Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Dương Phúc Thái

Update: Aug 30, 2021

SCAPE vs. Phù phổi bán cấp

(quay lại mục lục)

Sinh lý của SCAPE

• SCAPE xảy ra do một vòng xoắn luẩn quẩn gây ra bởi tăng trương lực giao cảm, tăng hậu gánh quá mức và dần làm nặng thêm tình trạng suy tim. Do SCAPE là một vòng xoắn bệnh lý nên nó có thể tiến triển rất nhanh (còn được gọi là flash pulmonary edema - phù phổi cấp chớp nhoáng). Và cũng đáp ứng rất nhanh với điều trị tích cực.
• Yếu tố bệnh sinh quyết định trong SCAPE là sự gia tăng một cách bệnh lý hậu gánh do co mạch hệ thống và tăng huyết áp.
• Bệnh nhân SCAPE có thể đẳng tích hoặc giảm thể tích. Vấn đề ở đây là sự dịch chuyển dịch vào nhu mô phổi chứ không phải là thừa dịch.

Phù phổi bán cấp do quá tải dịch (FOSPE)

• FOSPE xảy ra ở bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch tiến triển chậm, với các tính chất được so sánh với SCAPE trong bảng trên.
• SCAPE và FOSPE không loại trừ lẫn nhau. Tức là, một số bệnh nhân có thể bị SCAPE trên nền FOSPE sẵn có (bệnh nhân quá tải dịch dần dần, cuối cùng đến điểm tới hạn và trigger một đợt SCAPE). Một số tác giả có giả định rằng SCAPE và FOSPE đại diện cho hai thái cực của phù phổi, và một số bệnh nhân sẽ nằm giữa hai cực này (29478124).
• Chẩn đoán phân biệt SCAPE và FOSPE rất quan trọng trên lâm sàng, do điều trị rất khác nhau.

Thuật ngữ

• SCAPE được gọi dưới nhiều cái tên khác nhau trong y văn, trong đó đáng chú ý là:
• Flash pulmonary edema (phù phổi cấp chớp nhoáng)
• Suy tim cấp tăng huyết áp (thường được sử dụng trong các tạp chí về tăng huyết áp)
• SCAPE (được sử dụng ngày càng phổ biến trong các tạp chí về cấp cứu và hồi sức)
• SCAPE ngày càng trở nên phổ biến, có tính rõ ràng và duy nhất.
• Bệnh nhân SCAPE thường cũng thỏa mãn tiêu chuẩn của tăng huyết áp cấp cứu (THA + tổn thương cơ quan đích cấp tính). Tuy vậy, SCAPE vẫn là tình trạng bệnh lý riêng biệt và cần điều trị phù hợp. Ví dụ, SCAPE tiến triển rất nhanh nên có thể hạ huyết áp của bệnh nhân về mức nền nhanh chóng, không giống như các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu khác, huyết áp thường tăng chậm hơn nên điều trị hạ huyết áp cũng chậm rãi hơn.

Chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Xác định các yếu tố lâm sàng của SCAPE (34215472)

• Suy hô hấp khởi phát nhanh (thường trong < 6 giờ)
• Khó thở nhanh
• Giảm oxy máu
• Tăng huyết áp (HA tâm thu thường > 160 mmHg, MAP thường > 120 mmHg) (31327485, 29776826)
• Ran rải rác hai bên phổi
• Đàm bọt hồng
• Triệu chứng của cường giao cảm
• Vã mồ hôi, tái, vẻ mặt rất không khỏe
• Nhịp tim nhanh
• Kích thích
• Bệnh nhân có thể có tiền sử SCAPE trước đây

