Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Sep 25, 2021

‣

MỤC LỤC

Tổng quan

Quay lại mục lục

Bệnh nhân đang rối loạn đông máu như thế nào?

Những bệnh nhân nguy kịch thường có một số rối loạn đông máu nhất định (như giảm tiểu cầu + INR cao hơn mục tiêu điều trị với warfarin). Hãy xem xét tất cả các thuốc bệnh nhân đang sử dụng và xét nghiệm chức năng đông máu để có một cái nhìn tổng quát về rối loạn đông máu bệnh nhân đang mắc phải.
Với bệnh nhân xơ gan hoặc đông máu rãi rác nội mạch (DIC), các thông số chức năng đông máu thường quy (như INR) không thực sự phản ánh đúng tình trạng đông máu của bệnh nhân. Trong bối cảnh này, đàn hồi cục máu đồ (TEG) sẽ cho ta cái nhìn chính xác hơn.

Đặc điểm dược lý

Xem xét tất cả các thuốc bệnh nhân đang sử dụng có thể ảnh hưởng đến chức năng đông máu (gồm cả aspirin).
Xác định rõ liều bệnh nhân đang sử dụng và lần cuối cùng bệnh nhân sử dụng.

Tại sao bệnh nhân phải sử dụng thuốc chống đông?

Hầu hết bệnh nhân sử dụng chống đông do rung nhĩ hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu. Việc tạm ngưng trong thời gian ngắn thường không phải là vấn đề.
Một vài bệnh nhân được chỉ đinh thuốc chống đông do các bệnh lý nguy cơ cao hơn (vd: van hai lá cơ học - nguy cơ huyết khối rất cao). Điều này có thể làm lệch cán cân nguy cơ/lợi ích.

Đảo ngược chống đông quan trọng đến mức nào?

Những bệnh nhân đang xuất huyết đe dọa tính mạng cần được điều trị tích cực để bình thường hóa các chỉ số chức năng đông máu, nhưng với bệnh nhân xuất huyết mức độ nhẹ thì có thể đáp ứng với các can thiệp tại chỗ.
Có rất ít bằng chứng cho thấy mối tương quan giữa tăng INR vừa phải với xuất huyết sau thủ thuật (vd: đặt catheter TM trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chọc dò màng phổi). Đảo ngược chống đông với các thủ thuật nhỏ nhìn chung không cần thiết.

Đảo ngược tác dụng của warfarin

Quay lại mục lục

Đảo ngược chống đông khẩn cấp

Sơ lược

Kiểm tra:

INR
⚠️Với bệnh nhân có xuất huyết nội sọ đang điều trị warfarin, nên chỉ định ngay phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) ngay mà không cần đợi kết quả INR ((35579034).

Đảo ngược chống đông

(1) 10mg vitamin K TM trong 30 phút + PCC/FFP.
(2) PCC hay FFP (huyết tương tươi đông lạnh)

PCC được ưa thích hơn
Thay thế: 4 đơn vị FFP

Đánh giá và mục tiêu

Đánh giá bằng INR.
Với bệnh nhân xuất huyết nội sọ, theo dõi INR mỗi 3-6 giờ để đảm bảo đã đảo ngược chống đông đầy đủ (33288539).

Vitamin K tĩnh mạch

Có lẽ điều trị quan trọng nhất để đảo ngược tác dụng của warfarin là vitamin K.
Nên tiêm TM 10mg vitamin K sớm nhất có thể (trong 30 phút).

FFP và PCC chỉ có tác dụng trong khoảng 8 giờ.
Vitamin K sẽ đảm nhiệm phần việc sau khi FFP/PCC hết tác dụng. Vitamin K sẽ mất khoảng 6-12 giờ để bắt đầu có tác dụng, do đó, cần phải chỉ định đồng thời cả vitamin K và FFP/PCC.

Về mặt lý thuyết, tiêm nhanh vitamin K có thể gây ra phản ứng dạng phản vệ.

Tình trạng này rất hiếm (1/30.000 bệnh nhân) (22315259).
Đây là phản ứng dạng phản vệ chứ không phải là phản vệ thực sự, nên có thể tránh bằng cách truyền chậm vitamin K (trong 30 phút). Phản ứng dạng phản vệ xảy ra khi thuốc kích thích trực tiếp dưỡng bào phóng thích histamin (trong phản vệ thì thông qua kháng thể IgE). Tuy nhiên về mặt biểu hiện lâm sàng và điều trị thì giống nhau (Bổ sung của người dịch: do biểu hiện lâm sàng và điều trị như nhau nên thuật ngữ phản ứng dạng phản vệ - anaphylactoid reaction không còn được sử dụng mà đều chẩn đoán là phản vệ và xử trí).
Không nên để nổi sợ trở thành rào cản khi chỉ định vitamin K tĩnh mạch nếu cần thiết. Nếu bạn quá lo sợ phản ứng này, hãy truyền thật chậm (trong 1 giờ) thì tỉ lệ xảy ra phản ứng dạng phản vệ gần như bằng 0 (do phản ứng này phụ thuộc tốc độ truyền thuốc).

Một số đường dùng khác có thể sử dụng nhưng tác dụng không bằng đường tĩnh mạch trong bối cảnh cần đảo ngược khẩn cấp:

Đường dưới da: hấp thu rất thay đổi.
Tiêm bắp có thể gây hình thành khối máu tụ.
Đường tiêu hóa: hấp thu rất chậm.

💡Trong bối cảnh cần đảo ngược chống đông khẩn cấp, chỉ có một liều một đường dùng vitamin K nên chỉ định là 10mg tiêm TM.

Không khẩn cấp

Bệnh nhân đang điều trị warfarin có INR vượt quá mục tiêu điều trị không kèm xuất huyết khá thường gặp trên lâm sàng. Dưới đây là sơ lược cách xử trí. Tuy nhiên, hướng dẫn này không dựa trên các bằng chứng mạnh. Điều quan trọng nhất là điều trị cần cá nhân hóa dựa trên những yếu tố đặc thù của bệnh nhân (vd: nguy cơ xuất huyết/huyết khối).

Đảo ngược tác dụng của DOAC

Quay lại mục lục

Dabigatran (ức chế trực tiếp prothrombin)

Sơ lược

Xét nghiệm: thời gian thromboplastin từng phần (PTT) và thời gian thrombin (TT) (nếu có sẵn).
Đảo ngược chống đông bằng:

Idarucizumab 5 gram.
Nếu uống trước đó ít hơn 2 giờ, cân nhắc chỉ định 50 gram than hoạt tính.

Xét nghiệm đánh giá nồng độ thuốc

Xét nghiệm thô = PTT

PTT bình thường là yếu tố giúp bác bỏ tác động có ý nghĩa lâm sàng của dabigatran, nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn.

Xét nghiệm tốt hơn = TT

Tương quan tốt với nồng độ dabigatran, nhưng thường tăng cao quá ngưỡng có thể định lượng được dù nồng độ dabigatran đang trong cửa sổ điều trị.
TT bình thường có thể loại trừ tác dụng có ý nghĩa lâm sàng của dabigatran ((31339254).
Sự sẵn có tùy theo cơ sở y tế nhưng thường không thể xét nghiệm ngay lập tức.

Dược lý

Dược lý thuốc ức chế trực tiếp thrombin và thuốc ức chế yếu tố Xa

Điều trị: idarucizumab (PRAXBIND)

Một loại kháng thể đơn dòng có thể gắn và bất hoạt dabigatran.
Các trường hợp có thể chỉ định đảo ngược chống đông

Bệnh nhân đang chảy máu đáng kể hoặc sắp tiến hành thủ thuật nguy cơ cao.
Uống liều cuối cùng trong vòng <12-24 giờ (chức năng thận bình thường). Với bệnh nhân xuất huyết nội sọ, có thể cân nhắc đảo ngược chống đông nếu bệnh nhân uống liều cuối cùng cách đó < 5 x thời gian bán hủy (khoảng 2-4 ngày) (Albin 2022).
PTT và/hoặc TT bất thường đáng kể (đặc biết là TT > 25 giây).

