Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Nov 11, 2025

Chẩn đoán & Đánh giá

Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn

(quay lại mục lục)

Các định nghĩa được sử dụng phổ biến về sốc nhiễm khuẩn bao gồm:

• Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn của Sepsis II: Tình trạng nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp kéo dài, mặc dù đã hồi sức dịch.
• Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn của Sepsis III: Tình trạng nhiễm khuẩn cần phải sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) >65 mm (mặc dù đã hồi sức dịch) kết hợp với nồng độ lactate huyết thanh >2 mM.

Không có định nghĩa nào nói trên là hoàn hảo, nhưng chúng hướng sự chú ý của chúng ta vào hai yếu tố chính cùng nhau giúp xác định sốc nhiễm khuẩn:

• [1] Tụt huyết áp rõ rệt.
• [2] Tăng lactate máu:
• Điều này nhìn chung phản ánh sự sản xuất lactate theo cơ chế hiếu khí do epinephrine nội sinh. Ở đây, có thể hiểu một cách khái quát rằng lactate là một thước đo mức độ phóng thích epinephrine nội sinh của bệnh nhân.
• Lactate không đặc hiệu cho sốc nhiễm khuẩn. Nồng độ lactate có thể tăng trong rất nhiều tình trạng nặng khác nhau (bao gồm mọi thể loại sốc, stress sinh lý, sử dụng thuốc chủ vận beta, co giật, hoặc rối loạn chức năng gan).

Sepsis III yêu cầu có đủ cả hai tiêu chí này, nhằm xác định nhóm bệnh nhân nặng nhất (hình bên dưới). Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân bị tụt huyết áp do nhiễm khuẩn và phụ thuộc vào thuốc vận mạch phải được xem là sốc nhiễm khuẩn, bất kể nồng độ lactate là bao nhiêu.

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Sốc nhiễm khuẩn bao gồm một phổ rộng các tình trạng nhiễm khuẩn ở những nhóm bệnh nhân rất đa dạng. Đây có thể là một chẩn đoán khó, vì bệnh nhân có thể biểu hiện với những tổ hợp dấu hiệu khác nhau.

Đặc điểm lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn

• [#1] Các biểu hiện của nhiễm khuẩn:
• Tăng thân nhiệt / hạ thân nhiệt / rét run.
• Procalcitonin tăng.
• CRP tăng.
• Cấy bệnh phẩm dương tính.
• Dấu hiệu nhiễm khuẩn khu trú (ví dụ: viêm mô tế bào, viêm phổi).
• [#2] Bằng chứng stress sinh lý (phóng thích cortisol & epinephrine nội sinh)
• Tăng lactate máu.
• Hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết (bao gồm DKA/HHS).
• Tăng NLR (tỷ lệ bạch cầu trung tính/bạch cầu lympho).
• Nhịp tim nhanh; tụt huyết áp; chỉ số sốc tăng (HR/SBP).
• Thở nhanh, giảm pCO₂ (có thể phản ánh tình trạng toan chuyển hóa, tác động của lipopolysaccharide).
• [#3] Suy tạng
• Tổn thương thận cấp (giảm lượng nước tiểu).
• Mê sảng.
• Tụt huyết áp cần hỗ trợ vận mạch / tăng co bóp cơ tim:
• 💡 Siêu âm tim có thể xác định hầu hết các nguyên nhân sốc ngoài sốc phân bố (ví dụ: rối loạn chức năng thất phải, rối loạn chức năng thất trái, chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt). Nếu bệnh nhân đang trong tình trạng sốc nhưng siêu âm tim cho hình ảnh bình thường, thì nhiều khả năng là sốc phân bố. Nguyên nhân thường gặp nhất của sốc phân bố là sốc nhiễm khuẩn.
• DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch).

Procalcitonin & CRP

(quay lại mục lục)

Cơ bản về procalcitonin & CRP

• Procalcitonin là một chỉ số viêm, đặc biệt nhạy cảm với các tác nhân vi khuẩn điển hình (đặc biệt là trực khuẩn gram âm). Procalcitonin tăng mạnh nhất do interleukin-1 beta, với các nguồn bổ sung từ TNF-alpha và interleukin-6. Ngoài ra, nhiễm virus có xu hướng gây tăng nồng độ interferon gamma, ức chế sự sản xuất TNF-alpha và từ đó làm giảm nồng độ procalcitonin. Procalcitonin được phóng thích từ các tế bào thần kinh - nội tiết ở phổi và ruột. (Schmidt 2024)
• CRP tăng phần lớn do đáp ứng với IL-6, với các nguồn bổ sung từ IL-1-beta và TNF-alpha (19400486). CRP được sản xuất chủ yếu bởi tế bào gan và đại thực bào phế nang (Schmidt 2024). So với procalcitonin, CRP kém đặc hiệu hơn đối với nhiễm khuẩn do vi khuẩn. Thay vào đó, CRP đóng vai trò lớn hơn như một chất chỉ điểm của quá trình viêm hệ thống.

Chất chỉ điểm sinh học (biomarker) là các công cụ hỗ trợ quyết định ngưng kháng sinh

• ⚠️ Các biomarker không được xác nhận như một yếu tố xác định chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ban đầu, cũng không phải là yếu tố quyết định việc khởi trị kháng sinh.
• Các biomarker được nghiên cứu và xác thực như một công cụ hỗ trợ quyết định ngưng kháng sinh. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã chứng minh vai trò của procalcitonin giúp giảm tiếp xúc với kháng sinh và thậm chí có thể làm giảm tỷ lệ tử vong (31990655). Các bằng chứng ủng hộ CRP kém thuyết phục hơn, nhưng một số nghiên cứu cho thấy CRP có thể được sử dụng theo cách tương tự như procalcitonin (23921272, 36592205, 32487263).

Những hạn chế & so sánh giữa procalcitonin và CRP

Các nguyên nhân gây âm tính giả

• Procalcitonin (PCT):
• Quá sớm: PCT có thể thấp trong giai đoạn sớm của quá trình nhiễm khuẩn. PCT thường tăng lên trong ~4 giờ, đạt đỉnh trong khoảng thời gian 12-48 giờ. (27283067)
• Ức chế miễn dịch, bao gồm: (36592205)
• Giảm bạch cầu hạt.
• Steroid (chủ yếu ở liều cao).
• Nhiễm khuẩn thứ phát (cú hit thứ 2). (36592205)
• Nhiễm khuẩn khu trú hoặc mạn tính có thể không gây viêm hệ thống. (30721141)
• Vi khuẩn không điển hình thường không làm tăng procalcitonin (vd: mycoplasma pneumoniae).
• CRP:
• Quá sớm: CRP tăng lên trong khoảng ~6 giờ sau viêm hệ thống, đạt đỉnh ~36-50 giờ sau đó. (24286072, 36592205)
• Suy gan tối cấp: CRP được tổng hợp bởi gan, khiến nó thấp giả tạo khi có suy gan tối cấp (nhưng không xảy ra ở những bệnh nhân xơ gan). (34544183)

Các nguyên nhân gây dương tính giả

• Procalcitonin (PCT):
• Suy thận.
• Có thể tăng một ít đối với nấm, virus.
• Một số bệnh lý thấp (vd: bệnh Still, bệnh u hạt với viêm đa mạch).
• Một số bệnh lý ung thư (vd: ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy).
• Ngộ độc methamphetamine. (35104712)
• Viêm tụy, thiếu máu ruột, phẫu thuật, chấn thương, bỏng.
• Sau ngừng tuần hoàn hô hấp.
• CRP >100 mg/L có thể do:
• Nhiễm khuẩn (bao gồm vi khuẩn, nấm, hoặc virus).
• Đợt cấp lupus (thường kèm với viêm mạch hoặc viêm màng).
• Hội chứng serotonin.
• Viêm tụy, chấn thương nặng, bỏng, hoặc phẫu thuật tim.
• Hội chứng thuyên tắc mỡ/silicon.
• Sau ngừng tuần hoàn hô hấp. (23313427, 19400486)

CRP vs. Procalcitonin

• Nhìn chung, có sự ủng hộ lớn hơn trong việc sử dụng procalcitonin giúp hạn chế sử dụng kháng sinh.
• Các tình huống mà CRP có lợi thế hơn procalcitonin:
• (1) Suy thận.
• (2) Suy giảm miễn dịch (vd: giảm bạch cầu hạt).
• (3) Procalcitonin không có sẵn, hoặc có thời gian phản hồi chậm.

Cách tiếp cận chung trong việc sử dụng các chất chỉ điểm sinh học

RCT liên quan đến PCT thành công nhất đã đo PCT khi khởi trị kháng sinh và sau đó lặp lại PCT hàng ngày, cho đến khi ngưng kháng sinh (26947523). Ba dấu hiệu sau có thể được sử dụng để hỗ trợ quyết định ngưng kháng sinh (dĩ nhiên, luôn luôn cần đánh giá lâm sàng).

#1: Biomarker có giá trị thấp (ở bất kỳ thời điểm nào)

• Giá trị marker thấp gợi ý rằng tình trạng nhiễm khuẩn đã được kiểm soát đầy đủ, hoặc nó chưa bao giờ hiện hữu từ đầu.
• CRP và PCT cần một ngày để tăng lên. Nếu nồng độ lúc nhập viện thấp và có nghi ngờ cao về nhiễm khuẩn, nên tiếp tục sử dụng kháng sinh và lặp lại PCT/CRP vào ngày hôm sau.
• Diễn giải PCT: (30721141)
• <0.5 ug/L gợi ý không có nhiễm khuẩn mức độ nặng (vd: sốc nhiễm khuẩn).
• <0.25 ug/L gợi ý không có nhiễm khuẩn mức độ trung bình - nặng (vd: viêm phổi do vi khuẩn điển hình).
• Diễn giải CRP: <25-35 mg/L củng cố quyết định ngưng kháng sinh (32487263, 23921272).

#2: Biomarker đã giảm đáng kể

• Nếu chất chỉ điểm sinh học đã giảm xuống đáng kể, điều này ám chỉ rằng tình trạng nhiễm khuẩn đã được kiểm soát thành công.
• Procalcitonin <20% giá trị đỉnh củng cố quyết định ngừng kháng sinh. (36592205, 26947523, 30721141)
• CRP: Nếu nồng độ CRP ban đầu >100 mg/L, sau đó giảm xuống <50% giá trị đỉnh thì củng cố quyết định ngừng kháng sinh (36592205, 23921272). Tuy nhiên, cần có sự thận trọng ở đây, vì các con số này chỉ có cơ sở bằng chứng yếu khi so với những dữ liệu mạnh mẽ hơn đến từ procalcitonin.

#3: Kết thúc liệu trình kháng sinh

• Nếu bệnh nhân đã hoàn thành đủ liệu trình sử dụng kháng sinh, nhìn chung nên ngưng loại kháng sinh đó ở giai đoạn này (ngay cả khi PCT/CRP vẫn đang tăng).
• Hãy nhớ rằng: Các chất chỉ điểm sinh học được sử dụng với mục đích hỗ trợ quyết định ngừng kháng sinh. Nếu bạn muốn ngừng kháng sinh sau khi đã đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng, thì đừng để việc marker tăng làm ảnh hưởng đến quyết định của bạn. Nếu vẫn nghi ngờ cao, hãy đổi loại kháng sinh thích hợp.

Vai trò của biomarker trong viêm phổi

Procalcitonin trong viêm phổi

• Procalcitonin <0.25 ng/mL không phù hợp với viêm phổi do vi khuẩn điển hình.
• ⚠️ Tuy nhiên, procalcitonin thường không tăng ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do tác nhân không điển hình (32127438). Đối với những bệnh nhân có procalcitonin âm tính, có lẽ nên ngưng beta-lactam, nhưng tiếp tục sử dụng kháng sinh có phổ trên tác nhân không điển hình (azithromycin hoặc doxycycline).

CRP trong viêm phổi

• CRP <20 mg/L: Cần xem xét liệu bệnh nhân có thật sự bị viêm phổi hay không (26472401; 34544183, 19416992). Đặc biệt là ở một bệnh nhân viêm phổi phải nhập ICU, CRP thường sẽ phải tăng đáng kể >20 mg/L.
• CRP >150 mg/L ám chỉ có đáp ứng viêm mạnh, điều này gợi ý về hiệu quả tốt hơn của steroid khi được sử dụng. (25688779)
• CRP >250 mg/L có thể gia tăng nghi ngại về viêm phổi do Legionella. (12762360)
• Nếu CRP tăng đáng kể và procalcitonin bình thường, điều này gợi ý viêm phổi do viêm không do tác nhân vi khuẩn điển hình (vd: viêm phổi do virus, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính, xuất huyết phế nang lan tỏa).