POCUS

• Bên cạnh bệnh sử và lâm sàng, POCUS là công cụ mạnh mẽ nhất để chấn đoán SCAPE
• Siêu âm phổi
• Phù phổi cấp do tim thường cho hình ảnh B-lines lan tỏa hai bên và đường màng phổi vẫn mỏng (phù phổi không do tim thường có hình ảnh B-lines “chắp vá” và dày đường màng phổi). Tràn dịch màng phổi lượng ít hai bên cũng là yếu tố rất gợi ý phù phổi cấp do tim.
• Siêu âm cực kì nhạy để chẩn đoán phù phổi cấp do tim. Nếu không thấy B-line lan tỏa hai phế trường ở một bệnh nhân khó thở cấp, chúng ta có thể tự tin loại trừ phù phổi cấp do tim ra khỏi danh sách chẩn đoán phân biệt.
• Siêu âm tim thường cho thấy một số dạng suy tim
• Suy tim tâm thu (giảm LVEF)
• Suy tim tâm trương (phì đại thất trái và giãn nhĩ trái)
• ⚠️ Bệnh nhân SCAPE có thể trong tình trạng giảm thể tích, thừa thể tích hoặc đẳng tích. Do đó, IVC có thể không căng giãn (tức là bệnh nhân cũng không nhất thiết phải có tĩnh mạch cổ nổi).

Xquang phổi

• Xquang phổi cũng được coi như một công cụ chẩn đoán. Tuy nhiên, xquang không nhạy trong chẩn đoán phù phổi cấp nếu so sánh với siêu âm. Nhiều bệnh nhân SCAPE không có những biến đổi rõ ràng trên xquang phổi.
• Xquang phổi có thể cho thấy:
• Thâm nhiễm hình cánh bướm quanh hai rốn phổi
• Đường Kerley B (dịch tích tụ giữa các rãnh liên thùy, tạo nên các đường mờ vuông góc với màng phổi)
• Tràn dịch màng phổi
• Không có hình ảnh bệnh lý khác gây khó thở (tràn khí màng phổi hay viêm phổi thùy)

Lỗi chẩn đoán thường gặp: các nguyên nhân suy hô hấp khác gây ra tăng huyết áp

• Bất kì nguyên nhân gây suy hô hấp nào đều có thể dẫn đến tăng huyết áp. Do đó, không nên quy kết rằng cứ suy hô hấp + tăng huyết áp là SCAPE.
• Trong những tình huống chẩn đoán không chắc chắn, có thể cân nhắc bắt đầu điều trị SCAPE ngay, đồng thời tìm các nguyên nhân khác có thể gây khó thở.
• Một trong những dấu hiệu gợi ý SCAPE là đáp ứng với điều trị rất nhanh. Nếu bệnh nhân không đáp ứng nhanh với điều trị, hãy đánh giá lại để tìm kiếm nguyên nhân khác.
• Chẩn đoán sai (bệnh nhân có thể bị ARDS, không phải phù phổi do tim).
• Bệnh nền (phù phổi do tim ở bệnh nhân STEMI hoặc trào ngược van).

BNP

• Không có bằng chứng cho thấy BNP + lâm sàng ưu thế hơn POCUS + lâm sàng trong đánh giá bệnh nhân suy tim (29887195). Điều này đặc biệt đúng trong bối cảnh SCAPE, khi mà chẩn đoán thường khá rõ ràng.
• Trên thực tế, thời gian để có được kết quả BNP là quá dài để mang lại ý nghĩa lâm sàng trong khi cần xử trí cấp cứu SCAPE.
• Chẩn đoán SCAPE cần được thực hiện nhanh chóng tại giường (thường trong vài phút) dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và POCUS.

Yếu tố khởi phát SCAPE

(quay lại mục lục)

SCAPE thường là kết quả của sự kết hợp bệnh nền + một yếu tố khởi phát cấp tính. Kể cả sau khi chẩn đoán SCAPE đã rõ ràng, cũng nên cân nhắc đến yếu tố khởi phát như nhồi máu cơ tim, suy chức năng van tim.

Bệnh nền thường gặp trong SCAPE

• Suy tim trái mạn tính (đặc biệt là suy tim tâm trương)
• Trong bối cảnh suy tim trái, chức năng tim phải bảo tồn có thể xem như là một yếu tố thúc đẩy SCAPE, bởi vì thất phải hoạt động mạnh hơn thất trái làm tăng dịch tích tụ tại phổi.
• Tiền sử tăng huyết áp có ở khoảng 90% bệnh nhân SCAPE (đặc biệt là những bệnh nhân huyết áp không ổn định) (27825693).
• Hẹp động mạch thận là một bệnh nền đặc biệt, rất dễ dẫn đến SCAPE (hẹp động mạch thận + SCAPE còn được gọi là hội chứng Pickering) (33563668).

