Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Dương Phúc Thái

Update: Apr 16, 2023

Tóm gọn các thông tin hữu ích nhất

PE rất lớn (massive): Hướng dẫn hồi sức

(quay lại mục lục)

Ngưỡng dùng vận mạch thấp

• Hạ huyết áp là một phần trong vòng xoáy bệnh lý thất phải; nên hãy bắt đầu vận mạch sớm.
• Epinephrine là thuốc đầu tay; và hãy chỉnh liều để duy trì MAP >>65 mmHg.
• Vasopressin có thể là thuốc hàng thứ hai.

Chiến lược hạn chế dịch

• ⚠️ Dịch hiếm khi có ích trong bối cảnh này (do áp lực TM thường đã cao sẵn).
• ⚠️ Đừng truyền thêm dịch trừ khi có bằng chứng rõ ràng của áp lực đổ đầy thất thấp (vd: IVC nhỏ).

Khí dung thuốc giãn mạch phổi

• Epoprostenol hoặc NO đều được, hãy chọn loại bạn có thể dùng sớm nhất.
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng, hãy cân nhắc phối hợp cả hai loại.
• Nếu không thể có epoprostenol và NO; hãy khí dung 5 mg nitroglycerine.

Tiêu sợi huyết

Không có chống chỉ định: 100 mg alteplase.

• Chống chỉ định tương đối và bệnh nhân đang tiến đến tử vong: 50-100 mg alteplase.
• Chống chỉ định tương đối và bệnh nhân ổn định: có thể bắt đầu với 50mg alteplase.

Các phương pháp điều trị hướng PE khác (bệnh nhân có chống chỉ định hoặc thất bại với alteplase)

• Can thiệp nội mạch lấy huyết khối.
• Phẫu thuật lấy huyết khối.
• VA ECMO.

Cách tiếp cận chung với PE lớn/rất lớn

(#1) Gói thăm dò

(quay lại mục lục)

Hãy chỉ định xét nghiệm sớm để có kết quả sớm

Xét nghiệm máu

• INR, PTT, fibrinogen, D-dimer.
• Troponin.
• Lactate.

Chẩn đoán hình ảnh

• CTA.
• ECG.
• Siêu âm tim?
• Tùy thuộc vào điều kiện tại nơi công tác (siêu âm tim thường không sẵn có ngay).
• CTA và ECG thường là đủ; nên siêu âm tim không thực sự quá quan trọng (đặc biệt là với các PERT - Pulmonary Embolism Response Teams gọi từ bên ngoài bệnh viện).

(#2) Phân tầng nguy cơ

(quay lại mục lục)

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân PE là một công việc thực sự khó khăn. Đánh giá tỉ mỉ bệnh sử là việc nên làm, tuy nhiên cần tránh “tính điểm” một yếu tố nhiều lần (vd: nếu đã tính thất phải giãn lớn trên CTscan, thì thất phải giãn lớn trên siêu âm tim sẽ không được tính nữa).

Bệnh sử

• Ngất hoặc tiền ngất là một triệu chứng đáng lo ngại (cho thấy bệnh nhân không còn dự trữ huyết động).
• Tuy nhiên, đây không phải là yếu tố nguy cơ độc lập, khi tính đến cả các thông số huyết động khác (30339253).
• Thời gian xuất hiện triệu chứng cũng rất quan trọng:
• Nếu triệu chứng kéo dài >10-14 ngày, huyết khối này là mạn tính và thường đã được tổ chức hóa nên sẽ kém đáp ứng với thuốc tiêu sợi huyết.
• Nếu triệu chứng bệnh nhân đã ổn định vài ngày thì nguy cơ đột ngột diễn biến nặng sẽ thấp.
• Nếu bệnh nhân có triệu chứng mới xuất hiện hoặc trở nên nặng hơn là một dấu hiệu đáng lo ngại.

Thăm khám

• Vã mồ hôi là một dấu hiệu rất đáng lo ngại (cho thấy epinephrine nội sinh đang được tiết ra để duy trì mạng sống cho bệnh nhân).
• Giảm tưới máu là biểu hiện đáng lo ngại nhất:
• Da nổi vân tím/nổi bông (đặc biệt là kiểu lan tỏa).
• Chi lạnh.
• Lơ mơ hoặc kích thích.

Sinh hiệu

• Nhịp chậm là dấu hiệu đáng lo ngại nhất: có thể báo trước sắp tiến đến nhịp chậm-vô tâm thu.
• Chỉ số sốc (tần số tim/huyết áp tâm thu) >1 cho thấy dự trữ huyết động kém và là dấu hiệu tiên lượng xấu (30638984,  27800569,  27742425,  27107684, 25743032,  24973834, 23168283,  19649996, 18308025, 17804446, 12581684).
• Hạ huyết áp: thường được xem là PE rất lớn nếu có bất kì dấu hiệu nào sau đây:
• HATT <90 mmHg trong 15 phút.
• HATT giảm >40mmHg trong 15 phút.
• Cần dùng vận mạch.
• HA cao không phải là dấu hiệu đảm bảo cho bệnh nhân: một số bệnh nhân PE có tình trạng tiết epinephrine quá mức dẫn đến tăng huyết áp (tức là bù trừ quá mức). Những bệnh nhân này dù HA cao nhưng vẫn cảm thấy rất tệ (vã mồ hôi, nhịp nhanh, lạnh ẩm) và lactate thường tăng. Những bệnh nhân này nên được xếp vào nhóm PE lớn nguy cơ cao.
• Thở nhanh: tần số thở >30 lần/phút sẽ tương quan với kết cục xấu (27800569, 23168283).

Troponin

• Tăng troponin tương quan với nguy cơ tử vong (tỉ suất chênh #5) (25976228).
• Các nghiên cứu sử dụng nhiều điểm cắt troponin khác nhau (25976228). Dựa trên y văn hiện có, một vài điểm cắt đáng cân nhắc là (16018861, 17606843):
• Troponin I >0.1 ng/ml.
• Troponin T >0.03 ng/ml.

Lactate

• Lactate là một yếu tố tiên lượng tử vong rất mạnh (tương tự như trong sốc nhiễm trùng).

Căng giãn thất phải

Một số điểm chính

• Giãn thất phải là yếu tố tiên quyết để chẩn đoán PE lớn/rất lớn.
• Nếu có thể; hãy so sánh với kết quả siêu âm tim, ECG và CTscan trước đó (Nếu có rối loạn chức năng thất phải mạn tính, điều này sẽ gợi ý là bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính thay vì PE lớn).
• CTscan thường có thể được thực hiện ngay.
• Nếu CTscan cho thấy giãn thất phải rõ ⇒ chẩn đoán sẽ là giãn thất phải.
• Nếu kết quả CTscan không rõ ràng; thì ECG và siêu âm tim có thể trở thành chìa khóa giải quyết vấn đề (29779586).

Những dấu hiệu trên CTscan

• Thất phải lớn hơn thất trái đáng kể (giãn nhẹ thất phải đơn độc không đủ đặc hiệu để chẩn đoán giãn thất phải) (21835376, 27664798).
• Trào ngược thuốc cản quang vào TM chủ dưới và TM gan là một dấu hiệu ủng bộ chẩn đoán.
• ⚠️ Nếu gánh nặng huyết khối trên CTscan nhỏ, bệnh nhân sẽ không phù hợp với chẩn đoán PE lớn/rất lớn.

Những bất thường trên ECG phù hợp với giãn thất phải:

• Block nhánh phải.
• SI-QIII-TIII.
• Sóng T âm các chuyển đạo V1-V4 (+/- chuyển đạo vùng dưới).
• ST chênh lên các chuyển đạo vùng dưới (đặc biệt là III và aVF).
• ST chênh lên ở aVR (26394330, 29407623).

Dấu hiệu giãn thất phải trên siêu âm tim:

• (1) Thất phải giãn (thất phải > thất trái).
• (2) TAPSE (vận động vòng van 3 lá thì tâm thu) giảm; tức là giảm rõ khi nhìn hoặc < 18mm (35855562).
• (3) D-sign: dịch chuyển nghịch thường vách liên thất (quá tải áp lực trong thất phải).
• Những dấu hiệu khác:
• Clot-in-transit (huyết khối lưu hành).
• ⚠️ Nếu IVC không giãn, huyết động bệnh nhân rối loạn không chỉ do PE (chi tiết hơn tại đây).
• ⚠️ Dày thất phải (>5mm trong thì tâm trương) gợi ý tăng áp phổi mạn tính (chi tiết hơn tại đây).

Sơ đồ phân tầng nguy cơ

(#3) Chống chỉ định tiêu sợi huyết

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định tiêu sợi huyết ở bệnh nhân PE

• Bệnh lý não/tủy sống
• TBMMN thể xuất huyết (tuyệt đối).
• Nhồi máu não (tuyệt đối trong 3 tháng đầu, còn lại là tương đối).
• Bất thường mạch máu đã biết (dị dạng động tĩnh mạch là tuyệt đối).
• Phẫu thuật não/tủy sống (tuyệt đối).
• Khối u thần kinh trung ương (tương đối).
• Bệnh võng mạc ĐTĐ (tương đối).
• Chấn thương/phẫu thuật/thủ thuật
• Chấn thương đầu có vỡ xương hoặc tổn thương não trong vòng 3 tuần (tuyệt đối). Chấn thương đầu nhẹ do ngất không hẳn là rào cản với tiêu sợi huyết (AHA/ACC 2011).
• Phẫu thuật lớn ngoài hệ TKTW trong 2-3 tuần (tương đối).
• Thủ thuật lên mạch máu ở vị trí không đè ép được trong thời gian gần đây (tương đối).
• Tiền sử xuất huyết
• Đang chảy máu nghiêm trọng; ngoại trừ kinh nguyệt (tuyệt đối).
• Xuất huyết nội trong vòng 4 tuần (tương đối).
• Bệnh lý đông máu đã biết.
• Xét nghiệm đông máu
• Tiểu cầu <100.000 (tương đối).
• Đang dùng Warfarin với INR >1.7 (tương đối).
• Fibrinogen <150 mg/dL (tương đối, và không nên trì hoãn tiêu sợi huyết ở bệnh nhân PE rất lớn với lí do chưa có kết quả xét nghiệm Fibrinogen).
• Chống đông
• Chống đông đường uống (tương đối).
• Phối hợp nhiều thuốc chống huyết khối (vd: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu) (tương đối).
• Tăng huyết áp
• THA nặng, mạn tính, kém kiểm soát (tương đối).
• HATT > 180mmHg hoặc HATTr >110 mmHg (tương đối).
• Tuổi
• 65-75 tuổi (tương đối).
• Sa sút trí tuệ (tương đối).
• Một số tình huống cụ thể
• Đang có thai hoặc hậu sản tuần đầu (tương đối).
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (tương đối).
• Xơ gan tiến triển (tương đối).

