Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Dec 7, 2021

Tổng quan về protocol truyền máu lượng lớn (massive transfusion protocol - MTP)

Quay lại mục lục

Khái niệm về MTP

• Những bệnh nhân xuất huyết quá nặng có thể tiến triển thành xuất huyết kháng trị do một số yếu tố sau:
• Hòa loãng các yếu tố đông máu (gồm cả tiểu cầu và fibrinogen).
• Hạ thân nhiệt do các chế phẩm máu thường có nhiệt độ thấp.
• Bệnh lý đông máu do hạ calci máu (gây ra bởi citrat trong các chế phẩm máu).
• Toan máu.
• MTP thường sử dụng cân bằng các chế phẩm máu (gồm hồng cầu khối và các yếu tố đông máu), nhằm mục đích tránh cho bệnh nhân mắc bệnh lý đông máu do hòa loãng. Ngoài ra, kết quả xét nghiệm chức năng đông máu thường có muộn và không có giá trị hướng dẫn sử dụng các yếu tố đông máu, do đó MTP được đưa ra (xem ví dụ bên dưới).

Khi nào nên bắt đầu MTP

• Hiện vẫn chưa có tiêu chuẩn đơn giản và cụ thể nào để bắt đầu MTP. Rốt cuộc thì thời điểm bắt đầu MTP vẫn dựa vào phán đoán lâm sàng, kèm cân nhắc các yếu tố sau:
• Mức độ không ổn định của bệnh nhân?
• Chảy máu tốc độ nhanh ra sao?
• Tiến triển dự tính của loại xuất huyết này?
• Có chắc chắn bệnh nhân đang sốc mất máu? (nếu nghi ngờ, POCUS tim sẽ giúp xác định tình trạng giảm thể tích của bệnh nhân).
• Nồng độ Hb sẽ mất vài giờ để giảm sau khi xuất huyết. Nghĩa là việc kiểm tra nồng độ Hb không quá quan trọng để quyết định bắt đầu MTP.
• Hạ huyết áp thường là biểu hiện muộn của xuất huyết. Nếu HA ngày càng giảm và cần phải dùng vận mạch, hãy cân nhắc bắt đầu sớm MTP.

Sự phát triển vs thực tế MTP

• MTP được thiết kế và chuẩn hóa ban đầu để điều trị bệnh nhân mất máu do chấn thương.
• Hầu hết các bệnh viện đều có một MTP riêng và được áp dụng cho nhiều bối cảnh lâm sàng.
• Trong thực hành lâm sàng, MTP thường được chỉ định chủ yếu cho bệnh nhân mất máu không do chấn thương (vd: chảy máu trong sản khoa, phẫu thuật, hoặc từ đường tiêu hóa) (29607593). Do những vấn đề này thiếu tính đồng nhất, nên việc nghiên cứu cũng gặp nhiều khó khăn. Vì vậy, vẫn chưa rõ liệu rằng MTP đã được thiết kế hoàn hảo cho những bối cảnh lâm sàng này hay chưa.

Xét nghiệm chức năng đông máu và MTP

• Trong quá trình thực hiện MTP, các chế phẩm máu được truyền rất nhanh do đó gần như không thể sử dụng các xét nghiệm chức năng đông máu thông thường để hướng dẫn điều trị. Do đó, theo kinh nghiệm, các chế phầm máu gồm hồng cầu khối : huyết tương tươi đông lạnh : tiều cầu sẽ được truyền với tỉ lệ 1 : 1 : 1 với mục đích ngăn chặn bệnh lý đông máu do hòa loãng. Trừ một số đơn vị có thể thực hiện viscoelastic test theo thời gian thực tại giường trong quá trình thực hiện MTP (vd: phòng mổ có thể thực hiện đàn hồi cục máu đồ trong quá trình phẫu thuật). Dù bằng chứng có vẻ ủng hộ quan điểm này, nhưng chúng ta sẽ không tiếp tục bàn luận vấn đề này trong bài do hầu hết MTP được thực hiện mà không có xét nghiệm này (29607593).
• Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có các rối loạn đông máu đã biết, điều này có thể giúp bác sĩ đưa ra các chỉ định cụ thể. Ví dụ, nếu bệnh nhân có nồng dộ fibrinogen thấp hoặc đang điều trị warfarin trước khi bắt đầu MTP, bác sĩ sẽ đưa ra chiến lược điều trị cụ thể hơn.

