạch cũng có thể làm bong cục máu đông và khiến tình trạng chảy máu từ động mạch tiếp diễn (hiện tượng “pop the clot” – bật cục máu đông khỏi vị trí chảy máu).

Có lẽ lý tưởng nhất là duy trì huyết áp ở mức thấp (ví dụ: MAP khoảng 60 mmHg) cho đến khi kiểm soát được tình trạng chảy máu. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân chấn thương sọ não, mục tiêu MAP cao hơn đôi chút có thể phù hợp hơn.

[11] Kiểm soát nguồn chảy máu

(quay lại mục lục)

Nên ưu tiên các biện pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất (ví dụ: chèn gạc cầm máu trong phẫu thuật hoặc chẩn đoán hình ảnh can thiệp, thay vì phẫu thuật sửa chữa tổn thương triệt để).

Đánh giá và xử trí sau khi kết thúc MTP

(quay lại mục lục)

Đánh giá xét nghiệm sau khi kết thúc MTP

[1] Lặp lại các xét nghiệm theo dõi trong quy trình truyền máu lượng lớn (đã liệt kê ở trên).
[2] Kiểm tra thân nhiệt của bệnh nhân.
[3] Siêu âm tại giường (POCUS) để đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn.

Điều chỉnh các bất thường

Điều trị hạ thân nhiệt.
Điều chỉnh các rối loạn điện giải.
Mục tiêu về số lượng tiểu cầu và các yếu tố đông máu phụ thuộc vào mức độ kiểm soát chảy máu.

Nếu tình trạng chảy máu đã được kiểm soát hoàn toàn (ví dụ: bằng nút mạch can thiệp), việc bổ sung các yếu tố đông máu có thể ít quan trọng hơn.
Nếu tình trạng cầm máu chưa thực sự vững chắc, cần đảm bảo các thông số đông máu đạt mức tối ưu hơn.

Kiến thức nền tảng

Giới thiệu về quy trình truyền máu lượng lớn (MTP)

(quay lại mục lục)

Khái niệm về quy trình truyền máu lượng lớn (MTP)

Bệnh nhân xuất huyết nặng có thể tiến triển thành xuất huyết kháng trị do sự phối hợp của nhiều yếu tố:

Pha loãng các yếu tố đông máu (bao gồm tiểu cầu và fibrinogen).
Hạ thân nhiệt do truyền các chế phẩm máu lạnh.
Rối loạn đông máu do hạ canxi máu (liên quan đến citrate trong các chế phẩm máu).
Toan máu.

Quy trình truyền máu lượng lớn sử dụng chiến lược truyền máu cân bằng (bao gồm hồng cầu khối và các yếu tố đông máu) nhằm hạn chế rối loạn đông máu do pha loãng. Kết quả của các xét nghiệm đông máu thông thường thường không được trả về đủ nhanh để định hướng việc bổ sung các yếu tố đông máu. Do đó, việc truyền các chế phẩm máu được thực hiện theo một quy trình chuẩn hóa (ví dụ bên dưới).

Khi nào nên kích hoạt quy trình truyền máu lượng lớn (MTP)?

Không có tiêu chí đơn giản nào để quyết định vấn đề này. Cuối cùng, việc kích hoạt quy trình truyền máu lượng lớn phải dựa trên đánh giá lâm sàng, có cân nhắc các yếu tố sau:

Bệnh nhân đang bất ổn đến mức độ nào?
Tốc độ chảy máu của bệnh nhân nhanh đến mức nào?
Diễn tiến dự kiến của loại xuất huyết này như thế nào?
Bệnh nhân có chắc chắn đang bị sốc mất máu không? (Nếu chưa chắc chắn bệnh nhân có bị sốc mất máu hay không, siêu âm tim có thể hữu ích để xác nhận tình trạng giảm thể tích tuần hoàn.)

Nồng độ hemoglobin cần nhiều giờ mới giảm sau khi xảy ra chảy máu. Do đó, xét nghiệm hemoglobin có rất ít vai trò trong việc quyết định có cần kích hoạt MTP hay không.
Hạ huyết áp thường là biểu hiện muộn của xuất huyết. Tình trạng hạ huyết áp ngày càng nặng và nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch tăng lên cần khiến bác sĩ cân nhắc kích hoạt MTP.