Thang điểm PE-CH

• Đây là công cụ để tiên lượng nguy cơ xuất huyết nội sọ khi tiêu sợi huyết do PE (27882375); được tạo ra và chuẩn hóa bởi một cơ sở dữ liệu lớn từ các bệnh viện trên khắp nước Mỹ.
• Điểm đánh giá bệnh nhân:
• Bệnh mạch máu ngoại biên: 1 điểm.
• Tuổi >65: 1 điểm.
• TBMMN trước đó có để lại di chứng thần kinh: 5 điểm.
• Nhồi máu cơ tim trước đó: 1 điểm.
• Nguy cơ xuất huyết nội sọ sau sử dụng tiêu sợi huyết đường toàn thân:
• 0 điểm: 1.2%
• 1 điểm: 2.9%
• 2 điểm: 3.4%
• ≥5 điểm: 18%
• Những thông tin này được dựa trên dữ liệu hồi cứu, quy kết tất cả những bệnh nhân xuất huyết nội sọ là do tiêu sợi huyết (không tính đến heparin hoặc các nguyên nhân khác). Vì vậy, việc đánh giá cao quá mức nguy cơ xuất huyết nội sọ do tiêu sợi huyết là điều không thể tránh khỏi. Tuy nhiên, đây vẫn là một công cụ hợp lý để đánh giá sơ bộ nguy cơ tương đối. Điểm mấu chốt ở đây là: bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ở bất kì vị trí nào (vd: mạch vành, mạch ngoại biên) đều có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu não, dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ.

(#4) Tiếp cận điều trị

(quay lại mục lục)

PE nguy cơ thấp và PE lớn nguy cơ thấp

• Điều trị với chống đông đơn thuần.

PE lớn nguy cơ cao

• Không có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết (gồm bệnh nhân <65 tuổi):
• “Liều 1/2” tPA: 0.5 mg/kg đến liều tối đa 50 mg.
• Chống chỉ định tương đối: có thể lựa chọn:
• #25mg tPA truyền TM chậm (qua TM ngoại biên vs. tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter) (chi tiết).
• CĐHA can thiệp lấy huyết khối.
• Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc tiêu sợi huyết: có thể lựa chọn:
• Chống đông đơn thuần.
• CĐHA can thiệp lấy huyết khối.

PE rất lớn

• Không có chống chỉ định với tiêu sợi huyết (gồm bệnh nhân <65 tuổi):
• 100mg tPA (nếu bệnh nhân nguy kịch có thể bolus 20mg) (chi tiết)
• Chống chỉ định tương đối với tiêu sợi huyết: có thể lựa chọn:
• 50mg tPA trong 2 giờ (có thể lặp lại nếu cần, tùy thuộc vào huyết động và kết quả chức năng đông máu của bệnh nhân) (chi tiết).
• Nếu bệnh nhân thực sự sắp tử vong, điều trị giống như bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.
• Có chống chỉ định “tuyệt đối” với thuốc tiêu sợi huyết: có thể lựa chọn:
• CĐHA can thiệp lấy huyết khối.
• Phẫu thuật lấy huyết khối.
• VA ECMO.
• 25-50mg tPA (nếu bệnh nhân thật sự sắp tử vong và không còn lựa chọn nào khác).

Hồi sức PE rất lớn (massive)

Tránh thực hiện thủ thuật nếu được

(quay lại mục lục)

Tránh đặt đường truyền và lấy máu động mạch nếu không cần thiết

• Những bệnh nhân PE rất lớn thường cần phải sử dụng tiêu sợi huyết. Những tổn thương mạch máu nhỏ như đặt A-line hay đường truyền TM đều có thể trở thành vấn đề thật sự sau khi bệnh nhân sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Do đó, nên tránh thực hiện các thủ thuật này nếu không cần thiết. Đường truyền TM ngoại biên vẫn ổn nếu sử dụng trong ngắn hạn để truyền vận mạch (đặc biệt là epinephrine). Ngoài ra, một kết quả khí máu ĐM hay TM cũng không thể thay đổi đáng kể điều trị.
• Nếu đường truyền là thực sự cần thiết, hãy hết sức cẩn thận khi thực hiện, và nên được thực hiện bởi người có nhiều kinh nghiệm nhất. Ví dụ, đường truyền TM trung tâm nên được thực hiện thành công trong lần đi kim qua thành mạch đầu tiên (thay vì đi xuyên qua cả thành sau mạch máu rồi rút kim lại).

Tránh đặt NKQ

Đặt NKQ có thể làm tăng nguy cơ ngừng tim do một số nguyên nhân sau:

• Thuốc an thần có thể gây hạ HA.
• Thông khí áp lực dương làm tăng áp lực trong lồng ngực và giảm tiền gánh.
• Phổi căng quá mức đè ép lên mao mạch phổi, dẫn đến tăng trở kháng mạch máu phổi.

Bất kì khi nào có thể, hãy tránh hoặc trì hoãn việc đặt NKQ:

• Có thể dùng HFNC cho bệnh nhân khó thở hoặc giảm oxy máu để tránh hoặc trì hoãn đặt NKQ. Cũng có thể kết hợp HFNC với giãn mạch phổi đường hít.
• Nếu có chỉ định tiêu sợi huyết, hãy dùng tiêu sợi huyết trước, sau đó đặt NKQ (hoặc lí tưởng nhất là không đặt). Trừ khi bệnh nhân mất ý thức hoặc kiệt sức hô hấp, đặt NKQ sẽ không mang lại lợi ích.

Nếu không thể tránh được việc đặt NKQ, những phương pháp sau có thể giúp giảm nguy cơ ngừng tim:

• Trước khi đặt NKQ, hãy nâng HATT lên mức 130-140 mmHg, thường là bằng epinephrine truyền TM. Mức này sẽ cho bạn khoảng an toàn rộng hơn, trong trường hợp sai sót xảy ra và HA tụt sau đặt NKQ.
• Hãy chuẩn bị epinephrine bolus nhanh (push dose) để nâng HA sau đặt NKQ. Hãy sử dụng epinephrine push dose sớm ngay khi có biểu hiện HA giảm hoặc nhịp chậm dần.
• Cân nhắc sử dụng thuốc giãn mạch phổi tại giường và sẵn sàng để cung cấp cho bệnh nhân thông qua máy thở ngay sau khi đặt NKQ. Nếu sẵn có, sử dụng một liều milrinone qua ống NKQ cũng cho thấy hiệu quả.
• Cần đảm bảo tiền oxy hóa máu kĩ lưỡng và oxy hóa máu trong giai đoạn ngưng thở tốt; và thủ thuật nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm nhất đang hiện diện. Lưu ý là, những bệnh nhân này sẽ đáp ứng rất kém với tình trạng giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu.
• Sử dụng thuốc an thần trung tính với huyết động (vd: ketamine).
• Sau khi đặt NKQ, đừng khiến phổi căng quá mức (sẽ làm tăng trở kháng mạch phổi). Cũng đừng bóp bóng quá mức, bởi nó cũng khiến áp lực trong lồng ngực tăng cao.
• Hãy cực kì chú ý đến huyết động và oxy máu bệnh nhân trong 10 phút đầu sau đặt NKQ, bởi vì đây là giai đoạn bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim cao nhất. Nguy cơ cao nhất sẽ rơi vào thời điểm khoảng 5 phút sau đặt NKQ, lúc này mọi người thường giảm chú ý đến bệnh nhân. Và bệnh nhân có thể rơi vào vòng xoáy chết chóc chỉ trong chốc lát.
• Phương pháp tốt nhất là đặt NKQ trung tính với huyết động (hemodynamically neutral intubation) được đề ra bởi Weingart; tuy nhiên nó tương đối phức tạp và cũng không thể thực hiện trong nhiều bối cảnh.

Kiểm soát dịch

(quay lại mục lục)

Cân bằng dịch lí tưởng cho bệnh nhân PE rất lớn?

• Tăng tiền gánh quá mức có thể làm thất phải giãn lớn hơn, điều này ảnh hưởng xấu đến hoạt động chức năng của tim.
• Phần lớn bệnh nhân đang chết dần do PE rất lớn đều đã có áp lực đổ đầy cao. Nên nhìn chung, nguy cơ của truyền dịch lớn hơn nhiều lợi ích đạt được ở nhóm bệnh nhân này.

Cách tiếp cận chung

• Đánh giá bằng siêu âm.
• Nếu có bằng chứng giảm thể tích rõ ràng (vd: IVC nhỏ và thay đổi theo pha hô hấp), hãy truyền dịch thận trọng với lượng nhỏ.
• Lưu ý rằng, IVC nhỏ gần như không bao giờ xuất hiện trong PE rất lớn. Trừ khi bệnh nhân vừa thiếu dịch mà vừa bị PE rất lớn. Vì vậy; nếu siêu âm thấy IVC nhỏ, hãy thận trọng cân nhắc lại chẩn đoán PE rất lớn trên bệnh nhân này.
• Nếu IVC giãn, đừng truyền dịch.
• Nếu bệnh nhân đã được truyền một lượng dịch đáng kể, cân nhắc dùng lợi tiểu.

Thuốc tăng co bóp cơ tim & vận mạch

(quay lại mục lục)

Epinephrine thường là lựa chọn đầu tay

• Epinephrine có thể là lựa chọn đầu tay bởi một số lí do sau (8325096):
• Tác dụng đồng vận beta có thể gây giãn mạch phổi.
• PE rất lớn có thể khiến bệnh nhân tử vong do suy thất phải (về cơ bản là một dạng sốc tim). Tác dụng đồng vận beta giúp tăng sức co bóp thất phải, nhờ đó cải thiện cung lượng tim.
• Điểm đến cuối cùng của bệnh nhân PE thường là ngừng tuần hoàn nhịp chậm-vô tâm thu (brady-asystolic arrest). Nên tác dụng làm tăng nhịp tim của epinephrine có thể ngăn ngừa hiện tượng này.
• Duy trì mức MAP đủ (vd: > 65mmHg) sẽ giúp đảm bảo tưới máu động mạch vành phải, giúp cải thiện chức năng thất phải.
• Không có liều “tối đa” cụ thể của epinephrine cho bệnh nhân PE rất lớn. Và liều cao có thể cần thiết trong trường hợp này.

Vasopressin có thể được dùng như thuốc hàng thứ hai

• Vasopressin làm co mạch hệ thống nhưng lại giúp giãn mạch phổi. Hiệu ứng này khiến vasopressin là một lựa chọn tốt cho bệnh nhân tăng áp phổi.
• Liều tương tự như liều trong sốc nhiễm khuẩn (0-0.06 U/min) (27483065).
• Vasopressin chỉ được xem là thuốc hàng thứ hai do không “mạnh mẻ” như epinephrine và lại khó chỉnh liều (thời gian bán hủy khoảng 20 phút; thời gian khởi phát và hết tác dụng cũng chậm).

Thuốc giãn mạch phổi dạng hít

(quay lại mục lục)

Tại sao thuốc giãn mạch phổi đường hít có thể có lợi:

• Giúp cải thiện quá trình oxy hóa máu nhờ vào cải thiện mức độ tưng xứng thông khí - tưới máu.
• Giúp cải thiện huyết động (giảm hậu gánh thất phải sẽ bù trừ vào sự gia tăng hậu gánh do huyết khối).
• Phần lớn sự suy sụp huyết động trong PE không phải do bản thân huyết khối, mà là do các chất co mạch phổi được giải phóng để đáp ứng với huyết khối. Nên có cơ sở để sử dụng các thuốc giãn mạch phổi để đối kháng tình trạng này.

