Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Mar 04, 2026

Hồi sức thuyên tắc phổi nguy kịch (crashing PE)

(quay lại mục lục)

[#1/7] Tối đa hóa oxy

• Oxy là một thuốc giãn mạch phổi.
• Các lựa chọn:
• Mặt nạ không thở lại 15 L/phút + ống thông mũi 15 L/phút.
• Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC)

[#2/7] Tiêu sợi huyết toàn thân (hệ thống)

• 🛑 Các chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết được bàn ở đây.
• Alteplase:
• Liều chuẩn: 100 mg alteplase (bolus 10–20 mg, sau đó truyền phần còn lại trong 2 giờ).
• Ngừng tim: bolus 50 mg.
• Chống chỉ định tương đối và đã ổn định với thuốc vận mạch liều thấp: Có thể bắt đầu với 50 mg alteplase (bolus 10 mg, sau đó truyền 40 mg trong 2 giờ).
• Tenecteplase: Lựa chọn thay thế nếu sẵn có hơn:
• <60 kg: 30 mg.
• 60–70 kg: 35 mg.
• 70–80 kg: 40 mg.
• 80–90 kg: 45 mg.
• >90 kg: 50 mg.

[#3/7] Epinephrine = Thuốc tăng co bóp kiêm vận mạch hàng đầu

Những điểm cơ bản

• Khởi đầu epinephrine sớm (hạ huyết áp là một phần của vòng xoắn tử vong do suy thất phải).
• Chuẩn liều để đạt MAP >>65 mm.

Vì sao epinephrine rất phù hợp trong thuyên tắc phổi?

• Epinephrine có thể là thuốc hàng đầu trong bối cảnh này, vì một số lý do sau: (8325096)
• (a) Hoạt tính chủ vận beta của epinephrine có thể làm giãn mạch phổi.
• (b) Thuyên tắc phổi nguy cơ cao gây tử vong do suy thất phải (về bản chất, đây là một dạng sốc tim). Kích thích chủ vận beta có thể làm tăng co bóp thất phải, từ đó cải thiện cung lượng tim.
• (c) Đường diễn tiến cuối cùng thường gặp nhất dẫn đến tử vong trong thuyên tắc phổi thường là ngừng tim kiểu nhịp chậm-vô tâm thu. Tác dụng tăng nhịp tim của epinephrine có thể giúp ngăn ngừa biến cố này.
• Thiết lập được huyết áp trung bình đầy đủ (ví dụ, >65 mmHg) sẽ giúp bảo đảm tưới máu đầy đủ cho động mạch vành phải, từ đó hỗ trợ chức năng thất phải.
• Không có liều epinephrine “tối đa” cụ thể cho bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ cao. Có thể cần dùng liều cao.

[#4/7] Vasopressin = Thuốc vận mạch hàng hai

Những điểm cơ bản

• Dùng khi hạ huyết áp kháng trị với epinephrine.
• Giai đoạn cận ngừng tim: bolus 1 đơn vị và đánh giá tác dụng. Có thể lặp lại mỗi 2–5 phút.
• Tốc độ truyền khoảng 0,04–0,08 đơn vị/phút.

Cơ sở lý luận của vasopressin như thuốc vận mạch hàng hai

• Vasopressin gây co mạch hệ thống đồng thời gây giãn mạch phổi. Những tác dụng có lợi trên hệ mạch phổi khiến vasopressin là một lựa chọn phù hợp trong tăng áp phổi.
• Khoảng liều thường dùng có thể tương tự như trong nhiễm khuẩn huyết (ví dụ: 0–0,06 đơn vị/phút). (27483065)
• Vasopressin thường được sử dụng như thuốc hàng hai vì thuốc này không đặc biệt mạnh và khó chuẩn liều (với thời gian bán hủy khoảng 20 phút, tác dụng khởi phát và hết tác dụng tương đối chậm).

[#5/7] Thuốc giãn mạch phổi dạng hít

• Dùng bất cứ thuốc nào sẵn có nhanh nhất. Nếu kháng trị, cân nhắc phối hợp NO với epoprostenol.
• Nitroglycerine:
• Khí dung 5 mg trong 15 phút, lặp lại khi cần (tác dụng kéo dài khoảng 30 phút).
• Có thể cân nhắc khí dung liên tục với dung dịch nồng độ 200–400 mcg/mL cho đến khi có NO hoặc epoprostenol (cách này sử dụng dung dịch nitroglycerine pha sẵn để truyền tĩnh mạch trong các chai thủy tinh lớn).
• Milrinone:
• Cùng liều như nitroglycerine (khí dung 5 mg).
• Có thể dùng bolus 2,5 mg qua ống nội khí quản ở bệnh nhân giai đoạn cận ngừng tim.
• Milrinone có thời gian tác dụng dài hơn nitroglycerine và có thể lặp lại mỗi 3–4 giờ.
• Nitric oxide (NO):
• Bệnh nhân đặt nội khí quản hoặc qua cannula mũi lưu lượng cao: khởi đầu 20 phần triệu (ppm).
• Dùng qua gọng mũi: khởi đầu 20–50 phần triệu (ppm).
• Có thể giảm liều dần khi bệnh nhân cải thiện.
• Epoprostenol:
• Khởi đầu 50 ng/kg/phút (liều tối đa).
• Có thể giảm liều dần khi bệnh nhân cải thiện.

Thông tin tổng quát

• Cơ sở bằng chứng của thuốc giãn mạch phổi:
• Thử nghiệm iNOPE đã phân ngẫu nhiên 76 bệnh nhân PE nguy cơ trung bình vào nhóm giả dược so với nhóm NO dạng hít 50 ppm trong 24 giờ. NO dạng hít làm tăng khả năng thất phải trở về kích thước bình thường. Thuốc được dung nạp tốt, không ghi nhận biến cố bất lợi nào (xem thêm phần thảo luận về nghiên cứu này tại đây).
• Lựa chọn NO hay epoprostenol:
• Không có bằng chứng mạnh để so sánh trực tiếp thuốc nào tốt hơn thuốc nào. Nhìn chung, các bằng chứng hiện có không cho thấy khác biệt lớn giữa hai thuốc này.
• Trong thực hành, thuốc tốt nhất là thuốc nào có thể đưa đến đầu giường bệnh nhân nhanh nhất.
• Cả hai thuốc đều có thể dùng cho bệnh nhân chưa đặt nội khí quản và đã đặt nội khí quản.
• Nếu không có sẵn các thuốc giãn mạch phổi, cần nhớ rằng oxy cũng gây giãn mạch phổi.
• Oxy với FiO2 cao là một thuốc giãn mạch phổi cho “nhà nghèo”.
• NO và epoprostenol tác động qua các cơ chế khác nhau, nên có thể phối hợp nhằm tạo hiệu quả hiệp đồng trong giãn mạch phổi.

[#6/7] Tối ưu hóa tiền gánh (thể tích vs. lợi tiểu)

• ⚠️ Dịch truyền hiếm khi có ích (áp lực tĩnh mạch nói chung thường đã tăng quá mức).
• Quá tải tiền gánh có thể làm nặng thêm tình trạng giãn thất phải, từ đó làm suy giảm chức năng tim.
• Đại đa số bệnh nhân tử vong do thuyên tắc phổi nguy cơ cao đã có áp lực đổ đầy tăng cao (do máu ứ lại phía sau một thất phải đang suy). Ở những bệnh nhân này, nguy cơ của truyền dịch nhìn chung lớn hơn lợi ích.
• ⚠️ Không truyền dịch trừ khi có bằng chứng rõ ràng của áp lực đổ đầy thấp (ví dụ: tĩnh mạch chủ dưới nhỏ).
• Lưu ý rằng tĩnh mạch chủ dưới nhỏ hiếm khi, nếu không muốn nói là hầu như không gặp, trong thuyên tắc phổi nguy cơ cao. Điều này về mặt lý thuyết có thể xảy ra nếu bệnh nhân giảm thể tích đồng thời có thuyên tắc phổi nguy cơ cao. Vì vậy, nếu bạn thấy tĩnh mạch chủ dưới nhỏ, hãy cân nhắc kỹ liệu bệnh nhân có thực sự bị thuyên tắc phổi nguy cơ cao hay không.
• Nếu bệnh nhân đã được truyền một lượng dịch đáng kể và có bằng chứng sung huyết hệ thống, hãy cân nhắc lợi tiểu.

[#7/7] Các can thiệp khác khi thất bại / chống chỉ định với tiêu sợi huyết

• Lấy huyết khối cơ học (ví dụ: FlowTriever).
• Phẫu thuật tim mạch lồng ngực lấy huyết khối.
• VA ECMO.

Tiếp cận kích hoạt nhóm đáp ứng thuyên tắc phổi (PERT)

[1] Gói thăm dò thuyên tắc phổi

(quay lại mục lục)

Cho làm xét nghiệm sớm, cứ cho làm toàn bộ, đừng suy nghĩ quá nhiều:

• 📦 INR, PTT, fibrinogen.
• 📦 D-dimer.
• 📦 Troponin.
• 📦 Lactate.
• 📦 ECG.
• 📦 CTA động mạch phổi.
• Nên chỉ định chụp CTA động mạch phổi ngay lập tức nếu chưa được thực hiện trước đó (nếu bệnh nhân đủ ổn định để vận chuyển đi chụp).
• Gần như không thể vận hành một cuộc gọi PERT nếu không có CTA. Việc kích hoạt hệ thống PERT khi chưa có CTA nhìn chung là không hữu ích.

[2] Phân tầng nguy cơ

(quay lại mục lục)

[i] Bệnh sử và thăm khám lâm sàng

Bệnh sử

• Ngất hoặc tiền ngất là dấu hiệu đáng lo ngại (cho thấy không còn dự trữ huyết động).
• Thời gian và kiểu diễn tiến triệu chứng rất quan trọng:
• Có triệu chứng kéo dài >10–14 ngày gợi ý huyết khối mạn tính (theo thời gian, cục máu đông sẽ tổ chức hóa và đáp ứng kém hơn với tiêu sợi huyết).
• Triệu chứng ổn định trong vài ngày làm giảm khả năng diễn biến xấu đột ngột.
• Triệu chứng mới khởi phát hoặc đang tăng nhanh là dấu hiệu đáng lo ngại.

Thăm khám lâm sàng

• Vã mồ hôi là dấu hiệu rất đáng lo ngại (phản ánh tình trạng tăng tiết epinephrine nội sinh, đang giúp duy trì sự sống cho bệnh nhân).
• Giảm tưới máu là dấu hiệu đáng lo ngại nhất:
• Thời gian tái đổ đầy mao mạch >3 giây (tuy nhiên, hiện không có dữ liệu đặc hiệu liên hệ dấu hiệu này với thuyên tắc phổi).
• Da nổi bông (đặc biệt là lan tỏa).
• Lú lẫn, kích động (đây là những dấu hiệu rất muộn trong sốc tim).

[ii] Dấu hiệu sống

Nhịp tim

• Nhịp chậm là dấu hiệu đáng lo ngại nhất: đây có thể là dấu hiệu báo trước ngừng tim kiểu nhịp chậm–vô tâm thu sắp xảy ra.
• Khuyến cáo AHA năm 2011 xác định nhịp chậm kéo dài (nhịp tim <40) là một tiêu chí của thuyên tắc phổi nguy cơ cao.
• Chỉ số sốc (nhịp tim / HATT) >1 gợi ý dự trữ huyết động kém và tiên lượng xấu hơn. (30638984, 27800569, 27742425, 27107684, 25743032, 24973834, 23168283, 19649996, 18308025, 17804446, 12581684)

Huyết áp

• Hạ huyết áp kéo dài: bất kỳ tiêu chí nào sau đây nhìn chung đều được xem là thuyên tắc phổi nguy cơ cao:
• Huyết áp tâm thu <90 mmHg trong 15 phút.
• Giảm huyết áp tâm thu >40 mmHg trong 15 phút.
• Cần dùng thuốc vận mạch.
• Hạ huyết áp thoáng qua: HATT <90 mmHg trong <15 phút được ghi nhận là yếu tố dự báo độc lập mạnh nhất đối với diễn biến lâm sàng xấu đi trong vòng 5 ngày ở một nghiên cứu (OR = 6). (35659340)
• HATT <100 mmHg được xác định là một thành phần yếu tố nguy cơ trong thang điểm BOVA.
• Trong một phân tích hậu kiểm của thử nghiệm PEITHO, HATT <110 mmHg được xác định là một thông số dự báo khả năng có lợi từ tiêu sợi huyết. (38112771)
• MAP <80 mmHg có thể làm tăng nguy cơ. Ví dụ, trong sổ bộ IPER, MAP <81,5 mmHg là yếu tố dự báo độc lập của diễn biến lâm sàng xấu đi trong 48 giờ (HR 3,25). (36580441)
• (Tuy nhiên, tăng huyết áp không nhất thiết có nghĩa là bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân thuyên tắc phổi có sự phóng thích epinephrine nội sinh rất mạnh, dẫn đến tăng huyết áp, về bản chất là bù trừ quá mức cho tình trạng thuyên tắc phổi. Những bệnh nhân này có tăng huyết áp, nhưng biểu hiện lâm sàng rất nặng nề và khó chịu, ví dụ như vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, đầu chi lạnh ẩm, và thường có lactate tăng. Những bệnh nhân này có lẽ nên được xếp vào nhóm thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình-cao.)

[iii] Troponin & ECG

Troponin

• Troponin tăng liên quan với nguy cơ tử vong tăng cao hơn (OR ~5). (25976228)
• Các nghiên cứu đã sử dụng rất nhiều ngưỡng cắt troponin khác nhau. (25976228) Xét toàn bộ y văn hiện có, các ngưỡng cắt hợp lý có thể là: (16018861, 17606843)
• Troponin I >0,1 ng/mL. (23403884)
• Troponin T >0,03 ng/mL.
• Troponin độ nhạy cao:
• Trong nghiên cứu PROTECT, troponin I độ nhạy cao (ngưỡng cắt 0,029 ng/mL) phát hiện tăng troponin ở 125 bệnh nhân, so với troponin I thông thường (ngưỡng cắt 0,05 ng/mL), nhưng không bệnh nhân nào trong số này gặp biến chứng. Điều này cho thấy các ngưỡng cắt của troponin độ nhạy cao cần được lựa chọn thận trọng để tránh tình trạng nhạy quá mức. (37991780)
• Goraya và cộng sự nhận thấy rằng khi sử dụng xét nghiệm TnT độ nhạy cao, ngưỡng cắt 87 pg/mL có giá trị trong dự đoán tử vong trong 30 ngày ở những bệnh nhân có sPESI >0 hoặc rối loạn chức năng thất phải (với OR = 5). (38788767)

ECG

• Vai trò của ECG trong phân tầng nguy cơ:
• Các bất thường thiếu máu cục bộ rõ ràng trên ECG có thể được xem như dấu ấn thay thế cho tình trạng tăng troponin (nếu chưa có ngay kết quả troponin).
• Một ECG hoàn toàn bình thường là yếu tố chống lại chẩn đoán thuyên tắc phổi nguy cơ cao.
• Các bất thường ECG có liên quan với tử vong ngắn hạn hoặc mất bù lâm sàng: (28628222, 38330877)
• OR 5: Qr ở V1.
• OR 5: ST chênh lên ở aVR.
• OR 4: ST chênh lên ở V1.
• OR 4: block nhánh phải hoàn toàn.
• OR 3: S1-Q3-T3.
• OR 3: trục phải.
• OR 3: ST chênh lên ở DIII.
• OR 2,5: ST chênh xuống ở V4–V6 (thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc).
• OR 2: rung nhĩ.
• OR 2: sóng T âm ở các chuyển đạo trước tim/các chuyển đạo thành dưới.

[iv] Lactate & khoảng trống anion

Lactate

• Lactate là một yếu tố dự báo mạnh về tử vong (tương tự như phát hiện sốc nhiễm khuẩn tiềm ẩn).
• Lactate >2 mM có thể gợi ý thuyên tắc phổi nguy cơ cao. Vanni và cộng sự nhận thấy rằng lactate >2 mM liên quan với nguy cơ tuyệt đối khoảng 10% của tử vong hoặc suy sụp huyết động. Lactate >2 mM liên quan với HR đối với tử vong do mọi nguyên nhân là 12, khiến đây trở thành một yếu tố dự báo tử vong rất mạnh. (23306454)

Khoảng trống anion

• Khoảng trống anion tăng có thể gợi ý tăng lactate máu, đặc biệt nếu đây là một thay đổi cấp tính so với các xét nghiệm điện giải trước đó và không có nguyên nhân nào khác gây tăng khoảng trống anion.
• Khoảng trống anion là một yếu tố dự báo không hoàn hảo của lactate, vì vậy bất cứ khi nào có thể, nên định lượng lactate.

[v] Căng giãn thất phải

Nhận xét chung

• Giãn thất phải là điều kiện tiên quyết để xếp vào thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao.
• Bất cứ khi nào có thể, nên đối chiếu với các thăm dò trước đó. (Rối loạn chức năng thất phải mạn tính gợi ý tăng áp phổi mạn).
• CT có nhiều ưu điểm hơn siêu âm tim, nên nhìn chung thường được sử dụng:
• CT có sẵn ngay và tất cả thành viên của nhóm PERT đều có thể xem được trên hệ thống điện tử.
• CT không phụ thuộc người thực hiện.
• CT có thể thực hiện bất kể thể trạng bệnh nhân hay cửa sổ siêu âm tim.
• Các thông số siêu âm tim đánh giá rối loạn chức năng thất phải chưa được chuẩn hóa giữa các nghiên cứu hoặc giữa các bệnh viện. Việc tồn tại rất nhiều thông số mà không có chuẩn hóa có thể gây nhầm lẫn.
• Nhiều nghiên cứu cho thấy bằng chứng rối loạn chức năng thất phải trên CT và trên siêu âm tim là tương đương nhau. (37439090) Khó có cơ sở để cho rằng POCUS cung cấp bằng chứng vượt trội hơn CT. Với số lượng lớn dữ liệu tham gia vào quá trình phân tầng nguy cơ, POCUS khó có khả năng cung cấp thông tin tiên lượng độc lập vượt trội hơn CT và các dữ liệu tiên lượng khác. Việc trì hoãn quyết định xử trí để thực hiện POCUS có nhiều khả năng đưa thêm thông tin thiên lệch, kém tin cậy hơn là làm sáng tỏ vấn đề. Giá trị chính của POCUS nằm ở việc đánh giá một chẩn đoán thay thế có thể là nguyên nhân gây bất ổn lâm sàng (ví dụ: tĩnh mạch chủ dưới nhỏ gợi ý giảm thể tích hơn là PE).