Phân biệt 2 thuật ngữ: “massive transfusion” và “massive transfusion protocol”

• “Massive transfusion” được sử dụng để đề cấp đến bất kì tình huống nào trong đó bệnh nhân được truyền lượng lớn chế phẩm máu. Hiện có nhiều định nghĩa cho thuật ngữ này, và phổ biến nhất là bệnh nhân được truyền > 10 đơn vị chế phẩm máu trong 24 giờ. Và có thể sử dụng một định nghĩa khác là > 5 đơn vị trong 4 giờ, để nhận diện sớm hơn “massive transfusion”. Do có nhiều định nghĩa khác nhau mà không có ý nghĩa lâm sàng rõ ràng, thuật ngữ “massive transfusion” có thể không quá hữu ích trong thực hành.
• “Massive transfusion protocol” (MTP) áp dụng cho các trường hợp truyền lượng lớn chế phẩm máu trong thời gian ngắn (ít nhất 6 đơn vị hồng cầu khối) với một tỉ lệ cố định (1:1:1) để điều trị bệnh nhân sốc mất máu.
• Chỉ có một dưới nhóm bệnh nhân “massive transfusion” sẽ được áp dụng MTP.
• Chương này đặc biệt nói về MTP. Tuy nhiên, những nguyên tắc chung vẫn có thể áp dụng cho bất kì bệnh nhân nào cần truyền lượng lớn chế phẩm máu.
• Truyền máu lượng cực lớn - “Ultramassive transfusion” đã được định nghĩa là truyền > 20 đơn vị hồng cầu khối trong 48 giờ.

Một số vấn đề liên quan đến thủ thuật

Quay lại mục lục

Đặt đường truyền TM

• Dù có thể thực hiện MTP thông qua đường truyền TM ngoại biên, tuy nhiên đường truyền TM trung tâm sẽ tốt hơn do an toàn và chắc chắn hơn. Có thể dùng:
• Catheter lọc máu
• Đây là một lựa chọn tuyệt với bởi sự chắc chắn và có thể truyền với bất kì tốc độ nào mà bạn muốn.
• Catheter lọc máu 3 nòng là lựa chọn hoàn hảo nhất để thực hiện MTP, bởi vì nó có thêm một đường thứ 3.
• Catheter đa nòng - Multilumen Access Catheter (MAC)
• Nếu có loại này, đây cũng là một lựa chọn rất tốt.
• Khi gắn với một loại catheter 3 nòng đặc biệt, chúng ta sẽ có 5 nòng.
• Đừng mắc sai lầm khi gắn một catheter 3 nòng tiêu chuẩn vào MAC mà nên dùng một loại catheter được thiết kế chuyên dụng để làm việc này. Nếu luồng bằng catether tiêu chuẩn, điều này có thể dẫn đến biến chứng như chảy máu hoặc tắc mạch khí do vị trí nối không đảm bảo kín hoàn toàn.
• Catheter TM trung tâm tiêu chuẩn
• Dụng cụ này không được quá tán thành do độ dài của catheter TM trung tâm sẽ làm giảm tốc độ truyền. Tuy nhiên, đường truyền TM trung tâm vẫn có thể chấp nhận được khi kết hợp với túi truyền dịch áp lực mức độ 1.
• Có hai điểm đặc biệt quan trọng khi sử dụng đường truyền TM trung tâm là: một là, hãy tháo bỏ nắp đậy trước khi gắn catheter TM trung tâm với túi truyền dịch áp lực (do nắp sẽ tạo nhiều trở kháng); hai là hãy đảm bảo rằng bạn đang sử dụng nòng có đường kính lớn nhất của catheter TM trung tâm.
• Sử dụng ống thông (introducer sheat) có thể gây ra một số vấn đề
• Về mặt lí thuyết, ống thông có lòng rất lớn nên tốc độ truyền sẽ rất nhanh. Tuy nhiên, khi thực hành, tỉ lệ thất bại là khá cao.
• Khi không có catether bên trong, ống thông sẽ bị gập. Luồng catheter bên trong ống thông sẽ giúp nó không bị gập khúc, tuy nhiên, lại làm giảm tốc độ truyền (ngược lại với mục đích khi ta sử dụng ống thông).