Yếu tố khởi phát SCAPE

• Không tuân thủ điều trị tăng huyết áp (đặc biệt là các thuốc giãn mạch như ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin).
• Quá tải dịch (quên lọc máu, không tuân thủ điều trị lợi tiểu).
• Ngộ độc các chất giống giao cảm.
• Hội chứng cai (clonidine).
• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Gắng sức, stress, lo lắng (31472891).
• Các nguyên nhân hiếm của suy tim (bệnh cơ tim siêu vi, hở van cấp).

Nguyên tắc điều trị

(quay lại mục lục)

Điểm đặc trưng trong SCAPE là bệnh nhân nặng lên rất nhanh, nhưng cũng đáp ứng rất nhanh với điều trị tích cực. Bốn nguyên tắc chính dưới đây sẽ hướng dẫn bạn điều trị bệnh nhân SCAPE.

Nguyên tắc #1: Thông khí áp lực dương

• Thông khí áp lực dương không xâm nhập là can thiệp quan trọng nhất trong điều trị SCAPE (BiPAP và CPAP cho thấy hiệu quả tương đương). Về phương diện bằng chứng, BiPAP và CPAP cho thấy ưu thế hơn những can thiệp khác trong SCAPE.
• Nên cố gắng hết mức để có thể áp dụng BiPAP/CPAP cho bệnh nhân:
• Hướng dẫn bệnh nhân thở
• Áp mask nhẹ nhàng lúc mới bắt đầu thở không xâm nhập
• Chỉ định một số thuốc để giảm cảm giác đói khí và tăng khả năng dung nạp với BiPAP và CPAP

Nguyên tắc #2: Kiểm soát huyết áp (hậu gánh)

• Huyết áp tăng quá cao sẽ làm tăng hậu gánh thất trái → tăng khả năng tích tụ dịch tại phổi. Đây là sinh lý bệnh chính trong SCAPE. Do đó, hạ huyết áp nhanh là một trong những mục tiêu điều trị chính với bệnh nhân SCAPE.
• Đến nay, vẫn chưa có mức huyết áp mục tiêu cụ thể, nhưng hầu hết chấp nhận mức huyết áp tâm thu loanh quanh hoặc thấp hơn 140 mmHg (28149030, 27262665, 30165588). Tuy nhiên, MAP hoặc HA tâm trương có vẻ là mục tiêu tốt hơn, do chúng tương quan với sức cản mạch máu hệ thống tốt hơn (33611627, 32278569).
• Phương pháp hàng đầu để kiểm soát huyết áp là tối đa hóa áp lực BiPAP/CPAP + tối đa hóa liều truyền TM nitroglycerin. Với hai phương pháp này, hầu hết bệnh nhân SCAPE có thể được kiểm soát ở mức huyết áp bình thường.
• Nicardipine hoặc clevidipine cũng hữu ích ở các bệnh nhân kháng trị:
• Các thuốc này giãn động mạch mạnh hơn nitroglycerine, do đó, chúng có thể hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng với nitroglycerine (33358327). Và cũng được chỉ định ở những bệnh nhân đang sử dụng các chất ức chế phosphodiesterase type-5 như sildenafil do có chống chỉ định với nitroglycerine.
• Clevidipine là thuốc lý tưởng hơn, do có thời gian bán hủy ngắn hơn và giãn mạch mạnh hơn ở bệnh nhân suy tim cấp (20412469, 24655702).
• Nicardipine có thời gian bán hủy dài hơn, và có nguy cơ gây hạ huyết áp quá mức.
• Enalaprilat IV (1,25mg mỗi 15 phút, liều tối đa 5mg) là một lựa chọn nữa ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (ít khi cần đến)(28032307,  8822986,  27262665). Captopril đường uống ít được ưa thích hơn do bệnh nhân phải ngưng BiPAP/CPAP khi uống thuốc.