Các dấu hiệu trên CT

• Điều kiện tiên quyết: gánh nặng huyết khối đáng kể:
• Gánh nặng huyết khối lớn hơn không nhất thiết đồng nghĩa với phân tầng nguy cơ cao hơn.
• Nếu gánh nặng huyết khối trên CT nhỏ, điều này gợi ý rằng PE không phải là nguyên nhân gây bất ổn huyết động của bệnh nhân (do đó bệnh nhân không thuộc nhóm PE nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao).
• Tỷ số RV/LV (thất phải / thất trái) như một biến liên tục:
• Tỷ số RV/LV được tính bằng cách đo riêng kích thước lớn nhất của từng thất (điều này thường không thể thực hiện trên một lát cắt CT duy nhất).
• RV/LV là một biến liên tục có tương quan với nguy cơ diễn biến xấu.
• RV/LV >1 thường được dùng để xác định giãn thất phải. Tỷ số RV/LV >1 làm tăng OR tử vong lên 2,5 lần (37439090). Tuy nhiên, đa số bệnh nhân có tỷ số RV/LV chỉ hơi trên 1 vẫn sẽ ổn và không cần can thiệp.
• RV/LV >1,5 có độ đặc hiệu ngày càng cao hơn trong dự đoán diễn biến xấu. (36308850)
• Đẩy lệch vách liên thất (septal bowing):
• Bình thường, trên hình CT cắt ngang, thất trái có dạng hình bầu dục (vì vậy vách liên thất cong về phía bên phải của bệnh nhân).
• “Septal bowing” là sự đảo ngược cấu hình bình thường này, khiến vách liên thất cong về phía thất trái (làm cho thất phải mang dạng hình bầu dục). Điều này phản ánh tình trạng quá tải áp lực của thất phải.
• “Septal bowing” có độ nhạy tương đối thấp (~30%) nhưng độ đặc hiệu cao (~98%) đối với rối loạn chức năng thất phải (34245115). Độ tái lập giữa các người đọc phim thay đổi, vì vậy chỉ nên mô tả dấu hiệu này khi thực sự chắc chắn là có.
• Kích thước tĩnh mạch chủ dưới:
• Kích thước IVC có thể được đánh giá ở đoạn dưới nhĩ phải, tương tự như siêu âm tim.
• Cách diễn giải kích thước cũng giống như khi đánh giá tĩnh mạch chủ dưới bằng POCUS (nhưng không thể đánh giá độ biến thiên).
• Nếu đường kính IVC <<2 cm, điều này có thể là bằng chứng chống lại suy thất phải nặng.
• Trào ngược thuốc cản quang:
• Độ 0 = Không có trào ngược thuốc cản quang.
• Độ 1 = Chỉ giới hạn trong tĩnh mạch chủ dưới phía trên gan. Đây là hình ảnh thường gặp và có thể là biến thể bình thường liên quan đến thời điểm chụp và tốc độ tiêm thuốc.
• Độ 2 = Trào ngược trong gan.
• Độ 3 = Trào ngược dưới gan.
• Dấu hiệu phân lớp trong tĩnh mạch chủ dưới (IVC level sign) = thấy hình ảnh phân lớp ngang của thuốc cản quang trong tĩnh mạch chủ dưới. Điều này phản ánh tình trạng ứ trệ máu rất nặng, với cung lượng tim gần như không còn.
• Nói chung, trào ngược thuốc cản quang sau tiêm bolus nhanh là dấu hiệu gợi ý suy thất phải, với hiệu suất chẩn đoán tương đối tốt (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 70%) (31731905). Trong bối cảnh PE, trào ngược thuốc cản quang liên quan với nguy cơ tử vong tăng 2,2 lần (37439090).
• Độ 2–3 là yếu tố dự báo mạnh của kết cục xấu hơn:
• Trào ngược đáng kể vào các tĩnh mạch gan (độ 2 trở lên) tương quan với chỉ số tim giảm (CI 1,8 ± 0,4 L/phút/m²). (39369656)
• Độ 2–3 gợi ý rằng bệnh nhân có khả năng cần nhập ICU. (41756746)
• Độ 2 liên quan với tử vong trong 24 giờ, với OR khoảng 3.
• Độ 3 liên quan với tử vong trong 24 giờ, với OR từ 8–15 trong hai loạt ca bệnh. (32241170, Yazici và cộng sự)

Siêu âm tim

• Giãn thất phải (RV > LV).
• Giảm TAPSE (biên độ dịch chuyển vòng van 3 lá trong thì tâm thu), đánh giá bằng mắt hoặc <18 mm. (35855562)
• Dấu hiệu D-sign: lệch vách liên thất về bên trái (gợi ý quá tải áp lực thất phải).
• Huyết khối lưu hành: sẽ được bàn thêm ở phần dưới.
• ⚠️ Nếu tĩnh mạch chủ dưới không giãn, điều này gợi ý rằng tình trạng bất ổn huyết động không phải chỉ do PE gây ra.
• ⚠️ Dày thành thất phải (>5 mm thì tâm trương) gợi ý tăng áp phổi mạn.

Thang điểm BOVA

Cơ bản

• Cách tính thang điểm BOVA:
• HATT 90-100 mmHg = 2 điểm
• Troponin tăng = 2 điểm
• Rối loạn chức năng thất phải (ví dụ: RV/LV >1 trên CT) = 2 điểm
• Nhịp tim >110 lần/phút = 1 điểm
• Diễn giải kết quả:
• 0-2 điểm:
• Nguy cơ tử vong liên quan đến PE là 3%
• Là bằng chứng chống lại việc sử dụng các liệu pháp tích cực hơn.
• 3-4 điểm:
• Nguy cơ tử vong liên quan đến PE là 7%
• Vùng xám, không có hàm ý điều trị rõ ràng.
• 5-7 điểm:
• Nguy cơ tử vong liên quan đến PE là 10%
• Ủng hộ việc sử dụng các liệu pháp tích cực hơn.

Điểm mạnh

• Hiện tại, đây có vẻ là hệ thống phân tầng nguy cơ dựa trên sinh lý học tốt nhất.
• Trong số các hệ thống phân tầng nguy cơ đã được thẩm định rộng rãi và được khuyến cáo, BOVA có vẻ là tốt nhất (ví dụ: vượt trội hơn PESI và sPESI).
• Nhóm BOVA nguy cơ cao nhất (5–7 điểm) dường như là một chỉ dấu khá đặc hiệu cho kết cục xấu. (DiBello J và cộng sự, 2019)

Điểm yếu

• Nhìn chung, các nghiên cứu thẩm định chưa cho thấy BOVA có độ mạnh thật sự cao. Ví dụ, một nghiên cứu thẩm định cho thấy thang điểm BOVA có AUC là 0,64 (chỉ nhỉnh hơn một chút so với tung đồng xu, vốn có AUC là 0,5). (32845326)
• Thang điểm BOVA có độ nhạy thấp đối với các kết cục xấu. Điểm BOVA tương đối thấp không loại trừ khả năng tử vong hoặc các biến chứng nặng liên quan đến PE. Phần lớn bệnh nhân xuất hiện biến chứng liên quan đến PE sẽ không được nhận diện là có điểm BOVA cao.
• Thang điểm BOVA không quy định ngưỡng cắt cho troponin tăng. Với các xét nghiệm troponin ngày càng nhạy, điều này có thể dẫn đến phân tầng nguy cơ quá mức ở những bệnh viện sử dụng các xét nghiệm có độ nhạy cao hơn. Có thể cần đến phán đoán lâm sàng để điều chỉnh ngưỡng cắt troponin về mức hợp lý.

Kết luận thực hành

• Tính điểm BOVA khá dễ. Đây là một công cụ hợp lý để hỗ trợ ra quyết định lâm sàng, miễn là bạn ý thức được các hạn chế của thang điểm này.
• Điểm số 0-2 gợi ý bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn đối với mất bù cấp. Điều này có thể ủng hộ quyết định theo đuổi điều trị bảo tồn hơn (khi không có các dấu hiệu nguy cơ cao khác mà thang điểm chưa phản ánh được).
• Điểm số 5-7 là dấu hiệu khá đặc hiệu để dự đoán nguy cơ tử vong cao hơn. Điều này gợi ý rằng có thể cần các can thiệp điều trị tích cực hơn.
• Điểm số 3-4 có ý nghĩa chưa rõ và không có cách diễn giải mang tính hành động rõ ràng. Trong trường hợp này, có lẽ nên bỏ qua thang điểm BOVA. Việc bỏ qua các giá trị trung gian có thể giúp tăng độ chính xác của công cụ phân tầng nguy cơ này.

Tiếp cận phân tầng nguy cơ dựa trên sinh lý học

Tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ của ESC 2019 (31504429)

• Nguy cơ cao (high risk): Có bất kỳ yếu tố nào sau đây.
• Hạ huyết áp dai dẳng (HATT <90 mmHg hoặc giảm >40 mmHg trong >15 phút + giảm tưới máu cơ quan đích).
• Cần sử dụng thuốc vận mạch.
• Ngừng tim.
• Nguy cơ thấp (low risk): Thỏa tất cả các tiêu chí sau.
• sPESI = 0.
• Không giãn thất phải.
• Troponin âm tính (nếu kiểm tra).
• Nguy cơ trung bình (intermediate risk): Không thỏa tiêu chí ở nguy cơ cao và nguy cơ thấp.
• Nguy cơ trung bình - cao (intermediate-high): Giãn thất phải VÀ tăng troponin.
• Nguy cơ trung bình - thấp (intermediate-low):
• Giãn thất phải HOẶC tăng troponin.
• Không có cả giãn thất phải và tăng troponin.
• Nguy cơ trung bình tiếp tục được phân làm 2 nhóm có tính hữu ích về mặt lâm sàng.
• Nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp (intermediate-actionable): Bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ một can thiệp (ví dụ: tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học).
• Nguy cơ trung bình-có thể-theo dõi (intermediate-observable): Bệnh nhân có thể được theo dõi an toàn khi sử dụng chống đông heparin.

Định nghĩa thuật ngữ

• Bệnh nhân PE có mức độ nguy cơ trải dài trên một phổ liên tục. Để làm mọi thứ phức tạp hơn, nguy cơ và huyết động của họ cũng thay đổi liên tục khi bệnh nhân cải thiện hoặc xấu đi.
• Để giao tiếp hiệu quả về bệnh nhân, người ta thường phân loại bệnh nhân PE vào các nhóm. Việc phân loại này chắc chắn là không hoàn hảo và mang tính quy ước. Ở đây không có “đúng” hay “sai”, vì toàn bộ cách phân nhóm này vốn là một cấu trúc nhân tạo xuất phát từ việc chúng ta không thể định lượng nguy cơ như một biến liên tục.
• Các nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao đã được hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu năm 2019 định nghĩa (ở trên) (31504429). Các nhóm này được sử dụng rộng rãi và được công nhận trong thực hành lâm sàng.
• Nhóm nguy cơ trung bình - cao bao gồm một số bệnh nhân có thể theo dõi an toàn, nhưng cũng bao gồm một số bệnh nhân sốc có huyết áp còn bù, đang ở ranh giới mất bù. Vì vậy, việc xác định một bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình - cao không tương ứng với bất kỳ chiến lược xử trí lâm sàng cụ thể nào.
• Nhóm nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp (intermediate-actionable) được định nghĩa là những bệnh nhân trong nhóm nguy cơ trung bình - cao có nguy cơ mất bù đủ cao để nhiều khả năng sẽ hưởng lợi từ một can thiệp nào đó (ví dụ: tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học). Vẫn chưa rõ chính xác phải phân định nhóm bệnh nhân này như thế nào, nên cần đến phán đoán lâm sàng (sẽ được bàn thêm ở phần dưới).
• Khuyến cáo AHA/ACC đã đề xuất một hệ thống phức tạp gồm mười phân nhóm theo ký tự (A–E2), vốn cồng kềnh, không có nền tảng bằng chứng mạnh, và không được khuyến nghị sử dụng trong lâm sàng.

Bước #1/3: Các tiêu chí tối thiểu cần có để phân loại PE vào nhóm nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao

• PE nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao đòi hỏi TẤT CẢ các tiêu chí sau.
• 🛑 Nếu không hội đủ tất cả các tiêu chí này, bệnh nhân có lẽ thuộc nhóm PE nguy cơ thấp (vì vậy không nên tiếp tục đi sâu hơn trong quy trình phân tầng nguy cơ). Các tiêu chí này đóng vai trò là điểm vào để xác định liệu PE có ít nhất thuộc nhóm nguy cơ trung bình hay không, và do đó có xứng đáng để kích hoạt PERT hay không.
• [i] Giãn/căng thất phải cấp (thường dựa trên tỷ số RV/LV >1 trên CT).
• Nếu có sẵn các hình ảnh trước đó, tình trạng giãn thất phải này phải là cấp tính.
• Nếu không có hình ảnh trước đây, rối loạn chức năng thất phải thường được giả định là mới xuất hiện.
• [ii] Troponin tăng (hoặc hình ảnh gợi ý thiếu máu cục bộ trên ECG nếu chưa có troponin)
• Troponin âm tính nên khiến ta nghi ngờ đáng kể việc xếp bệnh nhân vào nhóm PE nguy cơ trung bình - cao. Tuy nhiên, troponin có thể cần thời gian để tăng, nên có thể còn bình thường ngay sau khi PE nguy cơ trung bình - cao xuất hiện. Troponin âm tính cùng với ECG không gợi ý nhiều về tổn thương tim gần như loại trừ PE từ nguy cơ trung bình đến nguy cơ cao.
• Troponin dương tính là dấu hiệu rất đáng lo ngại và nhìn chung gợi ý PE từ nguy cơ trung bình đến nguy cơ cao. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nhiều vấn đề hoạt động đồng thời (ví dụ: PE kèm rung nhĩ), troponin có thể chỉ là một chỉ dấu không đặc hiệu của stress sinh lý.
• [iii] Gánh nặng huyết khối đủ lớn để có thể gây rối loạn chức năng thất phải.
• Nếu gánh nặng huyết khối nhỏ, điều này gợi ý PE tình cờ trong bối cảnh rối loạn chức năng thất phải mạn tính.
• [iv] PE cấp có vẻ là nguyên nhân chính gây bất ổn huyết động.
• Nếu tĩnh mạch chủ dưới nhỏ và xẹp, ít có khả năng PE là nguyên nhân gây bất ổn huyết động của bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân có thể có một PE nhỏ kèm theo một vấn đề khác). Hãy cân nhắc điều trị các vấn đề đang hoạt động khác (ví dụ: giảm thể tích) rồi đánh giá lại bệnh nhân.
• D-dimer bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ có thể gợi ý PE mạn (thay vì PE cấp). Bệnh nhân có PE gây ảnh hưởng huyết động thường có D-dimer tăng rõ rệt. (17581488)
• Cuối cùng, cần đến phán đoán lâm sàng để xác định liệu tình trạng bất ổn của bệnh nhân có phải do thuyên tắc phổi hay không. (Để biết thêm về tiếp cận chẩn đoán sốc, xem chương về sốc. 📖)

Bước #2/3: Chẩn đoán PE nguy cơ cao (high-risk) nếu có BẤT KỲ tiêu chí nào sau đây

• Các yếu tố gợi ý phân loại nguy cơ cao:
• HATT <90 mmHg kéo dài >15 phút.
• HATT giảm >40 mmHg so với HA nền kéo dài >15 phút.
• Ngừng tim.
• Nhịp chậm kéo dài.
• Cần dùng thuốc vận mạch.
• Lactate >4 mM? Điều này còn gây tranh cãi. Điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng lactate (ví dụ: sử dụng thuốc chủ vận beta-2, rối loạn chức năng gan). Khi không có nguyên nhân khác thay thế, một số tác giả xem lactate tăng rõ rệt là đủ để chẩn đoán PE nguy cơ cao. (38499185)
• Tuy vậy, đôi khi vẫn cần phán đoán lâm sàng. Ví dụ, ở bệnh nhân có hạ huyết áp mạn, HATT <90 mmHg có thể không phải là bất thường đáng kể. Khi còn nghi ngờ, hãy cân nhắc xem xét các yếu tố nguy cơ cao khác liệt kê dưới đây có cùng hiện diện hay không.

Bước #3/3: Nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp (intermediate-actionable) hay nguy cơ trung bình-có thể-theo dõi (intermediate-observable)

• Cần có phán đoán lâm sàng. Nhiều yếu tố nguy cơ hơn (liệt kê dưới đây) khiến việc xếp bệnh nhân vào nhóm nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp trở nên hợp lý hơn.
• Các yếu tố nguy cơ ủng hộ phân loại nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp:
• Lactate >>2 mM: Đây là yếu tố dự báo mạnh của tử vong. Lactate chỉ hơi trên 2 mM chưa hẳn đáng báo động, nhưng nguy cơ tử vong tăng dốc song song với nồng độ lactate. Lactate >4 mM nhìn chung nên thúc đẩy một can thiệp nào đó.
• Có vẻ đang trong tình trạng sốc (ví dụ: vã mồ hôi, nhợt nhạt, thời gian tái đổ đầy mao mạch kéo dài).
• Chỉ số sốc >>1.
• Huyết áp ở ngưỡng ranh giới (ví dụ: HATT <110 mmHg, MAP <80 mmHg).
• Hạ huyết áp thoáng qua (HATT <90 mmHg trong <15 phút).
• Ngất hoặc tiền ngất. Tuy nhiên, ngất có thể không phải là một yếu tố nguy cơ độc lập khi đã tính đến các chỉ số huyết động khác (30339253). Sự hiện diện của ngất hoặc tiền ngất có thể nghiêng về phân loại nguy cơ trung bình - cao (intermediate-high). Tuy nhiên, nếu các chỉ dấu khác đều ổn, chỉ riêng ngất/tiền ngất không nhất thiết đồng nghĩa với phân loại nguy cơ trung bình - cao.
• Trào ngược thuốc cản quang độ 2–3 trong tĩnh mạch chủ dưới.
• Tỷ số RV/LV >1,5 trên CT. Trong thử nghiệm STRATIFY, bệnh nhân có tỷ số RV/LV trung bình khoảng 1,5 và dường như không hưởng lợi từ tiêu sợi huyết (39732696). Phân tích phân nhóm của HI-PEITHO gợi ý lợi ích lớn hơn của tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân có RV/LV >1,5. Có lẽ tỷ số RV/LV có giá trị tiên lượng kém hơn trào ngược thuốc cản quang, nhưng RV/LV >1,5 có thể là một yếu tố nghiêng về hướng can thiệp.
• Huyết khối lưu hành kích thước lớn.

[3] Chống chỉ định tiêu sợi huyết

(quay lại mục lục)

Các chống chỉ định theo truyền thống được chia thành “tương đối” và “tuyệt đối”, nhưng luôn phải đặt trong bối cảnh lâm sàng cụ thể. Ví dụ, u hệ thần kinh trung ương được liệt kê là một chống chỉ định “tuyệt đối”, nhưng vẫn có các báo cáo ca bệnh cho thấy những bệnh nhân như vậy đã được dùng tiêu sợi huyết. Nếu bệnh nhân đang sắp tử vong do PE và không còn lựa chọn khả thi nào khác, có thể vẫn phải dùng tiêu sợi huyết dù có hiện diện một chống chỉ định “tuyệt đối”.

Chống chỉ định của tiêu sợi huyết trong PE

• Bệnh lý não/tủy sống/mắt:
• Đột quỵ xuất huyết não (tuyệt đối).
• Đột quỵ thiếu máu não (tuyệt đối nếu trong vòng 3 tháng; ngoài ra là tương đối).
• Tổn thương mạch máu đã biết, ví dụ dị dạng động-tĩnh mạch (tuyệt đối).
• Phẫu thuật não hoặc tủy sống (tuyệt đối nếu mới đây).
• U hệ thần kinh trung ương (tương đối; phụ thuộc loại u).
• Bệnh võng mạc đái tháo đường (tương đối).
• Chấn thương/phẫu thuật/thủ thuật:
• Chấn thương đầu gần đây có kèm gãy xương hoặc tổn thương não trong vòng 3 tuần (tuyệt đối).
• Chấn thương đầu nhẹ do ngất không nhất thiết là rào cản đối với tiêu sợi huyết (AHA/ACC 2011).
• Phẫu thuật lớn ngoài hệ thần kinh trung ương trong vòng 2–3 tuần (tương đối).
• Chọc mạch gần đây tại một mạch máu không thể đè ép cầm máu (tương đối).
• Tiền sử chảy máu:
• Đang chảy máu nặng, ngoại trừ kinh nguyệt (tuyệt đối).
• Chảy máu nội tạng gần đây trong vòng 4 tuần (tương đối).
• Rối loạn đông máu đã biết.
• Xét nghiệm đông máu:
• Tiểu cầu <100.000 (tương đối).
• Đang dùng warfarin với INR >1,7 (tương đối).
• Fibrinogen <150 mg/dL (chống chỉ định tương đối; nhìn chung không nên trì hoãn điều trị nếu chưa biết fibrinogen).
• Thuốc chống đông:
• Đang dùng thuốc chống đông đường uống (tương đối).
• Dùng nhiều thuốc chống đông, ví dụ thuốc kháng kết tập tiểu cầu (tương đối).
• Tăng huyết áp:
• Tiền sử tăng huyết áp mạn tính nặng, kiểm soát kém (tương đối).
• Huyết áp lúc vào viện >180 mmHg tâm thu hoặc >110 mmHg tâm trương (tương đối).
• Tuổi:
• >65 tuổi (tương đối).
• Sa sút trí tuệ (tương đối).
• Các tình huống đặc hiệu:
• Thai kỳ hoặc tuần đầu sau sinh (tương đối).
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (tương đối).
• Xơ gan giai đoạn muộn (tương đối).
• Cân nặng thấp (chỉ là chống chỉ định tương đối; giảm liều tiêu sợi huyết cho phù hợp).
• Rà soát dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử:
• Xem lại các hình ảnh não trước đó (MRI, CT).
• Xem lại các xét nghiệm đông máu trước đó.
• Tìm trong hồ sơ bệnh án điện tử từ khóa “xuất huyết não”.