Liều

Tổng liều 5gram thường là đủ. Và được cung cấp cho bệnh nhân thành hai liều riêng biệt, mỗi liều 2,5gram; 2 lần cách nhau ít nhất 15 phút.
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có nồng độ dabigatran cao bất thường (vd: suy thận mới khởi phát gây tích lũy thuốc), bệnh nhân có thể phải cần thêm một liều bổ sung.

Theo dõi

Cần theo dõi PTT hoặc TT lúc bắt đầu, 2-4 giờ sau sử dụng idarucizumab, và sau đó 12-24 giờ.
Ở số ít bệnh nhân, nồng độ dabigatran có thể tăng dội trở lại sau > 12 giờ điều trị idarucizumap do dabigatran tái phân bố ra khỏi mô mỡ, và điều này có thể dẫn đến xuất huyết. Lúc này, có thể cân nhắc lặp lại liều idarucizumab (Albin 2022).

Tác dụng phụ có thể gồm hạ kali máu, mê sản, sốt (và quá đắt tiền).
Chỉ có ít bằng chứng chất lượng cao về loại thuốc này.
Nếu không có sẵn idarucizumab, phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (four-factor PCC) sẽ là điều trị thay thay thế và được xem như lựa chọn thứ hai (33403486).

Điều trị: lọc máu

Dabigatran có tỉ lệ gắn protein huyết tương thấp, nên có thể được loại bỏ bằng lọc máu (trong khi không thể áp dụng phương pháp này với DOAC khác).
Có thể cân nhắc lọc máu nếu idarucizumab không có sẵn.

Ức chế yếu tố Xa (riveroXaBAN, apiXaBAN, edoXaBAN, fondaparinux)

Sơ lược

Xét nghiệm: thường đánh giá bằng INR (lí tưởng nhất là đánh giá nồng độ anti-Xa)
Đảo ngược chống đông bằng:

Phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố
Nếu uống trước đó < 2 giờ, cân nhắc chỉ định 50gram than hoạt tính.
Nếu INR tăng, cân nhắc 10mg vitamin K tiêm TM chậm để loại bỏ tình trạng thiếu vitamin K.

Xét nghiệm đánh giá tác dụng của thuốc

Xét nghiệm thô = INR

INR bình thường rất gợi ý rằng nồng độ thuốc là không đáng kể, tuy nhiên không thể khẳng định hoàn toàn (31317796).

Xét nghiệm tốt hơn = Nồng độ anti-Xa

Hoạt tính anti-Xa sẽ tương quan với nồng độ thuốc, nhưng không nhất thiết tương quan với tác dụng chống đông (31339254).
Nồng độ anti-Xa trong giới hạn bình thường sẽ loại trừ khả năng nồng độ các chất này trong máu bệnh nhân có thể gây biểu hiện lâm sàng (không gồm dabigatran).
Có thể sử dụng bất kì xét nghiệm anti-Xa nào để đánh giá (vd: xét nghiệm được thiết đế cho heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) - vấn đề mấu chốt ở đây là liệu chúng có thể phát hiện được chất có hoạt tính anti-Xa hay không (30916798).
Các xét nghiệm anti-Xa ngày càng được sử dụng phổ biến để chuẩn liều khi truyền heparin, do đó chúng ngày càng sẵn có và thời gian trả kết quả cũng nhanh hơn.

Dược lý

Dược lý thuốc ức chế trực tiếp thrombin và thuốc ức chế yếu tố Xa

Điều trị: PCC 4 yếu tố (sẽ trình bày chi tiết bên dưới)

Điều trị: Andexanet Alfa ??

Được thiết kế đặc biệt để đảo ngược chống đông các thuốc ức chế yếu tố Xa.
Dữ liệu lâm sàng còn rất hạn chế, và chúng cực kì đắt tiền.
Rất nhiều bệnh viện không đưa thuốc này vào danh mục sử dụng.

Đảo ngược tác dụng của thuốc chống huyết khối khác

Quay lại mục lục

Thuốc tiêu sợi huyết

Sơ lược

Đánh giá: INR, PTT, fibrinogen (đừng đợi kết quả mới sử dụng các thuốc đảo ngược chống đông ở bệnh nhân đang chảy máu).
Đảo ngược

Tranexamic acid: 1gram bolus TM liều tải, sau đó là truyền 1gram trong 1 giờ tiếp theo.
Truyền fibrinogen (vd: 10 đơn vị tủa lạnh).
Cân nhắc 2 đơn vị FFP.
Với bệnh nhân tiểu cầu giảm ở mức ranh giới: truyền tiểu cầu.

Đảo ngược tác dụng của tPA?

Hiện vẫn chưa có bằng chứng chất lượng cao nào đề cấp đến vấn đề này, nên “cocktail” dưới đây được lấy ra từ nhiều khuyến cáo(32224752).
Cocktail ban đầu

Các thành tố thiết yếu

Tranexamic acid: 1gram bolus TM liều tải, sau đó là truyền 1gram trong 1 giờ tiếp theo.
10 đơn vị tủa lạnh

Các thành tố không bắt buộc

2 đơn vị FFP có thể giúp ngăn ngừa bệnh lý đông máu do các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen.
Cân nhắc truyền tiểu cầu đặc biệt trong bối cảnh bệnh nhân vẫn chảy máu đe dọa tính mạng và tiểu cầu đang ở mức ranh giới hoặc đang sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

Lặp lại xét nghiệm chức năng đông máu (INR, PTT, fibrinogen, và lí tưởng nhất là TEG). Chỉ định thêm các chế phẩm nếu thiếu. Cụ thể là:

Quan trọng nhất có lẽ là đạt mục tiêu fibrinogen > 150-200 mg/dL (với bệnh nhân xuất huyết nội sọ nên là > 200 mg/dL) (33952393).
Nếu TEG cho thấy bệnh nhân vẫn có tình trạng tăng tiêu fibrinogen, hãy truyền thêm tranexamic acid.

Dược lý của alteplase

Alteplase có thời gian bán hủy rất ngắn, nên chúng sẽ không còn trong máu chỉ sau vài phút.
Kể cả khi alteplase không còn trong máu, nồng độ của các yếu tố đông máu (đặc biệt là fibrinogen) cũng giảm rất nhiều. Do đó, tác dụng của alteplase tồn tại lâu hơn nhiều so với bản thân các phân tử thuốc.
tPA tác động rất mạnh lên nhiều yếu tố đông máu (chi tiết) và việc tái tạo các yếu tố đông máu này mất nhiều công sức hơn ta nghĩ.

Đảo ngược tác dụng của heparin (protamine)

Tổng quan

Protamine có thể gây phản vệ, tăng áp phổi.
Trong hầu hết các trường hợp xuất huyết do truyền heparin, ngưng heparin là đủ để kiểm soát.
Protamine có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân xuất huyết mức độ nặng (vd: xuất huyết nội sọ liên quan đến heparin).

Liều protamine

Nguyên tắc chung

Thường tránh dùng quá 50 mg một lần.
Truyền chậm trong 15 phút (truyền quá nhanh có thể gây hạ huyết áp, nhịp chậm và phản ứng dạng phản vệ).

Đảo ngược tác dụng của heparin bolus:

Heparin mới dùng trong vòng < 30 phút: 1mg protamine cho mỗi 100 đơn vị heparin.
Heparin dùng trước đó 30-60 phút: 0,5-0,75mg protamine cho mỗi 100 đơn vị heparin.
Heparin dùng trước đó 60-120 phút: 0,375-0,5mg protamine cho mỗi 100 đơn vị heparin.
Heparin dùng trước đó 2-6 giờ: 0,25-0,375mg protamine cho mỗi 100 đơn vị heparin.

Đảo ngược tác dụng của heparin truyền liên tục:

Xác định lượng heparin đã truyền trong 2 giờ gần nhất (thông qua tốc độ truyền).
Dùng 1mg protamine cho mỗi 100 đơn vị heparin bệnh nhân đã nhận trong 2 giờ gần đây.