Nguyên tắc #3: Chống chỉ định thuốc chẹn thụ thể beta

• Thuốc chẹn thụ thể beta sẽ làm giảm khả năng co bóp của cơ tim → làm nặng thêm tình trạng suy tim và phù phổi, do đó chống chỉ định trong bối cảnh suy tim mất bù cấp (bao gồm cả SCAPE).
• Không nên sử dụng để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân SCAPE. Do yếu tố bệnh sinh then chốt ở đây là tăng hậu gánh quá mức → cần điều trị bằng thuốc giãn mạch.
• 💡Các thuốc tăng co bóp ( (dobutamine) thỉnh thoảng được sử dụng trong điều trị phù phổi cấp do tim ở những bệnh nhân SCAPE có huyết áp thấp (những bệnh nhân này thường suy bơm hơn là tăng hậu gánh).

Nguyên tắc #4: Theo dõi đến khi hết SCAPE

• Nếu điều trị đúng, SCAPE thường thoái lui nhanh - vòng xoắn bệnh lý đã đứt. Dấu hiệu rõ nhất gợi ý điều này là huyết áp bệnh nhân giảm nhanh chóng. Điều trị bệnh nhân lúc này gồm:
• Giảm nhanh liều nitroglycerine và áp lực CPAP/BiPAP (cần theo dõi các dấu hiệu SCAPE đợt mới).
• Xem xét tất cả các yếu tố khởi phát SCAPE và điều trị (không tuân thủ điều trị, quá tải thể tích).

CPAP hay BiPAP

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Thông khí áp lực dương có thể làm giảm hậu gánh và tiền gánh gần như ngay lập tức, và có thể điều chỉnh được.
• Cả CPAP và BiPAP đều có thể được sử dụng trong điều trị phù phổi do tim, vì cả hai đều làm tăng áp lực đường thở trung bình.
• CPAP: áp lực đường thở trung bình chính bằng áp lực CPAP cài đặt.
• BiPAP: áp lực đường thở trung bình cao hơn áp lực thở ra (ePAP) một chút. Ví dụ, cài đặt BiPAP (15/10 cmH2O, áp lực đường thở trung bình sẽ khoảng 12 cmH2O).
• BiPAP có thể giúp bệnh nhân thoải mái hơn do tạo cảm giác máy đang hỗ trợ bệnh nhân thở. Tuy nhiên, BiPAP và CPAP mang lại hiệu quả điều trị như nhau.

Chi tiết

• CPAP: bắt đầu với mức áp lực thấp (5-8 cmH2O), tăng nhanh áp lực đến mức cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp được (tối đa 15-18 cmH2O).
• BiPAP: bắt đầu với mức áp lực thấp (12/6 cmH2O), tăng nhanh áp lực đến mức cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp được (tối đa 18/15 cmH2O), với mục tiêu tăng áp lực thì thở ra.
• Vẫn chưa xác định được mức áp lực tối đa an toàn, nhưng các bằng chứng cho thấy mức áp lực > 20 cmH2O sẽ làm tăng nguy cơ căng dạ dày (24317204).

Đảm bảo tối ưu CPAP và BiPAP

• CPAP và BiPAP là phương thức điều trị quan trọng nhất dựa trên các bằng chứng đã có về điều trị SCAPE - do đó, ưu tiên hàng đầu là chỉ định và tối ưu phương thức này.
• Áp lực đường thở càng cao sẽ làm giảm tiền gánh và hậu gánh càng hiệu quả (hiệu quả phụ thuộc liều).
• Áp lực trong CPAP và BiPAP thường được tăng khá nhanh, do đó cần theo dõi sát khả năng dung nạp và huyết động của bệnh nhân (áp lực càng cao sẽ càng làm giảm huyết áp - và đây cũng là hiệu quả chúng ta mong muốn).
• ⚠️ Có lẽ, lỗi thường gặp nhất trong điều trị SCAPE là thất bại trong điều chỉnh tăng áp lực CPAP/BiPAP. Khi áp lực tăng, tiền gánh và hậu gánh sẽ giảm ngay lập tức, mang lại hiệu quả điều trị nhanh hơn và đáng tin cậy hơn bất kỳ loại thuốc nào.