Thang điểm PE-CH

• Thang điểm này dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ trong quá trình tiêu sợi huyết cho PE (27882375). Thang điểm được xây dựng và thẩm định trên một bộ dữ liệu lớn từ các bệnh viện cộng đồng tại Hoa Kỳ.
• Cộng điểm cho bệnh nhân:
• Bệnh mạch máu ngoại biên = 1 điểm.
• Tuổi >65 = 1 điểm.
• Tiền sử tai biến mạch máu não có di chứng tồn lưu = 5 điểm.
• Tiền sử nhồi máu cơ tim = 1 điểm.
• Nguy cơ xuất huyết nội sọ sau tiêu sợi huyết toàn thân:
• 0 điểm = 1,2%
• 1 điểm = 2,9%
• 2 điểm = 3,4%
• Từ 5 điểm trở lên = 18%
• Điểm mạnh
• Đây có vẻ là công cụ phân tầng nguy cơ tốt nhất để đánh giá nguy cơ xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân thuyên tắc phổi.
• Điểm then chốt là bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ở bất kỳ vị trí nào (ví dụ: động mạch vành, động mạch ngoại biên) đều có nguy cơ mắc bệnh mạch máu não tiềm ẩn, từ đó làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ.
• Hạn chế:
• Có khả năng ước tính quá mức nguy cơ xuất huyết nội sọ: Thang điểm này dựa trên dữ liệu hồi cứu, trong đó mọi ca xuất huyết nội sọ đều được quy cho tiêu sợi huyết (thay vì heparin hoặc nguyên nhân khác). Vì vậy, thang điểm này tất yếu sẽ ước tính cao hơn nguy cơ xuất huyết nội sọ thực sự do tiêu sợi huyết gây ra.
• Không nhận diện được các yếu tố nguy cơ hiếm gặp: Một công cụ phân tầng nguy cơ chỉ có thể nhận diện những yếu tố nguy cơ thường gặp trong quần thể. Công cụ này sẽ bỏ sót các yếu tố nguy cơ hiếm, chỉ thỉnh thoảng mới gặp (ví dụ: một bệnh nhân vừa mới phẫu thuật thần kinh gần đây vẫn có thể có điểm số bằng 0!). Vì vậy, thang điểm này luôn phải được dùng để bổ sung cho phán đoán lâm sàng, chứ không thay thế phán đoán lâm sàng.

[4] Tiếp cận điều trị

(quay lại mục lục)

PE nguy cơ trung bình-có thể-theo dõi

• Điều trị chỉ bằng chống đông.
• Cân nhắc theo dõi từ xa mức độ cao.
• Cân nhắc lặp lại troponin, lactate và ECG.

PE nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp

• Xử trí dựa trên thảo luận với nhóm PERT.
• Cân nhắc lấy huyết khối qua catheter bởi CĐHA can thiệp.
• Cân nhắc tPA (ví dụ: 18–50 mg).

PE nguy cơ cao

• Không có chống chỉ định tiêu sợi huyết (tPA):
• tPA 100 mg (nếu bệnh nhân đang suy sụp nhanh, có thể dùng bolus 20 mg). 📖
• Cũng có thể cân nhắc tPA 50 mg ở bệnh nhân lớn tuổi hơn (Wang và cộng sự gợi ý hiệu quả tương đương). (19741062)
• Có chống chỉ định tương đối với tiêu sợi huyết: các lựa chọn bao gồm:
• Tiêu sợi huyết toàn thân giảm liều (ví dụ: 25–50 mg tPA truyền trong 2 giờ, có thể lặp lại khi cần tùy theo huyết động và xét nghiệm đông máu). 📖
• Nếu bệnh nhân đang hấp hối, hãy xử trí như thể không có chống chỉ định tiêu sợi huyết (như trên).
• Lấy huyết khối qua CĐHA can thiệp (thử nghiệm FLAME cho thấy Inari FlowTriever có thể được sử dụng trong PE nguy cơ cao). (37847768)
• Có chống chỉ định “tuyệt đối” với tiêu sợi huyết: các lựa chọn có thể bao gồm:
• Lấy huyết khối qua CĐHA can thiệp.
• Phẫu thuật lấy huyết khối.
• tPA 25–50 mg (nếu bệnh nhân đang hấp hối và không có lựa chọn nào khác). Mặc dù y văn thường nói đến các chống chỉ định tiêu sợi huyết “tuyệt đối”, nhưng trước tình huống tử vong cận kề, mọi chống chỉ định thực chất đều chỉ là tương đối.
• VA ECMO.

Thảo luận về các vấn đề điều trị

Heparin

(quay lại mục lục)

Thông tin tổng quan về heparin

• Heparin ngăn ngừa sự hình thành thêm huyết khối, nhưng không làm tan cục máu đông đã có sẵn.
• Heparin được bắt đầu sử dụng từ trước thời kỳ y học dựa trên bằng chứng. Vì vậy, về cơ bản không có bằng chứng chất lượng cao về việc sử dụng heparin trong PE.
• Các nghiên cứu hồi cứu đánh giá thời gian đến can thiệp (time-to-intervention) gợi ý rằng sử dụng heparin sớm mang lại lợi ích đáng kể về tử vong. Tuy nhiên, các nghiên cứu này nhiều khả năng có sai lệch, và nhìn chung rất đáng nghi ngờ.
• Ở những bệnh nhân đang được dùng tPA hoặc sẽ được dùng tPA ngay, heparin làm tăng nguy cơ chảy máu mà không mang lại lợi ích nào đã được chứng minh.

Heparin không phân đoạn có thể được ưu tiên trong PE nguy cơ trung bình - cao và nguy cơ cao

• Đối với đa số trường hợp thuyên tắc phổi, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) đã được chứng minh là có nguy cơ chảy máu thấp hơn. Vì vậy, heparin trọng lượng phân tử thấp thường là dạng heparin được ưu tiên trong thuyên tắc phổi nguy cơ thấp và nguy cơ trung bình-thấp.
• Đối với PE nguy cơ trung bình-cao hoặc nguy cơ cao, heparin không phân đoạn đôi khi có thể được ưu tiên vì các lý do sau: (31185730)
• (a) Heparin không phân đoạn có thể ngừng lại nếu bệnh nhân bắt đầu chảy máu.
• (b) Heparin không phân đoạn có thể tạm ngưng hoặc giảm liều trước khi sử dụng tiêu sợi huyết hoặc trước thủ thuật. (38202264)
• (c) Dữ liệu cho thấy LMWH vượt trội không bao gồm những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình đến nguy cơ cao đang được tiêu sợi huyết hoặc can thiệp cơ học.
• (d) Heparin trọng lượng phân tử thấp dùng đường dưới da có thể không được hấp thu đầy đủ ở bệnh nhân sốc.

Tiêu sợi huyết (tPA)

Các nguyên lý của tiêu sợi huyết

(quay lại mục lục)

Việc sử dụng tiêu sợi huyết trong PE nguy cơ cao được chấp nhận rộng rãi như là tiêu chuẩn điều trị. Liệu pháp này đã được chứng minh là làm giảm tử vong và giảm tái phát PE so với chỉ dùng chống đông đơn thuần (30325344, 15262836, 22325236). Điểm còn gây tranh cãi là việc sử dụng tiêu sợi huyết trong PE nguy cơ trung bình.

Trong một thời gian, người ta tin rằng tiêu sợi huyết sẽ làm giảm nguy cơ tăng áp phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính, từ đó cải thiện các kết cục chức năng dài hạn. Kết quả theo dõi dài hạn của thử nghiệm PEITHO đã bác bỏ khá thuyết phục giả thuyết này (28335835). Điều này làm cho vấn đề đơn giản hơn đáng kể. Hiện nay, lý do chính để sử dụng tiêu sợi huyết là nhằm làm giảm nguy cơ ngừng tim.

Đáng tiếc là bằng chứng về tiêu sợi huyết vẫn còn chưa thật rõ ràng vì các lý do sau:

• (1) Các nghiên cứu thường bao gồm một nhóm bệnh nhân không đồng nhất, với mức độ nặng của PE và độ tuổi khác nhau. Điều này khiến các nghiên cứu lớn dễ cho kết quả trung tính.
• (2) Mức độ lợi ích tuyệt đối tương đối nhỏ, khiến nhiều nghiên cứu và phân tích gộp không đủ độ mạnh thống kê.
• (3) Các nghiên cứu thường chồng lấp tiêu sợi huyết với chống đông bằng heparin theo cách tiềm ẩn nguy cơ, rồi sau đó quy các biến cố chảy máu cho thuốc tiêu sợi huyết.
• (4) Các nghiên cứu sử dụng những thuốc tiêu sợi huyết khác nhau với liều lượng khác nhau, làm hạn chế khả năng khái quát hóa giữa các nghiên cứu.

Vì các lý do trên, hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn nào chứng minh một cách dứt khoát lợi ích của tiêu sợi huyết trong PE nguy cơ trung bình. Một số phân tích gộp gợi ý rằng tiêu sợi huyết làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân ở PE nguy cơ trung bình, nhưng kết luận này không vững chắc giữa các phân tích khác nhau (29175415; 24938564). Để xây dựng một lập luận hợp lý về việc sử dụng tiêu sợi huyết trong PE nguy cơ trung bình, chúng ta cần ngoại suy kết quả từ nhiều nghiên cứu như sau.

Nguyên lý #1: Tiêu sợi huyết làm giảm nguy cơ suy sụp huyết động

• Tiêu sợi huyết đã được chứng minh trong một số nghiên cứu là làm giảm ngay sức cản mạch máu phổi, từ đó cải thiện ngay chức năng thất phải. Điều này làm giảm căng giãn thất phải và giảm nguy cơ suy thất phải cấp.
• Hai thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm đã cho thấy tiêu sợi huyết làm giảm nguy cơ rối loạn huyết động (MAPPET và PEITHO).
• Nhìn chung, nhiều nghiên cứu ủng hộ quan điểm rằng tiêu sợi huyết sẽ làm giảm đáng kể khả năng suy sụp tim mạch (khoảng 50%). (30560579)

Nguyên lý #2: tiêu sợi huyết bằng alteplase an toàn hơn so với suy nghĩ thường gặp

• Người ta thường tin rằng alteplase mang nguy cơ cao gây xuất huyết nội sọ. Tuy nhiên, điều này không được ủng hộ bởi các bằng chứng tiến cứu chất lượng cao.
• Nguy cơ xuất huyết nội sọ do alteplase trong các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu được trình bày trong bảng dưới đây. Các nghiên cứu hiện có không đủ lực thống kê để xác định rõ nguy cơ xuất huyết nội sọ, nhưng nguy cơ này có vẻ thấp. Đặc biệt với các phác đồ alteplase giảm liều (ví dụ: 50 mg), nguy cơ có lẽ <1%. Nguy cơ này có thể được giảm thiểu bằng cách tránh để bệnh nhân đồng thời tiếp xúc với liều cao alteplase và heparin.

Nguyên lý #3: không cần làm tan hoàn toàn huyết khối

• Mục tiêu của điều trị tiêu sợi huyết không phải là đưa áp lực động mạch phổi trở về bình thường, mà chỉ cần giảm áp lực đủ mức để ngăn ngừa đột tử.
• Có thể đạt được mức giảm áp lực động mạch phổi vừa phải với liều thuốc tiêu sợi huyết thấp hơn so với liều dùng theo truyền thống (ví dụ: alteplase 12–50 mg). Cách này có thể đi kèm nguy cơ xuất huyết thấp hơn, từ đó cải thiện cán cân lợi ích/nguy cơ chung.

Các phác đồ phổ biến

(quay lại mục lục)

Alteplase nửa liều (half-dose) hoặc đủ liều (full-dose) truyền trong 2 giờ

100 mg alteplase (tiêu sợi huyết đủ liều)

• Alteplase (tPA) 100 mg truyền tĩnh mạch trong 2 giờ theo truyền thống được xem là “đủ liều”, dùng trong thuyên tắc phổi nguy cơ cao.
• Liều này được lựa chọn một cách khá tùy ý. Không có bằng chứng ủng hộ việc dùng liều này so với liều thấp hơn. Liều 100 mg có lẽ là quá cao đối với gần như mọi bệnh nhân.
• Ở bệnh nhân PE nguy cơ cao đang suy sụp nhanh, khoảng 20 mg đầu tiên có thể được tiêm tĩnh mạch trực tiếp, sau đó truyền phần thuốc còn lại trong 2 giờ.

Tiêu sợi huyết nửa liều

• Phác đồ điển hình dựa trên thử nghiệm MOPETT:
• Liều alteplase = 0,5 mg/kg, tối đa 50 mg. (23102885)
• 10 mg đầu tiên được dùng bolus, sau đó truyền phần còn lại trong 2 giờ.
• Alteplase 50 mg đã được chứng minh có hiệu quả tương đương alteplase 100 mg, nhưng ít biến chứng chảy máu hơn (hình dưới) (19741062). Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu và phân tích gộp khác (30068253).

Phối hợp heparin và tPA trong các phác đồ nửa liều/đủ liều

• Cách phối hợp tối ưu giữa tPA và heparin hiện chưa rõ ràng và còn gây tranh cãi (sẽ được bàn thêm ở phần dưới). Điều này quan trọng hơn trong phác đồ tPA đủ liều, khi nguy cơ chồng lấp giữa tPA và liều heparin quá mức có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
• Trước tiêu sợi huyết: lý tưởng nhất là ngừng heparin và chờ cho tác dụng của thuốc giảm đi.
• Vẫn có thể tiến hành chống đông bằng heparin đồng thời với tiêu sợi huyết, nhưng nhìn chung không được ưu tiên.
• Thử nghiệm MOPETT phối hợp chống đông đủ liều bằng enoxaparin (1 mg/kg mỗi 12 giờ) với tPA nửa liều.
• Thử nghiệm PEITHO phối hợp chống đông đủ liều bằng heparin với tiêu sợi huyết (đây có lẽ là lý do họ có tỷ lệ xuất huyết nội sọ rất cao).
• Vì vậy, ở một bệnh nhân đang được chống đông (ví dụ: bằng enoxaparin) mà xuất hiện rối loạn huyết động vẫn có thể được tiêu sợi huyết.
• Ở bệnh nhân được tiêu sợi huyết toàn thân, heparin làm tăng nguy cơ chảy máu mà không mang lại lợi ích bổ sung nào đã được chứng minh.
• Lý tưởng nhất là ngừng heparin và chờ thuốc được thải trừ khỏi cơ thể trước khi tiến hành tiêu sợi huyết toàn thân. Điều này có thể thực hiện ở những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình còn ổn định huyết động, nhưng không khả thi ở bệnh nhân PE nguy cơ cao.
• Sau tiêu sợi huyết: Khi nào nên dùng lại heparin?
• Mặc dù tPA có thời gian bán hủy ngắn, thuốc gây ra một số bất thường kéo dài trong hệ thống đông máu, bao gồm:
• (1) Giảm nồng độ fibrinogen.
• (2) Rối loạn đông máu do thoái giáng fibrinogen (các mảnh thoái giáng của fibrinogen thực ra còn có tác dụng chống đông!).
• (3) Giảm chức năng tiểu cầu (do cắt các thụ thể glycoprotein Ib trên bề mặt tiểu cầu). (30474416)
• (4) Sự tồn lưu của plasmin hoạt hóa và tPA gắn với thrombin có thể khiến tình trạng tiêu sợi huyết tiếp diễn, ngay cả khi bản thân tPA đã biến mất khỏi tuần hoàn. (32473691)
• Cách tiếp cận truyền thống là dùng lại heparin (không bolus) khi PTT thấp hơn 1,5–2 lần mức bình thường.
• Nhìn chung, nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với tiêu sợi huyết, thì việc chờ lâu hơn trước khi dùng lại heparin có thể an toàn hơn và làm giảm nguy cơ xuất huyết.

18 mg alteplase truyền trong 6 giờ

Ưu điểm chung của phác đồ này

• Alteplase 18 mg có thể được sử dụng để tạo ra một mức độ tiêu sợi huyết nhẹ, với mục tiêu làm giảm nguy cơ suy sụp huyết động đồng thời tránh các biến chứng chảy máu.
• Bằng chứng về tính an toàn:
• Khi gộp hai thử nghiệm ngẫu nhiên STRATIFY và HI-PEITHO, có 414 bệnh nhân được dùng phác đồ này, với một trường hợp xuất huyết nội sọ (0,25%).
• Khi áp dụng cho các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, nguy cơ chảy máu nặng là cực kỳ thấp. Nguy cơ xuất huyết nội sọ không bao giờ bằng 0 (ngay cả khi chỉ dùng heparin đơn thuần).
• ⚠️ Để bảo đảm tính an toàn, cần đặc biệt chú ý đến các chống chỉ định của tiêu sợi huyết (được bàn tại đây).
• Bằng chứng về hiệu quả:
• Aykan và cộng sự cho thấy tỷ số RV/LV và áp lực động mạch phổi cải thiện rõ rệt trong suốt 6 giờ điều trị. (37188358)
• Thử nghiệm HI-PEITHO cho thấy giảm tỷ lệ suy sụp tim phổi. Điều này cho thấy các cải thiện sinh lý học quan sát được trong nhiều thử nghiệm thực sự chuyển thành lợi ích lâm sàng.
• Chi tiết cách thực hành của phác đồ:
• Alteplase 18 mg được truyền trong 6 giờ (với tốc độ 3 mg/giờ).
• Có thể tiếp tục enoxaparin (1 mg/kg x 2 lần/ngày) mà không cần ngưng.
• Có thể giảm tốc độ truyền heparin xuống 300–600 đơn vị/giờ trong thời gian truyền alteplase (dựa trên thử nghiệm HI-PEITHO; liều chính xác tùy theo quyết định của bác sĩ lâm sàng và cân nặng bệnh nhân).
• (Liều alteplase 18 mg dựa trên thử nghiệm HI-PEITHO. Trong thử nghiệm này, thuốc được dùng dưới dạng bolus tĩnh mạch 4 mg, sau đó truyền 2 mg/giờ trong 7 giờ. Để tránh sai sót liều dùng, đơn giản hơn là truyền 18 mg trong 6 giờ với tốc độ cố định 3 mg/giờ. Phác đồ này thận trọng hơn một chút so với phác đồ được Aykan và cộng sự cũng như thử nghiệm STRATIFY sử dụng.) (37188358)

Cơ sở bằng chứng

Thử nghiệm OPTALYSE PE (Tapson và cộng sự, 2018) (30025734)

• Thiết kế: Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm.
• Bệnh nhân: 100 bệnh nhân PE nguy cơ trung bình có tỷ số RV:LV >0,9 trên CTA và PE đoạn gần.
• Phác đồ: Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter bằng catheter siêu âm EKOS. Liều tPA được thay đổi giữa bốn nhóm (8 mg trong 2 giờ, 8 mg trong 4 giờ, 12 mg trong 6 giờ, 24 mg trong 6 giờ). Trong thời gian truyền alteplase, truyền heparin được giảm xuống mức rất thấp (300–500 đơn vị/giờ).
• Hiệu quả: Tất cả các phác đồ đều có hiệu quả tương đương nhau. Tỷ số RV/LV ở tất cả các nhóm đều giảm khoảng 0,4.
• An toàn: Có hai trường hợp xuất huyết nội sọ xảy ra (một trường hợp ở bệnh nhân đã được dùng thêm 50 mg tPA tĩnh mạch sau khi xuất hiện hạ huyết áp).