Đảo ngược tác dụng của enoxoparin

Enoxoparin dùng trước đó < 8 giờ: 1mg protamine cho mỗi 1mg enoxoparin. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục xuất huyết, có thể thêm 0,5mg protamine cho mỗi 1mg enoxoparin.
Enoxoparin dùng trước đó 8-12 giờ: 0,5mg protamine cho mỗi 1mg enoxoparin.
Enoxoparin dùng trước đó >12 giờ: protamine ít có lợi.

Đảo ngược tác dụng của dalteparin hoặc tinzaparin

Dalteparin hoặc tinzaparin dùng trước đó < 4 giờ: 1mg protamine cho mỗi 100 đơn vị dalteparin/tinzaparin. Có thể lặp lại nữa liều trên sau 4 giờ.
Dalteparin hoặc tinzaparin dùng trước đó 4-8 giờ: 0,5mg protamine cho mỗi 100 đơn vị dalteparin/tinzaparin.

Theo dõi

Protamine tác dụng trong khoảng 2 giờ, nên có thể cần lặp lại liều (đặc biệt với heparin trọng lượng phân tử thấp).
Đảo ngược tác dụng của heparin không phân đoạn: cần theo dõi PTT 10 phút sau khi dùng protamine, sau đó một lần nữa vào thời điểm 2-8 giờ.
Đảo ngược tác dụng của enoxoparin:

Theo dõi nồng độ yếu tố Xa sau khi sử dụng protamine và lặp lại sau 2 giờ. Protamine sẽ vô hiệu hóa tối đa khoảng 60-75% lượng enoxoparin, vì vậy đừng hy vọng rằng nó sẽ bình thường hóa nồng độ anti-Xa (Albin 2022). Có thể cân nhắc lặp lại liều 0,5mg protamine cho mỗi 1mg enoxoparin nếu chảy máu tiếp diễn hoặc nồng độ anti-Xa tăng lên (tối đa là 25 mg).
Lưu ý rằng, protamine chỉ có thể đảo ngược tác dụng của khoảng 50% lượng enoxoparin.

Đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Sơ lược

Đánh giá: các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu (nếu có).
Đảo ngược

Desmopressing (DDAVP) 0,3-0,4 ug/kg, truyền trong 20-30 phút.
Cân nhắc đặt mục tiêu fibrinogen cao hơn so với bình thường.
(Nếu liều lĩnh: cân nhắc truyền tranexamic acid.)
(Truyền tiểu cầu nhìn chung không được ủng hộ bởi những bằng chứng đang có.)

Tổng quan các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Thuốc có vẻ là an toàn nhất, nhanh nhất và hiệu quả nhất: Tranexamic acid có thể cải thiện chức năng tiểu cầu. Những bằng chứng hiện tại là khá chất lượng dù không mạnh. Tuy nhiên, tranexamic acid không đắt, nhìn chung là an toàn và sẵn có rộng rãi.
Fibrinogen và tủa lạnh: đặt mục tiêu fibrinogen cao hơn thông thường có thể có ích nhưng bằng chứng hiện tại vẫn còn rất ít.

Đánh giá tác động của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Gần như không thể đánh giá bằng hầu hết các xét nghiệm hiện có. Đặc biệt hơn là các chất chống ngưng tập tiểu cầu sẽ không ảnh hưởng đến các xét nghiệm chức năng đông máu thường quy và cả TEG tiêu chuẩn.
Một số xét nghiệm hiện nay đã có thể đánh giá chức năng tiểu cầu nhưng gần như chỉ có mặt ở một vài cơ sở y tế và thời gian trả kết quả lại rất chậm. Một số xét nghiệm phù hợp trong bối cảnh cấp cứu là:

(1) Platelet Functional Assay (PFA) - sẵn có rộng rãi, hữu ích trong đánh giá tác dụng của aspirin(chi tiết).
(2) TEG kèm vẻ bản đồ tiểu cầu - có thể ưu thế hơn trong đánh giá tác dụng của các thuốc ức chế P2Y12 (chi tiết).

Trong thực hành lâm sàng, quyết định sử dụng thuốc đảo ngược chống đông thường được đưa ra khi không có kết quả xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu. Do đó, cách tiếp cận tốt nhất là dựa trên bệnh sử của bệnh nhân gồm sự tuân thủ điều trị và thời điểm uống liều chống ngưng tập tiểu cầu cuối cùng.

#1: Desmopressing (DDAVP) để cải thiện chức năng tiểu cầu

Chi tiết sẽ được trình bày dưới dây

#2: Đặt mục tiêu fibrinogen cao hơn thông thường?

Tiểu cầu kết dính với nhau và với fibrinogen để tạo thành cục máu đông. Vì vậy, trong một chừng mực nào đó, tăng hoạt tính của tiểu cầu hoặc fibrinogen có thể bù trừ được sự thiếu hụt của một trong hai yếu tố kể trên.
Bằng chứng về việc sử dụng fibrinogen để đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiêu cầu gần như không có. Tuy nhiên, một nghiên cứu đánh giá vấn đề này đã khẳng định rằng, tăng nồng độ fibrinogen có thể tăng độ vững chắc của cục máu đông (đánh giá bằng TEG) khi đang điều trị bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (28159767).
Nồng độ fibrinogen mục tiêu tối ưu ở bệnh nhân đang chảy máu vẫn còn tranh cãi (nhiều guidelines khuyến cáo các mức trong khoảng 150-200 mg/dL). Với bệnh nhân đang điều trị chống ngưng tập tiểu cầu và đang xuất huyết, việc đặt mục tiêu fibrinogen cao hơn một chút là hợp lý.

#3: Tranexamic acid

Tranexamic acid sẽ ức chế quá trình chuyển từ plasminogen thành plasmin. Và được suy ra là chất ức chế tiêu sợi huyết, nhưng thực tế là Tranexamic acid có thể làm nhiều hơn thế. Ví dụ, plasmin liên quan đến việc tạo thành bradykinin, nên Tranexamic acid còn có thể đóng vai trò nhất định trong điều trị phù mạch qua trung gian bradykinin (chi tiết). Plasmin còn gây thoái giáng thụ thể glycoprotein Ib trên bề mặt tiểu cầu, gây mất khả năng tương tác với yếu tố von Wilebrand (30474416). Bằng tác dụng ức chế hình thành plasmin, tranexamic acid còn giúp cải thiện chức năng tiểu cầu, đặc biệt là trong bối cảnh bệnh nhân sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Một vài nghiên cứu gợi ý rằng tranexamic acid có thể cải thiện chức năng tiểu cầu, đặc biệt là ở bệnh nhân đang dùng chống ngưng tập tiểu cầu:

Hai nghiên cứu trên bệnh nhân CABG cho thấy tranexamic acid cải thiện chức năng tiểu cầu in vitro (trong ống nghiệm) ở những bệnh nhân uống thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước đó (20962655, 27388281).
Ba RCT tiến cứu liên quan đến bệnh nhân CABG khác cũng chứng minh được rằng tranexamic acid có thể giảm mất máu trong phẫu thuật ở bệnh nhân đã dùng chống ngưng tập tiểu cầu trước đó (31363394, 22033349, 23426385).

Tranexamic acid không được khuyến cáo rộng rãi để đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Tuy nhiên, nó vẫn rất sẵn có, khá rẻ tiền, an toàn và nhìn chung là có những dấu hiệu tích cực khi sử dụng trong nhiều dạng xuất huyết. Nguy cơ/lợi ích của tranexamic acid có thể tốt hơn so với truyền tiểu cầu (cả hai liệu pháp này dược bàn luận chi tiết hơn dưới đây).

Khi nào chúng ta có thể kì vọng rằng tiểu cầu ngoại sinh sẽ giúp đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu?

Đứng trên quan điểm dược lý, truyền tiểu cầu có vẻ hợp lý nhất nếu thỏa mãn các điều kiện sau:

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu gây ức chế chức năng tiểu cầu vĩnh viễn (gồm aspirin, clodopidogrel và prasugrel).
Bản thân thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nên được loại bỏ ra khỏi cơ thể (nếu không, phần thuốc còn lại có thể gây ức chế chức năng tiểu cầu mới truyền vào).
Cần cầm máu ngay lập tức (vd: xuất huyết nội sọ).