Catheter động mạch

• Thông số huyết áp chính xác sẽ cực kì hữu ích ở những bệnh nhân này.
• Cách nhanh nhất là thiết lập đường truyền TM trung tâm qua TM đùi và đặt catheter động mạch đùi cùng bên (”dirty double”)

Vô khuẩn khi tiến hành thủ thuật

• Rất khó để đảm bảo vô khuẩn 100% khi tiến hành thủ thuật ở bệnh nhân xuất huyết đến mức sắp tử vong.
• Một cách tiếp cận đáng cân nhắc là đặt một đường truyền bán vô khuẩn (semi-sterile) (vd tại đùi) và sẽ tháo bỏ trong vòng 24 giờ. Trong hầu hết trường hợp, tình trạng xuất huyết sẽ được kiểm soát, và không cần tiếp tục duy trì đường truyền trung tâm sau 24 giờ. Nếu vẫn cần đường truyền trung tâm, hãy đặt ở vị trí mới và đảm bảo 100% vô khuẩn.

Đặt nội khí quản

• Những bệnh nhân xuất huyết đến mức sắp tử vong thường cần phải đặt nội khí quản (tạo điều kiện thuận lợi cho BS nội soi kiểm soát chảy máu).
• Đặt NKQ ở bệnh nhân chưa được hồi sức đủ có thể khiến bệnh nhân suy sụp huyết động.
• Tốt nhất nên thực hiện 1 round MTP (6 đơn vị hồng cầu khối + 6 đơn vị tiểu cầu + 6 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh) và đảm bảo một mức huyết áp chấp nhận được trước khi dặt NKQ.

1 - Tỉ lệ các loại chế phẩm máu là 1:1:1

Tỉ lệ hồng cầu khối : FFP : tiểu cầu là 1:1:1

• Nền tảng của MTP là truyền cân bằng các chế phẩm máu gồm hồng cầu khối, huyết tươi đông lạnh và tiểu cầu.
• Hầu hết các bệnh viện đều có một protocol để cung cấp các chế phẩm máu nhanh chóng với tỉ lệ thích hợp.
• Những bằng chứng hiện tại vẫn ủng hộ tỉ lệ truyền là 1:1:1 và vẫn được sử dụng trong hầu hết các MTP hiện tại.

Tránh hồi sức dịch tinh thể

• Với bệnh nhân sốc mất máu đang tiếp tục chảy máu, dịch tinh thể có thể hòa loãng hơn các yếu tố đông máu và nồng độ hồng cầu. Cuối cùng, những bệnh nhân này cũng sẽ cần truyền các chế phẩm máu để đạt được mục tiêu về Hb và nồng độ các yếu tố đông máu. Do đó, hồi sức bằng dịch tinh thể trước đó có thể làm tăng nguy cơ quá tải thể tích.
• Bất kì khi nào có thể, hãy hồi sức bệnh nhân sốc mất máu bằng các chế phẩm máu thật sớm.

2 - Bổ sung fibrinogen?

• Bệnh nhân có thể thiếu fibrinogen nếu thực hiện MTP, do tác dụng hòa loãng. Có một lượng nhất định fibrinogen trong huyết tương tươi đông lạnh, nhưng không đủ. Có thể bổ sung fibrinogen bằng chế phẩm fibrinogen đậm đặc hoặc tủa lạnh. Tại Mỹ, tủa lạnh được sử dụng phổ biến nhất (10 đơn vị sẽ làm tăng fibrinogen khoảng 75 mg/dL).
• Những guideline hiện tại sử dụng cho bệnh nhân xuất huyết do chấn thương gợi ý nồng độ fibrinogen mục tiêu là >150-200 mg/dL. Và tốt nhất là nên bổ sung fibrinogen sớm để đạt được mục tiêu này thay vì đợi giảm xuống thấp rồi mới bổ sung (25519751). Những bệnh nhân xuất huyết do nguyên nhân sản khoa thậm chí còn hưởng lợi nhiều hơn từ việc bổ sung fibrinogen.
• Hiện vẫn chưa có bằng chứng chất lượng cao đề cấp đến mức độ tích cực khi bổ sung fibrinogen. Các bệnh viện khác nhau sẽ có protocol khác nhau. Ngoài ra, nó còn được cá nhân hóa dựa trên loại xuất huyết và bất kì xét nghiệm sẵn có nào của bệnh nhân.