Cơ sở bằng chứng về thuốc giãn mạch phổi

• Thử nghiệm ngẫu nhiên iNOPE trên 76 bệnh nhân PE lớn so sánh giả dược với NO dạng hít với mật độ 50ppm (50 phân tử trong số 1 triệu phân tử) trong 24 giờ. Nhóm bệnh nhân hít NO có tỉ lệ bình thường hóa kích thước thất phải cao hơn. NO cũng được bệnh nhân dung nạp tốt mà không có biến cố nào xảy ra (chi tiết hơn về nghiên cứu tại đây).

Lựa chọn NO hay epoprostenol

• Hiện vẫn chưa có bằng chừng đủ mạnh so sánh 2 chất này. Nhìn chung, bằng chứng hiện tại không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai chất này.
• Trong thực hành, chất tốt nhất là chất bạn có thể mang đến bên giường bệnh nhân nhanh nhất.
• Cả hai chất đều có thể được cung cấp cho bệnh nhân chưa hoặc đã đặt NKQ.
• Nếu bạn không thể có được các chất giãn mạch phổi kể trên, hãy nhớ rằng oxy cũng có thể gây giãn mạch phổi.
• FiO2 cao là thuốc giãn mạch phổi của người nghèo.
• NO và epoprostenol gây tác dụng thông qua hai cơ chế khác nhau, nên có thể sử dụng chúng đồng thời để mang lại tác dụng hiệp lực lên giãn mạch phổi.

Kiểm soát huyết khối

Chống đông (heparin)

(quay lại mục lục)

Cơ bản về heparin

• Heparin ngăn ngừa hình thành thêm huyết khối, nhưng không có chức năng phá vỡ huyết khối đang có.
• Heparin được đưa vào sử dụng trước kỉ nguyên của y học bằng chứng. Nên, không có bằng chứng chất lượng cao nào về việc sử dụng heparin trong PE.
• Những nghiên cứu hồi cứu thời gian can thiệp (time-to-intevention) cho thấy heparin mang lại lợi ích rất lớn trong giảm tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, những nghiên cứu này có nhiều thiếu sót và nhìn chung là rất đáng ngờ.
• Với bệnh nhân PE lớn/rất lớn đang tiếp nhận tPA hay sẽ tiếp nhận tPA ngay, heparin làm tăng nguy cơ xuất huyết mà không mang lại lợi ích đã được chứng minh nào.

Heparin không phân đoạn được ưa thích hơn cho bệnh nhân PE lớn/rất lớn.

• Với hầu hết bệnh nhân huyết khối, heparin trọng lượng phân tử thấp đã cho thấy nguy cơ xuất huyết thấp. Do đó, heparin trọng lượng phân tử thấp thường được sử dụng cho bệnh nhân PE nguy cơ thấp.
• Với bệnh nhân PE lớn/rất lớn, heparin không phân đoạn nhìn chung được ưa thích hơn bởi một số lí do sau (31185730):
• Có thể ngưng ngay nếu bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết.
• Có thể dừng hoặc giảm liều nếu tiên lượng sẽ dùng tiêu sợi huyết hoặc thực hiện thủ thuật.

Tiếp cận chống đông ở bệnh nhân PE lớn/rất lớn

Tiêu sợi huyết (tPA)

(quay lại mục lục)

Liều đầy đủ (full dose)

• 100mg alteplase (tPA) truyền TM trong 2 giờ thường được xem là liều đầy đủ của thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị PE rất lớn.
• Liều này được đưa ra một cách khá tùy ý. Và không có bằng chứng ủng hộ; hay so sánh với liều thấp hơn.
• 100mg có lẽ là liều quá cao cho hầu hết mọi người.
• Với bệnh nhân PE rất lớn nguy kịch, có thể bolus nhanh #20mg ban đầu (và phần còn lại sẽ truyền TM liên tục trong 2 giờ).

Liều 1/2 (half dose)

• Liều này chủ yếu dựa trên thử nghiệm MOPETT:
• Alteplase liều 0.5mg/kg tối đa 50mg (23102885).
• Với 10mg đầu tiên được bolus nhanh, sau đó truyền TM liên tục trong 2 giờ.
• Alteplase liều 50mg cho hiệu quả tương tự khi so với liều 100mg, với ít biến chứng xuất huyết hơn (hình dưới) (19741062). Một số nghiên cứu và phân tích gộp khác cũng cho ra kết quả tương tự (30068253).

Liều 1/4 (quarter dose)

• Liều alteplase lí tưởng cho bệnh nhân PE đến nay vẫn chưa được biết rõ. Như đã bàn luận ở trên, liều tối ưu có lẽ sẽ thấp hơn liều vẫn thường dùng (khoảng 15-40 mg).
• Cách tiếp cận có cơ sở bằng chứng nhất để sử dụng chiến lược liều 1/4 là truyền TM với tốc độ chậm (vd: 1 mg/giờ). Tương tự như khi sử dụng alteplase trong tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter để điều trị PE hay DVT (chỉ khác là thuốc được truyền qua TM ngoại biên). Mức độ an toàn của chiến lược này đã được chứng minh bởi hàng tá nghiên cứu qua nhiều năm, với tỉ lệ xuất huyết nội sọ chỉ tương đương truyền heparin liều tiêu chuẩn. Tuy nhiên, hiệu quả của nó trong PE lại ít được nhắc đến trong y văn, nhưng có vẻ như là có hiệu quả (đọc thêm tại đây).
• Đây có thể là một lựa chọn thay thế cho tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter, tùy thuộc vào sự sẵn có và quy định nơi bạn đang công tác.
• Chúng tôi đưa ra một Protocol ví dụ bên dưới. Trong đó, một thành tố cần thiết là theo dõi sát tình trạng xuất huyết hoặc rối loạn đông máu, và có thể ngưng alteplase ngay lập tức nếu cần thiết.

Phối hợp heparin & tPA

Trước khi tiêu sợi huyết: lí tưởng nhất là ngưng heparin và để nó hết tác dụng

• Có thể tiến hành tiêu sợi huyết và chống đông bằng heparin cùng lúc nhưng cách này thường không được ưa chuộng:
• Thử nghiệm MOPPETT kết hợp chống đông liều đầy đủ bằng enoxaparin (1mg/kg mỗi 12 giờ) với tPA liều 1/2.
• Thử nghiệm PEITHO kết hợp chống đông bằng liều heparin đầy đủ và tiêu sợi huyết (có lẽ đây là lí do khiến tỉ lệ xuất huyết nội sọ trong hai nghiên cứu này rất cao).
• Vì vậy, nếu bệnh nhân đang được chống đông (vd: bằng enoxaparin) và xuất hiện rối loạn huyết động vẫn có thể tiếp nhận tiêu sợi huyết.
• Với bệnh nhân được tiêu sợi huyết đường toàn thân, heparin làm tăng nguy cơ xuất huyết mà không cho thấy bất kì lợi ích thêm nào.
• Lí tưởng nhất, nên ngưng heparin và đợi nó hết tác dụng trước khi tiêu sợi huyết đường toàn thân. Điều này có thể áp dụng được cho bệnh nhân PE lớn và huyết động ổn định, tuy nhiên lại không thể nếu bệnh nhân PE rất lớn kèm rối loạn huyết động.

Sau khi tiêu sợi huyết: khi nào bắt đầu lại heparin?

• Mặc dù tPA có thời gian bán hủy ngắn, nhưng tác động của nó nên hệ thống đông máu vẫn còn tồn tại sau đó; gồm:
• Giảm nồng độ fibrinogen.
• Bệnh lý đông máu do thoái giáng fibrinogen - Fibrinogen degradation coagulopathy (những sản phẩm thoái giáng của fibrinogen lại có tác dụng chống đông).
• Giảm chức năng tiểu cầu (do tác dụng phân tách thụ thể glycoprotein Ib trên bề mặt tế bào) (30474416).
• Plasmin đã hoạt hóa và tPA gắn thrombin còn tồn tại vẫn gây tiêu sợi huyết tiếp tục, kể cả sau khi tPA biến mất khỏi tuần hoàn (32473691).
• Phương thức tiếp cận truyền thống là bắt đầu sử dụng lại heparin (không bolus) khi PTT dưới mức 1.5-2 lần so với bình thường.
• Nhìn chung, nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với tiêu sợi huyết (lâm sàng cải thiện, cai vận mạch), hãy bắt đầu lại heparin muộn hơn; việc này sẽ giúp tăng mức độ an toàn và giảm nguy cơ xuất huyết.

Bằng chứng đằng sau tiêu sợi huyết

Sử dụng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân PE rất lớn (massive PE) được chấp nhận rộng rãi như là phương thức điều trị tiêu chuẩn. Và đã được chứng minh là có khả năng làm giảm tỉ lệ tử vong và tái phát khi so sánh với chống đông đơn thuần (30325344, 15262836, 22325236). Tuy nhiên, chỉ định tiêu sợi huyết cho bệnh nhân PE lớn (submassive PE) vẫn còn đôi chút tranh luận.

Trong một thời gian, người ta tin rằng tiêu sợi huyết sẽ giúp giảm nguy cơ tăng áp phổi do huyết khối mạn tính và sẽ cải thiện kết cục chức năng trong dài hạn. Tuy nhiên, kết cục dài hạn trong thử nghiệm PEITHO đã bác bỏ quan điểm này một cách thuyết phục .(28335835). Điều này đã đơn giản hóa vấn đề một cách đáng kể. Hiện tại, lí do chính để sử dụng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân PE lớn là để giảm nguy cơ ngừng tuần hoàn.

Thật không may, bằng chứng về tiêu sợi huyết vẫn còn không rõ ràng do một số lí do sau:

• (1) Bệnh nhân trong các nghiên cứu thiếu tính đồng nhất về mức độ nặng của PE và tuổi. Điều này khiến các nghiên cứu lớn thường cho ra kết quả khá trung lập.
• (2) Lợi ích tuyệt đối là khá nhỏ, nên những nghiên cứu và phân tích gộp thường không đủ mạnh.
• (3) Các nghiên cứu thường chồng lấp tiêu sợi huyết và heparin (điều này là nguy hiểm) và rồi biến cố xuất huyết được quy kết cho thuốc tiêu sợi huyết.
• (4) Các nghiên cứu sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết khác nhau với chiến lược liều khác nhau; nên khả năng khái quát hóa giữa các nghiên cứu rất hạn chế.

Với những lí do kể trên, hiện không có một RCT đa trung tâm đủ lớn nào để chứng minh lợi ích của tiêu sợi huyết ở bệnh nhân PE lớn. Một số phân tích gộp gợi ý rằng, tiêu sợi huyết làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân PE lớn, nhưng kết quả này không đủ mạnh qua các nghiên cứu khác (29175415; 24938564). Để xây dựng một quan điểm có tính logic về vấn đề tiêu sợi huyết ở bệnh nhân PE lớn, chúng ta cần ngoại suy kết quả từ các nghiên cứu dưới đây:

Nguyên tắc #1: tiêu sợi huyết làm giảm nguy cơ suy sụp tuần hoàn

• Thuốc tiêu sợi huyết đã được chứng minh trong một số nghiên cứu là làm giảm ngay lập tức trở kháng mạch phổi và nhờ đó cải thiện chức năng thất phải. Điều này sẽ làm giảm tình trạng căng giãn thất phải và giảm nguy cơ suy thất phải.
• Hai RCT đã chứng minh rằng, tiêu sợi huyết sẽ làm giảm nguy cơ diễn tiến xấu về mặt huyết động (MAPPET và PEITHO).
• Nhìn chung, nhiều nghiên cứu ủng hộ quan điểm là thuốc tiêu sợi huyết sẽ giảm đáng kể tỉ lệ suy sụp tuần hòa (khoảng 50%) (30560579).