Dựa trên những nguyên tắc trên, chúng ta về mặt lý thuyết có thể phân tầng tiên lượng hiệu quả của truyền tiểu cầu đối với một số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phổ biến:

#1= hiệu quả nhất với aspirin. Thuốc này gây ức chế vĩnh viễn chức năng tiểu cầu và có thời gian bán hủy ngắn.
#2 = hiệu quả trung bình với clopidogrel. Thuốc này ức chế vĩnh viễn chức năng tiểu cầu, nhưng thời gian bán hủy lên đến khoảng 6 giờ. Do đó, nếu bệnh nhân uống clopidogrel trước đó 6-12 giờ, phần thuốc còn lại vẫn có thể ức chế chức năng tiểu cầu mới truyền vào.
#3 = hiệu quả ít với ticagrelor. Ticagrelor là thuốc ức chế chất năng tiểu cầu có hồi phục, nên mức độ ức chế tiểu cầu sẽ phản ánh nồng độ ticagrelor theo thời gian thực. Và tiểu cầu mới truyền vào cùng với tiểu cầu sẵn có đều bị ức chế bởi ticagrelor - nên lợi ích không đáng kể (30395148).

Bằng chứng lâm sàng: thử nghiệm PATCH

Đây là một RCT đa trung tâm đánh giác hiệu quả của truyền tiểu cầu ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ tự phát đang sử dụng thuốc chống đông. Khoảng 90% bệnh nhân đang dùng aspirin và một số bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế P2Y12. Tóm lại, đầy chính xác là bối cảnh chúng ta có thể mong đợi rằng truyền tiểu cầu sẽ có lợi.
Nghiên cứu này cho thấy truyền tiểu cầu không mang lại lợi ích - thực tế thì những bệnh nhân được truyền tiểu cầu có kết cục thần kinh xấu hơn và có xu hướng xuất huyết nhiều hơn.
Đây thực sự là một nghiên cứu cực kì quan trọng, và nhắc nhở chúng ta rằng, không nên giả định là: truyền tiểu cầu sẽ giúp đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Nhiều tiểu cầu hơn là không đủ để tạo ra kết cục tốt hơn.
Nghiên cứu này đã loại những bệnh nhân phải phẫu thuật thần kinh và đây cũng có thể là hạn chế của nó.

Hiểu đúng về thử nghiệm PATCH: tại sao truyền tiểu cầu không cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân được kê đơn chống ngưng tập tiểu cầu

Thử nghiệm PATCH khiến chúng ta khá ngạc nhiên, nhưng nếu nghĩ lại thì sẽ không. Cũng đã có một số thông tin trong y văn chỉ ra rằng truyền tiểu cầu không phải là một lựa chọn quá tốt để đảo nhược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Những lí do dưới đây giải thích tại sao truyền tiểu cầu có thể không mang lại hiệu quả lâm sàng:

(1) Nhiều bệnh nhân được kê đơn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu không đạt được sự ức chế tiểu cầu trên lâm sàng:

Một số bệnh nhân không tuân thủ hoặc đơn giản là không uống thuốc.
Một số bệnh nhân có thể bất thường trong chuyển hóa thuốc, khiến các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu không còn tác dụng (đặc biệt là clopidogrel).

(2) Ở những bệnh nhân mà tiểu cầu bị ức chế thực sự, truyền tiểu cầu thường cũng không cải thiện chức năng tiểu cầu đáng kể. Kết quả này đã được chứng minh qua một sốt nghiên cứu (30814031, 27653814, 26553698, 24256671). Và có thể giải thích như sau:

Những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thế hệ mới thường có thời gian bán hủy dài hơn, nên phần thuốc tồn lưu trong cơ thể vẫn tiếp tục ức chế chức năng tiểu cầu truyền vào.
Chế phẩm tiểu cầu đã được lưu trữ sẽ không còn đảm bảo chức năng như tiểu cầu bình thường.
Kể cả khi đã truyền tiểu cầu đảm bảo chức năng, thì những tiểu cầu đã bị ức chế vẫn ở đó và gây rối loạn đông máu.

(3) Chức năng tiểu cầu chỉ là một trong nhiều yếu tố quyết định kết cục. Những yếu tố khác có thể còn quan trọng hơn (như fibrinogen, huyết áp, đặc điểm về mặt giải phẫu tại vị trí xuất huyết).
(4) Bản thân truyền tiểu cầu cũng gây ra một số nguy cơ (vd: phản ứng truyền máu, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu - TRALI, tiết cytokine, nhiễm trùng, ức chế tổng hợp tiểu cầu). Và những nguy cơ này có thể là đối trọng với các lợi đạt được khi truyền tiểu cầu.

Điều kiện tiên quyết để truyền tiểu cầu

Đây là điều cuối cùng cần nói về truyền tiểu cầu để đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Chỉ định này có vẻ là sai lầm. Tuy nhiên, vẫn có những tình huống đáng cân nhắc chỉ định truyền tiểu cầu (vd: bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ CĐHA can thiệp thấy việc truyền tiểu cầu là rất cần thiết).
Bốn yếu tố tiên quyết gợi ý rằng bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc truyền tiểu cầu là:

(1) Bệnh nhân đang dùng thuốc có tác dụng ức chế chức năng tiểu cầu vĩnh viễn (vd: aspirin, clopidogrel, prasugrel).
(2) Thời gian từ lần uống thuốc cuối cùng tốt nhất nên > 3 lần thời gian bán hủy. Nếu không, thuốc tồn lưu có thể ức chế tiểu cầu mới được truyền vào (đã được bàn luận chi tiết ở trên).
(3) Có xét nghiệm cho thấy tiểu cầu bệnh nhân đang bị ức chế (nếu xét nghiệm chức năng tiểu cầu sẵn có và thời gian cho phép).
(4) Bệnh nhân có stress cầm máu đáng kể (vd: đang xuất huyết hoặc sắp phải thực hiện thủ thuật).

Dược lý các chất đảo ngược chống đông phổ rộng

Quay lại mục lục

Huyết tương tươi đông lạnh (FFP)

Cách sử dụng:

Đảo ngược tác dụng chống đông của warfarin:

PCC nhìn chung được ưa thích hơn so với FFP.
FFP có thể được sử dụng ở bệnh nhân xuất huyết ít cấp tính hơn hoặc khi không sẵn có PCC.

Protocol truyền máu lượng lớn.
🛑Không nên sử dụng huyết tương để đảo ngược tác dụng chống đông của NOAC (33403486).

Liều FFP để đảo ngược tác dụng của warfarin

Liều khởi đầu:

INR 2-3.9: 10 cc/kg
INR 4-6: 12-15 cc/kg
INR >6: 15-20 cc/kg.

Một đơn vị FFP sẽ khoảng 250-300 mL, nên liều 10-20 cc/kg sẽ tương ứng với 3-6 đơn vị FFP.
Hãy theo dõi INR và chỉ định thêm FFP nếu cần.
FFP chứa nhiều yếu tố đông máu với nồng độ bình thường trong huyết tương (không phải là chế phẩm cô đặc). Do đó, không thể hồi phục INR về mức 1 (điều này cần lượng FFP cực lớn). Trong thực hành lâm sàng, chúng ta thậm chị còn không đưa được INR về dưới 1,7 (chi tiết).
Không có lợi ích khi dùng FFP để đưa INR về ≤ 1,7 (16753596). (Lưu ý rằng, bệnh nhân INR = 1,7 vẫn có thể nhận điều trị tiêu sợi huyết trong bối cảnh nhồi máu não) (32455460).

Phức hợp prothrombin cô đặc (PCC)

Chỉ định

Giảm tiểu cầu do heparin (kể cả chứa một lượng nhỏ heparin). Trong trường hợp này, có thể cân nhắc FFP hoặc yếu tố IX cô đặc.