Đánh giá tiêu điểm nhiễm khuẩn

(quay lại mục lục)

• [1] Viêm phổi (~50%)
• Manh mối: Triệu chứng hô hấp.
• Xét nghiệm: X-quang ngực, siêu âm phổi tại giường (POCUS phổi). Lưu ý: nếu hình ảnh học không rõ ràng thì cần tìm thêm một tiêu điểm nhiễm khuẩn khác. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do viêm phổi thường phải có biểu hiện viêm phổi rõ ràng.
• [2] nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm tiết niệu (~20%)
• Manh mối: Tiểu buốt / tiểu nhiều lần, đau hông lưng.
• Xét nghiệm: Tổng phân tích nước tiểu bất thường, cấy nước tiểu dương tính, thâm nhiễm mỡ quanh thận trên CT scan.
• [3] nhiễm khuẩn huyết trong ổ bụng (~20%)
• Viêm đường mật ngược dòng
• Manh mối: Đau hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị, vàng da, rét run, vãng khuẩn huyết gram âm.
• Xét nghiệm: Bilirubin tăng, siêu âm/CT cho thấy giãn ống mật chủ.
• C. difficile
• Manh mối: Mới sử dụng kháng sinh, tiêu chảy, ấn bụng đau.
• Xét nghiệm: Xét nghiệm phân tìm C. difficile, CT cho thấy viêm đại tràng toàn bộ.
• Các nhiễm khuẩn ổ bụng khác (ví dụ: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, tắc ruột, thủng tạng rỗng)
• Manh mối: Có thể bao gồm đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, nôn, tiền sử phẫu thuật gần đây.
• Xét nghiệm: CT scan, siêu âm.
• [4] nhiễm khuẩn da - mô mềm
• Viêm mô tế bào do liên cầu kèm sốc nhiễm độc
• Manh mối: Hình ảnh viêm mô tế bào điển hình, kèm theo biểu hiện nhiễm khuẩn huyết. Một số trường hợp có thể thấy đỏ da lan tỏa.
• Xét nghiệm: Cấy máu có thể dương tính.
• Viêm cân cơ hoại tử
• Manh mối: Đau nhiều không tương xứng với thăm khám; hoại tử / hình thành bóng nước.
• Xét nghiệm: CT scan, phẫu thuật thám sát.
• nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật
• [5] nhiễm khuẩn nội mạch
• nhiễm khuẩn catheter
• Manh mối: Đỏ/nóng tại vị trí catheter trung tâm hoặc port, đường truyền hoạt động kém.
• Xét nghiệm: Cấy máu đôi từ catheter và từ tĩnh mạch ngoại biên.
• Viêm nội tâm mạc
• Manh mối: Có tiếng thổi, hiện tượng thuyên tắc mạch, tiền sử bệnh van tim.
• Xét nghiệm: Siêu âm tim, cấy máu.
• Lưu ý: Viêm nội tâm mạc thường gây sốc tim do rối loạn chức năng van tim hơn là sốc nhiễm khuẩn.
• [6] Khác
• Bất kỳ nhiễm khuẩn nặng nào ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể đều có thể gây sốc nhiễm khuẩn. (39774315)

Các tình trạng “bắt chước” nhiễm khuẩn huyết

(quay lại mục lục)

Với sự tập trung ngày càng nhiều vào nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, các rối loạn bệnh lý khác ngày càng có nhiều nguy cơ bị chẩn đoán nhầm thành sốc nhiễm khuẩn (27692840). Có thể nghĩ đến tình trạng “bắt chước” sốc nhiễm khuẩn trong trường hợp không có tiêu điểm nhiễm khuẩn rõ ràng, hoặc nếu procalcitonin thấp bất ngờ. Các tình trạng “bắt chước” nhiễm khuẩn huyết bao gồm:

Nhiễm khuẩn

• Viêm nội tâm mạc gây suy van
• Thăm dò cần thiết: Siêu âm tim toàn bộ.
• Bệnh do ve, đặc biệt là anaplasmosis
• Manh mối: Tiền sử tiếp xúc, giảm tiểu cầu, ban da, tan máu.
• Thăm dò cần thiết: PCR anaplasmosis, kéo máu tìm babesia (sẽ khác biệt tùy vùng địa lý).
• Nhiễm khuẩn huyết Candida
• Manh mối: Bệnh nặng kéo dài, có đặt catheter trung tâm, quần cư, suy giảm miễn dịch, phẫu thuật đường tiêu hóa, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
• Thăm dò cần thiết: Cấy máu, đo nồng độ beta-D-glucan.
• Nhiễm aspergillus xâm lấn
• Manh mối: Giảm bạch cầu kéo dài, bệnh máu ác tính, sử dụng steroid liều cao hoặc kéo dài, viêm phổi, ho ra máu.
• Thăm dò cần thiết: Đo nồng độ beta-D-glucan, nồng độ glactomannan, cấy đờm.
• Viêm phổi do PJP
• Manh mối: Viêm phổi lan tỏa, suy giảm miễn dịch (HIV, sử dụng steroid dài hạn, thuốc ức chế TNF, bệnh lý ác tính).
• Thăm dò cần thiết: Đo nồng độ beta-D-glucan, PCR đờm.

Nội tiết

• Suy thượng thận
• Manh mối: Ngưng sử dụng steroid gần đây, tiền sử suy thượng thận, bạch cầu eosin bình thường hoặc tăng, sốc đề kháng vận mạch. Có thể gây đau bụng và buồn nôn/nôn, dẫn đến chẩn đoán nhầm với nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm ổ bụng.
• Thăm dò cần thiết: Nồng độ cortisol (lấy trước khi sử dụng steroid).
• Cơn bão giáp
• Manh mối: Run, tuyến giáp lớn, nhịp nhanh, bệnh não.
• Thăm dò cần thiết: TSH, T4 tự do.
• Nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA)
• Manh mối: Đái tháo đường, tăng đường huyết, tăng khoảng trống anion khó giải thích. Lưu ý rằng DKA và sốc nhiễm khuẩn thường đi kèm với nhau, vì vậy chẩn đoán DKA không thể loại trừ nhiễm khuẩn huyết đồng thời!
• Thăm dò cần thiết: Ketone trong tổng phân tích nước tiểu, test ưu tiên là nồng độ beta-hydroxybutyrate (>3 mM).

Tiêu hóa

• Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính
• Manh mối: Rung nhĩ, bệnh lý mạch máu, đau không tương xứng với lâm sàng.
• Thăm dò cần thiết: CT mạch máu ổ bụng/khung chậu.
• Tắc ruột
• Thăm dò cần thiết: CT ổ bụng/khung chậu.
• Viêm tụy cấp
• Manh mối: Đau thượng vị, buồn nôn/nôn.
• Thăm dò cần thiết: Nồng độ lipase, CT bụng/chậu.
• Suy gan tối cấp
• Thăm dò cần thiết: Xét nghiệm chức năng gan.
• Xơ gan mất bù
• Manh mối: Tụt huyết áp mạn tính, tăng INR, giảm tiểu cầu.
• Thăm dò cần thiết: Xét nghiệm chức năng gan và siêu âm có thể có dấu hiệu xơ gan. Tuy nhiên, chú ý rằng ngay cả khi bệnh nhân có xơ gan cũng không thể loại trừ có sốc nhiễm khuẩn đi kèm.

Ngộ độc

• Ngộ độc salicylate
• Manh mối: Tiền sử sử dụng salicylate, nhịp nhanh, mê sảng, tăng khoảng trống anion không giải thích được.
• Thăm dò cần thiết: Nồng độ salicylate.
• Ngộ độc thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi
• Manh mối: Nhịp chậm không cân xứng, tiền sử tiếp xúc thuốc.
• Ngộ độc carbon monoxide
• Manh mối: Tiền sử tiếp xúc (thường vào mùa đông), các thành viên trong nhà đều ảnh hưởng.
• Thăm dò cần thiết: Nồng độ carboxyhemoglobin.
• Metformin
• Manh mối: Tiền sử sử dụng, tăng lactate máu nặng không thích hợp, mức lactate ổn định.

Hỗn hợp

• Phản vệ
• Manh mối: Khởi phát nhanh sau khi tiếp xúc yếu tố khởi kích, nổi mề đay, ngứa, co thắt phế quản, phù mạch, biểu hiện triệu chứng tiêu hóa.
• Thăm dò cần thiết: Khi còn lưỡng lự, hãy điều trị cả hai tình trạng (vd: kháng sinh, steroid, và truyền epinephrine). Theo dõi sát diễn tiến bệnh theo thời gian. Những bệnh nhân phản vệ sẽ hồi phục trong vòng vài giờ (nhanh hơn nhiễm khuẩn huyết) và các đánh giá nhiễm khuẩn sẽ âm tính.
• Hội chứng hoạt hóa đại thực bào
• Manh mối: Giảm nhiều dòng tế bào máu, gan lách lớn, sốt cao, mê sảng, xét nghiệm men gan tăng.
• Thăm dò cần thiết: Tăng nồng độ ferritin.
• Bệnh da lý da liễu (DRESS hoặc AGEP rất nặng)
• Manh mối: Khám da, xem lại các thuốc đang dùng.
• Thăm dò cần thiết: Hội chẩn da liễu để sinh thiết da.
• Viêm phổi hít
• Manh mối: Khởi phát nhanh và thường hồi phục nhanh chóng (nhanh hơn viêm phổi do vi khuẩn thực thụ).

Gói hồi sức ban đầu

(quay lại mục lục)

1. Đánh giá

Các xét nghiệm chung

• Điện giải đồ, bao gồm Ca/Mg/Phos (& canxi ion trong sốc kháng trị).
• Lactate.
• Công thức máu.
• Xét nghiệm chức năng gan.
• INR, PTT.
• Procalcitonin (+/- CRP trong suy thận).
• Khí máu động mạch / tĩnh mạch (đặc biệt là bệnh nhân thở máy).

Vi sinh

• Cấy máu ngoại vi 2 lần.
• Cấy bất kỳ catheter nào tồn tại >48 giờ.
• Nhuộm gram và cấy đàm nếu đặt NKQ.
• Tổng phân tích nước tiểu và cấy (đặt sonde Foley sạch).
• Cấy các bệnh phẩm liên quan (vd: dịch não tủy, dịch báng).

Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực.
• ECG.
• Siêu âm tim đầy đủ.
• Cân nhắc chụp CT để xác định tiêu điểm nhiễm khuẩn.
• Cân nhắc chụp CT bụng/chậu nếu chưa xác định được tiêu điểm nhiễm khuẩn rõ ràng. (39892181)

2. Kháng sinh

[#2.1] Rà soát dữ liệu vi sinh

[#2.2] Rà soát tiền sử dị ứng thuốc

[#2.3] Rà soát các kháng sinh đã dùng gần đây

• Tránh sử dụng các kháng sinh mà bệnh nhân mới tiếp xúc gần đây.

[#2.4] Các cân nhắc về dược lý

• Tăng thanh thải thận:
• Cân nhắc khi GFR >~100 ml/phút/1,73 m² theo CKD-EPI.
• (Xử trí được thảo luận tại đây)
• Béo phì:
• CKD-EPI tính GFR đã hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể (ml/phút/1,73 m²).
• Liều kháng sinh được điều chỉnh theo GFR tuyệt đối (ml/phút).
• Nếu diện tích bề mặt cơ thể lớn hơn đáng kể so với 1.73 m², hãy chuyển từ GFR hiệu chỉnh sang GFR tuyệt đối bằng cách nhân với (diện tích bề mặt cơ thể/1.73).
• Luôn dùng LIỀU TẢI ĐẦY ĐỦ (bất kể GFR). Suy thận chỉ ảnh hưởng đến liều duy trì.
• Khuyến cáo truyền kéo dài cho liều duy trì của beta-lactam. (39996161)

[#2.5] Lựa chọn kháng sinh điển hình trong sốc nhiễm khuẩn

• Nền tảng beta-lactam, thường gồm:
• Piperacillin-tazobactam.
• Cefepime.
• Lựa chọn piperacillin-tazobactam so với cefepime: 📖.
• Meropenem.
• Chỉ bao phủ MRSA cho bệnh nhân nguy cơ cao:
• Chỉ định bao gồm:
• nhiễm khuẩn da - mô mềm (đặc biệt là áp-xe).
• nhiễm khuẩn catheter (bao gồm bệnh nhân chạy thận nhân tạo).
• Một số bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) có chọn lọc. 📖
• nhiễm khuẩn bệnh viện (ví dụ: nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật).
• Tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch.
• Các lựa chọn điều trị:
• Vancomycin.
• Linezolid.
• Daptomycin.
• Lựa chọn thuốc kháng MRSA: 📖.
• Viêm phổi cộng đồng: bổ sung kháng sinh có phổ trên vi khuẩn không điển hình:
• Doxycycline (thường được ưu tiên).
• Azithromycin.
• (Lựa chọn giữa azithromycin và doxycycline 📖.)
• Bệnh do ve: Doxycycline (tối thiểu).
• C. difficile: vancomycin đường uống ± metronidazole đường tĩnh mạch.