Trường hợp bệnh nhân không dung nạp mask mũi miệng

• Kĩ thuật cơ bản
• Bắt đầu giữ mask nhẹ nhàng trên mặt bệnh nhân.
• Bắt đầu bằng mức áp lực thấp, tăng dần liều đến mức bệnh nhân vẫn có thể dung nạp.
• Thuốc
• Benzodiazepine tĩnh mạch (midazolam) có thể hiệu quả với nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, lại có thể gây kích thích (nghịch lý) ở số ít bệnh nhân, lúc này cần sử dụng các thuốc an thần khác.
• Haloperidol hoặc droperidol TM cũng có thể được cân nhắc trong trường hợp này.
• Thử giao diện khác
• Có thể cân nhắc giao diện mũ bảo hiểm hay giao diện mũi. Do nhiều bệnh nhân có thể dung nạp hai loại này tốt hơn giao diện mũi miệng thường dùng. Và cũng an toàn hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ nôn/hít sặc.

Nitroglycerine

(quay lại mục lục)

Cần giảm nhanh huyết áp (mục tiêu huyết áp tâm thu khoảng < 140 mmHg). Và Nitroglycerine là thuốc giúp đạt được mục tiêu này.

Đặc điểm chính của Nitroglycerine trong SPACE

• Liều nitroglycerine để có thể gây giãn động mạch trong SCAPE cao hơn nhiều so với liều điều trị đau thắt ngực (do liều nitroglycerine để giãn động mạch cao hơn liều để giãn tĩnh mạch).
• Độ nhạy với nitroglycerine rất thay đổi giữa các bệnh nhân, điều này nhấn mạnh vai trò của kinh nghiệm trong chỉnh liều (33358327).

Liều tải

• Bắt đầu liều tải nitroglycerine với 1-2mg TM (29887195, 31327485). Và có thể thực hiện bằng hai cách:
• (1) Bolus bằng bơm tiêm 1-2 mg trong 2 phút
• (2) Truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 0,4-0,8 mg/phút trong 2,5 phút.
• Cả hai cách này mang lại hiệu quả tương đương, nên lựa chọn sẽ phụ thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị sẵn có.
• Nguy cơ chính khi bolus nitroglycerine là hạ huyết áp. Tuy nhiên, đây không phải là vấn đề nếu chẩn đoán SCAPE chính xác (do bệnh nhân thường co mạch dữ dội). Một số nghiên cứu cho thấy bolus nitroglycerine an toàn trong bối cảnh SCAPE. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích trước đó có thể hạ huyết áp, may mắn là các đối tượng này thường tự ổn định hoặc đáp ứng rất tốt với một lượng nhỏ dịch tinh thể đẳng trương - do nồng độ nitroglycerine sẽ giảm nhanh trong vài phút (34215472).
• Bolus nitroglycerine đã được chứng minh là an toàn, thậm chí là khi được thực hiện bởi nhân viên y tế trước viện (33023684, 31900011). Do đó, các bác sĩ trong hồi sức cấp cứu hãy tự tin thực hiện phương pháp điều trị này.

Liều duy trì

• Nitrolgycerine có thể duy trì với liều bắt đầu là 100-300 mcg/phút (tùy thuộc vào huyết áp và mức độ nặng) (34215472). Liều thấp nhất có thể gây giãn động mạch là khoảng 150 mcg/phút (14715359). Dựa trên vòng xoắn bệnh lý của SCAPE, chúng ta nên bắt đầu điều trị bằng liều cao để giảm huyết áp nhanh, sau đó giảm liều dần.
• Nếu huyết áp vẫn không giảm nhanh, hãy tăng liều nitroglycerine một cách tích cực. Một số trường hợp cần liều nitroglycerine rất cao (lên đến 800 mcg/phút) để phá vỡ vòng xoắn bệnh lý (32278569).
• Không cần lặp lại liều bolus, do truyền tĩnh mạch liều cao nitroglycerine (800 mcg/phút cũng bằng với mức bolus là 4000 mcg/5 phút).
• Nếu huyết áp vẫn không giảm với liều nitroglycerine 800 mcg/phút, nên:
• Đảm bảo tối ưu mức áp lực CPAP và BiPAP.
• Cân nhắc phối hợp thêm nicardipine, clevidipine, enalaprilat hoặc captopril.

Giảm liều khi SCAPE thoái lui

• SCAPE thường cải thiện rất nhanh (trong vài phút cho đến một vài giờ).
• Nên giảm nhanh liều nitroglycerine khi SCAPE thoái lui. Trong một số trường hợp, cần sử dụng các thuốc giãn mạch đường uống để tiếp tục kiểm soát huyết áp (ức chế men chuyển).
• 💡Cần theo dõi sát huyết áp bệnh nhân và giảm liều nitroglycerine tương ứng để tránh gây hạ huyết áp quá mức.