Aykan và cộng sự, 2023 (37188358)

• Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát đơn trung tâm.
• Bệnh nhân: 37 bệnh nhân PE nguy cơ cao có chống chỉ định với tiêu sợi huyết liều cao hơn.
• Phác đồ: Alteplase 25 mg truyền trong 6 giờ mà không dùng heparin. Sau đó mới bắt đầu truyền heparin (kèm liều nạp).
• Hiệu quả: Áp lực tâm thu động mạch phổi giảm rõ rệt (từ 57 mm xuống 34 mm), nhìn chung phù hợp với tác dụng kỳ vọng của alteplase 50–100 mg.
• An toàn: Không ghi nhận biến chứng xuất huyết nghiêm trọng nào (mặc dù được dùng ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tăng cao).

Kjaergaard J và cộng sự, 2026 (39732696)

• Thiết kế: Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm.
• Bệnh nhân:
• 210 bệnh nhân PE nguy cơ trung bình - cao.
• Nhịp tim trung bình khoảng 100 lần/phút.
• Huyết áp trung bình: 135/95.
• Lactate trung bình: 2 mM.
• Phác đồ: Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1:1 vào một trong ba nhóm: alteplase 20 mg trong 6 giờ qua catheter có hỗ trợ siêu âm (71 bệnh nhân), alteplase 20 mg trong 6 giờ qua tĩnh mạch ngoại biên (70 bệnh nhân), hoặc chỉ dùng heparin đơn thuần (69 bệnh nhân). Alteplase được dùng đồng thời với heparin.
• Hiệu quả: Tiêu chí chính là giảm gánh nặng huyết khối trên CT, được đo bằng thang điểm Miller hiệu chỉnh tinh chỉnh (refined Modified Miller Score, rmMS), sau 48–96 giờ. Cả hai nhóm alteplase có hiệu quả tương đương nhau và vượt trội hơn nhóm heparin. Những bệnh nhân được điều trị bằng alteplase có độ bão hòa oxy cao hơn đôi chút và ít khó thở hơn so với nhóm dùng heparin.
• An toàn: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng chảy máu. Có hai bệnh nhân bị chảy máu gây tử vong trong nhóm tPA (một xuất huyết tiêu hóa và một xuất huyết nội sọ).
• Thông điệp chính:
• Truyền tPA qua tĩnh mạch ngoại vi có hiệu quả tương đương tiêu sợi huyết qua catheter (vì toàn bộ máu cuối cùng đều đi đến phổi).
• Phác đồ tPA giảm liều (reduced-dose) khá an toàn, nhưng vẫn còn nguy cơ chảy máu.
• Để thu được lợi ích lâm sàng, bệnh nhân có lẽ cần có mức độ nặng lớn hơn so với những bệnh nhân được đưa vào thử nghiệm này.

HI-PEITHO 2026

• Thiết kế: Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm.
• Bệnh nhân:
• Tổng cộng 544 bệnh nhân, với các tiêu chí chọn vào như sau:
• [1] Tỷ số RV:LV >1 trên CT scan kèm tăng troponin.
• [2] Có PE ở ít nhất một động mạch phổi chính hoặc một động mạch phổi thùy đoạn gần trên CT scan (điều này giúp loại trừ những bệnh nhân có tăng áp phổi mạn kèm một PE cấp nhỏ).
• [3] Có ít nhất hai trong số các tiêu chí sau:
• HATT <110 mmHg kéo dài trên 15 phút.
• Nhịp tim >100 lần/phút, không do giảm thể tích, rối loạn nhịp hoặc nhiễm khuẩn huyết.
• Thở nhanh với tần số thở >20 lần/phút hoặc giảm oxy máu.
• [4] PE xảy ra trong vòng <14 ngày.
• [5] Loại trừ các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết, bao gồm:
• Tuổi >80.
• Tiền sử xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết nội nhãn vào bất kỳ thời điểm nào.
• Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) trong vòng 6 tháng gần đây, hoặc tiền sử đột quỵ vào bất kỳ thời điểm nào nếu có kèm di chứng tàn tật vĩnh viễn.
• U hệ thần kinh trung ương.
• Phẫu thuật lớn hoặc chấn thương trong vòng <3 tuần.
• Số lượng tiểu cầu <100.
• Dùng DOAC trong vòng <12 giờ, hoặc đang điều trị mạn bằng DOAC/warfarin.
• Đang dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kéo dài ngoài aspirin liều thấp hoặc clopidogrel.
• Rối loạn chức năng gan với INR >1,5.
• Phác đồ:
• Đa số bệnh nhân nhận 18 mg alteplase dưới dạng bolus 4 mg, sau đó truyền 14 mg trong 7 giờ. Alteplase nhìn chung được dùng qua các catheter siêu âm đặt ở hai động mạch phổi.
• Bệnh nhân có thể được điều trị bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, tùy theo quyết định của bác sĩ lâm sàng. Khoảng một nửa số bệnh nhân được dùng đồng thời heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị, 2 lần/ngày (ví dụ: enoxaparin 1 mg/kg mỗi 12 giờ). Một nửa còn lại được truyền heparin đồng thời (và được giảm tạm thời xuống 300–600 đơn vị/giờ trong thời gian truyền alteplase).
• Hiệu quả:
• Alteplase làm giảm tỷ lệ diễn biến xấu tim phổi (được định nghĩa bằng thang điểm NEWS).
• An toàn:
• Không ghi nhận trường hợp xuất huyết nội sọ nào.
• Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chảy máu giữa hai nhóm.

Truyền tPA ngoại vi chậm với tốc độ 2 mg/giờ

⚠️ Điều này vẫn có thể hợp lý ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, dựa trên thử nghiệm HI-PEITHO, hiện nay truyền 18 mg tPA trong 6 giờ có thể đã được ủng hộ bởi bằng chứng mạnh hơn.

Cơ sở lý luận của truyền tPA ngoại vi chậm

• Trong nhiều năm, truyền tPA chậm qua catheter được sử dụng như một phương pháp an toàn hơn và nhẹ nhàng hơn để cung cấp tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu. Gần đây, ngày càng rõ ràng rằng việc truyền tPA qua tĩnh mạch ngoại vi có hiệu quả tương đương với đưa trực tiếp thuốc vào động mạch phổi (được bàn luận ở phần phụ lục). Trên thực tế, đường ngoại vi còn ưu việt hơn, vì tránh được các nguy cơ và sự khó chịu liên quan đến thủ thuật. Do đó, nên sử dụng tPA qua đường ngoại vi thay cho tiêu sợi huyết qua catheter. Có thể dùng cùng các mức liều và phác đồ thuốc.
• Truyền alteplase chậm cho phép tiêu sợi huyết diễn ra từ từ và có kiểm soát. Có thể theo dõi bệnh nhân chặt chẽ, và có thể ngừng tiêu sợi huyết nếu các thông số đông máu gợi ý nguy cơ xuất huyết sắp xảy ra.
• Nền tảng bằng chứng cho truyền tPA chậm được ngoại suy từ các thử nghiệm về tiêu sợi huyết qua catheter (ví dụ: ULTIMA và SEATTLE II).

Chi tiết thực hành

• Có thể tiếp tục chống đông bằng heparin hoặc enoxaparin trong quá trình truyền alteplase (cần đảm bảo rằng heparin đang không ở trên ngưỡng điều trị trước khi khởi đầu alteplase). Ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tăng, có thể cân nhắc tạm thời giảm liều heparin trong thời gian truyền alteplase (ví dụ: thử nghiệm SEATTLE II nhắm mục tiêu PTT 40–60 giây trong thời gian truyền tPA).
• Alteplase được truyền với tốc độ 2 mg/giờ.
• Theo dõi bao gồm đánh giá chảy máu trên lâm sàng và định lượng mỗi 6 giờ công thức máu toàn bộ, fibrinogen, anti-Xa và PTT. Nếu có bằng chứng chảy máu hoặc xuất hiện giảm fibrinogen máu (fibrinogen <150 mg/dL), có thể ngừng alteplase.
• Thời gian điều trị thường là 6–12 giờ. Có thể điều chỉnh tùy theo đặc điểm cụ thể của bệnh nhân, bao gồm diễn tiến lâm sàng và xét nghiệm. Ví dụ, fibrinogen giảm nhanh sẽ là lý do nghiêng về thời gian điều trị ngắn hơn. Ngược lại, nhịp tim nhanh kéo dài sẽ là lý do nghiêng về một liệu trình dài hơn.
• 12 giờ (alteplase 24 mg) tương ứng với các thử nghiệm SEATTLE II và ULTIMA. (31185730)
• 6 giờ (alteplase 12 mg) đã được chứng minh có hiệu quả tương đương với các liều cao hơn trong thử nghiệm OPTALYSE. (30025734)

Cơ sở lý luận của các phác đồ giảm liều

(quay lại mục lục)

Tiêu sợi huyết trong PE được sử dụng ít hơn rất nhiều so với tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não hoặc nhồi máu cơ tim. Điều này khiến cách thực hành của chúng ta liên quan đến tiêu sợi huyết trong PE được vay mượn từ cách sử dụng tiêu sợi huyết trong đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim. Ví dụ, danh sách các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối ở trên dường như được điều chỉnh từ tài liệu về nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Một khía cạnh của tiêu sợi huyết được vay mượn từ nhồi máu cơ tim và đột quỵ dường như là liều dùng. Alteplase đủ liều trong thuyên tắc phổi (100 mg alteplase) rất giống với các phác đồ dùng trong nhồi máu cơ tim (liều tối đa 100 mg) và đột quỵ (liều tối đa 90 mg). Có lẽ đây là một sai lầm.

Vì sao PE cần liều alteplase thấp hơn so với nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ

• 100% liều alteplase được truyền sẽ đi qua các động mạch phổi (trong khi đó, chỉ khoảng 5% lưu lượng máu đi vào các động mạch vành trong nhồi máu cơ tim).
• Thời gian bán hủy của alteplase khoảng 4 phút, nghĩa là mỗi phân tử alteplase sẽ đi qua phổi khoảng năm lần.
• 100% tình trạng tắc mạch trong PE là do sự hình thành huyết khối. Hãy so sánh điều này với, ví dụ, một động mạch vành có thể bị tắc một phần do mảng xơ vữa, trong đó huyết khối cấp chỉ đóng góp một phần vừa phải. Mức độ tắc mạch do huyết khối càng lớn thì hiệu quả của tiêu sợi huyết càng cao (và do đó cần liều thấp hơn).
• Chúng ta không cần làm tan hoàn toàn huyết khối – tất cả những gì cần để cải thiện kết cục bệnh nhân chỉ là cải thiện một phần. Việc nhanh chóng tái thông một số động mạch phổi (trong khi các động mạch phổi khác vẫn còn tắc) có thể đã đủ để tạo ra kết cục lâm sàng rất tốt.

Bằng chứng cho thấy các liều alteplase thấp đáng ngạc nhiên vẫn có hiệu quả:

• Y văn có nhiều báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh mô tả việc sử dụng các liều alteplase cực thấp (ví dụ: 4 mg) trong PE ở những bệnh nhân có chống chỉ định với liều cao hơn. Các báo cáo này không mang tính khẳng định dứt khoát, nhưng gợi ý rằng các liều alteplase thấp có thể hiệu quả hơn nhiều so với chúng ta nghĩ, đặc biệt đối với huyết khối mới hình thành. (21127275)
• Thử nghiệm OPTALYSE PE là một nghiên cứu tiến cứu so sánh các phác đồ alteplase khác nhau được sử dụng qua catheter. Không thấy có khác biệt rõ ràng về hiệu quả giữa liều khoảng 8 mg và khoảng 24 mg. Điều này gợi ý rằng các liều alteplase thấp có thể hiệu quả hơn nhiều so với chúng ta tưởng (bàn thêm về nghiên cứu này ở phần trên).

Ngụy biện của việc dùng liều alteplase cố định

• Gần như tất cả các nghiên cứu về tiêu sợi huyết trong PE đều dựa trên các phác đồ liều cụ thể áp dụng cho toàn bộ quần thể bệnh nhân. Tuy nhiên, chiến lược này còn nhiều thiếu sót, vì sự cân bằng giữa tiêu sợi huyết và tạo fibrin rất phức tạp và thay đổi đáng kể giữa các bệnh nhân. Do đó, các bệnh nhân khác nhau có thể đáp ứng với cùng một liều thuốc tiêu sợi huyết theo những cách rất khác nhau.
• Đối với bệnh nhân chưa ở tình trạng nguy kịch, cách tiếp cận hợp lý nhất có thể là sử dụng tiêu sợi huyết chuẩn độ liều theo đáp ứng, đồng thời theo dõi chặt chẽ các thông số đông máu (đặc biệt là fibrinogen). Có thể thực hiện điều này theo hai cách chính:
• (a) Dùng thuốc tiêu sợi huyết dưới dạng truyền chậm liên tục, đồng thời theo dõi các thông số đông máu theo thời gian (cách này thường được thực hiện trong CĐHA can thiệp và cũng đã được mô tả ngay ở trên).
• (b) Dùng ngắt quãng các liều tiêu sợi huyết giảm liều (ví dụ: alteplase 10–25 mg), đồng thời đánh giá lại các thông số lâm sàng và đông máu trước khi dùng mỗi liều tiếp theo.

Lấy huyết khối cơ học

(quay lại mục lục)

Những điểm cơ bản

• Giá trị thật sự của CĐHA can thiệp nằm ở việc lấy bỏ huyết khối về mặt cơ học.
• Các chỉ định có thể cân nhắc:
• Bệnh nhân PE nguy cơ trung bình-cao hoặc nguy cơ cao có chống chỉ định với tiêu sợi huyết.
• Tiêu sợi huyết thất bại hoặc không có hiệu quả

🏆 Hệ thống Inari FlowTriever

• Nghiên cứu FLARE (FlowTriever Pulmonary Embolism Clinical Study):
• Thử nghiệm một nhánh gồm 106 bệnh nhân PE nguy cơ trung bình được điều trị bằng FlowTriever.
• Đạt được mức giảm đáng kể tỷ số RV/LV (trung bình từ 1,56 xuống 1,15 trong 48 giờ).
• Gần như tất cả bệnh nhân đều không dùng thuốc tiêu sợi huyết, nên đây thực sự là một nghiên cứu về can thiệp cơ học. Tỷ lệ biến cố bất lợi nặng ở mức thấp (4%). (31072507)
• Nghiên cứu FLAME (FlowTriever for Acute Massive PE):
• Nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, nhóm song song, gồm 115 bệnh nhân nguy cơ cao được điều trị bằng lấy huyết khối cơ học hoặc các liệu pháp hiện đại khác.
• Lấy huyết khối cơ học liên quan với tỷ lệ tử vong 2%, thuận lợi hơn so với các phương pháp điều trị khác. (37847768)
• Nghiên cứu FLASH (FlowTriever for Acute Hemodynamic Improvement in PE):
• Sổ bộ gồm 1000 bệnh nhân được điều trị bằng lấy huyết khối cơ học.
• Lấy huyết khối giúp cải thiện giãn thất phải và tăng áp phổi.
• Các biến cố bất lợi nặng hiếm gặp (1,8%), và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày là 0,8%. (36349702)
• Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm PEERLESS-I:
• Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, tiến cứu, gồm 550 bệnh nhân PE nguy cơ trung bình được phân ngẫu nhiên vào nhóm lấy huyết khối cơ học hoặc nhóm tiêu sợi huyết qua catheter.
• Tiêu chí chính là một tỷ số thứ bậc gộp (win ratio) dựa trên: (1) tử vong do mọi nguyên nhân, (2) xuất huyết nội sọ, (3) chảy máu nặng, (4) diễn biến lâm sàng xấu đi và/hoặc cần điều trị cứu vãn, và (5) nhập ICU sau thủ thuật và thời gian nằm ICU.
• Lấy huyết khối cơ học vượt trội hơn theo tiêu chí chính (win ratio = 5; p <0,001). Bệnh nhân được điều trị bằng lấy huyết khối cơ học có ít ca nhập ICU hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, tần số thở thấp hơn, ít khó thở hơn, ít rối loạn chức năng thất phải hơn, và ít phải tái nhập viện hơn.
• Điểm yếu chính của nghiên cứu này là so sánh lấy huyết khối cơ học với tiêu sợi huyết qua catheter. Tuy nhiên, xét theo hiệu quả của tiêu sợi huyết qua catheter, có thể dự đoán rằng lấy huyết khối cơ học thậm chí sẽ cho kết quả tốt hơn nếu được so với chỉ chống đông đơn thuần. (39470698)

Hệ thống lấy huyết khối hút Penumbra Indigo

• Hệ thống này được hậu thuẫn bởi ít bằng chứng hơn so với FlowTriever.
• Thử nghiệm STORM-PE cho thấy lấy huyết khối giúp cải thiện giãn thất phải. Tuy nhiên, với cỡ mẫu nhỏ chỉ 100 bệnh nhân, nghiên cứu không đủ lực để báo cáo các tiêu chí kết cục lâm sàng. (41183181)

Angiodynamics AngioVac

• Catheter cỡ lớn (22F) lấy bỏ huyết khối thông qua một bơm ly tâm kèm hoàn trả máu (tương tự tuần hoàn ngoài cơ thể).
• Phù hợp nhất cho huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới hoặc thất phải (việc tiếp cận động mạch phổi khó khăn và có thể làm tăng nguy cơ biến chứng). (31185730)

(AngioJet)

• Một thiết bị được thiết kế để phá vỡ huyết khối trong lòng mạch.
• Thiết bị này đã bị FDA gắn cảnh báo nghiêm trọng (black box warning) do gây ra nhiều biến cố bất lợi (bao gồm nhịp chậm, ho ra máu ồ ạt, và suy thận). Các bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng thiết bị này.

Phẫu thuật lấy huyết khối

(quay lại mục lục)

Trong nhiều năm, phẫu thuật lấy huyết khối được cho là quá nguy hiểm và nhìn chung không mấy hữu ích. Tuy nhiên, kỹ thuật này đã hồi sinh trong khoảng một thập kỷ qua. Hiện nay, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật vào khoảng 10%, và điều này có thể chấp nhận được ở những bệnh nhân được chọn lọc, có nguy cơ tử vong rất cao do PE. (31185730, 28942971, 27373187)

Chỉ định có thể có đối với phẫu thuật lấy huyết khối

• Huyết khối lưu hành nằm vắt qua lỗ bầu dục còn thông (PFO). Tình huống này mang nguy cơ đột quỵ tức thì nếu huyết khối vỡ ra và một phần của nó đi vào tuần hoàn hệ thống. Vì vậy, phẫu thuật có thể là can thiệp hàng đầu trong tình huống hiếm gặp này.

VA ECMO

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân PE nguy cơ cao có thể là những ứng viên rất phù hợp cho VA-ECMO nếu kỹ thuật này sẵn có. Trừ khi bệnh nhân đã bị tổn thương não do thiếu oxy nặng (do ngừng tim) hoặc có các vấn đề hoạt động khác, nhìn chung họ sẽ cải thiện nếu có thể được hỗ trợ qua giai đoạn nguy kịch. Tuy nhiên, VA-ECMO cũng đi kèm gánh nặng biến chứng rất đáng kể. Ở đa số bệnh nhân, các nguy cơ thần kinh liên quan đến VA-ECMO thường sẽ vượt quá nguy cơ xuất huyết nội sọ do tiêu sợi huyết toàn thân.

Các chỉ định có thể có của ECMO bao gồm

• PE nguy cơ cao ở bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với tiêu sợi huyết.
• Ổn định bệnh nhân PE nguy cơ cao trước khi đặt nội khí quản.
• Bệnh nhân PE nguy cơ cao còn bất ổn kéo dài dù đã tiêu sợi huyết (thất bại tiêu sợi huyết).