3 - Tranexamic acid?

• Tranexamic acid đã được chứng minh là có hiệu quả ở bệnh nhân xuất huyết do nguyên nhân sản khoa. Lợi ích của nó trong các bối cảnh khác vẫn chưa được đánh giá đầy đủ, nhưng nhìn chung là an toàn (mặc dù có một ít bằng chứng cho thấy tranexamic acid làm tăng nhẹ các biến cố do huyết khối khi chỉ định ở bệnh nhân XHTH không quá nặng trong thử nghiệm HALT-IT) (32563378).
• Những khảo sát hiện tại cho thấy khoảng 50-60% các cơ sở y tế chỉ định tranexamic acid trong MTP của họ (30124475).
• Liều thường dùng trong bối cảnh này là 1gram bolus TM. sau đó có thể truyền 1gram trong 8 giờ và lặp lại trong 24 giờ (theo protocol trong thử nghiệm CRASH).

4 - Điều chỉnh rối loạn đông máu

• MTP protocol được thiết kế để tránh gây rối loạn đông máu do hòa loãng, nhưng nó sẽ không thể điều trị các rối loạn đông máu đã có trước đó. Vì vậy, hãy cân nhắc tất cả rối loạn đông máu tiềm ẩn mà bệnh nhân mắc phải. Và nên trao đổi sớm với khoa huyết học để tối ưu hóa quá trình điều trị bệnh nhân.
• Rối loạn đông máu do warfarin hay các thuốc chống đông đường uống cần phải điều chỉnh ngay (vd bằng phức bộ prothrombin cô đặc) (chi tiết).
• Rối loạn chức năng tiểu cầu
• Thường là hậu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc tăng ure máu.
• Thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong bối cảnh cấp cứu là desmopressin (DDAVP; 0.3 mcg/kg TM tời liều tối đa là 21 mcg)
• Chi tiết hơn về điều chỉnh rối loạn đông máu tại đây.

5 - Calci

Nền tảng sinh lý

• Hạ calci có thể xảy ra do một số nguyên nhân sau:
• Bệnh nhân nguy kịch thường có hạ calci máu nhẹ (nguyên nhân chi tiết tại đây).
• Citrate trong các chế phẩm máu sẽ liên kết tạo vòng (chelate) với calci, dẫn đến hạ calci máu. Khi các chế phẩm máu được truyền từ từ, citrate sẽ được chuyển hóa tại gan nên không gây nên vấn đề. Tuy nhiên, khi truyền máu với tốc độ nhanh, citrate sẽ tạm thời bị tích lũy và làm tăng nguy cơ hạ claci máu.
• Hạ calci máu có thể gây rối loạn đông máu.
• Bệnh nhân có thể dung nạp hạ calci máu mức độ vừa (bảng dưới đây). Do đó, mục tiêu calci máu là mức bình thường cao (ở bệnh nhân đang xuất huyết ồ ạt, có lẽ nên đưa nồng độ calci máu đến mức cao hơn giới hạn bình thường trên).

Liều calci

• Khi truyền 1 round MTP (6 đơn vị mỗi loại chế phẩm), có thể bổ sung thêm 1-2 gram CaCl2 TM hoặc 3-6 gram Calci gluconate. Calci gluconate gây tổn thương mô ít hơn khi thoát mạch, nên được ưa thích hơn nếu truyền qua đường truyền TM ngoại biên.
• Nếu có thể, hãy kiểm tra nồng độ calci ion hóa tại giường để hướng dẫn bổ sung calci theo thời gian thực.
• Một máy ECG hoặc monitor theo dõi điện tim là đủ để hướng dẫn khi bổ sung calci:
• Tăng calci máu sẽ rút ngắn ST.
• Hạ calci máu sẽ kéo dài ST.