Liều: đảo ngược tác dụng của warfarin

Liều trước đây (phù hợp hơn ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ):

INR 1.5-2: 15 đơn vị/kg (tối đa 1500 đơn vị).(35579034) AHA/ASA guidelines khuyến cáo nên đảo ngược nếu INR ≥ 1,3 nhưng lợi ích khi đảo ngược chống đông ở mức INR 1,3-1,4 vẫn không rõ ràng.
INR 2-4: 25 đơn vị/kg (tối đa 2500 đơn vị).
INR 4-6: 35 đơn vị/kg (tối đa 3500 đơn vị).
INR >6: 50 đơn vị/kg (tối đa 5000 đơn vị).

Liều PCC cố định

Tác dụng

(1) Có thể giúp giảm chi phí ở bệnh nhân xuất huyết không phải nội sọ và không đe dọa tính mạng.
(2) Có thể áp dụng ngay lập tức kể cả khi chưa biết INR.

Liều khởi đầu:

Nếu cân nặng > 95kg hoặc INR > 7,5: dùng 2000 đơn vị.
Những trường hợp còn lại dùng 1500 đơn vị.
Xét nghiệm INR sau 30 phút. Nếu INR > 1,4, có thể chỉ định thêm PCC.

Liều: đảo ngược tác dụng của thuốc ức chế yếu tố Xa (XABAN)

Nhiều hướng dẫn điều trị khuyến cáo liều 50 đơn vị/kg (tối đa 5000 đơn vị) (27894493, 33403486). Và có lẽ là lí tưởng cho bệnh nhân xuất huyết nội sọ.
Một chiến lược khác là dùng 25 đơn vị/kg cân nặng tuyệt đối (tối đa 2500 đơn vị). sau đó tùy theo lâm sàng và INR, có thể lặp lại liều nếu chảy máu chưa được kiểm soát.
Cũng có thể sử dụng liều cố định 2000 đơn vị. Chiến lược này có ưu điểm là đơn giản và có bằng chứng ủng hộ tốt nhất (30916798). Ngoài ra, liều cố định có thể được áp dụng ngay mà không cần đợi kết quả xét nghiệm.

Dược động học và theo dõi điều trị PCC

PCC có hiệu quả ngay lập tức.
Thời gian hiệu lực khoảng 6-8 giờ.

Một số DOAC có thời gian tác dụng dài hơn mức này, và gây chảy máu trở lại.
Nếu chỉ định PCC để đảo ngược tác dụng của warfarin, cần phổi hợp PCC với vitamin K để tránh chảy máu trở lại sau khi PCC hết tác dụng.

Hiệu quả của PCC sẽ được theo dõi bằng INR

Với các thuốc ức chế yếu tố Xa, theo dõi INR sau khi truyền PCC và sau đó 6 giờ. INR tăng trở lại có thể dấu hiệu cho thấy hiệu quả PCC đang giảm dần (nhưng vẫn chưa rõ).

Cơ bản về PCC 4 yếu tố - cụ thể là KCentra 💊

Chứa rất nhiều chất:

Các yếu tố đông máu (II, IX, X và VII)
Các chất chống đông nội sinh (Protein C, Protein S, antithrombin-III)
Một lượng nhỏ heparin

Do có chứa các chất chống đông nội sinh, nó sẽ giảm nguy cơ huyết khối. Điều này cũng giải thích tại sao các nghiên cứu cho thấy không có sự gia tăng nguy cơ huyết khối khi truyền PCC so với FFP (33403486).
PCC cũng chứa các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, nên PCC đặc biệt phù hợp để đảo ngược tác dụng của wafarin ở bệnh nhân xuất huyết nặng (22315259).
Những ưu điểm gồm:

Thể tích nhỏ sẽ làm giảm nguy cơ quá tải thể tích.
Hiệu quả đảo ngược chống đông nhanh hơn (một thể tích nhỏ PCC cho phép đảo ngược chống đông trong vòng < 30 phút).
Hiệu quả chống đông tốt hơn FFP.
Không cần phải rã đông và test chéo trước truyền.
Không có nguy cơ gây tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu.

PCC nhìn chung vẫn là trụ cột trong đảo ngược tác dụng của thuốc ức chế yếu tố Xa (NOAC - XABAN). Điều này đã được ủng hộ bởi cả bằng chứng in vitro và dữ liệu lâm sàng.

Phức hợp yếu tố IX

Cơ bản về phức hợp yếu tố IX - cụ thể là Profilnine SD 💊

Chứa các yếu tố II, IX, X và một lượng nhỏ yếu tố VII.
⚠️Không giống như KCentra, phức hợp yếu tố IX không chứa các yếu tố chống đông nội sinh. Nên sẽ có xu hướng tạo huyết khối hơn.
Yếu tố IX cô đặc được sử dụng như là một lựa chọn thay thế cho KCentra ở bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin. Tuy nhiên, nó nguy cơ hơn và ít có bằng chứng ủng hộ so với KCentra.

Dược động học

Khởi phát gần như ngay lập tức.
Kéo dài khoảng 12-24 giờ.

Liều

Đảo ngược khẩn cấp tác dụng của warfarin khẩn cấp ở bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin:

25 đơn vị/kg cân nặng tuyệt đối (tối đa 2500 đơn vị) kết hợp với 1 đơn vị FFP.
Liều tối đa một ngày là 5000 đơn vị.

DDAVP

Cơ chế tác dụng

DDAVP tăng giải phóng von Willebrand và yếu tố VIII từ nội mạc mạch máu. von Wilebrand sẽ gắn với Glycoprotein IIb-IIIa trên bề mặt tiểu cầu và gây ngưng tập tiểu cầu.
Với hầu hết bệnh nhân, điều này có thể giúp cải thiện chức năng tiểu cầu dù theo cách không đặc hiệu.
DDAVP có thể đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân thiếu von Willebrand hoặc yếu tố VIII.

Chỉ định 💊

Giảm nhẹ tình trạng giảm chức năng tiểu cầu do tăng ure máu (25933676).
Đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

DDAVP thường được coi là tác nhân hàng đầu để cải thiện chức năng tiểu cầu. Và có bằng chứng cho thấy lợi ích này ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, gồm cả thuốc ức chế P2Y12 (18068065, 1434725, 8330156).
Với bệnh nhân xuất huyết nội sọ đang điều trị chống ngưng tập tiểu cầu, một nghiên cứu hồi cứu cho thấy DDAVP liên quan với giảm tỉ lệ gia tăng kích thước khối máu tụ (31567345). Các guideline về hồi sức thần kinh cũng khuyên nên cân nhắc một liều DDAVP cho bệnh nhân xuất huyết nội sọ đang điều trị chống ngưng tập tiểu cầu (26714677). Guideline 2022 của AHA-ASA cũng nêu rằng DDAVP có thể có ích (khuyến cáo mức độ 2B) (35579034).

Hemophili A
bệnh Von Wilebrand (type 1).

Liều

0,3-0,4 micrograms/kg IV truyền trong 20-30 phút:

Liều 0,3 mcg/kg có thể được sử dụng cho bệnh nhân Hemophilia, Von Wilebrand hay đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Liều 0,4 mcg/kg có thể sử dụng cho trường hợp rối loạn chức năng tiểu cầu do tăng ure máu.

DDAVP có thể lặp lại sau mỗi 12 giờ tới tối đa 6 liều, nhưng biến chứng sẽ tăng lên (đặc biệt là hạ natri máu). Trong thực hành, thường chỉ cần dùng một liều DDAVP duy nhất.

Tác dụng phụ

DDAVP ức chế quá trình thải nước tự do qua thận, và dẫn đến hạ natri máu. Có thể tránh biến chứng này bằng cách hạn chế nước vào khi dùng desmopressing.
Hạ huyết áp có thể xảy ra - và đã được chứng minh trong một phân tích gộp (27893176). Vấn đề chính ở đây là việc này có thể gây ra hiểu lầm (quy kết hạ HA là do xuất huyết và bắt đầu protocol truyền máu lượng lớn). Có thể tránh hoặc giảm nhẹ biến chứng hạ HA bằng cách giảm tốc độ truyền,
DDAVP có thể tăng nguy cơ huyết khối về mặt lý thuyết. Tuy nhiên, một phân tích gộp gần đây nhất cho thấy DDAVP không làm tăng biến cố huyết khối (27893176).