3. Kiểm soát ổ nhiễm

• Các thiết bị cấy ghép bị nhiễm khuẩn (ví dụ: catheter trung tâm) có thể cần phải được tháo bỏ.
• Sỏi thận gây tắc nghẽn kèm nhiễm khuẩn cần được giải áp (decompression).
• Viêm đường mật ngược dòng cần can thiệp ERCP hoặc dẫn lưu qua da.
• Thủng ruột hoặc tắc ruột cần được phẫu thuật giải quyết.
• Viêm cân cơ hoại tử cần được cắt lọc mô hoại tử (debridement).
• Dẫn lưu ổ áp xe.
• Hội chứng sốc nhiễm độc: bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào xuất tiết độc tố (kể cả nhiễm khuẩn nhẹ) đều nên được dẫn lưu hoặc cắt bỏ nếu có thể.

4. Steroid

Nguy cơ của steroid

• Steroid liều stress (stress-dose) không làm tăng nguy cơ bội nhiễm (superinfection). Quan điểm này từng được lan truyền do cách diễn giải không phù hợp các tiêu chí phụ trong thử nghiệm CORTIUS (18184957). Nỗi lo này đã được bác bỏ qua các phân tích gộp và trong thử nghiệm ADRENAL với cỡ mẫu lớn hơn nhiều (19489712, 29347874).
• Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) quy mô lớn không ghi nhận nguy cơ mắc bệnh cơ do steroid. Tuy nhiên, nguy cơ này có thể tồn tại ở những bệnh nhân đang sử dụng giãn cơ (therapeutic paralysis).
• Steroid làm tăng tỷ lệ tăng đường huyết, điều này đã được chứng minh trong nhiều RCT nêu trên.

Lợi ích của steroid

• Cả phân tích gộp và thử nghiệm ADRENAL đều cho thấy steroid làm giảm thời gian sử dụng thuốc vận mạch, rút ngắn thời gian thở máy và giảm thời gian nằm ICU (29347874, 29761216). Đây là những kết cục quan trọng vì giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục, tránh các tác hại do can thiệp y tế gây ra, và giảm chi phí điều trị.
• Lợi ích tiềm năng của steroid đối với tử vong vẫn còn đang được tranh luận. Có thể lợi ích này tồn tại nếu steroid được khởi trị sớm và ở những bệnh nhân nặng nhất (29490185). Tuy nhiên, gần như không thể chứng minh chắc chắn liệu lợi ích giảm tử vong như vậy có tồn tại hay không, vì thế đây không phải là câu hỏi nên quá tập trung vào.
• Kháng sinh thường gây ly giải tế bào vi khuẩn, giải phóng các sản phẩm của vi khuẩn vào tuần hoàn và khiến tình hình lâm sàng trở nên tồi tệ (phản ứng Jarisch–Herxheimer). Việc nạp steroid sớm có thể làm giảm hiện tượng này.

5. Thuốc vận mạch & Mục tiêu MAP

Lựa chọn vận mạch ban đầu

• 🏆 Norepinephrine:
• Norepinephrine được khuyến cáo rộng rãi trong nhiều hướng dẫn điều trị. Đây là thuốc vận mạch mặc định và là “trụ cột” chính được sử dụng trong hồi sức ban đầu của nhiễm khuẩn huyết.
• 🥈 Epinephrine:
• Cân nhắc sử dụng epinephrine cho một số bệnh nhân chọn lọc, đặc biệt khi có nhịp tim chậm và/hoặc rối loạn chức năng tim.
• Thử nghiệm CAT cho thấy epinephrine mang lại kết cục tương tự như norepinephrine. (18654759)
• Cả norepinephrine và epinephrine đều làm giảm tính thấm của tế bào nội mạc thông qua việc hoạt hóa các thụ thể beta-1 và beta-2. (33481407, 40176108)
• Phenylephrine nhìn chung không được ưu tiên trong sốc nhiễm khuẩn, nhưng có thể được cân nhắc ở một số ít bệnh nhân bị nhịp tim nhanh không kiểm soát được (ví dụ: rung nhĩ nhanh). Nếu sử dụng phenylephrine, cần theo dõi tưới máu mô để bảo đảm bệnh nhân đáp ứng thuận lợi (sẽ được bàn kỹ hơn ở phần dưới). (19017409, 17885646)

Mục tiêu huyết áp trung bình (MAP) ban đầu thường là >65 mm

• Trong giai đoạn hồi sức ban đầu, mục tiêu MAP >65 mmHg nhìn chung là hợp lý (phù hợp với các khuyến cáo của các hiệp hội chuyên ngành).
• Sau khi bệnh nhân đã được ổn định ban đầu, mục tiêu MAP có thể được cá thể hóa (sẽ được mô tả ở phần dưới). Các nghiên cứu đánh giá mục tiêu MAP thấp hơn đã giảm mục tiêu MAP vài giờ sau khi bắt đầu hồi sức (trong thử nghiệm 65-trial, thời gian trung vị để giảm mục tiêu MAP là 3 giờ). (32049269)

6. Hồi sức dịch

Hồi sức dịch ban đầu

• Đối với đa số bệnh nhân không bị mất dịch đáng kể, bù dịch ở mức vừa phải là hợp lý (~30 cc/kg hoặc khoảng ~2 lít).
• Một số ít bệnh nhân có thể nhập viện với tiền sử mất dịch nhiều (ví dụ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ăn uống kém). Những bệnh nhân này có thể hưởng lợi từ hồi sức dịch với thể tích lớn.
• Một số bệnh nhân khác có thể đang ở trạng thái đẳng dịch hoặc quá tải dịch (ví dụ: do suy tim hoặc suy thận mạn đang chạy thận). Ở những bệnh nhân này, nên hạn chế hoặc không truyền dịch.
• Đối với bệnh nhân viêm phổi kèm tụt huyết áp nhẹ, vấn đề sinh lý chính thường là thiếu oxy máu và tăng công hô hấp. Những bệnh nhân này sẽ có lợi từ chiến lược hạn chế dịch, bao gồm việc sử dụng sớm thuốc vận mạch.

Lựa chọn dịch truyền

• Nhìn chung: Ringer lactate.
• Nếu có chỉ định sử dụng bicarbonate (xem phần dưới): Bicarbonate đẳng trương (150 mEq NaBicarb trong 1 lít Dextrose 5%).
• (Thảo luận thêm về lựa chọn dịch truyền tại đây).

(Hồi sức dịch được thảo luận thêm ở phần dưới).

7. Hỗ trợ toan - kiềm

Bicarbonate

• Chỉ định bicarbonate:
• NAGMA (nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion).
• Suy thận kèm nhiễm toan chuyển hóa (pH <7.20).
• Sốc kháng trị kèm nhiễm toan nặng (vd: pH <7.2-7.2). (37176628, 39996161)
• (Lựa chọn giữa bicarbonate ưu trương và đẳng trương được thảo luận tại đây).

Quản lý thở máy ở bệnh nhân đặt NKQ

• Cân nhắc làm khí máu tĩnh mạch (VBG) / khí máu động mạch (ABG) ở bệnh nhân đã được đặt NKQ.
• Xem xét tăng thông khí bù trừ ở những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa.

8. Thiamine

• Chỉ định thiamine:
• Nghiện rượu.
• Suy dinh dưỡng.
• Nồng độ lactate có vẻ tăng không tương xứng so với bối cảnh lâm sàng.
• Liều lượng: 100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày.

9. Dự phòng DVT

Quản lý

• Khởi động dự phòng DVT ngay lập tức, trừ khi có chống chỉ định. (33849098)
• Liều enoxaparin ở bệnh nhân béo phì: 💉

(Cơ sở lý luận)

• Lớp glycocalyx nội mạc được cấu tạo từ các heparinoid, có cấu trúc phân tử tương tự như heparin ngoại sinh. Điều này dẫn đến khả năng rằng heparin ngoại sinh có thể ức chế hoạt động của các heparinase nội sinh vốn phá hủy glycocalyx nội mạc (qua đó giúp bảo vệ lớp này). Một số nghiên cứu labo cho thấy heparin trọng lượng phân tử thấp có thể bảo vệ glycocalyx nội mô (28347755, 30046671, 22507823, 22310127).  Lợi ích của heparin có thể không chỉ dừng lại ở đây, mà còn bao gồm cả tác dụng điều hòa miễn dịch (28832958).

10. Dự tròng loét do stress

• Dự phòng loét do stress được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, theo nhiều hướng dẫn khác nhau (bao gồm cả hướng dẫn SCCM/ASHP năm 2024). (39007570, 39996161)
• Thuốc ức chế bơm proton (PPI) hiệu quả hơn so với thuốc đối kháng thụ thể H2 và dễ sử dụng đúng cách hơn (không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận).
• (Thảo luận chi tiết hơn về dự phòng loét do stress tại đây.)

Hồi sức huyết động cá thể hóa (PHR)

Các mục tiêu hồi sức (endpoint)

(quay lại mục lục)

Tưới máu da

Thời gian hồi lưu mao mạch (CRT)

Cách đo CRT

• Ấn ép đầu ngón trỏ trong 10 giây. Nếu có sẵn lam kính, có thể dùng để xác định lực ấn phù hợp (đủ mạnh để làm đầu ngón tay tái nhợt). Cũng có thể sử dụng bất kỳ bề mặt trong suốt nào khác, chẳng hạn như cốc nhựa đựng mẫu nước tiểu. (27908340)
• Sau đó thả tay và đo thời gian cho đến khi màu sắc của đầu ngón tay trở lại giống như các ngón tay bên cạnh. Việc sử dụng đồng hồ bấm giờ giúp tăng tính tái lập, đặc biệt khi có nhiều người quan sát khác nhau.

Diễn giải CRT

• Thời gian hồi lưu mao mạch bình thường (<3 giây) gợi ý tưới máu mô đầy đủ. Ở những bệnh nhân này, việc tiếp tục hồi sức dịch có thể gây hại. (33852500; 30772908)
• Bảng dưới đây trình bày xu hướng của CRT ở các bệnh nhân trong thử nghiệm ANDROMEDA-SHOCK 2 (41159835). Có hai điểm đáng lưu ý:
• Khi hồi sức tiếp diễn, CRT lý tưởng là phải có xu hướng giảm. CRT tăng lên là dấu hiệu đáng lo ngại và gợi ý cần có can thiệp bổ sung.
• Khoảng 15% bệnh nhân sẽ vẫn có CRT tăng kéo dài mặc dù đã được hồi sức tối ưu.

Hạn chế của CRT

• CRT được xác định mang tính chủ quan, do đó dễ gây ra sự dao động giữa các người quan sát. Ngay cả trong các nghiên cứu với quy trình đo CRT được chuẩn hóa chặt chẽ, các phép đo vẫn thường không thống nhất, với sai số khoảng ±1–2 giây (37032676). Vì vậy, khi CRT nằm gần ngưỡng ra quyết định (ví dụ CRT đo được là 3.5 giây), những người đo khác nhau có thể đưa ra kết luận khác nhau về việc CRT có >3 giây hay không.
• Việc diễn giải CRT cũng có thể bị hạn chế trong một số bệnh lý nhất định, ví dụ:
• Xơ gan.
• Bệnh lý mạch máu ngoại biên. (40999130)

Chỉ số tưới máu từ máy đo SpO2 (Pi)

Khái niệm chung về Pi

• Pi là tỷ lệ giữa thể tích máu mạch đập so với thể tích máu tĩnh trong đầu ngón tay của bệnh nhân. Chỉ số này chủ yếu phản ánh sự tương tác giữa thể tích nhát bóp (stroke volume) và trương lực mạch máu (vascular tone). (34660615)
• Pi nhạy nhất trong các trạng thái sốc giảm cung lượng tim (ví dụ: sốc tim hoặc sốc giảm thể tích), khi thể tích nhát bóp giảm và trương lực mạch tăng.
• Việc diễn giải Pi trong sốc nhiễm khuẩn có thể phức tạp hơn:
• Pi bình thường là một dấu hiệu trấn an, nhưng không loại trừ nhiễm khuẩn huyết. Sốc giãn mạch có thể xảy ra với Pi bình thường hoặc tăng (ví dụ khi trương lực mạch thấp, huyết áp tâm trương thấp và MAP thấp).
• Pi thấp gợi ý tưới máu không đầy đủ (do giảm dần thể tích nhát bóp, co mạch quá mức, hoặc kết hợp cả hai).