Nguyên tắc #2: tiêu sợi huyết bằng alteplase an toàn hơn mọi người nghĩ

• Nhiều người nghĩ rằng, alteplase có nguy cơ cao gây xuất huyết nội sọ. Tuy nhiên, quan điểm này không hề được ủng hộ bởi bằng chứng chất lượng cao nào.
• Nguy cơ xuất huyết nội sọ do alteplase trong những RCT tiến cứu được thể hiện trong bảng phía dưới. Những nghiên cứu đang có không đủ mạnh để xác định rõ ràng nguy cơ xuất huyết nội sọ, nhưng có vẻ như là thấp. Đặc biệt là với chiến lược liều thấp (vd: 50mg), nguy cơ xuất huyết nội sọ là <1%.
• Nguy cơ này có thể được giảm thiểu tối đa bằng cách tránh sử dụng đồng thời cả alteplase và heparin.

Nguyên tắc #3: tiêu toàn bộ cục máu đông là không cần thiết

• Mục đích của tiêu sợi huyết không phải là để bình thường hóa áp lực phổi, mà chỉ là giảm áp lực phổi đủ để ngăn ngừa tử vong do nguyên nhân tim mạch.
• Và có thể đạt được mức giảm áp lực phổi mong muốn này với liều thuốc tiêu sợi huyết thấp hơn so với thường quy (vd: 12-50 mg alteplase). Điều này sẽ giúp giảm nguy cơ xuất huyết và cải thiện tỉ lệ nguy cơ/lợi ích.

Cơ sở lý luận của chiến lược liều thấp

Tiêu sợi huyết ở bệnh nhân PE ít phổ biến hơn nhiều so với tiêu sợi huyết cho bệnh nhân nhồi máu não hay nhồi máu cơ tim. Điều này dẫn đến nhiều quan điểm trong thực hành tiêu sợi huyết ở bệnh nhân PE được vay mượn từ hai nhóm bệnh nhân trên. Ví dụ, danh sách chống chỉ định tuyệt đối và tương đối kể trên có vẻ như là được lấy ra từ tài liệu tiêu sợi huyết cho bệnh nhân nhồi máu não và nhồi máu cơ tim.

Một khía cạnh khác cũng vay mượn nữa là liều dùng. Liều alteplase đầy đủ cho bệnh nhân PE là 100mg và trong nhồi máu não là 90mg. Đây có lẽ là một sai lầm lớn.

Tại sao PE cần liều alteplase thấp hơn so với nhồi máu cơ tim và nhồi máu não

• 100% liều alteplase truyền vào sẽ đi qua động mạch phổi (ngược lại, chỉ khoảng 5% lưu lượng máu là đi qua động mạch vành).
• Thời gian bán hủy của alteplase là khoảng 4 phút, nghĩa là mỗi phân tử alteplase sẽ đi qua phổi trong vòng 5 phút.
• 100% sự tắc nghẽn trong PE là do huyết khối. Trong khi đó, động mạch vành có thể bị tắc một phần bởi xơ vữa và phần còn lại là huyết khối.
• Vai trò gây tắc nghẽn của huyết khối càng lớn, hiệu quả của tiêu sợi huyết càng lớn (nên bệnh nhân PE cần liều thấp hơn).
• Chúng ta không cần phải giải quyết toàn bộ cục máu đông - tất cả những gì cần để cải thiện kết cục bệnh nhân là làm tan một phần cục máu đông.
• Tái thông ngay lập tức một số động mạch phổi (một số khác vẫn tắc nghẽn) có thể đủ để mang lại một kết cục tuyệt vời.

Bằng chứng cho thấy hiệu quả của alteplase liều thấp

• Đã có nhiều báo cáo ca lâm sàng hoặc chuỗi ca lâm sàng mô tả việc sử dụng liều alteplase rất thấp (vd: 4mg) ở bệnh nhân PE có chống chỉ định với liều cao. Những báo cáo này không cho ta một câu trả lời rõ ràng, tuy nhiên lại gợi ý rằng liều nhỏ alteplase có thể hiệu quả hơn nhiều so với chúng ta nghỉ, đặc biệt là với huyết khối mới hình thành (21127275).
• Thử nghiệm OPTALYSE là một thử nghiệm tiến cứu so sánh sự khác biệt giữa các chiến lược sử dụng alteplase để tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter. Kết quả cho thấy rằng, không có sự khác biệt về hiệu quả giữa liều 8mg và 24mg. Điều này gợi ý rằng, alteplase liều thấp cho hiệu quả hơn nhiều so với chúng ta nghĩ (chi tiết hơn về nghiên cứu tại đây).
• Aykan 2014 đã công bố một báo cáo chuỗi ca lâm sàng sử dụng chiến lược 25mg alteplase truyền trong 6 giờ ở bệnh nhân PE nguy cơ cao có chống chỉ định với alteplase liều cao. Liều alteplase khá thấp này lại làm giảm HATT động mạch phổi ngoạn mục (từ 57mmHg xuống 34 mmHg) - cơ bản là tương đương với mức giảm mong muốn với liều 50-100mg alteplase. Liều này được bệnh nhân dung nạp tốt, và không có biến chứng xuất huyết nghiêm trọng nào (dù có sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao). Điều này một lần nữa cho thấy, alteplase liều thấp hoàn toàn có đủ khả năng để cải thiện lâm sàng.

Những sai lầm khi sử dụng liều alteplase cố định

• Hầu hết các nghiên cứu về tiêu sợi huyết ở bệnh nhân PE đều sử dụng một liều aleplase nhất định cho tất cả bệnh nhân. Tuy nhiên, chiến lược này có nhiều thiếu sót, do sự cân bằng giữa quá trình tiêu sợi huyết và tạo fibrin là rất phức tạp và khác nhau giữa các bệnh nhân. Nên đáp ứng của bệnh nhân với cùng một liều alteplase sẽ cực kì khác nhau.
• Nếu bệnh nhân không thuộc nhóm đang chết dần do PE, cách tiếp cận hợp lý nhất là chỉnh liều tiêu sợi huyết cùng lúc với theo dõi sát kết quả xét nghiệm đông máu (đặc biệt là fibrinogen). Và có hai cách để làm điều này:
• (a) Truyền tiêu sợi huyết truyền chậm liên tục, đồng thời theo dõi xét nhiệm đông máu theo thời gian (thường được thực hiện trong CĐHA can thiệp).
• (b) Truyền ngắt quãng từng liều thấp thuốc tiêu sợi huyết (vd: 10-25mg alteplase), cùng lúc đó hãy đánh giá lại lâm sàng và chức năng đông máu trước mỗi lần truyền liều tiếp theo.

Các điều trị khác

CĐHA can thiệp

(quay lại mục lục)

Tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter

• Kĩ thuật này sẽ đặt catheter vào động mạch phổi hai bên để truyền tPA vào phía gần của cục huyết khối. (Đôi khi bệnh nhân chỉ có huyết khối động mạch phổi một bên, nhưng hầu hết bệnh nhân sẽ bị hai bên nên cần đặt catheter cả hai bên).
• Hiện có rất ít lí thuyết hay bằng chứng ủng hộ sự ưu thế của tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter so với liều tPA tương đương qua TM ngoại biên (do tất cả tPA đều sẽ được vận chuyển trực tiếp đến tuần hoàn phổi).
• Tất cả những bằng chứng hiện tại đều được tài trợ bởi các công ty dược. Những nghiên cứu này so sánh tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter với hoặc là chống đông bằng heparin (một sự so sánh cho có lệ - straw-person) hoặc là nghiên cứu không so sánh. Và rõ ràng là các công ty dược không sẵn lòng tài trợ cho một RCT so sánh tiêu sợi huyết qua tuần hoàn ngoại biên và tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (24226805, 26315743).
• Hiện đang có một RCT đang được tiến hành ở bước cuối cùng để xác định liệu rằng tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter có tốt hơn chút nào khi so với liều tiêu sợi huyết tương đương qua TM ngoại biên hay không (NCT03581877).
• Có một số loại catheter dùng sóng siêu âm để phá vỡ huyết khối. Dữ liệu hiện có gợi ý rằng, sử dụng năng lượng siêu âm là không có lợi. Nhìn chung, việc thêm siêu âm vào điều trị khá vô nghĩa, và chỉ là nỗ lực của các công ty thiết bị để đưa loại catheter đắt đỏ này vào thị trường (25856269, 27630267, 8827014, 25593121, 26993702,  30915914, 30915912).
• Lợi ích chủ yếu của tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter có vẻ như đến từ việc sử dụng liều thấp tPA. Đây là một phương thức điều trị an toàn và hiệu quả - và đặc biệt hữu ích ở những bệnh viện không thoải mái với chiến lược tiêu sợi huyết liều thấp qua TM ngoại biên (một vấn đề phổ biến).
• Thông thường, liều tPA sẽ là 0.5-1mg/giờ qua catheter với tổng liều là 12-24mg trong 24 giờ (31185730). Thử nghiệm OPTALYSE gần đây cho thấy tPA hiệu quả hơn mọi người vẫn nghĩ, và tổng liều tối ưu có thể chỉ từ 8-12 mg (30025734).
• Tổng liều heparin không phân đoạn trong tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter hiện vẫn chưa được biết rõ. Cách tiếp cận an toàn nhất có lẽ là truyền TM với liều cố định là 500-1000 UI/giờ (31185730).

Lấy huyết khối cơ học qua da

• Lợi ích thực sự của CĐHA can thiệp có lẻ là hút huyết khối bằng phương pháp vật lý.
• Chỉ định có thể:
• Bệnh nhân PE rất lớn hoặc PE lớn nguy cơ cao có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.
• Bệnh nhân thất bại với thuốc tiêu sợi huyết.
• Bằng chứng về hiệu quả của phương pháp hút huyết khối vẫn còn ít. Hơn nữa, còn phụ thuộc vào kĩ năng của người thực hiện; nên nếu có bằng chứng thì cũng khó để khái quát hóa từ trung tâm này sang trung tâm khác. Và kết quả có vẻ ưu thế hơn ở những trung tâm lớn.
• Hiện có nhiều loại dụng cụ đang sẵn có trên thị trường

(1) Inari FlowTriever system

1. Dụng cụ được thiết kế để lấy huyết khối từ động mạch phổi.
2. Nghiên cứu FLARE: nghiên cứu đơn nhóm gồm 106 bệnh nhân PE lớn được điều trị với FlowTriever. Kết quả cho thấy, có thể giảm đáng kể tỉ lệ thất phải/thất trái (trung bình là từ 1.56 về 1.15 trong 48 giờ). Gần như tất cả bệnh nhân không dùng tiêu sợi huyết, nên đây thật sự là một nghiên cứu về can thiệp cơ học. Ti lệ biến cố nặng cũng thấp, với khoảng 4% (31072507).
3. Một chuỗi ca lâm sàng đơn trung tâm gồm 46 bệnh nhân, phần lớn là PE lớn cũng cho thấy kết quả tương tự (có hiệu quả giảm áp lực mạch phổi, 5% biến cố chính và không có bệnh nhân tử vong) (31375449).
4. Những bằng chứng bổ sung sẽ rất cần thiết để chứng minh hiệu quả của dụng cụ bên ngoài môi trường thử nghiệm lâm sàng. Nhưng những bằng chứng hiện có cho thấy chúng đầy hứa hẹn.