Sự phát triển và thực tế áp dụng MTP

MTP được thiết kế và kiểm chứng chủ yếu để xử trí xuất huyết do chấn thương.
Phần lớn các bệnh viện dường như chỉ có một quy trình MTP duy nhất, được áp dụng trong nhiều bối cảnh khác nhau.
Trên thực tế, MTP được sử dụng phổ biến nhất trong các trường hợp xuất huyết không do chấn thương (ví dụ: xuất huyết sản khoa, chảy máu trong phẫu thuật, xuất huyết tiêu hóa) (29607593). Những tình huống này có tính không đồng nhất cao và do đó khó nghiên cứu hơn.

Hiện vẫn chưa rõ liệu các quy trình MTP có được thiết kế thực sự phù hợp để xử trí những tình huống này hay không.

Truyền các chế phẩm máu theo tỷ lệ 1:1:1

Tỷ lệ 1:1:1 giữa hồng cầu khối (PRBC), huyết tương tươi đông lạnh (FFP) và tiểu cầu:

Nền tảng của MTP là chiến lược truyền máu cân bằng, bao gồm khối hồng cầu, tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh (FFP).
Phần lớn các bệnh viện nên có sẵn quy trình để cung cấp nhanh chóng các chế phẩm máu này theo tỷ lệ phù hợp.
Các bằng chứng hiện tại nhìn chung ủng hộ tỷ lệ 1:1:1, vốn được sử dụng trong hầu hết các quy trình truyền máu lượng lớn.

Tránh hồi sức bằng dịch tinh thể:

Trong sốc mất máu với tình trạng chảy máu đang tiếp diễn, truyền dịch tinh thể có thể làm pha loãng các yếu tố đông máu và giảm nồng độ hồng cầu. Cuối cùng, bệnh nhân vẫn cần được truyền các chế phẩm máu (để đạt nồng độ hemoglobin và nồng độ các yếu tố đông máu mục tiêu). Do đó, việc truyền nhiều dịch tinh thể ngay từ đầu trong quá trình hồi sức có thể làm tăng nguy cơ quá tải dịch về sau.
Bất cứ khi nào có thể, nên hồi sức sốc mất máu bằng các chế phẩm máu.

Các xét nghiệm đông máu và MTP

Trong quá trình thực hiện MTP, các chế phẩm máu được truyền với tốc độ nhanh đến mức trên thực tế gần như không thể sử dụng các xét nghiệm đông máu thông thường để định hướng việc truyền từng chế phẩm. Khi kết quả của một bộ xét nghiệm được trả về, chúng đã không còn phản ánh chính xác tình trạng hiện tại. Do đó, các chế phẩm máu được truyền theo kinh nghiệm với tỷ lệ 1:1:1 giữa PRBC:FFP:tiểu cầu, nhằm ngăn ngừa rối loạn đông máu do pha loãng.

Một ngoại lệ có thể là một số cơ sở y tế có khả năng thực hiện xét nghiệm đông máu đàn hồi nhớt (viscoelastic testing) theo thời gian thực tại giường trong quá trình MTP (ví dụ: phòng mổ có khả năng thực hiện ngay xét nghiệm đo độ đàn hồi cục máu đông [TEG] trong phẫu thuật). Các bằng chứng hiện có dường như ủng hộ cách tiếp cận này, nhưng nội dung này sẽ không được thảo luận thêm ở đây vì phần lớn các quy trình MTP phải được thực hiện khi không có công nghệ này. (29607593)

Tuy nhiên, các bất thường đông máu đã được xác định có thể đòi hỏi biện pháp xử trí đặc hiệu. Ví dụ, nếu bệnh nhân có nồng độ fibrinogen thấp hoặc đang sử dụng warfarin trước khi kích hoạt MTP, có thể cần bổ sung thêm các chế phẩm máu để xử trí những bất thường này.

Làm rõ một số thuật ngữ: “Truyền máu lượng lớn” và “Quy trình truyền máu lượng lớn”

“Truyền máu lượng lớn” (Massive Transfusion) đề cập đến bất kỳ tình huống nào mà bệnh nhân được truyền một lượng máu lớn. Có nhiều định nghĩa khác nhau, trong đó một định nghĩa thường gặp là truyền >10 đơn vị máu trong 24 giờ. Các định nghĩa sử dụng khoảng thời gian ngắn hơn (ví dụ: >5 đơn vị trong vòng 4 giờ) có thể hữu ích hơn để nhận diện sớm tình trạng cần truyền máu lượng lớn.