Diễn giải giá trị tuyệt đối của Pi

• Diễn giải chung:
• Perfusion index (Pi) thường dao động trong khoảng từ ~0.02% đến 10%.
• Pi <1.4–2% gợi ý tưới máu kém. Nhiều nghiên cứu đã xác định các ngưỡng khác nhau cho tình trạng tưới máu kém, nhìn chung nằm trong khoảng 1.4–2%. Do đó, có thể coi Pi <1.4% là tưới máu kém, Pi >2% là tưới máu đầy đủ. Nếu Pi từ 1.4% đến 2%, nó rơi vào vùng xám, Pi không đặc hiệu.
• Trong một nghiên cứu trên 127 bệnh nhân phẫu thuật chương trình hoặc cấp cứu, Pi <1.8 có liên quan chặt chẽ với CRT >3 giây (hình dưới). (37032676)
• Pi cần được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng cụ thể. Ví dụ: Một người khỏe mạnh ở môi trường lạnh có thể có Pi <1.4%. Ngược lại, Pi <1.4% ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (vốn được kỳ vọng là sốc giãn mạch và tim tăng động) là dấu hiệu đáng lo ngại.
• Sốc nhiễm khuẩn:
• Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, đơn trung tâm, trên 200 bệnh nhân cho thấy việc nhắm mục tiêu Pi >1.4 giúp giảm tử vong so với chiến lược điều trị thông thường chỉ dựa trên các thông số huyết động đại thể (theo các hướng dẫn SSC hiện nay). Những bệnh nhân sống sót thường có Pi tương đối ổn định theo thời gian và duy trì trong khoảng giới hạn đầy đủ, trong khi những bệnh nhân tử vong có xu hướng Pi giảm dần và rơi vào ngưỡng không đủ tưới máu. (41033063)
• Một nghiên cứu quan sát nhỏ khác cũng cho thấy lợi ích khi điều trị sốc nhiễm khuẩn với mục tiêu Pi >2 (40213720). Mục tiêu Pi tối ưu trong sốc nhiễm khuẩn hiện vẫn chưa rõ (ví dụ >1.4; >2; hay >1.8).
• Một nghiên cứu trên 200 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy ngưỡng Pi tối ưu để dự đoán tử vong sau sốc nhiễm khuẩn là 1.68 (sau 6 giờ) hoặc 1.86 (sau 12 giờ). (39290600)
• Dự đoán tụt huyết áp trong khi lọc máu: Pi trước lọc máu <1.8 có thể dự đoán nguy cơ tụt huyết áp trong lọc máu ngắt quãng. (31881971)

Diễn giải sự thay đổi động học của Pi

• Dự đoán đáp ứng bù dịch: Pi (chỉ số tưới máu) tăng >10–20% trong nghiệm pháp nâng chân thụ động (passive leg raise) có thể dự đoán bệnh nhân sẽ đáp ứng với bù dịch. (30658663, 40192908, 39795631) 
• Dự đoán cai thở máy thành công: Pi tăng >40% trong thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trial) có thể dự đoán rút nội khí quản thành công. (32036499)

Hạn chế của Pi

• Co mạch tại chỗ có thể do hạ thân nhiệt, môi trường lạnh, bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc hội chứng Raynaud.
• Tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc động mạch tại chỗ có thể ảnh hưởng đến chỉ số tưới máu (Pi).
• Sự chèn ép ngón tay do chính đầu dò SpO₂ có thể làm giảm chỉ số mạch đập (pulsatility index).
• Mạch đập tĩnh mạch do hở van ba lá về mặt lý thuyết có thể ảnh hưởng đến Pi. (34687923)
• Nhiễu do chuyển động có thể gây vấn đề (ví dụ: do rét run).
• Phong bế thần kinh vùng có thể gây giãn mạch, từ đó làm tăng PI. (39261939)

Làm thế nào để tối ưu số đo Pi

• Máy đo SpO₂ nên được đặt ở ngón tay. Một nghiên cứu cho thấy kết quả có tính tái lập cao nhất khi đo ở ngón trỏ và ngón áp út. (40357060)
• Không nên quấn đầu dò SpO₂ quá chặt quanh ngón tay (vì có thể làm giảm Pi).
• Tránh hoặc loại bỏ sơn móng tay.

Da nổi bông & Đánh giá tổng thể nhiệt độ da

Da nổi bông (mottling)

• Da nổi bông (còn gọi là vân tím) là tình trạng co mạch quá mức của các mạch máu da, tạo nên hình ảnh loang lổ (những vùng tưới máu rất kém sẽ có màu tím sẫm).
• “Mottling” thường bắt đầu ở vùng gối và lan dần ra ngoại vi (hình phía trên).
• Thử nghiệm CLASSIC sử dụng điểm mottling >2 (mottling lan quá xương bánh chè) như một tiêu chí khởi động can thiệp nhằm cải thiện tưới máu. (35709019)
• Mottling có liên quan với tỷ lệ tử vong trong nhiều nghiên cứu.

Nhiệt độ da

• Độ ấm của các chi có thể được sử dụng như một thước đo gián tiếp của cung lượng tim.
• Sốc nhiễm khuẩn ban đầu được đặc trưng bởi trạng thái tăng động, với các chi ấm và cung lượng tim tăng cao (“sốc ấm”). Sau đó, một số bệnh nhân có thể chuyển sang trạng thái giảm cung lượng tim (ví dụ do bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết hoặc do sử dụng thuốc vận mạch quá mức). Một dấu hiệu của sự chuyển đổi này có thể là sự xuất hiện của các chi lạnh (“sốc lạnh”).

Chênh lệch nhiệt độ trung tâm - ngón tay đo bằng chụp ảnh nhiệt hồng ngoại

• Xem thêm tại đây.

Lượng nước tiểu

Mục tiêu lượng nước tiểu thông thường

• Mục tiêu thường dùng là >0.3–0.5 cc/kg/giờ theo cân nặng lý tưởng.
• Không có một ngưỡng cắt cụ thể duy nhất cho lượng nước tiểu. Nguy cơ suy thận tăng lên tùy theo mức độ giảm của lượng nước tiểu và thời gian thiểu niệu kéo dài bao lâu. Ví dụ:
• Lượng nước tiểu 0.4 cc/kg/giờ trong 1 giờ rồi cải thiện sau đó có lẽ là chấp nhận được.
• Lượng nước tiểu <0.3 cc/kg/giờ kéo dài trong vài giờ gợi ý nguy cơ suy thận tăng lên.

Lượng nước tiểu tốt là dấu hiệu trấn an

• Một số yếu tố có thể làm tăng giả lượng nước tiểu: thuốc lợi tiểu, tăng đường huyết nặng (lợi niệu thẩm thấu), hoặc hạ thân nhiệt (“lợi niệu do lạnh”).
• Khi không có các yếu tố này, lượng nước tiểu đầy đủ là bằng chứng mạnh mẽ cho thấy tưới máu đầy đủ.

Lượng nước tiểu thấp là dấu hiệu không đặc hiệu

• Đôi khi, thiểu niệu hoặc vô niệu có thể do tắc nghẽn đường tiểu (ví dụ: sonde Foley không hoạt động).
• Thiểu niệu có thể phản ánh tình trạng giảm tưới máu khởi phát cấp (“AKI trước thận”), tình trạng này sẽ đáp ứng khi cải thiện tưới máu. Tuy nhiên, thiểu niệu thường là biểu hiện của hoại tử ống thận cấp (“AKI tại thận”), vốn sẽ không đáp ứng với việc điều chỉnh huyết động. Ở những bệnh nhân suy thận tại thận, các nỗ lực nhằm tăng lượng nước tiểu sẽ không có hiệu quả và có thể gây hại (đặc biệt nếu sử dụng dịch truyền).

Nhịp tim

Nhịp tim tối ưu?

• Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nên có nhịp tim nhanh nhẹ. Đây là một đáp ứng bù trừ giúp cải thiện cung lượng tim.
• Hãy nhớ rằng: Cung lượng tim = (Nhịp tim) × (Thể tích nhát bóp)
• Nhịp tim tối ưu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể khác nhau giữa các bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương sẽ phù hợp hơn với nhịp tim tương đối chậm). Tuy nhiên, nhìn chung, nhịp tim nhanh nhẹ có thể là tối ưu cho đa số bệnh nhân.

Kiểm soát nhịp chậm hoặc “nhịp bình thường không thích hợp” (vd: <80 l/p) với giảm tưới máu hệ thống

• Nếu tưới máu hệ thống không đầy đủ, nhịp tim bình thường nhìn chung không phải là lựa chọn tối ưu.
• Nhịp tim thấp có thể gợi ý rằng bệnh nhân sẽ có lợi từ việc thử nghiệm dùng thuốc tăng co bóp tim (inotrope challenge).
• Đối với bệnh nhân có máy tạo nhịp, có thể cân nhắc tăng tần số tạo nhịp.

Kiểm soát nhịp nhanh quá mức (vd: nhịp tim >140 l/p)

• Nhịp tim nhanh quá mức cũng không quá tốt:
• Điều này có thể làm giảm khả năng đổ đầy thất (đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương).
• Về lâu dài, nhịp tim nhanh quá mức có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh cơ tim do stress (stress cardiomyopathy).
• Các can thiệp tiềm năng có thể được cân nhắc:
• [1] Chuyển sang các thuốc vận mạch ít kích thích beta-adrenergic hơn (ví dụ: vasopressin hoặc phenylephrine).
• [2] Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy khác có thể đang gây nhịp tim nhanh (ví dụ: bệnh nhân kích động nhưng chưa được kiểm soát đầy đủ, đau, hoặc hội chứng cai).
• [3] Khởi trị digoxin ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính.
• (Truyền esmolol được ghi nhận là có lợi trong một nghiên cứu. Tuy nhiên, không thể khái quát kết quả từ nghiên cứu đó vì các bệnh nhân này đang dùng vận mạch liều cao và thường phối hợp levosimendan (24108526). Nhiều khả năng lợi ích của esmolol phản ánh tình trạng sử dụng quá mức các thuốc kích thích beta-adrenergic. Do đó, truyền esmolol trong sốc nhiễm khuẩn nói chung không được khuyến cáo.)

Huyết áp tâm trương

Một số bàn luận về huyết áp tâm trương

• Huyết áp tâm trương (DBP) vẫn duy trì độ ổn định đáng kể dọc theo toàn bộ hệ động mạch (thậm chí còn ổn định hơn cả MAP) (38787296). Tuy nhiên, máy đo huyết áp không xâm lấn (oscillometric BP cuff) chỉ ước tính DBP, nên có thể không đo chính xác giá trị này.
• DBP là áp lực quyết định tưới máu cơ tim thất trái (vốn chỉ được tưới máu trong thì tâm trương).

Các yếu tố quyết định chính của huyết áp tâm trương

• Các yếu tố chi phối chính:
• Trương lực mạch máu tiểu động mạch.
• Nhịp tim.
• Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng:
• Hở van động mạch chủ (nếu có).
• Tăng độ cứng động mạch (ít có khả năng gặp trong bối cảnh sốc nhiễm khuẩn).

Ý nghĩa lâm sàng

• DBP <40 mmHg:
• Ở bệnh nhân có nhịp tim nhanh, DBP <40 mmHg gợi ý mạnh tình trạng giảm trương lực động mạch nghiêm trọng và nên thúc đẩy việc khởi trị thuốc vận mạch. (30447892)
• Bình thường, áp lực đóng tới hạn (critical closing pressure) >40 mmHg, vì vậy DBP <40 mmHg thường phản ánh tình trạng liệt mạch (vasoplegia) (40668153).

Translator’s Note:

Áp lực đóng tới hạn (critical closing pressure, viết tắt là CCP) là mức áp lực động mạch tối thiểu cần thiết để mạch máu còn mở và duy trì dòng máu chảy.

• DBP <50 mmHg:
• Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nếu DBP <50 mmHg dù MAP vẫn đạt mục tiêu (>65 mmHg), điều này gợi ý tình trạng giãn mạch với hiệu áp rộng.
• Thời gian DBP <50 mmHg có thể liên quan với tăng nguy cơ tử vong và suy thận. (41120869, 30447892)
• Bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính có thể cần DBP khoảng 54–62 mmHg để đảm bảo tưới máu đầy đủ. (40668153)

Lactate

Triết lý chung khi tiếp cận lactate

• Lactate không phải là chỉ dấu của tưới máu mô, oxy hóa toàn thân, suy cơ quan, hay chuyển hóa kị khí. Trong đa số trường hợp, lactate chủ yếu đóng vai trò như một chỉ số phản ánh sự sản xuất epinephrine nội sinh. 🌊
• Nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK 1 cho thấy việc nhắm mục tiêu hồi sức theo tưới máu mô hiệu quả hơn so với việc nhắm mục tiêu làm giảm lactate. Khi tưới máu mô ngày càng được sử dụng như mục tiêu hồi sức chính, việc theo dõi xu hướng lactate nhiều khả năng sẽ không còn mang lại lợi ích đáng kể. Đáng tiếc là hiện nay, các bác sĩ tại Hoa Kỳ nhìn chung vẫn bị “kẹt lại” với việc đo lactate lặp lại để đáp ứng các chỉ số bắt buộc do từng bang quy định.