Các nguy cơ có thể có của ECMO

• Đột quỵ (~10%).
• Thiếu máu chi (~8%). (37187357)

Các vai trò có thể có của VA-ECMO bao gồm

• Cầu nối đến khi chống đông phát huy hiệu quả: Theo thời gian, bệnh nhân nhìn chung sẽ tự phân giải dần huyết khối (với chống đông toàn thân để ngăn hình thành thêm huyết khối). Vì vậy, chỉ riêng ECMO cũng có thể đủ để hỗ trợ bệnh nhân trong vài ngày, tạo điều kiện cho quá trình tiêu sợi huyết tự nhiên.
• Cầu nối đến tiêu sợi huyết có kiểm soát: ECMO có thể được dùng để hỗ trợ bệnh nhân trong khi tiến hành tiêu sợi huyết từ từ (ví dụ: truyền tPA 1–2 mg/giờ, qua đường toàn thân hoặc tiêu sợi huyết qua catheter).
• Cầu nối đến can thiệp: ECMO có thể được dùng như cầu nối đến các liệu pháp điều trị dứt điểm khác (ví dụ: tiêu sợi huyết qua catheter hoặc phẫu thuật tim mạch lồng ngực).

Hiện không có bằng chứng chất lượng cao về VA-ECMO trong PE, và cũng khó có khả năng sẽ sớm xuất hiện loại bằng chứng này trong tương lai gần (do tình huống này hiếm gặp). Hạn chế chính của ECMO là kỹ thuật này chỉ có ở một số ít trung tâm.

Các chủ đề khác

Huyết khối lưu hành

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán huyết khối lưu hành: cần thận trọng

• Có nhiều cấu trúc có thể bắt chước hình ảnh huyết khối đang di chuyển trong thất phải (ví dụ: van Eustachian hoặc các bè cơ nổi bật của dải cơ thất phải).
• Một huyết khối lưu hành có ý nghĩa lâm sàng thường khá dễ nhận ra (dưới dạng một cấu trúc lớn, dày, rất di động, giống như con rắn).
• Vì vậy, nếu bạn không chắc có huyết khối lưu hành hay không, hãy nghi ngờ rằng đây có thể không phải là một dấu hiệu thật và hội chẩn ý kiến chuyên gia.
• Tránh cho rằng bất kỳ cấu trúc di động nào trong thất phải cũng là huyết khối lưu hành.

Huyết khối lưu hành có thể được chia đại khái thành ba thực thể khác nhau. Sự nhầm lẫn nảy sinh vì chúng thường bị gộp chung vào một nhóm duy nhất.

Huyết khối lưu hành kích thước nhỏ

• Một huyết khối lưu hành kích thước nhỏ đôi khi có thể giống với sùi do viêm nội tâm mạc, biểu hiện như một cấu trúc nhỏ bám vào van ba lá.
• Đây thường là một phát hiện tình cờ ở bệnh nhân mà nhìn chung vẫn đang ổn.
• Ý nghĩa của huyết khối lưu hành kích thước nhỏ chưa rõ ràng. Điều này không nhất thiết phải làm thay đổi cách xử trí.

Huyết khối lưu hành kích thước lớn

• Có lẽ thường gặp hơn là một huyết khối lưu hành lớn, di động, dạng ngoằn ngoèo như con rắn. Hình ảnh này trên siêu âm tim thường khá điển hình và dễ nhận ra.
• Một huyết khối lưu hành kích thước lớn là mối đe dọa rõ ràng và hiện hữu đối với tuần hoàn phổi, vì nhiều khả năng nó sẽ bong ra vào một thời điểm nào đó.
• Điều trị tương tự như đối với thuyên tắc phổi nói chung (có tính đến việc xếp mức độ nặng cao hơn).
• Tiêu sợi huyết toàn thân thường là đủ nếu không có chống chỉ định. Các nghiên cứu hồi cứu gợi ý cải thiện sống còn ở những bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết toàn thân. (31185730)
• Những bệnh nhân có chống chỉ định với tiêu sợi huyết có thể hưởng lợi từ lấy huyết khối bởi CĐHA can thiệp.

Huyết khối mắc kẹt ở lỗ bầu dục

• Hiếm gặp nhất là huyết khối bị kẹt trong một lỗ bầu dục còn thông (PFO). Về bản chất, đây là một tình trạng thuyên tắc nghịch thường đang diễn ra (huyết khối đang trong quá trình trượt từ hệ tĩnh mạch sang tuần hoàn động mạch).
• Đây là một vấn đề cực kỳ nghiêm trọng vì nó đe dọa gây thuyên tắc động mạch (có thể dẫn đến đột quỵ).
• Tiêu sợi huyết là chống chỉ định tương đối trong tình huống này, nhằm tránh làm huyết khối vỡ ra trong hệ động mạch và khởi phát đột quỵ.
• Điều trị tối ưu thường sẽ bao gồm phẫu thuật tim mạch lồng ngực để lấy huyết khối trực tiếp.

Hạ oxy máu kháng trị

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân gây hạ oxy máu kháng trị với FiO2 khoảng 100%

• Hạ oxy máu kháng trị luôn phản ánh sự hiện diện của một dạng shunt nào đó. Chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này thực ra khá ngắn.
• (1) Shunt phải-trái của dòng máu qua lỗ bầu dục còn thông (PFO) hoặc thông liên nhĩ.
• PE làm tăng áp lực buồng tim phải.
• Điều này gây shunt phải-trái của dòng máu chưa được oxy hóa.
• (2) Một bệnh lý phổi khác cùng tồn tại (ví dụ: viêm phổi, tắc đàm, hoặc tràn khí màng phổi).

Đánh giá

• Siêu âm tim phổi tại giường kèm nghiệm pháp bọt khí để đánh giá shunt.
• Tiêm nước muối lắc bọt trong khi siêu âm tim là xét nghiệm được ưu tiên lựa chọn để đánh giá shunt phải-trái.
• Chụp hình ngực bổ sung (đặc biệt nếu nghiệm pháp bọt khí âm tính), như X-quang ngực và có thể cả CT ngực.

Điều trị shunt phải-trái do PE

• (1) Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi với FiO2 100% nhìn chung là biện pháp đầu tiên nên thử.
• (2) Các thuốc giãn mạch phổi có thể thúc đẩy dòng máu đi qua phổi (từ đó làm giảm tỷ lệ máu bị shunt).
• (3) Cần chỉ định các liệu pháp PE nâng cao (ví dụ: tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối bởi CĐHA can thiệp).
• Cuối cùng, bất kỳ điều trị nào có hiệu quả đối với PE cũng sẽ làm giảm áp lực buồng tim phải và làm giảm tỷ lệ máu bị shunt.
• Lưu ý: đặt nội khí quản nhìn chung sẽ không cải thiện oxy hóa trong shunt phải-trái; thậm chí còn có thể làm tình hình xấu hơn (do làm tăng sức cản mạch máu phổi, áp lực dương trong lồng ngực có thể chỉ làm tăng thêm tỷ lệ máu bị shunt).

Ngừng tim trên bệnh nhân PE

(quay lại mục lục)

Bệnh nhân vẫn có thể sống sót và hồi phục tốt dù đã ngừng tim do PE (tỷ lệ sống còn >50%). Một vài can thiệp hữu ích trong tình huống này:

• Tiêu sợi huyết:
• Bất kể chống chỉ định của bệnh nhân là gì, vẫn nên dùng tiêu sợi huyết (trừ khi ECMO có thể được triển khai ngay lập tức).
• Liều alteplase dùng trong ngừng tim do PE được hậu thuẫn bằng chứng tốt nhất dường như là bolus tĩnh mạch 50 mg. (27422214) Tuy nhiên, nếu có sẵn 100 mg, dùng toàn bộ liều này cũng có thể là một lựa chọn hợp lý.
• Tenecteplase có thể dễ pha hơn, nên đây cũng là một lựa chọn khác.
• Epinephrine: Nếu bệnh nhân có mạch trở lại sau một liều bolus epinephrine, hãy rất cân nhắc khởi trị epinephrine liều cao truyền liên tục (ví dụ: 20 mcg/phút, sau đó chuẩn độ liều theo huyết áp). Những bệnh nhân này thường sẽ ngừng tim trở lại sau khi tác dụng của bolus epinephrine hết đi.
• Hạn chế áp lực đường thở, như đã bàn ở trên (tránh bóp bóng quá mức).
• Thuốc giãn mạch phổi dạng hít – Cân nhắc dùng bất kỳ thuốc giãn mạch phổi nào sẵn có qua ống nội khí quản (ví dụ: NO, epoprostenol, hoặc milrinone).
• Dành thời gian để thuốc tiêu sợi huyết lưu hành – Cân nhắc CPR kéo dài (ví dụ: 60–90 phút) để tạo đủ thời gian cho thuốc tiêu sợi huyết lưu hành.

Các yếu tố tiên lượng ít hiệu quả

(quay lại mục lục)

Các khái niệm chung về phân tầng nguy cơ PE

• Việc đánh giá kỹ lưỡng là tốt, nhưng cũng cần tránh “đếm” cùng một yếu tố nguy cơ nhiều lần (ví dụ: nếu thất phải giãn nặng trên CT và cũng giãn trên siêu âm tim, thì siêu âm tim không cung cấp thêm thông tin mới).
• Nếu xem xét quá nhiều đặc điểm trong phân tầng nguy cơ, chúng ta dễ bị lạc trong một lượng dữ liệu quá lớn.
• Không có dữ liệu cho thấy các thang điểm (ví dụ: BOVA, PESI) vượt trội hơn so với phán đoán của bác sĩ có kinh nghiệm. Các thang điểm này có những hạn chế đáng kể, như sẽ được trình bày thêm ở phần dưới. Đối với các bác sĩ có kinh nghiệm, cách hiệu quả hơn là xem trực tiếp các dữ liệu thô rồi đi đến kết luận dựa trên các dữ liệu đó (thay vì thêm một thang điểm, vốn làm tăng công sức và độ phức tạp mà chưa rõ có mang lại giá trị bổ sung hay không).

BNP hoặc NT-BNP

• Xét nghiệm này được sử dụng trong một số hệ thống tiên lượng, nhưng dường như đang dần không còn được ưa chuộng.
• BNP không phân biệt được suy thất phải hay suy thất trái. Ngoài ra, NT-proBNP còn tăng trong suy thận. Nhìn chung, điều này khiến xét nghiệm này thiếu tính đặc hiệu trong chẩn đoán suy thất phải cấp. Đặc biệt, việc đưa BNP vào các thuật toán có thể dẫn đến phân loại nhầm những bệnh nhân suy tim mạn.

PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) và thang điểm PESI đơn giản hóa (sPESI)

• Các thang điểm này được thiết kế để dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày. Thành thật mà nói, đây không phải là điều chúng ta cần biết khi phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân PE (điều chúng ta cần biết là nguy cơ ngắn hạn của suy sụp huyết động liên quan đến PE).
• Với vai trò là một công cụ dự đoán tử vong bán cấp, PESI đặt quá nhiều trọng số vào các đặc điểm dịch tễ nền của bệnh nhân (thay vì tình trạng huyết động cấp của bệnh nhân). Những bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh đồng mắc, sẽ bị xếp vào nhóm “nguy cơ cao” ngay cả khi họ chỉ có một thuyên tắc phổi rất nhỏ.
• Những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình - cao có thể bị chấm điểm PESI là nguy cơ thấp một cách không chính xác. Đây là một hạn chế đã được biết rõ của thang điểm này. Theo hướng dẫn ESC năm 2019: “Dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải hoặc tăng dấu ấn sinh học tim vẫn có thể hiện diện, dù PESI chỉ ở mức I–II hoặc sPESI bằng 0. Trong khi chưa rõ cần điều chỉnh xử trí PE như thế nào trước sự không phù hợp này, các bệnh nhân đó vẫn nên được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình.”

Lưới lọc IVC (IVC filter)

(quay lại mục lục)

Nguy cơ lý thuyết so với lợi ích của lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter)

Lợi ích

• Có thể chặn các huyết khối đang di chuyển lên phổi (từ đó ngăn ngừa thuyên tắc phổi).

Tác hại (các biến chứng đã biết của lưới lọc IVC)

• Thường gặp nhất:
• Ứ trệ dòng máu làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
• Huyết khối hình thành trong lưới lọc tại tĩnh mạch chủ dưới.
• Lưới lọc xuyên thành tĩnh mạch chủ dưới (xảy ra trong 19% thủ thuật nhưng thường vẫn dung nạp được về mặt lâm sàng). (26169756)
• Hiếm gặp:
• Lưới lọc di lệch gây thuyên tắc (vào thất phải hoặc phổi).
• Gãy lưới lọc.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá lưới lọc IVC

PREPIC-1

• Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu, đa trung tâm, không làm mù, gồm 400 bệnh nhân có DVT đoạn gần.
• Tất cả bệnh nhân đều được chống đông bằng warfarin.
• Lưới lọc IVC làm giảm nguy cơ PE có triệu chứng, đặc biệt khi theo dõi dài hạn (15% so với 6%). Tuy nhiên, lưới lọc IVC làm tăng nguy cơ DVT có triệu chứng (36% so với 28%). Không có khác biệt về tử vong. (16009794)
• Tính chất không làm mù của nghiên cứu, cùng với việc công bố tạm thời các kết quả tích cực sau hai năm, có thể đã làm gia tăng lo ngại về PE ở nhóm chứng (do hiệu ứng nocebo). Điều này có thể đã làm tăng tỷ lệ chẩn đoán PE ở nhóm chứng.

PREPIC-2

• Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu, đa trung tâm, không làm mù, gồm 399 bệnh nhân bị PE cấp có triệu chứng, DVT, và có ít nhất một tiêu chí nặng (tuổi >75, ung thư đang hoạt động, suy tim hoặc suy hô hấp mạn, đột quỵ thiếu máu não gần đây kèm liệt chân, DVT liên quan đoạn chậu-chủ hoặc xảy ra hai bên, giãn thất phải, BNP tăng, hoặc troponin tăng).
• Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng chống đông.
• Không giống PREPIC-1, các lưới lọc IVC có thể thu hồi đã được đặt. Có 153/193 lưới lọc được lấy ra sau 3 tháng, đây là một tỷ lệ ấn tượng và tốt hơn thực hành thường quy (đa số lưới lọc có thể thu hồi thường bị “quên” và để tại chỗ vô thời hạn).
• Không có khác biệt về kết cục sau 6 tháng. Thực tế còn có xu hướng tăng tỷ lệ PE tái phát ở những bệnh nhân được đặt lưới lọc (3,5% so với 2%, p = 0,54). (25919526)

Tóm tắt bằng chứng về lưới lọc IVC

• Lưới lọc IVC có thể làm giảm nguy cơ PE tái phát, nhưng lại làm tăng nguy cơ DVT. (28935036)
• Lưới lọc IVC không tác động đến tử vong.
• Lưới lọc IVC chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân không thể dùng chống đông (nhóm có nguy cơ cao bị huyết khối trong lưới lọc).
• Bằng chứng về tác hại (ví dụ: huyết khối trong lưới lọc, lưới lọc di lệch gây thuyên tắc, biến chứng thủ thuật) có thể được thiết lập rõ ràng hơn so với bằng chứng về lợi ích.

Tiếp cận lâm sàng đối với lưới lọc IVC

Nghiên cứu PREPIC-2 không cho thấy lợi ích của lưới lọc IVC ở những bệnh nhân có thể dùng chống đông (thậm chí còn có xu hướng gây hại). Điều này cho thấy không nên dùng lưới lọc IVC ở những bệnh nhân có thể dùng chống đông (ngay cả khi có lo ngại về PE nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao, như ở các bệnh nhân trong thử nghiệm PREPIC-2).

Vấn đề khó khăn xuất hiện ở những bệnh nhân không thể dùng chống đông. Lưới lọc IVC chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân này, trong khi họ có thể có nguy cơ cao hơn bị tác hại do đặt lưới lọc IVC (ví dụ: huyết khối trong lưới lọc). Tuy nhiên, sự lo ngại rất lớn xung quanh nhóm bệnh nhân này thường khiến bác sĩ đặt lưới lọc IVC trong bối cảnh đó.

Hiện chưa rõ có nên đặt lưới lọc IVC ở những bệnh nhân không thể dùng chống đông hay không. Việc đặt lưới lọc IVC có thể là hợp lý nếu hội đủ tất cả các tiêu chí sau:

1. Không thể dùng chống đông.
2. PE nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao với dự trữ huyết động thấp.
3. DVT đã biết với gánh nặng huyết khối lớn (đặc biệt là DVT đoạn gần, kích thước lớn, lưu động tự do).

Nếu đặt lưới lọc IVC, nên dùng loại có thể thu hồi (retrievable filter). Cần lấy ra ở thời điểm sớm nhất có thể. Không may là việc đặt lưới lọc thường được thực hiện dễ dàng hơn nhiều so với việc chủ động lên kế hoạch rút lưới lọc. Vì vậy, các nghiên cứu nhất quán cho thấy đa số lưới lọc IVC “có thể thu hồi” trên thực tế lại không được thu hồi (28123984). Việc để lưới lọc quá lâu làm tăng nguy cơ thất bại khi thu hồi, di lệch lưới lọc, thủng tĩnh mạch chủ dưới, lưới lọc di lệch gây thuyên tắc, hoặc huyết khối trong lưới lọc (31185730).

Phụ lục 1: Bốn sai lầm chí mạng của hệ thống phân tầng nguy cơ PE theo AHA/ACC 2026

(quay lại mục lục)

Tiên lượng có lẽ là khía cạnh quan trọng nhất trong điều trị PE, vì nó quyết định thái độ tích cực của điều trị. Đánh giá thấp nguy cơ sẽ dẫn đến điều trị không đầy đủ. Đánh giá quá cao nguy cơ sẽ dẫn đến các can thiệp quá mức, mà bản thân chúng cũng mang theo những rủi ro riêng.

Tiên lượng là một việc khó, vì bệnh nhân PE nằm trên một phổ nguy cơ liên tục và mức nguy cơ này thay đổi theo thời gian. Trong thực tế, bệnh nhân PE không tự nhiên rơi vào những nhóm phân loại tách biệt rõ ràng. Để thuận tiện cho việc trao đổi về nguy cơ và định hướng điều trị, chúng ta buộc phải chia phổ nguy cơ liên tục này thành những nhóm phân loại riêng biệt. Cách phân nhóm như vậy chắc chắn có thiếu sót, vì dữ liệu của chúng ta còn rất hạn chế (nhiều nghiên cứu xem xét từng yếu tố nguy cơ riêng lẻ, nhưng chưa có đủ nghiên cứu xem các yếu tố nguy cơ này tương tác với nhau như thế nào để hình thành nguy cơ tổng thể).

Hệ thống phân tầng nguy cơ ESC 2019

Trước hết, hãy bắt đầu với hệ thống phân tầng nguy cơ của ESC 2019 (Hội Tim mạch châu Âu). Đây hiện là hệ thống được chấp nhận và sử dụng trong phần lớn y văn đã công bố.

• (Xem lại phân tầng nguy cơ theo ESC ở phần trên.)

Hướng dẫn ESC sử dụng thang điểm PESI (hoặc sPESI) để xác định nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp. (s)PESI là một công cụ đã được thẩm định rộng rãi nhằm dự đoán tử vong ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Tuy nhiên, có một vấn đề rất lớn của (s)PESI thường bị bỏ qua. (s)PESI là một công cụ dự đoán tử vong nhưng không tính đến các can thiệp y khoa! Hãy hình dung một bệnh nhân nhập viện, bị ngừng tim, được hồi sức thành công, được hỗ trợ ECMO, và cuối cùng sống sót. Theo thang điểm (s)PESI, bệnh nhân đó là một người sống sót! Vì không tính đến các can thiệp y khoa, thang điểm (s)PESI bị lệch đáng kể theo hướng nhấn mạnh các bệnh đồng mắc gây tử vong khó tránh khỏi (ví dụ: tuổi cao và ung thư).