Tranexamic acid

Những bằng chứng rõ ràng cho thấy rằng tranexamic acid có thể có ích trong bối cảnh xuất huyết do nhiều nguyên nhân khác nhau (vd: chấn thương, hậu sản, phẫu thuật) (28432428). Một số RCT lớn và phân tích gộp cho thấy tranexamic acid là thuốc an toàn và có thể có lợi. Dưới đây mà một số điểm tổng quát về tranexamic acid, và đơn nhiên là không thể dùng để áp dụng một cách hoàn hảo cho tất cả bối cảnh.

Chỉ định tranexamic acid TM

Chấn thương (thử nghiệm CRASH-2).
Chảy máu hậu sản (thử nghiệm WOMAN).
Chảy máu chu phẫu (đặc biệt là phẫu thuật tim và chấn thương chỉnh hình).
Xét nghiệm cho thấy có tăng tiêu sợi huyết.
Gia tăng đông máu và tiêu sợi huyết nội mạch - Accelerated Intravascular Coagulation and Fibrinolysis (AICF) ở bệnh nhân xơ gan (chi tiết).
Xuất huyết sau sử dụng tiêu sợi huyết (vd như Alteplase) (chi tiết).
Protocol truyền máu lượng lớn.
Có thể: đảo ngược tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (chi tiết).

Dược lý

Đào thải dưới dạng chưa chuyển hóa qua đường tiểu.
Thời gian bán hủy khoảng 3 giờ.
Truyền tranexamic acid phải chậm trong khoảng 10-20 phút (để tránh gây hạ huyết áp).

Lưu ý và chống chỉ định tương đối

Tiền sử co giật (do có thể gây giảm ngưỡng co giật).
Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
Suy thận giai đoạn cuối.
Aminocaproic acid và tranexamic acid đều được chỉ định khi có tình trạng tăng tiêu sợi huyết, tuy nhiên lại chống chỉ định ở bệnh nhân đông máu rãi rác nội mạch. Chi tiết hơn về tăng tiêu sợi huyết và đông máu rãi rác nội mạch sẽ được trình bày tại đây.

Liều

Thông thường:

Liều tải = 1gram TM chậm trong khoảng 10 phút.
Liều duy trì = 1gram truyền trong 8 giờ. Nên bắt đầu ngay sau liều tải. Liều duy trì nên được lặp lại 3 lần tức là duy trì trong 24 giờ.

Ở bệnh nhân suy thận: tăng khoảng thời gian giữa các liều (95% thuốc được thải qua thận).

Aminocaproic acid

Chỉ định 💊

Chỉ định tương tự như tranexamic acid (31321578).
Nhìn chung, tranexamic acid và aminocaproic acid là hai chất rất giống nhau. Nên lựa chọn thuốc nào sẽ phụ thuộc vào tính sẵn có và giá.

Dược lý

Thải trừ chủ yếu qua thận, thời gian bán hủy khoảng 2 giờ với thời gian tác dụng khoảng 3-4 giờ.
Khả dụng sinh học đường uống khoảng 100%, và được hấp thu trong 1-2 giờ.

Lưu ý và chống chỉ định tương đối

Chống chỉ định:

Aminocaproic acid và tranexamic acid được chỉ định cho bệnh nhân có tăng tiêu sợi huyết, nhưng lại chống chỉ định ở bệnh nhân đông máu rãi rác nội mạch. Chi tiết hơn về tăng tiếu sợi huyết và đông máu rãi rác tại đây.
Chống chỉ định ở bệnh nhân đang đái máu từ đường tiết niệu trên, do làm tăng nguy cơ huyết khối tại thận và niệu quản.

Lưu ý:

Một trong những tác dụng phụ là co giật, nhưng ít gặp hơn so với tranexamic acid(35747005).
Huyết khối về mặt lý thuyết là một mối lo ngại. Tuy nhiên, một phân tích gộp về những bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng không thấy bất kì sự gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nào gây ra bởi amiocaproic acid (29471157).

Theo dõi

Có thể xảy ra tiêu cơ vân nếu dùng liều quá cao, do đó hãy theo dõi creatinin kianse.
Nên lặp lại xét nghiệm chức năng đông máu. Hiệu quả ức chế tiêu sợi huyết quá mức của aminocaproic acid có thể được xác định khi nồng độ finrinogen tăng hoặc duy trì ổn định (26907195).

Liều

Đường tĩnh mạch:

Liều tải: 4-5gram tĩnh mạch trong giờ đầu tiên.
Duy trì: 1gram/giờ.
Nếu bệnh nhân suy thận nặng, tốc độ truyền liều duy trì cần thấp hơn (không có bằng chứng về tốc độ cụ thể).

Nếu bệnh nhân vẫn tiếp diễn tình trạng tăng tiêu sợi huyết, có thể chuyển sang aminocaproic acid đường uống (vd 3gram mỗi 6 giờ) (30986390). Do có nguy cơ tiêu cơ vân khi dùng quá mức, hãy dùng liều thấp nhất để tạo ra tác dụng ức chế tăng tiêu sợi huyết. Với bệnh nhân ngoại trú, liều 1gram x 4 lần/ngày có thể có hiệu quả (16393288, 16819496).

Chống đông trước các thủ thuật thường gặp

Quay lại mục lục

Những lỗi thường gặp trong kiểm soát đông máu trước các thủ thuật hồi sức thường gặp

Chúng ta thường đánh giá quá mức nguy cơ xuất huyết. Hầu hết các thủ thuật tại giường trong ICU có nguy cơ chảy máu rất thấp và không cần đảo ngược chống đông quá tích cực (ngoại trừ chọc dịch não tủy).
Không thể nhìn ra một bức tranh tổng quát. Bệnh nhân ICU đôi khi được điều trị bằng nhiều thuốc chống đông cùng lúc, kèm theo đó là rất nhiều thách thức về cầm máu (vd: rối loạn chức năng tiểu cầu do tăng ure máu, giảm tiểu cầu). Mặc dù từng loại thuốc hoặc từng loại rối loạn riêng lẽ thì không quá nặng, nhưng hợp lực lại thì chúng thật sự là vấn đề.
Chúng ta quá tin tưởng INR. Điều này thật sự kém khôn ngoan, do diễn giải INR sẽ phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Ví dụ, INR 2,5 trong bối cảnh xơ gan có thể cho thấy tình trạng đông máu cân bằng và không gia tăng nguy cơ xuất huyết. Ngược lại, cũng INR 2,5 ở bệnh nhân đang dùng apixaban lại có nguy cơ xuất huyết cao. Do đó, bất kì nghiên cứu hay guideline nào chỉ dựa trên INR đều mắc phải sai lầm cơ bản này.
Một sai lầm nữa là chúng ta cố gắng đưa INR về mức 1,0 bằng FFP. Hãy lưu ý phần bàn luận ở trên về sự vô ích khi dùng FFP để dưa INR về ≤ 1,7 (chi tiết). Ngoài ra, trong bối cảnh xơ gan, FFP sẽ cải thiện INR nhưng nhìn chung không cải thiện đông máu lâm sàng.

Cách tránh những lỗi trên

Hãy công nhận rằng, hầu hết thủ thuật ICU có nguy cơ chảy máu thấp. Ví dụ như guideline dưới đây có hiệp hộiCĐHA can thiệp (31229333) xếp gần như toàn bộ thủ thuật ICU thuộc nhóm nguy cơ chảy máu thấp 🗞️.
Hãy cố gắng nhìn được bức tranh tổng thể của bệnh nhân gồm tất cả các rối loạn đông máu và thuốc chống đông đang dùng.
TEG đã được chứng minh là có khả năng hướng dẫn điều trị thay thế các yếu tố đông máu trong phòng mổ (gồm cả đại phẫu như ghép gan). Nếu nghi ngờ liệu rằng việc bổ sung các yếu tố đông máu có cần thiết không, TEG sẽ cho ta thêm một cơ sở (chi tiết). TEG đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân xơ gan, và rõ ràng là vượt trội hơn so với các xét nhiệm đông máu truyền thống như INR (chi tiết).