Theo dõi xu hướng lactate ở bệnh nhân không sử dụng epinephrine

• Nếu lactate tiếp tục tăng, điều này có thể là dấu hiệu của một tổn thương hay vấn đề bị bỏ sót, chẳng hạn như:
• Ổ nhiễm khuẩn chưa được dẫn lưu.
• Lựa chọn kháng sinh không phù hợp.
• Chẩn đoán ban đầu hoàn toàn sai.
• Lactate tăng không phải là chỉ định để mù quáng truyền thêm dịch hay dùng thuốc tăng co bóp tim; đúng hơn, nó là tín hiệu cho thấy có điều gì đó không ổn và toàn bộ tình trạng bệnh nhân cần được đánh giá lại một cách cẩn thận.
• Khi nồng độ lactate đã giảm rõ rệt, nên ngừng theo dõi tiếp. Sau khi lactate giảm đáng kể, nó thường dao động nhẹ theo thời gian. Những dao động nhỏ này thường không có ý nghĩa lâm sàng, nhưng lại dễ gây lo lắng không cần thiết cho bác sĩ.

Theo dõi xu hướng lactate ở bệnh nhân sử dụng epinephrine

• Epinephrine thường làm tăng nồng độ lactate. Thực tế, lactate tăng sau khi bắt đầu sử dụng epinephrine nhìn chung là một dấu hiệu tiên lượng tốt. (20016405)
• Tuy nhiên, nếu lactate tăng lên mức rất cao (ví dụ >10 mM), điều này có thể trở nên có hại do gây toan máu đáng kể. Trong tình huống này, nên giảm liều epinephrine (và chuyển sang dobutamine nếu vẫn cần một thuốc tăng co bóp tim).

Các can thiệp trọng yếu hỗ trợ tưới máu mô

(quay lại mục lục)

Thử thách giảm vận mạch

Chỉ định của thử thách giảm vận mạch

• Bệnh nhân có tình trạng huyết áp thấp mạn tính (ví dụ: phụ nữ trẻ). (31990655)
• Suy tim tâm thu: giảm hậu gánh (MAP) có thể thúc đẩy dòng máu tim bơm ra tốt hơn.
• Hiệu áp <40 mmHg (điều này có thể dự đoán thể tích nhát bóp thấp; hữu ích khi không có siêu âm tim). (40537864)
• Bệnh nhân đang dùng phối hợp vasopressin và norepinephrine: việc sử dụng đồng thời hai thuốc vận mạch có thể gây giảm tưới máu ở một số bệnh nhân do co mạch quá mức. Những bệnh nhân này có thể hưởng lợi từ việc giảm liều vận mạch (đôi khi kèm theo việc bổ sung một thuốc tăng co bóp cơ tim như epinephrine).
• Liều norepinephrine cực cao: nếu cần liều norepinephrine rất lớn để đạt mục tiêu MAP thông thường, điều này đôi khi có thể gây hại. Nhắm tới mục tiêu MAP thấp hơn có thể giúp giảm liều norepinephrine xuống mức hợp lý hơn, đôi khi giúp cải thiện tưới máu.

Cách thực hiện thử thách giảm liều vận mạch

• Giảm mục tiêu MAP xuống 60-70 mmHg:
• Mục tiêu MAP >60 mmHg đã được chứng minh là an toàn trong thử nghiệm 65-TRIAL, thực hiện trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lớn tuổi. (32049269)
• Nếu chỉ đơn giản nhắm tới MAP >60 mmHg, thì trên thực tế MAP thường sẽ đạt khoảng 70–75 mmHg. Vì vậy, có thể hữu ích khi đặt mục tiêu cụ thể hơn là khoảng 60–70 mmHg.
• Đánh giá lại tưới máu mô và nhu cầu vận mạch sau 1 giờ:
• Tưới máu mô được cải thiện cho thấy thử nghiệm giảm MAP đã thành công.
• Tưới máu mô suy yếu cho thấy thử nghiệm giảm MAP thất bại.
• Việc giảm mạnh liều vận mạch mà không làm thay đổi tưới máu mô có thể gợi ý rằng trước đó bệnh nhân đã được dùng liều thuốc vận mạch cao không cần thiết. Mục tiêu của hồi sức nói chung là đạt được các endpoint hồi sức với liều vận mạch thấp nhất có thể. Vì vậy, việc giảm liều vận mạch mà không làm tình trạng tưới máu mô xấu đi có thể được xem là một kết quả có lợi!

Thử thách tăng co bóp cơ tim (epinephrine hoặc dobutamine)

Chỉ định của thử thách tăng co bóp cơ tim

• Giảm phân suất tống máu thất trái (cấp tính hoặc mạn tính).
• Suy thất phải (cấp tính hoặc mạn tính).
• Hiệu áp <40 mmHg (có thể dự đoán thể tích nhát bóp thấp; hữu ích khi không có siêu âm tim). (40537864)
• Nhịp tim có vẻ thấp không phù hợp (ví dụ: HR <80 lần/phút).
• Lactate thấp không tương xứng với mức độ nặng của bệnh (gợi ý sự phóng thích epinephrine nội sinh không đầy đủ; đã được bàn luận ở phần trên).

Chống chỉ định tương đối của thử thách tăng co bóp cơ tim

• Nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp nhanh:
• Nhịp nhanh không kiểm soát (vd: >120 l/p).
• Nguy cơ rối loạn nhịp tăng (vd: nhịp nhanh thất gần đây, rung nhĩ kịch phát).
• Siêu âm tim thấy tim tăng động.

Lựa chọn giữa epinephrine và dobutamine

• Huyết áp:
• Huyết áp tăng: ưu tiên dùng dobutamine.
• Huyết áp thấp: ưu tiên dùng epinephrine.
• Nồng độ lactate:
• Tăng lactate rõ rệt (> 5 mM) và/hoặc toan chuyển hoá chưa kiểm soát thì ưu tiên sử dụng dobutamine. Việc dùng epinephrine có thể làm tăng sản xuất lactate hiếu khí, khiến tình trạng toan chuyển hoá nặng hơn.
• Lactate thấp (khoảng <4 mM) thì ưu tiên epinephrine. Lactate thấp gợi ý thiếu hụt epinephrine nội sinh (được bàn luận thêm ở đây).
• Nếu bạn coi việc theo dõi xu hướng lactate là quan trọng, điều này ủng hộ lựa chọn dobutamine. Việc dùng epinephrine sẽ làm tăng lactate, khiến việc diễn giải xu hướng lactate trở nên khó khăn.

Cách thực hiện thử thách epinephrine

• Bắt đầu truyền epinephrine với liều 4–5 mcg/phút.
• Nếu huyết áp tăng, giảm liều norepinephrine.
• Đánh giá lại sau 1 giờ. Các dấu hiệu cho thấy đáp ứng tốt với epinephrine gồm:
• Cải thiện tưới máu mô (tiêu chí chính).
• Nếu epinephrine làm huyết áp tăng rõ rệt, cho phép giảm liều norepinephrine nhiều hơn >>4 mcg/phút, điều này gợi ý epinephrine có lợi.
• Không xuất hiện nhịp nhanh bệnh lý hoặc rối loạn nhịp.
• Nếu epinephrine có hiệu quả thì tiếp tục sử dụng. Nếu không, hãy ngừng thuốc.

Cách thực hiện thử thách dobutamine

• Bắt đầu truyền dobutamine với liều 5 mcg/kg/phút.
• Nếu huyết áp giảm, tăng liều norepinephrine. Tuy nhiên, nếu huyết áp giảm rõ rệt, điều này gợi ý đáp ứng kém với dobutamine; do đó, nếu huyết áp tụt nhanh, hãy ngừng dobutamine ngay.
• Đánh giá lại sau 1 giờ. Các dấu hiệu cho thấy đáp ứng tốt với dobutamine gồm:
• [1] Tiêu chí chính: cải thiện tưới máu.
• [2] Huyết áp ổn định gợi ý đáp ứng tích cực (trong khi ở những bệnh nhân không đáp ứng, huyết áp thường có xu hướng giảm). (38792934)
• [3] Không có nhịp nhanh quá mức hoặc rối loạn nhịp nhanh.
• Nếu dobutamine có hiệu quả thì tiếp tục sử dụng. Nếu không, hãy ngừng thuốc.

Thử thách norepinephrine

Chỉ định của thử thách norepinephrine

• Tăng huyết áp mạn tính: Thử nghiệm SEPSISPAM cho thấy mục tiêu MAP 80–85 mmHg giúp cải thiện chức năng thận ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp mạn, tuy nhiên mục tiêu MAP cao hơn lại liên quan đến nguy cơ rung nhĩ tăng lên. (24635770)
• Hội chứng gan–thận: Bệnh nhân xơ gan kèm suy thận, đặc biệt khi có sinh lý bệnh của hội chứng gan–thận, có thể hưởng lợi từ mục tiêu MAP cao hơn. 📖
• CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) và/hoặc IAP (áp lực ổ bụng) tăng: Sự gia tăng các áp lực này sẽ làm giảm áp lực tưới máu hiệu quả đến các tạng như thận (ví dụ: MAP – CVP hoặc MAP – IAP). (39904062)
• Huyết áp tâm trương <50 mmHg: DBP thấp có thể gợi ý tình trạng giãn mạch còn tồn tại. Thời gian DBP <50 mmHg càng dài có thể liên quan với tăng nguy cơ tử vong và suy thận (bàn thêm về DBP ở phần trên). (41120869, 30447892)

Chống chỉ định tương đối

• Bệnh nhân đang sử dụng vasopressin: Khi có vasopressin, việc tăng liều norepinephrine có thể làm trầm trọng khả năng tái đổ đầy mao mạch (38558268). Điều này có thể giải thích cho tỷ lệ tử vong tăng khi nhắm mục tiêu MAP cao hơn ở các bệnh nhân trong thử nghiệm OPTIPRESS (trong đó đa số bệnh nhân dùng vasopressin liều thấp). (40358717)
• Liều norepinephrine cao: Ở những bệnh nhân đã dùng norepinephrine liều cao, lợi ích của việc tăng thêm norepinephrine là không rõ ràng.
• Suy tim tâm thu: Phân suất tống máu thất trái (LVEF) giảm gợi ý tim có thể không chịu đựng được sự gia tăng hậu gánh.

Cách thực hiện thử thách norepinephrine

• Mục tiêu huyết áp phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng:
• Thử thách norepinephrine nhỏ: Nếu DBP <50 mmHg, việc nhắm mục tiêu DBP >50 mmHg và MAP >65 mmHg là rất hợp lý. Cách tiếp cận này có thể áp dụng cho nhiều nhóm bệnh nhân hơn.
• Thử thách norepinephrine lớn: Thử thách tăng MAP tích cực hơn, nhắm mục tiêu MAP 80–85 mmHg. (24635770)
• Đánh giá lại sau ~1 giờ để xem có cải thiện tưới máu hay không.
• Không có lợi ích: giảm mục tiêu huyết áp về mức trước đó.
• Có lợi ích: tiếp tục duy trì mục tiêu MAP cao hơn.

Đáp ứng bù dịch & Thử thách dịch

Các khái niệm chung về kiểm soát dịch trong sốc nhiễm khuẩn

• Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp và tĩnh mạch chủ dưới xẹp có thể là hậu quả của giãn mạch và sự phân bố máu ra khỏi hệ tĩnh mạch trung tâm (chứ không phải giảm thể tích thực sự, thảo luận thêm tại đây). Vì vậy, tĩnh mạch chủ dưới xẹp không nên được diễn giải như là chỉ định để bù dịch. Hơn nữa, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp có thể còn giúp cải thiện tưới máu bằng cách làm tăng chênh áp tưới máu qua mô (bằng MAP – CVP).
• Quá tải thể tích do truyền quá nhiều dịch tinh thể có thể làm tổn thương lớp glycocalyx nội mạc và làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (từ đó làm suy giảm tưới máu cơ quan). (38658435)
• Phần lớn lượng dịch tinh thể được truyền dưới dạng bolus sẽ thoát ra khỏi lòng mạch vào mô kẽ (lên tới 95% trong một số nghiên cứu!) (22165353). Thảo luận thêm tại đây.
• ⚠️ Nhìn chung, không nên tiếp tục truyền dịch sau giai đoạn hồi sức ban đầu:
• Sau giai đoạn hồi sức ban đầu, đa số các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) có xu hướng ủng hộ chiến lược truyền dịch hạn chế. (39996161)
• Bệnh nhân ICU thường nhận khoảng ~1,5 lít dịch mỗi ngày qua các đường truyền tĩnh mạch và kháng sinh. Khi bổ sung nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa, lượng dịch này có thể tăng lên >2–3 lít mỗi ngày. Chỉ riêng lượng dịch này đã là quá mức (ngay cả khi chưa tính thêm bất kỳ dịch tinh thể nào khác).
• 💡 Cần theo dõi sát bilan dịch của bệnh nhân (dịch vào – dịch ra). Nếu trước khi nhập viện không có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt, thì không nên để bệnh nhân đạt cân bằng dịch dương quá ~4–5 lít.