• (Xem lại ví dụ ở trên)

Vì vậy, thang điểm (s)PESI có một điểm mù trong việc dự đoán những bệnh nhân nào sẽ diễn biến xấu nhưng vẫn có thể được cứu chữa nhờ các can thiệp y học hiện đại (điều này thật đáng tiếc, vì chính đây mới là nhóm bệnh nhân mà chúng ta đang cố gắng nhận diện). Để khắc phục điểm mù này, hướng dẫn ESC quy định rằng để được xếp vào nhóm nguy cơ thấp, bệnh nhân còn phải không có giãn thất phải và không tăng troponin (nếu có làm xét nghiệm troponin). Hệ thống phân loại này hoạt động khá ổn – những bệnh nhân cuối cùng được xếp vào nhóm nguy cơ thấp thực sự là nhóm nguy cơ thấp.

Ở đầu kia của phổ nguy cơ, nhóm nguy cơ cao là những bệnh nhân có hạ huyết áp và sốc. Nhóm này tương tự với nhóm trước đây được gọi là “PE diện rộng” (massive PE). Đây rõ ràng là những bệnh nhân rất nặng và cần được hồi sức tích cực.

Nhóm nguy cơ trung bình bao gồm… tất cả những bệnh nhân còn lại. Đây là một nhóm rất lớn và không đồng nhất. Và chính ở đây mọi chuyện trở nên phức tạp.

Bệnh nhân nguy cơ trung bình - thấp (intermediate-low) có thể có giãn thất phải hoặc tăng troponin, nhưng không có cả hai. Những bệnh nhân này ít có khả năng diễn biến xấu. Họ không cần nhập ICU hay cần các liệu pháp nâng cao ngay từ đầu (tPA, lấy huyết khối cơ học). Như vậy thì khá đơn giản.

Bệnh nhân nguy cơ trung bình - cao (intermediate-high) có cả giãn thất phải lẫn tăng troponin. Đây là nhóm khó nhất. Chỉ riêng việc được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình - cao chưa đủ để kết luận rằng bệnh nhân cần điều trị tích cực hơn. Phần lớn bệnh nhân nguy cơ trung bình - cao chỉ có giãn thất phải mức độ nhẹ đến vừa (tỷ số RV/LV khoảng 1–1,5), tăng troponin tối thiểu, và có thể vẫn đang tương đối ổn. Những bệnh nhân này ban đầu nên được theo dõi sát (và chỉ tăng mức điều trị nếu lâm sàng xấu đi). Tuy nhiên, cũng có những bệnh nhân nguy cơ trung bình-cao tuy chưa tụt huyết áp, nhưng thực chất đã ở trong tình trạng sốc còn bù và rất gần ngưỡng chuyển sang nhóm nguy cơ cao. Chắc chắn có một số bệnh nhân trong nhóm nguy cơ trung bình - cao sẽ hưởng lợi từ các can thiệp ngay lập tức như tPA hoặc lấy huyết khối cơ học (tức nhóm nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp, như trong phân loại trên). Thách thức là phải tìm ra họ. Y văn hiện chưa có đủ dữ liệu để phân định rõ nhóm bệnh nhân này.

Đó là hệ thống phân tầng nguy cơ của ESC. Nó không hoàn hảo, nhưng khá tốt. Bệnh nhân nguy cơ thấp thực sự là nguy cơ thấp. Bệnh nhân nguy cơ cao thực sự là nguy cơ cao.

Hệ thống phân tầng nguy cơ của AHA/ACC 2026

Hệ thống phân tầng nguy cơ của AHA/ACC còn tệ hơn nhiều. Nhóm nguy cơ E tương ứng với nhóm nguy cơ cao theo phân loại của ESC, nên ở điểm này không có khác biệt lớn. Phần còn lại của hệ thống phân loại này thì khá rối rắm. Hãy xem một vài sai sót của hệ thống AHA/ACC.

Sai lầm #1: không xác định rõ được PE nguy cơ thấp

• Việc phân biệt PE nguy cơ thấp với PE có nguy cơ tăng có lẽ là quyết định quan trọng nhất trong tiếp cận một bệnh nhân PE. Hướng dẫn này thất bại nặng nề ở điểm đó.
• Hướng dẫn khuyến cáo có thể dùng bất kỳ một trong ba thang điểm khác nhau để đưa ra quyết định này (PESI, sPESI, hoặc BOVA). Việc khuyến cáo ba chiến lược phân tầng nguy cơ khác nhau là công thức tạo ra sự nhầm lẫn. Những người thực hành khác nhau sẽ dùng những thang điểm khác nhau và đi đến các kết luận mâu thuẫn nhau.
• Hướng dẫn ESC nhận ra rằng (s)PESI sẽ bỏ sót một số bệnh nhân nặng cấp tính. Vì vậy, hướng dẫn ESC đã vá lỗ hổng này bằng cách yêu cầu rằng bệnh nhân nguy cơ thấp phải vừa có s(PESI) thấp, vừa không có giãn thất phải. Giải pháp này không hoàn hảo, nhưng đủ dùng – nó ngăn không cho những bệnh nhân nặng bị xếp nhầm vào nhóm nguy cơ thấp. Hướng dẫn AHA/ACC lại bỏ qua thiếu sót này của thang điểm (s)PESI. Điều đó sẽ khiến một số bệnh nhân thực sự khá nặng bị lọt vào nhóm nguy cơ thấp của họ (nhóm B), dẫn đến điều trị không đầy đủ.
• Tôi thích thang điểm BOVA. Nó được thiết kế để dự đoán diễn biến xấu huyết động hoặc tử vong. Đó là tiêu chí đích lý tưởng vì nó nhận diện được những bệnh nhân cần can thiệp. Vấn đề của thang điểm BOVA là hiệu năng của nó không đủ tốt để dùng như một công cụ phân định nhị phân giữa nguy cơ thấp hơn và nguy cơ cao hơn. Hướng dẫn AHA/ACC khuyến nghị dùng điểm BOVA ≤4 để xác định bệnh nhân nguy cơ thấp, nhưng như vậy sẽ bao gồm cả một số bệnh nhân thực sự có nguy cơ diễn biến xấu đáng kể (bệnh nhân có điểm BOVA 3–4 có nguy cơ 18% gặp biến chứng liên quan đến PE, bao gồm tử vong hoặc diễn biến xấu huyết động).
• Vì vậy, kết luận là việc dùng riêng lẻ BOVA, hoặc PESI, hoặc sPESI để phân biệt giữa nhóm B và nhóm C là hoàn toàn rối rắm. Những người thực hành khác nhau có thể phân loại bệnh nhân khác nhau. Một số bệnh nhân có nguy cơ khá cao sẽ bị xếp vào nhóm B, dẫn đến điều trị không đầy đủ.

Sai lầm #2: mơ hồ về “dấu ấn sinh học”

• Hướng dẫn AHA/ACC xem troponin và BNP là tương đương nhau, gộp cả hai dưới tên gọi chung là “dấu ấn sinh học” (biomarker).
• Nhưng BNP và troponin rất khác nhau. Troponin là dấu ấn sinh học hữu ích hơn vì có độ đặc hiệu cao hơn đối với tiên lượng xấu. Troponin cũng được sử dụng rộng rãi hơn để định hướng quyết định lâm sàng.
• BNP có độ đặc hiệu thấp hơn. Nếu đã có CT đánh giá thất phải và troponin, thì việc BNP có mang lại thêm thông tin độc lập nào hay không là điều đáng nghi ngờ. Phần lớn các công cụ phân tầng nguy cơ không sử dụng BNP.
• Việc xem BNP tương đương với troponin có thể khiến những bệnh nhân suy tim mạn (BNP tăng, troponin bình thường) bị phân luồng vào nhóm nguy cơ cao quá mức.

Sai lầm #3: đánh đồng hạ huyết áp thoáng qua với suy tim phổi sắp xảy ra

• Hướng dẫn này tạo ra hẳn một nhóm bệnh nhân riêng (D1) chỉ dựa trên hạ huyết áp thoáng qua (được định nghĩa là HATT <90 mmHg hoặc giảm >40 mmHg kéo dài <15 phút hoặc đáp ứng với truyền dịch tĩnh mạch).
• Hạ huyết áp thoáng qua thường là một dấu hiệu đáng lo, dự báo kết cục xấu. Tuy nhiên, hạ huyết áp thoáng qua không đồng nghĩa với suy tim phổi sắp xảy ra.
• Nhiều bệnh nhân vốn có HATT thấp mạn tính (ví dụ: suy tim mạn, xơ gan, phụ nữ trẻ). Ở một bệnh nhân có hạ huyết áp tâm thu mạn tính, một lần ghi nhận HATT <90 mmHg có thể không có ý nghĩa gì.
• Máy đo huyết áp tự động thường cho kết quả không chính xác (ví dụ: nếu bệnh nhân đang đè lên cánh tay). Nếu máy đo huyết áp tự động tạo ra một giá trị sai đơn lẻ rồi giá trị đó được chuyển vào hồ sơ bệnh án điện tử, điều này có thể làm lệch toàn bộ kế hoạch phân tầng nguy cơ và xử trí của bệnh nhân.
• Nhìn chung: hạ huyết áp thoáng qua cần được xem trọng trong bối cảnh thích hợp (ví dụ: nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, chóng mặt, giãn thất phải). Tuy nhiên, việc đơn giản đồng nhất HATT <90 mmHg với “suy tim phổi sắp xảy ra” là không đúng.

Sai lầm #4: định nghĩa vô lý về sốc có huyết áp còn bù (normotensive shock)

• Hướng dẫn định nghĩa D2 là sốc có huyết áp còn bù. Đây là một khái niệm rất hay. Không may là họ lại định nghĩa sai.
• Hướng dẫn định nghĩa sốc có huyết áp còn bù là: “Bất kỳ một trong các tiêu chí sau: lactate >2 mmol/L, tổn thương thận cấp, lượng nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ, thay đổi tri giác, chỉ số tim <2,2 L/phút/m², huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg, tăng điểm sốc / giai đoạn (giai đoạn SCAI, điểm CPES).”
• Bắt đầu từ điều hiển nhiên nhất: MAP <60 mmHg tức là có hạ huyết áp. Định nghĩa sốc có huyết áp còn bù dựa trên sự hiện diện của hạ huyết áp là vô lý.
• Điểm CPES (composite pulmonary embolism shock) là một công cụ phân tầng nguy cơ được xây dựng để dự đoán bệnh nhân PE còn huyết áp bình thường nào có thể có chỉ số tim thấp. Việc đánh đồng một công cụ phân tầng nguy cơ với một trạng thái huyết động là không đúng.

Kết luận

• Hệ thống phân loại của ESC 2019 đối với PE là chưa hoàn hảo. Cụ thể, nó không xác định được những bệnh nhân nào trong nhóm nguy cơ trung bình - cao có thể hưởng lợi từ các can thiệp ngay lập tức. Tuy nhiên, bằng chứng hiện nay chưa đủ để định nghĩa rõ nhóm bệnh nhân này, nên thiếu sót đó thực ra không hẳn là lỗi của họ.
• Hệ thống phân loại của AHA/ACC đối với PE có những thiếu sót nguy hiểm. Nếu ai đó thực sự đem hệ thống phân tầng nguy cơ này vào thực hành, rất có thể nó sẽ gây ra nhầm lẫn đáng kể và làm hại bệnh nhân.
• Các bệnh viện và bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục sử dụng các quy trình PE hiện tại của mình (thay vì cập nhật chúng theo hướng dẫn mới này).

Phụ lục 2: Thử nghiệm HI-PEITHO về alteplase liều thấp

(quay lại mục lục)

HI-PEITHO sẽ là một trong những thử nghiệm về PE quan trọng hơn được công bố trong thập niên này. Để diễn giải chính xác thử nghiệm này, cần đặt nó trong bối cảnh của một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác, đặc biệt là thử nghiệm PEITHO ban đầu. Vì vậy, hãy bắt đầu từ đó.

Thử nghiệm PEITHO ban đầu (PEITHO-1)

PEITHO-1 là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gồm 1.006 bệnh nhân PE nguy cơ trung bình-cao (được định nghĩa là có rối loạn chức năng thất phải kèm tăng troponin). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm truyền heparin có hoặc không dùng thêm tenecteplase đủ liều. Tenecteplase làm giảm tỷ lệ mất bù huyết động từ 5% xuống 1,6% (p=0,002). Tuy nhiên, lợi ích này phải đánh đổi bằng nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng lên (2% ở nhóm tenecteplase cộng heparin, so với 0,2% ở nhóm chỉ dùng heparin). Không có khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân.

Vì vậy, tenecteplase giúp ngăn ngừa diễn biến xấu huyết động, nhưng lại gây ra khá nhiều biến chứng chảy máu. Thật vậy, dường như vì một lý do nào đó, tenecteplase có thể gây chảy máu ở bệnh nhân PE nhiều hơn alteplase (xem bảng bên dưới). Thành thật mà nói, cá nhân tôi có lẽ sẽ không bao giờ ủng hộ việc phối hợp tenecteplase đủ liều với heparin đủ liều cho bất kỳ bệnh nhân PE nào.

Những thay đổi lớn giữa PEITHO-1 và HI-PEITHO

Dựa trên các kết quả này, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một số thay đổi khi thiết kế HI-PEITHO:

Thứ nhất, việc chọn bệnh nhân nghiêm ngặt hơn nhằm tách ra nhóm bệnh nhân có nguy cơ diễn biến xấu cao hơn. Để được đưa vào thử nghiệm, bệnh nhân phải hội đủ TẤT CẢ các tiêu chí sau:

• 1] Tỷ số RV:LV >1 trên CT scan và có tăng troponin.
• [2] Có PE ở ít nhất một động mạch phổi chính hoặc một động mạch phổi thùy đoạn gần trên CT scan (điều này giúp loại trừ những bệnh nhân có tăng áp phổi mạn kèm một PE cấp nhỏ).
• [3] Có ít nhất hai trong số các tiêu chí sau:
• HATT <110 mmHg kéo dài trên 15 phút.
• Nhịp tim >100 lần/phút, không do giảm thể tích, rối loạn nhịp, hoặc nhiễm khuẩn huyết.
• Thở nhanh với tần số thở >20 lần/phút hoặc giảm oxy máu.

Thứ hai, alteplase liều thấp được sử dụng thay cho tenecteplase đủ liều. Phần lớn bệnh nhân nhận 18 mg alteplase dưới dạng bolus 4 mg, sau đó truyền 14 mg trong 7 giờ. Bệnh nhân có thể được điều trị bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, tùy theo quyết định của bác sĩ lâm sàng. Khoảng một nửa số bệnh nhân được dùng đồng thời heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị, 2 lần/ngày (ví dụ: enoxaparin 1 mg/kg mỗi 12 giờ). Một nửa còn lại được truyền heparin đồng thời (và được giảm tạm thời xuống 300–600 đơn vị/giờ trong thời gian truyền alteplase).

Thứ ba, alteplase được truyền tại chỗ vào hai động mạch phổi bằng các catheter phát ra năng lượng siêu âm rung. Đây là điểm mọi thứ bắt đầu trở nên rối rắm. Trong những năm kể từ khi HI-PEITHO được thiết kế, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy năng lượng siêu âm là vô giá trị. Tương tự, dường như cũng không có lợi thế nào của việc truyền alteplase vào hai động mạch phổi so với truyền ngoại vi cùng liều (mọi phân tử alteplase được truyền qua đường ngoại vi đều sẽ đến động mạch phổi chỉ trong một giây). Thử nghiệm ngẫu nhiên STRATIFY gần đây cho thấy hiệu quả tương đương giữa tiêu sợi huyết qua đường ngoại vi và tiêu sợi huyết qua catheter (được bàn thêm ở Phụ lục 3). Điều này sẽ tiếp tục là một điểm gây tranh cãi kéo dài khi áp dụng thử nghiệm này vào thực hành lâm sàng.

Kết quả chính của HI-PEITHO

Nghiên cứu đã đạt được kết cục gộp chính. Tỷ lệ diễn biến xấu tim phổi (được định nghĩa bằng thang điểm NEWS, tích hợp nhiều bất thường dấu hiệu sinh tồn khác nhau) giảm từ 10,3% ở nhóm chứng xuống 4% ở nhóm điều trị (bảng trên). Không có khác biệt về tử vong liên quan đến PE, nhưng số ca tử vong dạng này quá ít nên không thể ước lượng một cách chính xác.

Nếu đi sâu hơn vào dữ liệu, nhóm điều trị có tỷ lệ sốc và tỷ lệ cần ECMO thấp hơn về mặt số học. Tuy nhiên, những khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng dưới). Như có thể dự đoán, nhóm chứng cần các biện pháp điều trị cứu vãn thường xuyên hơn (9,2% so với 2,9%).

Can thiệp này an toàn. Không có trường hợp xuất huyết nội sọ nào. Tỷ lệ chảy máu tương tự nhau về mặt thống kê giữa hai nhóm.

Phân tích dưới nhóm được trình bày ở trên. Dù không đạt ý nghĩa thống kê, vẫn có một số tín hiệu hợp lý:

• Bệnh nhân >75 tuổi dường như không hưởng lợi từ alteplase. Điều này phù hợp với phân tích dưới nhóm của PEITHO-1, vốn cũng gợi ý lợi ích giảm ở bệnh nhân >75 tuổi (trong trường hợp đó, do tỷ lệ chảy máu tăng).
• Những bệnh nhân có tỷ số RV/LV trong khoảng 1–1,5 dường như không hưởng lợi. Điều này ủng hộ dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây khác (ví dụ: thử nghiệm STRATIFY), gợi ý rằng những bệnh nhân có giãn thất phải mức độ vừa (ví dụ: RV/LV khoảng 1–1,2) nhiều khả năng sẽ diễn biến tốt mà không cần can thiệp tích cực.

Có cần dùng một catheter phát năng lượng siêu âm rung đắt tiền không?

Không, không cần. Như đã đề cập ở trên, các dữ liệu mới nổi cho thấy tiêu sợi huyết qua đường ngoại vi có hiệu quả tương đương với tiêu sợi huyết qua catheter.

Trên thực tế, tiêu sợi huyết qua đường ngoại vi có nhiều ưu điểm so với tiêu sợi huyết qua catheter:

• Tiêu sợi huyết qua đường ngoại vi có thể được triển khai ở bất kỳ đơn vị nào trong bệnh viện (không cần chuyển bệnh nhân đến CĐHA can thiệp).
• Tiêu sợi huyết qua đường ngoại vi có thể được bắt đầu ngay lập tức, không bị trì hoãn về thời gian trong lúc chờ nhân sự phù hợp.
• Tiêu sợi huyết qua đường ngoại vi ít xâm lấn hơn, giúp tránh được các biến chứng liên quan đến thủ thuật. Trong thử nghiệm HI-PEITHO, có ba bệnh nhân bị xuất huyết tại chỗ đặt catheter. Một bệnh nhân trong nhóm can thiệp đã tử vong do xuất huyết vùng bẹn. Điều này lẽ ra có thể tránh được.
• Tiêu sợi huyết qua đường ngoại vi ít tốn kém hơn. Một catheter siêu âm dùng để đưa thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ có giá khoảng 5.000 USD. Nếu cộng thêm chi phí thủ thuật, thì đây là một mức chi phí vô lý cho một can thiệp chưa bao giờ được chứng minh là có lợi.
• Để một catheter nằm vắt qua van ba lá có thể làm xấu thêm chức năng van ba lá, từ đó có khả năng làm nặng thêm tình trạng bất ổn huyết động.