(2) Penumbra Indigo embolectomy system

5. Được ủng hộ với những báo cáo ca lâm sàng và một thử nghiệm tiến cứu đa trung tâm đang được thực hiện (NCT03218566).

(3) AngioVac

6. Dùng một catheter lớn (22F) để hút bỏ huyết khối bằng bơm ly tâm có máu hồi lưu (tương tự như tim phổi nhân tạo).
7. Thiết bị này hiệu quả nhất cho huyết khối TM chủ dưới hoặc trong thất phải (việc tiếp cận động mạch phổi thường khó và tăng nguy cơ biến chứng) (31185730).

(4) AngioJet

8. Thiết bị này được thiết kế để phá vỡ huyết khối bên trong lòng mạch.
9. Đã bị FDA đưa vào danh sách đen cảnh báo, do những biến cố nghiêm trọng (nhịp chậm, tan máu lượng lớn và suy thận). Những bằng chứng hiện có không ủng hộ sử dụng thiết bị này.

Phẫu thuật lấy huyết khối

(quay lại mục lục)

Trong nhiều năm, phẫu thuật lấy huyết khối được cho là cực kì nguy hiểm và không mang lại lợi ích. Tuy nhiên, thủ thuật này lại nổi lên trong thập kỉ vừa rồi. Tỉ lệ tử vong khi tiến hành phẫu thuật là khoảng 10%, một mức hợp lý trong nhóm bệnh nhân vốn dĩ đã có nguy cơ tử vong rất rất cao do PE (31185730, 28942971, 27373187).

Những chỉ định có thể của phẫu thuật lấy huyết khối

• Huyết khối lưu hành đang nằm tại lỗ bầu dục còn tồn tại (PFO). Bệnh nhân rơi vào tình trạng này có nguy cơ đột quỵ ngay lập tức nếu huyết khối vỡ ra và một phần của nó đi vào tuần hoàn hệ thống. Do đó, phẫu thuật là lựa chọn đầu tay cho bối cảnh hiếm gặp này.
• PE rất lớn ở bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.
• PE rất lớn thất bại với các can thiệp khác (vd: thất bại với tiêu sợi huyết).
• Khoảng 10% huyết khối sẽ không đáp ứng với tiêu sợi huyết (có lẽ do chúng là huyết khối mạn tính và đã được tổ chức hóa).

Phẫu thuật lấy huyết khối vs CĐHA can thiệp lấy huyết khối

• Hiện vẫn chưa có bằng chứng chất lượng cao nào so sánh hai phương pháp này.
• Những tiến bộ trong lấy huyết khối cơ học (như Inari Flowtriever system) có thể khiến phương pháp này trở nên ưu thế trong nhiều trường hợp; tuy nhiên vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu để đưa ra kết luận cuối cùng.

VA ECMO

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân PE lớn/rất lớn là những ứng viên tuyệt vời cho VA ECMO nếu nó sẵn có. Trừ khi bệnh nhân bị tổn thương não nặng do thiếu oxy (do ngừng tim) hoặc có các vấn đề khác đang tồn tại; họ sẽ cải thiện nếu được hỗ trợ. Vai trò của VA ECMO có thể gồm:

Những chỉ định có thể của VA ECMO

• PE rất lớn ở bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với tiêu sợi huyết.
• Ổn định bệnh nhân PE rất lớn trước khi đặt NKQ.
• Bệnh nhân PE rất lớn vẫn không ổn định dù đã tiêu sợi huyết (tiêu sợi huyết thất bại).

Vai trò của VA ECMO

• Là biện pháp bắc cầu cho đến khi chống đông có tác dụng: theo thời gian, bệnh nhân có thể tự tiêu cục máu đông (chống đông đường toàn thân với mục đích ngăn ngừa hình thành thêm huyết khối). Do đó, một mình ECMO cũng đủ để hỗ trợ bệnh nhân trong vài ngày và chờ đợi quá trình tiêu sợi huyết tự nhiên.
• Là cầu nối cho đến khi tiêu sợi huyết được kiểm soát: ECMO có thể được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân trong khi truyền thuốc tiêu sợi huyết (vd: tPA truyền TM 1-2 mg/giờ hoặc qua TM ngoại biên hoặc trực tiếp qua catheter).
• Là cầu nối đến khi can thiệp: ECMO có thể được sử dụng để làm biện pháp bắc cầu chờ thực hiện các phương thức điều trị khác (vd: tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter hoặc phẫu thuật lấy huyết khối)

Hiện không có bằng chứng chất lượng cao nào đề cập đến VA ECMO trong PE, và tương lai gần cũng vậy (do rất hiếm được thực hiện). Hạn chế chủ yếu của ECMO là nó chỉ sẵn có ở một số ít trung tâm.

Các tình huống thách thức: PE lớn/rất lớn kết hợp với…

Ho ra máu

(quay lại mục lục)

• Ho ra máu ở bệnh nhân PE là hậu quả của nhồi máu phổi. Và có thể xem là biểu hiện giai đoạn muộn trong diễn tiến tự nhiên của PE (sau khi huyết khối chính vỡ ra và di chuyển đến mạch máu ngoại vi). Dù vậy, việc bệnh nhân PE lớn/rất lớn ho ra máu cũng khá là bất thường. Bởi vì, triệu chứng ho ra máu thường xuất hiện trong pha hồi phục; mà tại thời điểm này gánh nặng của huyết khối lớn không còn nữa.
• Ho ra máu phản ánh tình trạng hoại tử nhu mô phổi do nhồi máu, dẫn đến xuất huyết từ mao mạch và tĩnh mạch. Do xuất huyết không có nguồn gốc từ động mạch phổi, nên thường ở mức độ nhẹ. Và việc bệnh nhân ho ra máu ồ ạt do PE là cực kì bất thường (32473690). Do đó, vẫn có thể tiếp tục dùng chống đông cho dù bệnh nhân ho ra máu. Tương tự, ho ra máu chỉ là chống chỉ định tương đối với thuốc tiêu sợi huyết.

Ý chính

• Ho ra máu do PE thường nhẹ và gần như không bao giờ đe dọa tính mạng.
• Ho ra máu không nên là yếu tố ảnh hưởng lớn đến chiến lược điều trị PE.
• Đừng ngưng chống đông với lí do là ho ra máu (trừ khi ho ra máu nhiều một cách bất thường).

ST chênh lên trên ECG

(quay lại mục lục)

PE là một trong những nguyên nhân gây ST chênh lên. Nhiều thông tin hơn về ECG trong PE sẽ được trình bày tại đây.

Nếu không chắc chắn nguyên nhân gây ST chênh lên là nhồi máu cơ tim hay PE, cách tiếp cận tốt nhất là siêu âm tim tại giường.

• ST chênh lên do nhồi máu cơ tim sẽ có biểu hiện vận động vùng bất thường tại thất trái và rối loạn chức năng thất trái.
• PE rất lớn sẽ gây giãn thất phải và giảm đổ đầy thất trái một cách bất thường (thất trái tăng động rõ).

Ý chính

• Nếu bệnh nhân đã biết có PE lớn/rất lớn xuất hiện ST chênh lên; phần lớn trường hợp thì ST chênh lên là do PE.
• Điều trị nhìn chung vẫn tập trung vào điều trị PE.
• Đừng mắc phải một nhầm lẫn là tất cả bệnh nhân có ST chênh lên đều cần thông tim - trong bối cảnh đã biết có PE lớn/rất lớn, chuyển bệnh nhân đi thông tim nhìn chung là cách xử lí không được khôn ngoan.

Huyết khối đang lưu hành trong thất phải

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán huyết khối lưu hành: lưu ý khi thực hành

• Có rất nhiều thứ có thể nhìn giống huyết khối lưu hành trong thất phải (vd: van Eustachian, những bè cơ điều hòa thất phải lồi lên bất thường - trabeculations of the right ventricular moderator band).
• Huyết khối lưu hành đủ gây ý nghĩa lâm sàng thường là không thể nhầm lẫn (là một cấu trúc di động, lớn, dày nhìn như con rắn).
• Do đó, nếu bạn không chắc chắn về chẩn đoán liệu đây có phải là huyết khối lưu hành hay không; hãy đặt dấu chấm hỏi và tìm sự trợ giúp từ chuyên gia.
• Đừng cho rằng tất cả cấu trúc di động trong thất phải là huyết khối lưu hành.

Huyết khối lưu hành có thể được chia làm 3 thực thể riêng biệt.

Nhầm lẫn phát sinh bởi vì chúng thường gộp lại với nhau như là một nhóm duy nhất.

Huyết khối lưu hành nhỏ

• Huyết khối lưu hành nhỏ đôi khi nhìn giống cục sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, là một cấu trúc nhỏ dính vào van ba lá.
• Chúng thường được phát hiện một cách tình cờ; ngoài nó ra bệnh nhân nhìn chung ổn.
• Ý nghĩa của huyết khối lưu hành nhỏ không rõ ràng. Và cũng không ảnh hưởng để xử trí bệnh nhân.

Huyết khối lưu hành lớn

• Thường gặp hơn là một huyết khối lớn, di động, nhìn giống con rắn. Chúng thường rõ ràng và khó bị nhầm lẫn trên siêu âm tim.
• Huyết khối lưu hành lớn rõ ràng là mối nguy cho tuần hoàn phổi, bởi vì chúng có khả năng vỡ ra bất kì lúc nào. Thông thường, nó sẽ nâng mức phân loại của bệnh nhân nặng thêm một bậc (vd: bệnh nhân đang thuộc nhóm PE lớn nguy cơ thấp, và tìm thấy huyết khối lưu hành sẽ trở thành nhóm PE lớn nguy cơ cao).
• Điều trị cũng tương tự như các bệnh nhân PE nói chung (chỉ là tăng độ nặng khi phân loại).
• Tiêu sợi huyết đường toàn thân thường là đủ nếu bệnh nhân không có chống chỉ định. Những nghiên cứu hồi cứu cho thấy điều trị bằng tiêu sợi huyết đường toàn thân giúp tăng tỉ lệ sống (31185730).
• Những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết có thể sẽ có lợi từ CĐHA can thiệp lấy huyết khối.

Huyết khối nằm tại lỗ bầu dục

• Hiếm gặp nhất là huyết khối nằm tại lỗ bầu dục (ở bệnh nhân tồn tại lỗ bầu dục). Đây cơ bản là huyết khối lưu hành nghịch thường (huyết khối đang trượt từ tuần hoàn tĩnh mạch sang tuần hoàn động mạch).
• Đây thật sự là một vấn đề rất lớn, bởi vì chúng có nguy cơ gây thuyên tắc động mạch (dẫn đến đột quỵ).
• Tiêu sợi huyết có chống chỉ định tương đối trong bối cảnh này, bởi nguy cơ sẽ làm huyết khối vỡ ra trong tuần hoàn động mạch dẫn đến đột quỵ.
• Điều trị tối ưu thường là phẫu thuật để trực tiếp lấy huyết khối.