Những thủ thuật ICU nguy cơ thấp

Không có bằng chứng về một ngưỡng cụ thể cho một xét nghiệm đông máu cụ thể để phân định thủ thuật nguy cơ thấp hay cao. Ví dụ:

Các guideline khác nhau sẽ khuyến cáo ngưỡng tiểu cầu khác nhau trước khi đặt catherter TM trung tâm (gồm >50, >30, >20 and >10) (31229333). Và có thể là không có ngưỡng nào thực sự tồn tại.
Guideline đồng thuận của hội CĐHA can thiệp năm 2019 kết luận rằng nguy cơ chảy máu sau chọc dò màng phổi hoặc màng bụng là rất thấp và việc truyền các chế phẩm máu dự phòng trước thủ thuật đã được đặt dấu hỏi (31229333).

Thật không may, quyết định định nguy cơ/lợi ích của truyền chế phẩm máu dự phòng cần phải cá nhân hóa dựa trên đánh giá toàn diện nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân. Có một số trường hợp truyền chế phẩm máu dự phòng có thể có lợi, mặc dù trong hầu hết trường hợp là chỉ định quá mức.
Yếu tố quan trọng giúp giảm nguy cơ là tránh gây tổn thương động mạch. Một số bước an toàn giúp giảm nguy cơ trên:

Đường truyền trung tâm:

Thủ thuật nên được thực hiện vởi chuyên gia dưới hướng dẫn của siêu âm.
Đừng thử nếu siêu âm chưa thấy rõ (nên thấy rõ tĩnh mạch và phân biệt rạch ròi động mạch và tĩnh mạch).
Tiếp cận bằng góc hẹp và đừng để kim đâm qua thành sau mạch máu.

Chọc dò màng phổi:

Tránh chọc dịch màng phổi gần cột sống (vị trí giải phẫu của động mạch gian sườn rất thay đổi tại đây).
Đâm kim gần bờ trên của xương sườn dưới.
Nếu có thể, hãy dùng siêu âm để xác định động mạch gian sườn. Điều này cho phép phát hiện các bất thường giải phẫu trước khi làm thủ thuật để tránh đâm phải.
Khi đi kim, hãy kéo xylanh để tạo áp lực âm liên tục. Nếu thấy máu, rút kim ra ngay, đừng đi kim vào màng phổi vì có thể gây rò động mạch - màng phổi.

Chọc dò màng bụng

Dùng kim thật nhỏ (vd kim chọc dò tủy sống 24G, và đã tháo bỏ stylet).
Trước khi thực hiện thủ thuật, dùng siêu âm doppler để chắc chắc rằng, không có động mạch nào kế cận. Lí tưởng nhất là thấy được động mạch thượng vị dưới và tránh nó, bất kì tổn thương nào vào động mạch này để có thể gây tràn máu phúc mạc lượng nhiều.

Chọc dịch não tủy

Đây có lẽ là thủ thuật thường làm tại ICU mà đáng lo ngại nhất, bởi vì tụ máu ngoài màng cứng có thể chèn ép tủy dẫn đến tổn thương tủy sống không hồi phục.
Tiểu cầu > 50 thường được khuyến cáo trước khi chọc dịch não tủy (31229333).
Một số báo cáo loạt ca lâm sàng gợi ý rằng chọc dịch não tủy là an toàn ở bệnh nhân điều trị chống ngưng tập tiểu cầu đơn lẫn kép (29573815, 31378231).

Lỗi thường gặp

Quay lại mục lục

Một lỗi thường gặp là cố gắng đảo ngược tác dụng của warfarin bằng PCC hoặc FFP đơn độc. Nếu chỉ định một trong hai loại này mà không kết hợp với viamin K, chúng sẽ hết tác dụng sau vài giờ.
Với bệnh nhân xuất huyết mức độ nặng, nên dùng vitamin K đường tĩnh mạch.
Không bao giờ tiêm vitamin K đường dưới da (hấp thu rất thay đổi) hay tiêm bắp (nguy cơ khối máu tụ trong cơ).
Hãy cẩn trọng với bệnh nhân đang điều trị NOAC xuất hiện suy thận nhưng vẫn tiếp tục sử dụng NOAC. Điều này có thể khiến thuốc tích lũy và gây tác dụng quá mức điều trị mà không hề có bất thường rõ ràng trên kết quả xét nghiệm.
Đảo ngược chống đông quá mức trước thủ thuật nhỏ (vd đặt catheter TM trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm thấy tĩnh mạch nông và rõ).
Đừng cố điều chỉnh INR về < 1,7 bằng FFP trước thủ thuật, vì điều này là không thể.