Chống chỉ định với Nitroglycerine

• Nitroglycerine bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có sử dụng các chất ức chế phosphodiesterase type-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Cân nhắc sử dụng nicardipine hoặc clevidipine trong trường hợp này.
• Hẹp van động mạch chủ không phải là chống chỉ định trong bối cảnh SCAPE. Tuy nhiên, cần lưu ý dùng liều thấp hơn và chỉnh liều chậm hơn (26002298).

Nitroglyceine dưới lưỡi

• Có thể chỉ định nitroglycerine dưới lưỡi ở bệnh nhân SCAPE trong trường hợp không có nitroglycerine tĩnh mạch.
• Nitroglycerine dưới lưỡi chỉ là điều trị bắt cầu cho đến khi có thể dùng nitroglycerine tĩnh mạch, không phải là điều trị thay thế. Do đó, bệnh nhân nên được chuyển ngay lập tức đến nơi có thể điều trị bằng nitroglycerine tĩnh mạch và thông khí không xâm nhập.
• Liều tối ưu chưa được xác định rõ, thường là 3-5 viên ngậm dưới lưỡi 400 mcg mỗi 5 phút (Lưu ý rằng sinh khả dụng của nitroglycerine chỉ khoảng 40%).

Thuốc giãn mạch đường uống

(quay lại mục lục)

⚠️ Lưu ý với thuốc giãn mạch đường uống

• Một đặc điểm quan trọng trong SCAPE là huyết áp rất không ổn định. Huyết áp ban đầu thường tăng rất cao nhưng có thể về mức bình thường khi SCAPE thoái lui (không cần bất kì thuốc hạ huyết áp nào).
• Hết sức cẩn trọng khi chỉ định thuốc hạ huyết áp tác dụng kéo dài trong pha cấp của SCAPE, do có thể gây hạ huyết áp sau khi SCAPE đã thoái lui.

Khi nào cần sử dụng thuốc giãn mạch đường uống

• Bắt đầu thuốc giãn mạch đường uống khi (ít khi xảy ra):
• Phù phổi hồi phục sau khi điều trị với nitroglycerine tĩnh mạch (giảm triệu chứng khó thở, hạ oxy máu).
• Cần tiếp tục nitroglycerine tĩnh mạch để kiểm soát huyết áp.
• Nhu cầu với nitroglycerine vẫn còn trong vài giờ.
• Trong bối cảnh này, các thuốc giãn mạch đường uống có thể được chỉ định để giảm dần liều nitroglycerine tĩnh mạch. Và cũng giúp giảm nguy cơ tái phát SCAPE.
• 💡 Trong hầu hết các ca SCAPE, khi lâm sàng hồi phục cũng là lúc có thể giảm liều dần nitroglycerine tĩnh mạch và không cần tiếp tục bất kỳ thuốc hạ huyết áp đường uống nào.

Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin

• Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin có lẽ là lựa chọn tốt nhất cho những bệnh nhân SCAPE cần thuốc giãn mạch đường uống nếu chức năng thận cho phép.
• Captopril có thể là lựa chọn tốt nhất do khởi phát tác dụng nhanh, từ đó có thể đánh giá hiệu quả và chỉnh liều sớm. Ví dụ, uống captopril 12,5-25 mg, sau 2h có thể đánh giá lại và lặp lại liều nếu cần thiết.
• Yếu điểm chính của thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin là nguy cơ độc cho thận. Nên không lí tưởng cho những bệnh nhân có tổn thương thận cấp hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh kèm đang hoạt động/tiến triển.

Hydralazine/isosorbide dinitrate

• Kết hợp hydralazine và isosorbide dinitrate tạo nên hiệu quả tương tự như thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin, tuy nhiên không gây độc thận.
• Kết hợp hai thuốc này đặc biệt hiệu quả để ổn định bệnh nhân trong giai đoạn cấp. Khi bệnh nhân đã qua pha cấp và tình trạng dịch đã được tối ưu, nên chuyển qua thuốc khác (ức chế men chuyển).