Do có nhiều định nghĩa khác nhau và ý nghĩa lâm sàng chưa thực sự rõ ràng, thuật ngữ “truyền máu lượng lớn” có thể không quá hữu ích trong thực hành lâm sàng hằng ngày. Thuật ngữ này phần nào tương tự với khái niệm “ho ra máu lượng lớn” (massive hemoptysis), vốn được sử dụng rất phổ biến nhưng luôn khó xác định một cách chính xác.

“Quy trình truyền máu lượng lớn” (Massive Transfusion Protocol – MTP) đề cập đến việc truyền nhanh một lượng lớn các chế phẩm máu (ít nhất 6 đơn vị khối hồng cầu) theo tỷ lệ cố định (thường là 1:1:1) để xử trí sốc mất máu.

Chỉ một nhóm bệnh nhân trong số những người cần “truyền máu lượng lớn” sẽ được áp dụng quy trình truyền máu lượng lớn.
Chương này tập trung cụ thể vào các quy trình truyền máu lượng lớn. Tuy nhiên, những nguyên tắc chung tương tự cũng có thể áp dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào đang được truyền một lượng lớn các chế phẩm máu.

“Truyền máu cực kỳ lớn” (Ultramassive transfusion) được định nghĩa là truyền >20 đơn vị khối hồng cầu trong khoảng thời gian 48 giờ.

Catheter truyền dịch nhanh (RIC - Rapid Infusion Catheter)

(quay lại mục lục)

RIC là một thiết bị tạo đường truyền tĩnh mạch ngoại biên khẩu kính lớn được thiết kế chuyên biệt, đặt bằng kỹ thuật Seldinger. RIC 7 Fr tương đương với một đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cỡ 13,3G. (39906702)

Điều kiện cần thiết để chuyển từ đường truyền tĩnh mạch ngoại biên (PIV) sang RIC

[1] Đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 20G (màu hồng) hoặc 18G (màu xanh lá). (Đường truyền ngoại biên 16G có thể đạt tốc độ truyền khoảng 300–500 mL/phút khi sử dụng máy Belmont, đủ để truyền máu lượng lớn. Vì vậy, có lẽ không đáng để chấp nhận nguy cơ làm hỏng đường truyền khi cố gắng nâng cấp từ catheter ngoại biên 16G lên RIC.)
[2] Lý tưởng nhất:

Siêu âm cho thấy vẫn còn khoảng trống xung quanh catheter và đoạn tĩnh mạch phía sau đầu catheter tương đối thẳng.
Cần có một đoạn tĩnh mạch thẳng dài >6–7 cm để đặt RIC. (39906702)
Đường kính tĩnh mạch lý tưởng nên ≥4 mm. (40307107)
Các vị trí thường được lựa chọn bao gồm tĩnh mạch cánh tay, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nền ở chi trên; tĩnh mạch hiển ở chi dưới; hoặc hiếm gặp hơn là tĩnh mạch cảnh ngoài. (39906702, 40307107)

Dụng cụ cần thiết để chuyển từ PIV sang RIC

Bộ dụng cụ RIC 7 Fr (dễ đặt và an toàn hơn RIC 8,5 Fr, đồng thời hoàn toàn đáp ứng được nhu cầu).
Chỉ khâu.
Dung dịch sát khuẩn.
Bơm tiêm chứa dung dịch để bơm rửa, đã kết nối với dây truyền dịch.
Băng dán Tegaderm.
Thuốc gây tê tại chỗ.

Kỹ thuật đặt RIC

Luồn dây dẫn (guidewire) qua catheter tĩnh mạch ngoại biên.

Nếu dây dẫn không đi qua dễ dàng, thử điều chỉnh lại vị trí catheter và luồn dây dẫn lần thứ hai.
Nếu cả hai lần đều thất bại, cân nhắc từ bỏ vị trí này và thử ở vị trí khác.

Sử dụng dao mổ để rạch một đường nhỏ, nông trên da.

TRÁNH rạch quá sâu vì có thể làm rách tĩnh mạch.
Khoảng cách giữa da và tĩnh mạch thường rất ngắn (khác với khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm).