Tóm lại, dùng thuốc tiêu sợi huyết cùng liều qua đường ngoại vi nhiều khả năng sẽ nhanh hơn, dễ hơn, an toàn hơn và rẻ hơn. Tôi lo ngại rằng HI-PEITHO sẽ khiến sự hào hứng đối với tiêu sợi huyết qua catheter bùng lên trở lại. Dù bản thân nghiên cứu này ủng hộ việc sử dụng tiêu sợi huyết qua catheter, nhưng nếu nhìn rộng hơn vào toàn bộ y văn về PE trong thập kỷ qua, thì thành phần thực sự có tác dụng đơn giản chỉ là chính thuốc tiêu sợi huyết (chứ không phải catheter). Ví dụ, các nghiên cứu khác đã cho thấy dùng khoảng 20 mg alteplase qua đường ngoại vi là đủ để ổn định huyết động ở bệnh nhân PE. (37188358, 39732696) 

Tôi khá ngạc nhiên khi bài xã luận đi kèm HI-PEITHO thậm chí còn không nhắc đến các dữ liệu mới nổi cho thấy năng lượng siêu âm không có hiệu quả, và việc đưa alteplase trực tiếp vào động mạch phổi là không cần thiết. Tác giả cao cấp của bài xã luận đó cũng là nhà nghiên cứu chính của thử nghiệm PE-TRACT, một nghiên cứu đang đánh giá tiêu sợi huyết qua catheter trong thuyên tắc phổi, và đây rõ ràng là một xung đột lợi ích. Trước đây, NEJM vốn có những chính sách nghiêm ngặt hơn về xung đột lợi ích đối với các tác giả viết xã luận và bài tổng quan.

Alteplase có cải thiện khó thở và các kết cục chức năng không?

Khoảng giai đoạn 2012–2017, một quan niệm phổ biến là tiêu sợi huyết có thể cải thiện các kết cục chức năng dài hạn (bao gồm làm giảm tăng áp phổi mạn tính do thuyên tắc huyết khối). Tuy nhiên, dữ liệu theo dõi dài hạn từ PEITHO-1 cho thấy không có khác biệt về các kết cục chức năng mạn tính. Điều này đã hình thành một mô hình nhận thức, theo đó lợi ích chính của tiêu sợi huyết là tránh mất bù ngắn hạn, chứ không phải cải thiện tình trạng chức năng. Theo tôi, mô hình tổng quát này đến nay vẫn còn đúng.

Câu hỏi còn lại là liệu tiêu sợi huyết có thể cải thiện các kết cục chức năng ngắn hạn hay không (ví dụ: trong vòng <1 tháng). Việc đẩy nhanh quá trình tiêu huyết khối lẽ ra sẽ giúp hồi phục nhanh hơn. Có một số dữ liệu cho thấy tiêu sợi huyết làm giảm thời gian nằm viện, có thể giúp bệnh nhân vận động sớm hơn và cảm thấy tự tin hơn khi xuất viện. Đôi khi, bệnh nhân có khó thở nặng đến mức hạn chế vật lý trị liệu và việc quay trở lại các hoạt động sinh hoạt hằng ngày – việc đẩy nhanh tiêu huyết khối có thể đẩy nhanh quá trình hồi phục của họ.

Dữ liệu bổ sung của HI-PEITHO có bao gồm một số thông tin rất gợi mở về vấn đề này (xem bảng dưới đây). Sau 1 tháng, bệnh nhân ở nhóm điều trị ít rơi vào tình trạng hạn chế chức năng nặng hơn (được định nghĩa là phân độ WHO III–IV, tức có triệu chứng rõ hoặc nặng khi hoạt động thông thường). Cụ thể, sau một tháng, nguy cơ có tình trạng chức năng kém là 18/273 (6,5%) ở những bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết, so với 14,7% (40/271) ở nhóm chứng. Khác biệt này có giá trị p = 0,002 và chỉ số mong manh là 8. Tuy nhiên, không có khác biệt về quãng đường đi bộ 6 phút trung vị, điều này gợi ý rằng khác biệt về phân độ chức năng có thể là do hiệu ứng giả dược từ thủ thuật. Hiện đang có một nghiên cứu theo dõi dài hạn của HI-PEITHO, và nghiên cứu này về sau có thể sẽ làm sáng tỏ thêm vấn đề này.

Kết luận

• Truyền ~18 mg alteplase trong khoảng 6 giờ có độ an toàn hợp lý. Phác đồ này làm giảm nguy cơ diễn biến xấu huyết động và có thể giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục (xét về tình trạng chức năng ngắn hạn). Tính an toàn và hiệu quả của ~20 mg alteplase đã được chứng minh trong các thử nghiệm khác, nên hiện đang có ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy đây là một lựa chọn điều trị an toàn và hợp lý. (37188358, 39732696) 
• Nhóm bệnh nhân có thể hưởng lợi từ điều trị này là một nhóm nhỏ. Nhóm này (những bệnh nhân nằm trong “nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp” theo phân loại ESC 2019) có thể được mô tả bằng các tiêu chí sau:
• Tăng troponin.
• Tỷ số RV/LV cao rõ rệt hơn 1 (những bệnh nhân có tỷ số RV/LV chỉ gần 1 có lẽ không hưởng lợi nhiều).
• Có ít nhất hai trong ba dấu hiệu bất ổn tim phổi: HATT <110; nhịp tim >100; giảm oxy máu hoặc tần số thở >20.
• Không có các yếu tố nguy cơ chảy máu (có thể bao gồm cả tuổi <75).
• Là những bệnh nhân không phù hợp với lấy huyết khối cơ học bằng Inari FlowTriever.
• Có PE ở ít nhất một động mạch phổi chính hoặc một động mạch phổi thùy đoạn gần trên CT scan (điều này giúp loại trừ những bệnh nhân có tăng áp phổi mạn kèm một PE cấp nhỏ).
• Nhìn chung, tôi nghi ngờ rằng truyền 20 mg alteplase qua đường ngoại vi sẽ không được áp dụng rộng rãi. Dự đoán của tôi là PEERLESS-II sẽ là một thử nghiệm cho kết quả dương tính, chứng minh lợi ích của lấy huyết khối bằng Inari FlowTriever. Vì vậy, tôi cho rằng phần lớn bệnh nhân trong nhóm “nguy cơ trung bình-có thể-can thiệp” sẽ được lấy huyết khối bởi CĐHA can thiệp. Tuy nhiên, alteplase 18 mg có thể là một lựa chọn hữu ích cho những bệnh nhân được chọn lọc không phải là ứng viên phù hợp cho lấy huyết khối qua catheter, hoặc tại những bệnh viện không triển khai kỹ thuật này.
• Không có bằng chứng nào cho thấy alteplase qua catheter vượt trội hơn so với dùng cùng liều alteplase qua đường ngoại vi. Do đó, toàn bộ dữ liệu hiện có đều cho thấy dùng alteplase qua đường ngoại vi nhiều khả năng sẽ nhanh hơn, dễ hơn, rẻ hơn và an toàn hơn. Quan niệm cho rằng tiêu sợi huyết qua catheter vượt trội hơn so với dùng cùng liều thuốc tiêu sợi huyết qua đường ngoại vi có lẽ sẽ còn tồn tại trong nhiều năm tới, và điều này phần nào được duy trì bởi các thử nghiệm do ngành công nghiệp tài trợ nhằm ủng hộ can thiệp này.

Phụ lục 3: Thử nghiệm STRATIFY - Phá vỡ “ảo mộng” về tPA qua catheter

(quay lại mục lục)

Tiêu sợi huyết qua catheter trong PE từ trước đến nay vốn đã là một ý tưởng khá vô lý, vì nhiều lý do:

• Huyết khối phân bố rải rác khắp cả hai phổi.
• 100% lưu lượng máu đều đi qua phổi.
• Dòng máu trong PE vừa nhanh vừa nhiễu loạn, nên thuốc tiêu sợi huyết được giải phóng ngay cạnh cục huyết khối sẽ lập tức bị cuốn đi, thậm chí đôi khi còn sang cả phổi đối bên! (ít nhất là trong một nghiên cứu trên động vật). (9626434)
• Dựa trên thời gian bán hủy của alteplase, các phân tử alteplase có lẽ sẽ đi qua hệ mạch phổi nhiều lần khi chúng tiếp tục tuần hoàn trong cơ thể. Tiêu sợi huyết qua catheter chỉ tác động đến lượt đi qua đầu tiên, chứ không tác động đến các lượt sau đó.

Khái niệm tiêu sợi huyết qua catheter không phải là mới. Nó đã được kiểm nghiệm trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Verstraete và cộng sự vào năm 1988 (3123091). Nghiên cứu đó cho thấy kết quả hoàn toàn tương tự giữa tiêu sợi huyết qua catheter và cùng một liều thuốc tiêu sợi huyết được dùng qua tĩnh mạch ngoại vi. Kết quả rất rõ ràng, và cũng hợp lý về mặt sinh lý bệnh. Nghiên cứu này đã dập tắt sự hào hứng với tiêu sợi huyết qua catheter vào thời điểm đó.

Lịch sử không lặp lại nguyên xi, nhưng thường quay trở lại dưới một hình thức tương tự. Sau vài thập kỷ, người ta quên mất nghiên cứu của Verstraete. Trong khi đó, một loại catheter EKOS mới xuất hiện, sử dụng năng lượng siêu âm để cố gắng làm tan huyết khối. USAT (tiêu sợi huyết dưới hỗ trợ siêu âm) ra đời. Hoan hô. Tiêu sợi huyết qua catheter lại ngóc đầu trở lại.

Sau đó, một số nghiên cứu cho thấy truyền tPA liều thấp qua USAT có hiệu quả trong việc làm giảm giãn thất phải và cải thiện huyết động (ví dụ: ULTIMA và SEATTLE-II). Tuy nhiên, vào thời điểm đó, người ta chưa biết liệu việc dùng thuốc qua USAT có thực sự cần thiết hay không, hay liệu truyền tPA qua đường ngoại vi có mang lại lợi ích tương tự hay không. Các công ty thiết bị rất ngại thực hiện một thử nghiệm công bằng về USAT! Vì vậy, họ tài trợ các thử nghiệm so sánh USAT với chỉ dùng heparin đơn thuần (một nhóm chứng kiểu “người rơm”). Mức độ “lách luật” trắng trợn này trong y học bằng chứng thực sự rất bực mình. Nhiều người nghi ngờ rằng USAT là vô giá trị, nhưng không thể biết chắc được.

Theo thời gian, ngày càng rõ ràng rằng năng lượng siêu âm là không hiệu quả. Một số nghiên cứu về DVT đã cho thấy điều đó, cũng như một nghiên cứu sổ bộ trong thuyên tắc phổi (25856269, 27630267, 28827014, 25593121, 26993702, 30915914, 30915912). Gần đây hơn, thử nghiệm SUNSET so sánh USAT với tiêu sợi huyết qua catheter thông thường và không thấy khác biệt nào (hình dưới) (34167677). Vì vậy, toàn bộ cơ sở lý thuyết cho việc sử dụng tiêu sợi huyết qua catheter đã sụp đổ. Nếu Verstraete và cộng sự đã cho thấy tiêu sợi huyết qua catheter là vô giá trị, còn năng lượng siêu âm cũng vô giá trị thì… toàn bộ can thiệp này trở nên không còn hợp lý.

Mặc dù năng lượng siêu âm ngày càng được thừa nhận là không hiệu quả, sự hào hứng đối với tiêu sợi huyết qua catheter vẫn kéo dài. Phần lớn bác sĩ CĐHA can thiệp vẫn tiếp tục thực hiện tiêu sợi huyết qua catheter bằng các catheter thông thường không sử dụng năng lượng siêu âm (vốn rẻ hơn nhiều so với các catheter USAT đắt tiền). Tại sao? Có rất nhiều lý do. Thực sự rất khó để khai tử một thủ thuật tồi. Tiêu sợi huyết qua catheter lấp vào một khoảng trống khó xử trong điều trị PE, ở những tình huống mà người ta muốn “làm gì đó” nhưng lại ngại dùng liều tPA toàn thân thông thường.

Nhưng rồi lấy huyết khối cơ học xuất hiện (đặc biệt là Inari FlowTriever). Đây là một can thiệp dựa trên CĐHA can thiệp thực sự có hiệu quả. Theo thời gian, ngày càng rõ rằng FlowTriever đang giúp ích cho bệnh nhân, trong khi tiêu sợi huyết qua catheter chỉ là sự lãng phí công sức của người làm thủ thuật. Sự hào hứng vì thế đã dịch chuyển. Tiêu sợi huyết qua catheter lặng lẽ và phần lớn đã biến mất.

Gần đây, thử nghiệm STRATIFY đã được công bố. Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm, tiến cứu, gồm 210 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào ba nhóm: chỉ dùng heparin, alteplase 20 mg truyền trong 6 giờ qua USAT, hoặc alteplase 20 mg truyền qua đường tĩnh mạch ngoại vi. Kết quả đúng như những gì đã được dự đoán từ một thập kỷ trước. Alteplase làm tăng tốc độ tiêu huyết khối, nhưng việc alteplase được truyền qua USAT hay qua tĩnh mạch ngoại vi không tạo ra khác biệt gì. Lý do tiêu sợi huyết qua catheter có tác dụng đơn giản chỉ là do các phân tử tPA – không quan trọng bạn đưa chúng vào cơ thể ở vị trí nào. Toàn bộ hệ thống catheter thực chất chỉ là một “thuốc giải lo âu” đắt tiền, giúp bác sĩ cảm thấy yên tâm hơn khi dùng tPA toàn thân (vâng, tôi biết cụm từ “tPA toàn thân” nghe khá đáng sợ, nhưng… bạn cũng biết là máu tuần hoàn theo vòng tròn, đúng không?).

Người ta chắc chắn sẽ cố tìm ra các điểm yếu của thử nghiệm STRATIFY. Thử nghiệm này quả thật có những hạn chế riêng (đặc biệt là việc chờ đến 48–96 giờ mới chụp CT kiểm tra lại, điều này làm giảm mức độ lợi ích quan sát được của tPA vì huyết khối vốn dĩ cũng sẽ tự tiêu dần theo thời gian). Tuy nhiên, theo tôi, đã đến lúc cần thẳng thắn thừa nhận rằng tiêu sợi huyết qua catheter trong PE là một khái niệm thất bại. Kết luận này không chỉ dựa riêng vào thử nghiệm STRATIFY, mà dựa trên sự tích lũy của dữ liệu lý thuyết và dữ liệu thực chứng trong nhiều thập kỷ, bao gồm:

• Thiếu một cơ sở lý luận sinh lý bệnh thật sự vững chắc cho tiêu sợi huyết qua catheter trong PE (đã bàn ở trên).
• Nghiên cứu của Verstraete và cộng sự năm 1988. (3123091)
• Nhiều nghiên cứu cho thấy năng lượng siêu âm không giúp ích gì trong DVT hoặc PE (bao gồm cả thử nghiệm SUNSET). (25856269, 27630267, 28827014, 25593121, 26993702, 30915914, 30915912)

Như câu tục ngữ vẫn nói, khi Chúa đóng lại một cánh cửa, Ngài sẽ mở ra một ô cửa khác. Việc thừa nhận rằng truyền tPA qua catheter thực ra không mang lại thêm giá trị gì có thể hơi gây thất vọng, nhưng đồng thời cũng mở ra cho chúng ta một hướng đi mới. Bất kỳ thử nghiệm nào cho thấy lợi ích của tPA qua catheter giờ đây đều có thể được dùng để ủng hộ việc sử dụng cùng chính liều tPA đó qua đường ngoại vi. Ví dụ, hãy xem thử nghiệm Seattle-II, nghiên cứu đã cho thấy cải thiện huyết động với phác đồ alteplase truyền chậm qua catheter (xem hình bên dưới). Bạn có thể đạt được cùng lợi ích đó mà không phải trả giá bằng chi phí thủ thuật hay nguy cơ thủ thuật, chỉ bằng cách truyền cùng một liều tPA qua đường ngoại vi. Các phân tử tPA rốt cuộc đều đi đến cùng một nơi - catheter thực chất chỉ giúp chúng tiết kiệm khoảng 3 giây di chuyển từ cánh tay đến phổi.

Điều này thực ra đã bắt đầu diễn ra tại trung tâm của tôi (ngay cả trước khi thử nghiệm STRATIFY được công bố). Thỉnh thoảng, chúng tôi gặp những bệnh nhân cần điều trị nhưng lại có nguy cơ chảy máu tăng và không phải là ứng viên phù hợp cho lấy huyết khối cơ học. Trong tình huống đó, nhóm PERT của chúng tôi ngày càng có xu hướng lựa chọn truyền tPA giảm liều chậm qua đường ngoại vi thay vì dùng tPA qua catheter. Toàn bộ bằng chứng hiện có đều cho thấy cách này có hiệu quả tương đương với tPA qua catheter, đồng thời tránh được các biến chứng thủ thuật và có thể được khởi đầu ngay lập tức ở bất kỳ bệnh viện nào.