Kiểm soát thể tích và lợi tiểu

(quay lại mục lục)

Quan điểm chính trong kiểm soát dịch

• Lợi tiểu không phải là điều trị đầu tay trong SCAPE. Do sinh lý bệnh trong SCAPE là tình trạng cường giao cảm quá mức và tăng hậu gánh. Nhiều bệnh nhân SCAPE có thể đẳng tích hay thậm chí giảm thể tích (do dịch di chuyển vào nhu mô phổi).

Kiểm soát dịch trong SPACE

• Điều trị chính trong SCAPE là thông khí áp lực dương và kiểm soát hậu gánh với nitroglycerine tĩnh mạch liều cao. Cả hai phương thức này nên được bắt đầu ngay lập tức, trước khi cân nhắc đến lợi tiểu.
• Hãy đánh giá lâm sàng bệnh nhân sau khi bắt đầu thông khí áp lực dương và nitroglycerine (kết hợp với POCUS). Nếu có bằng chứng của thừa dịch, hãy tiến hành thải bỏ dịch (lợi tiểu hoặc lọc máu). Lợi ích của việc thải bỏ dịch đặc biệt rõ ràng nếu bệnh sử gợi ý bệnh nhân có quá tải dịch (không tuân thủ điều trị lợi tiểu, bỏ một vài buổi lọc máu).

Pitfalls

(quay lại mục lục)

• Một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy, morphine liên quan đến một số kết cục xấu ở bệnh nhân phù phổi cấp. Và cũng đừng ngạc nhiên vì điều này. Do những bệnh nhân có bệnh lý cấp tính đều có cảm giác đói khí, nhưng morphine lại làm giảm các biểu hiện này khiến bác sĩ giảm mức độ tích cực trong điều trị (ví dụ bệnh nhân trông không đủ nặng để chỉ định CPAP).
• Nghiên cứu RCT tiến cứu MIMO so sánh morphine (liều có thể đến 8mg) với midazolam (liều có thể đến 3mg) ở bệnh nhân phù phổi cấp (35780488). Và nghiên cứu này đã phải dừng lại sớm hơn dự kiến do nhóm bệnh nhân sử dụng morphine gặp nhiều biến cố tim mạch bao gồm cả sốc tim và ngừng tim. Đây chỉ là một thử nghiệm tương đối nhỏ - nhưng lại có chất lượng cao nhất trong số các nghiên cứu đã có. Do đó, nên tránh sử dụng morphine trong bối cảnh SCAPE (ít nhất là theo bằng chứng có chất lượng cao nhất cho đến lúc này).