Nhẹ nhàng đưa đồng thời catheter và ống nong (dilator) vào mạch máu.
Khi phần ống xếp dạng đàn accordion còn cách bề mặt da khoảng 2 cm, có thể tiếp tục đẩy riêng catheter vào trong (đồng thời giữ cố định dây dẫn và ống nong).
Rút đồng thời dây dẫn và ống nong (phải đảm bảo đã rút ống nong – có thể vô tình để quên ống nong bên trong catheter!).
Kết nối catheter với dây truyền dịch.
Xác nhận vị trí đặt catheter bằng cách bơm nhanh 10–20 mL dịch truyền tĩnh mạch để kiểm tra dòng chảy. (39906702)

Lưu ý rằng máu có thể trào ngược rất ít (đặc biệt nếu catheter làm cản trở dòng máu trong tĩnh mạch). Điều này không đáng lo ngại. Miễn là có thể bơm rửa RIC dễ dàng thì có thể sử dụng an toàn.

Khi truyền máu lượng lớn, kết nối RIC trực tiếp với dây truyền của máy Belmont (không sử dụng thêm bất kỳ khóa hoặc van trung gian nào làm tăng sức cản dòng chảy).
Khâu cố định RIC tại chỗ.

Một số lưu ý kỹ thuật bổ sung: Tĩnh mạch hiển lớn

Trước đây, tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng để bộc lộ tĩnh mạch bằng phẫu thuật nhằm thiết lập đường truyền trong trường hợp xuất huyết. Vì vậy, việc sử dụng tĩnh mạch này trong cấp cứu đã có tiền lệ từ lâu. Các bằng chứng gần đây cho thấy đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên vào tĩnh mạch hiển lớn dưới hướng dẫn siêu âm dường như là một phương pháp hiện đại hóa an toàn và khả thi của kỹ thuật này. (34996672)
Ưu điểm của tĩnh mạch hiển lớn:

[1] Đây là tĩnh mạch lớn, thường có thể đặt catheter về mặt kỹ thuật.
[2] Tĩnh mạch hiển thường còn nguyên vẹn, ít bị tổn thương (trong khi các tĩnh mạch ở tay có thể bị hẹp do những lần đặt đường truyền trước đó).
[3] Có thể làm giãn tĩnh mạch bằng garô và/hoặc tư thế Trendelenburg (khác với tĩnh mạch cảnh ngoài chẳng hạn). Khả năng chủ động làm giãn tĩnh mạch có thể đóng vai trò then chốt ở bệnh nhân mất máu nghiêm trọng với các tĩnh mạch rất dễ xẹp, khiến việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm gần như không thể thực hiện được. 🌊

Chi tiết kỹ thuật:

Vị trí đặt catheter tối ưu thường nằm phía trên mắt cá trong (nơi tĩnh mạch có kích thước lớn và nằm nông) (25953210). Tuy nhiên, tránh đặt catheter quá gần cổ chân vì catheter có thể bị gập khi bàn chân cử động.
Siêu âm khảo sát cả hai chân để tìm tĩnh mạch lớn hơn (bên trái thường lớn hơn).
Sử dụng garô và/hoặc cân nhắc đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg để làm giãn tĩnh mạch.
Tĩnh mạch thường nằm rất nông, vì vậy tiếp cận bằng kim với góc nhỏ có thể hữu ích.
Tĩnh mạch ở chân thường có thành dày hơn tĩnh mạch ở tay và dễ bị lăn, trượt sang bên khi chọc kim. Vì vậy, có thể cần đưa kim vào lòng mạch nhanh hơn (thay vì đẩy kim rất chậm vào tĩnh mạch).

Biến chứng và hạn chế

Nhìn chung, RIC an toàn và được bệnh nhân dung nạp tốt. Đặc điểm an toàn của RIC tương đối thuận lợi khi so sánh với các thủ thuật thay thế (ví dụ: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc phẫu thuật bộc lộ tĩnh mạch hiển).
[1] Có nguy cơ không đặt được RIC và làm tổn thương tĩnh mạch, dẫn đến mất một vị trí đường truyền.
[2] RIC không được thiết kế để bơm thuốc cản quang dưới áp lực cao, do đó không thể sử dụng để chụp CT có tiêm thuốc cản quang.
[3] Có nguy cơ nhiễm trùng hoặc huyết khối tĩnh mạch. Những biến chứng này có thể được giảm thiểu bằng cách:

Sử dụng RIC 7 Fr (thay vì RIC 8,5 Fr).
Rút RIC sớm (lý tưởng nhất là trong vòng <24 giờ). (39906702)

Tài liệu tham khảo

14608161 Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM 3rd, Hoffman M. The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma. 2003 Nov;55(5):886-91. doi: 10.1097/01.TA.0000066184.20808.A5 [PubMed]
25519751 Levy JH, Goodnough LT. How I use fibrinogen replacement therapy in acquired bleeding. Blood. 2015 Feb 26;125(9):1387-93. doi: 10.1182/blood-2014-08-552000 [PubMed]
26348379 Pacheco LD, Saade GR, Costantine MM, Clark SL, Hankins GD. An update on the use of massive transfusion protocols in obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar;214(3):340-4. doi: 10.1016/j.ajog.2015.08.068 [PubMed]
29607593 Flint AWJ, McQuilten ZK, Wood EM. Massive transfusions for critical bleeding: is everything old new again? Transfus Med. 2018 Apr;28(2):140-149. doi: 10.1111/tme.12524 [PubMed]
30062383 Jackson DL, DeLoughery TG. Postpartum Hemorrhage: Management of Massive Transfusion. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):418-422. doi: 10.1097/OGX.0000000000000582 [PubMed]
30124475 Godbey EA, Schwartz J. ‘Massive transfusion protocols and the use of tranexamic acid’. Curr Opin Hematol. 2018 Nov;25(6):482-485. doi: 10.1097/MOH.0000000000000457 [PubMed]
30527516 Kogutt BK, Vaught AJ. Postpartum hemorrhage: Blood product management and massive transfusion. Semin Perinatol. 2019 Feb;43(1):44-50. doi: 10.1053/j.semperi.2018.11.008 [PubMed]
30891394 Chou WH, Rinderknecht TN, Mohabir PK, Phillips AW. Skin Necrosis Distal to a Rapid Infusion Catheter: Understanding Possible Complications of Large-bore Vascular Access Devices. Cureus. 2019 Jan 8;11(1):e3854. doi: 10.7759/cureus.3854 [PubMed]
31574016 Abuzeid AM, O’Keeffe T. Review of massive transfusion protocols in the injured, bleeding patient. Curr Opin Crit Care. 2019 Dec;25(6):661-667. doi: 10.1097/MCC.0000000000000668 [PubMed]
32563378 HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1927-1936. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30848-5 [PubMed]
33071074 Meneses E, Boneva D, McKenney M, Elkbuli A. Massive transfusion protocol in adult trauma population. Am J Emerg Med. 2020 Jul 22:S0735-6757(20)30635-5. doi: 10.1016/j.ajem.2020.07.041 [PubMed]
36424044 Petrosoniak A, Pavenski K, da Luz LT, Callum J. Massive Hemorrhage Protocol: A Practical Approach to the Bleeding Trauma Patient. Emerg Med Clin North Am. 2023 Feb;41(1):51-69. doi: 10.1016/j.emc.2022.09.010 [PubMed]
38720194 Lucas CE. Resuscitation for injured patients requiring massive transfusion: A personal perspective. J Trauma Acute Care Surg. 2024 Sep 1;97(3):e28-e31. doi: 10.1097/TA.0000000000004393 [PubMed]
39730103 Marinho DS, Brunetta DM, Carlos LMB, Carvalho LEM, Miranda JS. A comprehensive review of massive transfusion and major hemorrhage protocols: origins, core principles and practical implementation. Braz J Anesthesiol. 2025 Mar-Apr;75(2):844583. doi: 10.1016/j.bjane.2024.844583 [PubMed]
39906702 Scorer A, Chahal R, Ellard L, Myles PS, Bradley WPL. Effective utilisation of rapid infusion catheters in perioperative care: a narrative review. BJA Open. 2025 Jan 22;13:100365. doi: 10.1016/j.bjao.2024.100365 [PubMed]
40307107 Bradshaw JC, Berman DJ, Leon D, Lester L, Warshel M, Nagourney E, Weygandt PL. RICsy Business: A Tutorial on Rapid Infusion Catheter Placement and Utilization in Emergency Medicine. J Emerg Med. 2025 May;72:70-76. doi: 10.1016/j.jemermed.2024.12.002 [PubMed]