6 - Tránh toan hóa máu

Sinh lý

• Toan hóa gây rối loạn sự tương tác giữa calci và các phospholipid điện tích âm, từ đó ngăn chặn bước đầu tiên của con đường đông máu.
• Kể cả với toan máu nhẹ (vd pH 7,2) cũng có thể là giảm khả năng đông máu đáng kể (hình bên dưới) (14608161).

Tiếp cận lâm sàng

• Nên điều trị toan hóa máu theo cách tương tự nhữ các bối cảnh khác. Sự khác biệt duy nhất ở đây là cần chú ý hơn một chút (vd với bệnh nhân nội khoa thông thường, pH 7,2 thường sẽ không gây hại).
• Toan hóa máu có thể được điều trị như sau:
1. Với bệnh nhân đã đặt NKQ, có thể tăng thông khí phút để bù trừ toan chuyển hóa (bắt chước đáp ứng sinh lý, tức là tăng thông khí để bù trừ toan chuyển hóa).
2. Toan chuyển hóa không tăng AG hoặc toan chuyển hóa do tăng ure máu có thể sẽ cải thiện sau khi truyền các chế phẩm máu có chứa citrate (có tính kiềm). Trong những trường hợp nặng, có thể cân nhắc bổ sung NaHCO3.
3. Toan lactic hoặc toan keton cần điều trị tích cực hơn nhắm vào nguyên nhân bên dưới.

7 - Tránh hạ thân nhiệt

• Bệnh nhân được truyền máu lượng lớn có xu hướng hạ thân nhiệt, và chính hạ thân nhiệt lại ảnh hưởng đến khả năng hình thành cục máu đông. Yếu tố có thể gây hạ thân nhiệt là truyền các chế phẩm máu/dịch đang lạnh hoặc đang ở nhiệt độ phòng.
• Có thể phòng tránh và điều trị hạ thân nhiệt như sau:
• Truyền các chế phẩm máu đã được làm ấm.
• Ưu tiên sử dụng chăn ấm nếu bệnh nhân có bất kì biểu hiện của hạ thân nhiệt hay run.
• Với bệnh nhân đã đặt NKQ, làm ấm khí thở vào nhiều nhất có thể.
• Theo dõi thân nhiệt của bệnh nhân.

8 - Kiểm soát huyết động

• Đây là một bối cảnh cực kì gây lú:
• Cần hồi sức đầy đủ để đảm bảo tưới máu cơ quan.
• Nhưng hồi sức quá mức lại tăng nguy cơ chảy máu. Điều này đặc biệt đúng nếu xuất huyết có nguồn gốc TM (vd: XHTH do vỡ giãn), do sự gia tăng CVP sẽ làm tăng áp lực tại vị trí chảy máu. Về phía động mạch, nếu tăng HA động mạch, nó sẽ đánh bật cục máu đông và cũng làm gia tăng xuất huyết từ động mạch.
• Có lẽ mức HA lí tưởng nhất sẽ nằm trong khoảng bình thường-thấp (vd: MAP trong khoảng 60 mmHg) cho đến khi cầm máu được. Tuy nhiên, với bệnh nhân tổn thương não do chấn thương, mục tiêu MAP cao hơn có lẽ sẽ phù hợp hơn.

9 - Kiểm soát nguồn chảy máu

• Kiểm soát nguồn chảy máu rõ ràng là rất quan trọng.
• Hãy lựa chọn phương thức nhanh nhất để kiểm soát chảy máu (vd: nhét meche - surgical packing hoặc CĐHA can thiệp thay vì phẫu thuật điều trị triệt để).
• Cần hội chẩn chi tiết và theo dõi sát với các bác sĩ chuyên khoa khác (như bác sĩ tiêu hóa, CĐHA can thiệp, bác sĩ ngoại).