Tài liệu tham khảo

01434725 Gratz I, Koehler J, Olsen D, Afshar M, DeCastro N, Spagna PM, Ablaza SG, Larijani GE. The effect of desmopressin acetate on postoperative hemorrhage in patients receiving aspirin therapy before coronary artery bypass operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Nov;104(5):1417-22 [PubMed]
08330156 Flordal PA, Sahlin S. Use of desmopressin to prevent bleeding complications in patients treated with aspirin. Br J Surg. 1993 Jun;80(6):723-4. doi: 10.1002/bjs.1800800616 [PubMed]
16393288 Gunawan B, Runyon B. The efficacy and safety of epsilon-aminocaproic acid treatment in patients with cirrhosis and hyperfibrinolysis. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Jan 1;23(1):115-20. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.02730.x [PubMed]
16753596 Holland LL, Brooks JP. Toward rational fresh frozen plasma transfusion: The effect of plasma transfusion on coagulation test results. Am J Clin Pathol. 2006 Jul;126(1):133-9. doi: 10.1309/NQXH-UG7H-ND78-LFFK [PubMed]
18068065 Ranucci M, Nano G, Pazzaglia A, Bianchi P, Casana R, Tealdi DG. Platelet mapping and desmopressin reversal of platelet inhibition during emergency carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Dec;21(6):851-4. doi: 10.1053/j.jvca.2007.05.009 [PubMed]
20962655 Weber CF, Görlinger K, Byhahn C, Moritz A, Hanke AA, Zacharowski K, Meininger D. Tranexamic acid partially improves platelet function in patients treated with dual antiplatelet therapy. Eur J Anaesthesiol. 2011 Jan;28(1):57-62. doi: 10.1097/EJA.0b013e32834050ab [PubMed]
22033349 Ahn SW, Shim JK, Youn YN, Song JW, Yang SY, Chung SC, Kwak YL. Effect of tranexamic acid on transfusion requirement in dual antiplatelet-treated anemic patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery. Circ J. 2012;76(1):96-101. doi: 10.1253/circj.cj-11-0811 [PubMed]
23426385 Shi J, Ji H, Ren F, Wang G, Xu M, Xue Y, Chen M, Qi J, Li L. Protective effects of tranexamic acid on clopidogrel before coronary artery bypass grafting: a multicenter randomized trial. JAMA Surg. 2013 Jun;148(6):538-47. doi: 10.1001/jamasurg.2013.1560 [PubMed]
23493971 Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, Patel MD, Carter RE, McDonald JS, Rabatin JT. Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest. 2013 Aug;144(2):456-463. doi: 10.1378/chest.12-2374 [PubMed]
22315259 Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowther M, Guyatt GH. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-e184S. doi: 10.1378/chest.11-2295 [PubMed]
24256671 Joseph B, Pandit V, Sadoun M, Larkins CG, Kulvatunyou N, Tang A, Mino M, Friese RS, Rhee P. A prospective evaluation of platelet function in patients on antiplatelet therapy with traumatic intracranial hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Dec;75(6):990-4. doi: 10.1097/TA.0b013e3182a96591 [PubMed]
25933676 Kim JH, Baek CH, Min JY, Kim JS, Kim SB, Kim H. Desmopressin improves platelet function in uremic patients taking antiplatelet agents who require emergent invasive procedures. Ann Hematol. 2015 Sep;94(9):1457-61. doi: 10.1007/s00277-015-2384-1 [PubMed]
26553698 O'Connor SA, Amour J, Mercadier A, Martin R, Kerneis M, Abtan J, Brugier D, Silvain J, Barthélémy O, Leprince P, Montalescot G, Collet JP; ACTION Study Group. Efficacy of ex vivo autologous and in vivo platelet transfusion in the reversal of P2Y12 inhibition by clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor: the APTITUDE study. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Nov;8(11):e002786. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002786 [PubMed]
26714677 Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA, Aisiku IP, Alexandrov AW, Cook AM, del Zoppo GJ, Kumar MA, Peerschke EI, Stiefel MF, Teitelbaum JS, Wartenberg KE, Zerfoss CL. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016 Feb;24(1):6-46. doi: 10.1007/s12028-015-0222-x [PubMed]
26907195 Buckley LF, Reardon DP, Camp PC, Weinhouse GL, Silver DA, Couper GS, Connors JM. Aminocaproic acid for the management of bleeding in patients on extracorporeal membrane oxygenation: Four adult case reports and a review of the literature. Heart Lung. 2016 May-Jun;45(3):232-6. doi: 10.1016/j.hrtlng.2016.01.011 [PubMed]
27388281 Van Aelbrouck C, Jorquera-Vasquez S, Beukinga I, Pradier O, Ickx B, Barvais L, Van Obbergh L, Faraoni D. Tranexamic acid decreases the magnitude of platelet dysfunction in aspirin-free patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a pilot study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2016 Dec;27(8):855-861. doi: 10.1097/MBC.0000000000000485 [PubMed]
27653814 Teng R, Carlson GF, Nylander S, Andersson TL. Effects of autologous platelet transfusion on platelet inhibition in ticagrelor-treated and clopidogrel-treated subjects. J Thromb Haemost. 2016 Dec;14(12):2342-2352. doi: 10.1111/jth.13511 [PubMed]
27893176 Desborough MJ, Oakland KA, Landoni G, Crivellari M, Doree C, Estcourt LJ, Stanworth SJ. Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost. 2017 Feb;15(2):263-272. doi: 10.1111/jth.13576 [PubMed]
27894493 Weinberger J, Cipolle M. Optimal Reversal of Novel Anticoagulants in Trauma. Crit Care Clin. 2017 Jan;33(1):135-152. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.005 [PubMed]
28159767 Calmette L, Martin AC, Le Bonniec B, Zlotnik D, Gouin-Thibault I, Bachelot-Loza C, Gaussem P, Godier A. Ticagrelor reversal: in vitro assessment of four haemostatic agents. J Clin Pathol. 2017 Sep;70(9):733-739. doi: 10.1136/jclinpath-2016-204117 [PubMed]
28432428 Pabinger I, Fries D, Schöchl H, Streif W, Toller W. Tranexamic acid for treatment and prophylaxis of bleeding and hyperfibrinolysis. Wien Klin Wochenschr. 2017 May;129(9-10):303-316. doi: 10.1007/s00508-017-1194-y [PubMed]
29778325 Sprigg N, Flaherty K, Appleton JP, et al.; TICH-2 Investigators. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial. Lancet. 2018 May 26;391(10135):2107-2115. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31033-X [PubMed]
30395148 Senzel L, Ahmed T, Spitzer ED. Laboratory Monitoring of Platelet P2Y12 Receptor Inhibitors and Reversal of Antiplatelet Agents. Am J Clin Pathol. 2019 Jun 5;152(1):1-6. doi: 10.1093/ajcp/aqy151 [PubMed]
30474416 Mahla E, Tantry US, Prüller F, Gurbel PA. Is There a Role for Preoperative Platelet Function Testing in Patients Undergoing Cardiac Surgery During Antiplatelet Therapy? Circulation. 2018 Nov 6;138(19):2145-2159. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035160 [PubMed]
30741383 Hu W, Xin Y, Chen X, Song Z, He Z, Zhao Y. Tranexamic Acid in Cerebral Hemorrhage: A Meta-Analysis and Systematic Review. CNS Drugs. 2019 Apr;33(4):327-336. doi: 10.1007/s40263-019-00608-4 [PubMed]
30814031 Nagalla S, Sarode R. Role of Platelet Transfusion in the Reversal of Anti-Platelet Therapy. Transfus Med Rev. 2019 Apr;33(2):92-97. doi: 10.1016/j.tmrv.2019.01.002 [PubMed]
30916798 Cuker A, Burnett A, Triller D, Crowther M, Ansell J, Van Cott EM, Wirth D, Kaatz S. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol. 2019 Jun;94(6):697-709. doi: 10.1002/ajh.25475 [PubMed]
31229333 Patel IJ, Rahim S, Davidson JC, Hanks SE, Tam AL, Walker TG, Wilkins LR, Sarode R, Weinberg I. Society of Interventional Radiology Consensus Guidelines for the Periprocedural Management of Thrombotic and Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Image-Guided Interventions-Part II: Recommendations: Endorsed by the Canadian Association for Interventional Radiology and the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. J Vasc Interv Radiol. 2019 Aug;30(8):1168-1184.e1. doi: 10.1016/j.jvir.2019.04.017 [PubMed]
31339254 Maher P, Taub E. Emergency department management of patients taking direct oral anticoagulant agents. Emerg Med Pract. 2019 Aug;21(8):1-28 [PubMed]
31363394 Banihashem N, Khorasani M, Vaffai H, Naziri F, Khafri S, Seyfi S. The effect of low- dose tranexamic acid on postoperative blood loss in patients treated with clopidogrel and aspirin. Caspian J Intern Med. 2019 Spring;10(2):156-161. doi: 10.22088/cjim.10.2.156 [PubMed]
31317796 Desai NR, Cornutt D. Reversal agents for direct oral anticoagulants: considerations for hospital physicians and intensivists. Hosp Pract (1995). 2019 Aug;47(3):113-122. doi: 10.1080/21548331.2019.1643728 [PubMed]
31567345 Feldman EA, Meola G, Zyck S, Miller CD, Krishnamurthy S, Cwikla GM, Darko W, Jennings S, Sullivan R, Seabury R. Retrospective Assessment of Desmopressin Effectiveness and Safety in Patients With Antiplatelet-Associated Intracranial Hemorrhage. Crit Care Med. 2019 Dec;47(12):1759-1765. doi: 10.1097/CCM.0000000000004021 [PubMed]
32224752 Rabinstein AA. Update on Treatment of Acute Ischemic Stroke. Continuum (Minneap Minn). 2020 Apr;26(2):268-286. doi: 10.1212/CON.0000000000000840 [PubMed]
32455460 Koscielny J, Rutkauskaite E, Sucker C, von Heymann C. How Do I Reverse Oral and Parenteral Anticoagulants? Hamostaseologie. 2020 Jun;40(2):201-213. English. doi: 10.1055/a-1113-0557 [PubMed]
33403486 Milling TJ, Refaai MA, Sengupta N. Anticoagulant Reversal in Gastrointestinal Bleeding: Review of Treatment Guidelines. Dig Dis Sci. 2021 Jan 6. doi: 10.1007/s10620-020-06728-y [PubMed]
33952393 O'Carroll CB, Brown BL, Freeman WD. Intracerebral Hemorrhage: A Common yet Disproportionately Deadly Stroke Subtype. Mayo Clin Proc. 2021 Jun;96(6):1639-1654. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.10.034 [PubMed]
35579034 Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, Hemphill JC 3rd, Johnson R, Keigher KM, Mack WJ, Mocco J, Newton EJ, Ruff IM, Sansing LH, Schulman S, Selim MH, Sheth KN, Sprigg N, Sunnerhagen KS; American Heart Association/American Stroke Association. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022 May 17:101161STR0000000000000407. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 [PubMed]
Albin, C. S. W., & Zafar, S. F. (2022). The Acute Neurology Survival Guide: A Practical Resource for Inpatient and ICU Neurology (1st ed. 2022 ed.). Springer.