Tài liệu tham khảo

• 08325096 Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D. Efficacy of epinephrine therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest. 1993 Jul;104(1):300-2. doi: 10.1378/chest.104.1.300 [PubMed]
• 12581684 Kucher N, Luder CM, Dörnhöfer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J. 2003 Feb;24(4):366-76. doi: 10.1016/s0195-668x(02)00476-1 [PubMed]
• 15262836 Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation. 2004 Aug 10;110(6):744-9. doi: 10.1161/01.CIR.0000137826.09715.9C [PubMed]
• 16018861 Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2005 Jul 15;96(2):303-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.03.062 [PubMed]
• 17606843 Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007 Jul 24;116(4):427-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.680421 [PubMed]
• 17804446 Otero R, Trujillo-Santos J, Cayuela A, Rodríguez C, Barron M, Martín JJ, Monreal M; Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica (RIETE) Investigators. Haemodynamically unstable pulmonary embolism in the RIETE Registry: systolic blood pressure or shock index? Eur Respir J. 2007 Dec;30(6):1111-6. doi: 10.1183/09031936.00071007 [PubMed]
• 18308025 Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic value of the shock index along with transthoracic echocardiography in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008 Mar 1;101(5):700-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2007.10.038 [PubMed]
• 18513176 Cretikos MA, Bellomo R, Hillman K, Chen J, Finfer S, Flabouris A. Respiratory rate: the neglected vital sign. Med J Aust. 2008 Jun 2;188(11):657-9. doi: 10.5694/j.1326-5377.2008.tb01825.x [PubMed]
• 19649996 Kostrubiec M, Hrynkiewicz A, Pedowska-Włoszek J, Pacho S, Ciurzyński M, Jankowski K, Koczaj-Bremer M, Wojciechowski A, Pruszczyk P. Is it possible to use standard electrocardiography for risk assessment of patients with pulmonary embolism? Kardiol Pol. 2009 Jul;67(7):744-50 [PubMed]
• 19741062 Wang C, Zhai Z, Yang Y, Wu Q, Cheng Z, Liang L, Dai H, Huang K, Lu W, Zhang Z, Cheng X, Shen YH; China Venous Thromboembolism (VTE) Study Group. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest. 2010 Feb;137(2):254-62. doi: 10.1378/chest.09-0765 [PubMed]
• 21127275 Boone JD, Sherwani SS, Herborn JC, Patel KM, De Wolf AM. The successful use of low-dose recombinant tissue plasminogen activator for treatment of intracardiac/pulmonary thrombosis during liver transplantation. Anesth Analg. 2011 Feb;112(2):319-21. doi: 10.1213/ANE.0b013e31820472d4 [PubMed]
• 21835376 Kang DK, Thilo C, Schoepf UJ, Barraza JM Jr, Nance JW Jr, Bastarrika G, Abro JA, Ravenel JG, Costello P, Goldhaber SZ. CT signs of right ventricular dysfunction: prognostic role in acute pulmonary embolism. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Aug;4(8):841-9. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.04.013 [PubMed]
• 22325236 Stein PD, Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med. 2012 May;125(5):465-70. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.10.015 [PubMed]
• 23102885 Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M; “MOPETT” Investigators. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol. 2013 Jan 15;111(2):273-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.09.027 [PubMed]
• 23168283 Paiva LV, Providencia RC, Barra SN, Faustino AC, Botelho AM, Marques AL. Cardiovascular risk assessment of pulmonary embolism with the GRACE risk score. Am J Cardiol. 2013 Feb 1;111(3):425-31. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.10.020 [PubMed]
• 23552611 Prasad V, Rho J, Cifu A. The inferior vena cava filter: how could a medical device be so well accepted without any evidence of efficacy? JAMA Intern Med. 2013 Apr 8;173(7):493-5; discussion 495. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.2725 [PubMed]
• 24226805 Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, Kupatt C, Beyer-Westendorf J, Heitzer T, Tebbe U, Horstkotte J, Müller R, Blessing E, Greif M, Lange P, Hoffmann RT, Werth S, Barmeyer A, Härtel D, Grünwald H, Empen K, Baumgartner I. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014 Jan 28;129(4):479-86. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544 [PubMed]
• 24938564 Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, Kadakia M, Wilensky RL, Sardar P, Kumbhani DJ, Mukherjee D, Jaff MR, Giri J. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2414-21. doi: 10.1001/jama.2014.5990 [PubMed]
• 24973834 Mohan B, Aslam N, Kumar Mehra A, Takkar Chhabra S, Wander P, Tandon R, Singh Wander G. Impact of catheter fragmentation followed by local intrapulmonary thrombolysis in acute high risk pulmonary embolism as primary therapy. Indian Heart J. 2014 May-Jun;66(3):294-301. doi: 10.1016/j.ihj.2014.03.024 [PubMed]
• 25457585 Riera-Mestre A, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. Thrombolysis in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Thromb Res. 2014 Dec;134(6):1265-71. doi: 10.1016/j.thromres.2014.10.004 [PubMed]
• 25593121 Engelberger RP, Spirk D, Willenberg T, Alatri A, Do DD, Baumgartner I, Kucher N. Ultrasound-assisted versus conventional catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep vein thrombosis. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jan;8(1):e002027. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002027 [PubMed]
• 25743032 Keller K, Beule J, Balzer JO, Dippold W. Typical symptoms for prediction of outcome and risk stratification in acute pulmonary embolism. Int Angiol. 2016 Apr;35(2):184-91 [PubMed]
• 25856269 Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, DeMarco FJ Jr, Levy JR, Facchini FR, Unver K, Bertini MJ, Sista AK, Hall MJ, Rosenberg JK, De Gregorio MA. Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results From a Prospective Multicenter Registry. Chest. 2015 Sep;148(3):667-673. doi: 10.1378/chest.15-0119 [PubMed]
• 25976228 Bajaj A, Saleeb M, Rathor P, Sehgal V, Kabak B, Hosur S. Prognostic value of troponins in acute nonmassive pulmonary embolism: A meta-analysis. Heart Lung. 2015 Jul-Aug;44(4):327-34. doi: 10.1016/j.hrtlng.2015.03.007 [PubMed]
• 26169756 Jia Z, Wu A, Tam M, Spain J, McKinney JM, Wang W. Caval Penetration by Inferior Vena Cava Filters: A Systematic Literature Review of Clinical Significance and Management. Circulation. 2015 Sep 8;132(10):944-52. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016468 [PubMed]
• 26204122 Becattini C, Cohen AT, Agnelli G, Howard L, Castejón B, Trujillo-Santos J, Monreal M, Perrier A, Yusen RD, Jiménez D. Risk Stratification of Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism Based on Presence or Absence of Lower Extremity DVT: Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2016 Jan;149(1):192-200. doi: 10.1378/chest.15-0808 [PubMed]
• 26315743 Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, Ouriel K, Engelhardt TC, Sterling KM, Jones NJ, Gurley JC, Bhatheja R, Kennedy RJ, Goswami N, Natarajan K, Rundback J, Sadiq IR, Liu SK, Bhalla N, Raja ML, Weinstock BS, Cynamon J, Elmasri FF, Garcia MJ, Kumar M, Ayerdi J, Soukas P, Kuo W, Liu PY, Goldhaber SZ; SEATTLE II Investigators. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism: The SEATTLE II Study. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Aug 24;8(10):1382-1392. doi: 10.1016/j.jcin.2015.04.020 [PubMed]
• 26394330 Shopp JD, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA. Findings From 12-lead Electrocardiography That Predict Circulatory Shock From Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015 Oct;22(10):1127-37. doi: 10.1111/acem.12769 [PubMed]
• 26993702 Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK, Singh MJ, Makaroun MS, Chaer RA. Equivalent Outcomes Between Ultrasound-Assisted Thrombolysis and Standard Catheter-Directed Thrombolysis for the Treatment of Acute Pulmonary Embolism. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015 Jan;3(1):120-1. doi: 10.1016/j.jvsv.2014.10.015 [PubMed]
• 27107684 Keller K, Beule J, Balzer JO, Dippold W. Syncope and collapse in acute pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2016 Jul;34(7):1251-7. doi: 10.1016/j.ajem.2016.03.061 [PubMed]
• 27373187 Keeling WB, Sundt T, Leacche M, Okita Y, Binongo J, Lasajanak Y, Aklog L, Lattouf OM; SPEAR Working Group. Outcomes After Surgical Pulmonary Embolectomy for Acute Pulmonary Embolus: A Multi-Institutional Study. Ann Thorac Surg. 2016 Nov;102(5):1498-1502. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.004 [PubMed]
• 27422214 Sharifi M, Berger J, Beeston P, Bay C, Vajo Z, Javadpoor S; “PEAPETT” investigators. Pulseless electrical activity in pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “PEAPETT” study). Am J Emerg Med. 2016 Oct;34(10):1963-1967. doi: 10.1016/j.ajem.2016.06.094 [PubMed]
• 27483065 Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Aug 2;316(5):509-18. doi: 10.1001/jama.2016.10485 [PubMed]
• 27630267 Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK, Singh MJ, Makaroun MS, Chaer RA. Comparative Outcomes of Ultrasound-Assisted Thrombolysis and Standard Catheter-Directed Thrombolysis in the Treatment of Acute Pulmonary Embolism. Vasc Endovascular Surg. 2016 Aug;50(6):405-10. doi: 10.1177/1538574416666228 [PubMed]
• 27664798 Dudzinski DM, Hariharan P, Parry BA, Chang Y, Kabrhel C. Assessment of Right Ventricular Strain by Computed Tomography Versus Echocardiography in Acute Pulmonary Embolism. Acad Emerg Med. 2017 Mar;24(3):337-343. doi: 10.1111/acem.13108 [PubMed]
• 27742425 Hariharan P, Dudzinski DM, Rosovsky R, Haddad F, MacMahon P, Parry B, Chang Y, Kabrhel C. Relation Among Clot Burden, Right-Sided Heart Strain, and Adverse Events After Acute Pulmonary Embolism. Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1568-1573. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.08.025 [PubMed]
• 27800569 Ozsu S, Erbay M, Durmuş ZG, Ozlu T. Classification of high-risk with cardiac troponin and shock index in normotensive patients with pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2017 Feb;43(2):179-183. doi: 10.1007/s11239-016-1443-3 [PubMed]
• 27882375 Chatterjee S, Weinberg I, Yeh RW, Chakraborty A, Sardar P, Weinberg MD, Kabrhel C, Barnes GD, Mukherjee D, Kumbhani D, Bashir R, Vaidya A, Smith A, Fuchs B, Groeneveld P, Giri J. Risk factors for intracranial haemorrhage in patients with pulmonary embolism treated with thrombolytic therapy Development of the PE-CH Score. Thromb Haemost. 2017 Jan 26;117(2):246-251. doi: 10.1160/TH16-07-0588 [PubMed]
• 28123984 Kuyumcu G, Walker TG. Inferior vena cava filter retrievals, standard and novel techniques. Cardiovasc Diagn Ther. 2016 Dec;6(6):642-650. doi: 10.21037/cdt.2016.09.07 [PubMed]
• 28335835 Konstantinides SV, Vicaut E, Danays T, Becattini C, Bertoletti L, Beyer-Westendorf J, Bouvaist H, Couturaud F, Dellas C, Duerschmied D, Empen K, Ferrari E, Galiè N, Jiménez D, Kostrubiec M, Kozak M, Kupatt C, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Palazzini M, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Sanchez O, Schellong S, Sobkowicz B, Meyer G. Impact of Thrombolytic Therapy on the Long-Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol. 2017 Mar 28;69(12):1536-1544. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.039 [PubMed]
• 28541022 Wang Q, Ma J, Jiang Z, Ming L. Prognostic value of neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Int Angiol. 2018 Feb;37(1):4-11. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03848-2 [PubMed]
• 28628222 Qaddoura A, Digby GC, Kabali C, Kukla P, Zhan ZQ, Baranchuk AM. The value of electrocardiography in prognosticating clinical deterioration and mortality in acute pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2017 Oct;40(10):814-824. doi: 10.1002/clc.22742 [PubMed]
• 28827014 Graif A, Grilli CJ, Kimbiris G, Agriantonis DJ, Chohan OZ, Fedele CR, Gakhal MS, Vance AZ, Leung DA. Comparison of Ultrasound-Accelerated versus Pigtail Catheter-Directed Thrombolysis for the Treatment of Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism. J Vasc Interv Radiol. 2017 Oct;28(10):1339-1347. doi: 10.1016/j.jvir.2017.07.004 [PubMed]
• 28942971 Lee T, Itagaki S, Chiang YP, Egorova NN, Adams DH, Chikwe J. Survival and recurrence after acute pulmonary embolism treated with pulmonary embolectomy or thrombolysis in New York State, 1999 to 2013. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Mar;155(3):1084-1090.e12. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.07.074 [PubMed]
• 29175415 Riva N, Puljak L, Moja L, Ageno W, Schünemann H, Magrini N, Squizzato A. Multiple overlapping systematic reviews facilitate the origin of disputes: the case of thrombolytic therapy for pulmonary embolism. J Clin Epidemiol. 2018 May;97:1-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.11.012 [PubMed]
• 29508224 Galliazzo S, Nigro O, Bertù L, Guasti L, Grandi AM, Ageno W, Dentali F. Prognostic role of neutrophils to lymphocytes ratio in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of the literature. Intern Emerg Med. 2018 Jun;13(4):603-608. doi: 10.1007/s11739-018-1805-2 [PubMed]
• 29779586 Carroll BJ, Heidinger BH, Dabreo DC, Matos JD, Mohebali D, Feldman SA, McCormick I, Litmanovich D, Manning WJ. Multimodality Assessment of Right Ventricular Strain in Patients With Acute Pulmonary Embolism. Am J Cardiol. 2018 Jul 1;122(1):175-181. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.03.013 [PubMed]
• 30025734 Tapson VF, Sterling K, Jones N, Elder M, Tripathy U, Brower J, Maholic RL, Ross CB, Natarajan K, Fong P, Greenspon L, Tamaddon H, Piracha AR, Engelhardt T, Katopodis J, Marques V, Sharp ASP, Piazza G, Goldhaber SZ. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: The OPTALYSE PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Jul 23;11(14):1401-1410. doi: 10.1016/j.jcin.2018.04.008 [PubMed]
• 30068253 Reardon PM, Yadav K, Hendin A, Karovitch A, Hickey M. Contemporary Management of the High-Risk Pulmonary Embolism: The Clot Thickens. J Intensive Care Med. 2019 Aug;34(8):603-608. doi: 10.1177/0885066618789879 [PubMed]
• 30325344 Chodakowski JD, Courtney DM. Pulmonary embolism critical care update: prognosis, treatment, and research gaps. Curr Opin Crit Care. 2018 Dec;24(6):540-546. doi: 10.1097/MCC.0000000000000558 [PubMed]
• 38330877 Rouleau SG, Casey SD, Kabrhel C, Vinson DR, Long B. Management of high-risk pulmonary embolism in the emergency department: A narrative review. Am J Emerg Med. 2024 May;79:1-11. doi: 10.1016/j.ajem.2024.01.039 [PubMed]
• 30474416 Mahla E, Tantry US, Prüller F, Gurbel PA. Is There a Role for Preoperative Platelet Function Testing in Patients Undergoing Cardiac Surgery During Antiplatelet Therapy? Circulation. 2018 Nov 6;138(19):2145-2159. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035160 [PubMed]
• 30638984 Freitas P, Santos AR, Ferreira AM, Oliveira A, Gonçalves M, Corte-Real A, Lameiras C, Maurício J, Ornelas É, Matos C, Faria D, Augusto J, Simões J, Ferreira I, Pedroso A, Santos AC, Gago M, Oliveira JD, Antunes RM, Correia D, Lynce A, Brito J, Aguiar C, Ferreira J, Morais C, Campos L, Raposo L, Mendes M. Derivation and external validation of the SHIeLD score for predicting outcome in normotensive pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2019 Apr 15;281:119-124. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.12.062 [PubMed]
• 30915912 Rothschild DP, Goldstein JA, Ciacci J, Bowers TR. Ultrasound-accelerated thrombolysis (USAT) versus standard catheter-directed thrombolysis (CDT) for treatment of pulmonary embolism: A retrospective analysis. Vasc Med. 2019 Jun;24(3):234-240. doi: 10.1177/1358863X19838350 [PubMed]
• 30915914 Rao G, Xu H, Wang JJ, Galmer A, Giri J, Jaff MR, Kolluri R, Lau JF, Selim S, Weinberg I, Weinberg MD. Ultrasound-assisted versus conventional catheter-directed thrombolysis for acute pulmonary embolism: A multicenter comparison of patient-centered outcomes. Vasc Med. 2019 Jun;24(3):241-247. doi: 10.1177/1358863X19838334 [PubMed]
• 31072507 Tu T, Toma C, Tapson VF, Adams C, Jaber WA, Silver M, Khandhar S, Amin R, Weinberg M, Engelhardt T, Hunter M, Holmes D, Hoots G, Hamdalla H, Maholic RL, Lilly SM, Ouriel K, Rosenfield K; FLARE Investigators. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy for Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019 May 13;12(9):859-869. doi: 10.1016/j.jcin.2018.12.022 [PubMed]
• 31185730 Rivera-Lebron B, McDaniel M, Ahrar K, Alrifai A, Dudzinski DM, Fanola C, Blais D, Janicke D, Melamed R, Mohrien K, Rozycki E, Ross CB, Klein AJ, Rali P, Teman NR, Yarboro L, Ichinose E, Sharma AM, Bartos JA, Elder M, Keeling B, Palevsky H, Naydenov S, Sen P, Amoroso N, Rodriguez-Lopez JM, Davis GA, Rosovsky R, Rosenfield K, Kabrhel C, Horowitz J, Giri JS, Tapson V, Channick R; PERT Consortium. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clin Appl Thromb Hemost. 2019 Jan-Dec;25:1076029619853037. doi: 10.1177/1076029619853037 [PubMed]
• 31375449 Wible BC, Buckley JR, Cho KH, Bunte MC, Saucier NA, Borsa JJ. Safety and Efficacy of Acute Pulmonary Embolism Treated via Large-Bore Aspiration Mechanical Thrombectomy Using the Inari FlowTriever Device. J Vasc Interv Radiol. 2019 Sep;30(9):1370-1375. doi: 10.1016/j.jvir.2019.05.024 [PubMed]
• 32473690 Moumneh T, Wells PS, Miranda S. Risk Stratification of Pulmonary Embolism. Crit Care Clin. 2020 Jul;36(3):437-448. doi: 10.1016/j.ccc.2020.02.002 [PubMed]
• 32473691 Tapson VF, Weinberg AS. Overview of Management of Intermediate- and High-Risk Pulmonary Embolism. Crit Care Clin. 2020 Jul;36(3):449-463. doi: 10.10 16/j.ccc.2020.02.003 [PubMed]
• 32473692 Kaplovitch E, Shaw JR, Douketis J. Thrombolysis in Pulmonary Embolism: An Evidence-Based Approach to Treating Life-Threatening Pulmonary Emboli. Crit Care Clin. 2020 Jul;36(3):465-480. doi: 10.1016/j.ccc.2020.02.004 [PubMed]
• 33121720 Piazza G. Advanced Management of Intermediate- and High-Risk Pulmonary Embolism: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 3;76(18):2117-2127. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.028 [PubMed]
• 34461959 Weinstein T, Deshwal H, Brosnahan SB. Advanced management of intermediate-high risk pulmonary embolism. Crit Care. 2021 Aug 31;25(1):311. doi: 10.1186/s13054-021-03679-2 [PubMed]
• 35855562 Pastré J, Sanchis-Borja M, Benlounes M. Risk stratification and treatment of pulmonary embolism with intermediate-risk of mortality. Curr Opin Pulm Med. 2022 Sep 1;28(5):375-383. doi: 10.1097/MCP.0000000000000905 [PubMed]
• 36143863 Machanahalli Balakrishna A, Reddi V, Belford PM, Alvarez M, Jaber WA, Zhao DX, Vallabhajosyula S. Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: A Review of Contemporary Diagnosis, Risk Stratification and Management. Medicina (Kaunas). 2022 Aug 30;58(9):1186. doi: 10.3390/medicina58091186 [PubMed]
• 37187357 de Wit K, D'Arsigny CL. Risk stratification of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2023 Nov;21(11):3016-3023. doi: 10.1016/j.jtha.2023.05.003 [PubMed]
• 37439090 Chowdhury JM, Brown P, Kasarabada A. Risk stratification of pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med. 2023 Sep 1;29(5):363-369. doi: 10.1097/MCP.0000000000000998 [PubMed]
• 38112771 Millington SJ, Aissaoui N, Bowcock E, Brodie D, Burns KEA, Douflé G, Haddad F, Lahm T, Piazza G, Sanchez O, Savale L, Vieillard-Baron A. High and intermediate risk pulmonary embolism in the ICU. Intensive Care Med. 2024 Feb;50(2):195-208. doi: 10.1007/s00134-023-07275-6 [PubMed]
• 38202264 Brunton N, McBane R, Casanegra AI, Houghton DE, Balanescu DV, Ahmad S, Caples S, Motiei A, Henkin S. Risk Stratification and Management of Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism. J Clin Med. 2024 Jan 2;13(1):257. doi: 10.3390/jcm13010257 [PubMed]
• 38499185 Janssens U. Intensive Care Treatment of Pulmonary Embolism: An Update Based on the Revised AWMF S2k Guideline. Hamostaseologie. 2024 Apr;44(2):119-127. doi: 10.1055/a-2237-7428 [PubMed]
• 38762710 Zuin M, Henkin S, Harder EM, Piazza G. Optimal hemodynamic parameters for risk stratification in acute pulmonary embolism patients. J Thromb Thrombolysis. 2024 Aug;57(6):918-928. doi: 10.1007/s11239-024-02998-9 [PubMed]
• 40312123 Sorathia S, Almanzar A, Bhandiwad A, Nandar PP. Managing right ventricular failure in the setting of pulmonary embolism. Cleve Clin J Med. 2025 May 1;92(5):301-309. doi: 10.3949/ccjm.92a.24069 [PubMed]
• 40500084 Choi MH, Elfatatry Y, Darki A, Brailovsky Y. Submassive and Massive Pulmonary Embolism: An Updated Review of Definition, Diagnosis, and Treatment Strategies. Med Clin North Am. 2025 Jul;109(4):827-856. doi: 10.1016/j.mcna.2025.02.012 [PubMed]
• 41712677 Writing Committee Members*; Creager MA, Barnes GD, Giri J, Mukherjee D, Jones WS, Burnett AE, Carman T, Casanegra AI, Castellucci LA, Clark SM, Cushman M, de Wit K, Eaves JM, Fang MC, Goldberg JB, Henkin S, Johnston-Cox H, Kadavath S, Kadian-Dodov D, Keeling WB, Klein AJP, Li J, McDaniel MC, Moores LK, Piazza G, Prenger KS, Pugliese SC, Ranade M, Rosovsky RP, Russo F, Secemsky EA, Sista AK, Tefera L, Weinberg I, Westafer LM, Young MN. 2026 AHA/ ACC/ ACCP/ ACEP/ CHEST/ SCAI/ SHM/ SIR/ SVM/ SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Feb 19. doi: 10.1161/CIR.0000000000001415 [PubMed]
• 41756746 Leverone NA, Singer AG, Lopez AA, Ellberg C, Henry PJ, Kabadi AA, Self AA, Leverone DM, Yen A, Hahn L, Karunamuni J, Weihe E, Yang JZ, McGuire WC, Papamatheakis DG, Morris TA, Fernandes TM. Contrast Reflux Into IVC in Acute Pulmonary Embolism Predicts Clinical Deterioration Risk. Pulm Circ. 2026 Feb 25;16(1):e70273. doi: 10.1002/pul2.70273 [PubMed]