Hiểu về đáp ứng bù dịch

• Thiếu đáp ứng bù dịch (fluid responsiveness) cho thấy việc truyền thêm dịch sẽ không mang lại lợi ích.
• Sự hiện diện của đáp ứng bù dịch cho thấy dịch có thể mang lại lợi ích tạm thời. Tuy nhiên, phần lớn lượng dịch được truyền vào sẽ thoát ra khỏi lòng mạch. Do đó, việc đánh giá đáp ứng bù dịch lặp đi lặp lại có thể dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý của việc truyền dịch liên tục không dứt (hình phía trên).
• Đáp ứng bù dịch nên được hiểu tốt nhất như một tín hiệu cảnh báo nguy hiểm, cho thấy việc truyền thêm dịch sẽ gây hại:
• Đáp ứng bù dịch là hiện tượng sinh lý bình thường và không nhất thiết đồng nghĩa với việc cần truyền dịch.
• Không có đáp ứng bù dịch là tình trạng bệnh lý và gợi ý rằng bệnh nhân đã bị quá tải dịch.

Các test đánh giá đáp ứng bù dịch

• Nghiệm pháp nâng chân thụ động (Passive leg raise), với đo lường các thông số như:
• Thay đổi thể tích nhát bóp (stroke volume).
• Tăng etCO₂ (tăng >~5%) hoặc CO₂ đo theo thể tích (volumetric CO₂, tăng >~7,5%).
• Tăng chỉ số tưới máu (PI) trên máy đo SpO₂ (tăng >10–20%). (33332814)
• Biến thiên tuần hoàn theo pha hô hấp (respirophasic variation in circulation):
• Điều này yêu cầu: thở máy thụ động, thể tích khí lưu thông >8 cc/kg, nhịp xoang.
• Các thông số có thể đánh giá bao gồm: độ biến thiên của IVC, độ biến thiên áp lực mạch (pulse pressure variability).

Tiêu chuẩn bù dịch theo thử nghiệm CLASSIC

• Thử nghiệm CLASSIC cho thấy chiến lược truyền dịch hạn chế là an toàn và có thể mang lại lợi ích (với xu hướng giảm nhu cầu đặt nội khí quản ở những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm truyền dịch hạn chế).
• Các tiêu chí để chỉ định truyền dịch trong nhóm chiến lược hạn chế bao gồm bất kỳ tiêu chí nào sau đây:
• Lactate >4 mM.
• MAP <50 mmHg dù đã sử dụng thuốc vận mạch ± thuốc tăng co bóp cơ tim (tụt huyết áp kháng trị).
• Da nổi bông (mottling) lan quá khớp gối.
• Lượng nước tiểu <0,1 ml/kg/giờ trong hai giờ đầu.
• Mất dịch rõ rệt đang tiếp diễn (ví dụ: nôn ói, tiêu chảy).
• Hạn chế truyền dịch tinh thể có thể gây khó chịu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không đáp ứng bất kỳ tiêu chí nào ở trên, thì chiến lược này phù hợp với bằng chứng từ các RCT. (35709019)

Các can thiệp bổ sung & Các chủ đề liên quan

(quay lại mục lục)

• Vasopressin trong sốc nhiễm khuẩn
• Xanh methylene
• Sốc kháng trị

Bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết (Septic Cardiomyopathy)

(quay lại mục lục)

Đại cương

Mở đầu: sự nhầm lẫn xung quanh bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết

• [1] Không có tên gọi thống nhất. Các bài báo khác nhau sử dụng những thuật ngữ khác nhau như: sepsis-induced cardiomyopathy, sepsis-induced myocardial dysfunction, sepsis-induced cardiac dysfunction, và sepsis-related cardiomyopathy.
• [2] Không có định nghĩa lâm sàng được thống nhất cho bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết.
• [3] Do đó, không có dữ liệu dịch tễ học chính xác về bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, có vẻ đây là tình trạng khá thường gặp (xảy ra có thể tới khoảng một nửa số bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, với mức độ khác nhau).

Các đặc điểm cốt lõi của bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết

• [1] Rối loạn chức năng cơ tim thường mang tính toàn thể và ảnh hưởng cả hai thất. Tuy nhiên, có thể có các yếu tố có sẵn hoặc chồng lấp khiến suy ưu thế ở một thất, ví dụ:
• Suy ưu thế thất phải có thể xảy ra trong bối cảnh tăng sức cản mạch máu phổi do thông khí với áp lực đường thở cao.
• Suy ưu thế thất trái có thể gặp ở bệnh nhân đã có rối loạn chức năng thất trái từ trước.
• Giãn mạch không kiểm soát có thể làm giảm hậu gánh thất trái, khiến phân suất tống máu thất trái (LVEF) vẫn được bảo tồn.
• [2] Giãn thất trái.
• [3] Đáp ứng giảm với bù dịch và catecholamine (ví dụ: phải tăng liều thuốc vận mạch đột ngột nhưng không cải thiện lâm sàng rõ rệt).
• [4] Không có hội chứng vành cấp là nguyên nhân.
• [5] Tính chất cấp tính và có thể hồi phục:
• Thường khởi phát trong khoảng 2–3 ngày sau khi bắt đầu sốc nhiễm khuẩn.
• Thường hồi phục trong vòng 7–10 ngày. (32377972)

Các manh mối lâm sàng

• Cung lượng tim thấp (ví dụ: tay chân lạnh).
• Sốc kháng trị với thuốc vận mạch.
• Không đáp ứng với bù dịch.
• Tình trạng viêm hệ thống nặng (ví dụ: hội chứng sốc nhiễm độc hoặc sốc nhiễm khuẩn gram âm nặng).
• Tiền sử suy tim (bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết có thể làm nặng thêm tình trạng này). (36893835)

Chẩn đoán bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết

Chẩn đoán phân biệt

• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Viêm cơ tim, ví dụ:
• Liên quan nhiễm khuẩn.
• Liên quan hội chứng thực bào máu.
• Suy tim mạn tính ổn định so với nền ban đầu.
• Suy tim mạn tính kèm theo bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết chồng lấp.
• Bệnh cơ tim do stress (còn gọi là bệnh cơ tim Takotsubo).
• Bệnh cơ tim do stress thường không ảnh hưởng thất phải, trong khi bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn huyết thì có.
• Bệnh cơ tim do stress thường có các bất thường siêu âm tim đặc hiệu (ví dụ: phình mỏm tim), trong khi bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn huyết biểu hiện rối loạn chức năng cơ tim lan tỏa.
• Tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOTO).
• Suy thất phải do thuyên tắc phổi.

Test chẩn đoán

• [1] ECG
• Không có bất thường ECG đặc hiệu nào phù hợp với bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết.
• ECG rất quan trọng để giúp loại trừ hội chứng vành cấp.
• [2] Troponin
• Tăng troponin trong nhiễm khuẩn huyết là tình trạng thường gặp. Nhìn chung, điều này liên quan với tăng tỷ lệ tử vong.
• Trong bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết, troponin thường chỉ tăng nhẹ. (36893835)
• Troponin có thể giúp loại trừ nhồi máu cơ tim type 1 và có thể cả viêm cơ tim. (36789232)
• [3] Nồng độ ferritin (nếu nghĩ đến hội chứng thực bào máu).
• [4] Siêu âm tim (các bất thường có thể gặp sẽ được bàn chi tiết hơn ở phần dưới).
• [5] Chụp CT mạch máu để loại trừ thuyên tắc phổi: áp dụng khi suy thất phải là đặc điểm nổi trội.
• [6] Đánh giá chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết bổ sung, nếu cần. Nếu chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết chưa rõ ràng, các thăm dò thêm có thể bao gồm procalcitonin, CRP và các đánh giá nhiễm khuẩn khác. Chẩn đoán bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết chỉ được đặt ra trong bối cảnh nhiễm khuẩn rõ ràng.

Chức năng tâm thu thất trái

• LVEF (phân suất tống máu thất trái):
• LVEF bị ảnh hưởng mạnh bởi các tải lượng (loading conditions).
• Sốc nhiễm khuẩn có thể gây “bình thường hóa giả” LVEF do giãn mạch hệ thống, dẫn đến giảm hậu gánh.
• EF <45% phù hợp với chẩn đoán bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết.
• MAPSE (mitral annular plane systolic excursion – biên độ di chuyển vòng van hai lá thì tâm thu):
• MAPSE có thể là một chỉ số hữu ích để đánh giá chức năng tâm thu thất trái trong bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết.
• MAPSE có thể là một yếu tố tiên lượng tử vong tương đối vững chắc. (33388489)
• MAPSE có một số điểm tương đồng với GLS (global longitudinal strain), nhưng việc đo MAPSE không cần kỹ thuật “speckle tracking”.
• Những hạn chế của MAPSE có thể bao gồm:
• Bất thường vận động thành tim khu trú.
• Phụ thuộc vào góc đo.
• Vôi hóa và van tim nhân tạo. (33388489)
• Chỉ khả thi ở khoảng ~60% bệnh nhân hồi sức tích cực. (36789232)
• GLS (global longitudinal strain – sức căng dọc thành tim toàn bộ):
• Giảm GLS có thể là chỉ số nhạy nhất của bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết (giá trị trung bình khoảng -14%, so với giá trị bình thường là nhỏ hơn -17%). GLS giảm ngay ngày đầu có thể dự đoán sự giảm phân suất tống máu trong những ngày tiếp theo. (36789232)
• GLS ít bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi hậu gánh. (32377972)
• GLS <20% có thể phù hợp với bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết. (36789232)

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

• Sóng e’ vùng bên (lateral e’):
• Lateral e’ <8 cm/giây là yếu tố dự báo mạnh mẽ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. (32377972)
• Đây là một trong những chỉ số ít phụ thuộc tải lượng nhất để đánh giá chức năng tâm trương nội tại của tim. (36893835)
• Tăng E/e’:
• E/e’ vùng bên (lateral) >13 cm/giây hoặc E/e’ vùng vách (septal) >15 cm/giây gợi ý bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết. (38669408)
• E/e’ nhìn chung có tương quan với áp lực cuối tâm trương thất trái (LV end-diastolic pressure). Tuy nhiên, trong nhiễm khuẩn huyết, mối liên quan này kém chặt chẽ hơn so với suy tim sung huyết. (36893835)
• E/e’ tăng dự báo nguy cơ tử vong. (32377972)
• Tuy nhiên, việc đánh giá E/e’ có thể bị hạn chế ở bệnh nhân có rối loạn vận động vùng khu trú, bệnh van hai lá, đang thở máy, tuổi cao, và bệnh lý màng ngoài tim. (33388489)

Rối loạn chức năng thất phải

• Rối loạn chức năng thất phải (RV) thường gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Mối liên quan giữa rối loạn chức năng thất phải và bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết có thể rõ ràng hơn, vì nhiễm khuẩn huyết không gây giảm hậu gánh của thất phải.
• Các dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim có thể bao gồm:
• Tỷ lệ giãn thất phải/thất trái (RV/LV) >0.6.
• TAPSE <16 mm.
• Sóng STr’ trên TDI (vận tốc tâm thu vòng van ba lá vùng bên) <10 cm/giây.
• Phần trăm thay đổi diện tích thất phải (FAC) <35%.

MRI tim (CMRI)

• CMRI không được sử dụng rộng rãi do các hạn chế về mặt hậu cần.
• CMRI có thể hữu ích trong việc phân biệt bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết với viêm cơ tim.
• Bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết có các đặc điểm sau trên CMRI:
• Tăng tín hiệu cơ tim đồng nhất trên chuỗi T2 (phù nề cơ tim).
• Không có tăng tín hiệu muộn sau tiêm gadolinium (late gadolinium enhancement). (36893835)

Điều trị

Hiện chưa có bằng chứng chất lượng cao về điều trị bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết. Do đó, những nội dung dưới đây chỉ mang tính khái niệm để cân nhắc trong thực hành lâm sàng:

• Tránh các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh:
• Steroid liều stress có thể có lợi (các cytokine viêm có thể làm nặng thêm bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết).
• Điều trị sốt (nhằm giảm giãn mạch hệ thống và giảm tiêu thụ oxy toàn thân).
• Kiểm soát rét run hoặc kích động.
• Nếu bệnh nhân có công thở rất cao kèm sốc kháng trị, nên cân nhắc đặt nội khí quản.
• Cân nhắc giảm liều hoặc ngừng dexmedetomidine (thuốc có tác dụng ức chế giao cảm), đặc biệt khi nhịp tim không đạt mức tối ưu.
• Bổ sung thiamine có thể có lợi nếu nghi ngờ thiếu hụt.
• Kiểm soát dịch:
• Tránh quá tải dịch.
• Cân nhắc thải dịch nếu có ứ trệ tuần hoàn hệ thống đáng kể hoặc phù phổi.
• Co mạch:
• Tránh sử dụng quá mức các thuốc co mạch, vì có thể làm tăng hậu gánh quá mức.
• Phối hợp norepinephrine với vasopressin (mà không có tác dụng tăng co bóp cơ tim) thường là chiến lược không tối ưu.
• Điều trị tăng co bóp cơ tim khi cần thiết để đảm bảo tưới máu đầy đủ:
• Dobutamine có thể hữu ích.
• Epinephrine có thể mạnh hơn dobutamine, nhưng có thể làm tăng giả tạo nồng độ lactate.
• Canxi đường tĩnh mạch?
• Giảm độ nhạy cảm của cơ tim với canxi có thể góp phần gây ức chế chức năng cơ tim. (36788939)
• Truyền canxi tĩnh mạch liều thấp là hợp lý ở những bệnh nhân có canxi ion giảm rõ rệt (ví dụ iCa <0.8 mM). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc bổ sung canxi quá mức có thể làm nặng thêm tình trạng suy chức năng các cơ quan.
• Xanh methylen?
• Sinh lý bệnh của bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết có thể liên quan đến tình trạng tăng nitric oxide quá mức và rối loạn chức năng ty thể. Về mặt lý thuyết, xanh methylen có thể tác động lên các cơ chế này.
• Một số nghiên cứu tiến cứu cho thấy xanh methylen cải thiện chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn. (20109575, 7634806)
• Hỗ trợ tuần hoàn cơ học:
• Một số ít báo cáo mô tả việc quản lý thành công bằng hỗ trợ tuần hoàn cơ học (ví dụ ECMO).
• Hỗ trợ cơ học có nhiều khả năng mang lại lợi ích nhất ở những bệnh nhân có tình trạng giãn mạch đã được kiểm soát tốt, khiến kiểu hình sinh lý bệnh chủ yếu là giảm cung lượng tim (tức là kiểu hình huyết động của một suy tim “thuần túy”).
• Các điều trị bổ sung được cá thể hóa theo kiểu hình lâm sàng, tương tự như ở các bệnh nhân suy tim khác:
• Suy thất trái: 📖
• Suy thất phải: 📖
• Sốc kháng trị: 📖