Điều chỉnh các yếu tố đông máu dựa trên xét nghiệm sau MTP

Quay lại mục lục

Trong quá trình thực hiện MTP, các chế phẩm máu được truyền cho bệnh nhân quá nhanh nên không thể truyền tuần tự các chế phẩm máu theo kết quả xét nghiệm (thường thì khi kết quả trả về, nó đã là quá khứ). Tuy nhiên, khi đã dừng MTP, đây là thời điểm để xét nghiệm và đưa ra chỉ định phù hợp.

Đánh giá sau MTP

Xét nghiệm:

• Điện giải, gồm calci ion hóa.
• Công thức máu
• IRN, PTT, fibrinogen

Thăm khám

• Kiểm tra thân nhiệt bệnh nhân
• Siêu âm tim đánh giá tình trạng dịch

Điều chỉnh các bất thường

• Thường truyền tiểu cầu để đạt được mục tiêu > 50.000/uL.
• Thường truyền fibrinogen để đạt mục tiêu > 100-200 mg/dL. Các tác giả khác nhau lại đưa ra mục tiêu khác nhau, do đó hãy cá nhân hóa cho từng bệnh nhân và dựa trên yếu tố nguồn chảy máu đã được kiểm soát hoàn toàn chưa.
• Các yếu tố đông máu (vd: huyết tương tươi đông lạnh) có thể được chỉ định để đạt được mục tiêu INR ~<2.
• Lưu ý rằng INR không hữu ích cho bệnh nhân xơ gan, bởi INR ở những bệnh nhân này thường tăng trường diễn mà không tương quan trực tiếp với tình trạng đông máu thực tế.
• Nếu có thể thực hiện đàn hồi cục máu đồ (TEG), nó sẽ chính xác hơn để đánh giá đông máu thông qua enzym (đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan hoặc đông máu rãi rác nội mạch).
• Điều trị hạ thân nhiệt một cách tích cực (nếu có).
• Điều chỉnh các rối loạn điện giải (như hạ calci máu, tăng kali máu).

Tài liệu tham khảo

• 14608161 Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM 3rd, Hoffman M. The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma. 2003 Nov;55(5):886-91. doi: 10.1097/01.TA.0000066184.20808.A5 [PubMed]
• 25519751 Levy JH, Goodnough LT. How I use fibrinogen replacement therapy in acquired bleeding. Blood. 2015 Feb 26;125(9):1387-93. doi: 10.1182/blood-2014-08-552000 [PubMed]
• 26348379 Pacheco LD, Saade GR, Costantine MM, Clark SL, Hankins GD. An update on the use of massive transfusion protocols in obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar;214(3):340-4. doi: 10.1016/j.ajog.2015.08.068 [PubMed]
• 29607593 Flint AWJ, McQuilten ZK, Wood EM. Massive transfusions for critical bleeding: is everything old new again? Transfus Med. 2018 Apr;28(2):140-149. doi: 10.1111/tme.12524 [PubMed]
• 30062383 Jackson DL, DeLoughery TG. Postpartum Hemorrhage: Management of Massive Transfusion. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):418-422. doi: 10.1097/OGX.0000000000000582 [PubMed]
• 30124475 Godbey EA, Schwartz J. ‘Massive transfusion protocols and the use of tranexamic acid'. Curr Opin Hematol. 2018 Nov;25(6):482-485. doi: 10.1097/MOH.0000000000000457 [PubMed]
• 30527516 Kogutt BK, Vaught AJ. Postpartum hemorrhage: Blood product management and massive transfusion. Semin Perinatol. 2019 Feb;43(1):44-50. doi: 10.1053/j.semperi.2018.11.008 [PubMed]
• 31574016 Abuzeid AM, O'Keeffe T. Review of massive transfusion protocols in the injured, bleeding patient. Curr Opin Crit Care. 2019 Dec;25(6):661-667. doi: 10.1097/MCC.0000000000000668 [PubMed]
• 32563378 HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1927-1936. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30848-5 [PubMed]
• 33071074 Meneses E, Boneva D, McKenney M, Elkbuli A. Massive transfusion protocol in adult trauma population. Am J Emerg Med. 2020 Jul 22:S0735-6757(20)30635-5. doi: 10.1016/j.ajem.2020.07.041 [PubMed]