Giảm oxy máu kháng trị

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán phân biệt: nguyên nhân giảm oxy máu kháng trị với FiO2 100%

• Giảm oxy máu kháng trị luôn phản ánh rằng bệnh nhân đang có một loại shunt nào đó. Và chỉ có ít chẩn đoán phân biệt.
• (1) Shunt phải-trái: dòng máu đi qua lỗ bầu dục còn tồn tại hay các khiếm khuyết vách liên nhĩ khác.
• PE sẽ làm tăng áp lực phía tim phải.
• Điều này dẫn đến máu đã được tách oxy đi qua shunt phải trái.
• (2) Có bệnh lý phổi khác đồng mắc (vd: viêm phổi, tắc đàm, hoặc tràn khí màng phổi).

Đánh giá

• Bơm nước muối sinh lý đã được khuấy động rồi siêu âm tim phổi để đánh giá sự di chuyển của các bong bóng khí, từ đó đánh giá được shunt phải-trái nếu có (là test tốt nhất).

• CĐHA lồng ngực khác (đặc biệt là nếu test bong bóng âm tính) - như xquang phổi và có thể là CTscan ngực.

Điều trị shunt phải-trái do PE

• (1) HFNC với FiO2 100% là phương thức điều trị nên thử đầu tiên.
• (2) Thuốc giãn mạch phổi có thể tăng cường lưu lượng máu qua phổi (nhờ đỏ giảm tỉ lệ lưu lượng máu qua shunt).
• (3) Những phương thức điều trị PE nâng cao được chỉ định (vd: tiêu sợi huyết, CĐHA can thiệp hút huyết khối).
• Cuối cùng thì bất kì phương pháp điều trị PE nào có hiệu quả đều làm giảm áp lực tim phải và giảm tỉ lệ lưu lượng máu qua shunt.
• Lưu ý: Đặt NKQ thường không giúp cải thiện oxy hóa máu do shunt phải-trái; thậm chí nó còn làm mọi chuyện tệ hơn (bởi vì làm tăng trở kháng mạch máu phổi, áp lực dương trong lồng ngực có lẽ chỉ làm tăng lượng máu qua shunt).

Ngừng tuần hoàn hô hấp

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân vẫn có thể sống sót và hồi phục tốt kể cả khi đã có ngừng tim do PE (tỉ lệ sống > 50%). Một số thành tố có thể có lợi gồm:

• Tiêu sợi huyết:
• Cho dù có chống chỉ định, bệnh nhân vẫn nên được chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (trừ khi có thể ECMO ngay lập tức).
• Liều tiêu sợi huyết trong bối cảnh ngừng tim do PE với bằng chứng ủng hộ tốt nhất là 50mg IV bolus (27422214). Tuy nhiên, nếu có sẵn 100mg, thì tiêm hết liều này vẫn hợp lý.
• Tenecteplase có thể được hòa trộn nhanh hơn so với alteplase, nên được xem xét như một lựa chọn khác.
• Epinephrine:
• Nếu bệnh nhân có mạch lại sau một liều epinephrine bolus, hãy bắt đầu truyền TM liên tục liều cao (vd: bắt đầu với 20 ug/phút sau đó chỉnh liều theo huyết áp) (được khuyến cáo mạnh). Bởi vì những bệnh nhân này thường sẽ ngừng tim trở lại sau khi epinephrine bolus hết tác dụng.
• Tránh để áp lực đường thở quá cao: như đã trình bày ở trên, đừng bóp bóng quá mức.
• Thuốc giãn mạch phổi đường hít: cân nhắc chỉ định thuốc giãn mạch phổi đường hít thông qua ống NKQ (vd: NO, epoprostenol hoặc milrinone).
• Kéo dài thời gian để thuốc tiêu sợi huyết lưu thông trong hệ tuần hoàn: cân nhắc kéo dài thời gian CPR (vd: 60-90 phút) để cho phép thuốc tiêu sợi huyết theo hệ tuần hoàn đến nơi cần thiết.

Phụ lục

Sinh lý bệnh của vòng xoắn tử vong trong PE

(quay lại mục lục)

Dưới đây là sinh lý của quá trình đột tử do PE. Nó là vòng xoắn bệnh lý có thể mất kiểm soát một cách nhanh chóng. Bản chất vòng xoắn bệnh lý này giải thích tại sao bệnh nhân có thể ổn định lúc này nhưng suy sụp đột ngột ngay phút sau đó. Phần còn lại của chương này sẽ tập trung để giải thích tiến trình này.

Liệu PE có phải là nguyên nhân dẫn đến huyết động không ổn định?

(quay lại mục lục)

Có nhiều bệnh nhân không ổn định mắc PE, nhưng trong đó sẽ có những bệnh nhân không ổn định do nhiều yếu tố (vd: PE + nhiễm khuẩn huyết + giảm thể tích). Các phương thức điều trị PE nâng cao chỉ thực sự hiệu quả nếu PE là nguyên nhân dẫn đến tình trạng không ổn định trên bệnh nhân. Những yếu tố nên được cân nhắc là:

• (1) Gánh nặng huyết khối trên CTscan:
• Để quy kết tình trạng mất ổn định của bệnh nhân là do PE, CTscan nên cho thấy gánh nặng huyết khối lớn.
• Nếu chỉ có lượng nhỏ huyết khối, PE có lẽ không phải là nguyên nhân dẫn đến tình trạng không ổn định của bệnh nhân. Ví dụ: một bệnh nhân có thất phải giãn và gánh nặng huyết khối nhỏ; đây có thể là do tăng áp phổi mạn tính.
• (2) Đánh giá tổng thể huyết động bằng siêu âm tim:
• Nếu bệnh nhân không ổn định do PE, thì ít nhất siêu âm cũng sẽ cho thấy IVC giãn và thất phải giãn.
• Nếu IVC và thất phải đều không giãn, có lẽ có nguyên nhân khác gây mất ổn định cho bệnh nhân (vd: sốc giảm thể tích + PE).

Cuối cùng, phán đoán lâm sàng là hết sức cần thiết để xác định liệu rằng tình trạng mất ổn định trên bệnh nhân có phải do PE hay không. Bạn có thể đọc thêm trong chương sốc.

Các yếu tố tiên lượng không đóng góp nhiều

(quay lại mục lục)

Thách thức chính trong tiên lượng bệnh nhân PE là tổng hợp nhiều thông tin nhưng không được để chúng dư thừa. Nếu danh sách các yếu tố cần xem xét quá dài, thì chúng ta sẽ lạc lối trong đó.

BNP hay NT-BNP

• Yếu tố này đã được sử dụng trong một số hệ thống tiên lượng, nhưng có vẽ như không còn được ưa chuộng.
• BNP không giúp phân biệt giữa suy tim phải và suy tim trái. Ngoài ra, NT-BNP còn tăng trong cả suy thận. Nhìn chung, hai chất này không đặc hiệu để chẩn đoán suy tim phải cấp. Đặc biệt, nếu đưa BNP vào lưu đồ tiên lượng sẽ dẫn đến nguy cơ phân loại không chính xác bệnh nhân suy tim mạn.

Thang điểm BOVA

• Đây là hệ thống phân tầng nguy cơ PE với 4 yếu tố. Nó khá tốt nhưng không hoàn hảo.
• BOVA score không đảm bảo rằng bệnh nhân không ổn định là do PE (nhất là thang điểm này không cần dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải).
• Bệnh nhân với nhịp tim nhanh vừa phải (> 110 lần/phút) và tăng troponin sẽ được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình (#7% tử vong liên quan đến PE) kể cả khi chức năng thất phải hoàn toàn bình thường. Điều này khá là nực cười, bởi vì khi không có rối loạn chức năng thất phải, ta nên tìm nguyên nhân khác khiến bệnh nhân không ổn định.

📱Công cụ tính BOVA score

Thang điểm PESI và PESI rút gọn

• Thang điểm này được thiết kế để tiên lượng tỉ lệ tử vong do nguyên nhân bất kì trong 30 ngày. Thẳng thắng mà nói, điều này không cần thiết để phân tầng nguy cơ bệnh nhân PE (bởi chúng ta cần tiên lượng gần nguy cơ suy tuần hoàn do PE).
• Xét với vai trò là một công cụ tử vong giai đoạn bán cấp, PESI lại tập trung quá mức vào các yếu tố dịch tể của bệnh nhân (hơn là tình trạng huyết động của bệnh nhân hiện tại). Những bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh kèm sẽ được phân vào nhóm nguy cơ cao, kể cả khi họ chỉ có PE rất nhỏ.
• Bệnh nhân PE lớn nguy cơ cao lại thường được PESI xếp vào nhóm nguy cơ thấp. Đây là vấn đề còn tồn tại với thang điểm này. Theo guideline 2019 của ESC, “có thể xuất hiện dấu hiệu suy chức năng thất phải hoặc tăng men tim cho dù PESI ở độ I-II hay PESI rút gọn ở mức 0. Cho đến khi sự không nhất quán này được hiểu rõ, những bệnh nhân này nên được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình”.

📱Công cụ tính PESI

📱Công cụ tính PESI đơn giản

Lọc TM chủ dưới

(quay lại mục lục)

Tác dụng có thể có trên lâm sàng của TM chủ dưới gồm:

• Ngăn ngừa huyết khối từ TM chủ dưới di chuyển lên phổi (từ đó ngăn ngừa PE).
• Có thể làm tăng tình trạng ứ trệ máu tại TM chi dưới (làm tăng nguy cơ DVT).
• Có thể bị lấp bởi huyết khối, dẫn đến tắc nghẽn dòng máu trở về từ TM chủ dưới.
• Có thể có một số biến chứng khi thực hiện thủ thuật (vd: lấp mạch do lọc - filter embolization hoặc xuất huyết).
• Xuyên thủng thành TM chủ xảy ra trong khoảng 19% thủ thuật (26169756).

Trên phương diện lí thuyết, lọc TM chủ dưới khá là khó dự đoán. Nó vừa có khả năng tạo ra lợi ích nhưng cũng có thể gây hại. Hiện vẫn chưa có bằng chứng ủng hộ sử dụng lọc TM chủ dưới trong điều trị PE (đã bàn luận ở đây). Nghiên cứu thích hợp nhất để dẫn chứng đề cập đến bệnh nhân PE lớn là PREPIC-2, kết quả cho thấy việc sử dụng lọc TM chủ dưới ở bệnh nhân PE lớn đang dùng chống đông có thiên hướng gây hại.

Thông thường, lọc TM chủ dưới được chỉ định ở bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông. Tuy nhiên, chính xác là không hề có bằng chứng nào về lợi ích của lọc TM chủ dưới trong bối cảnh này. Nếu bệnh nhân không thể sử dụng chống đông, điều này sẽ làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối tại lọc.