Tài liệu tham khảo

• 27262665 Collins SP, Levy PD, Martindale JL, Dunlap ME, Storrow AB, Pang PS, Albert NM, Felker GM, Fermann GJ, Fonarow GC, Givertz MM, Hollander JE, Lanfear DJ, Lenihan DJ, Lindenfeld JM, Peacock WF, Sawyer DB, Teerlink JR, Butler J. Clinical and Research Considerations for Patients With Hypertensive Acute Heart Failure: A Consensus Statement from the Society of Academic Emergency Medicine and the Heart Failure Society of America Acute Heart Failure Working Group. J Card Fail. 2016 Aug;22(8):618-27. doi: 10.1016/j.cardfail.2016.04.015 [PubMed]
• 27825693 Wilson SS, Kwiatkowski GM, Millis SR, Purakal JD, Mahajan AP, Levy PD. Use of nitroglycerin by bolus prevents intensive care unit admission in patients with acute hypertensive heart failure. Am J Emerg Med. 2017 Jan;35(1):126-131. doi: 10.1016/j.ajem.2016.10.038 [PubMed]
• 28149030 Agrawal N, Kumar A, Aggarwal P, Jamshed N. Sympathetic crashing acute pulmonary edema. Indian J Crit Care Med. 2016 Dec;20(12):719-723. doi: 10.4103/0972-5229.195710 [PubMed]
• 28507398 Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017 Apr;40(2):59-63. doi: 10.18773/austprescr.2017.012 [PubMed]
• 28839968 Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P. A critical appraisal of the morphine in the acute pulmonary edema: real or real uncertain? J Thorac Dis. 2017 Jul;9(7):1802-1805. doi: 10.21037/jtd.2017.06.58 [PubMed]
• 29478124 Collins S, Martindale J. Optimizing Hypertensive Acute Heart Failure Management with Afterload Reduction. Curr Hypertens Rep. 2018 Feb 24;20(1):9. doi: 10.1007/s11906-018-0809-7 [PubMed]
• 29776826 Paone S, Clarkson L, Sin B, Punnapuzha S. Recognition of Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema (SCAPE) and use of high-dose nitroglycerin infusion. Am J Emerg Med. 2018 Aug;36(8):1526.e5-1526.e7. doi: 10.1016/j.ajem.2018.05.013 [PubMed]
• 29887195 Long B, Koyfman A, Chin EJ. Misconceptions in acute heart failure diagnosis and Management in the Emergency Department. Am J Emerg Med. 2018 Sep;36(9):1666-1673. doi: 10.1016/j.ajem.2018.05.077 [PubMed]
• 29942881 Hsieh YT, Lee TY, Kao JS, Hsu HL, Chong CF. Treating acute hypertensive cardiogenic pulmonary edema with high-dose nitroglycerin. Turk J Emerg Med. 2018 Feb 2;18(1):34-36. doi: 10.1016/j.tjem.2018.01.004 [PubMed]
• 30165588 van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):37-46. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy032 [PubMed]
• 31327485 Wang K, Samai K. Role of high-dose intravenous nitrates in hypertensive acute heart failure. Am J Emerg Med. 2020 Jan;38(1):132-137. doi: 10.1016/j.ajem.2019.06.046 [PubMed]
• 31472891 Liu JX, Uppal S, Patel V. Management of Acute Hypertensive Heart Failure. Heart Fail Clin. 2019 Oct;15(4):565-574. doi: 10.1016/j.hfc.2019.06.009 [PubMed]
• 32278569 Stemple K, DeWitt KM, Porter BA, Sheeser M, Blohm E, Bisanzo M. High-dose nitroglycerin infusion for the management of sympathetic crashing acute pulmonary edema (SCAPE): A case series. Am J Emerg Med. 2021 Jun;44:262-266. doi: 10.1016/j.ajem.2020.03.062 [PubMed]
• 32298495 Killeen BM, Wolfson AB. Noninvasive Positive Pressure Ventilation for Cardiogenic Pulmonary Edema. Acad Emerg Med. 2020 Dec;27(12):1358-1359. doi: 10.1111/acem.13986 [PubMed]
• 33023684 Perlmutter MC, Cohen MW, Stratton NS, Conterato M. Prehospital Treatment of Acute Pulmonary Edema with Intravenous Bolus and Infusion Nitroglycerin. Prehosp Disaster Med. 2020 Dec;35(6):663-668. doi: 10.1017/S1049023X20001193 [PubMed]
• 33358327 Raggi JR, O'Connell TW, Singer DJ. Nicardipine: When high dose nitrates fail in treating heart failure. Am J Emerg Med. 2021 Jul;45:681.e3-681.e5. doi: 10.1016/j.ajem.2020.12.016 [PubMed]
• 33563668 Shrimal P, Sahu AK, Mathew R, Bansal A. Pickering syndrome: a rare presentation in emergency department. BMJ Case Rep. 2021 Feb 9;14(2):e239421. doi: 10.1136/bcr-2020-239421 [PubMed]
• 33611627 Harrison N, Pang P, Collins S, Levy P. Blood Pressure Reduction in Hypertensive Acute Heart Failure. Curr Hypertens Rep. 2021 Feb 20;23(2):11. doi: 10.1007/s11906-021-01127-8 [PubMed]
• 33718922 Gyory M, Abdallah S, Lagina A, Levy PD, Twiner MJ. Ultra-high dose intravenous nitroglycerin in an ESRD patient with acutely decompensated heart failure. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021 Mar 2;2(2):e12387. doi: 10.1002/emp2.12387 [PubMed]
• 34215472 Mathew R, Kumar A, Sahu A, Wali S, Aggarwal P. High-Dose Nitroglycerin Bolus for Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema: A Prospective Observational Pilot Study. J Emerg Med. 2021 Jun 29:S0736-4679(21)00467-4. doi: 10.1016/j.jemermed.2021.05.011 [PubMed]