Tài liệu tham khảo

• 11723675 Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts–rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy. 2001;102(1):5-14 [PubMed]
• 11794169 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. doi: 10.1056/NEJMoa010307 [PubMed]
• 12186604 Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002 Aug 21;288(7):862-71. doi: 10.1001/jama.288.7.862 [PubMed]
• 14707556 López A, Lorente JA, Steingrub J, Bakker J, McLuckie A, Willatts S, Brockway M, Anzueto A, Holzapfel L, Breen D, Silverman MS, Takala J, Donaldson J, Arneson C, Grove G, Grossman S, Grover R. Multiple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock. Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):21-30. doi: 10.1097/01.CCM.0000105581.01815.C6 [PubMed]
• 18184957 Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111-24. doi: 10.1056/NEJMoa071366 [PubMed]
• 18305265 Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87. doi: 10.1056/NEJMoa067373 [PubMed]
• 18628220 Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. doi: 10.1378/chest.07-2331 [PubMed]
• 18654759 Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J; CAT Study investigators. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008 Dec;34(12):2226-34. doi: 10.1007/s00134-008-1219-0 [PubMed]
• 19017409 Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, Lange M, Orecchioni A, Laderchi A, Bachetoni A, D'Alessandro M, Van Aken H, Pietropaoli P, Westphal M. Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock: a randomized, controlled trial. Crit Care. 2008;12(6):R143. doi: 10.1186/cc7121 [PubMed]
• 19400486 Ho KM, Lipman J. An update on C-reactive protein for intensivists. Anaesth Intensive Care. 2009 Mar;37(2):234-41. doi: 10.1177/0310057X0903700217 [PubMed]
• 19489712 Sligl WI, Milner DA Jr, Sundar S, Mphatswe W, Majumdar SR. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):93-101. doi: 10.1086/599343 [PubMed]
• 20016405 Wutrich Y, Barraud D, Conrad M, Cravoisy-Popovic A, Nace L, Bollaert PE, Levy B, Gibot S. Early increase in arterial lactate concentration under epinephrine infusion is associated with a better prognosis during shock. Shock. 2010 Jul;34(1):4-9. doi: 10.1097/SHK.0b013e3181ce2d23 [PubMed]
• 20179283 Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010 Feb 24;303(8):739-46. doi: 10.1001/jama.2010.158 [PubMed]
• 20200382 De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89. doi: 10.1056/NEJMoa0907118 [PubMed]
• 22165353 Sánchez M, Jiménez-Lendínez M, Cidoncha M, Asensio MJ, Herrerot E, Collado A, Santacruz M. Comparison of fluid compartments and fluid responsiveness in septic and non-septic patients. Anaesth Intensive Care. 2011 Nov;39(6):1022-9. doi: 10.1177/0310057X1103900607 [PubMed]
• 22310127 Iba T, Okamoto K, Ohike T, Tajirika T, Aihara K, Watanabe S, Kayhanian H. Enoxaparin and fondaparinux attenuates endothelial damage in endotoxemic rats. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Jan;72(1):177-82. doi: 10.1097/TA.0b013e31821a83f0 [PubMed]
• 22507823 Yeh YC, Wang MJ, Lin CP, Fan SZ, Tsai JC, Sun WZ, Ko WJ. Enoxaparin sodium prevents intestinal microcirculatory dysfunction in endotoxemic rats. Crit Care. 2012 Dec 12;16(2):R59. doi: 10.1186/cc11303 [PubMed]
• 24108526 Morelli A, Ertmer C, Westphal M, Rehberg S, Kampmeier T, Ligges S, Orecchioni A, D'Egidio A, D'Ippoliti F, Raffone C, Venditti M, Guarracino F, Girardis M, Tritapepe L, Pietropaoli P, Mebazaa A, Singer M. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1683-91. doi: 10.1001/jama.2013.278477 [PubMed]
• 24286072 Lelubre C, Anselin S, Zouaoui Boudjeltia K, Biston P, Piagnerelli M. Interpretation of C-reactive protein concentrations in critically ill patients. Biomed Res Int. 2013;2013:124021. doi: 10.1155/2013/124021 [PubMed]
• 24635770 Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al.; SEPSISPAM Investigators. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014 Apr 24;370(17):1583-93. doi: 10.1056/NEJMoa1312173 [PubMed]
• 24666826 Nalos M, Leverve X, Huang S, Weisbrodt L, Parkin R, Seppelt I, Ting I, Mclean A. Half-molar sodium lactate infusion improves cardiac performance in acute heart failure: a pilot randomised controlled clinical trial. Crit Care. 2014 Mar 25;18(2):R48. doi: 10.1186/cc13793 [PubMed]
• 25341467 Gürol G, Çiftci İH, Terizi HA, Atasoy AR, Ozbek A, Köroğlu M. Are there standardized cutoff values for neutrophil-lymphocyte ratios in bacteremia or sepsis? J Microbiol Biotechnol. 2015 Apr;25(4):521-5. doi: 10.4014/jmb.1408.08060 [PubMed]
• 25457199 Galbois A, Bigé N, Pichereau C, Boëlle PY, Baudel JL, Bourcier S, Maury E, Guidet B, Ait-Oufella H. Exploration of skin perfusion in cirrhotic patients with septic shock. J Hepatol. 2015 Mar;62(3):549-55. doi: 10.1016/j.jhep.2014.10.012 [PubMed]
• 25669592 Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care. 2015 Jun;30(3):653.e9-17. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.01.014 [PubMed]
• 26014852 Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med. 2015 Sep;10(9):581-5. doi: 10.1002/jhm.2394 [PubMed]
• 26323041 Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, Góes PF, de Cássia F O Fernandes I, de Souza DC, Paulo RL, Chagas F, Gilio AE. Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic Shock. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2292-302. doi: 10.1097/CCM.0000000000001260 [PubMed]
• 27283067 Hohn A, Heising B, Schütte JK, Schroeder O, Schröder S. Procalcitonin-guided antibiotic treatment in critically ill patients. Langenbecks Arch Surg. 2017 Feb;402(1):1-13. doi: 10.1007/s00423-016-1458-4 [PubMed]
• 27416887 Polito A, Hamitouche N, Ribot M, Polito A, Laviolle B, Bellissant E, Annane D, Alvarez JC. Pharmacokinetics of oral fludrocortisone in septic shock. Br J Clin Pharmacol. 2016 Dec;82(6):1509-1516. doi: 10.1111/bcp.13065 [PubMed]
• 27483065 Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Aug 2;316(5):509-18. doi: 10.1001/jama.2016.10485 [PubMed]
• 27686349 Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, Thomsen SL, Winding R, Pettilä V, Aaen A, Lodahl D, Berthelsen RE, Christensen H, Madsen MB, Winkel P, Wetterslev J, Perner A; CLASSIC Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Med. 2016 Nov;42(11):1695-1705. doi: 10.1007/s00134-016-4500-7 [PubMed]
• 27692840 Long B, Koyfman A. Clinical Mimics: An Emergency Medicine-Focused Review of Sepsis Mimics. J Emerg Med. 2017 Jan;52(1):34-42. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.07.102 [PubMed]
• 27908340 Greenwood JC, Orloski CJ. End Points of Sepsis Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2017 Feb;35(1):93-107. doi: 10.1016/j.emc.2016.09.001 [PubMed]
• 28130687 Marik PE, Linde-Zwirble WT, Bittner EA, Sahatjian J, Hansell D. Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of a large national database. Intensive Care Med. 2017 May;43(5):625-632. doi: 10.1007/s00134-016-4675-y [PubMed]
• 28248722 Gotmaker R, Peake SL, Forbes A, Bellomo R; ARISE Investigators*. Mortality is Greater in Septic Patients With Hyperlactatemia Than With Refractory Hypotension. Shock. 2017 Sep;48(3):294-300. doi: 10.1097/SHK.0000000000000861 [PubMed]
• 28347755 Lipowsky HH, Lescanic A. Inhibition of inflammation induced shedding of the endothelial glycocalyx with low molecular weight heparin. Microvasc Res. 2017 Jul;112:72-78. doi: 10.1016/j.mvr.2017.03.007 [PubMed]
• 28727802 Ljungström L, Pernestig AK, Jacobsson G, Andersson R, Usener B, Tilevik D. Diagnostic accuracy of procalcitonin, neutrophil-lymphocyte count ratio, C-reactive protein, and lactate in patients with suspected bacterial sepsis. PLoS One. 2017 Jul 20;12(7):e0181704. doi: 10.1371/journal.pone.0181704 [PubMed]
• 2876788 Bristow MR, Ginsburg R, Umans V, Fowler M, Minobe W, Rasmussen R, Zera P, Menlove R, Shah P, Jamieson S, et al. Beta 1- and beta 2-adrenergic-receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular myocardium: coupling of both receptor subtypes to muscle contraction and selective beta 1-receptor down-regulation in heart failure. Circ Res. 1986 Sep;59(3):297-309. doi: 10.1161/01.res.59.3.297 [PubMed]
• 28832958 Li X, Ma X. The role of heparin in sepsis: much more than just an anticoagulant. Br J Haematol. 2017 Nov;179(3):389-398. doi: 10.1111/bjh.14885 [PubMed]
• 28973227 Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, Kelly P, Lakhi S, Heimburger DC, Mabula C, Bwalya M, Bernard GR. Effect of an Early Resuscitation Protocol on In-hospital Mortality Among Adults With Sepsis and Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1233-1240. doi: 10.1001/jama.2017.10913 [PubMed]
• 29149934 Perner A, Holst LB, Haase N, Hjortrup PB, Møller MH. Common Sense Approach to Managing Sepsis. Crit Care Clin. 2018 Jan;34(1):127-138. doi: 10.1016/j.ccc.2017.08.009 [PubMed]
• 29347874 Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):797-808. doi: 10.1056/NEJMoa1705835 [PubMed]
• 29490185 Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al.; CRICS-TRIGGERSEP Network. Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):809-818. doi: 10.1056/NEJMoa1705716 [PubMed]
• 29761216 Rygård SL, Butler E, Granholm A, Møller MH, Cohen J, Finfer S, Perner A, Myburgh J, Venkatesh B, Delaney A. Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2018 Jul;44(7):1003-1016. doi: 10.1007/s00134-018-5197-6 [PubMed]
• 30447892 Hamzaoui O, Teboul JL. Importance of diastolic arterial pressure in septic shock: PRO. J Crit Care. 2019 Jun;51:238-240. doi: 10.1016/j.jcrc.2018.10.032 [PubMed]
• 30046671 Kevane B, Egan K, Allen S, Maguire P, Neary E, Lennon Á, Ní Áinle F. Endothelial barrier protective properties of low molecular weight heparin: A novel potential tool in the prevention of cancer metastasis? Res Pract Thromb Haemost. 2017 Jun 20;1(1):23-32. doi: 10.1002/rth2.12011 [PubMed]
• 30628950 Tilouche N, Jaoued O, Ali HBS, Gharbi R, Fekih Hassen M, Elatrous S. Comparison Between Continuous and Intermittent Administration of Hydrocortisone During Septic Shock: A Randomized Controlled Clinical Trial. Shock. 2019 Nov;52(5):481-486. doi: 10.1097/SHK.0000000000001316 [PubMed]
• 30772908 Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071 [PubMed]
• 31497788 Raveendran AV, Kumar A, Gangadharan S. Biomarkers and newer laboratory investigations in the diagnosis of sepsis. J R Coll Physicians Edinb. 2019 Sep;49(3):207-216. doi: 10.4997/JRCPE.2019.308 [PubMed]
• 31990655 Dugar S, Choudhary C, Duggal A. Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Cleve Clin J Med. 2020 Jan;87(1):53-64. doi: 10.3949/ccjm.87a.18143 [PubMed]
• 32049269 Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, et al.; 65 trial investigators. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Mar 10;323(10):938-949. doi: 10.1001/jama.2020.0930 [PubMed]
• 32148922 Farkas JD. The complete blood count to diagnose septic shock. J Thorac Dis. 2020 Feb;12(Suppl 1):S16-S21. doi: 10.21037/jtd.2019.12.63 [PubMed]
• 32377972 L'Heureux M, Sternberg M, Brath L, Turlington J, Kashiouris MG. Sepsis-Induced Cardiomyopathy: a Comprehensive Review. Curr Cardiol Rep. 2020 May 6;22(5):35. doi: 10.1007/s11886-020-01277-2 [PubMed]
• 32505253 Font MD, Thyagarajan B, Khanna AK. Sepsis and Septic Shock – Basics of diagnosis, pathophysiology and clinical decision making. Med Clin North Am. 2020 Jul;104(4):573-585. doi: 10.1016/j.mcna.2020.02.011 [PubMed]
• 32705530 Puntillo F, Giglio M, Pasqualucci A, Brienza N, Paladini A, Varrassi G. Vasopressor-Sparing Action of Methylene Blue in Severe Sepsis and Shock: A Narrative Review. Adv Ther. 2020 Sep;37(9):3692-3706. doi: 10.1007/s12325-020-01422-x [PubMed]
• 32981619 Ellender T, Benzoni N. Updates in Sepsis Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2020 Nov;38(4):807-818. doi: 10.1016/j.emc.2020.06.006 [PubMed]
• 33852500 Bakker J. Clinical use of peripheral perfusion parameters in septic shock. Curr Opin Crit Care. 2021 Jun 1;27(3):269-273. doi: 10.1097/MCC.0000000000000826 [PubMed]
• 33388489 Ravikumar N, Sayed MA, Poonsuph CJ, Sehgal R, Shirke MM, Harky A. Septic Cardiomyopathy: From Basics to Management Choices. Curr Probl Cardiol. 2021 Apr;46(4):100767. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2020.100767 [PubMed]
• 34687923 Coutrot M, Dudoignon E, Joachim J, Gayat E, Vallée F, Dépret F. Perfusion index: Physical principles, physiological meanings and clinical implications in anaesthesia and critical care. Anaesth Crit Care Pain Med. 2021 Dec;40(6):100964. doi: 10.1016/j.accpm.2021.100964 [PubMed]
• 34751185 Tabah A, Buetti N, Barbier F, Timsit JF. Current opinion in management of septic shock due to Gram-negative bacteria. Curr Opin Infect Dis. 2021 Dec 1;34(6):718-727. doi: 10.1097/QCO.0000000000000767 [PubMed]
• 34910228 Bakker J, Kattan E, Annane D, Castro R, Cecconi M, De Backer D, Dubin A, Evans L, Gong MN, Hamzaoui O, Ince C, Levy B, Monnet X, Ospina Tascón GA, Ostermann M, Pinsky MR, Russell JA, Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL, Vieillard Baron A, Vincent JL, Zampieri FG, Hernandez G. Current practice and evolving concepts in septic shock resuscitation. Intensive Care Med. 2022 Feb;48(2):148-163. doi: 10.1007/s00134-021-06595-9 [PubMed]
• 35709019 Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J, et al. ; CLASSIC Trial Group. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2022 Jun 30;386(26):2459-2470. doi: 10.1056/NEJMoa2202707 [PubMed]
• 36788939 Zhang H, Liu D. Sepsis-related cardiomyopathy: Not an easy task for ICU physicians. J Intensive Med. 2022 Jun 25;2(4):257-259. doi: 10.1016/j.jointm.2022.05.005 [PubMed]
• 36789232 Boissier F, Aissaoui N. Septic cardiomyopathy: Diagnosis and management. J Intensive Med. 2021 Dec 27;2(1):8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004 [PubMed]
• 36893835 Lima MR, Silva D. Septic cardiomyopathy: A narrative review. Rev Port Cardiol. 2023 May;42(5):471-481. English, Portuguese. doi: 10.1016/j.repc.2021.05.020 [PubMed]
• 36915146 Ibarra-Estrada M, Kattan E, Aguilera-González P, Sandoval-Plascencia L, Rico-Jauregui U, Gómez-Partida CA, Ortiz-Macías IX, López-Pulgarín JA, Chávez-Peña Q, Mijangos-Méndez JC, Aguirre-Avalos G, Hernández G. Early adjunctive methylene blue in patients with septic shock: a randomized controlled trial. Crit Care. 2023 Mar 13;27(1):110. doi: 10.1186/s13054-023-04397-7 [PubMed]
• 37032676 Iizuka Y, Yoshinaga K, Nakatomi T, Takahashi K, Yoshida K, Sanui M. A low peripheral perfusion index can accurately detect prolonged capillary refill time during general anesthesia: A prospective observational study. Saudi J Anaesth. 2023 Jan-Mar;17(1):33-38. doi: 10.4103/sja.sja_634_22 [PubMed]
• 37176628 Guarino M, Perna B, Cesaro AE, Maritati M, Spampinato MD, Contini C, De Giorgio R. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. J Clin Med. 2023 Apr 28;12(9):3188. doi: 10.3390/jcm12093188 [PubMed]
• 37445952 Pluta MP, Putowski Z, Czempik PF, Krzych ŁJ. Successful Use of Methylene Blue in Catecholamine-Resistant Septic Shock: A Case Report and Short Literature Review. Int J Mol Sci. 2023 Jun 28;24(13):10772. doi: 10.3390/ijms241310772 [PubMed]
• 37880041 Pruna A, Bonaccorso A, Belletti A, Turi S, Di Prima AL, D'amico F, Zangrillo A, Kotani Y, Landoni G. Methylene Blue Reduces Mortality in Critically Ill and Perioperative Patients: A Meta-Analysis of Randomized Trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Oct 1:S1053-0770(23)00802-9. doi: 10.1053/j.jvca.2023.09.037 [PubMed]
• 38244774 Ramasco F, Aguilar G, Aldecoa C, Bakker J, Carmona P, Dominguez D, Galiana M, Hernández G, Kattan E, Olea C, Ospina-Tascón G, Pérez A, Ramos K, Ramos S, Tamayo G, Tuero G; ANDROMEDA-SHOCK-2, Spanish Investigators, Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Towards the personalization of septic shock resuscitation: the fundamentals of ANDROMEDA-SHOCK-2 trial. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2024 Feb;71(2):112-124. doi: 10.1016/j.redare.2024.01.003 [PubMed]
• 38558268 Hernández G, Valenzuela ED, Kattan E, Castro R, Guzmán C, Kraemer AE, Sarzosa N, Alegría L, Contreras R, Oviedo V, Bravo S, Soto D, Sáez C, Ait-Oufella H, Ospina-Tascón G, Bakker J. Capillary refill time response to a fluid challenge or a vasopressor test: an observational, proof-of-concept study. Ann Intensive Care. 2024 Apr 1;14(1):49. doi: 10.1186/s13613-024-01275-5 [PubMed]
• 38658435 Iba T, Maier CL, Helms J, Ferrer R, Thachil J, Levy JH. Managing sepsis and septic shock in an endothelial glycocalyx-friendly way: from the viewpoint of surviving sepsis campaign guidelines. Ann Intensive Care. 2024 Apr 24;14(1):64. doi: 10.1186/s13613-024-01301-6 [PubMed]
• 38669408 Hiraiwa H, Kasugai D, Okumura T, Murohara T. Clinical implications of septic cardiomyopathy: A narrative review. Medicine (Baltimore). 2024 Apr 26;103(17):e37940. doi: 10.1097/MD.0000000000037940 [PubMed]
• 38792934 Dubin A, Mugno M. The Effects of Dobutamine in Septic Shock: An Updated Narrative Review of Clinical and Experimental Studies. Medicina (Kaunas). 2024 Apr 30;60(5):751. doi: 10.3390/medicina60050751 [PubMed]
• 38896965 Huang W, Huang Y, Ke L, Hu C, Chen P, Hu B. Perspectives for capillary refill time in clinical practice for sepsis. Intensive Crit Care Nurs. 2024 Oct;84:103743. doi: 10.1016/j.iccn.2024.103743 [PubMed]
• 39077653 Lukić I, Mihić D, Varžić SC, Relatić KS, Zibar L, Loinjak D, Ćurić ŽB, Klobučar L, Maričić L. Septic Cardiomyopathy. Rev Cardiovasc Med. 2024 Jan 15;25(1):23. doi: 10.31083/j.rcm2501023 [PubMed]
• 39261939 Sun X, He H, Xu M, Long Y. Peripheral perfusion index of pulse oximetry in adult patients: a narrative review. Eur J Med Res. 2024 Sep 11;29(1):457. doi: 10.1186/s40001-024-02048-3 [PubMed]
• 39622601 Park C, Ku NS, Park DW, Park JH, Ha TS, Kim DW, Park SY, Chang Y, Jo KW, Baek MS, Seo Y, Shin TG, Yu G, Lee J, Choi YJ, Jang JY, Jung YT, Jeong I, Cho HJ, Woo A, Kim S, Bae DH, Kang SW, Park SH, Suh GY, Park S. Early management of adult sepsis and septic shock: Korean clinical practice guidelines. Acute Crit Care. 2024 Nov;39(4):445-472. doi: 10.4266/acc.2024.00920 [PubMed]
• 39774315 Meyer NJ, Prescott HC. Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 2024 Dec 5;391(22):2133-2146. doi: 10.1056/NEJMra2403213 [PubMed]
• 39892181 Long B, Gottlieb M. Emergency medicine updates: Evaluation and diagnosis of sepsis and septic shock. Am J Emerg Med. 2025 Apr;90:169-178. doi: 10.1016/j.ajem.2025.01.055 [PubMed]
• 39904062 Long B, Gottlieb M. Emergency medicine updates: Management of sepsis and septic shock. Am J Emerg Med. 2025 Apr;90:179-191. doi: 10.1016/j.ajem.2025.01.054 [PubMed]
• 39996161 Shime N, Nakada TA, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2024. Acute Med Surg. 2025 Feb 24;12(1):e70037. doi: 10.1002/ams2.70037 [PubMed]
• 40668153 Sanchez E C, Taha A, Tolba Y, Hernandez G, Pinsky MR. Assessment of Tissue Perfusion Pressure in Patients With Septic Shock: Beyond Mean Arterial Pressure. Crit Care Med. 2025 Jul 23. doi: 10.1097/CCM.0000000000006805 [PubMed]
• 40731360 Lajoye Q, Orieux A, Boyer A, Prevel R, Jozwiak M. Vasopressin and its analogues in patients with septic shock: holy Grail or unfulfilled promise? Crit Care. 2025 Jul 29;29(1):333. doi: 10.1186/s13054-025-05540-2 [PubMed]
• 40972498 Plata-Menchaca EP, Pérez-Nieto OR, Kattan E, Iba T, Ferrer R. Septic shock: Past, present, and perspectives. J Crit Care. 2025 Sep 18;91:155269. doi: 10.1016/j.jcrc.2025.155269 [PubMed]
• 40999130 Hernandez G, Kattan E, Ospina-Tascón G, Morales S, Orozco N, García-Gallardo G, Amthauer M, Luo JC, Bakker J. The intricate relationship between capillary refill time and systemic hemodynamics in septic shock. Ann Intensive Care. 2025 Sep 25;15(1):135. doi: 10.1186/s13613-025-01563-8 [PubMed]
• 41033063 Ferhat Y, Serkan Y, Ulaş Öİ, Özgür DN, Elif Y, Gamze YK, Murat P. Peripheral Perfusion vs Standard Management in Sepsis/Septic Shock: A Prospective Randomized ED Study. Am J Emerg Med. 2025 Sep 20;99:167-175. doi: 10.1016/j.ajem.2025.09.024 [PubMed]
• 41159835 ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators for the ANDROMEDA Research Network, Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation and Pain Therapy (SEDAR), and Latin American Intensive Care Network (LIVEN); Hernandez G, Ospina-Tascón GA, Kattan E, et al. Personalized Hemodynamic Resuscitation Targeting Capillary Refill Time in Early Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Oct 29:e2520402. doi: 10.1001/jama.2025.20402 [PubMed]
• 41222655 Leone M, Khanna AK, Wieruszewski PM. Mastering the practical application of vasopressin at the bedside in septic shock. Intensive Care Med. 2025 Nov 12. doi: 10.1007/s00134-025-08204-5 [PubMed]