Nhìn chung, không có bằng chứng đủ mạnh cho thấy những lợi ích trên lí thuyết của TM chủ dưới áp đảo tác động có hại. Trong vài thập kỉ qua, đã có hàng nghìn lọc TM chủ dưới được đặt cho bệnh nhân; đây là minh chứng cho thực hành y khoa dựa trên nổi sợ -”fear-based medical practice” và được cũng cố bằng guideline dựa trên tiếng tăm - “eminence-based guidelines” (23552611). Đặt lọc TM chủ dưới có thể hợp lý nếu thỏa mãn những điều kiện sau:

1. Không thể sử dụng chống đông.
2. PE lớn/rất lớn với dự trữ huyết động kém.
3. Đã biết có DVT với gánh nặng huyết khối lớn (đặc biệt là huyết khối lớn, trôi nổi tự do trong TM sâu đoạn gốc chi).

Nếu chỉ định đặt lọc TM chủ dưới, hãy chọn loại lọc có thể thu hồi được. Và hãy lấy bỏ lọc TM chủ dưới ngay khi có thể. Thật không may, đặt lọc TM chủ dưới cần ít can đảm hơn là việc thu hồi nó. Hậu quả là, tất cả các nghiên cứu cho thấy hầu hết lọc TM chủ dưới “có thể thu hồi được” đều không được thu hồi trên thực tế (28123984). Thời gian để lọc TM chủ dưới càng dài, nguy cơ thu hồi thất bại, lọc di chuyển khỏi vị trí ban đầu, thủng vách TM chủ, huyết khối hình thành tại lọc hay trôi về từ TM phía dưới càng cao (31185730).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

PE lớn:

• Nền tảng để thành công trong tiếp cận bệnh nhân PE lớn là phân tần nguy cơ cẩn thận và đánh giá thận trọng chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.
• Hãy cực kì cẩn trọng khi kết hợp thuốc tiêu sợi huyết với heparin, đặc biệt là heparin liều bolus (có thể dẫn đến chống đông quá mức cần thiết). Nếu nghi ngờ, hãy dè dặt với heparin (vì heparin chỉ ngăn ngừa hình thành thêm huyết khối nên không gây ra tác động ngay lập tức trên bệnh nhân, nên tránh dùng heparin trong vài giờ có lẽ cũng ổn).

PE rất lớn:

• Không nên truyền dịch trừ khi có bằng chứng chắc chắn là bệnh nhân có giảm thể tích.
• Đừng ngại ngùng mà hãy bắt đầu vận mạch để ổn định huyết áp (epinephrine có lẽ là lựa chọn đầu tay).
• Đừng trì hoãn tiêu sợi huyết nếu đây là một lựa chọn. Thuốc tiêu sợi huyết là can thiệp duy nhất có bằng chứng ủng hộ giúp cải thiện thiện tử vong trong bối cảnh này. Những can thiệp còn lại (như vận mạch, thuốc giãn mạch phổi đường hít,…) chỉ giúp ổn định bệnh nhân đến khi thuốc tiêu sợi huyết có tác dụng.
• Tránh các thủ thuật xâm lấn hết mức có thể (đặc biệt là đặt NKQ).

Tài liệu tham khảo

• 08325096 Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D. Efficacy of epinephrine therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest. 1993 Jul;104(1):300-2. doi: 10.1378/chest.104.1.300 [PubMed]
• 12581684 Kucher N, Luder CM, Dörnhöfer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J. 2003 Feb;24(4):366-76. doi: 10.1016/s0195-668x(02)00476-1 [PubMed]
• 15262836 Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation. 2004 Aug 10;110(6):744-9. doi: 10.1161/01.CIR.0000137826.09715.9C [PubMed]
• 16018861 Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2005 Jul 15;96(2):303-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.03.062 [PubMed]
• 17606843 Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007 Jul 24;116(4):427-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.680421 [PubMed]
• 17804446 Otero R, Trujillo-Santos J, Cayuela A, Rodríguez C, Barron M, Martín JJ, Monreal M; Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica (RIETE) Investigators. Haemodynamically unstable pulmonary embolism in the RIETE Registry: systolic blood pressure or shock index? Eur Respir J. 2007 Dec;30(6):1111-6. doi: 10.1183/09031936.00071007 [PubMed]
• 18308025 Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic value of the shock index along with transthoracic echocardiography in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008 Mar 1;101(5):700-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2007.10.038 [PubMed]
• 18513176 Cretikos MA, Bellomo R, Hillman K, Chen J, Finfer S, Flabouris A. Respiratory rate: the neglected vital sign. Med J Aust. 2008 Jun 2;188(11):657-9. doi: 10.5694/j.1326-5377.2008.tb01825.x [PubMed]
• 19649996 Kostrubiec M, Hrynkiewicz A, Pedowska-Włoszek J, Pacho S, Ciurzyński M, Jankowski K, Koczaj-Bremer M, Wojciechowski A, Pruszczyk P. Is it possible to use standard electrocardiography for risk assessment of patients with pulmonary embolism? Kardiol Pol. 2009 Jul;67(7):744-50 [PubMed]
• 19741062 Wang C, Zhai Z, Yang Y, Wu Q, Cheng Z, Liang L, Dai H, Huang K, Lu W, Zhang Z, Cheng X, Shen YH; China Venous Thromboembolism (VTE) Study Group. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest. 2010 Feb;137(2):254-62. doi: 10.1378/chest.09-0765 [PubMed]
• 21127275 Boone JD, Sherwani SS, Herborn JC, Patel KM, De Wolf AM. The successful use of low-dose recombinant tissue plasminogen activator for treatment of intracardiac/pulmonary thrombosis during liver transplantation. Anesth Analg. 2011 Feb;112(2):319-21. doi: 10.1213/ANE.0b013e31820472d4 [PubMed]
• 21835376 Kang DK, Thilo C, Schoepf UJ, Barraza JM Jr, Nance JW Jr, Bastarrika G, Abro JA, Ravenel JG, Costello P, Goldhaber SZ. CT signs of right ventricular dysfunction: prognostic role in acute pulmonary embolism. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Aug;4(8):841-9. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.04.013 [PubMed]
• 22325236 Stein PD, Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med. 2012 May;125(5):465-70. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.10.015 [PubMed]
• 23102885 Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M; “MOPETT” Investigators. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol. 2013 Jan 15;111(2):273-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.09.027 [PubMed]
• 23168283 Paiva LV, Providencia RC, Barra SN, Faustino AC, Botelho AM, Marques AL. Cardiovascular risk assessment of pulmonary embolism with the GRACE risk score. Am J Cardiol. 2013 Feb 1;111(3):425-31. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.10.020 [PubMed]
• 23552611 Prasad V, Rho J, Cifu A. The inferior vena cava filter: how could a medical device be so well accepted without any evidence of efficacy? JAMA Intern Med. 2013 Apr 8;173(7):493-5; discussion 495. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.2725 [PubMed]
• 24226805 Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, Kupatt C, Beyer-Westendorf J, Heitzer T, Tebbe U, Horstkotte J, Müller R, Blessing E, Greif M, Lange P, Hoffmann RT, Werth S, Barmeyer A, Härtel D, Grünwald H, Empen K, Baumgartner I. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014 Jan 28;129(4):479-86. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544 [PubMed]
• 24938564 Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, Kadakia M, Wilensky RL, Sardar P, Kumbhani DJ, Mukherjee D, Jaff MR, Giri J. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2414-21. doi: 10.1001/jama.2014.5990 [PubMed]
• 24973834 Mohan B, Aslam N, Kumar Mehra A, Takkar Chhabra S, Wander P, Tandon R, Singh Wander G. Impact of catheter fragmentation followed by local intrapulmonary thrombolysis in acute high risk pulmonary embolism as primary therapy. Indian Heart J. 2014 May-Jun;66(3):294-301. doi: 10.1016/j.ihj.2014.03.024 [PubMed]
• 25457585 Riera-Mestre A, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. Thrombolysis in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Thromb Res. 2014 Dec;134(6):1265-71. doi: 10.1016/j.thromres.2014.10.004 [PubMed]
• 25593121 Engelberger RP, Spirk D, Willenberg T, Alatri A, Do DD, Baumgartner I, Kucher N. Ultrasound-assisted versus conventional catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep vein thrombosis. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jan;8(1):e002027. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002027 [PubMed]
• 25743032 Keller K, Beule J, Balzer JO, Dippold W. Typical symptoms for prediction of outcome and risk stratification in acute pulmonary embolism. Int Angiol. 2016 Apr;35(2):184-91 [PubMed]
• 25856269 Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, DeMarco FJ Jr, Levy JR, Facchini FR, Unver K, Bertini MJ, Sista AK, Hall MJ, Rosenberg JK, De Gregorio MA. Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results From a Prospective Multicenter Registry. Chest. 2015 Sep;148(3):667-673. doi: 10.1378/chest.15-0119 [PubMed]
• 25976228 Bajaj A, Saleeb M, Rathor P, Sehgal V, Kabak B, Hosur S. Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Heart Lung. 2015 Jul-Aug;44(4):327-34. doi: 10.1016/j.hrtlng.2015.03.007 [PubMed]
• 26169756 Jia Z, Wu A, Tam M, Spain J, McKinney JM, Wang W. Caval Penetration by Inferior Vena Cava Filters: A Systematic Literature Review of Clinical Significance and Management. Circulation. 2015 Sep 8;132(10):944-52. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016468 [PubMed]
• 26204122 Becattini C, Cohen AT, Agnelli G, Howard L, Castejón B, Trujillo-Santos J, Monreal M, Perrier A, Yusen RD, Jiménez D. Risk Stratification of Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism Based on Presence or Absence of Lower Extremity DVT: Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2016 Jan;149(1):192-200. doi: 10.1378/chest.15-0808 [PubMed]
• 26315743 Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, Ouriel K, Engelhardt TC, Sterling KM, Jones NJ, Gurley JC, Bhatheja R, Kennedy RJ, Goswami N, Natarajan K, Rundback J, Sadiq IR, Liu SK, Bhalla N, Raja ML, Weinstock BS, Cynamon J, Elmasri FF, Garcia MJ, Kumar M, Ayerdi J, Soukas P, Kuo W, Liu PY, Goldhaber SZ; SEATTLE II Investigators. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism: The SEATTLE II Study. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Aug 24;8(10):1382-1392. doi: 10.1016/j.jcin.2015.04.020 [PubMed]
• 26394330 Shopp JD, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA. Findings From 12-lead Electrocardiography That Predict Circulatory Shock From Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015 Oct;22(10):1127-37. doi: 10.1111/acem.12769 [PubMed]
• 26993702 Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK, Singh MJ, Makaroun MS, Chaer RA. Equivalent Outcomes Between Ultrasound-Assisted Thrombolysis and Standard Catheter-Directed Thrombolysis for the Treatment of Acute Pulmonary Embolism. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015 Jan;3(1):120-1. doi: 10.1016/j.jvsv.2014.10.015 [PubMed]
• 27107684 Keller K, Beule J, Balzer JO, Dippold W. Syncope and collapse in acute pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2016 Jul;34(7):1251-7. doi: 10.1016/j.ajem.2016.03.061 [PubMed]
• 27373187 Keeling WB, Sundt T, Leacche M, Okita Y, Binongo J, Lasajanak Y, Aklog L, Lattouf OM; SPEAR Working Group. Outcomes After Surgical Pulmonary Embolectomy for Acute Pulmonary Embolus: A Multi-Institutional Study. Ann Thorac Surg. 2016 Nov;102(5):1498-1502. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.004 [PubMed]
• 27422214 Sharifi M, Berger J, Beeston P, Bay C, Vajo Z, Javadpoor S; “PEAPETT” investigators. Pulseless electrical activity in pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “PEAPETT” study). Am J Emerg Med. 2016 Oct;34(10):1963-1967. doi: 10.1016/j.ajem.2016.06.094 [PubMed]
• 27483065 Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Aug 2;316(5):509-18. doi: 10.1001/jama.2016.10485 [PubMed]
• 27630267 Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK, Singh MJ, Makaroun MS, Chaer RA. Comparative Outcomes of Ultrasound-Assisted Thrombolysis and Standard Catheter-Directed Thrombolysis in the Treatment of Acute Pulmonary Embolism. Vasc Endovascular Surg. 2016 Aug;50(6):405-10. doi: 10.1177/1538574416666228 [PubMed]
• 27664798 Dudzinski DM, Hariharan P, Parry BA, Chang Y, Kabrhel C. Assessment of Right Ventricular Strain by Computed Tomography Versus Echocardiography in Acute Pulmonary Embolism. Acad Emerg Med. 2017 Mar;24(3):337-343. doi: 10.1111/acem.13108 [PubMed]
• 27742425 Hariharan P, Dudzinski DM, Rosovsky R, Haddad F, MacMahon P, Parry B, Chang Y, Kabrhel C. Relation Among Clot Burden, Right-Sided Heart Strain, and Adverse Events After Acute Pulmonary Embolism. Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1568-1573. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.08.025 [PubMed]
• 27800569 Ozsu S, Erbay M, Durmuş ZG, Ozlu T. Classification of high-risk with cardiac troponin and shock index in normotensive patients with pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2017 Feb;43(2):179-183. doi: 10.1007/s11239-016-1443-3 [PubMed]
• 27882375 Chatterjee S, Weinberg I, Yeh RW, Chakraborty A, Sardar P, Weinberg MD, Kabrhel C, Barnes GD, Mukherjee D, Kumbhani D, Bashir R, Vaidya A, Smith A, Fuchs B, Groeneveld P, Giri J. Risk factors for intracranial haemorrhage in patients with pulmonary embolism treated with thrombolytic therapy Development of the PE-CH Score. Thromb Haemost. 2017 Jan 26;117(2):246-251. doi: 10.1160/TH16-07-0588 [PubMed]
• 28123984 Kuyumcu G, Walker TG. Inferior vena cava filter retrievals, standard and novel techniques. Cardiovasc Diagn Ther. 2016 Dec;6(6):642-650. doi: 10.21037/cdt.2016.09.07 [PubMed]
• 28335835 Konstantinides SV, Vicaut E, Danays T, Becattini C, Bertoletti L, Beyer-Westendorf J, Bouvaist H, Couturaud F, Dellas C, Duerschmied D, Empen K, Ferrari E, Galiè N, Jiménez D, Kostrubiec M, Kozak M, Kupatt C, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Palazzini M, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Sanchez O, Schellong S, Sobkowicz B, Meyer G. Impact of Thrombolytic Therapy on the Long-Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol. 2017 Mar 28;69(12):1536-1544. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.039 [PubMed]
• 28541022 Wang Q, Ma J, Jiang Z, Ming L. Prognostic value of neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Int Angiol. 2018 Feb;37(1):4-11. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03848-2 [PubMed]
• 28827014 Graif A, Grilli CJ, Kimbiris G, Agriantonis DJ, Chohan OZ, Fedele CR, Gakhal MS, Vance AZ, Leung DA. Comparison of Ultrasound-Accelerated versus Pigtail Catheter-Directed Thrombolysis for the Treatment of Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism. J Vasc Interv Radiol. 2017 Oct;28(10):1339-1347. doi: 10.1016/j.jvir.2017.07.004 [PubMed]
• 28942971 Lee T, Itagaki S, Chiang YP, Egorova NN, Adams DH, Chikwe J. Survival and recurrence after acute pulmonary embolism treated with pulmonary embolectomy or thrombolysis in New York State, 1999 to 2013. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Mar;155(3):1084-1090.e12. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.07.074 [PubMed]
• 29175415 Riva N, Puljak L, Moja L, Ageno W, Schünemann H, Magrini N, Squizzato A. Multiple overlapping systematic reviews facilitate the origin of disputes: the case of thrombolytic therapy for pulmonary embolism. J Clin Epidemiol. 2018 May;97:1-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.11.012 [PubMed]
• 29508224 Galliazzo S, Nigro O, Bertù L, Guasti L, Grandi AM, Ageno W, Dentali F. Prognostic role of neutrophils to lymphocytes ratio in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of the literature. Intern Emerg Med. 2018 Jun;13(4):603-608. doi: 10.1007/s11739-018-1805-2 [PubMed]
• 29779586 Carroll BJ, Heidinger BH, Dabreo DC, Matos JD, Mohebali D, Feldman SA, McCormick I, Litmanovich D, Manning WJ. Multimodality Assessment of Right Ventricular Strain in Patients With Acute Pulmonary Embolism. Am J Cardiol. 2018 Jul 1;122(1):175-181. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.03.013 [PubMed]
• 30025734 Tapson VF, Sterling K, Jones N, Elder M, Tripathy U, Brower J, Maholic RL, Ross CB, Natarajan K, Fong P, Greenspon L, Tamaddon H, Piracha AR, Engelhardt T, Katopodis J, Marques V, Sharp ASP, Piazza G, Goldhaber SZ. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: The OPTALYSE PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Jul 23;11(14):1401-1410. doi: 10.1016/j.jcin.2018.04.008 [PubMed]
• 30068253 Reardon PM, Yadav K, Hendin A, Karovitch A, Hickey M. Contemporary Management of the High-Risk Pulmonary Embolism: The Clot Thickens. J Intensive Care Med. 2019 Aug;34(8):603-608. doi: 10.1177/0885066618789879 [PubMed]
• 30325344 Chodakowski JD, Courtney DM. Pulmonary embolism critical care update: prognosis, treatment, and research gaps. Curr Opin Crit Care. 2018 Dec;24(6):540-546. doi: 10.1097/MCC.0000000000000558 [PubMed]
• 30474416 Mahla E, Tantry US, Prüller F, Gurbel PA. Is There a Role for Preoperative Platelet Function Testing in Patients Undergoing Cardiac Surgery During Antiplatelet Therapy? Circulation. 2018 Nov 6;138(19):2145-2159. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035160 [PubMed]
• 30638984 Freitas P, Santos AR, Ferreira AM, Oliveira A, Gonçalves M, Corte-Real A, Lameiras C, Maurício J, Ornelas É, Matos C, Faria D, Augusto J, Simões J, Ferreira I, Pedroso A, Santos AC, Gago M, Oliveira JD, Antunes RM, Correia D, Lynce A, Brito J, Aguiar C, Ferreira J, Morais C, Campos L, Raposo L, Mendes M. Derivation and external validation of the SHIeLD score for predicting outcome in normotensive pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2019 Apr 15;281:119-124. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.12.062 [PubMed]
• 30915912 Rothschild DP, Goldstein JA, Ciacci J, Bowers TR. Ultrasound-accelerated thrombolysis (USAT) versus standard catheter-directed thrombolysis (CDT) for treatment of pulmonary embolism: A retrospective analysis. Vasc Med. 2019 Jun;24(3):234-240. doi: 10.1177/1358863X19838350 [PubMed]
• 30915914 Rao G, Xu H, Wang JJ, Galmer A, Giri J, Jaff MR, Kolluri R, Lau JF, Selim S, Weinberg I, Weinberg MD. Ultrasound-assisted versus conventional catheter-directed thrombolysis for acute pulmonary embolism: A multicenter comparison of patient-centered outcomes. Vasc Med. 2019 Jun;24(3):241-247. doi: 10.1177/1358863X19838334 [PubMed]
• 31072507 Tu T, Toma C, Tapson VF, Adams C, Jaber WA, Silver M, Khandhar S, Amin R, Weinberg M, Engelhardt T, Hunter M, Holmes D, Hoots G, Hamdalla H, Maholic RL, Lilly SM, Ouriel K, Rosenfield K; FLARE Investigators. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy for Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019 May 13;12(9):859-869. doi: 10.1016/j.jcin.2018.12.022 [PubMed]
• 31185730 Rivera-Lebron B, McDaniel M, Ahrar K, Alrifai A, Dudzinski DM, Fanola C, Blais D, Janicke D, Melamed R, Mohrien K, Rozycki E, Ross CB, Klein AJ, Rali P, Teman NR, Yarboro L, Ichinose E, Sharma AM, Bartos JA, Elder M, Keeling B, Palevsky H, Naydenov S, Sen P, Amoroso N, Rodriguez-Lopez JM, Davis GA, Rosovsky R, Rosenfield K, Kabrhel C, Horowitz J, Giri JS, Tapson V, Channick R; PERT Consortium. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clin Appl Thromb Hemost. 2019 Jan-Dec;25:1076029619853037. doi: 10.1177/1076029619853037 [PubMed]
• 31375449 Wible BC, Buckley JR, Cho KH, Bunte MC, Saucier NA, Borsa JJ. Safety and Efficacy of Acute Pulmonary Embolism Treated via Large-Bore Aspiration Mechanical Thrombectomy Using the Inari FlowTriever Device. J Vasc Interv Radiol. 2019 Sep;30(9):1370-1375. doi: 10.1016/j.jvir.2019.05.024 [PubMed]
• 32473690 Moumneh T, Wells PS, Miranda S. Risk Stratification of Pulmonary Embolism. Crit Care Clin. 2020 Jul;36(3):437-448. doi: 10.1016/j.ccc.2020.02.002 [PubMed]
• 32473691 Tapson VF, Weinberg AS. Overview of Management of Intermediate- and High-Risk Pulmonary Embolism. Crit Care Clin. 2020 Jul;36(3):449-463. doi: 10.10 16/j.ccc.2020.02.003 [PubMed]
• 32473692 Kaplovitch E, Shaw JR, Douketis J. Thrombolysis in Pulmonary Embolism: An Evidence-Based Approach to Treating Life-Threatening Pulmonary Emboli. Crit Care Clin. 2020 Jul;36(3):465-480. doi: 10.1016/j.ccc.2020.02.004 [PubMed]
• 33121720 Piazza G. Advanced Management of Intermediate- and High-Risk Pulmonary Embolism: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 3;76(18):2117-2127. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.028 [PubMed]
• 34461959 Weinstein T, Deshwal H, Brosnahan SB. Advanced management of intermediate-high risk pulmonary embolism. Crit Care. 2021 Aug 31;25(1):311. doi: 10.1186/s13054-021-03679-2 [PubMed]
• 35855562 Pastré J, Sanchis-Borja M, Benlounes M. Risk stratification and treatment of pulmonary embolism with intermediate-risk of mortality. Curr Opin Pulm Med. 2022 Sep 1;28(5):375-383. doi: 10.1097/MCP.0000000000000905 [PubMed]
• 36143863 Machanahalli Balakrishna A, Reddi V, Belford PM, Alvarez M, Jaber WA, Zhao DX, Vallabhajosyula S. Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: A Review of Contemporary Diagnosis, Risk Stratification and Management. Medicina (Kaunas). 2022 Aug 30;58(9):1186. doi: 10.3390/medicina58091186 [PubMed]